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Nutricin enteral en pediatra. Indicaciones para su uso y revisin de las frmulas existentes en Espaa
J.J. Alcn Sez, J. Mataix Gil, M.A. Ela Martnez*, J. Dalmau Serra
Unidad de Nutricin y Metabolopatas. Hospital Infantil La Fe. Valencia. *Servicio de Biopatologa Mdica. Hospital La Fe. Valencia

Resumen
Se revisan los tipos de frmulas para alimentacin enteral peditrica existentes en nuestro pas, as como las bases fisiolgicas para su uso, indicaciones, clasificacin y composicin de las existentes en Espaa.

Nutricin infantil

Palabras clave: Nutricin enteral, nios, composicin, indicaciones

Abstract
The purpose of this article it is to review the types of formulae for pediatric enteral diets existing in our country, as well as the physiological bases for their use, indications, classification and composition of those available in Spain. Key words: Enteral nutrition, children, indications, composition
(Acta Pediatr Esp 2004; 62: 413-419)

Introduccin
La nutricin enteral (NE) es una tcnica de alimentacin artificial que consiste en administrar una frmula alimentaria lquida de caractersticas especiales en diferentes zonas del tracto digestivo1. Esta tcnica, que se utiliza desde hace ms de 30 aos como alternativa a la nutricin parenteral en pacientes peditricos con enfermedades muy concretas2, ha experimentado un gran desarrollo en todos sus aspectos, que abarca desde el tipo de frmulas y material emplea-

do hasta la eleccin del paciente al que se le va a administrar. El aspecto bsico que hay que valorar con respecto a la nutricin parenteral es que la NE es ms fisiolgica, ya que evita muchas de las complicaciones de aqulla (sepsis, colestasis, desequilibrios nutricionales, coste, etc.) y aporta numerosas ventajas, fundamentalmente, la recuperacin o mantenimiento morfolgico y funcional del tubo digestivo (motilidad gastrointestinal, secreciones enzimticas y hormonales, mantenimiento de la flora intestinal, etc.)1, 2. Cuando se considera la necesidad de soporte nutricional en Pediatra la primera opcin debe ser la alimentacin enteral, porque es ms sencilla y econmica, tiene menos complicaciones y es ms fisiolgica, pues respeta la integridad funcional del tracto digestivo. Es importante considerar que el paciente peditrico tiene unas caractersticas que le diferencian del adulto. Cada periodo (recin nacido, lactante, pre y escolar, adolescente) tiene unas necesidades nutricionales especficas para mantener un crecimiento y desarrollo adecuados, que hay que valorar para evitar la malnutricin, independientemente de la enfermedad o situacin por la que deba administrarse la NE. Estos requerimientos especficos no son bien conocidos para algunos nutrientes. Incluso las necesidades energticas varan de un enfermo a otro, por lo que el aporte nutricional debe individualizarse en cada caso, aunque como referencia inicial pueden utilizarse las recomendaciones de la ingestin diettica de referencia3 (DRI, en sus siglas inglesas), teniendo en cuenta que estas recomendaciones estn dirigidas para poblacin sana. Por esto, se pretende llevar a cabo una revisin de las frmulas existentes para la alimentacin enteral en la edad peditrica.

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Tabla 1

Indicaciones
En general, la nutricin enteral est indicada en las situaciones en que un paciente con tracto gastrointestinal funcionante no deba, no pueda o no quiera ingerir alimentos en cantidades suficientes para mantener un desarrollo pondostatural y estado nutricional adecuados; tambin est indicada cuando se pretende un estmulo trfico de la mucosa intestinal o se precise reposo de colon, aunque, en estos casos, el aporte sea muy insuficiente para satisfacer las necesidades nutricionales del paciente. Realmente, las indicaciones y uso de la NE se han incrementado en los ltimos aos por los motivos antes mencionados, as como por la facilidad de instauracin, pocas complicaciones y aceptabilidad por los pacientes. En la tabla 1 se exponen diversas enfermedades en las que debe considerarse la instauracin de NE. En ningn caso, las indicaciones son absolutas, y existen otras situaciones en que se debe valorar su empleo: tras nutricin parenteral prolongada o como inicio de tolerancia digestiva tras ciruga mayor.

