Belgium | France | Germany | Greece | Netherlands | Portugal | Spain | Sweden | Switzerland | United Kingdom

C : 100 M : 60 J:0 N:0

C : 100 M : 60 J:0 N:0

Mdecins du monde - Identit visuelle FRANCE 08/07/2009

Mdecins du monde - Identit visuelle ANGLETERRE

08/07/2009

TOEGANG TOT GEZONDHEIDSZORG VAN KWETSBARE GROEPEN IN DE EUROPESE UNIE 2012

Een overzicht van de toestand van personen die buitengesloten worden van zorgstelsels in de EU

Mobiele tandheelkunde in Griekenland

MdM Greece

INLEIDING
> Mdecins du Monde (MdM)
Doctors of the World Dokters van de Wereld in Europa

> Onze doelstellingen

Het MdM-netwerk leidt een Europees gezondheidszorg advocacy project gericht op de handhaving van een fundamenteel mensenrecht: het recht op het genieten van het hoogst haalbare niveau van gezondheid. Wij streven onder meer naar: er zorg voor te dragen dat iedereen die in de EU woont een gelijkwaardige toegang tot dekking door het zorgstelsel heeft, met name voor de meest kwetsbare segmenten van de bevolking. Dit betreft ook effectief toegankelijke preventie, diagnose en adequate gezondheidszorg; veranderingen af te dwingen in het EU-beleid met betrekking tot mazelen, HIV, hepatitis en tuberculose (ziekten die allemaal onder het mandaat van de EU vallen), opdat behandeling hiervoor toegankelijk wordt; en gezondheidszorg te bieden aan ernstig zieke, in de EU verblijvende ongedocumenteerde migranten en hen te beschermen tegen uitzetting naar het land van herkomst waar zij geen adequate gezondheidszorg kunnen bemachtigen en waar hun gezondheid ernstig zal verslechteren, in sommige gevallen zelfs zo ernstig dat zij komen te overlijden.

Het netwerk van Mdecins du Monde (MdM) is sinds 1986 werkzaam in Europa. In totaal geven we leiding aan 180 gezondheidsprogrammas in Belgi, Bulgarije, Frankrijk, Duitsland, Griekenland, Nederland, Portugal, Spanje, Zweden, Zwitserland en het Verenigd Koninkrijk. Ons doel is mensen te helpen die zonder steun geen toegang kunnen krijgen tot de gezondheidszorg. Wij bieden die mensen medische verzorging en registreren en evalueren hun situatie. Wij willen meer ruchtbaarheid geven aan hun problemen en daarbij bewustwording creren. Dit hopen we te bereiken door de toestand te beschrijven van groepen mensen die moeite hebben zich toegang te verschaffen tot de gezondheidszorg en het vervolgens openbaar te maken. Als basis voor onze advocacy werkzaamheden gebruikt MdM de systematisch verzamelde gegevens, waaronder de maatschappelijke gezondheidsdeterminanten en de gezondheidstoestand van patinten. Veldwerk en de daaruit voortvloeiende gegevens vormen de pijlers van het werk dat wij samen met professionele gezondheidswerkers en -organisaties verrichten om duurzame veranderingen in wetgeving en praktijk te realiseren. Sinds 2004 is het MdM-netwerk bezig haar activiteiten op het gebied van belangenbehartiging uit te breiden naar de Europese Unie en de Raad van Europa. We hebben twee onderzoeken1 uitgevoerd omtrent de toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor ongedocumenteerde migranten. Deze onderzoeken zijn gebaseerd op persoonlijke gesprekken afgenomen bij personen die onze gezondheidsprogrammas bezochten voor sociale dienstverlening en medische consultatie. Tussen 2004 en 2008, met debatten in volle gang over de terugkeerrichtlijnen van de EU, hebben we een lobbycampagne georganiseerd om bescherming af te dwingen voor ernstig zieke migranten die in hun land van herkomst geen toegang konden krijgen tot adequate gezondheidszorg. In 2009 hebben we tevens het HUMA-netwerk opgezet en twee rapporten gepubliceerd. En daarvan behandelde wetgeving betreffende de toegankelijkheid van gezondheidszorg in elf EU lidstaten. Het tweede had als onderwerp de toegankelijkheid van de gezondheidszorg in Cyprus, Malta, Polen en Roemeni en was gebaseerd op individuele gesprekken met ongedocumenteerde migranten en met asielzoekers. Ook hebben we een petitie2 opgesteld en rond laten gaan onder Europese gezondheidswerkers. Deze werd ondertekend door 147 professionele gezondheidsinstanties en is aangeboden aan het Europees parlement. In de petitie verklaarden de professionele gezondheidswerkers dat zij op grond van geen enkel principe patinten zouden weigeren te behandelen.

sel in hun thuisland, mits ze de juiste formulieren vinden en alle vereiste documenten overhandigen. Personen die geen EU-staatsburger zijn, maar die wel gedekt zijn door het sociale zekerheidsstelsel of de ziektekostenvergoeding van een bepaald EU-land, en die in een ander EU-land medische zorg wensen te ontvangen lopen tegen hetzelfde probleem aan. (Bijvoorbeeld een Marokkaanse vrouw, die recht heeft op sociale steun in Spanje, maar in Frankrijk woont.) Al deze obstakels belemmeren de toegang tot tijdige behandeling en veroorzaken daarmee een toename in zowel menselijke als financile kosten. Veel regeringen die te kampen hebben met de crisis hebben hun sociale en gezondheidsgerelateerde uitgaven teruggeschroefd. Ze doen dit ondanks het feit dat een groter aantal mensen ondersteuning en sociale bescherming nodig heeft dan vr de crisis. Op de lange termijn zijn zulke budgettaire inperkingen contraproductief. Dit wordt benadrukt door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Die heeft in haar aanbevelingen in het kader van het Tallinn-handvest gewezen op het feit dat het waarborgen van gezondheid een sleutelfactor is voor wat betreft economische groei en welvaart.4 [...] Bovenop haar intrinsieke waarde draagt een verbeterde gezondheid ook bij tot het sociale welbevinden door middel van haar invloed op economische ontwikkeling, competitie en productiviteit. Goed presterende gezondheidsstelsels dragen bij tot economische ontwikkeling en welvaart. [...] Wij, de Lidstaten, zullen ons inzetten voor: het bevorderen van gedeelde waarden van solidariteit, rechtvaardigheid en participatie, door middel van gezondheidsbeleid, verdeling van hulpbronnen en andere handelingen; waarbij we er voor zullen zorgen dat in het bijzonder gelet wordt op de behoeften van hen die in armoede leven en van andere kwetsbare groepen [...] Verder heeft de WHO in haar Political Declaration on Social Determinants of Health5, opgesteld te Rio in 2011, duidelijk aangegeven dat: Wij begrijpen dat rechtvaardigheid in de gezondheidszorg een gedeelde verantwoordelijkheid is, die de inzet vergt van alle lagen van de overheid, van alle geledingen van de samenleving en van alle leden van de internationale gemeenschap, in een wereldwijde actie van iedereen voor rechtvaardigheid en gezondheid voor allen.

Het Europees parlement heeft erkend dat de gezondheidszorg niet voor iedereen toegankelijk is. In een resolutie6 van 8 maart 2011 heeft het Europees parlement duidelijk verklaard dat: [] ongedocumenteerde migranten zijn in veel EU-landen niet verzekerd van een behoorlijke toegang tot de gezondheidszorg. [...] Het Europees Parlement roept de Lidstaten op om er zorg voor te dragen dat de meest kwetsbare groepen, waaronder ongedocumenteerde migranten, recht hebben op een behoorlijke toegang tot de gezondheidszorg en die ook krijgen. Op dezelfde wijze legt ook het Europees Bureau voor de grondrechten (EAG)7 nadruk op het feit dat: Terwijl de EU-lidstaten, die te maken krijgen met een vergrijzende bevolking en de gevolgen van een wereldwijde economische crisis, moeite hebben om de openbare gezondheidsuitgaven in de hand te houden, het recht op gezondheid voor iedereen - ongeacht juridische status - een belangrijk punt van zorg [moet] blijven.8

