NUMERO: _______ (____), en la ciudad de Guatemala, el da __ de ____ del ao dos mil uno, ANTE M: _____________________, Notario, comparecen, por

una parte el seor _____________ ____________, de treinta aos de edad, casado, comerciante, guatemalteco, de este domicilio, y persona de mi anterior conocimiento; y por la otra parte, el seor ___________________, de treinta y tres aos de edad, casado, economista, guatemalteco, de este domicilio, y quien tambin es persona de mi conocimiento, comparece en su calidad de apoderado y representante legal de la compaa de Seguros ________________, SOCIEDAD ANNIMA, constituida en la Escritura publica numero ______ (____), autorizada en esta ciudad por el Notario ____________________, el da ____ de _____ del ao de __________, la que se encuentra inscrita en el registro Mercantil bajo el Numero _____ (___), folio (_____), del libro _____ (___) de Sociedades Mercantiles y acredita su personera con su nombramiento contenido en Acta Notarial, autorizada en esta ciudad el da _ de ____ del presente ao, por el Infrascrito notario, La que se encuentra inscrita en el Registro Mercantil, al numero _____ (___), folio ____ (__), del libro (_____) de Auxiliares de Comercio. As mismo comparece en calidad de beneficiario en el presente contrato la seorita _____________________, de ________ aos de edad, soltera, estudiante, guatemalteca, de este domicilio, y quien se identifica con la cedula de vecindad, con numero de Orden ______ (___) y numero de Registro ________ (_____), Extendida por el Alcalde Municipal de la ciudad de Guatemala, DOY FE: a) De Conocer a los dos Comparecientes, y de No conocer a la beneficiaria del presente Instrumento por lo que se identifico con la cedula de vecindad relacionada, documento que tuve a la vista; b) De que los otorgantes me aseguran encontrarse en el libre ejercicio de sus derechos civiles, de que tengo a la vista los documentos con los cuales se ejercita la representacin mencionada, y que a mi juicio y de conformidad con la ley esta representacin es suficiente para celebrar este acto, y de que por medio del presente acto celebran CONTRATO DE SEGURO DE VIDA: con beneficiario adicional de

indemnizacin por accidente, de conformidad con las siguientes clusulas: PRIMERA: La compaa de seguros _____________, SOCIEDAD ANNIMA, que en lo sucesivo de este instrumento se le denominara la compaa, manifiesta que desea otorgar un contrato de seguro de vida con el seor

______________________, a quien en lo sucesivo de este instrumento se le denominara el Asegurado, la compaa pagara la suma asegurada que se indicara para la cobertura contratada de acuerdo con lo que se estipula en condiciones de este contrato, siempre que las mismas se encuentren en vigor. SEGUNDA: la compaa conviene con el asegurado por medio de la Pliza numero ___________, la cual contiene una Prima estipulada por cinco aos por la cantidad de ______________ QUETZALES, que el plazo del seguro se iniciara a partir del _______ de _____ del presente ao, a las _____ horas y concluir el ____de ______ del ao dos mil Dos, a las ____ horas. TERCERA: a) De las condiciones generales: pago de primas: las primas se pagaran en efectivo, y en los vencimientos indicados. Se realizaran directamente en las oficinas centrales de La Compaa, en la ciudad de Guatemala, a cambio de recibo extendido y firmado por esta y con el refrendo de la persona encargada del cobro. La forma de Pago de las primas establecidas, puede ser modificada a peticin del asegurado al cumplirse cada aniversario del seguro, siempre que esta peticin se haga por escrito. B) Del beneficiario: Es derecho Exclusivo del Asegurado designar a un tercero como beneficiario, en el presente caso, tiene dicha calidad la seorita __________________________, quien desde ya acepta el beneficio que se le otorga, no obstante podr modificarse dicha designacin aunque el beneficiario hubiere aceptado. Si la beneficiaria falleciere antes o al mismo tiempo que el asegurado, sern beneficiarios los herederos legales del asegurado.- c) pruebas del siniestro: La compaa tendr derecho a requerir todas las pruebas necesarias para determinar la obligacin al tramitarse alguna declaracin relativa a la cobertura amparada por su pliza; d) Jurisdiccin: Para los efectos del presente contrato las partes reconocen la exclusiva competencia de los tribunales de la capital de la republica de Guatemala, y renuncian al fuero de cualquier otro domicilio. CUARTA: De las condiciones Particulares: en caso de accidente que ocasionare muerte o perdida de miembros del asegurado, la compaa pagara la indemnizacin total o la proporcin que corresponda, dicha indemnizacin si la muerte o perdida se lleva a cabo por la accin sbita, fortuita o violenta de una fuerza externa ajena a la voluntad del seguro, con exclusin o independencia de cualquier otra causa y cuando ocurra dentro de los noventa das siguientes a la fecha del accidente. QUINTA. El pago

relativo a la vida del asegurado se har al beneficiario designado en la pliza y el pago que corresponda a otras indemnizaciones se har al propio asegurado, de acuerdo con la siguiente descripcin: a) La vida, ambas manos o ambos pies, o vista de ambos ojos, una mano o un pie conjuntamente, con la vista de un ojo obtendr el cien por ciento, b) una mano o un pie obtendr el cincuenta por ciento, c) la vista de un ojo un treinta por ciento, d) el dedo pulgar un quince por ciento, e) el dedo ndice un diez por ciento, f) cada uno de los dedos medio, anular o meique un cinco por ciento. SEXTA. El asegurado o los beneficiarios en su caso, entienden la obligacin de notificar a la compaa en un plazo que no exceda de noventa das de ocurrido el accidente, cuando el asegurado sufra algunas de las perdidas ya descritas. Al tramitarse alguna reclamacin, la compaa tendr derecho de practicar examen medico al asegurado. Las indemnizaciones establecidas se concedern nicamente si se presenta a la compaa prueba fehaciente de que la lesin o lesiones causantes de la muerte o perdidas sufridas al asegurado ocurrieron durante el plazo del seguro de esta cobertura siempre que la misma se encuentre en vigor. SPTIMA: la terminacin de la pliza traer consigo la de la presente cobertura siempre que la misma se encuentre en vigor, que tambin cesara en sus efectos. OCTAVA: por su parte manifiesta el asegurado y beneficiario que aceptan expresamente las condiciones a que esta sujeto el contrato. YO , el Notario: DOY FE: a) de todo lo expuesto; b) de que tengo a la vista el testimonio de la escritura publica con la que se acredita la representacin legal de la Compaa, y el Acta Notarial de Nombramiento de su Personera; as como el documento de identificacin personal de la Asegurada, c) De que leo ntegramente lo escrito a los otorgantes y compareciente, quienes bien enterados de su contenido, objeto, validez , y dems efectos legales, la aceptan, ratifican y firman.

ANTE MI: