Introduccin El presente trabajo expone los principales fundamentos tericos con respecto a las patologas de la voz o disfonas.

Este tema es de gran importancia para todo terapeuta de lenguaje ya que cada paciente que se atienda con esta patologa va a requerir de un profesional preparado y eficaz que le sepa dar respuestas a sus preguntas sobre como devolver su voz a una condicin normal o de mejora. La primera seccin del trabajo presenta una breve resea sobre los antecedentes histricos de las patologas de la voz. La voz humana identifica al individuo de una forma tan ntima como las facciones de su propio rostro y este tema ha fascinado a muchos estudiosos a travs de los siglos. La segunda seccin abordar los aspectos anatmicos y fisiolgicos de la voz. Se presentar la informacin sobre cmo se produce la voz humana y las caractersticas esenciales de la misma. Seguidamente se tratar el rea de diagnstico que tiene muchos componentes pues no slo se examinarn los aspectos de evaluacin subjetiva sino los de gran rigor cientfico a travs de instrumentos que han sido diseados especficamente para tomar estas mediciones. Por ltimo se expondrn las principales tcnicas de intervencin. Es vital comprender que este trabajo busca motivar al lector a indagar ms sobre el tema ya que hay tal magnitud de recursos sobre el mismo que el presente trabajo presenta apenas una pincelada. El terapeuta de lenguaje por la naturaleza de su profesin debe ser auto-didacta y ms an cuando se trata de las patologas de la voz o disfonas que son alteraciones altamente complejas.
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Justificacin La voz es una de las principales vas por medio de la cual el ser humano logra la comunicacin y la interaccin en la sociedad. Aunque existen otras formas y medios de comunicacin, la voz es la principal herramienta que el individuo civilizado utiliza para poder dar a conocer sus ideas, sentimientos, intenciones y peticiones. Si un individuo presenta dificultades en su voz, esto afectar negativa y directamente su capacidad comunicativa. La voz es una parte vital y propia de la identidad de cada persona, la cual le caracteriza de una forma profunda. Por lo tanto, si la voz se ve afectada, ser una situacin de extrema vulnerabilidad para cualquiera que padezca de esta alteracin. Arias y Estamp (2010), establecen que en Espaa alrededor del 30 al 40% de la poblacin escolar padecen de disfona. Por otra parte Snchez (2011), expone que los problemas de voz representan una de las patologas caractersticas que afectan cada vez con ms frecuencia al personal docente. Niebudek-Bogusz et al (2006), citan que las patologas de la voz representan el veinte y cinco por ciento de las patologas asociadas a una profesin en Polonia. Aunque todas estas estadsticas son de otros pases, igualmente en Costa Rica existe una gran necesidad de que los profesionales en terapia de lenguaje conozcan a fondo la etiologa, diagnstico y tratamiento de las patologas de la voz o la disfona. En esta patologa en especfico si bien mucha poblacin en edad escolar se ve afectada, tambin individuos de todas las edades podrn requerir terapia. Por lo tanto, el siguiente trabajo trata de brindar una pequea gua acerca de un tema tan importante como lo son las patologas de la voz o la disfona. Es importante comprender
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que el lector debe ser puesto sobre aviso que este tema requiere de mayor estudio si se quiere conocer a profundidad del mismo. Podrn encontrar algunas sugerencias de lectura para continuar la educacin sobre la disfona en la seccin bibliogrfica del presente trabajo. Objetivo General Brindar informacin terica sobre las patologas de la voz o la disfona para poder conocer como terapeutas del lenguaje sus antecedentes histricos, causas, diagnstico e intervencin. Objetivos Especficos 1. Investigar los antecedentes histricos de las patologas de la voz o la disfona. 2. Exponer las principales caractersticas anatmicas y fisiolgicas de la voz y la laringe. 3. Identificar las principales clasificaciones de las patologas de la voz o la disfona. 4. Exponer las principales estrategias utilizadas en el diagnstico de la patologa de la voz o la disfona. 5. Identificar las principales estrategias utilizadas en la intervencin y el tratamiento de las patologas de la voz o la disfona.

Fundamentacin Terica I. Antecedentes Histricos Desde el tiempo de Aristteles se haba considerado la idea de examinar la laringe en seres humanos vivos. No fue hasta 1854, cuando un msico llamado Manuel Garca hizo el descubrimiento del espejo larngeo (Le Huche y Allali, 2003). El uso del espejo larngeo rpidamente se hizo comn en todos los mejores centros de medicina del mundo. Otras tcnicas de diagnostico larngeas siguieron la del espejo larngeo como el estroboscopio (1878), la laringoscopia directa (1895) y la fotografa de alta velocidad (Stemple et al, 2000). En los ltimos veinte aos, el tratamiento de las patologas larngeas ha avanzado muchsimo. La filosofa de la intervencin quirrgica ha cambiado de ser una de escisin a una de la conservacin vocal (Boone, 1977). La microciruga ha permitido la escisin de lesiones sin daar o afectar negativamente la integridad de la mucosa vocal Tal y como lo sealan Stemple et al, en enero de 1998 en laClnica de Cleaveland se hizo el primer trasplante de laringe. Actualmente las teoras de remediacin de la voz (desde el punto de vista Americano), estn fundamentadas en las ideas de Van Riper, quien fue el primero en sugerir que las medidas de intervencin eran del dominio de los patlogos del lenguaje (Stemple et al 2000). Esta fundamentacin de Van Riper dio paso a que se clasificaran las orientaciones del manejo de la voz en: terapia sintomtica de la voz, terapia de la voz en trminos de su higiene (hbitos del individuo), terapia psicognica de la voz, terapia fisiolgica de la voz y terapia eclctica de la voz.

II.

