Abordaje psicoteraputico hospitalario de lo psicosomtico y de lo l autstico primario, en las primeras semanas de vida ".

Introduccin. Esta exposicin recoge unas manifestaciones clnicas e interactivas padre-madre-beb, observadas tambin en otros bebs con similares manifestaciones psicopatolgicas tempranas. A modo de ejemplo describe las condiciones en las que surgen en el tratamiento psicoteraputico hospitalario de una beb afectada de trastornos psicosomticos y de comportamientos autsticos, primarios.

Mercedes Benac Prefaci2 Carolina es una beb que ingresa a los 23 das de vida por presentar crisis de apnea y cianosis desde una semana antes y que durante su ingreso se me consulta corno neuropediatra por presentar un EEG patolgico as corno, por parte de la enfermera de neonatos, por observar en la farnilia signos de alarma en la interaccin farniliar, de la madre con la beb, derivados de la muerte reciente de su hermanita mayor. De la anamnesis destaca la descripcin de las crisis por la madre "se queda con la mirada fija corno pidiendo ayuda" y el cese radical de dichas crisis desde el momento del ingreso. Los padres refieren el gran sufrimiento experimentado por la enfermedad y muerte de la hermanita y corno ellos comparan y piensan en la nia que muri al estar con Carolina.
Mi impresin diagnstica no es del todo clara, pero s transmito a los padres la

posibilidad de ayuda psicoteraputica para abordar los problemas del beb y el sufrimiento todava vivo de ellos, as corno un seguimiento evolutivo por mi parte para vigilar los sintomas de la nia , repetir el EEG y valorar posibles pruebas diagnsticas y , . terapeuticas. Durante las siguientes semanas y una vez iniciada la psicoterapia, la nia evoluciona favorablemente, sin presentar nuevas crisis, se normaliza el EEG y el desarrollo psicomotor parece ir bien. Sin embargo, al mes y medio de edad, alertada por el psicoterapeuta sobre una actitud de desviacin de la mirada evidente en la interaccin, visito a la nia y curiosamente durante la consulta, y mientras hablo con los padres a la vez que miro a la nia y me dirijo a ella, veo corno cambia su mirada, al inicio perdida o desviada y despus poco a poco se hace atenta y conectada.
Texto para la VII Jornada Cientfica de ASMI WAIMH Espaa, celebrada en Valencia el 23 de Enero de 2010. 2 Neuropediatra del Servicio de Pediatra del Hospital de Sagunto.
I

La evolucin posterior es buena y su desarrollo psicomotor tambin. El diagnstico inicial de crisis de apnea +/- cianosis por espasmos del sollozo (tan precoces en este caso) parece confirmarse y desaparecer con la atencin sanitaria y psicoteraputica coordinadas desde el inicio del tratamiento a la fanlia. Los sintomas de desviacin de la mirada, propios del autisrno, detectados tan precozmente, tambin se resuelven rpidamente con la atenta atencin teraputica coordnada, permitiendo en este caso una prevencin temprana eficaz de un trastorno potencialmente grave.

Pascual Palau Subiela3 Carolna es una beb que comienzo a atender en el hospital cuando tiene 27 dias de vida. Las 3 primeras sesiones han tenido lugar en la planta del Servicio de Pediatra, en la que se encuentra ingresada desde hace 4 dias. Aunque es enfermeria quien ha detectado primero el estado emocional de riesgo que sta fanlia y en particular sta beb sufren, mi intervencin es solicitada por su neuropediatra, la cual me ha pedido que valore el estado psquico de la beb Y que la atienda con su fanlia, vista la alteracin que se observa en el mbito de la interaccin entre la madre y la beb y en la situacin emocional de ambos padres.

Primera sesin: T - Qu les preocupa? M - Que se nos quedaba sin respirar, como si se ahogara, cada vez fue ms largo y la trajimos. Yo pienso que ocurre porque coma poco. T - Cundo empezaron? M - Hace dos semanas (con 10 dias de vida). A la semana siguiente de llegar a casa. Al principio era algn dia suelto. En la ltima semana sucedia 5 6 veces al dia. P - Se nos quedaba encanada, como si no pudiera llorar. En ste momento de la entrevista observo que Carolna, que se encuentra en los brazos de su madre, es calmada mediante el movimiento de acunamiento la voz, cada vez que tiende a emitir algn sonido inicia un movimiento corporal, de un modo que me hace pensar en la posibilidad de que los procedimientos que la madre est usando para calmarla pertenezcan a la naturaleza de aquellos que no buscan slo la satisfaccin y la tranquilidad del beb sino la instauracin de una calma por acallamiento, mediante la supresin de su expresividad espontnea, tanto corporal como vocal.

Psiclogo clnico. Psicosomatlogo de bebs y de nillos. Miembro Formador del Instituto de Psicosomtica de Paris. E-mail: pascual.palau@gmail.com