Inleiding

> Inhoud van dit rapport

In het voorliggende rapport presenteren wij de belangrijkste bevindingen afgeleid uit gegevens die gedurende 2011 dagelijks zijn ingezameld in onze gezondheidscentra in Amsterdam, Brussel, Londen, Mnchen en Nice. Verder brengen we onze belangrijkste zorgen naar voren: gebrek aan toegang tot zwangerschapszorg, vaccinaties en eerstelijnsgezondheidszorg. Dit alles ondersteund door gesprekken met patinten, die we hebben samengebracht uit de elf EU-landen waar wij werkzaam zijn. Tevens beschrijven we de toestand van: noodlijdende EUstaatsburgers die in hun eigen land verblijven; noodlijdende EU-staatsburgers die in een ander EU-land verblijven dan waar zij staatsburger zijn; ernstig zieke ongedocumenteerde migranten, die niet in staat zijn toegang te vinden tot zorg in hun land van herkomst; migranten in Griekenland, in het bijzonder in de steden Patras en Igoumenitsa, bij wie we gedurende vier maanden data hebben afgenomen; en asielzoekers die geconfronteerd worden met de gevolgen van de Dublin II-verordening.

> De actuele situatie

In 2012 zijn in de EU de gevolgen van de economische crisis voor onze gezondheid en voor gezondheidsgerelateerde problematiek duidelijk zichtbaar geworden. In Griekenland wordt voor iedere medische ingreep de toegang tot ziekenhuizen beperkt tot hen die vooraf hun ziekenhuisbijdrage3 kunnen voldoen. Meer dan ooit dient de EU er zorg voor te dragen dat mensen die toch al blootstaan aan talrijke kwetsbaarheidfactoren evengoed gedekt worden door de nationale zorgstelsels. De implementatie van uitsluitingsmaatregelen gericht tegen migranten zonder papieren, Roma, drugsgebruikers, daklozen en sekswerkers maakt het waarschijnlijker dat de gezondheid van die groepen achteruit zal gaan. In de EU leiden financile struikelblokken, discriminerend gedrag en veelvuldige intimidatie door de politie (gecombineerd met de angst om bij de immigratieautoriteiten te worden aangegeven en te worden uitgezet) er toe dat steeds meer mensen zich onveilig voelen bij het inschakelen van medische hulp. Dientengevolge krijgt men geen eerstelijns gezondheidszorg en heeft men geen toegang tot preventieprogrammas of tot behandeling voor chronische aandoeningen. Dit is het geval voor kinderen, zwangere vrouwen en voor volwassenen in het algemeen. Toegang krijgen tot gezondheidszorg is voor noodlijdende EUstaatsburgers die niet in hun eigen land verblijven een administratieve nachtmerrie geworden. In de meeste gevallen kunnen zij geen ziektekostenvergoeding krijgen en moeten ze 100% van alle kosten zelf betalen. Het enige waarop ze nog kunnen hopen is een hypothetische schadeloosstelling door het sociale zekerheidsstel-

European Observatory on Access to Healthcare, Chauvin P., Drouot N., Parizot I., Simonnot N., Tomasino A., gepubliceerd in 2007 en 2009 http://www.medecinsdumonde.org.uk/campaign/humadeclarationfornondiscriminatoryaccesstohealthcare.asp 3 Een eigen bijdrage van vijf euro voor iedere medische handeling in een ziekenhuis is een van de eerste bezuinigingsmaatregelen die men in 2012 heeft ingevoerd.
1 2