Indicaciones de la nutricin enteral Neonatologa Gran prematuridad Displasia broncopulmonar Malnutricin proteicocalrica de cualquier etiologa Primaria Fibrosis qustica Cardiopata congnita Insuficiencia renal crnica Sida Oncologa Enfermedades digestivas Reflujo gastroesofgico Intestino corto Enteritis postirradiacin-quimioterapia Fstulas digestivas Diarrea crnica Enfermedades neurolgicas Coma Parlisis cerebral Estados hipermetablicos Grandes quemados Enfermedades metablicas Glucogenosis tipo I Fases de descompensacin aminoacidopatas Anorexia nerviosa

Consideraciones especiales en la alimentacin del nio

Hay que tener en cuenta tres aspectos importantes en el paciente peditrico: El desarrollo de cada rgano o sistema vara en su cronologa. As, el desarrollo estatural es ms rpido durante los dos primeros aos de vida y en la adolescencia, en la que, adems, hay un gran desarrollo muscular; por ello, las necesidades energticas son mximas en este periodo. En cambio, el desarrollo y la maduracin del sistema nervioso ocurre sobre todo en los tres primeros aos de vida y, aunque no es un proceso altamente dependiente de energa, situaciones de malnutricin podran potencialmente producir alteraciones en la adquisicin de funciones de dicho sistema. Funcionamiento del tracto digestivo: el tracto digestivo en el nio, especialmente en los lactantes, tiene una limitada capacidad para digerir y absorber determinados nutrientes. Funcin renal: la capacidad de concentracin de la orina no se desarrolla hasta los dos o tres meses de edad, por lo que el lactante necesita mayor cantidad de agua para excretar una misma cantidad de soluto4.

observa en las tablas 1-10, obliga a tener diferentes preparados de nutricin enteral para las diferentes edades peditricas. Caloras Las necesidades calricas varan con la edad3 (tabla 2). Las recomendaciones se refieren a nios sanos con una actividad normal. Los nios que necesitan nutricin enteral a menudo sufren malnutricin, por lo que estos datos pueden modificarse, llegando a administrarse aportes del 150-200% de las necesidades basales. Los requerimientos en dichas situaciones estn, por tanto, condicionados por la enfermedad de base del paciente. Protenas Muchos de los pacientes que precisan nutricin enteral estn en estados hipercatablicos y requieren mayor aporte de protenas (tabla 2), que, sin embargo, se ven limitados por su alta carga renal, por lo que hay que usar protenas de alto valor biolgico. Es conveniente que el aporte de protenas corresponda al 10-15% del aporte calrico total. Si el porcentaje de caloras procedentes de hidratos de carbono ms grasas es inferior al 50-60% de las necesidades calricas, parte de los aminocidos son derivados hacia la produccin de energa en vez de ser utilizados para la sntesis proteica.

Requerimientos nutricionales
El hecho de que las necesidades energticas y nutricionales varen enormemente a lo largo de diferentes etapas de la vida, como se

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Tabla 2

Aporte calrico y proteico en nios y adolescentes (DRI/RDA/AI 2002) Edad 0-6 meses Hombres Mujeres 7-12 meses Hombres Mujeres 1-3 aos Hombres Mujeres 3-8 aos Hombres Mujeres 9-13 aos Hombres Mujeres 14-18 aos Hombres Mujeres Kcal/da 570 520 743 676 1.046 992 1.742 1.642 2.279 2.071 3.152 2.368 Protenas (g/kg) 1,52 1,52 1,5 1,5 1,1 1,1 0,95 0,95 0,95 0,95 0,85 0,85 Protenas (g/da) 9,1 9,1 13,5 13,5 13 13 19 19 34 34 52 46

Tabla 3

Recomendaciones de ingestin de principios inmediatos (Fomon modificada segn DRI 2002. National American Press Washington) 1 mes Ingestin Energtica (Kcal/da) 570 Protenas (g/kg) 1,52 Lpidos (g/da) 31 Hidratos de carbono (g/da) 60 Recomendaciones Protenas (%) Lpidos (%) Hidratos de carbono (%) 9 48 43 1-3 aos 1.046 1,10 ND 130 5-20 30-40 45-65 4-8 aos 1.742 0,95 ND 130 10-30 25-35 45-65 14-18 aos 3.152 0,85 ND 130 10-30 25-35 45-65 35 aos 3.067 0,80 ND 130 10-35 20-35 45-65