Anatoma de la Voz El proceso de producir la voz humana depende de un aparato que permita una corriente

de aire y de otro que haga vibrar a sta;as como de unas cmaras de resonancia donde se modifique y articule el sonido emitido. Le Huche& Allai 1994, establecen que el aparato vocal tiene tres partes: los fuelles, el vibrador y los resonadores. Los Fuelles Segn Le Huche& Allai 1994, la voz puede considerarse como una espiracin sonorizada. ste soplo fonatorio permite la voz. Segn estos autores se distingue el soplo torcico superior (producido por el descenso de la caja torcica) y el soplo abdominal (producido por la accin de los msculos abdominales) en donde se da la proyeccin vocal. El diafragma as como los msculos respiratorios y el esqueleto osteocartilaginoso que soporta a los rganos del soplo fonatorio son muy importantes. El Vibrador Acorde con Le Huche& Allai 1994, la laringe es el principal rgano de la voz. Es formada por cartlagos (tiroides, cricoides, epigltico y los aritenoides) que estn unidos entre s por ligamentos y fascias, lminas tendinosas o msculos recubiertos por mucosa. Hay articulaciones entre los cartlagos y los msculos se pueden clasificar en intrnsecos de la laringe o extrnsecos. Entre los msculosintrnsecos, los constructores de la glotis forman los pliegues o cuerdas vocales. Estos son dos labios horizontales situados en el extremo superior de la trquea. La glotis es el espacio entre ambos. Segn Le Huche& Alli 1994, en el aparato fonador

hay cartlagos, ligamentos, msculos y articulaciones. Por lo tanto, un individuo puede presentar una alteracin o dao en cualquiera de sus componentes (lesiones), recuperar las funciones (segn sea la causa de la lesin), entrenar a travs de ejercicios y logar mantenerse en forma. Los Resonadores y Los Articuladores del Habla Como lo exponen en su libro los autores Le Huche& Allai 1994, los resonadores y articuladores del habla son el pabelln faringobucal (laringofaringe, orofaringe y nasofaringe), la boca (lengua, dientes y paladas) y las cavidades anexas como las fosas nasales y el pecho. En la constitucin de los mismos hay huesos, msculos, fascias, aponeurosis, membranas, ligamentos, mucosas, vasos, nervios y articulaciones. Por lo tanto, vemos como cualquier alteracin en cualquiera de estos elementos puede crear un problema. Con lo que se adelanta tambin el hecho de que el diagnstico de las patologas vocales no es sencillo. III. Caractersticas

Segn Arias y Estap 2010, la voz desde el punto de vista acstico se define por cuatro caractersticas: la intensidad, la frecuencia, el timbre y la duracin. Todas estas caractersticas se pueden medir subjetivamente (con una evaluacin perceptual a travs del odo) u objetivamente (mediante la utilizacin de instrumentos de medida como el sonmetro, el histgrafo, el glotgrafo u otros programas informticos).

La Intensidad Acorde con Arias y Estap 2010, la intensidad es la fuerza o la potencia de la voz. sta est regulada por la presin del soplo espiratorio y el tonismo gltico. Se mide en decibelios (dB). Los valores normales son: 1. Voz hablada: 65-70 dB (incluye los parmetros del protocolo: voz espontnea (nombres, apellidos, fecha), vocal sostenida (a/i/u), contar de 1 al 10, de 1 al 15, de a 25). 2. Voz proyectada: 90 dB (contar de 1 a 10, de 1 a 15). 3. Mnima intensidad: inferior a 60 dB (sostener la vocal en la mnima intensidad) 4. Voz de lectura: mientras el nio va leyendo debe haber una oscilacin de 10 dB si hay una buena prosodia y entonacin. El rango dinmico debe ser de 30 dB como mnimo y los pacientes con disfona suelen presentar un rango reducido por lo que compensan aumentando la voz hablada (Arias y Estap 2010).Estas autoras establecen que la Unin Europea de Foniatras admite que para la medida de intensidad se pueda hacer en un recinto silencioso que no sobrepase los 40 dB. La Frecuencia/Tono/Altura La frecuencia es el nmero de vibraciones que realizan los pliegues vocales en una unidad de tiempo. Se mide en hercios (Hz). Segn Arias y Estap 2010, Tarneaud denomin tono fundamentala la frecuencia media (ms repetida) durante la voz hablada. En el nio este tono fundamental vara mucho segn su edad y cambios anatmicos.

El Timbre El timbre de la voz es el resultado de una serie de transformaciones acsticas del sonido emitido por las cuerdas vocales a su paso por las cavidades de resonancia (Arias y Estamp 2010). Acorde con estas autoras el terapeuta de lenguaje analiza el timbre de la voz de un paciente de modo subjetivo (percepcin) ya que el odo es capaz de evaluar los dos aspectos involucrados en el timbre: larngeo (cierre gltico y calidad de las cuerdas vocales; que se aprecian a travs de la emisin de las vocales desnudas y en la repeticin de tres grupos voclicos en una misma espiracin) y el tracto vocal (correcta adecuacin de los rganos de articulacin y de resonancia y se aprecia a travs de la voz: espontnea, de lectura, cantada y proyectada). IV. Clasificacin

