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THE DENTAL COSMOS THE DIAGNOSIS OF MALOCCLUSIONS By B. E. Lischer, D. M. D., St. Louis, Mo.

(Read before the St. Louis Dental Society, November 1, 1910)

The Dental Cosmos 1911 53 (1-6) pags. 412-422 / B. E. Lischer / The Diagnosis of Malocclusion

O DIAGNÓSTICO DA MALOCLUSÃO

Por B. E. Lischer, D.M.D., St. Louis, Mo.

(Exposto perante a Sociedade Dental de St. Louis, 1 de novembro de 1910)

O axioma dental de que apenas uma dentadura normal pode desempenhar funções normais está cada vez mais aceito. Isso não somente implica a imunidade contra cáries e a ausência de diversas lesões dos tecidos orais, mas também uma dentadura cuja forma arquitetônica se aproxima do ideal.

1 THE DENTAL COSMOS THE DIAGNOSIS OF MALOCCLUSIONS By B. E. Lischer, D. M. D., St.

Fig. 1 - Macrognatismo mandibular, ou mandíbula macrognática

Para poder desempenhar as funções complexas às quais os dentes se destinam, eles desenvolvem formas características e assumem posições anatômicas muito apropriadas. Um conhecimento detalhado dessas finas relações

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simétricas é absolutamente essencial na prática ortopédica, pois antes de corrigir qualquer maloclusão, estamos confrontados com duas perguntas: (a) Qual é a natureza e extensão da anormalidade a ser corrigida? e (b) Qual é a condição que queremos estabelecer? No final, essas indagações sempre nos levam a fazer as seguintes perguntas também: (c) Quais movimentos serão necessários? e (d) Quais os métodos de tratamento que melhor providenciam esses movimentos? O iniciante consideraria a seleção do remédio, ou a resposta à pergunta (d), o ponto mais importante. Mas, um profissional com pouca experiência já consegue demonstrar que isso seria um erro e que a única abordagem lógica para o nosso problema é seguir a ordem na qual elas estão apresentadas aqui. A resposta à nossa primeira pergunta (a) implica um diagnóstico exato, uma interpretação da anormalidade com base na normalidade. E, uma vez que o objetivo de todo tratamento é de estabelecer relações normais, a significância que constitui uma dentadura normal torna-se evidente. O arranjo dos dentes na forma de duas curvas parabólicas dentro dos processos alveolares das mandíbulas é chamado alinhamento. Quando um dente desvia, na sua posição, dessa linha ideal, isso é denominado um mau alinhamento ou mau posicionamento. Quando elas se juntam, durante a mastigação, os dentes alinhados de modo normal exibem um interalinhamento muito nítido. Essa relação íntima, que existe entre as cúspides dos dentes inferiores no contato normal com os superiores, é chamada de oclusão. É uma função primária dos dentes e depende de sua posição. Quando um dente ocupa uma posição anormal e, portanto, durante o fechamento, forma um contato anormal com seus antagonistas, isso é chamado de maloclusão. Trata-se de um termo genérico que designa coletivamente as várias formas anormais da oclusão. Às vezes, os dentes assumem más posições tão extremas que são formadas verdadeiras não-oclusões e os dentes não conseguem entrar em contato com seus antagonistas. (Fig. 6).

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3 Fig. 2 - Visão da oclusão dos dentes da Fig. 1. A mesioclusão é nada

Fig. 2 - Visão da oclusão dos dentes da Fig. 1. A mesioclusão é nada mais que um sintoma da deformação da mandíbula.

Histórico

A maloclusão dentária se apresenta em uma variedade quase infinita de formas e por muitos anos acreditava-se, em geral, que sua classificação era uma tarefa impossível a ser realizada. Mas, felizmente, muitos pesquisadores não compartilhavam essa opinião e começaram a pôr ordem nessa confusão aparente e detectar semelhanças nessa grande quantidade de desvios da normalidade. Eles descobriram que uma classificação completa era o maior problema na difícil arte do diagnóstico e por isso criaram um sistema para essa finalidade. A primeira tentativa registrada foi a do dentista alemão Kneisel (1) que propôs os dois seguintes grupos: parcial e completo. O termo parcial designa a má posição do dente individual e o termo completo se refere aos relacionamentos anormais dos arcos dentários. Entre os muitos outros métodos propostos desde então, podemos citar os dos seguintes autores como sendo os mais importantes: Carabelli (2), Magitot (3), Iszlai (4), Sternfeld (5), Angle (6), Welcker (7), Grevers (8), Herbst (9), Zsigmondy (10) e Villain (11). Esses esforços de estabelecer uma estenografia conceitual são, na sua maioria, incompletos e principalmente baseados nas manifestações patológicas.

