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Arq Bras Cardiol volume 70, (n 1), 1998

Haendchen RV Atualizao Apoptose miocrdica

Apoptose Miocrdica. Um Novo Mecanismo de Morte Celular


Roberto Vieira Haendchen
Curitiba, PR

H uma srie de cardiopatias e condies clnicas associadas com morte celular e disfuno mecnica ou eltrica do miocrdio, que so inexplicveis e tm intrigado cardiologistas por um nmero de dcadas. Dentre estas esto achados de morte celular em pacientes com miocardiopatia isqumica em reas de suprimento sangneo adequado, morte celular em reas remotas de regies necrosadas em pacientes com infarto agudo do miocrdio (IAM) e doena uniarterial, morte celular induzida por reperfuso, e morte celular idioptica em pacientes com miocardiopatia dilatada e arritmognica. Apoptose, ou morte celular programada, caracterizase, biologicamente, por fragmentao cromossomial do DNA, associado a uma srie de anormalidades de expresso gentica, descrita inicialmente por Kerr e col, em 1972 1. Estes eventos bioqumicos e moleculares so dependentes de energia e, ao contrrio da morte celular acidental (ou necrose), ocorrem de forma programada. Apoptose, tambm, pode ser diferenciada de necrose por alteraes tpicas celulares, como reduo de volume celular e condensao da cromatina nuclear, alm de pequenas formaes bolhosas na membrana celular. Uma outra diferenciao importante que necrose costuma ocorrer em regies miocrdicas mais extensas, ou pelo menos num agrupamento de clulas, enquanto apoptose pode ocorrer numa nica clula ou, seqencialmente, num nmero de clulas. Este processo, assim como a necrose, ocorre em horas. Aps apoptose, clulas so fagocitadas por macrfagos ou sofrem um processo de aglomerao extracelular. Identificao de apoptose pode ser difcil e exige tcnicas histoqumicas para visualizao de fragmentos do DNA, que geralmente aparecem em forma escalonada em eletroforese 2.

Cardiopatia isqumica
H uma discusso na comunidade cientfica cardiolgica que se estende por dcadas sobre a induo da necrose no miocrdio reperfundido 3-6, particularmente, na reperfuso em vigncia de IAM, o que se acostuma denominar injria de reperfuso 7-9. Alm disso, mesmo para aque-

Hospital Universitrio Cajuru - Pontifcia Universidade Catlica - Curitiba Correspondncia: Roberto V. Haendchen - Av. So Jos, 300 - 80050-350 - Curitiba, PR Recebido para publicao em 16/6/97 Aceito em 23/10/97

les que tm demonstrado que injria de reperfuso existe, no se sabe exatamente qual o mecanismo responsvel por morte celular induzida por reperfuso 7-9. As teorias mais aceitas, atualmente, so aquelas relacionadas com a gerao de radicais livres de oxignio 10-12 e, tambm, com a ativao de neutrfilos durante a reperfuso 13-15. Recentemente, foi demonstrado que a reperfuso causa apoptose em coelhos 16. Nesse estudo, grupos distintos de animais foram submetidos a 5 ou 30min de ocluso coronria, seguida de reperfuso por 4h, com grupos controle de 30 ou 270min de isquemia. Sabe-se que em coelhos, um perodo de 30min de ocluso coronria causa necrose em, aproximadamente, 50% da rea de risco, enquanto 210min causa necrose transmural em toda a rea isqumica. Apoptose ocorreu apenas no grupo com 30min de isquemia seguido de reperfuso por 4 horas, no tendo sido observada nos outros grupos, nem mesmo naqueles animais submetidos a 270min de ocluso, onde foi encontrada apenas necrose convencional. No mesmo estudo, foram feitas experincias em animais granulocitopnicos, j que, sabidamente, polimorfonucleares podem sofrer apoptose 17. Confirmouse, ento, que a apoptose ocorreu mesmo em micitos, os quais apresentaram a fragmentao internucleossmica do DNA, caracterstica da apoptose. Acredita-se que esta fragmentao ocorra por efeito de uma endonuclease especfica 18. Como apoptose um processo que requer energia, assim como a necrose em faixas de contrao, a ocorrncia de alguns marcadores tpicos para apoptose permitiria a distino entre estes tipos de leso. Alguns pesquisadores j tm demonstrado expresso de glicoprotenas ou molculas de adeso intercelular tipo I (ICAM-1) no miocrdio reperfundido, e no no miocrdio isqumico, o que indica uma morte celular com utilizao energtica especfica, talvez programada 19. Se este mecanismo ou no iniciado por formao abrupta de radicais livres pelos prprios polimorfonucleares ativados durante reperfuso, ainda merece esclarecimentos e outros estudos. Apoptose requer um meio cido, ou queda do pH celular durante o processo de morte celular. Processos que caracteristicamente inibem a reduo do pH celular, como o caso de precondicionamento isqumico, podem e tm demonstrado uma reduo dos possveis efeitos malficos da reperfuso 20. Este mecanismo protetor do precondicionamento isqumico j tem algumas etapas identificadas; sabe-se que a transduo deste sinal envolve ativao de receptores da adenosina no endotlio (tipos A1 e A3), pelo menos em coelhos 21, e, provavelmente, tambm em outros