Segn Gaet y Martnez 2003, aunque existen diversas entidades patolgicas relacionadas con la fonacin en mayor grado la literatura cientfica de la patologa de la voz se ha referido casi siempre a su rgano central, la laringe. Acorde Le Huche& Allai 1994, el espectro de la disfuncin vocal comprende varias entidades: afona (prdida la voz), diplofona (doble tono), disresonancia (prdida de la resonancia), fatiga vocal (empeoramiento de la voz con el uso prolongado), disfona especfica de tono y la odinofona (fonacin dolorosa) entre otros. Segn Le Huche& Allai 1994, la disfona es un trastorno momentneo o duradero de la funcin vocal considerado como tal por la propia persona o por su entorno. Acorde con Arias y Estap 2010, la disfona es el trastorno que altera una o varias caractersticas acsticas de la voz o cualquiera de sus fases de la funcin de los elementos que intervienen en su produccin, cuya
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finalidad es la expresin y la comunicacin verbal. Generalmente, se traduce por la alteracin de uno o ms parmetros de la voz, que son, por orden de frecuencia: el timbre, la intensidad y la altura tonal. Segn Stemple et al. 2000, un desorden de la voz existe cuando la calidad, la tensin y el volumen de la voz son diferentes a las de aquellos otros individuos similares en edad, sexo, cultura y caractersticas social-culturales. O segn estos mismos autores, un desorden de la voz se da cuando la estructura y/o la funcin del mecanismo larngeo ya no satisfacen los requisitos de la voz que requiere la persona (influyen muchos factores). Como explican Le Huche& Allai 1994, la disfona se encuentra como deficiencia en dos categoras: funciones de la voz (produccin de la voz en s misma) y calidad de la voz (produccin de caractersticas como el tono, la resonancia y otros). Algunas clasificaciones que aparecen en la literatura distinguen generalmente entre las disfonas orgnicas y funcionales, segn aparezcan o no lesiones visibles por laringoscopia. Acorde con Kaufman & Isaacson 1991, se debe considerar que hay algunas patologas funcionales, o factores predisponentes que pueden motivar el desarrollo de lesiones. Las disfonas se pueden clasificar en: I. Disfonas funcionales sin alteracin estructural larngea A. Fonoposias (profesionales) a. Hipercintica (hipertnica) b. Hipocintica (hipotnica) c. Fonastenia o fatiga al hablar
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d. Disodea o deterioro del canto e. Kleseastenia o deterioro al gritar B. Psicodisfonas a. Afona histrica b. Fonofobia c. Disfonas represivas II. Disfonas funcionales con alteracin estructural larngea (profesionales) A. Corditis B. Edema de Reinke C. Hemorragia submucosa D. Ulcera de contacto E. Granuloma F. Eversin de ventrculo G. Ndulo H. Plipo I. Voz en bandas III. Disfonas orgnicas sin alteracin estructural larngea A. Parlisis largueas a. Centrales b. Corticales c. Corticobulbares d. Bulbares
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e. Perifricas f. De abduccin g. De aduccin B. Disfonas endocripticas a. Sexuales b. Eunucos c. Muda de la voz d. Vejez e. Suprarrenales C. Disneumias IV. Disfona orgnicas con alteracin estructural larngea A. Malformaciones a. Laringomalacia b. Sulcus c. Asimetras d. Diafragma larngeo B. Tumores C. Laringitis a. Agudas b. Crnicas c. Seca d. Artritis cricoaritenoidea
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D. Laringectomas E. Cirugas indirectas (que comprometan la respiracin y la resonancia) F. Traumatismos G. Enfermedades crnicas En cuanto a las cirugas indirectas que puedan comprometer la respiracin y la resonancia, Stemple et al 2000, establecen que las principales a considerar con relacin a una posible afectacin a la voz son las cirugas de: la tiroides, el corazn, los pulmones, la histerectoma y la cartida. Con respecto a las enfermedades crnicas que afectan la produccin de la voz, Stemple et al 2000, mencionan la sinusitis, enfermedades respiratorias, alergias, efectos secundarios a medicamentos a largo plazo, desrdenes del estmago, desrdenes nerviosos, enfermedades cardiacas, alcoholismo, tabaquismo etc. En cuanto a los desrdenes del estmago, la ms comn en cuanto a la afectacin de la voz es la enfermedad del reflujo gastroesofgico. Stemple et al 2000, establecen que el reflujo de los cidos estomacales llegan a la parte posterior de la laringe y causan sntomas crnicos de fatiga vocal, tos, el hbito daino de aclararse la garganta, sensacin permanente de tener algo en la garganta, y una sensacin de ahogo. Los autores Stemple et al 2000, tienen otra forma de clasificar las patologas de la voz comparada a los autores europeos por lo cual tambin se incluye su clasificacin. Ellos las clasifican en cinco grupos: cambios estructurales de los pliegues vocales, desrdenes

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neurognicos de la voz, enfermedades sistmicas que favorecen la patologa larngea, desrdenes del uso de la voz y desrdenes idiopticos de la voz. Cambios Estructurales de los Pliegues Vocales Estas patologas de los pliegues vocales van a incluir a aquellas que causen cualquier alteracin histolgica de la estructura de los pliegues vocales. Stemple et al 2000, establecen que el diagnstico preliminar se apoya en la apariencia de los pliegues vocales. Las principales alteraciones dentro de este grupo son: ndulos(inflamacin de la capa superficial de la lmina propia asociada con fibrosis y edema), plipos(lesin con fluido en la lmina propia generalmente en la tercera membrana del pliegue vocal), lesiones vasculares (hemorragias y varices se dan debido a una lesin traumtica a los capilares de los pliegues vocales), edema de Reinke o tumoracin degeneracin (la superficie de la lmina propia se llena de un fluido viscoso debido a un trauma vocal sostenido por un tiempo largo), laringitis (inflamacin de la mucosa vocal), granuloma o lcera de contacto (lesiones vasculares que resultan del la irritacin de la parte posterior de la laringe), quistes adquiridos o congnitos (son crecimientos llenos de fluido que se dan en los pliegues vocales o en el ventrculo de la laringe), membrana (web) adquirida o congnita (se dan membrana o telas de araa entre los pliegues vocales de la comisura anterior), sulcos vocalis(hendidura a lo largo del borde libre de los pliegues vocales), presbi-laringe (prdida elstica de la mucosa vocal y un decremento de la eficiencia respiratoria debido a la edad)papiloma (especie de verrugas que se desarrollan en el epitelio e invaden la parte profunda de la lmina propia), hiperplasiaepitelial, displasia epitelial (carcinoma).

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Desrdenes Neurognicos del a Voz Estas patologas de la voz son el resultado directo de una interrupcin de la innervacin nerviosa suplida a la laringe. Segn Stemple et al 2000, algunas de estos desrdenes afectan nicamente a la laringe mientras que en otros casos la parlisis larngea se agrega al deterioro de la mayora de los sistemas de control motor que van ms all de la cabeza y el cuello. Entre estos desrdenes encontramos la parlisis unilateral y lateral de los nervios de la laringe (este es el desorden neurognico ms comn), la parlisis larngea del nervio superior (generalmente asociado con cirugas o desrdenes de la tiroides), disfona espasmdica (interrupcin o disrupcin del control motor larngeo), temblor vocal (generalmente se presenta en la quinta o sexta dcada de vida), otros desrdenes neurolgicos (miastenia gravis, distona vocal, esclerosis mltiple, corea de Huntington, Parkinson, esclerosis lateral amiotrfica etc.). Enfermedades Sistmicas que Favorecen la Patologa Larngea, Acorde con Stemple et al 2000, enfermedades que afectan al sistema en general van a afectar a laringe. Entre estas enfermedades encontrados los efectos secundarios de ciertos frmacos que se toman a largo sobre la laringe (Martin 1988, encontr que 4 drogas comnmente utilizadas en varias medicinas influenciaban directamente: capacidad respiratoria, nivel de fluido en las membranas, secreciones del sistema respiratorio superior, estructura de los pliegues vocales), influencias endocrinas (las hormonas que secretan las glndulas endocrinas van a alterar o limitar la calidad de la voz), la funcin de la tiroides (en investigaciones se ha observado que el hipotiroidismo provoca sntomas de carraspera,
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ronquera, sensacin de tener la voz spera etc.), desbalances hormonales sexuales (afectan el tono vocal y ms comn en mujeres que en hombres), desrdenes inmunolgicos (tales como la enfermedad Sjoren, lupus y otros), artritis reumatoide (desorden crnico del sistema inmunolgico que afecta la funcin larngea produciendo dolor al respirar y al tratar de hablar), alergias (por la inflamacin de la mucosa nasal y de la faringe), enfermedades infecciosas (ya sean virales, bacteriana o micticas crean o agravan los problemas de la voz y a veces ocasionan granulomas), cndida (crece el nivel oral y de la faringe de cndida produciendo infecciones), enfermedades respiratorias (incluye asma, enfermedad obstructiva pulmonar, croup que causan disnea lo cual afecta directamente la calidad de la voz), reflujo esofgico (dolor de garganta, presencia de lceras etc.). Desrdenes del Uso Inapropiado de la Voz Existen patologas que estn asociadas a patrones maladaptativos del uso de la voz. Stemple et al, presentan las siguientes patologas dentro de esta categora: disfona por tensin muscular (tensin y rigidez del cuello, mandbula, hombros etc. causan dolor al hablar y disfona), fatiga vocal (se deteriora la calidad vocal y se da una produccin de la voz poco efectiva*), abuso vocal (se ha propuesto el trmino fonotrauma y son el repertorio de conductas mal-adaptativas vocales), fonacin ventricular (disfona moderada a severa en donde se jalan los ligamentos prximos a los pliegues ventriculares que se conocen como las falsas cuerdas vocales), puberfonia (en los hombres se evidencia por una voz de falseta y en las mujeres con voz de nia) , voz del transgnero (se da cuando el paciente opta por una reasignacin de gnero y buscan modificar la prosodia, la calidad y el tono de su voz), disfona

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de conversin psicognica (paciente que susurra a pesar de tener un mecanismo normal a nivel neurolgico y anatmico, se da generalmente en mujeres). Desrdenes Idiopticos de la Voz Dentro de esta categora se destaca la mocin paradjica del pliegue vocal (este desorden se manifiesta por una aduccin inapropiada durante la inspiracin lo cual resulta en estridor de la inhalacin), anomalas congnitas como la estenosis subgltica y la laringomalacia (desrdenes congnitos de la laringe que afectan la respiracin). Disfona Vocal en el Nio Segn Arias y Estap 2010, la infancia es una etapa en donde una disfona es una alteracin comn debido a las caractersticas de la misma. Entre las caractersticas que estas autoras mencionan estn: episodios infeccioso-inflamatorio agudos (de vas respiratorias altas que afectan la laringe, faringe y la permeabilidad nasal y de vas respiratorias bajas que provocan alergias, bronquitis, asma, muscoviscidosis, traquetis con tos constante, que irritan las cuerdas o pliegues vocales); episodios infeccioso-inflamatorios crnicos de la esfera ORL (sinusitis, adenoiditis, rinofaringitis de repeticin constante que comportan rinorrea constante, obstruccin nasal, procesos otolgicos, prdidas auditivas que crean un esfuerzo larngeo); patologa del aparato digestivo (reflujo gastroesofagico que no es fcil de diagnosticar en un nio).

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V. Diagnstico Los principales componentes a la hora de dar un diagnstico de la voz son: una evaluacin mdica (por lo que siempre se debe trabajar en un equipo multidisciplinario), la anamnesis o la entrevista con el paciente, el anlisis instrumental de la voz (incluyendo el anlisis acstico y aerodinmico) y la evaluacin funcional del movimientos de los pliegues vocales. Perfil del Paciente Bsicamente el paciente con problemas de la voz o disfona puede ser un individuo de cualquier edad, sexo, raza u ocupacin. Herrington-Hall et al 1988, demostraron la

heterogeneidad del paciente con problemas de la voz o disfnico. En su investigacin de las ocupaciones de los individuos que buscaban ayuda debido a problemas de la voz o disfona encontraron que las diez ocupaciones ms comunes eran: persona retirada, ama de casa, trabajador de una fbrica, desempleado, alto ejecutivo o gerente, maestro, estudiante, secretaria, cantante y enfermera (ms los nios que sabemos es un grupo importante dentro de esta alteracin). Isaacson y Koufman 1991, determinaron una escala de cuatro niveles de mximo uso de la voz dentro de todas las profesiones. No se debe asumir que un desorden de clasificacin IV es menos importante que uno de clasificacin I. Niveles del Uso Vocal Segn la Profesin segn Koufman y Isaacson Descripcin Nivel I
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Ejemplos Cantante, actor etc.

Intrprete lite Vocal

Nivel II Nivel III Nivel IV

Uso Profesional de la Voz Profesional no-vocal No-profesional no-vocal

Locutor, presentador, pastor Maestro, abogado etc. Cajero, oficinista etc.

Fuentes de Referencias La mayora de pacientes que recibe un terapeuta de lenguaje (a nivel de clnica privada), en esta patologa en especfico, los refiere el otorrinolaringlogo (Stemple et al 2000). Cuando el paciente ha sido referido de otra persona como por ejemplo por una maestra es importante que el terapeuta de lenguaje refiera al paciente a un examen mdico. Stemple et al 2000, consideran que no es tico trabajar con un nio o con un adulto con patologas de la voz o disfona sin antes referirlo al doctor ya que con el avance tecnolgico se pueden detectar micro-lesiones que pueden ser las causantes del problema y que no se requiera ni siquiera de la intervencin del terapeuta de lenguaje (cuando se resuelve el problema orgnico, se resuelve la disfona). Examen Mdico Como futuras terapeutas de lenguaje es importante que sepamos del protocolo normal del examen mdico del paciente. Primero, el mdico compilar un historial detallado del problema y har un examen completo al paciente de la regin de la cabeza y el cuello. Seguidamente el mdico har una observacin con el otoscopio de los odos, cavidades orales y nasales, y examinar las glndulas salivares, ndulos linfticos, glndula de la tiroides y una observacin de la laringe (con un laringoscopio indirecto). Tambin a veces utilizan la
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laringoscopia fibro-ptica por la cavidad nasal. En algunos casos si as lo amerita se utilizar el laringoscopio directo para lo cual el paciente requiere anestesia. Anamnesis Segn Arias y Estap 2005, la anamnesis se hace la primera vez que el terapeuta se rene con el paciente o con los padres de familia y el nio. Ellas recalcan que es vital crear un ambiente seguro y acogedor para que todos los involucrados se puedan expresar con naturalidad y tranquilidad. Inclusive Le Huche y Allali 2000, recomiendan gravar la sesin para no perder ningn dato. Generalmente la anamnesis va a incluir: los datos personales, el motivo de consulta, por quien ha sido referido, la historia de la enfermedad, sntomas, historia mdica (antecedentes personales y patolgicos del paciente), historia social (conocer los ambientes de trabajo, sociales, de la casa o de la escuela si es un nio en donde se desarrolla el paciente). Examinacin Oral Perifrica Las metas de este examen segn Stemple et al 2000, sern determinar la condicin del mecanismo oral, observar la tensin del rea de la laringe, verificar si existen problemas al tragar y revisar si el paciente tiene sensaciones larngeas. Este examen permite al patlogo de lenguaje la observacin del rea larngea del paciente. Se observa la postura, nivel de tensin del cuello, as como el mover cuidadosamente el cartlago de la tiroides (se trata de detectar si el paciente presenta dolor al darse esta manipulacin que muchas veces es causada por la tensin muscular). Adems se le va a preguntar al paciente si este tiene alguna sensacin larngea en particular como por ejemplo sequedad, carraspera, dolor, picor etc.

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Examen Funcional de la Voz o de Sus Componentes Segn Le Huche y Allali 2003, durante la anamnesis ya el terapeuta ha podido obtener datos sobre las cualidades de la voz conversacional pero tambin se debe explorar el comportamiento vocal de la voz proyectada. 1. La intensidad: se necesita un sonmetro, un micrfono y un equipo de grabacin de calidad (Arias y Estamp 2010). El sonmetro se coloca a 30 cm de la boca del paciente y se anotan los valores en decibelios que marca el instrumento en la voz hablada, voz proyectada, mnima intensidad, y la voz de lectura (segn el protocolo que se explic en la seccin de las caractersticas de la voz con respecto a la intensidad). La intensidad puede ser fuerte, dbil, irregular, apagada (limitada a la voz cuchicheada). 2. La Altura: La frecuencia fundamental (nota utilizada con ms frecuencia) se puede determinar ya sea perceptualmente a travs de que el nio o el paciente diga palabras alargando la ltima slaba y se busca la correspondencia de la frecuencia (esta se identifica con la nota musical y se halla la correspondencia en hercios en una tabla de conversin) o con el estroboscopio (el nio o el paciente se coloca el fonendoscopio en la laringe y se miden los hercios y se traducen a notas musicales).Es importante recalcar que en los nios el tono fundamental va a cambiar mucho segn el desarrollo del mismo: Nacimiento: tono fundamental muy agudo entre 400-500 Hz (La2-Do2). El tono desciende conforme lo hace la laringe y a los 3 aos el tono fundamental es de 318 Hz (Mib3).

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4 a 5 aos: suele estar sobre los 280-300 Hz (Reb3-Mi3). 6 a 7 aos y hasta la pubertad: tono fundamental 250-270 Hz (Si2-Do3). Despus de la muda vocal: el tono fundamental en el varn desciende una octava 120-130 Hz (La1-Do2).

Adolescente: despus de la menarqua tono fundamental 220-260 Hz (La2-Do3).

Tambin se puede utilizar un diapasn o analizador de melodas. Acorde a La Huche y Allali 2003, la voz puede ser aguda, agravada o inestable, modulada o montona. Ellos postulan que en la voz femenina relajada modula entre sol 2 y sol 3 y la masculina en la octava nmero 1. 3. Timbre: segn Arias y Estap 2010, el problema con respecto al timbre es que el anlisis perceptual es muy subjetivo. La Unin Europea de Foniatras propuso la escala del doctor Hirano (GRBAS en 1981). G (grade): grado de disfona o impresin general R (rough): rasposidad y aspereza. Se percibe que el aire roza al pasar por las cuerdas vocales. B (breathy): soplado, escape del aire, percepcin de escape del aire que acompaa la voz, implica cierre gltico incompleto. A (asthenic): dbil con poca intensidad, poco alcance, falta de fuerza etc. S (strained): constreida, forzada, voz de cierre, voz de retencin etc.

