PRÁTICA DE ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO PARTOGRAMA À admissão, avalio BCF (repetindo a cada 30 minutos), dinâmica uterina (repetindo a cada

hora) e toque (repetindo a cada 2 horas; ou 3, se bolsa rota) – preenchendo a parte de baixo com alguma observação que julgar importante e anotando a hora. Quando é trabalho de parto? Quando há ao menos 3 contrações vigorosas (de no mínimo 30 segundos1) em 10 minutos. Só a partir do trabalho de parto começa a preencher a parte de cima, que seria o gráfico do partograma. Como preencher: para a dilatação faz-se um X e para a altura da apresentação (segundo os planos DeLee) desenhasse uma bolinha que represente a cabeça do bebê, com um Y indicando a variação da apresentação, isto é, para onde está virada a fontanela posterior². Ambos os desenhos devem estar alinhados no mesmo plano, mas com alturas diferentes, e perpendiculares ao eixo do tempo desde a admissão, que já posso preencher com intervalo de uma em uma hora (8h, 9h, 10h, 11h, 12h, 13h...). Quando a dilatação passar de 4,5 cm (representados pela linha mais grossa), é possível prever a evolução e hora do parto. Traçamos, neste momento, a curva de alerta. Como traçar a curva de alerta: ver na tabela ao lado se multípara ou nulípara e se bolsa rota ou íntegra; ir desenhando a curva tracejada de acordo com estas tabelas. Quando passar a curva de alerta, o parto não está com bom andamento, deve ter alguma complicação que devemos diagnosticar (exemplo quando o bebê não roda ou o colo do útero não dilata apropriadamente). Depois do diagnóstico, devemos intervir, seja com amniotomia, ocitocina, etc. Observações:
1 Inicialmente no trabalho de parto é 30 a 35 segundos, depois pro final não passa de 50 – devemos medir o platô da contração, as outras não contam pois são Braxton-Hicks. 2 As possíveis variações são ODP – occipito-direita posterior; ODT – occipito-direita transversa; OEA – occipito-esquerda anterior – a mais comum; OEP – occipito-esquerda posterior; OET – occipito-esquerda transversa; OP – occipito-púbica; OS – occipito-sacra. Para nascer, o bebê deve rodar para uma posição longitudinal, isto é, occipito-púbica ou occipito-sacra.

INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO A indução é comumente feita em casos de bolsa rota ou bebê pós-data (após as 40 semanas) que chegou a 41 semanas. Como fazer: devemos ter em mente que a indução é sempre feita em dois dias no máximo e o primeiro passo é aplicar o índice de Bishop, para saber se colo é favorável (> x?) ou desfavorável (<x?).

Retira-se primeiro o ombro anterior. e depois para cima para retirada do ombro posterior. A falha do dia seguinte (3º) indica cesárea. que consiste em controlar a descida do bebê através do occípio. pois a ocitocina tem efeito antiosmótico e tende a não deixar água ser excretada pelo rim. tenta-se um dia de ocitocina. 2 O 120 mL/h é tido como valor máximo. 3 Esta corresponde a 1/8 da dose do citotec. PARTO NORMAL Dilatação: a primeira parte do trabalho de parto compreende a dilatação. aumentar para 60 mL/h. até 120 mL/h². que vai até 10 cm.Colo favorável: 5 U de ocitocina diluída em 500 mL de SG. O descolamento em Baudeloque-Schultz é o mais comum. empurrando o bebê pelo pescoço – não utilizar a cabeça – para baixo. com o mesmo esquema do colo favorável. etc) na paciente. Se déssemos um volume muito grande de SG + ocitocina causaríamos uma intoxicação hídrica (com edema cerebral. havendo falha indica-se cesárea. No 3º dia. A proteção perineal deve ser feita até a saída do queixo do bebê. Para isso realiza-se pinçamento e abertura perineal com uma das mãos e com a outra faz-se a manobra de Ritgen. uma das partes mais complicadas do parto normal. pois sua retirada precoce (ex durante passagem do nariz) pode provocar lesão. O próximo passo é a exteriorização do ombro do bebê. Os obstetras já tracionam a placenta logo em seguida. ou então 90 mL/h. que pode ser envolvendo uma pinça com o cordão umbilical e tracionando a placenta pelo mesmo. cuja face fetal (mais lisinha) da placenta sai antes. a qual deve ser desfeita neste momento. isto é. Basicamente o que deve ser feito é conduta expectante com avaliações seriadas (já descritas) e preenchimento do partograma. Devo observar integridade de membranas e . colocação de campos. Dequitação: a conduta expectante de dequitação está entrando em desuso. Dar em bomba de infusão com velocidade de 30 mL/h e reavaliação a cada 30 minutos. Depois da saída da cabeça. A falha até este ponto indica que deve-se pausar a indução e começar tudo do zero no dia seguinte. O próximo passo é então tentar aumentar a concentração de ocitocina. utilizado para aborto. dar 10 U em 500 mL de SG já com velocidade de 90 mL/h. Isto pois o misoprostol degrada este colo desfavorável e desencadeia algo de contração também. antissepsia. Para a passagem dos ombros. o primeiro passo é realizar a proteção do períneo. dentre outras. Expulsão: após devido posicionamento. Se depois de um dia de misoprostol o parto não tiver evoluído bem. devo deixa-los no eixo longitudinal através de rotação². se não funcionar posso até 120 mL/h também. Observações: 1 Alguns serviços interferem logo na 40ª semana já. Se não for o bastante. avalia-se logo em seguida a presença de circular do cordão umbilical¹. Colo desfavorável: devemos utilizar misoprostol 1 comprimido de 25 μg no fundo de saco uterino a cada 4 a 6 horas. ou manobra de Deventer-Müller. Depois da exteriorização de parte da placenta o restante pode ser retirado através da manobra de Jacob-Dublin. Já na BaudeloqueDuncan a parte materna é a primeira.