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mamferos, transduo esta que prossegue por uma via dependente da proteinoquinasa C. Inibidores desta enzima, como a celeritrina, bloqueiam o efeito protetor de precondicionamento isqumico 22. Se morte celular prevenvel durante o processo de isquemia/reperfuso, este efeito protetor parece depender de um equilbrio ou situao inica homeosttica, j que reperfuso est associada com alteraes inicas severas, como aumento do clcio intracelular, que compromete profundamente a funo mitocondrial. Alm disso, excesso de sdio e acidificao do meio pelo metabolismo anaerbico so fatores agravantes. O aumento sbito do pH aps reperfuso parece ser independente deste influxo excessivo de clcio, como demonstrado recentemente 23, e provvel que o dano celular durante a reperfuso ocorra por ao especfica de certas proteases que agem otimamente em meios com pH mais elevado. Outro fator complicador na elucidao do processo de dano celular irreversvel durante isquemia seguida de reperfuso o fato de que tanto morte celular acidental (necrose) com morte celular programada (apoptose) podem coexistir nesta situao, o que foi demonstrado em ratos 24. Neste estudo foram investigadas as contribuies da necrose acidental e da apoptose na massa necrtica total do ventrculo esquerdo (VE) ao longo de um perodo de sete dias, em ratos submetidos ocluso da artria coronria esquerda. Considerando a presena de membrana citoplasmtica intacta acompanhada de fragmentao da estrutura do DNA, como morte celular apopttica, e caracterizando necrose atravs de injees in vivo de antimiosina monoclonal Ab, foi possvel diferenciar e quantificar os dois tipos de necrose celular atravs de coletas seriadas de material ao longo dos sete dias de experimentao. O resultado mais surpreendente da pesquisa foi o fato de que o padro predominante de dano celular irreversvel 2 e 4,5h aps ocluso foi de apoptose, e somente aps 6h de ocluso coronria que necrose e apoptose contriburam, de forma equnime, para a massa ventricular necrosada. Portanto, necrose acidental, predominantemente, se seguiu apoptose, contrariando o conceito atual de morte celular isqumica. Aos 20 e 60min ps-ocluso, nenhum dos tipos de morte celular foi observado. Os autores levantam a possibilidade de que apoptose poderia ser desencadeada por um aumento abrupto no nvel de clcio livre intracelular, o que tem sido descrito como um marco de dano celular isqumico irreversvel. Por outro lado, necrose acidental ocorreria mais tardiamente por conta das alteraes irreversveis no sarcolema. Com 2h de ocluso coronria, de um total de 3 milhes de micitos mortos, 2,8 milhes de clulas apoptticas foram encontradas, contrastando com apenas 90.000 micitos com necrose acidental; esta ltima atingiu um pico somente 24h aps ocluso arterial coronria. Protenas de superfcie celular como o antgeno Fas (que pertence famlia do fator de necrose tumoral, TNF) podem mediar a apoptose 25, e neste estudo foi demonstrado um aumento de 130 vezes na expresso do Fas em mais de 50% dos 66