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Muitos outros desses métodos que surgiam eram baseados em um determinado tratamento a ser instituído e revelaram possuir conceitos deturpados. Além disso, algumas dessas teorias continham propostas de melhoramento da nossa nomenclatura e incluíam sistemas de termos que, através da própria etimologia, transmitiriam uma imagem das condições envolvidas. Mas, por mais desejáveis que esses esforços possam ser, eles não conseguem resolver as nossas dificuldades e, até o momento da publicação desse artigo, nenhum deles foi aceito universalmente.

4 Muitos outros desses métodos que surgiam eram baseados em um determinado tratamento a ser instituído

Fig. 3. - A, Relação do arco na mesioclusão bilateral. A linha b x indica sua relação normal e b y sua relação na distoclução. B, Diagrama de uma relação de arco normal. (Körbitz.)

Definição do Diagnóstico

Quando interpretado de maneira mais ampla, cada diagnóstico implica várias condições gerais, por exemplo, a idade e a saúde geral e oral do indivíduo, o grau relativo de seu crescimento e desenvolvimento, o reconhecimento dos fatores causativos, etc. Porém, a praxe limita o uso do termo para diferenciar, entre si, as afecções que pertencem a um grupo de anormalidades com sintomas semelhantes. Portanto, na prática ortodôntica, ele inclui – (a) a distinção de uma forma de maloclusão de outra, (b) a detecção de anomalias de dentição (e das mandíbulas, e das estruturas relacionadas), com exceção daquelas de posição e oclusão e (c) o grau de deformidade facial associado a elas. A primeira vista, poderia parecer que para um problema prático tão essencial já existiria uma solução satisfatória e que não deveria existir mais nenhum desacordo sobre um assunto tão fundamental, pelo menos em termos gerais. Além disso, a tendência mais proeminente da prática ortodôntica atual enfatiza a prevenção mais do que a cura e destaca a necessidade de um tratamento precoce – o que por sua vez requer um diagnóstico precoce. As formas severas de maloclusão não se desenvolvem da noite para o dia: anos antes que os pais inteligentes consigam reconhecer a deformidade iminente, o

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diagnosticador alerta pode recomendar maneiras e meios para preveni-la. Vamos perguntar, em primeiro lugar: Quais as condições da maloclusão? A nossa resposta deve ser a seguinte: Existem apenas três condições que levam à maloclusão – elas são condições tão fundamentais que a maioria dos autores já reconhece sua significância básica – e cada uma dessas condições pode ser separada em divisões elementares, independentemente de suas numerosas combinações. De maneira resumida, essas três condições são: – (1) a malformação das mandíbulas e de seus processos. (2) A má relação dos arcos dentários. (3) A má posição dos dentes. Infelizmente, suas numerosas combinações impedem para sempre a possibilidade de desenvolver um sistema de termos que possa responder a todas as exigências e ainda assim ser prático. Mas é exatamente essa fase enigmática do nosso problema que deu origem à presente tentativa de solução. Vamos rapidamente examinar essas três condições na ordem de sua importância.

Malformação das mandíbulas

A malformação das mandíbulas é a condição mais séria com a qual nós nos deparamos e, às vezes, ela constitui uma deformidade tão severa que a sua correlação foge da nossa área. Portanto, quando um caso apresenta uma malformação pronunciada de uma ou de ambas as mandíbulas, ela deve ser enfatizada e receber a primeira menção na denominação da deformidade (Fig. 1).

