HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA OBSTRUCTIVA Dr. Carlos Garca Irigoyen* *Secretario CONAMEGE. Urlogo.

Miembro del Consejo Tcnico del Hospital General de Mxico, O.D.

DEFINICIN: la prstata es una glndula del tamao de una nuez que forma parte del sistema reproductivo del hombre como una glndula accesoria que topogrficamente se encuentra en ntima relacin con la vejiga y la uretra. Presenta las siguientes caractersticas anatmicas: una cara anterior corta y vertical, una cara posterior en forma triangular dividida por un surco en dos lbulos uno derecho y otro izquierdo. Tiene relaciones intrnsecas, directamente con la uretra y su aparato esfinteriano, el utrculo prosttico y los conductos eyaculadores, as como cara anterior, posterior, bordes laterales, base y vrtice y se encuentra localizada enfrente del recto y por debajo de la vejiga lo que permite explorarla con tacto rectal. Figura 1

Vejiga GENERALIDADES ANATOMICAS DE LA PROSTATA

rgano de 20 gr. 3-4 x 35 cm Cono Invertido. Relaciones

Prostta Pene

Uretra

Detrs del pubis Enfrente del recto Distal a la vejiga.

Recto

Figura 1

Relaciones anatmicas de la prstata.

Forma parte de la uretra posterior. Desde el punto de vista histolgico la prstata tiene 2 tejidos primarios: Las clulas del epitelio glandular Figura 2 a y por otra parte el estroma, la matriz tisular y clulas musculares lisas. Figura 2 b

HPB ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

Figura 2 a Datos anatomopatolgicos. Proliferacin del estroma, del epitelio y del tejido muscular liso.

Figura 2 b clulas del epitelio glandular

CGI

La hipertrofia prosttica benigna es una enfermedad (HPB) en la cual la glndula prosttica crece y puede causar problemas asociados con la miccin hasta llevar al enfermo a retencin aguda de orina.1 Clnicamente la Hiperplasia Benigna de la prstata puede significar: a. Deteccin microscpica de la hiperplasia, con proliferacin del estroma y del epitelio y tejido muscular liso b. Crecimiento de la prstata detectado por tacto rectal o ultrasonido. c. Un grupo de sntomas asociados con hiperplasia prosttica y definidos como Sntomas del Tracto urinario inferior (STUI).2 Las diferentes definiciones surgen porque el tamao de la prstata no siempre se correlaciona con los sntomas (solo el 30-50% de los hombres), encontrndose estos sntomas en otras patologas. POR QUE CRECE LA PROSTATA? La causa no este bien entendido. No existe informacin definitiva sobre los factores de riesgo. Juegan un papel importante los factores genticos.3 Como factores que influyen en el crecimiento prosttico se conocen:

I. Factores Extrnsecos:

1. Endocrinos: a) Testiculares: Andrgenos, Estrgenos. No Andrognicos; b) No Testiculares: Hipfisis, Suprarrenales. 2. Ambientales: Dieta, Microorganismos. 3. Genticos: Homeostasis en genes, Envejecimiento, Enfermedad Hereditaria. 4. Otros: Neurotransmisores, Respuesta Inmunolgica. II.- Factores Intrnsecos:

1. Epitelio: Luminal, Basal y Neuroendocrino. 2. Estroma: Fibroblastos, Msculo liso, Matriz extracelular. 3. Uretra: Orina, Epiddimo, Liquido espermtico. 4. Otro: Respuesta inflamatoria. Se conoce que el crecimiento solo se presenta en el hombre que envejece y que no se desarrolla en el varn cuando por alguna causa se le practica orquiectomia bilateral antes de la pubertad. .A travs de la vida el hombre produce testosterona y una pequea cantidad de estrgenos, hormona femenina. Con la edad en el hombre la cantidad de hormona

