La Cardiologa en el Siglo XXI

Pocos campos de la Medicina han experimentado tantos avances, en las ltimas dcadas, como el relativo al estudio y tratamiento de las enfermedades del corazn: la Cardiologa. El desarrollo de importantes estudios epidemiolgicos ha permitido conocer los factores etiopatognicos relacionados con las enfermedades del corazn y ha dado lugar a la Cardiologa Preventiva. La integracin del arsenal farmacolgico, diagnstico y teraputico ha permitido establecer en la actualidad un panorama estable de manejo de la cardiopata isqumica aguda y crnica. Nuevas tcnicas y procedimientos diagnsticos se estn desarrollando y aplicando ya en un escenario de continuo avance, cambio y movimientos. La forma en la que, en la actualidad, se manejan y se curan las arritmias o se previene la muerte sbita ha dado tambin lugar a un inusitado desarrollo de la arritmologa y la electrofisiologa teraputica. La creciente prevalencia e incidencia de insuficiencia cardaca se ha puesto de manifiesto por el envejecimiento de la poblacin y por una mayor supervivencia de los enfermos con patologa cardaca. El tratamiento convencional de la misma ha cambiado notablemente despus de los resultados de grandes ensayos clnicos realizados en la ltima dcada y algunos que siguen en marcha. Dentro de los avances en tcnicas que se estn haciendo en la actualidad tenemos:

A. Arritmologa y electrofisiologa teraputica La electrofisiologa cardaca se ha desarrollado enormemente en las ltimas dos dcadas. De ser un rea de la cardiologa fundamentalmente diagnstica y de inters fisiopatolgico, ha pasado a ser una disciplina eminentemente teraputica con la ablacin con catter y el implante de dispositivos de ritmo cardiaco como los mejores exponentes de ello. Dos han sido las razones fundamentales para este gran desarrollo. Por un lado, la gran prevalencia de las arritmias cardiacas, que ronda el 1% de la

poblacin general en el caso de la fibrilacin auricular, y por otro el gran desarrollo tecnolgico de una disciplina con gran dependencia y mltiples oportunidades para la tecnologa basada en seales elctricas, tcnicas de imagen y medios para alcanzar puntos miocrdicos donde generar lesiones. Todos estos factores han llevado al reconocimiento general de la electrofisiologa como una especialidad dentro de la cardiologa o, si se quiere, una subespecialidad de sta, que requiere entrenamiento y formacin adicionales. B. El desarrollo de procedimientos mnimamente invasivos Cierre percutneo del ductus arterioso de CIA y CIV. Cierre percutneo de fstulas arteriovenosas. Angioplasta con baln. Implantes Stent coronarios, perifricos, renales, carotdeos. Radioterapia intravascular para prevencin de reestensis. Aterectoma rotacional, direccional y por extraccin.

C. La regeneracin del corazn y la terapia celular con clulas madre.

Hasta hace poco se consider que los cardiomiocitos eran clulas terminales diferenciadas y por tanto incapaces de dividirse. Este dogma se ha modificado recientemente cuando con tcnicas modernas de investigacin biomdicas se demostr que dichos cardiomiocitos se encuentran en renovacin constante a travs de mitosis o divisiones celulares de una clula en dos clulas idnticas a la progenitora. Estas mitosis son insuficientes para reparar las prdidas de cardiomiocitos por apoptosis (muerte celular programada) u otras causas que ocurren en un corazn sano, es decir que el corazn es un rgano en continuo movimiento, no est inmvil desde el punto de vista de su constitucin celular, es un rgano dialctico en su constante crecimiento, renovacin y muerte de sus clulas. Se ha sealado que en un plazo de 4 a 5 meses se renuevan la tercera parte de sus cardiomiocitos y que en un hombre de 50 60 aos es posible que la mayora de sus cardiomiocitos tengan solo 4 5 aos. Desgraciadamente estas divisiones celulares o mitosis no son suficientes para reparar el corazn enfermo, como por ejemplo despus de un infarto del miocardio o en el curso de una insuficiencia cardiaca terminal, situaciones estas que, aunque estimulan las mitosis e incluso estas son ms intensas, no alcanzan a reparar el dao.