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6 Fig. 4 - Distoclusão bilateral Para fins de ilustração, vamos supor que um médico seja

Fig. 4 - Distoclusão bilateral

Para fins de ilustração, vamos supor que um médico seja chamado para o leito de um paciente com apendicite e anuncie seu diagnóstico à família preocupada da seguinte maneira: "Ele está sofrendo da febre nº. 3". Sabemos que a febre é considerada um dos sintomas da apendicite, assim como uma dor forte na região do ponto de McBurney representa um sintoma cardinal, ambos fazem parte do seu quadro clínico típico. Mas, teria ele o direito de fugir dos fatos dessa maneira? De maneira semelhante, uma má relação mesial do arco inferior e o mau posicionamento labial dos incisivos e caninos inferiores são sintomas de um desenvolvimento excessivo da mandíbula. Mas dizer, nesse caso, que o arco inferior está de mesial para normal, ou que os molares inferiores estão de oclusão mesial, ou que se trata de um caso de classe III, é dizer apenas a metade da verdade e, com certeza, não toda a verdade. (Fig. 2).

Se pudéssemos remover todos os tecidos moles que cobrem a mandíbula nesse caso, para expô-la inteiramente, será que a deformação geral desse osso - e não os dentes superpostos e suas oclusões - não atrairia a nossa atenção em primeiro lugar? E, ao analisá-la, damo-nos conta da futilidade de todos os métodos odontológicos, especialmente quando ignoram esse fato fundamental. É claro que

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a idade do paciente

é

um

fator

importante

no tratamento

de tais

casos

e

os

desenvolvimentos recentes da nossa arte estabeleceram o fato de que um tratamento precoce da maloclusão (garantindo a função dental normal) invariavelmente corrige a deformação iminente além dos dentes e seus alvéolos.

7 a idade do paciente é um fator importante no tratamento de tais casos e os

Fig. 5 - Distoclusão unilateral

Além disso, é óbvio que as malformações mandibulares se manifestam de várias maneiras. Por isso, é preciso enumerar os vários tipos e adotar uma terminologia satisfatória. A literatura medicinal denomina, há anos, as deformidades congênitas das mandíbulas com o termo geral de polignatismo. Ele inclui o epignatismo, agnatismo, hipognatismo, etc. e os autores europeus continentais usam o sufixo gnacia (que significa mandíbula) com bastante facilidade, não sendo ele então inteiramente novo na ciência dental. O autor sugere, portanto, que ele seja adotado nesse contexto. As deformações das mandíbulas podem se manifestar na forma de um desenvolvimento excessivo, designado pelo termo macrognatismo, ou na forma de um desenvolvimento interrompido, designado pelo termo micrognatismo. Quando ela se restringe à mandíbula superior, a deformação é designada pela palavra maxilar e quando ela se limita à mandíbula inferior, ela é chamada mandibular.

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Quando ambas as mandíbulas são afetadas de maneira semelhante, aplica-se o termo bimaxilar. Além disso, achamos que esses termos não deveriam ser utilizados apenas para aquelas deformações extremas que não podem ser remediadas por um procedimento ortodôntico. O cirurgião oral também vai, sem dúvidas, achar vantajoso poder trabalhar essa fase do nosso esquema.

Mau relacionamento dos arcos

O arranjo dos dentes na forma de dois arcos ou curvas graciosas (uma superior e uma inferior, cada uma com o seu lado direito e esquerdo) exige um ajuste fino dos seus componentes individuais para estabelecer um conjunto bem equilibrado. Ao lembrar que estamos lidando com uma simetria bilateral, veremos facilmente que todos os dentes superiores ou inferiores podem estar perfeitamente alinhados nos seus arcos correspondentes e ainda assim, durante o fechamento, não formar uma oclusão normal. Em outras palavras, cada arco (apesar de possuir uma forma normal) pode estar tão deslocado de sua base óssea que o contato normal com seu antagonista se torna impossível. Chamamos essa condição de má relação de arco (Fig. 3). É óbvio que isso é invariavelmente acompanhado por um mau posicionamento dos dentes, mas este último fenômeno pode existir independentemente do anterior. Reformulando, em casos de uma simples má posição acompanhada por uma relação normal dos arcos, lidamos apenas com anomalias da forma do arco.

8 Quando ambas as mandíbulas são afetadas de maneira semelhante, aplica-se o termo bimaxilar . Além

Fig. 6 - Neutroclusão, complicada por uma infraversão pronunciada dos incisivos e caninos.