Las autoras Arias y Estap 2010 adems aaden seis parmetros ms:

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O: opaco, voz mate, falta de brillo, difcil de proyectar (esta voz sugiere pobreza

en armnicos agudos, mucosa edematosa de cuerdas vocales o resonadores). E: estridente, metlica, a veces muy aguda (paciente que utilizan intensidad

aumentada, da la sensacin que la emisin se hace con tensin aumentada de toda la musculatura). V: vibrante, voz honda, percibida como grave y con apoyo pectoral (sensacin de

falta de tensin aumentada de toda la musculatura). D: diplofona, emisin de dos registros alternativamente. Bi: bitonalidad, emisin de dos o ms frecuencias alternativamente. De: desonorazaciones, cese momentneo de vibracin de las cuerdas vocales en

la emisin de una vocal. Tambin sugieren que estas cualidades se categoricen en: 0: ausencia, 1: leve, 2: moderado y 3: grave. 4. Comportamiento vocal: es muy importante recordar que este examen tiene tanta importancia como el de la laringe y el de las caractersticas acstico-perceptuales de la voz, ya que permite que el paciente conozca la mecnica fonatoria, la etiologa de las dificultades que se estn presentando y las posibles metas de la re-educacin vocal que se darn en la intervencin. Los siguientes parmetros se tomarn en cuenta: Actitud vocal: Arias y Estap recomiendan calificarla de activa si hay una actitud positiva y pasiva si el paciente es poco comunicativo y desinteresado. Postura y verticalidad: se observa la columna vertebral y el apoyo correcto de la pelvis y de las extremidades inferiores.
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Respiracin: es vital pues el paciente debe tomar conciencia de que el ciclo de la respiracin tiene dos tiempos la inspiracin y la espiracin. Se observa si el paciente respira por la boca o la nariz; si la respiracin es diafragmticaabdominal, torcica o con tiraje(la inspiracin se efecta con dificultad por la resistencia al paso del aire, se produce una presin intratorcica negativa aumentada y esto lleva a una retraccin de los espacios supraclaviculares, intercostales y subcostales); si la inspiracin es ruidosa y larga; y como es la espiracin y los parmetros aerodinmicos a travs de una espirometra. La espirometra mide la cantidad global total del aire que entra y sale de los pulmones durante una inspiracin y espiracin forzada. Segn Arias y Estap 2010, la cifra oscila entre 1,000 y 3,000 ml. Esta va a variar acorde con la edad, la talla, el sexo y el trofismo muscular del individuo. Para hacer esta evaluacin se le da un espirmetro sencillo al paciente y se le pide que lo tome entre sus manos enfrente de su boca. Luego se le pide que inspire profundamente y que luego sople rpida e intensivamente a travs de la boquilla del espirmetro. Este instrumento marca en mililitros la cantidad de aire espirada. Despus de esta prueba se hace la prueba del mximo tiempo de espiracin; se le pide al pacienteque tome una inspiracin profunda y que deje salir el aire lentamente pronunciando la /s/. Se mide el tiempo con un cronmetro (en segundos). En cuanto a los valores de esta prueba con nios, Arias y Estap 2010, brindan los siguientes valores referenciales: 4-6 aos: 8 a 10s, 7-10 aos: 10-15 s, 11-14 aos: 20 s. Si los valores son inferiores se puede pensar en un dficit en la fase

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espiratoria (puede ser por una insuficiencia gltica). Lo que sigue es la prueba del mximo tiempo de fonacin(MRF), para lo cual el paciente toma una inspiracin profunda y deje salir el aire lentamente pronunciando la vocal /i/ y nuevamente se mide el tiempo con un cronmetro (segundos). Acorde con Arias y Estap 2010, los valores referenciales son: 4-6 aos: 5-8 s, 7-10 aos: 8-10 s y de 11-14 aos: 20 s. En este punto La Huche y Allali (2003) tienen otro valor y consideran normal si la persona tiene un tiempo de 10 s. Existencia de un comportamiento de esfuerzo: acorde con Le Huche y Allali 2003, esto se refiere a la intensidad del soplo torcico superior, flexin de la parte superior del tronco, protraccin mentoniana (voz de apremio) y crispacin general cuando se habla. Observacin de la voz durante: la lectura simple, proyectada y ensordecida (con un ruido parsito), voz cantada (no se debe de hacer si hay alteraciones severas). Dbito del habla: segn Le Huche y Allali 2003, se debe detectar si hay sigmatismo, nasalizacin o taquifrasia (estos pueden sealar afecciones como la tartamudez, un trastorno neurolgico o inclusive un trastorno psiquitrico). Ritmo: Stemple et al 2000, sugieren clasificar el ritmo del paciente en rpido, lento o normal (los autores advierte que el habla rpida puede favorecer las patologas vocales). 5. Existencia de Abuso Vocal: Stemple et al 2000, exponen que el abuso vocal se da cuando los pliegues vocales se aducen muy vigorosamente y causan una hiperfuncin del mecanismo larngeo. Cuando esta hiperfuncin se da repetidamente puede darse
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un cambio del tejido larngeo, conductas de mala higiene vocal o tensin anormal. Algunas conductas que conforman el abuso vocal son: gritar, hablar en voz muy alta (sin llegar al grito), hacer ruidos vocales como las onomatopeyas, toser y esclarecerse la garganta (hbito altamente nocivo para el buen funcionamiento larngeo). Posible Pronstico: Stemple et al 2000, sugieren que una vez analizados todos los aspectos diagnsticos, el terapeuta no solo debe programar el plan de intervencin pero tambin analizar la probabilidad de mejoramiento que tiene el paciente de obtener a travs de una terapia vocal. VI.Intervencin EL tratamiento de las patologas de la voz o la disfona puede ser de tres tipos: mdico, quirrgico y reeducacin vocal (Arias y Estap 2010). Cabe aclarar que en muchas ocasiones estos tratamientos son complementarios y su aplicacin va a variar segn la patologa. 1. Tratamiento Mdico Si se trata de un proceso infeccioso o inflamatorio agudo de las esfera ORL y de las vas respiratorias bajas, segn la etiologa el mdico recetar antibiticos, mucolticos, antiinflamatorios, anti-vitamnicos y aerosoles. Acorde con Arias y Estap 2010, se trata la limpieza y la permeabilidad nasal mediante suero y se hidratan las mucosas recomendando la humidificacin del ambiente con vapor de agua. Estas autoras explican que se prescriben vitaminas C, A y E porque estimulan las defensas de las mucosas, del trofismo y de los epitelios y antioxidantes.
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2. Tratamiento Quirrgico A travs de los avances de la tecnologa y la anestesia hoy da la mayora de las operaciones en el rea de la laringe son exitosas. Despus de toda microciruga endolarngea hay ciertos requisitos para se obtengan un buen resultado funcional de la voz: La reeducacin vocal pre-operatoria (16 a 20 sesiones) Reposo vocal absoluto durante una semana despus de la intervencin (no se puede cuchichear, esclarecer la garganta, carraspear, toser, levantar o empujar objetos pesadas). El paciente se debe expresar por escrito. Limitar lo ms posible la voz durante el mes que sigue a los ocho das del reposo absoluto de voz (durante este mes no se debe utilizar la voz proyectada) Abstenerse por tres meses de practicar actividades deportivas o musicales en las que intervenga la funcin valvular larngea como en el tenis, baloncesto, ftbol, remo, patinaje, yudo, karate, etc. No tocar instrumentos de viento por tres meses. Hacer la reeducacin vocal postoperatoria que consolida la rectificacin anatmica (Arias y Estap 2010).