Las clulas madres se han definido como clulas clonognicas capaces de auto renovarse y diferenciarse en mltiples lneas celulares. Su auto renovacin es su capacidad de proliferar durante un tiempo prolongado dando lugar a clulas hijas idnticas a ella. Su diferenciacin es la capacidad de convertirse en clulas maduras terminales con una capacidad funcional normal. Estas clulas se han encontrado en mayor o menor proporcin en casi todos los rganos y tejidos humanos incluyendo la sangre circulante. Las clulas madre ms conocidas hasta el momento son las clulas madres del tejido hematopoytico de la mdula sea, en la cual se ha comprobado tanto .in Vitro como .in vivo., su capacidad para regenerar y poblar de sus tejidos una mdula sea que ha perdido sus clulas sanguneas por irradiacin, sustancias qumicas, o enfermedades endgenas de la propia estructura medular. En el caso de la insuficiencia cardaca existe una prdida de elementos crticos para el miocardio, como clulas endoteliales, clulas musculares lisas y cardiomiocitos. Las investigaciones actuales en este campo, estn enfocadas en el trasplante de nuevas clulas con la esperanza de reponer estos elementos y mejorar la funcin perdida. Adems de las clulas de la MO, se pueden obtener de otros sitios como: mioblastos esquelticos, cardiomiocitos fetales, clulas madre mesenquimales y clulas pluripotentes embrionarias. Las clulas trasplantadas responden a seales del msculo cardiaco alterado que promueven su migracin, proliferacin y diferenciacin dentro del rea de necrosis de la pared ventricular. Tambin se han encontrado clulas madre en el propio corazn sano lanzndose la hiptesis de que estas pueden haber migrado de la mdula sea, se anidan en el tejido cardiaco muerto, proliferan y por ltimo maduran convirtindose en clulas diferenciadas cardiacas y clulas vasculares. Existe la hiptesis alternativa de que las clulas madre y sus progenitores estn presentes en diferentes reas del corazn y un mecanismo de estimulacin las hara llegar a la parte daada para su consiguiente reparacin. A futuro tenemos: D. Fabricacin de un Corazn Nuevo
Tomado de una entrevista de Eduard Punset con Francisco Fernndez-Avils, cardilogo, Hosp. Gergorio Maran, Madrid. Madrid, mayo de 2010.

Lo que sabemos hoy a ciencia cierta es que se puede eliminar todo el tejido celular no solamente del corazn sino de otros rganos, se ha hecho en el corazn, se ha hecho en el hgado, se ha hecho en el rin, se ha hecho en animales enteros, se ha podido eliminar todo el contenido celular de una estructura entera de un animal pequeo y que eso, deja al descubierto una matriz, un andamiaje, una estructura reticular tridimensional sobre la cual el sembrar posteriormente clulas progenitoras adultas, permite regenerar todo lo que es la estructura del rgano con todos sus componentes. Parece ser que la estructura tridimensional es el mensaje que necesitan para saber qu es lo que tienen que hacer y esto es un poco copiar a la naturaleza, lo que se ha visto del desarrollo embrionario es que primero influye la espacialidad, primero se conforma el espacio y despus se crea el rgano. Todo esto se ha hecho con ratas y se espera que algn da pueda ser empleado en humanos. Entonces, lo que nosotros pretendemos, efectivamente, es lo siguiente: es utilizar rganos humanos, procedentes de donaciones, en las cuales este rgano no se ha podido aprovechar porque no reuna los requisitos adecuados. Se elimina el contenido celular de estos rganos, lo mismo que se hizo con el corazn del ratn y crear un banco de matrices, y tener este banco para que en un momento determinado con las clulas de un paciente que pueda necesitar un trasplante y con el tiempo suficiente poder crear un rgano bioartificial que se le pueda trasplantar eliminando los dos grandes inconvenientes que tiene el trasplante: uno de ellos es la escasez de donantes, habra un banco con matrices disponibles, y lo otro, que no es menos importante, es que el nuevo rgano creado con las clulas del propio paciente, a medida del paciente, por sus clulas no ser reconocido como extrao sino como propio y, por lo tanto, no dar lugar al rechazo, que es una de las limitaciones ms importantes que tiene el trasplante de rganos en el momento actual. El problema de las dimensiones es un problema importante; no es lo mismo regenerar un corazn de ratn, que puede pesar aproximadamente un gramo. Entonces, cuando uno piensa en la creacin de rganos bioartificiales ve muchas dificultades pero con todo esto encima de la mesa, sabemos que, antes o despus seremos capaces de crear rganos artificiales y de aplicarlos. El horizonte es largo, no estamos hablando por supuesto de meses sino de aos

E. Nanomedicina en Cardiologa

La nanomedicina es la rama de la medicina que aplica los conocimientos de nanotecnologa en las ciencias y procedimientos mdicos. Actualmente, la nanotecnologa aplicada a la medicina clnica se encuentra en sus primeras fases de desarrollo, y la mayor parte de la investigacin es de mbito bsico y pretende dotarla de cierta organizacin. En los prximos 10-15 aos, sin embargo, los avances comenzarn a integrarse en el proceso asistencial. Las primeras aplicaciones se centrarn en los tests in vitro, el seguimiento remoto de los pacientes y la evolucin en la funcionalidad de los dispositivos mdicos. Futuras aplicaciones ofrecern una combinacin de diagnstico y teraputica en tiempo real para atender a las necesidades de prevencin y de enfermedades severas y crnicas.