(Testosterona) activa en la sangre disminuye dejando una gran cantidad de estrgenos. Algunos estudios han demostrado que este aumento estimula la actividad de sustancias que permiten y promueven el crecimiento celular prosttico. Otros piensan que la

dihidrotestosterona, derivada de la testosterona en la prstata, ayuda en el control del crecimiento y que en su ausencia no se presenta la Hiperplasia Prosttica.4 Los factores

etiolgicos mltiples interrelacionados son: la edad, la gentica, hormonas, estilo de vida e inflamacin. Figura 3

ETIOLOGIA

Hormonas Gentica Estilo de vida

Edad

HPB/LUTS

Inflamacin

Figura 3 Etiologa

En el siguiente cuadro se anotan los factores de riesgo para esta enfermedad: 5, 6 Cuadro I CUADRO I
Obesidad Aumento en la ingesta de glucosa Diabetes, grasas Carnes rojas. Alcohol Raza negra e hispanos

Y se sealan los componentes del sndrome metablico: obesidad, dislipidemia, hipertensin arterial y resistencia a la insulina que contribuyen en la gnesis de este padecimiento.7

FISIOPATOLOGIA. Los sntomas asociados a la HPB, tienen origen anatmico y neurohormonal ya que pueden ser producto de la obstruccin mecnica al flujo urinario secundaria al crecimiento prosttico y/o por el aumento de tono y presin en el msculo liso en la uretra, estroma y cuello vesical mediado por los alfa-1-adrenoreceptores.8

OBJETIVOS. Ensear que es un padecimiento frecuente y que las decisiciones del tratamiento deben de basarse en la severidad de los sntomas y la afectacin en la calidad de vida de los pacientes.9 Actualizar los conceptos diagnsticos de la HPB, Normar la conducta teraputica y Unificar los criterios de manejo. Recordar al Ca. de prstata para hacer diagnostico oportuno.

INCIDENCIA. Es un proceso de alta incidencia y prevalencia que suele afectar a los varones a partir de los cincuenta aos, un 25% de ellos suelen tener sntomas miccionales obstructivos, elevndose el porcentaje hasta el 50% a los 75 aos. Para el ao 2010 el total de la poblacin de Mxico era de 112 336,538 ciudadanos de los cuales 12, 476,092 fueron varones mayores de 50 hasta 90 aos.10 Todos presentaran crecimiento sintomtico o asintomtico de la glndula constituyndose en un problema de salud pblica, con impacto importante en la economa, la educacin y la calidad de vida del varn que envejece.

En el Servicio de Urologa del Hospital General de Mxico O.D.es una de las causas ms importante de ingresos. (Comunicacin personal Dr. Hugo Manzanilla Garca)

El lquido prosttico forma parte del liquido espermtico que energiza al esperma y hacen al canal vaginal menos acido.

Conforme la prstata crece ocupa el espacio que le rodea y puede crecer hacia la luz de la uretra disminuyendo su calibre. En un principio la vejiga se vuelve delgada e irritable y

comienza a contraerse con menos cantidad de orina lo que origina el aumento en la frecuencia miccional diurna y nocturna. La disminucin del calibre uretral es el responsable de la sintomatologa en estos casos.11

Los componentes fisiopatolgicos asociados a los sntomas del tracto urinario bajo son:

Estticos: de la obstruccin causados por el aumento de volumen y prstata.

alargamiento

de

la

Obstructivo dinmico: por aumento del tono del msculo liso prosttico, estroma y cuello vesical.

En el detrusor: Puede condicionar disfuncin vesical, inestabilidad. (Hipertona o atona) (ansiedad, angustia, inestabilidad emocional...)12

Componente Biopsicosocial:

SINTOMAS. El tamao de la prstata no siempre determina lo severo de los sntomas obstructivos. Algn crecimiento pequeo puede originar serios problemas de obstruccin mientras que en algunos grades crecimientos de la glndula pueden no existir sntomas importantes porque no obstruye importantemente la luz de la uretra.

