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WGO Practice Guidelines Litase Biliar Assintomtica

World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines:

Litase Biliar Assintomtica

Ncleo da Equipe:
Prof. Alan G. Johnson MD Prof. M Fried MD Prof. G.N.J. Tytgat MD Drs. J.H. Krabshuis

Conselheiros Especiais:
Prof. Roque Saenz Prof. Martin Carey Prof. Sum P. Lee

Traduo:
S.G. Jorge MD

Sees:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Definies Prevalncia da litase biliar Seguimento e risco de complicaes Posio sobre o tratamento cirrgico Excees Referncias de literatura Links para websites teis Membros do Comit de Diretrizes Prticas da WGO que auxiliaram nesta Diretriz Questes e sugestes

1.

Definies

Litase biliar assintomtica: a presena de clculos biliares detectados incidentalmente em pacientes que no apresentam qualquer sintoma abdominal ou tem sintomas que aparentemente no so causados pelos clculos. O diagnstico feito durante a ultrasonografia de rotina para outras condies abdominais ou, ocasionalmente, pela palpao da vescula biliar durante uma cirurgia. Esta definio implica que sabemos quais sintomas so especificamente causados pelos clculos. Sintomas da calculose biliar [1,5,6]: Dor epigstrica ou no hipocndrio direito, freqentemente irradiada para o ombro direito, forando o paciente a repousar e que no aliviada pela evacuao. A dor geralmente contnua, no em clicas. Estudo de prevalncia dinamarqus identificou a "dor no quadrante superior direito durante a noite" como o sintoma mais discriminante de litase biliar em homens e a "dor forte e opressiva, provocada por alimentos gordurosos" em mulheres [7]. Muitos pacientes relatam indigesto

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vaga e "inchao", que provavelmente esto mais relacionados sndrome do intestino irritvel. No entanto, algumas vezes muito difcil decidir se os clculos esto ou no causando os sintomas. Por exemplo, a dor freqentemente epigstrica, podendo ser erroneamente interpretada como doena ulcerosa pptica, especialmente se for desencadeada pelas refeies ou noite.

2.

Prevalncia da litase biliar

Na Europa, cerca de 10% de todos os adultos tem clculos biliares, com maior prevalncia em mulheres (2:1, chegando a 3:1 durante o perodo frtil [2,9]). A prevalncia aumenta com a idade em ambos os sexos - idade de 65 cerca de 30% das mulheres tm clculos, e aos 80, chega a 60% em ambos os sexos.

3.

Seguimento e risco de complicaes

No h estudo de seguimento com longo prazo de pacientes desde a formao dos clculos at a sua morte. Na Dinamarca, a litase biliar assintomtica foi detectada por rastreamento ultra-sonogrfico de uma populao, que foi acompanhada por at 11 anos. As taxas de complicao (pancreatite aguda, ictercia obstrutiva e colecistite) foram de 0,2 a 0,8% por ano. No entanto, algumas das concluses deste estudo foram criticadas por Heaton, que sugeriu que a seleo da coorte no foi metodologicamente rigorosa e que pacientes sintomticos foram retirados previamente da coorte para cirurgia [6]. O estudo italiano (GREPCO) sugere que a taxa anual de complicaes seja entre 0,3 e 1.2% se os clculos so inicialmente assintomticos e de 0,7 a 2% se sintomticos [9]. O risco de desenvolvimento de cncer da vescula biliar de 0,3% em 30 anos em um estudo e 0,25% para mulheres e 0,12% para homens durante perodo similar em outro. Alguns estudos sugerem um risco de cncer muito mais alto na presena de clculos maiores que 3 cm. H estudos animais sugerindo a presena de outros fatores prcancergenos. muito raro encontrar cncer da via biliar na ausncia de clculos, exceto na condio rara de plipos adenomatosos. Demonstrou-se que a colelitase, especialmente se acompanhada por colonizao bacteriana crnica, passa pela seqncia de inflamao crnica - metaplasia - displasia - neoplasia. Muitos estudos seguiram essas mudanas morfolgicas com marcadores genticos.

Risco da colecistectomia
A mortalidade geral da colecistectomia varia de 0,14 a 0,5% em estudos diferentes, dependendo da idade e condies clnicas dos pacientes. H evidncias recentes de que a colecistectomia levaria a um aumento discreto no risco de cncer de clon direito em mulheres aps 15 anos. Tambm h um aumento no refluxo biliar gastroesofgico e na diarria (em pacientes com sndrome do intestino irritvel com diarria) aps a colecistectomia. Alm do risco geral de mortalidade da colecistectomia, h um risco presente e talvez crescente de leso do ducto biliar, que est associada a uma morbidade a longo prazo. Este outro forte argumento contra a colecistectomia laparoscpica para a litase assintomtica.