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Estas primeras observaciones me llevan a decirle a la mam que qui7<s su hija necesite poder llorar y la invito a que no apague los conatos de llanto. Ella me dice entonces: M - No puedo orla llorar, es muy buena y me da mucha pena escucharla. No suele llorar. T - Uora algunas veces, para pedir su comida si se atrasan? M - No, no llora prcticamente nunca. Esta descripcin de lo que la madre siente, si escucha llorar a su beb, y la matizacin que aporta sobre el llanto, refuerza la hiptesis de que se est suprimiendo no slo el llanto sino tambin la tendencia natural, derivada de una necesidad vital, de expresividad de los diferentes estados somticos y emocionales, de malestar, que la beb experimenta. En situaciones en las que el beb padece una patologa somtica y en aquellas situaciones en las que el nacimiento se ha visto acompaado por una experiencia traumatgena para l para su madre y su padre, la tendencia que se desarrolla desde el primer encuentro entre la madre y su beb es, frecuentemente, la de evitar que el nio llore. En estas situaciones resulta muy difcil, cuando no intolerable, escuchar el llanto del beb. La presencia de alguna patologa somtica lleva adems, errneamente, a la idea de que el llanto puede producr su agravamiento. De ello se deriva la necesidad imperiosa de acallar al beb mediante algn procedimiento, como es el acunamiento en el regazo, la emisin de sonidos palabras, la colocacin del chupete el ofrecimiento del pecho, aunque el motivo de la queja no sea el hambre, para que el beb pueda sentirse acompaado y protegido. La semiologa del llanto del beb es por supuesto diversa y debe de ser analizada mdica y psicolgicamente. Entre los motivos de llanto, ms habituales, est el hambre, la incomodidad relacionada con un malestar fsico de tipo postural, el sueo, el dolor fsico producido por una prenda un objeto, alguna manipulacin frustracin, el malestar relacionado con el entorno fsico inapropiado como puede ser el exceso de calor, fro ruido, el malestar dolor fsico que pueda revelar una patologa mdica, las experiencias afectivas de susto, miedo angustia, y el1tUllestar psquico, derivado de la exposicin emocional a una experiencia interactiva traumatgena, experimentado psicofsicamente. Esta ltima etiologa todavia es muy poco considerada por los psicopatlogos en perinatalidad y en pequea infancia y an mucho menos por los pediatras, a pesar de su importancia y de la gran frecuencia con la que podemos encontrarla en situaciones de sufrimiento materno. T - Como fue el embarazo? E - Emocionalmente fatal. Muy triste por la prdida de mi hija de 3 aos. He llorado mucho. A veces me siento culpable de haberme quedado embarazada muy pronto. Yo
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quera que naciera Raquel otra vez. Pero la quiero mucho (se refiere a Carolina). Yo pensaba que no la iba a querer. A pesar de que le he pedido que permita a su hija llorar, si sta lo desea, la madre tiende a acaIlarla. Le pido que intente no hacerlo explicndole la importancia que tiene para su beb poder llorar en su regazo, si lo necesita. Le explico que una de las pocas vias que tiene su hija para poder expresar su malestar, sea cual sea su origen, en un momento en el que an no est disponible el recurso de la descarga sensorio-motora de la palabra, es su llanto. Le explico que cuando un beb se encuentra padeciendo un malestar-tensin interno y silencioso, cuyo origen puede ser diverso, y no lo puede expresar y escucharse a smismo, y ser escuchado, se produce entonces un riesgo de empeoramiento psicosomtico y psquico, puesto que el estado tensional permanece en su interior y puede ir aumentando sin que el beb pueda metabolizarIo. Sin poder expresar mediante el llanto se malestar, no existe la posibilidad de procesarlo, es decir de enlazar la expresin del malestar llorado con el malestar interno e identificarlo como propio. La posibilidad de expresar el malestar abre la va, no slo a la comunicacin consigo mismo y al trabajo de metabolizacin que el propio beb desarrolla por tener acceso a su expresividad, sino tambin a la comunicacin con el otro que puede ayudar a su procesamiento mediante la contencin de lo expresado por el beb y la utiIizacin de palabras tiernas de identificacin, de la madre el padre, con las sensaciones y los afectos sentidos y expresados por aquel. Lo contrario, la supresin de la expresividad espontnea del malestar psicofsico, puede llevar al empeoramiento psicosomtico y a la utiIizacin de mecanismos psquicos de defensa que pueden conducir a la eclosin de una psicopatologa temprana. La instauracin temprana del recurso de supresin de la expresividad tambin puede llevar a la supresin de la percepcin de los estados de malestar internos que permanecern, generando alteraciones somticas y vivencias psquicas , que no podrn ser percibidas, discriminadas y expresadas. Ese malestar puede resultar muy intenso y llevar a la aparicin de una patologa psicosomtica al agravamiento de una patologa fsica con otro origen, aunque tambin a la utiIizacin de mecanismos de defensa autistizantes. Despus de explicarle de nuevo la importancia que tiene poder dejar llorar a su hija, la madre consigue evitar dejarse llevar por su tendencia, hasta ahora irreprimible, de silenciarla. Es entonces cuando la nia comienza a gemir, primero dbilmente, para pasar, poco a poco a quejarse y empezar a llorar, aunque de manera intermitente y progresiva, hasta estallar en un llanto muy intenso. Mientras la nia sigue llorando y hablamos de la importancia de que pueda expresar sus quejas, mientras se siente recogida en el regazo de su madre, tambin seguimos hablando de lo que ellos han vivido. T- Qu le pas a su hija de tres aos? 4

M - Muri de cncer, a los 2 aos se lo detectaron y a los 3 aos muri. Se le detect un bultito y en el hospital vieron que tena metstasis. Se lo extirparon pero se le reprodujo y no hubo nada que hacer. Estbamos las 24 horas con ella, todo el da. Y pasamos de estar ocupados 24 horas a no tener nada y nos hacia falta un beb, me hacia falta. A los 4 5 meses de perder a Raquel me qued embarazada. Al ao siguiente de fallecer mi hija naci Carolina. En ste momento el padre me dice que se siente mal porque su madre se est muriendo con un cncer, que se le declar hace un mes y medio. Es entonces cuando la madre me relata el fallecimiento de Raquel. Y me habla de lo diferente que ha sido su vivencia de la gestacin de Carolina. M - No he podido cantar a Carolina, como s lo haca con Raquel, Carolina es diferente. Carolina tiene mal genio, come peor...Raquel era perfecta. Comia bien, dorma bien, lista, inteligente... Al preguntarle cmo se sienten en el hospital, la madre me dice: M - Aqu estoy bien, Carolina est cuidada pero mi cabeza est en que no he ido a ver a la otra al cementerio. Carolina ya ha llevado flores a su hermana. La madre indica el da de sa visita, fecha en la que Carolina tena unos 18 das de vida. La madre comienza a hablarme del comportamiento de la nia desde que naci. Describe un comportamiento hipersomne. La nia permanece durmiendo la mayor parte del tiempo salvo en los momentos en los que tiene que comer, comportamiento habitual para un beb de sta edad (basndome en cmo lo describe la madre) si no fuera porque despus de ser alimentada no tolera seguir despierta y se enfada si la madre intenta comuncarse con ella en se momento. Slo quiere seguir durmiendo y rehye los momentos de la interaccin mientras busca activamente reintroducirse de nuevo en el dormir. En la alimentacin la madre me dice que es mala comedora. Mientras seguirnos hablando, Carolina sigue llorando y la madre me dice que le est resultando muy difcil dejarla llorar, aunque entiende bien que tiene que permitrselo por el bien de su hija. Finalmente, mientras me ha ido hablando de todo el enorme sufrimiento vivido desde la perdida de Raquel, la mam ha podido, poco a poco, dejarla llorar y dejarse llorar junto al padre. Al cabo de una hora de reunin, aproximadamente, ha llegado la familia del padre para anunciarle que su madre haba fallecido. Este se ha puesto a llorar desconsoladamente mientras su mujer intenta reconfortarlo y una hermana del padre coge a la nia. Al cabo de unos minutos de tenerla en sus brazos la ta dice, muy contenta, que es la primera vez que la ve con los ojos abiertos y que hasta ahora no saba de qu color los

tena. Observacin de la ta que se corresponde con la que los padres haban hecho un rato antes, al decir que era la primera vez que la nia permaneca tan atenta y despierta con ellos. Desde que su madre le ha permitido, y se ha permitido llorar, ya no se ha vuelto a dormir y tampoco ha hecho su aparicin el comportamiento de intentar reintroducirse en el dormir. Al final de la sesin, que durar cerca de 2 horas, transmito a los padres la hiptesis de que las crisis que ellos me han descrito, y que la nia viene padecendo desde los 12 das de vida, sean crisis de espasmo del sollozo<, pre-forma de las crisis que podemos encontrar, ms habitualmente, a partir de los 6 meses de vida. La pregunta que me hicieron los padres fue Cul es el origen de esas crisis y cmo podemos evitarlas? La respuesta sobre el origen me llev a contestarles, con mucha franqueza, que un beb, desde que nace, viene dotado de una alta capacidad receptiva y perceptiva del estado emocional de sus padres y se ve, por tanto, muy pronto expuesto a sentir el sufrimiento, la tristeza la angustia de sus padres cuando sta es importante y se prolonga a lo largo de das'. Les sealo que el proceso psquico que origina el espasmo del sollozo es un intento por escapar del sufrimiento al que el beb se siente expuesto, como tambin lo es el proceso de la hipersomnia. Ambos procesos, incluyendo el rechazo de la interaccin directa con el otro, que ellos tambin me han descrito, buscan una experiencia vital sin contagio con el sufrimiento parentaL como es el que ellos, de manera muy justificada, vienen padecendo desde que fallec su hija Raquel. Las crisis de espasmo del sollozo son un procedimiento psquico que busca desconectar la percepcin y por tanto la sensibilidad afectiva impactada por aquellos contendos emocionales parentales no metabolizables, mediante la huida en la prdda de conciencia (que en una beb de pocos das puede estar enlazada a un intento de recuperacin de la experiencia vital intrauterina, tan cercana en el tiempo y tan fresca an en la memoria). Es obvio que esta nia, "beb de reemplazo", ha estado tambin percibiendo el rechazo a su ser, en forma de disgusto materno por no encontrar a Raquel por buscar en sus ojos a los ojos de Raquel. Pero ste conocimiento no deba serles transmitido puesto que habra despertado un sentimiento de culpabilidad, injusto con los padres que cuidan de Carolina todo lo bien que saben y pueden, y contraproducente para la recuperacin de la nia. Tanto la madre como el padre padecen una depresin muy evidente, que no ha permitido a la madre sentirse emocionada al recbir a su hija.

Referencia del artculo de Len !<reister. 'P. Palau Subiela, "Souffrance matemelle el traumatisme psychique du bb".
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Sobre lo que ellos podan hacer para evitar las crisis, la respuesta fue: mimarse ms y disfrutar ms de s mismos y de la nia. Desde que ha nacido la nia, la madre se ha mantenido pegada a ella, olvidndose de aquellos momentos placeres a los que ella poda acceder para s misma. Mi consejo fue que intentara recuperar momentos diarios en los que slo se dedicara a hacer aquello que le fuera placentero. Cuando la mam vuelve satisfecha, el beb se alegra. Hacia el final de la sesin la madre me dice que dentro de unas semanas el onclogo que atendi a Raquel, va a hacerle pruebas de toda clase para ver si Carolina tiene algo como su hermana, porque a su hermana se le podra haber detectado, y ella tiene ganas de que pase el tiempo de esas pruebas. Al dia siguiente, enfermera me habla de una franca mejora emocional en los padres y en el comportamiento de la beb. El espasmo del sollozo ya no volver a reaparecer y su mejora general se mantendr hasta varias semanas despus. Cuando Carolina tiene 48 das. Carolina llega en los brazos de su madre y la observo mirando fuera de la interaccin visual con ella. M - Ayer estuvieron explorando a Carolina y pas una maana muy mala, hacia un ao que estuve all y fue muy duro. As que las pruebas que faltan se las harn aqu. T Hicieron dao a Carolina? M . Se port muy bien, tuvo un da muy tranquila, durmi por la maana, y por la tarde estuvo con los ojos abiertos sin decir nada. T Qu tal duerme? M . Fenomenal, y se duerme sola en la cuna. Yo la dejo sola y se duerme ella sola. Le doy el bibern y la tengo cinco minutos dicindole cositas y ella sola se duerme. Observo que la nia sigue a rehuyendo la mirada y pido a los padres que vayan a su encuentro con su mirada, pero la nia rehye encontrarse con la mirada de ellos y tambin con la ma. T Sigue llorando de vez en cuando? M . ltimamente no (en los ltimos das). Ayer ella estaba muy tranquila. Con lo nerviosa que estaba yo, no s cmo estaba ella as de tranquila (la supresin y la desconexin de su percepcin, para evitar la experiencia tan angustiosa vivida por la madre, es lo que la lleva a estar "tan tranquila"). Estuve toda la maana llorando. En cuanto llegu al hospital... fue revivirlo todo, y cuando la estaban reconociendo yo no le estaba quitando la ropa a ella sino a su hermana. A ella no la vea. El padre acaba de coger a la nia y esta empieza a quejarse. Le pido que le permta llorar y es entonces cuando la nia empieza a llorar francamente. Pido de nuevo a los padres que intenten contactar visualmente con su hija. Tanto cuando ellos lo intentan, como cuando lo intento yo, la nia usa el recurso de bsqueda

del sueo para huir del contacto. No lo logramos de ninguna manera. Les pido que cuando miren a Carolina, procuren no ver a Raquel y les digo que es muy importante conseguirlo. Les explico que la nia ha percibido la intensa angustia de ellos en la exploracin, sin entender, naturalmente, su origen. La situacin es grave, se est produciendo una retraccin autstica cuanto menos autistizante. Ellos dicen que les mira, pero no es as. Ni el padre ni la madre buscan el contacto de manera espontnea, ni lo echan en falta. En la ltima sesin, de una semana antes, ya fue visble para II su tendencia a la desconexin. Sin embargo dej un margen de confianza ante la afirmacin de los padres de que conectaba bien. Las observaciones de sta consulta son muy alarmantes. Su tendencia a evitar la mirada desde hace una semana, ha empeorado drsticamente desde ayer. Hoy, como contrapunto del esfuerzo de los padres y del IIO por encontrarnos con ella, se ha vuelto tremendamente evidente que la nia ha hecho todo lo posible por evitar nuestras miradas. Sin embargo, a pesar de la evidencia, los padres seguan afirmando que s que miraba, cuando era visible que la nia procuraba orientar sus ojos, en todo momento, hacia un espacio vaco de la habitacin o haca la luz del techo, en una forma de mirar perdida en la lejana. Sus esfuerzos para mantener la mirada alejada de cualquier encuentro con la mirada de otro se complementaban, adems, con un esfuerw tan extremado por alcanzar su desconexin-desaparicin en el dormir que, estando con los ojos abiertos y bien despierta, se esfuerzo por ocultar su mirada detrs de sus prpados la llevaba a poner los ojos en blanco. En todo se tiempo, la nia ha permanecido en los brazos de sus padres, colocada en unas posiciones que la mantenian tambin alejada de un encuentro visual con ellos. O mirando al techo, o mirando a un lado, o mirando hacia adelante. El da anterior fue sometida a un chequeo oncolgico con exploracin rectal y otras pruebas, sin que la nia "tan buena", a la que se refiere su madre, rechistara en absoluto. El estado de ausencia-desconexin perceptiva de su sensibilidad corporal la mantenan en un estado de "insensibilidad" hacia las manpulaciones a las que fue sometida.
En sta sesin me sent muy alarmado por la modalidad autstica de desconexin emocional y de evtamiento activo a los estimulos visual y auditivo, con los que intentbamos acceder a su atencin.

Ped a los padres que hicieran un esfuerzo por "ir a buscarla", interaccionando ldicamente con ella, jugando con ella, buscando activamente la mirada y sobre todo, a pesar de su dolor, haciendo todo lo posible por ver y descubrir a Carolina y que ella se

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sintiera fuente de disfrute para ellos. "S cuanto dolor sienten por la prdida de Raquel y lo difcil que les resulta separar la imagen de su rostro del rostro de Carolina, pero necesitamos que "vean" a Carolina y que Carolina"se viva vista" por ustedes. Necesitamos rescatarla de su tendencia a huir el encuentro con otro". Con sta peticin, me desped de ellos. Un rato despus habl con su neuropediatra y le ped que la viera en los prximos das puesto que yo no poda volver a verla hasta una semana despus. Dos das despus la pediatra me cont que, en su exploracin, haba procurado resaltar los momentos de . conexin de la nia para resaltar lo mejor de ella, corno lo hara Brazelton, y animar a los padres a seguir desarrollando una actitud de encuentro sosegado y ldico con la . nrna.

Das ms tarde, a travs del telfono, la mam me dice que la nia ha estado mirando mejor y rindose. Me dice que han estado encima de ella, jugando como yo les indiqu, y que ella se fue preocupada de nuestra ltima consulta. Le confieso que yo tambin me qued preocupado aunque ahora, al saber lo que ella me ha contado sobre el fin de semana, me siento muy aliviado y contento. Qu susto hemos pasado! Siete das despus de nuestra anterior sesin vuelvo a verles. Los padres entran muy sonrientes. La mam entra con la nia, que acaba de tornar su bibern, en brazos, medio dormida y muy relajada. Le est haciendo carantoas mientras la nia se sonrie. T - Cmo se encuentran Carolina? M - Mucho mejor, mira a la gente, la selecciona, mira a la que quiere, y a la que no quiere, no. Sobre todo a su padre, est enamorada de su padre y lo conoce mucho. El otro da la tena en brazos su ta y yo me puse a hablar y me busc. p - y ahora duerme muy bien. Se duerme por la noche y slo se despierta una vez para tomar el bibern y se vuelve dormir. M - Y a veces llora con genio. Si la dejo en la cuna porque me tengo que ir a la cocina, se pone a llorar con fuerza y si la vuelvo a coger se calla. T - Veo que, en estos momentos, Carolina se siente muy a gusto en los brazos de su mama. M - Ahora la abuelita est contenta porque ya le sonrie. Y ahora cuando la miro, ya la veo a ella. Si pienso en Raquel es con Raquel, pero si estoy con Carolina es con Carolina con qUIen pIenso. T - Un tiempo y una mirada para cada una. M - Es un encanto. Como antes estbamos con el susto de si le pasaba algo, entonces no la veamos, no la diferencibamos, y ahora s. Hace esfuerzos por decir cosas y como no lo consigue se enfada.

Hablamos de nuevo de la experiencia traumtica que vivi la madre el da en el que exploraron a Carolina.

Despus de estar jugueteando con su madre, la nia se ha dormido a gusto. Se la ve alegre y muy relajada. A partir de esta sesin la evolucin que he observado en Carolina, a lo largo de los meses siguientes, ha sido muy buena.

Sobre autismo y psicosomtica

Desde unas hiptesis surgidas de las observaciones clnicas, pensemos ahora sobre las similitudes y las diferencias que pueden existir en tomo a los procesos de percepcin y las defensas muy tempranas que pueden operar en el nio aquejado por una patologa psicosomtica un nio autista. Desde los primeros tiempos de la vida, pocas horas pocos das despus de nacer, pueden producirse patologas psicosomticas precoces, en particular aquellas patologas funcionales entre las cuales se encuentran los clicos neonatales, los malestares y los espasmos respiratorios del sollozo, los trastornos alimentarios neoanatales los trastornos del sueo. El estudio de estas patologas funcionales revela que se producen en el contexto de "una sobrecarga compleja del sistema madre-beb, desbordado por un exceso de excitaciones y que toma electivamente esa forma patolgica7". En stas patologas encontramos la utilizacin de procesos intrapsquicos de supresin de la expresividad y de la perceptividad de los afectos dolorosos, propios ajenos, presentes en el contexto de la interaccin generada entre la madre y el beb.' Como ya he comentado antes, el nio autista procura desconectarse, en su raz, de la percepcin interna, sensorial y emocional, producida por los estmulos afectivos procedentes del objeto, con procedimientos intrapsquicos que buscan su desafectacin emocional. Pero tambin produciendo una barrera de estmulos sensoriomotores y evitando el contacto visual corporal con el objeto. Desviando su atencin de la visin' del objeto, evita que las manifestaciones de ste puedan ser observadas, procesadas y, finalmente, reverberar en l de forma sensorial y emocional a travs de la resonancia corporal (llamada tambin "simulacin encarnada 'O") que se produce al fijar la observacin sobre el otro". Incapaz de evitar

6 P. Palau Subiela Puede ampliarse ste apartado consultando el articulo "Psicosomtica y autismo en el nio r:!UefiO: interaccin, afectos y audicin". (En prensa en la Revista dellEPPM. Publicacin prevista en el 2010)

R. Debray, 1992, cita incluida en el articulo de Lon Kreisler "Patologas funcionales neonatales alarmantes", publicado en la Revista Francesa de Psicosomtica n 9 de 1996. , P. Palau Subiela, "Souffrance maternelle el traumatisme psychique du bb", publicado en la Revista Actoalits Psychosomatiques. Edit. Georg, N12 de 2009. , P. Palau Subiela, M. Benac Prefaci, Eva M' Jerez Frades. "Signos de alarma precoz en el desarrollo; la mirada: Cecilia no quiere mirar". Conferencia ofrecida en el Seminario interdisciplinar sobre psicologa y psicopaJologaperinatal e infantil de ASMI WAIMH-Espaa, en Valencia el mes de mayo de 2009. 10 Concepto de Villorio Gallesse, autor perteneciente al grupo de investigadores en neurociencias de la Universidad de Parroa, descubridores de las Neuronas Espejo,.dirigidos por G. Rizzolati..

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orlo, tiene que evitar escuchar sus palabras y sus sonidos cargados de una densidad afectiva que podran conmoverlo emocionalmente. Por ello, tambin necesita desviar su atencin del mundo emocional interno en el que no dejan de infiltrarse las producciones emocionales del objeto que, a pesar de las defensas antipercepcin, lo siguen impactando. Inhibida, en gran parte, la percepcin de las manifestaciones del otro en su origen, e impedida su traduccin emocional y simblica, la dificultad resultante podria ser cercana de la dificultad que experimenta un sordo-mudo para desarrollar SU lenguaje. Sin perder de vista la etiologa plurifactorial del autismo, es muy probable que, como lo seala la observacin clinica muy precoz en ciertos casos, el nio autista!2 comience con defensas similares al nio con problemas psicosomticos que procura desconectarse de la percepcin y de la expresin de las emociones ligadas a la interaccin, que permanecen muy intensas dentro de l, y que finalmente acabe con una defensa masiva que afecta su percepcin visual y auditiva de los estmulos objetales externos portadores de significacin emocional. Tambin se defiende del "juego interactivo" que puede atraparle en una modalidad de dependencia emocional. Evita pues vivirse a merced de la relacin con el otro y suprime la intencionalidad interactiva. El nio psicosomtico tambin se desconecta de la percepcin de los efectos que dichos estmulos producen en su interior, as como de su expresin, pero mantiene abiertas las dems vias. Este busca su independencia prematura del objeto mediante una identificacin sobreadaptativa que le evite el conflicto emocional y lo vuelva, al mismo tiempo,
El ltimo gran descubrimiento neurofisiolgico que concierne a este tema es el del sistema de las " neuronas espejos" Mirrorneuron system (G. Rizzolatti Y al., 2(01). Gracias a la investigacin por neuroimagen (IRM, TMS) y en el EEG, estos investigadores pudieron mostrar que neuronas localizadas en el rea de Broca y ePI, que se activan cuando se ejerce una accin motriz, tambin se activan cuando el sujeto observa a otro realizar la misma accin especifica Despus, las investigaciones se multiplicaron. Por ejemplo Fogassi y Col. (2006) pusieron en evidencia que estas neuronas codificaban los mismos actos del otro de manera diferente en funcin del objetivo de la actividad global del que el acto concreto forma parte. La importancia de este mecanismo cerebral ha sido subrayada como una comprensin de la intencionalidad del otro, para " la teora de la mente ", la empata, la imitacin, el aprendizaje, el origen del pensamiento y la comunicacin, la simulacin e incluso la identificacin y el lenguaje (G. Rizrolatti, Arbib, J998). La relacin entre la disfuncin de este sistema y de ciertos trastornos como el autismo ha sido tambin estudiados. Investigaciones llevadas sobre otros sistemas neuronales han revelado que fenmenos similares de activacin se producen en neuronas normalmente activadas por una emocin, cuando se observan los signos de la emocin en otro (la musicalidad sera uno de los signos). Los mecanismos complejos de la " neurona espejo " estaran activos desde el nacimiento, con una variabilidad individual; un " centro detector de la intencionnalidad del otro " (lDC) ha sido descrito. Los resultados de las ltimas investigaciones sobre el Sistema de la Neurona espejo y sobre otros sistemas neuronales, poneo en evidencia, cada vez ms, bases neurofisiolgicas de la comunicacin y del lenguaje en el beb desde el nacimiento. Ya no se trata solamente de mecanismos que conciernen a la actividad motriz sino formas de organizacin de los afectos y una actividad mental preverbal que comprende representaciones y conceptos codificados ms all de la memoria procedimental de actos (Stem, 2006). 12 No me refiero a la totalidad de los niilos autistas, puesto que el espectro es muy amplio, sino a aquellos en los que puedan detectarse la utilizacin de stos mecanismos.
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cognitivamente autosuficiente al desarrollar de manera muy precoz y prematura un Yo-ideal adaptado al imperativo materno. El nio autista, en cambio, busca SU independencia del objeto mediante el desarraigo interactivo y perceptivo. Para evitar vivirse expuesto a una interaccin emocional dolorosa, desarrolla una modalidad de independencia cortando las amarras vinculares que dotan a la relacin de cualidad emocional y simblica intra e intersubjetivamente13
La utilizacin de los mecanismos de defensa con riesgo de volverse autstizantes, a los que me

he referido antes, puede comenzar a producirse en el primer mes de vida y seguir activa de manera ms menos disfrazada, hasta que su reactivacin intensificacin sume al nio en una situacin claramente patolgica. El nio autista se mantiene auto-estimulado de manera que, en un mismo movimiento, pueda desconectarse del objeto y reanimarse somticamente. El efecto estimulante obtenido le permite por una parte construir una barrera que lo proteja de percibir los efectos de la resonancia interna de los contenidos emocionales provenientes del objeto y, por otra, protegerse del derrumbe emocional que pudiera arrastrarlo hacia la extincin de toda huella interna de placer vital simplemente de vitalidad, y extinguirse, a consecuencia de los efectos segundarios producidos por las defensas antitraumticas. Aunque tambin encuentra un medio de liberarse de la tensin-desasosiego mediante la descarga sensoriomotora.

Desde el punto de vista de la capacidad de neuromodulacin cerebral" que existe entre la actividad psquica y la neuronal, la intervencin de mecanismos psquicos muy tempranos capaces de interferir sobre la percepcin de lo odo, es decir de los sonidospalabras-musicalidad I5, para evitar sentir sus efectos negativos, plantea la posibilidad
La desconexin empleada para anular el efecto de "lo sentido" mediante la percepcin auditiva del sonido producido por la expresin verbal del otro. La hipersensibilidad auditiva en algunos nilos autistas es muy significativa de la radicalidad de la defensa Despus de un periodo de aparente normalidad que llega, a veces, al aIlo y medio dos aIlos, periodo en el que el niJ'io an escucha, mira y responde, este deja bruscamente de responder, como si se hubiera quedado completamente sordo. A partir de entonces deja de emitir sonidos, deja de mirar a los ojos de los dems, deja de respooder a cualquier llamada y evita el contacto corporaL Tanto las exploraciones audiolgicas como las intervenciones quirrgicas del oido, a las que puede ser sometido descartan que exista algn motivo neurolgico o auditivo para su prdida brusca y radical tanto de la respuesta ante la llamada como de su expresividad emociona! espontnea. En cierto caso, esta situacin se produjo en el tiempo en el que la madre sufra de una intensa depresin, en tomo a! nacimiento de un nuevo beb. Situacin que repetta para el nilo una experiencia de relacin con la madre deprimida que ya tuvo, a lo largo de varios meses, tras su propio nacimiento. A ello se sum la regresin identificatoria con el nuevo beb (experiencia emptica primaria), incrementada por el proceso de transparencia psquica, experimentado por niJ'io con el nacimiento del nuevo beb, proceso que lo volvi hipersensible y que reactiv las vivencias traumatgenas que rodearon su propio nacimiento produciendo una experiencia emptica primaria traumatgena.
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F. Ansermet y P. Magistreti "A cada cual su cerebro. Plasticidad neurona! e inconsciente". Editorial Katz 2006. 15 Las teoras actuales de la comunicacin distinguen, en referencia a la terminologa informtica, la
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de que estos mecanismos puedan modular, inhibiendo distorsionando, el proceso de captacin neurolingustica y su reproduccin. Estos mecanismos moduladores de la percepcin y de la reactividad a los estimulos auditivos podran estar presentes desde antes del nacimiento y producir un trabajo psquico de enlazamento entre la experiencia somatosensorial perturbadora y la auditiva. Qu sucede con la percepcin intra-tero de la voz? Podra quedar enlazada a "vivencias" "experiencias somticas" perturbadoras de la vida fetal? Tanto en los nios vulnerables psicosomticamente como en los nios autistas exste un estado precoz de gran sensibilidad audtiva y emocional. Cunta se debe a la experiencia intra-tero y cuanta a la experiencia post-natal? Cmo acta el sistema regulador del estado, del nio, en la ltima poca de la vida uterina y cual es su repercusin sobre la organizacin cerebral y psquica? Diferentes estudios" sealan que a partir del quinto mes de gestacin, el feto se vuelve sensible a los ruidos que le llegan (lo vemos por la modificacin de la frecuencia cardiaca, movimientos, etc.) y es tambin capaz de habituarse (disminuyen las reacciones con la repeticin de la estimulacin sonora). Originarios del tiempo pr /y post-natal, el mantenimiento prolongado de estos mecanismos, que tienden a su repeticin, resulta depresgeno en la medida en que, de forma activa, priva de aquellas percepciones somticas y emocionales que configuran la experiencia temprana del s-mismo del beb y del ser a lo largo de toda su vida.

Se trata de una prdida por desabastecimiento puIsional, no sentida por un Yo mutilado y por ello impedido en su capacidad de acceder a una traduccin de lo vivido, que se esfuerza en no ser engullido por la inercia que tiende a hacer desaparecer las huellas de su exstencia l7 Inercia desobjetalizante que se combate tempranamente, mediante recursos como son los mecanismos autocaJmantes por autoestimuIacin sensorial'".

Conclusiones. Detectar precozmente la retraccin autistizante, ligada a la reexposicin traumtica sufrida por su madre, ha permitido en el caso expuesto una intervencin muy temprana y eficaz para revertir la tendencia psicopatolgica.

comunicacin llamada analgica y la comunicacin llamada digital.. tema abordado en el pie de pgina de la pgina 9. /6 J. Manzano, "La parte de las neurociencias en las construcciones psicoanalticas. El ejemplo del

desarrollo precoz". Ponencia ofrecida en la V Jornada Cientfica de ASMI WAlMH Espaa, en VaJencia en febrero de 2009. 17 P. Palau Subiela (2009) "El sufrimiento emocional en la interaccin madre-beb: afectacin neurobiolgica?". 18 P. Palau Subiela (2009), "Souffrance materoelle et traumatisme psychique du bb".

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profesionales de la medicina y de la psicopatologa que an no la contemplan". Se sigue disociando el funcionamiento psquico del beb del de sus padres, sin admitir, y an menos descubrir, que en los primeros tiempos, la vida psquica y psicosomtica del beb, se encuentra muy entrelazada a la de sus padres y que de lo que sienten stos, se resiente l y viceversa. Los procesos autsticos primarios pertenecen a las primeras manifestaciones psicopatolgcas observables en bebs de pocas semanas de vida. Aunque el futuro desarrollo psquico del beb pequeo es impredecible, la aparicin de unos comportamientos cercanos idnticos a la semiologa claramente identificada como autstica en edades ms avanzadas, nos obliga a intervenir para valorar y tratar las condiciones patgenas que rodean su aparicin. Condiciones interactivas patgenas, frecuentemente producidas por una experiencia de naturaleza traumtica, sufrida por la madre por ambos padres, que cursa ms menos en silencio, pueden convertirse en la antesala de lo depresivo y permanecer activas despus, sin que se repare en ellas. El riesgo de que los procesos autsticos primarios puedan producir unos efectos autistizantes, que desemboquen en el desarrollo de una psicopatologa del Espectro Autista, no se puede pasar por alto ni minimizar su riesgo. La intervencin preventiva, que no predictiva, es pues imprescindible. El anlisis de la etiologa conducente a la aparicin de estos comportamientos revela, la mayor parte de las veces, una exposicin interactiva precoz de naturaleza traumatgena, ante la que el beb intenta protegerse mediante mecanismos intrapsquicos y comportamentales que se convierten muy pronto, debido a su cronificacin, en recursos patolgcos. Esperanzadoramente, en los bebs tratados en una poca muy temprana, dentro de las primeras semanas de vida dentro de los primeros meses, la reversibilidad es muy alta cuando la atencin psicoteraputica incluye a los padres. Corno el presente caso permite observar, los trastornos psicosomticos y la psicopatologa autistizante pueden hacer su aparicin en los primeros das en el primer mes de vida y sucederse combinarse, para evitar el sufrimiento emocional que el beb experimenta en la interaccin con aquellos que lo cran. Ambas manifestaciones se encuentran directamente relacionadas con el estado emocional de sus padres, que es ms diverso y complejo que los estados depresivos post-natales pre-natales, muy citados clsicamente como etiologa desencadenante de trastornos psicopatolgcos en el beb. La utilizacin muy precoz de los mecanismos de defensa que el beb puede usar desde las primeras semanas de vida, puede colocar muy pronto a la madre en una situacin

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de gran dificultad para desarrollar una buena comunicacin y una adecuada comprensin emptica, afectiva y preverbal, con su beb y consigo misma. Resulta evidente que la "eclosin" sbita o progresiva, de unos mecanismos de defensa antitraumticos, con efectos autistizantes, en un periodo tan precoz y tan sensible para el desarrollo inicial de los recursos parentales, daa sus posibilidades de constituir una experiencia de apego primario satisfactoria, sostenida por la vivencia de empata primaria y de reciprocidad interactiva ldica y afectiva. El sufrimiento interior experimentado por estas madres y estos padres es enorme y debemos de auxiliarles, cuanto antes, con unas intervenciones que detecten las seales de riesgo que su beb puede manifestar desde los primeros das de vida extrauterina. Una adecuada coordinacin entre el equipo neonatolgico y peditrico, suficientemente sensibilizado con la psicopatologa perinatal, que incluye necesariamente a enfermera, y al psiclogo clnico infantil al psiquiatra infantil, que deberan de ser psicoterapeutas especializados en el tratamiento conjunto del beb con su madre y su padre, es esencial para desarrollar una deteccin verdaderamente precoz de las situaciones de riesgo e iniciar un tratamiento eficaz. Como ha quedado bien patente tambin en sta exposicin, la prevencin es posible en muchos casos en los que el sufrimiento parental ya existe antes de que el beb haya sido gestado. Una intervencin psicoteraputica prenatal que trate las alteraciones emocionales significativas que los padres puedan padecer y que puedan comprometer una buena recepcin del beb, es imprescindible. La afectacin parental y familiar que se deriva de la perdida de un beb fallecido intratero al poco de nacer, como sucede con la muerte sbita del lactante, de nios de corta edad, es enorme. La necesidad imperiosa de disponer de unos profesionales adecuadamente formados y presentes en todos los escenarios en los que las familias pueden manifestar su padecimiento y de un conocimiento sanitario suficiente sobre los efectos patolgicos que se derivan de ciertas situaciones experimentadas en el periodo de la reproduccin asistida, de la gestacin, del parto y del post-parto, es evidente. Concluyamos pues, que en los contextos neonatolgicos y peditricos, tanto hospitalarios como extrahospitalarios, no slo resulta de gran importancia detectar las situaciones de crisis perinatal generadoras de un sufrimiento compartido entre madrepadre-beb, para poder intervenir desde los primeros das de vida, sino que es necesario que se detecten, se sigan y se traten psicoterapeuticamente aquellas situaciones parentales cuyo riesgo ya es evidente antes durante la gestacin.
Invitacin.
Aquellos especialistas que trabajen con bebs y deseen participar en el proyecto de formar un grupo de estudio sobre la intervencin perinatal en las situaciones de riesgo psicopatolgico de naturaleza psicosomtica autstica, estn invitados a ponerse en contacto con nosotros en la siguiente direccin: pascual.palau@gmail.com

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BIBLIOGRAFA:

ANSERMET F. y MAGISTRATI P. (2006) "A cada cual su cerebro. Plasticidad neuronal e inconsciente". Editorial Katz. BRAZELTON T.B. y NUGENT J.K (1997). "Escala para la evaluacin del comportamiento neonatal". Barcelona. Paids. l a edicin 1995. BRUNER J.s. (1987) Comment les enfants apprennent a parler , Retz, Coll. "Actualit Pdagogique", Paris. COHEN-SOLAL J., GOLSE B. (1999) Au dbut de la vie Psychique, le dveloppement du petit enfant ". Ed. Odile Jacob. Paris. CRAMER B., PALA00-ESPASA F. (1993) La pratique les psychothrapies meres-bbs ". Le fil rouge, Ed. PUF. Paris. FREUD S. (1925) La ngation", 135-139, In: "Rsultats, ides, problemes" GOLSE B. (1998) L'intersubjectivit ", Le Camet-PSY, 1998,41, 30-31 GOLSE B. (1999) Les formes et les contenants d'abord", 335-345, In : 'Du corps a la pense" B. GOLSE Puf, Coll ''Le fil rouge", Paris. GOLSE B. (2006) L'etre-bb", Paris, PUF. HOUZEL D. (1989) Penser les bbs - Rflexions sur l'observation des nourrissons", Revue de Mdecine Psychosomatique, 1989,19, 27-38 HOUZEL D. (1995) Observation des bbs et psychanalyse, point de vue pistmologique", 107-116, In: "Les liens d'merveillement - L'observation des nourrissons selon Esther BICK et ses applications" (sous la direction de M.-B. LABROD< et M. MONMAYRANT), Eres, RamonviIle Saint-Agne, 1995. KREISLER L., (1996) "Patologias funcionales neonatales alarmantes", publicado en la Revista Francesa de Psicosomtica nO 9 de 1996. LARBAN J. (2008). "Gua abreviada para la prevencin y deteccin precoz del funcionamiento autista en el beb".Cuadernos de Psiquatria y Psicoterapia del Nio y del Adolescente, 45/46, p. 63-152, Ed. SEPYPNA. LEBOVICI S. (1960) La relation objectale chez l'enfant ", La Psychiatrie de l'enfant, 1960, 111, 1, 143-227. LEROY-GOURHAN, (1983) Au fil du temps (Ethnologie et prhistoire), Fayard, Coll. ''Points'', srie "Sciences", Paris. MANZANO J. Les relations prcoces parents-enfants et leurs troubles", Geneve, Mdecine et Hygiene, 167 p, pp.9-11. 1996. PALAU P. S. (2009) "Souffrance maternelle et traumatisme psychique du bb", publicado en Revista Actualits Psychosomatiques. Edit. Georg, Numero 12 de 2009. PALAU P.s. (2009) "El sufrimiento emocional en la interaccin madre-beb: afectacin neurobiolgica?", en prensa en la Revista de Psicosomtica y Psicoterapia Mdica del Instituto de Estudios Psicosomticos y Psicoterapia Mdica, nO de Enero de 2010. PALAU P.s. (2007) "Factores agravantes de la diabetes infantil", publicado en el nO 8 de la Revista Iberoamericana de Psicosomtica de Diciembre del 2007, editada por SEPIA.

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