Vitaminas y oligoelementos La mayora de las frmulas enterales contienen todas las vitaminas y minerales para cubrir los requerimientos de la ingestin diettica de referencia (DRI). Equilibrio en principios inmediatos Las necesidades de principios inmediatos van variando segn se desarrollan los individuos y no son las mismas en las diferentes edades de la vida. Aunque estas necesidades no estn bien definidas en la actualidad, las recomendaciones estn claramente aceptadas en la etapa del lactante 5, en que se toman como valores de referencia el contenido en estos principios inmediatos de la leche materna, y en la de la vida adulta, en que se acepta, segn las ltimas recomendaciones del Food and Nutrition Board3, una proporcin del 10-35%, 20-35% y 45-65% del total calrico para protenas, lpidos e hidratos de carbono, respectivamente Entre estos dos periodos de vida se debe realizar una estimacin aproximada de las necesidades segn los diferentes grupos de edad (tabla 3). Las estimaciones de aporte de cada principio inmediato para un determinado enfermo deberan calcularse de acuerdo con los
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datos obtenidos por calorimetra indirecta, pero esta tcnica no est disponible en la mayora de los hospitales y existen pocos datos peditricos. Por ello, la edad del paciente va a ser un condicionante importante en la eleccin de la frmula ms adecuada para cada individuo. Se pueden separar en diferentes estadios las diferentes edades peditricas: prematuros, menores de un ao, entre 1 y 6 aos, y a partir de 6 aos. El objetivo de este artculo es centrarse en las frmulas adecuadas para estos ltimos dos grupos de edad, dado que hay menos datos en la bibliografa mdica y constituye un nuevo acercamiento nutricional en el tratamiento de diferentes enfermedades en nios mayores y adolescentes

Tipos de nutricin enteral para pediatra

Hasta hace poco, las frmulas de nutricin disponibles haban sido diseadas para adultos. El nio mayor de un ao, para el que las frmulas infantiles eran insuficientes, deba

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Tipos de dietas enterales Dietas completas Dietas polimricas Peditricas Normoproteicas isocalricas Normoproteicas hipercalricas Normocalricas hiperproteicas Especiales Dietas oligomricas Peptdicas Elementales Dietas modulares Suplementos

Dietas completas Son las ms utilizadas. Son mezclas de los tres nutrientes energticos a los que se les ha aadido cantidades de nutrientes no energticos recomendados por organismos internacionales3. Se dividen en dos grandes grupos: a) oligomricas compuestas por oligopptidos (peptdicas) o aminocidos (elementales), aceites vegetales y diferente cantidad de triglicridos de cadena media (MCT, en su siglas en ingls) y oligo o polisacridos como fuente de hidratos de carbono; b) polimricas, en las que la fuente proteica es la protena completa y que se tratarn ms adelante. Mdulos nutricionales Constituidos por principios inmediatos aislados en distintas formas moleculares que permiten una formulacin individualizada. Se emplean para completar una alimentacin en pacientes con necesidades nutricionales muy especficas, como en el caso de aminoacidopatas. En las tablas 5-8 se citan los mdulos de lpidos, de hidratos de carbono, de combinacin de ambos y de prote-

alimentarse por medio de frmulas modificadas (adicin de grasas, hidratos de carbono, etc.) o con dietas de adultos diluidas, con los inconvenientes que ello comportaba (aportes bajos de hierro, vitamina D, calcio...). Actualmente, los preparados existentes pueden ser clasificados en tres grupos: dietas completas, mdulos nutricionales y suplementos6-9 (tabla 4).

Tabla 5

Tabla 4

Mdulos de lpidos (composicin por 100 mL) Nombre/ presentacin MCT Wander/ frascos 250 mL Novartis 784 94,5 94,5/MCT oil/ botellas 500 mL SHS 855 95 89,5 (aceite de coco) 5,5 (LCT) Liquigen/ botellas 250 mL SHS 450 50 47,1 (aceite de coco) 2,9 <10 Solagen/ botellas 250 mL SHS 432 48 0 /48 (aceite de soja) Supracal/ botellas 250 mL (neutro y fresa) y 1 L (neutro) SHS
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Kcal Total lpidos MCT/LCT Otros lpidos Na (mg)

450 50 0/50 (aceite de cacahuete) <10

MCT: triglicridos de cadena media; LCT: triglicridos de cadena larga.

Tabla 6

Mdulos de hidratos de carbono (composicin por 100 mL) Maxijul Fructosa Oligosacridos Fantomalt Polycose Resource mdulo Dextrine Maltodextrina maltose SHS Clinical Nutricia Abbott SHS Vegenatmed Nutrition 380 380 380 380 380 380 (tiene 380 0,5 g de protenas) 95 95 95 16,2 76,9 <20 <5 <5 <5 <50 <5 4,7 49 5 39 3,2 118 50 50 50 50 70-130 110 10 30 223 12 <5 <2 <20 <1 <0,5 <0,1 95 2,1 95 95 94 94 95 87 95 80

Nombre Kcal

HC (g) DMT Glucosa Fructosa Maltosa Polisacridos Na (mg) K (mg) Ca (mg) Mg (mg) Cl (mg) P (mg)

HC: hidratos de carbono; DMT: dextrinomaltosa.