conforme necessidade¹. 2 O lado para qual rotaciono deve ser condizendo à variação de apresentação que o bebê apresentava antes (exemplo OEA). Diante da falha. DISTÓCIA DE OMBRO A falha da retirada do ombro no parto normal indica distócia do mesmo. mantendo a posição. Se não possuo esta informação. o próprio bebê tende a rotacionar para o lado mais anatomicamente compatível. Só é indicada em quatro situações: sofrimento fetal. feto prematuro (discutível) e se há necessidade do uso de fórceps. deve-se tentar rotacionar um pouco o ombo para o lado ou até 180° se não der certo. PARTO CESÁREO . Observações: 1 Procurar se alguma dessas manobras possui epônimo. Algo mais extremo ainda seria a pubetomia. Período de Greenberg: nada a comentar. e só preocupa quando tem a partir de 3 voltas. um assistente deve ser orientado para proceder à manobra de McRoberts. Observações: 1 A circular do cordão umbilical está presente em até 50% dos casos. 2 A pubetomia tem inclusive implicações legais. A falha do anterior indica tentativa de retirada do braço posterior. Diante deste diagnóstico. que nunca é feita². É uma situação crítica já que temos 5 minutos para a retirada da mesma antes que haja lesão cerebral com sequelas graves. é o período que se avalia a presença ou não do globo de Pinard a fim de detectar atonia ou hipotonia uterina e consequente risco de sangramento. contra 20% da direita. Na falha deste método há indicação de cleidotomia (fratura de clavícula) unilateral ou bilateral. a manobra de ??? pode ser útil. 3 Os cotilédones devem ser observados quanto a integridade. que consiste em administração de prostaglandina ou outro relaxante uterino para empurrar a cabeça do bebê para dentro para posterior indução com ocitocina ou até cesárea. A própria manobra cria movimento bascular no sacro que facilitaria a saída do ombro distócico. pelve pequena. Se o bebê não rotacionar. e não contados. Em casos mais raros. então é sempre evitada. Não faz sentidos contálos já que sua quantidade é bastante variável de uma gestação para outra.cotilédones³ para perceber se há remanescências que possam infecionar posteriormente. Ver vídeos que as demonstrem. que pode ser realizada com a mão ou com uma sonda na axila posterior. deve-se seguir as estatísticas que dizem que 80% dos casos são para a esquerda. com concomitante pressão em fundo uterino. EPISIOTOMIA Atualmente está proscrita na maioria dos partos.