Los sntomas ms frecuentes y progresivos, son: Polaquiuria Nicturia Deseo urgente de orinar Dificultad para iniciar la miccin Pujo Esfuerzo para comenzar la miccin Un chorro dbil (con alguna dificultad para iniciar la miccin) Interrupciones del chorro urinario Sensacin de que la vejiga no se vaca despus de terminar de orinar

No es infrecuente que el enfermo llegue a la retencin aguda de orina. Cuando existe obstruccin parcial esta se puede precipitar por la ingesta de alcohol, temperaturas fras, largos periodos de inmovilidad o la ingestin de algn frmaco simpaticomimtico (algn antigripal que lo contenga). Se aade al cuadro clnico gran angustia, sudoracin, dolor abdominal y en la exploracin abdominal se encuentra la presencia de globo vesical y al tacto rectal se encuentra la prstata crecida. En estos casos se debe colocar una sonda de Foley # 16 18 a permanencia preferentemente hasta la solucin del problema.

El crecimiento aun no severo de larga evolucin puede causar serios problemas con el paso del tiempo: orina residual importante, infeccin urinaria, alteraciones vesicales desde vejiga trabeculada hasta divertculos y dao renal con insuficiencia renal, litiasis vesical e incontinencia Si la vejiga esta crnica y permanentemente daada el tratamiento de la HPB puede ser inefectivo. Cuando el diagnostico y tratamiento se realiza tempranamente el riesgo de que existan complicaciones es bajo.13

La historia clnica orientar al medico a esta patologa. El score del IPPS es un orientador sintomtico que permite evaluar y dar seguimiento a un enfermo con hipertrofia prosttica benigna. Consta de 7 preguntas y cada una se califica de acuerdo a la respuesta del enfermo y la casilla de calificacin que numricamente va del 0 al 5. Al Final de ello se suman y la calificacin de los sntomas pueden ser mnimos (de 0-7), moderados (de 8-19) o severos (de 20 a 35). Orientan a la teraputica e importantemente al seguimiento. CUADRO II.

CUADRO II SCORE (IPPS)

ESCALA DE SINTOMAS PROSTATICOS (IPPS) Ninguna Menos de 1 en 5 1 Menos de la mitad de las veces 2 Casi la mitad de las veces 3 Ms de la mitad de las veces 4 Casi siempr e 5

1.- Durante el ltimo mes. Cuntas veces ha tenido la sensacin de no haber vaciado completamente su vejiga al terminar de orinar? 2.- Durante el ltimo mes. Cuntas veces ha tenido que volver a orinar menos de 2 horas despus de haber tenido que orinar? 3.- Durante el ltimo mes. Qu tan seguido le ocurri que al orinar su chorro se detuvo y volvi a empezar de nuevo? 4.- Durante el ltimo mes. Cuntas le ha sido difcil aguantar el deseo de orinar? 5.- Durante el ltimo mes. Cuntas veces ha notado que el chorro de la orina es flojo o dbil? 6.- Durante el ltimo mes. Cuntas veces ha tenido que hacer fuerza para empezar a orinar? 7.- Durante el ltimo mes. Cuntas veces orina usted desde el momento que se acuesta por la noche hasta que se levanta por la maana

0 0

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

S MINIMOS 0-7

MODERADOS

8-19

SEVEROS 20-35

20-36

Suma de los nmeros para estas 7 preguntas La ltima pregunta, fuera de las primeras 7, indican la calidad de vida del enfermo. CUADRO III
14

CUADRO III Si tuviera que pasar el resto de su vida orinando como lo hace ahora Cmo se sentira?
Encantado Complacido Ms bien Le da Igual 3 Ms bien Descontento Terrible

satisfecho 0 1 2

Insatisfecho 4 5 6

El tacto rectal permite conocer el tamao, consistencia, presencia de ndulos, lo que sugiere cncer de la glndula, si es o no dolorosa y si se palpan las vesculas seminales. Si es dolorosa y de consistencia disminuida puede sugerir Prostatitis.

Figura 4 Tacto rectal

Dentro de los exmenes del laboratorio que se solicitaran es importante la determinacin de antigeno prosttico especfico que es una protena producida por las clulas prostticas y que frecuentemente se eleva en el cncer de la glndula. Esto cambia la conducta y se orientar a la investigacin de esta neoplasia.

Se debe de practicar examen de orina y determinaciones de glucosa, urea, creatinina, acido rico y colesterolemia.

DIAGNOSTICO POR IMAGEN

El US. Prstato vesical-abdominal y medida de orina residual

permitir valorar

ultrasonograficamente el tamao de la prstata, el contenido vesical, grosor del musculo de la vejiga y presencia o no de litos e importantemente conocer el volumen de orina residual. Figuras 5 y 6

FIG. 5 U.S Prstato vesical en posicin oblicua, se observa el tamao del crecimiento prosttico.

FIG. 6 U.S. Prstato vesical posmiccin que muestra gran volumen de orina residual.

La urografa excretora no se practica de rutina. Las indicaciones para realizarla son la existencia de hematuria u obstrucciones bruscas del chorro urinario que sugieran litiasis vesical.

UROFLUJOMETRIA: El Qmax (volumen urinario por segundo) promedio es de 22.5 ml por segundo. Al aumentar la obstruccin el flujo disminuye progresivamente y se correlaciona adecuadamente con la escala de IIPS

Cistoscopia Es el urlogo quien define este estudio: litiasis vesical, tumor de vejiga etcPermite determinar el tamao de la glndula e identificar la localizacin y el grado de obstruccin. No se practica de rutina.

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO.

Debido a que la HPB no es un padecimiento mortal (si no se complica), las decisiones del tratamiento deben de basarse en la severidad de los sintomas (score), complicaciones, disminucin de la calidad de vida, de de la interrelacin medico paciente y la decisin informada conjunta.

LAS POSIBILIDADES DE TRATAMIENTO SON

I. Observacin: Si la sintomatologa no es importante y de acuerdo con el enfermo se vigilara de cerca la evolucin y en caso necesario se estudiara y harn proposiciones teraputicas.

II. Medicamentoso: Existen diferentes medicamentos que son tiles para disminuir la sintomatologa del enfermo y ellos son:

A. Bloqueadores Alfa Adrenrgicos: terazosin (Hytrin), doxazosin (Cardura), tamsulosin (Flomax, Secotex) y alfuzosin (Xatral). Todas ellos actan relajando el msculo liso de la prstata y del cuello vesical por lo que mejora el flujo urinario y reducen la obstruccin. Son similares en su accin. Pueden condicionar mareo, hipotensin y cierta disfuncin sexual. En el siguiente cuadro se anotan el nombre del producto y la dosis recomendada. La tamsulosina es el ms uroselectivo.

CUADRO IV ALFABLOQUEADORES
Producto DOXAZOSIN (Cardura 2 y 4mgs) TERAZOSINA (Hytrin 2 y 5 mgs)
15

Dosis Diaria 1 1
17

16

TAMSULOSIN (Asoflon, Secotex, Flomax todos de 0.4 mgs.) ALFUSOZINA (Xatral OD 10 mg)
18

1 1

Linc menciona que los enfermos de su revisin mejoraron con los medicamentos anotados en el cuadro # 4 objetiva y subjetivamente especialmente cuando los enfermos tienen un alto IPPS basal. Cuando se utiliza los inhibidores de la 5 alfa reductasa el volumen prosttico reduce significamente sobre todo en aquellos enfermos con prstatas de tamao mayor de 35.5 cms.19

B. Inhibidores de la testosterona: Finasteride (Proscar), y Dutasteride (Avodart), bloquean el paso de testosterona dihidrotestosterona que esta involucrada en el crecimiento de la glndula. CUADRO V BLOQUEADORES HORMONALES
Productos FINASTERIDE DUTASTERIDE Proscar Avodart
20 21

Presentacin 30 comprimidos 30 comprimidos

Dosis 1 cada 24 hrs. 1 cada 24 hrs.

C. Asociacin de medicamentos: Se ha encontrado que el Finasteride y el Doxazosin son mas efectivos que un solo medicamento ya que mejoran los sntomas y disminuyen el

crecimiento prosttico y el riesgo de retencin aguda de orina. La disminucin del volumen prosttico se hace evidente despus de 6 meses de tratamiento.

Los bloqueadores alfa adrenrgicos y los inhibidores de la 5 alfa reductasa son medicamentos de primera lnea en el tratamiento de la HPB. Ej. FINASTERIDE + ALFUZOSINA (Profidox 5mg) 22

D. Fitoterapia: tiene un efecto discretamente mejor que un placebo. Poco utilizados por los urlogos

III. Cirugia

A. CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIVA: TRANSURETRAL CON MICRO ONDAS. Termoterapia TUNA INCICION DE CUELLO VESICAL B. LASSER TERAPIA. Se inicio con el neodinium yag laser, Holmio o Tholium. Estn en estudio hace ms de 20 aos. La fuente de energa es cada vez mejor y puede realizarse coagulacin, evaporizacin o prostatectoma. No olvidar la relacin costo beneficio. 23

C. LA RESECCION TRANSURETRAL DE LA PROSTATA SIGUE SIENDO EL STANDAR DE ORO.

D. CIRUGIA ABIERTA (PROSTATECTOMA): se realiza con incisin media suprapubica o transversal con incisin vesicocapsular o transversal. Habitualmente se realiza en grandes prstatas o cuando existe alguna otra patologa intravesical vgr ltos mltiples o de gran tamao.

EL TRATAMIENTO DEPENDE DE: 1. La calificacin obtenida en el score. 2. La existencia de complicaciones. 3. De la calidad de vida del enfermo. 4. De la interrelacin mdico paciente Como recomendaciones en la prctica clnica se sugiere:

Seguimiento cuidadoso de los enfermos de HPB para que no se afecte su calidad de vida o se presenten complicaciones. La ciruga es la opcin teraputica inicial en los enfermos con elevado score de sntomas y aquellos pacientes que no responden al tratamiento medico, con retencin aguda de orina frecuente, infeccin urinaria recurrente o complicaciones como litiasis vesical o hematuria recurrente. Los alfa bloqueadores y hormonales (Dutasteride) tienen un lugar definido en el manejo de esta patologa.

El mdico general debe de consultar al urlogo sobre estos enfermos para optimizar el tratamiento.24, 25

BIBLIOGRAFIA 1. Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing LL, The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J. Urol 1984; 132:474 2. J.Kellogg Parsons. Benign Prostatic Hyperplasia and Male Lower Urinary Tract Symptoms: Epidemiology and Risk Factors. Curr Bladder Dysfunct Rep. 2010 December; 5(4):212-218 3. Sanda MG, Beaty TH, et al. Familial aggregation of bothersome benign prostatic hyperplasia symptoms. Urology 2003; 61:781-785. 4. Trifiro MD, Parsons JK, Palazzi Churas K, et al. Serum sex hormones and the 20 year risk of lower urinary tract symptoms in community-dwelling older men. BJU Int. 2010; 105:1554-1559. 5. Tewari R, Rajender S, Natu SM, Dalela D, Goel A, Goel MM, Tandon P. Diet, Obesity, and Prostate Health: Are We Missing The Link? J Androl. 2012 Feb. 9. 6. Estudio coorrelacional entre ndice de masa corporal, permetro abdominal, y volumen de la gandula prosttica en pacientes con sintomatologa obstructiva por crecimiento prosttico.. Tesis de Postgrado, Jacinto Aguilar Barradas. Serv. Urol. HGM 2009 7. De Nuncio C, Aronson W, Freedland SJ, Giovannucci E, Parson JK. The correlation between metabolic prostatic diseases. Eur Urol 2012 Mar; 61(3):560-570. 8. Taylor BC, Wilt TJ, Fink HA, et al. Prevalence, severity, and Health correlates of lower urinary tract symptoms among older me: the Mors study. Urology. 2006; 68: 804-809.

9. Garca Irigoyen C, Marjo Prez, Vctor Romano S. Vargas Cabrera C. Engel R. Guas de Diagnostico y Tratamiento de la HPB. Una propuesta Latinoamericana. Rev. Mex. Urol. 2000, 60: 54-56 10. INEGI Censos de Poblacin y Vivienda Fecha de actualizacin: jueves 3 de marzo de 2011 11. Jacobsen SJ, Girman CJ, Guess HA, et al. Natural history of prostatism: longitudinal changes in voiding sypforms in community dwelling men J. Urol. 1996;155: 595-600 12. Montanari E, Guarneri A, DellOrto P, Gelosa M. Etiopathogenesis of benign prostatic hypertrophy. Arch Ital Urol Androl 1995; 67(1): 7-12 13. Fitzpatrick JM. The natural history of benign prostatic hyperplasia. BJU Int. 2006; Suppl 2:2-6 14. McConnell JD, Barry MJ, et al. Benign prostatic hyperplasia: diagnosis and treatment Quick reference guide for clinicians AHCPR Publication No. 95-0583. Agency for Health Care Policy and Research Public Health Service, US Department of Health and Human Services; 1994. 15. MacDonald R. Wilt TJ, Howe RW. Doxazosin for treating lower urinary tract symptoms compatible with benign prostatic obstruction: a systematic review of efficacy and adverse effects. BJU Int. 2004; 94(9): 1263-1270. 16. Wilt TJ. Howe W, MacDonald R. Terazosin for treating symptomatic benign prostatic obstruction: a systematic review of efficacy and adverse effects. BJU Int. 2002; 89 (3):214-225.

17. Nordling, J.: Efficacy and safety of two doses (10 and 16 mg) of alfuzosin or tamsulosin (0.4 mg) once daily for treating symptomatic benign prostatic hyperplasia. BJU In, 2005; 95-1006. 18. Emberton M., Bertrand L., et al. Response to Daily 10 Mg Alfuzosin Predicts Acute Urinary Retention and Benign Prostatic Hyperplasia Related Surgery in Men With Lower Urinary Tract Symptoms. J. Urol. 2006; 176:1051-1056 19. LiNC, Wu SL, et al. Comparison of different drugs on the treatment of benign prostate hyperplasia. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2007 Jul 15; 45(14):947-950. 20. Granados Loarce EA. Medical treatment of benign prostatic hyperplasia. The efficacy of finasteride depends on prostatic volume .Arch Esp. Urol. 1999 52(3): 20 1-8 21. Marc Gitterlman, Joe Ramsdell et al. Dutasteride Improves Objective and Subjective disease Measures in Men With Benign Prostatic Hyperplasia and Modest or Severe Prostate Enlargement. J. Urol. 2006; 176:1045-1050. 22. Stoner E. 5alpha-reductase inhibitors/finasteride. Prostate Suppl 1996; 6:82-87 23. Zorn KC, Liberman D. Green Light 180W XPS photo vaporization of the prostate: how I do it. Can J. Urol. 2011 Oct; 18(5) 5918-5926. 24. Primay care physician versus urologist: How does their medical management of LUTS associate with BPH differ? Current Prostate Reports 2009; 7(2): 70-76 25. Cozar, J.M.; Solsona, E.; Brenes, F.; Fernndez-Pro, A.; Len, F.; Molero, J.M.; Prez, J.F.; Rodrguez, M.P.; Huerta, A.; Prez-Escolano, I. Manejo asistencial del paciente con hiperplasia benigna de prstata en Espaa. Actas Urol Esp. 2011; 35:580-588.