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Tabla 7

Mdulos de hidratos de carbono y lpidos (composicin por 100 mL) Nombre/ presentacin Duocal/botes 400 g Duocal Duocal MCT/ lquido/ botes 400 g Energivit PFD-1 PFD-2 botellas 1L SHS Mead-Johnson 492 66,7 24 530 60 32 280 690 790 530 530 8,8 400 88 4,8 360 340 400 320 400 3,4

Kcal HC (g) Lpdos (g) MCT (%)/LCT (%) Na (mg) K (mg) Ca (mg) Cl (mg) P (mg) Vit. E (mg)

492 158 497 72,7 23,4 72 22,3 7,1 23,2 (maz, coco) (maz, coco) (girasol, coco) 35/65 30/70 83/17 <20 20 <30 <5 30 <20 <5 30 <20 40 <20 <5 15 1,72

HC: Hidratos de carbono; MCT: triglicridos de cadena media; LCT: triglicridos de cadena larga.

Tabla 8

Mdulos de protenas, con hidratos de carbono y lpidos (composicin por 100 mL) Nombre/Presentacin Promod Abbott Kcal Protenas/equivalente (g) Tipo de protenas HC (g) Lpidos (g) Na (mg) K (mg) Ca (mg) Mg (mg) Cl (mg) P (mg)
HC: hidratos de carbono.

Maxipro SHS 400 75,5 Lactosuero 7,5 (lactosa) 7,5 (lactosa) 200 600 390 55 65 295

Resource Protein Instant Novartis 375 91 0,5 1 15 15 1.450 740

Protena Vegenatmed 380 90 Casena <0,2 2 <30 <30 1.250 10 750

424,4 75,7 Lactosuero 10,15 9,09 379 682 985 500

Tabla 9

Suplementos de hidratos de carbono, lpidos y protenas (composicin por 100 mg) Nombre/ laboratorio Kcal Protenas (g) HC (g) Lpidos (g) Scandishake Meritene Polvo Meritene jr. Mix SHS Novartis 514 4,7 (4%) 68,2 (53%) 24,7 (43%) 363 33,3 (38%) 53,3( 60%) 0,7 (2%) 363 18,3 (20%) 71 (75%) 2 (5%) Sandoz FQ Sandoz Fortimel Nutricia

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443 100 (por 100 mL) 20 (18%) 10 (40%) 4,2 (41%) 10,3 (41%) 19,7 (41%) 2,1 (19%)

HC: hidratos de carbono.

nas, con las caractersticas de su composicin, ms frecuentemente utilizados en Espaa, que estn presentados en su mayora en forma lquida o de polvo para aadir a los alimentos. Suplementos nutricionales Compuestos por uno o ms nutrientes, con vitaminas y minerales en cierta cantidad pero no suficiente para cubrir las recomendaciones DRI, por lo que son tiles como complemento pero no como nica fuente nutricio-

nal. En la tabla 9 se citan los preparados existentes en el mercado, con los tres macronutrientes esenciales en diferentes proporciones, que no pueden ser incluidos en el grupo de dietas polimricas, porque la relacin de stos no cumple las recomendaciones DRI y, por tanto, no se trata de dietas equilibradas que puedan ser usadas como nica fuente nutricional a largo plazo, sino de preparados para utilizar en condiciones concretas. Estos productos energticos, normalmente preparados como polvos, se em-

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Tabla 10

Dietas enterales polimricas completas Composicin por 100 mL Nutricia Nutrini Nutrini Energy Multi Energy Fibre 150 4,1 (11%) 6,7 (40%) 18,5 (49%) <0,025 No 90/75 3,8/4,2 1,5 320 37,7 Clinutren ISO 100 3,8 (15%) 3,3 (30%) 13,8 (55%) 2,5 + Ca/P (mg) 65/65 1,5/3,4 1,1 360-370 20,5 150 4,1 (11%) 6,7 (40%) 18,5 (49%) <0,025 No 90/75 3,8/4,2 1,5 320 37,7 Resource Junior 150 3 (8%) 6,2 (37%) 20,6 (55%) 2,8 110/45 1,5/5,9 1 330-338 Novartis Isosource Isosource Junior Junior Fibra 122 122 2,6 (9%) 2,6 (9%) 4,7 (35%) 4,7 (35%) 17 19 17 (56%) No 3,8 66/56 2,5/3,1 0,84 366 17 (56%) 3,6 66/56 2,5/3,1 0,84 282 Abbot Pediasure 101 2,8 (11,1%) 4,98 (44,5%) 20 11,16 (44,4%) 44,8/53 2,6/3 1 273 19,4