F. Vasos sanguneos artificiales Los investigadores de un grupo interdisciplinario proveniente de cinco institutos Fraunhofer en Alemania, creen que pueden haber encontrado una solucin. Su proceso de ingeniera novedoso consta de dos tecnologas de vanguardia, y aborda los retos macro y microscpicos de crear rganos artificiales. Los avances en la creacin rpida de prototipos y el proceso de impresin en 3D, le ha permitido potencialmente a los investigadores imprimir cualquier rgano econmica y rpidamente. El proceso utiliza una impresora de inyeccin de tinta modificada para aplicar en capas diversos polmeros flexibles, elsticos y biocompatibles, para producir finalmente una forma tridimensional. Para formar el sistema complejo de capilares necesario para que funcione el rgano artificial, los cientficos utilizaron a continuacin un proceso llamado polimerizacin multifotnica. Durante este proceso, los impulsos breves pero intensos del lser impactan el material y estimulan las molculas en un punto de enfoque muy pequeo, por lo que se produce el entrecruzamiento, crendose una red de pequeos capilares. El resultado es un rgano artificial completo hecho de polmeros y de biomolculas que no slo es anatmicamente correcto, sino que tambin puede transportar nutrientes. G. Robots activados por polmeros podran reparar los vasos sanguneos

Investigadores de la Universidad de Penn State han desarrollado un micromotor novedoso autopropulsado, el cual algn da podra nadar por la sangre de un paciente para implementar medicamentos o reparar los vasos sanguneos en el camino. El profesor Ayusman Sen dirigi a los investigadores de la universidad en

el desarrollo de los microbots, que esperan tambin puedan ser utilizados para el diagnstico de microfluidos y para ensamblar estructuras en miniatura.

Los micromotores estn compuestos de esferas que miden menos de un micrmetro de ancho. Las esferas se dividen en dos mitades, con un lado de oro y otro de slice. Para impulsar los dispositivos, los cientficos unieron una molcula conocida como catalizador de Grubbs del lado slice y causaron la polimerizacin. Cuando se deja caer en un disolvente que contiene norborneno, los motores se activan hacia adelante, depositando una pista de polmero a su paso. Sen explica que la investigacin es una demostracin del concepto que sentar las bases para futuras investigaciones. Dijo a Medgadget que las aplicaciones prcticas demorarn por lo menos una dcada. Sen espera que la investigacin sirva de inspiracin a otros cientficos para buscar nuevos mtodos que induzcan el movimiento.

H. Nanofibras que podran regenerar los vasos sanguneos

Investigadores de ingeniera biomdica en la Universidad Northwestern han desarrollado nanofibras que tienen propiedades que imitan el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF por sus siglas en ingls). Los investigadores encontraron que su nanofilamento auto-diseado que imita al VEGF tiene un efecto sobre los receptores del VEGF y promueve un comportamiento pro-angiognico en las clulas endoteliales. La regeneracin de los vasos sanguneos es de suma importancia, especialmente en la enfermedad de los tejidos isqumicos ocasionada, por ejemplo, por un ataque al corazn. El VEGF es uno de los factores angiognicos ms potentes, pero su retencin inadecuada en los tejidos representa un obstculo en el uso de la protena del VEGF. Para mantener un nivel teraputico se requiere de varios tratamientos durante un tiempo y por lo tanto resultara ms invasivo. Es por esto que Samuel Stupp y su equipo de investigacin desarrollaron una nanoestructura en forma de fibra que muestra en su superficie una alta densidad de pptidos (potencialmente cientos de miles) por fibra. Este nuevo nanomaterial biodegradable tiene un efecto similar, pero dura ms que el propio VEGF. Ya ha sido probado en un modelo de isquemia de las extremidades traseras del ratn, en el cual aument la perfusin de los tejidos y la recuperacin funcional con un aumento demostrado immuno-histolgicamente en la densidad de la microcirculacin. Ellos publicaron sus resultados como Nanoestructuras supramoleculares que imitan al VEGF como una estrategia para la reparacin de los tejidos isqumicos en los

Procedimientos de la Academia Nacional de Ciencias. Estas nanoestructuras parecen llegar a ser una posible estrategia teraputica sinttica y una alternativa a los mtodos basados en protenas del VEGF. Tambin podran existir otros propsitos para estas nanoestructuras que imitan a las protenas, especialmente en la regeneracin de tejidos. A continuacin los investigadores piensan investigar la mmica de protenas en un modelo de corazn de animales.