Juni 2008: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf5 Oktober 2011: http://www.who.int/sdhconference/declaration/Rio_political_declaration.pdf6 6 In deze resolutie benadrukt het Europees Parlement dat: [...] ongelijkheden qua gezondheid niet alleen het resultaat [zijn] van een groot aantal economische en omgeving- en levensstijlgerelateerde factoren, maar ook van problemen die te maken hebben met toegang tot de gezondheidszorg [...] Voorts: "Migranten zonder papieren zijn in veel EU-landen niet verzekerd van toegang tot gezondheidszorg, niet alleen in de wet maar ook in de praktijk. Het Europees parlement roept de lidstaten op om: [...] er zorg voor te dragen dat de meest kwetsbare groepen, waaronder migranten zonder papieren, recht hebben op een behoorlijke toegang tot de gezondheidszorg en die ook krijgen [...] voorts om er zorg voor te dragen dat alle zwangere vrouwen en alle kinderen, ongeacht hun verblijfsstatus, recht hebben op - en ook effectief gebruik kunnen maken van - de sociale bescherming zoals vastgelegd in hun nationale wetgeving. Zie: http://www.europarl.europa.eu/sides/getDoc. do?type=TA&reference=P7-TA-2011-0081&language=EN&ring=A7-2011-00327 7 Het Grondrechtenhandvest van de Europese Unie eist ook duidelijk, in Artikel 35 (betreffende gezondheidszorg), dat: Eenieder recht [heeft] op toegang tot preventieve gezondheidszorg en op medische verzorging onder de door de nationale wetgevingen en praktijken gestelde voorwaarden. Bij de vaststelling en uitvoering van het beleid en de maatregelen van de Unie wordt een hoog niveau van bescherming van de menselijke gezondheid gewaarborgd. 8 http://fra.europa.eu/fraWebsite/research/publications/publications_per_year/2011/pub_irregular-migrants-healthcare_en.htm
4 5

Inleiding

> Kerncijfers
34% van de patinten die geholpen werden in de MdM-centra beschreef hun gezondheidstoestand als zijnde slecht of zeer slecht, ondanks het feit dat de gemiddelde leeftijd van de groep 35 jaar was. Van de gevallen waarbij behandeling noodzakelijk bleek, ontving 46,2% geen behandeling. Slechts 13,7% van de patinten die een aandoening bleek te hebben waar behandeling voor nodig was, behoorde tot de migranten die op de hoogte waren van hun aandoening vr zij de EU binnenkwamen. 15% van de patinten die geholpen werden in de MdM-centra te Amsterdam, Brussel, Mnchen en Nice was in 2011 EU-staatsburger. In Mnchen steeg dat cijfer echter tot 57,9%.

RappoRtaGe9 oveR de GeGevens uit vijf euRopese steden:

Amsterdam, Brussel, Londen, Mnchen en Nice.
> Achtergronden
In 2006 en 2008 heeft Mdecins du Monde twee onderzoeken (European Observatory10) uitgevoerd11, 12, waarbij specifiek gekeken werd naar de toestand van ongedocumenteerde migranten in Europa. De in 2006 en 2008 uitgevoerde onderzoeken waren gebaseerd op steekproeven onder MdM-patinten in verscheidene Europese landen. In het voorliggende document brengt het Observatory de gegevens naar buiten betreffende de leefomstandigheden van alle patinten, inclusief ongedocumenteerde migranten, die in 2011 de gratis toegankelijke MdM-klinieken bezochten in vijf steden: amsterdam, Brussel, Londen, Mnchen en nice. Het onderzoek is gebaseerd op informatie over maatschappelijke determinanten en op de gegevens die routinematig in onze klinieken worden ingezameld. Het algemene doel van deze rapportage is het kwantificeren en kwalificeren van de sociale en gezondheidservaringen van de meest kwetsbare bevolkingsgroepen die in onze klinieken in de vijf genoemde steden voorbij kwamen. Het betrof degenen die het minst geholpen werden door de nationale gezondheidsdienstverlening. Wij hopen dat deze verzameling kwantitatieve getuigenissen aanleiding zal vormen tot veranderingen in zorgstelsels, opdat zij voortaan gebaseerd zullen zijn op de principes van toegankelijkheid en rechtvaardigheid.

> Statistiek
Tussen de vijf klinieken onderling bestaan er significante verschillen in populatiegrootte en in de mate waarin gegevens ontbraken. Daarom hebben we ervoor gekozen om voor elk van de onderzochte grootheden vier schattingen uit te rekenen. Te weten: CAP (crude average proportion: grof gemiddeld percentage), WAP (weighted average proportion: gewogen gemiddeld percentage), MVCAP (missing valuescorrected average proportion: het gemiddelde percentage, gecorrigeerd voor de mate waarin ontbrekende gegevens de steekproeven vervuilen) en MVWAP (hetzelfde als MVCAP, maar dan voor het gewogen gemiddelde).

top vijf landen van herkomst (nationaliteit van patint) per centrum
BE
(56) MAROKKO (26) ALGERIJE (10) KAMEROEN O (8) CONG GUINEE (4)

DE
BULGARIJE (159) ROEMENI (43) DUITSLAND (40) ETHIOPI (1 9) AFGHANIS TAN (12)

FR

> Demografische aspecten

De patinten waren in meerderheid (56%) man, met uitzondering van Nice14, waar 57,5% vrouw was, en Mnchen, waar 53,9% vrouw was. De gemiddelde leeftijd van de patinten was 35,4 jaar. De leeftijden varieerden van 0 tot 88 jaar. Een klein deel van de patinten waar we een vraaggesprek mee hadden, was jonger dan 18 jaar (CAP 9,3%). Dit cijfer lag hoger in Mnchen15 (18,8%), maar lager in Brussel (3,4%) en lag rond het genoemde gemiddelde voor de overige centra. Zoals gebruikelijk voor programmas van het Europese MdM-netwerk, verschilden de nationaliteiten van de patinten aanzienlijk per onderzocht land. Deze verschillen kunnen wellicht gedeeltelijk verklaard worden op grond van de banden die nog bestaan tussen bepaalde Europese landen en hun voormalige kolonin.

TUNESIA (530) ALGERIJE (213) GREEN CAP (201) MAROKKO (197) ROEMENI (185)

NL
NIGERIA (33) GHANA (28) SURINAME (4) INDONESI (4) ETHIOPI (3) FILIPPIJNEN (3)

79% van de vrouwen aan wie gevraagd werd of ze zwangerschapszorg hadden ontvangen, antwoordde dat dat niet het geval was. Meer dan 70% van het geweld waaraan migrantenpatinten in Griekenland ten prooi vielen, vond plaats na aankomst in dat land.

UK
H BANGLADES (185) ) INDIA (176 ) CHINA (104 GANDA (96) OE 4) BRAZILI (8

samenstelling van de patin tenpopulatie naar plaats

N BE DE FR NL UK Total 149 425 2 712 103 1 449 4 838 % 3 9 56 2 30 100

Amsterdam (Nederland= NL), Brussel (Belgi= BE), London (Verenigd Koninkrijk= UK), Mnchen (Duitsland= DE), Nice (Frankrijk= FR) 13
9 10 11

12

13

Het volledige onderzoeksrapport is op aanvraag verkrijgbaar. In 2011 werd het European Observatory omgedoopt in International Observatory. Chauvin P, Parizot I, Drouot N, Simonnot N, Tomasino A. European survey on undocumented migrants access to health care. Paris, Mdecins du Monde European Observatory on Access to Health Care, 2007, 100 p. Chauvin P, Parizot I, Simonnot N. Access to healthcare for the undocumented migrants in 11 European countries. Paris, Mdecins du Monde European observatory on access to healthcare, 2009, 154 p. http://www.doctorsoftheworld.org.uk/lib/docs/121111-europeanobservatoryfullreportseptember2009.pdf In dit artikel gebruiken we de volgende afkortingen: NL voor Amsterdam, BE voor Brussel, UK voor Londen, DE voor Mnchen en FR voor Nice.

De kliniek in Nice is een van de 20 MdM-klinieken in Frankrijk, die elk zo hun specifieke eigenschappen hebben qua patintenpopulatie. Lees: http://www.medecinsdumonde.org/En-France/Observatoire-de-l-acces-aux-soins 15 In Mnchen was er een apart consult voor kinderen opgezet.
14

Gegevens uit vijf Europese steden

Inleiding

patinten en hun regio van herkomst, per centrum

BE 24,3% 58,1%

Bijna tweederde (WAP = 66%) van de patintenpopulatie bezat geen status als legaal ingezetene van het gastland: Meer dan de helft van de patinten was ongedocumenteerd migrant afkomstig uit landen buiten de EU. Het percentage lag hoger in Brussel (75%) en in Amsterdam (80%),19 daarentegen veel lager in Mnchen. In Nice en Londen waren de percentages migranten zonder papieren vergelijkbaar (58% resp. 57%).
Sub Saharan Africa

> Huisvestingsomstandigheden
Voor de onderzochte populatie zijn vooral de huisvestingsomstandigheden erg onzeker. De helft (50,8%) van de populatie moest het doen met huisvesting van tijdelijke dan wel onstabiele aard. Het percentage individuen dat niet beschikt over vaste huisvesting is opvallend hoog en vestigt de aandacht op de mate van sociale kwetsbaarheid die specifiek hoort bij de populatie die onze centra bezoekt. Het overgrote merendeel van de patinten woont in een flat of in een huis, maar 13% was dakloos (en sliep ofwel op straat of in een noodopvang of tehuis voor kort verblijf), terwijl 5% gehuisvest was in behuizing voor de middellange termijn (liefdadigheidswoningen, hotels enzovoorts). Nog eens 2,5% woonde in kraakpanden (tot wel 7% in Amsterdam) en kleinere aantallen op hun werkplek (0,6%) of in kampen (0,4%). In Mnchen, Amsterdam en Londen, waar er specifiek naar gevraagd werd, meldde 17% tot 40% van de patinten dat hun huisvestingsomstandigheden hun eigen gezondheid en/of die van hun kinderen negatief benvloedde.

DE

10,2%

67,6%

6,5%

FR

19,6%

36,1%

19,1%

7,1%

15,4%

Gegevens uit vijf Europese steden

European Union NL 73,5

%

11,8

8,8

Asia Europe except EU

UK

22,9%

7,4%

45,8%

10,1%

10,4%

Middle east and near Oceania and Americas

CAP*

21,1%

22,9%

19,1%

18,2%

9,9%

Stateless
* Grof gemiddeld percentage, ** Gewogen gemiddeld percentage

We kunnen concluderen dat een grof gemiddeld percentage van 19,5%20 van alle individuen (oftewel een kwart van de totale populatie, uitgaande van de hypothese dat de ontbrekende waarden eveneens afkomstig waren legaal ingezetenen) niet de status had van legaal lange termijn ingezetene van het gastland. Onder hen die geen EU-staatsburgerschap bezaten, vormden asielzoekers de op een na grootste deelgroep: 10% (WAP) van alle patinten en 13% (CAP) van de totale onderzochte populatie van buiten de EU. Het aantal asielzoekers was vooral hoog in Londen (14,9% CI21 95% [13.2-16.9]), een belangrijke Europese metropool, en in Nice. We moeten ons hierbij realiseren dat Frankrijk, van alle gendustrialiseerde landen, sinds 2009 het op een na meest gekozen land van bestemming is voor asielzoekers (na de VS).22 Wanneer aan de onderzochte personen werd gevraagd: Heeft u wel eens asiel aangevraagd of bent u van plan dit te doen? dan antwoordde 22,8% (MVWAP) daarop met ja. Verreweg de hoogste percentages asielzoekers werden waargenomen in Londen (49%) en in Mnchen (41%). De helft (WAP 48%) van alle patinten die ja antwoordden had formeel asiel aangevraagd en was nog in afwachting van een beslissing, terwijl 26% asiel was geweigerd en 19% geen asielaanvraag had ingediend; verder viel 4% onder de Dublin II-verordening of het Eurodac-syteem23 en had slechts 3% de status van vluchteling bemachtigd. Ten slotte namen patinten met een toeristenvisum of een visum voor verblijf van korte duur ongeveer 4% van de totale onderzochte patintenpopulatie voor hun rekening. Alle overige administratieve situaties waren tamelijk uitzonderlijk, met zeer kleine aantallen.