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Pautas de Higiene Vocal en la Terapia Arias y Estap 2010, exponen que ya sea que la disfona sea de etiologa funcional u orgnica esta suele estar asociada al abuso vocal, la fragilidad de la mucosa respiratoria y al agotamiento por sobreexigencia vocal. El paciente debe aprender a reconocer y modificar las situaciones y conductas que favorecen el abuso vocal. Para ello Arias y Estap 2010, hacen tres categoras de las pautas para la higiene vocal: 1. Evitar el abuso vocal: no debe gritar descontroladamente en espacios abiertos (acercarse al interlocutor), hablar en un tono de voz ptimo (no chillar ni susurrar), no emitir constantemente onomatopeyas que requieran esfuerzo larngeo, no hablar ni gritar cuando realice actividades deportivas o cualquier tipo de ejercicio fsico, no hablar cuando se levantan o empujan objetos pesados. 2. Favorecer hbitos y situaciones beneficiosas para el aparato fonorespiratorio: respirar por la nariz siempre que est en silencio, incorporar la respiracin abdominal, mantener limpias las fosas nasales (en casos que lo requiera el paciente debe lavar sus fosas nasales con suero), tomar las bebidas a temperatura ambiente, no se recomiendan bebidas excesivamente fras, tomar agua regularmente aunque no se tenga sed, evitar irritantes de la garganta como alcoholes fuertes, alimentos muy cidos o irritantes, moderar la ingesta de azcares blancos (chocolates, confites, queques etc.) ya que estimulan las secreciones mucosas, el ambiente fsico no debe estar contaminado (tabaco, qumicos, polvos, tiza etc.). Deben evitarse los ambientes muy secos, muy fros o

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hmedos. Cuando se hable se debe tomar el aire y llevar al abdomen, luego ir soltando poco a poco a medida que se va pronunciando cada palabra, hablar pausadamente, vocalizando bien etc. 3. Fatiga Vocal:aprender a identificar los signos de fatiga vocal (picor, carraspeo, esfuerzo desmesurado al hablar), en qu situaciones aparecen y si estn relacionadas con deportes, salidas, excursiones, cantar, el trabajo etc., evitar el exceso de actividades en donde haya excesivo ruido ambiental, propiciar algunas actividades en donde se permanezca en silencio etc. Sesin Tpica de Terapia de la Voz Villn y Caete 2005, explican en su libro Tratamiento de la Voz que el contenido de una sesin tipo para cualquier patologa de la voz en el contexto de un tratamiento de 20 sesiones con una duracin de entre 30-45 minutos. Segn estas autoras la aplicacin se da de la siguiente manera: Relajacin: -General: tipo Schultz o Jacobson para disfonas derivadas de hipertona (exceso de tensin aplicada a los pliegues vocales) -Parcial: para todas las patologas, ejercicios del cuello, hombros, mandbula, lengua y velo del paladar. Respiracin costo-abdominal: ejercicios de respiracin-base y a medida que el paciente vaya controlndola se pasar a los avanzados.
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Ejercicios de vocalizacin sin voz: 2-3 primeras sesiones solamente y para hipertonas.

Ejercicios de proyeccin de la voz: para hipertona o de fuerza y cierre gltico (hipotnicas, exceso de presin infragltica por comportamiento de sobreesfuerzo).

Impostacin (coloca la voz en la caja de resonancia para producir la voz sin esfuerzo): escala con fonema /M/, el cual al ser bilabial y nasal favorece la caja de resonancia.