I. Nano-parche para un corazn roto How can you mend a broken heart? Cardilogos (y los Bee Gees) han estado debatiendo esta cuestin desde hace aos. El problema es que cuando uno sufre un infarto del miocardio (ataque al corazn), la falta de suministro de sangre a ciertas partes del corazn pueden ocasionar, con el tiempo, cicatrizacin del miocardio. La cicatrizacin del miocardio puede conducir a arritmias potencialmente mortales y tambin aumentan el riesgo de un aneurisma ventricular. Por otra parte, la prdida para el corazn de este tejido saludable es esencialmente permanente. Parte del corazn, literalmente, se muere. Sin embargo, los avances en la nanotecnologa han permitido a los investigadores de la Universidad de Brown investigar el uso de nanotubos de carbono para regenerar los cardiomiocitos y las neuronas. Utilizaron nanotubos de carbono y un polmero como una especie de andamio y lo sembraron con cardiomiocitos. Usted se preguntar: Por qu utilizar nanotubos de carbono en lugar de utilizar simplemente un andamio de polmeros? Segn los investigadores: Las nanofibras de carbono funcionan bien porque son excelentes conductores de electrones, realizando el tipo de conexiones elctricas de las cules depende el corazn para mantener un ritmo constante. Los investigadores cosieron las nanofibras, junto con un polmero de cido poli-lctico-co-gliclico, para formar una malla de unos 22 milmetros de largo y 15 micras de espesor, parecido a una curita negra, dijo Stout. Ellos colocaron la malla sobre un sustrato de cristal para probar si los cardiomiocitos colonizaran la superficie y crearan ms clulas. Segn los resultados, despus de slo cuatro horas, hubo cinco veces ms cardiomiocitos sobre el nanotubo de carbono que contena el andamio que en el polmero de control. Despus de cinco das, la densidad fue seis veces la de la muestra de control. En cuanto al crecimiento de las neuronas, la densidad de las neuronas tambin aument considerablemente, duplicndose al cabo de cuatro das.

J. Medicamentos guiados magnticamente llegan a su objetivo con precisin Investigadores del a Universidad de Lund en Suecia han utilizado con xito imanes para guiar a los fibrinolticos (drogas que disuelven los cogulos) directamente al sitio donde se encuentra atrapado el cogulo dentro del stent coronario. Esto lo lograron fijando nanopartculas magnticas a las drogas y utilizando imanes externos para llevarlas directamente al sitio adecuado. La idea de dirigir partculas magnticas cargadas de medicamentos no es nueva. Sin embargo, los intentos previos han fallado por varias razones: solo se ha logrado llegar hasta los tejidos superficiales del cuerpo y con frecuencia se han obstrudo los vasos ms pequeos.

El intento de los investigadores de Lund tuvo xito en parte porque la nanotecnologa produce partculas lo suficientemente pequeas para pasar a travs de las arterias ms pequeas y tambin porque el objetivo es un stent metlico. Cuando el stent se coloca en un campo magntico, la fuerza magntica es lo suficientemente fuerte para atraer a las nanopartculas magnticas. Por lo tanto, para que el mtodo funcione, el paciente tiene que tener un implante con un metal magntico.

Conclusiones La integracin del arsenal farmacolgico, diagnstico y teraputico ha permitido

establecer en la actualidad un panorama estable de manejo de la cardiopata isqumica aguda y crnica.

La electrofisiologa cardaca se ha desarrollado enormemente en las ltimas dos

dcadas, por un lado, debido a la gran prevalencia de las arritmias cardiacas, que ronda el 1% de la poblacin general en el caso de la fibrilacin auricular, y por otro el gran desarrollo tecnolgico de una disciplina con gran dependencia y mltiples oportunidades para la tecnologa basada en seales elctricas, tcnicas de imagen y medios para alcanzar puntos miocrdicos donde generar lesiones.

Existe la hiptesis alternativa de que las clulas madre y sus progenitores estn
presentes en diferentes reas del corazn y un mecanismo de estimulacin las hara llegar a la parte daada para su consiguiente reparacin. Cuando uno piensa en la creacin de rganos bioartificiales ve muchas dificultades pero con todo esto encima de la mesa, sabemos que, antes o despus seremos capaces de crear rganos artificiales y de aplicarlos. El horizonte es largo, no estamos hablando por supuesto de meses sino de aos.

La nanotecnologa aplicada a la medicina clnica se encuentra en sus primeras fases de desarrollo, y la mayor parte de la investigacin es de mbito bsico y pretende dotarla de cierta organizacin.