A falha pode indicar cabeça derradeira e um fórceps especial (Piper) pode ser necessário (não sei se é esta a ordem de conduta na cabeça derradeira. PARTO GEMELAR Os gêmeos estão em alturas diferentes. no entanto.A incisão mais comum no Brasil é a de Pfannestiel. rotura uterina¹. embora produza melhores resultados estáticos. Ex. O útero não deve ser incisionado e sim divulsionado no sentido de suas fibras que são diagonais e concêntricas. tornando a descida de apresentação fisiológica impossibilitada.. O próximo passo para ambos é permitir passagem do ombro. o próprio obstetra deve exteriorizar os membros inferiores com algumas manobras. Músculo então divulsionado longitudinalmente. e isto é feito com os mesmos em posição longitudinal – removendo antes o anterior e depois o posterior. Na primeira situação. Além disso. espera-se que o bebê escorre pelas próprias contrações exteriorizando os membros inferiores. que são indicações de cesárea: descolamento total de placenta. pois apresentações opostas deste tipo travam as cabeças durante o parto. . uma exceção. Por último. que seria quando o primeiro é pélvico e o segundo cefálico. de baixo cefálico e de cima córmico (neste caso fica muito facilitada a retirada do córmico). situações que permitem parto normal: se a paciente não for primigesta – não vamos “testar” a pelve dela com um parto deste tipo – e se o feto tiver entre 2 e 4 kg – nos extremos indica-se a cesariana. há gordura que é cortada transversal. rotacionando a mesma em posição longitudinal. Primeiramente. O bebê pode estar com apresentação pelvipodálica (completa) ou com nádegas (incompleta) à apresentação. PARTO PÉLVICO A tendência atual é de se indicar a cesárea para fetos com apresentação pélvica no geral. Camadas: após a pele.: de baixo cefálico e de cima pélvico (pode parto normal. já que para o cefálico não será mais primigesta). Há. É a mais feita. Mesmo que este pélvico seja passível de parto normal a situação é indicação de cesárea.). evita-se ao máximo manipulá-lo. no geral o de baixo (primeiro a sair) é o principal indicador de cesárea ou não. O parto pélvico difere do cefálico em alguns aspectos. para que o bebê nasça com uma deflexão mais fisiológica que diminua o risco de cabeça derradeira (a principal preocupação). etc. no entanto. peritônio parietal incisionado também longitudinalmente e por último útero. parada cardiorrespiratória da mãe. mas não é obstétrica como a laparotomia mediana. necessitarei sempre de um assistente realizando pressão ao fundo de útero. fáscia também transversal. ocorre a passagem da cabeça. prolapso de cordão umbilical. Deve ser desprendida com manobra de Bracht (báscula para cima). para justamente evitar que o bebê seja demasiado estimulado e mova a cabeça.. EMERGÊNCIAS OBSTÉTRICAS As quatro emergências obstétricas. Há. transversal abaixo do umbigo e um dedo acima da sínfise púbica. Na segunda.

O fórceps utilizado é o de Simpson (tem outros. Primeiro de um lado. Depois. que é o fórceps baixo (média e alto não se utiliza mais)... após 34 semanas. se cicatriz longitudinal em corpo uterino (devido emergência. Faz-se o teste para ver se a cabeça está vindo. mioma ou falha de passagem pelo método cirúrgico convencional no geral). se tudo bem enrola compressa para fixar e permitir uma tração mais forte sem risco de má posicionamento. Se sim. USO DE FÓRCEPS Está indicado em situações em que se deve acelerar o trabalho de parto (ver indicações certinhas – paciente cardiopata que não pode fazer esforço. . BOLSA ROTA Conduta antes 24 semanas. se uma cesariana há menos de um ano. retira-se o fórceps e vai para cesárea. mas estas são as principais. Há outras ainda. se apresentação pélvica (já comentada) e se apresentação córmica. analgesia. Coloca-se uma pá. Se em algum desses momentos o feto não vier com facilidade. sofrimento fetal?. realiza-se eipisiotomia e retira o feto em movimento com báscula para cima e com força. coloca-se a outra. OUTRAS INDICAÇÕES DE CESARIANA Incluem: se duas cesarianas.. Só podemos fazer quando palpamos a fontanela posterior e sabemos direitinho a posição da cabeça do bebê – em situações que não conseguimos. etc)..). encaixa na orelha. ou quando tem gomo? está contra-indicado – ver mais contra-indicações).Observações: 1 É aquele útero que estava contraindo e de repente não contrai mais. faz-se a locação das pás metálicas. Checa o posicionamento.. ver nome. depois de outro. Deve-se primeiramente esvaziar a bexiga da paciente..

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