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Desde a publicação do livro de Kneisel, muitos autores identificaram algumas das várias formas do mau relacionamento do arco, mas foi Angle que enfatizou seu amplo significado e que descobriu os desvios unilaterais e bilaterais. Ele também sugeriu pontos de diagnóstico através dos quais as variações mesial e distal pudessem ser facilmente detectadas. Portanto, a relação mesio-distal, ou oclusão, dos primeiros molares permanentes é executada para servir de suporte para o diagnóstico das formas mesial e distal. É claro que nos casos de mutilação se deve levar em consideração a possível posição anormal desses dentes. De todos os esquemas mencionados acima, a classificação de Angle (12) é a mais aceita. Ela propõe uma divisão de todas as formas de maloclusão em três classes, conforme segue:

Classe I. Relação mesio-distal normal dos arcos. Classe II. Relação distal do arco inferior. Classe III. Relação mesial do arco inferior.

Portanto, na sua essência, trata-se de uma classificação baseada nas relações dos dois arcos dentários (uma distinção extremamente importante), apesar de sua terminologia indicar esse fato.

9 Desde a publicação do livro de Kneisel, muitos autores identificaram algumas das várias formas do

Fig. 7 - Casos típicos de neutroclusão

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No que diz respeito à relação do arco, baseamos a nossa diferenciação sobre o fechamento normal, ou oclusão e é por isso que o sufixo - oclusão é usado na terminologia para designar as várias formas. A essa terminação podemos antepor termos anatômicos conhecidos para assim obter mesioclusão quando um dos arcos estiver mesial em relação ao outro; distoclusão quando ele estiver distal em comparação ao normal (Fig. 4). Como foi mencionado acima, ambos os lados de um arco podem estar afetados, o que chamamos então de uma mesio ou distoclusão bilateral (Fig. 5).

Para a nossa conveniência, essa terminologia poderia ser estendida incluindo – bucoclusão, quando um ou ambas as metades laterais estão bucal em relação à normal; linguoclusão, quando uma ou ambas as metades laterais estão linguais em relação à normal; supraoclusão, quando os planos oclusais dos dois arcos se sobrepõem na direção ocluso-gengival, ou seja, quando a chamada sobremordida ("overbite") está profundo demais; infraoclusão, quando os dois planos de oclusão não se encontram por uma distância considerável, os chamados casos de mordida aberta ("open-bite") (Fig. 6). Porém, mesioclusão e distoclusão constituem os dois termos mais importantes do mau relacionamento dos arcos e recomenda-se, portanto, reservar o uso dos outros termos para indicar complicações adicionais em um número limitado de casos, por exemplo, quando há um mau posicionamento semelhante de um grande número de dentes e quando os termos normalmente usados nesses casos seriam menos descritivos. Sugerimos, portanto, usar esses termos em casos de uma má relação dos arcos, quando as deformidades das mandíbulas não são suficientemente severas para justificar uma designação especial e quando a correção da maloclusão garante um desenvolvimento subseqüente normal.

10 No que diz respeito à relação do arco, baseamos a nossa diferenciação sobre o fechamento

Fig. 8. - Neutroclusão, complicada por uma labioversão pronunciada dos incisivos superiores.

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Má posição dos dentes

Ao analisar 1000 casos de maloclusão, Angle encontrou 692 nos quais a relação mesio-distal dos arcos era normal. A maior dificuldade era um mau posicionamento dos dentes individuais ou anomalias da forma do arco. Em outras palavras, um ou vários dentes estavam mal alinhados, o que resultou na maloclusão, uma condição reconhecida por todos os autores e chamada, de maneira muito geral, de "irregularidades". Sabia-se que existiam vários tipos de má posição, mas foi novamente Angle que enumerou sete formas primárias e que chamou a atenção sobre suas possíveis combinações. Infelizmente, esse autor se apegou tanto à palavra "oclusão" que ele a usa, nesse exemplo, junto com termos anatômicos para designar esses sete desvios. Acreditamos que seria um progresso marcante se sufixos que descrevem a posição fossem usados no lugar, uma vez que a palavra falada deve descrever o fenômeno.