Caloras (Kcal) Protenas [g (%)] Lpidos [g (%)] MCT (%) Hidratos de carbono [g (%)] Lactosa (g) Sacarosa (g) Ca/P (mg) Na/K (mEq) Hierro (mg) Osmolaridad (mOsm/L) Carga renal (mOsm/ L) Composicin por 100 mL Caloras (Kcal) Protenas [g (%)] Lpidos [g (%)] MCT (%) Hidratos de carbono [g (%)] Lactosa (g) Sacarosa (g) Na/K (mEq) Hierro (mg) Osmolaridad (mOsm/L) Carga renal (mOsm/L)

Nestle Clinutren Sondalis 1,5 ISO 150 5,6 (15%) 5 (30%) 21 (55%) <0,25 + 80/80 3,3/4,4 1,7 500-540 31 100 3,8 (15%) 3,9 (35%) 44 12,5 (50%) 0,04 50/53 2,5/3,1 1,1 210 24

Sondalis 1,5 152 5,6 (15%) 6 (35%) 43 18,8 (50%) <0,01 75/80 3,8/4,4 1,6 410 34,6

plean bien reconstituidos con leche o aadindolos a alimentos ya preparados10, 11. Dietas polimricas Son dietas nutricionalmente completas, compuestas por protenas enteras, hidratos de carbono complejos, grasas, vitaminas y minerales. Caractersticas generales principales: Contenido proteico: se expresa por el porcentaje del total de caloras. La mayora de las peditricas contienen entre el 9 y el 15%, a diferencia de las de adultos, que contienen alrededor del 17-18%. Las fuentes ms habituales son caseinato clcico y sdico, extractos de soja, protena de carne, lactoalbmina y ovoalbmina. Contenido graso: se expresa en porcentaje del valor calrico total. Se dividen en estndar (>20%), baja en grasa (5-20%) y libre en grasa (<5%). La fuente empleada suele ser aceite vegetal. Hidratos de carbono: suelen ser almidn y dextrinomaltosa, de baja osmolaridad y fcil digestin y/o absorcin. El contenido de lactosa en algunas es mnimo o nulo, debi-

do a su mala tolerancia en el paciente crtico o malnutrido. Fibra: la fibra insoluble tiene inters para la prevencin del estreimiento. La hidrosoluble es til para la prevencin de la diarrea colnica. Electrlitos y minerales: su contenido es similar en todas las frmulas y siguen las recomendaciones DRI3. En la tabla 10 se exponen las ms comnmente utilizadas en nuestro medio. Todas estn exentas de gluten y de fibra, salvo las frmulas especialmente preparadas para ello (Nutrini Energy Multifibra e Isosource Jr. Fibra). Adems, la mayora de ellas se presenta en diversos sabores agradables que mejoran su aceptabilidad por parte de la poblacin infantil, aunque pueden producir ligeros aumentos en la osmolaridad. En pediatra, las frmulas polimricas se clasifican en funcin de tres criterios: Protenas: son normoproteicas aquellas que contienen entre el 11-15% del volumen calrico total en forma de protena; son hiperproteicas las que contienen por encima del 16% del volumen calrico total, las cua-

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56 les tienen indicaciones muy concretas en pediatra (estados hipercatablicos). Densidad calrica: isocalricas, en las que 1 mL corresponde a 0,7-1 Kcal, e hipercalricas, con >1,5 Kcal por cada mililitro. Edad: las peditricas estn indicadas para nios de 1 a 10 aos y suelen ser normoproteicas e isocalricas; asimismo, son aconsejables como alimentacin completa del nio de estas edades. Segn el volumen en que se encuentran las DRI en caloras, protenas y nutrientes no energticos, pueden clasificarse en frmulas para nios de 1 a 6 aos (las contienen en 1.100 mL de frmula) y de 6 a 10 aos (las contienen en 1.500 mL).
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Comentarios
Actualmente, se dispone de un amplio nmero de frmulas enterales peditricas para alimentar pacientes con enfermedades muy diversas. El pediatra, en funcin de las caractersticas de cada paciente y de la enfermedad que padece, debe escoger la frmula que mejor se adapte a sus necesidades. Bibliografa
1. Goulet O. Pediatric Enteral feeding; International Seminars. Paediatric Gastroenterol-Nutrition 1998; 7; 1-7. 2. Dweck HS. Alimentacin del prematuro. Clin Perinatol 1975; 2: 185-204.

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