Ejercicios con voz cantada Ejercicios con voz cantada y hablada: frases y/o textos en verso. Ejercicios con voz hablada: frases interrogativas, textos en prosa etc. La sesin finaliza con la relajacin de las cuerdas vocales:emisin prolongada y mantenida del sonido vibrante fuerte correspondiente al fonema /R/, en diferentes tonos, primero monocorde y luego con variantes. Segn la lnea de pensamiento Americana hay cinco categoras generales de

intervencin para el paciente con una patologa de la voz o una disfona (Stemple et al 2000). Estas orientaciones incluyen la terapia de la higiene vocal (sta ya ha sido explicada con detalle), la terapia sintomtica de la voz, la terapia psicognica de la voz, la terapia vocal fisiolgica y la terapia vocal eclctica. Terapia Sintomtica de la Voz El foco de esta terapia es la modificacin de los sntomas vocales o componentes que fueron detectados durante el diagnstico de la voz. Segn Stemple et al 2000, Daniel Boone fue el primer logopeda quien sugiri este tipo de terapia y su propuesta surgi del hecho que l encontr en su prctica que la mayora de sus pacientes tenan una patologa debido al mal uso o al abuso de los componentes para la produccin de la voz. Las tcnicas originales de Boone
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incluyeron los siguientes aspectos: alterar la posicin de la lengua, cambiar la intensidad, ejercicios para masticar, manipulacin digital, entrenar el odo, eliminar los abusos, eliminar el cierre gltico fuerte, establecer un nuevo tono, explicar el problema con detalle, ejercicios para la boca, relajacin, entrenamiento de la respiracin, descanso vocal etc. Terapia Psicognica de la Voz Esta terapia se da cuando se establece que hay factores sociales o emocionales que han dado origen al problema de la voz. Stemple et al 2000, sugieren que esta terapia es particularmente importante en las disfonas infantiles en donde mucho del abuso vocal es originado por ambientes de alta tensin y ruido. Terapia Fisiolgica de la Voz Estas terapias tienen como objetivo el alterar o modificar la fisiologa del mecanismo vocal. Por ejemplo: la capacidad del soplo respiratorio (volumen, fuerza, presin y flujo), fuerza del msculo larngeo, coordinacin entre las estructuras supraglticas de resonancia (faringe, cavidad oral y las fosas nasales), etc. Terapia Eclctica de la Voz Esta es una combinacin de todas las terapias anteriores. Aunque muchos pacientes tengan un mismo diagnstico, las etiologas y personalidades son diferentes. Tambin sus necesidades vocales (expectativa y necesidad del uso de la voz) van a cambiar por lo que el terapeuta debe ser creativo e innovador.

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Conclusiones El resultado del fluir libre de la voz es la expresin del sentir del momento real, Carmen Quiones 2005. La voz del ser humano a travs de la historia ha generado todo tipo de teoras desde los tiempos de Aristteles. Inclusive en algn momento del pasado nuestros ancestros le dieron cualidades mgicas y msticas. Es quizs uno de las caractersticas ms personales e ntimas que tiene el ser humano. Sin embargo, casi siempre es nicamente cuando sufrimos de una patologa de la misma que le damos la importancia merecida. Con el pasar del tiempo y los avances en los campos de la medicina y la tecnologa aquello a lo que se daba un carcter mgico, hoy se ha estudiado hasta el ms mnimo detalle. La anatoma y la fisiologa de la laringe y dems rganos que hacer posible la produccin de la voz son de carcter altamente complejo y es por lo tanto, que el conocimiento de los mismos es vital para el buen desempeo de todo terapeuta de lenguaje. As mismo, se deben conocer con detalle las caractersticas de la voz para poder hacer un diagnstico puntual y efectivo. En cuanto a la intervencin ser de suma importancia que el logopeda aprenda a trabajar en conjunto con el otorrinolaringlogo, el audiolgico y dems profesionales que intervengan en el proceso de mejora y restablecimiento de las funciones vocales de cualquier paciente. Numerosas investigaciones han comprobado que el nivel de heterogeneidad en cuanto a las caractersticas del paciente de patologas de la voz es sumamente alto. Por lo tanto, los terapeutas de lenguaje que intervengan con alteraciones vocales tienen la
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responsabilidad de ser eternos auto-didactas ya que ser la nica manera de mantenerse al da con los ltimos descubrimientos de punto en el campo de la disfona y estar listos para cualquier paciente. Solo as podrn actuar con tica y entereza con respecto al paciente de una patologa de la voz o disfona. Recomendaciones Como se present numerosas veces a travs del trabajo la prevencin primaria en el campo de las patologas de la voz es vital. Dentro de la prevencin primaria se dan las siguientes recomendaciones: Con respecto al ambiente se deben evitar aquellos cargados de humo, los excesivamente secos, fros o hmedos, no utilizar ni el aire acondicionado ni la calefaccin en exceso, cuidar las emanaciones de olores fuertes por productos qumicos, mejorar la acstica de los espacios cerrados, controlar y reducir el ruido ambiental etc. Con respecto a la persona se recomienda no fumar, no abusar de las bebidas alcohlicas, evitar los picantes en la alimentacin, no tomar bebidas ni excesivamente fras o calientes, tomar agua con frecuencia, atender los signos y sntomas de alarma. Con respecto a la voz se recomienda no forzar la voz por encima del nivel del ruido ambiental, evitar el uso de la voz en estados de agotamiento fsico y/o mental, guardar reposo despus de una laringitis, no gritar, aprender a escuchar adems de hablar etc. Tambin se recomiendan las medidas de prevencin secundaria una vez que ya se ha dado una alteracin o patologa. Igual el individuo debe de seguir todas las pautas de

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prevencin primaria ms todos los lineamientos que dicten los profesionales que lo ayuden a combatir su afectacin larngea o patologa de la voz.

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Bibliografa

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Anexos (fotografas de algunas de las lesiones orgnicas) Cuerdas Vocales Normales

Ndulos en los Pliegues Vocales

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Edema de Reinke

Lesiones Vasculares de los Pliegues Vocales

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Granulomas

Quistes

Papiloma

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Plipos

Estenosis Subgltica
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Cncer de la Laringe

Sulcus Vocalis
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