4.

Posio sobre o tratamento cirrgico

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Quando um grupo de nove cirurgies avaliou 252 pacientes submetidos a colecistectomia, s concordaram que a cirurgia foi apropriada em 52% dos casos e discordaram em 44%. Portanto, difcil concordar sobre quais sintomas so especificamente biliares e sero curados por colecistectomia. No entanto, quando no h nenhum sintoma, est claro que a colecistectomia no apresenta benefcio em pacientes com litase assintomtica ou naqueles com apenas uma crise dolorosa sem complicaes. O risco da cirurgia, nessas situaes, superior s complicaes da conduta expectante. Devido freqncia presumida de disfuno no transportador apical de cidos biliares sdio-dependente (apical sodium-dependent bile acid transporter - ASBT), 1 a 2% dos pacientes desenvolve diarria crnica ps-colecistectomia e necessitam de quelantes de cidos biliares. Os nmeros de risco e benefcio so: suponha que, de 10.000 pacientes com litase assintomtica, 200 desenvolvero complicaes agudas em 10 anos, com uma taxa de bito de 2,5% (5 pacientes) e 100 desenvolvero pancreatite aguda com bito de 10% (10 pacientes). Assim, 15 pacientes morrero por complicaes da litase biliar. Se todos os 10.000 forem submetidos cirurgia, entre 10 e 50 morrero de complicaes da mesma. As mortes da conduta no cirrgica estendem-se ao longo de 10 anos, enquanto que as mortes pelo tratamento cirrgico ocorrero imediatamente.

Consideraes financeiras
O custo da cirurgia profiltica, dada a prevalncia de litase biliar, seria alto. Clculos baseados nos custos mdios em um hospital britnico mostram um custo de quase 4 milhes para 10.000 pacientes com litase assintomtica.

5.

Excees

Excees a essa posio - de no operar na litase biliar assintomtica - podem depender de se o paciente ser submetido outra cirurgia abdominal ou se a cirurgia ser realizada especificamente pela presena da litase biliar. a. Pacientes com diagnstico de litase biliar mas que vivem em local remoto demais para tratamento mdico se houver alguma complicao da litase. b. Deva-se considerar a cirurgia em pacientes assintomticos vivendo em reas de alto risco para colangiocarcinoma, como o Chile e a Bolvia na Amrica do Sul. c. Pacientes imunossuprimidos (como, por exemplo, transplantados), tem risco muito maior de complicaes como a colangite. Alm disso, a ciclosporina A e o tacrolimus (FK 506) so pr-litognicos devido reduo na funo da bomba de exportao de sais biliares (bile salt export pump - BSEP). d. Pacientes com diabetes insulino-dependente no tem prevalncia mais alta de litase biliar, mas quando idosos tem maior risco se surgirem complicaes inflamatrias. e. Pacientes com perda rpida ou alteraes cclicas do peso e aqueles com outras condies que levem a maior risco geral de complicaes. f. Pacientes com vescula biliar calcificada (em "porcelana"), pelo alto risco de desenvolvimento de cncer.

6.

Referncias de literatura

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1. Abdominal symptoms: Do they predict gallstones? A systematic review Berger-M-Y, Van-der-Velden-J-J-I-M, Lijmer-J-G, De-Kort-H, Pains-A, Bohnen-A-M, Scandinavian Journal of Gastroenterology 2000, 35/1 (70-76) Pubmed-Medline. 2. Clinical manifestations of gallstone disease: Evidence from the Multicenter Italian Study on Cholelithiasis (MICOL) Festi-D, Sottili-S, Colecchia-A, Attili-A, MazzellaG, Roda-E, Romano-F, Lalloni-L, Taroni-F, Barbara-L, Menotti-A, Ricci-G, Hepatology 1999, 30/4 (839-846) Pubmed-Medline. 3. Abdominal symptoms and food intolerance related to gallstones Thijs-C, KnipschildP Journal of Clinical Gastroenterology 1998, 27/3 (223-231) Pubmed-Medline. 4. Dyspepsia- how noisy are gallstones ? A meta-analysis of epidemiologic studies of biliary pain, dyspeptic symptoms and food intolerance Kraag-N, Thijs-C, Knipschild-P. Scand J Gastroenterol, 1995:30 (411-421) Pubmed-Medline. 5. Which abdominal symptoms are due to stones in the gallbladder Jrgensen T, Kay L, Hougaard Jensen K. Gastroenterology 1994;106:A342 6. Symptomatic and silent gall stones in the community Heaton-K-W, Braddon-F-E-M, Mountford-R-A, Hughes-A-O, Emmett-P-M. Gut 1991, 32/3 (316-320) PubmedMedline. 7. Abdominal symptoms and gallstone disease: An epidemiological investigation, Jorgensen-T. Hepatology 1989, 9/6 (856-860) Pubmed-Medline. 8. Correlation between gallstones and abdominal symptoms in a random population. Results from a screening study Glambek-I, Arnesjo-B, Soreide-O. Scandinavian Journal of Gastroenterology 1989, 24/3 (277-281) Pubmed-Medline. 9. Prevalence of gallstone disease in an Italian adult female population. Rome Group for the Epidemiology and Prevention of Cholelithiasis (GREPCO), Capocaccia-L, Giunchi-G, Pocchiari-F, et-al. American Journal of Epidemiology 1984, 119/5 (796805). Pubmed-Medline.