Novamente, se aceitamos o sufixo clusão como sendo apropriado para a designação do mau relacionamento dos arcos, torna-se necessário adotar mais um termo para definir a má posição do dente individual. Admitimos que a oclusão é uma função básica dos dentes, mas ela depende da posição. De fato, podemos conceber a posição sem a oclusão, mas não o contrário. Portanto, sugerimos que o sufixo medicinal amplamente utilizado versão (Lat. vertere, girar, mudar de posição) seja aplicado para denominar a má posição de dentes individuais. Isso resulta nos termos – lábio ou bucoversão (Fig. 4, A) para definir a má posição labial ou bucal; linguoversão, quando um dente está lingual em comparação com um dente normal (Fig. 4, B); mesioversão, quando mesial para normal; torsoversão (Fig. 2, A), quando ele estiver girado no seu próprio eixo; supraversão, para denominar o seu alongamento (Fig. 5, A); infraversão, para a sua depressão (Fig. 6, A); perversão, para dentes impactados; e transversão, para a sua transposição.

O mero fato de que aproximadamente 70% de todas as formas de maloclusão não exibe nenhuma extrema malformação das mandíbulas e nenhum mau relacionamento mesial ou distal dos arcos enfatiza a vantagem de um termo separado para essa grande classe (classe I, Angle). Sugerimos, portanto, que a palavra neutroclusão (do Lat. neutro, em nenhuma direção; occlusio, fechar) seja utilizada para denominar esse grupo (Fig. 7).

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12 Fig. 9. - Distoclusão bilateral, complicada por uma labioversão pronunciada dos incisivos superiores. RESUMO Ao

Fig. 9. - Distoclusão bilateral, complicada por uma labioversão pronunciada dos incisivos superiores.

RESUMO

Ao confirmar o diagnóstico de uma maloclusão, procedemos através da exclusão de todas as possíveis condições na ordem de sua gravidade. Portanto, a deformação dento-facial, que é sempre séria, é a primeira a ser levada em consideração. Devido ao fato de que ela abrange um amplo campo e envolve muitos pontos graves, achamos melhor excluí-la do presente exemplo. A próxima consideração mais importante é a malformação das mandíbulas; em seguida, a relação dos arcos, ou a totalidade do alinhamento e da oclusão; segue a oclusão e o alinhamento de cada dente, o que necessariamente implica a forma de cada arco e outras anomalias que possam estar presentes.

Finalmente, a denominação dessas deformações deve ser regida pelas seguintes regras:

(1) As deformidades das mandíbulas que são tão extremas e que, por isso, vão além do âmbito do tratamento ortodôntico, devem ser as primeiras a serem levadas em consideração. As maloclusões que as acompanham são apenas sintomas.

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(2) As más relações de arco que se sujeitam a um tratamento ortodôntico são as próximas, em termos de importância. Seu tratamento normalmente garante um crescimento mandibular normal.

(3) Todos os casos de maloclusão acompanhados por uma relação neutra dos arcos são chamados de neutroclusão. Esses constituem de longe o maior número e a correção da forma do arco também garante um crescimento mandibular normal.

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As

peculiaridades

individuais

de qualquer

caso

dado são

melhor

expressas através da adição de frases qualificativas, como por exemplo, –

"complicação por labioversão dos incisivos superiores" "ou infraversão dos incisivos superiores", etc. (veja Figs. 9 e 10).

13 (2) As más relações de arco que se sujeitam a um tratamento ortodôntico são as

Fig. 10 - Distoclusão bilateral, complicada por infraversão dos incisivos superiores.

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Bibliografia

  • 1. KNEISEL, J. Fr. Ch. "Der Schiefstand der Zähne." Berlin, 1836.

  • 2. CARABELLI, Georg. "Handbuch der Zahnkunde." Wien, 1844.

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  • 4. International Medical Congress. London, 1881.

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  • 8. Fourth International Dental Congress. St. Louis, 1904.

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    • 10. Oesterreichische Zeitschrift für Stomatologie. Wien, 1905.

    • 11. VILLAIN, G. "Versuch einer Vereinheitlichung der Terminologie und der verschiedenen Klassifikationen in der zahnärztlichen Orthopädie, January to March, 1910.

    • 12. ANGLE, E. H. "Maloclusion of the Teeth." Philadelphia, 1907.

Campinas, 19 de Março de 2.009

Traduzido por:-

Prof. Dr.HÉLIO ALMEIDA DE MORAES.

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