micitos da rea de risco, j aos 120min ps-ocluso coronria. Em animais do grupo controle, isto ocorreu em menos de 1% dos micitos. Achados como estes desafiam o nosso conhecimento sobre o aspecto evolutivo da necrose miocrdica em seres humanos, particularmente, porque apoptose j foi demonstrada no homem 26-27, e no se dispe ainda de um tratamento eficiente para minimizar a extenso da necrose aps IAM. Caso se confirmem estes achados durante isquemia/ reperfuso no homem, talvez apoptose possa ser bloqueada atravs de terapias que inibam o desencadeamento deste processo, que parece se iniciar com a ativao de receptores celulares especficos nos micitos. Na verdade, a necrose miocrdica (s vezes extensa) observada na prtica em pacientes com perodos, relativamente, curtos de ocluso arterial coronria, pode, de fato, ser predominantemente necrose programada, e no morte celular acidental ou necrose isqumica tpica. Apoptose e dilatao ventricular - Dilatao ventricular, particularmente quando aguda, pode causar morte celular. Nesta situao, quase sempre acompanhada de aumento abrupto da presso diastlica final do VE, tem sido documentado deslizamento lateral de micitos 28, uma forma de translocao celular intramural, onde clulas se deslocam radialmente em direo ao epicrdio. Esta translocao parece ser acompanhada de morte celular, sem a qual o deslizamento de grupos celulares no ocorreria. Morte celular nestes casos pode ser mediada, segundo alguns estudos 28, por alteraes mecnicas intramurais, as quais ativariam genes relacionados morte apopttica. Aumento na expresso do Fas tambm pode ser induzido por dilatao ventricular aguda. Por outro lado, h estudos mostrando diminuio de apoptose com uso de drogas que reduzem o estresse miocrdico, atravs da liberao local de xido ntrico 28. Alm disto, dilatao ventricular causa aumento da produo endgena de superxido, uma substncia txica s clulas e que poderia no apenas causar dano celular, mas tambm ativar produtos de genes envolvidos no processo de apoptose de micitos ou de clulas intersticiais. Apoptose foi recentemente documentada em humanos com insuficincia cardaca 29. Outra situao que necessita esclarecimento e que tem sido objeto de estudo por cardiologistas-cientistas e motivo de perplexidade por parte de cardiologistas prticos, a morte celular progressiva e piora clnica, que ocorre em pacientes aps dilatao ventricular rpida, seja ela conseqncia de um infarto extenso ou miocardite aguda, por exemplo. Aps cessado o insulto inicial, porqu haveria perda celular progressiva nestes casos? Estudos em ces com insuficincia cardaca crnica demonstram presena de apoptose 30, com uma caracterstica especial: apoptose ocorreu com maior freqncia em micitos circunscritos em reas com excesso de colgeno. Seria este um fator predisponente morte celular programada seqencial, levando a uma maior rarefao de micitos e dilatao ventricular progressiva? Ou excesso de colgeno seria apenas uma conse-

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qncia de apoptose miofibrilar mltipla? No momento, no h resposta para estas perguntas, mas elucidao da cascata de eventos que levam morte celular apopttica parece ser possvel. Apoptose em ventrculos hipertrficos - Hipertrofia ventricular ocorre em resposta sobrecarga pressrica crnica, e so bem conhecidos os efeitos da hipertrofia severa sobre a circulao coronria, tanto no que se refere s alteraes da reserva vascular coronria quanto modificao da densidade capilar relativa 31. Nesta condio, tm sido documentados no s hipertrofia de clulas musculares cardacas, mas tambm alteraes intersticiais, como proliferao de colgeno e fibroblastos 32. Em paralelo, hipertrofia ventricular severa est associada com morte celular, freqentemente, atribuda a necrose acidental, devido s alteraes j conhecidas no fluxo sangneo miocrdico nesta situao. Recentemente, entretanto, morte celular programada, particularmente de micitos, foi nitidamente demonstrada no miocrdio de ratos submetidos sobrecarga pressrica crnica 33. Portanto, possvel que a dilatao ventricular e rarefao de micitos que culminam em insuficincia cardaca congestiva (ICC) crnica em alguns pacientes com hipertrofia ventricular concntrica possam ser resultado de morte celular programada (apoptose) seqencial, e no conseqncia de necrose acidental ocasional. Apoptose e taquiarritmias - Uma outra situao intrigante a rarefao de micitos e presena excessiva de adipcitos no interstcio miocrdico em pacientes com miocardiopatia arritmognica, ou displasia ventricular direita. Poderia isto ser resultado de morte celular programa-

da iniciada por taquiarritmias? Apoptose foi claramente documentada em ces submetidos a marcapasso ventricular com freqncia cardaca elevada 34, por um perodo de quatro semanas, com identificao dos principais achados de morte celular apopttica. Como esta situao est comumente associada a aumento do estresse diastlico, apoptose poderia resultar desta alterao hemodinmica, e no freqncia ventricular alta por si. Alteraes hemodinmicas deste tipo causam acelerao da diviso mittica nuclear e proliferao celular que, em parte, compensam a morte celular apopttica, como demonstrado recentemente 35. Apoptose foi encontrada em pacientes com displasia ventricular direita arritmognica em estudos recentes 36. Micitos sujeitos a este tipo de estresse sofrem hiperplasia compensatria, assim como clulas intersticiais, fenmenos estes que, associados apoptose, poderiam levar ICC crnica. Seria a apoptose de micitos atriais um mecanismo ou base fisiopatolgica da dilatao atrial progressiva, que ocorre em muitos pacientes com fibrilao atrial crnica? Em resumo, com os conhecimentos atuais, no se pode imputar necrose acidental, a deteriorizao da funo cardaca (ventricular e/ou atrial) observada numa srie de cardiopatias, que evolui com ICC progressiva, mesmo porque no h como justificar necrose celular acidental em muitos casos. Investigaes mais profundas sobre a ocorrncia de apoptose nessas situaes, elucidao dos mecanismos responsveis por morte celular programada, e possveis intervenes teraputicas capazes de prevenir morte celular so desafios importantssimos para cientistas e pesquisadores nas prximas dcadas. Ao mesmo tempo, um melhor entendimento desses mecanismos se constituiria numa esperana para portadores de ICC progressiva.

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