7.

Links para websites teis

Society for Surgery of the Alimentary Tract Treatment of gallstone and gallbladder disease. Inc.. 1998 Jun 3 (revised 2000 Jan). 5 pages. Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons Guidelines for the clinical application of laparoscopic biliary tract surgery. 1990 (updated 1999). 3 pages. Optimed Medical Systems Clinical Development Group Cholecystectomy. 1989 (revised 2000). The software includes over 19 menus and requires user to spend 2-5 minutes depending on the clinical information. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria for evaluation of patients with acute right upper quadrant pain. 1996 (revised 1999). 5 pages. National Guidelines Clearing House At the NGC site type 'cholelithiasis' in the searchbox for an overview of all guidelines which mention this term.

8.

Membros do Comit de Diretrizes Prticas da WGO que auxiliaram nesta Diretriz


Allan, B15 2TH, Birmingham Bazzoli, 40138, Bologna Bornman, 7925, Cape Town Robert.Allan@university-b.wmids.nhs.uk bazzoli@alma.unibo.it bornman@curie.uct.ac.za

Prof. RN Allan Prof. Franco Bazzoli Dr. Philip Bornman

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Dr Ding-Shinn Chen Dr. Henry Cohen Prof. A. Elewaut Dr. Suliman S. Fedail Prof. Michael Fried Prof. Alfred Gangl Prof. Joseph E. Geenen Dr. Saeed S. Hamid Dr. Richard Hunt Prof. Gnter J. Krejs Prof. Shiu-Kum Lam Dr. Greger Lindberg Prof. Juan-R. Malagelada Prof. Peter Malfertheiner Prof. Roque Saenz Dr. Nobuhiro Sato Prof. Mahesh V. Shah Dr. Patreek Sharma Dr. Jose D. Sollano Prof. Alan B.R. Thomson Prof. Guido N. J. Tytgat Dr. Nimish Vakil Dr. Hou Yu Liu

Chen, 10016, Taipei Cohen, 11600, Montevideo Elewaut, 9000, Gent Fedail, Khartoum Fried, 8091, Zrich Gangl, 1090, Wien Geenen, 53215, Milwaukee Hamid, 74800, Karachi Hunt, L8N 325, Hamilton / Ontario Krejs, 8036, Graz Lam, Hong Kong Lindberg, 14186, Huddinge //Stockholm Malagelada, 08035, Barcelona Malfertheiner, 39120, Magdeburg Saenz, Las Condes Santiago de Chile Sato, 113-8421, Tokyo Shah, Nairobi Sharma, MO 64128, Kansas City Sollano, 1008, Manila Thomson, AB T6G 2C2, Edmonton Tytgat, 1105 AZ, Amsterdam Vakil, 53233, Milwaukee , WI Yu Liu, 200032, Shanghai

gest@ha.mc.ntu.edu.tw hcohen@chasque.apc.org andre.elewaut@rug.ac.be fedail@hotmail.com michael.fried@dim.usz.ch alfred.gangl@univie.ac.at giconsults@aol.com saeed.hamid@aku.edu huntr@fhs.mcmaster.ca guenter.krejs@kfunigraz.ac.at mcwong@hkucc.hku.hk greger.lindberg@medhs.ki.se malagelada@hg.vhebron.es peter.malfertheiner@medizin.uni-magdeburg.de schgastr@netline.cl nsato@med.juntendo.ac.jp mv@wananchi.com psharma@kumc.edu jsollano@metro.net.ph alan.thomson@ualberta.ca g.n.tytgat@amc.uva.nl nvakil2001us@yahoo.com hyliu@online.sh.cn

9.

Questes e sugestes

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