WAP** 0%

30,1% 20%

19,9% 40%

19,8% 60%

14,7% 80%

5,5% 100%

> Beschikbare emotionele ondersteuning

Aan de clinten in Mnchen, Amsterdam en Londen werd gevraagd om globaal het soort ondersteuning (zowel emotioneel als materieel) te beschrijven dat zij mogelijk konden ontvangen. In Mnchen vroeg men de patinten slechts of zij over een of andere vorm van emotionele ondersteuning konden beschikken, zoals aanbevolen door het MdM International Observatory. 21% (MVWAP) vertelde zeer vaak op iemand te kunnen terugvallen, 33% vaak en 30% zo nu en dan; 16% verklaarde echter geen enkele sociale on dersteuning te hebben. In 2008 bevond een vergelijkbaar percentage (17%) van de ongedocumenteerde migranten die door MdM in elf Europese landen waren ondervraagd zich in dezelfde situatie.

6
Voor alle plaatsen gold dat staatsburgers16 van het land waar het centrum gevestigd was de minst vertegenwoordigde categorie patinten vormden. In Brussel was 0,7% van de patinten Belgisch staatsburger. In Londen was 0,4% van de patinten Brits staatsburger. In Nice vertegenwoordigden de Franse staatsburgers een groter deel van de patinten (4,4%), en in Mnchen lag het cijfer nog veel hoger (9.7%). Daarentegen had geen van de patinten in Amsterdam de Nederlandse nationaliteit.17 Bij de helft van de consulten (CAP 54%) was een tolk vereist; dat percentage lag het hoogst in het Verenigd Koninkrijk18. Meestal werd er een tolk beschikbaar gesteld. In 14,3% van de gevallen vond het gesprek echter plaats zonder tolk. Het verhoudingsgewijs hoge aantal gesprekken waarbij een tolk nodig was, laat duidelijk zien hoezeer taal een obstakel kan vormen bij een behoorlijke toegang tot gezondheidszorg en sociale dienstverlening.

> Juridische status

13,88% van de patinten was eustaatsburger. Meer dan de helft van de EU-staatsburgers die een MdM-kliniek bezochten, had geen toestemming om in het gastland te wonen. Een kwart van de EU-staatsburgers die in de MdMcentra geholpen werden, was korter dan drie maanden in het gastland, en nog eens een kwart (minder dan 3% van de totale patintenpopulatie) bestond uit legale lange termijn ingezetenen, die dezelfde rechten genoten als staatsburgers van het gastland. Het MdM-centrum in Mnchen had verreweg het hoogste percentage patinten met staatsburgerschap van een EU-land (17% daarvan bestond uit mensen die korter dan drie maanden EU-staatsburger waren en 35% bestond uit EU-staatsburgers zonder toestemming om te blijven).

> Werk en inkomen

Een kwart tot een derde van de patinten had een baan. In Amsterdam en Londen verklaarde naar verhouding slechts een heel klein deel dat hun inkomen voldoende was om in hun dagelijks onderhoud te kunnen voorzien (deze vraag werd alleen in deze twee steden gesteld). Over het algemeen bevinden patinten die MdM-centra bezoeken zich ver onder de armoedegrens.

D.w.z. mensen die de nationaliteit van dat land bezitten. Het project in Amsterdam is gericht op niet-Europese ongedocumenteerde migranten. 18 Het aantal ontbrekende gegevens is vooral hoog in Duitsland. Zoals het team daar ons vertelde, betreft het in die gevallen veelal mensen die geen tolk nodig hebben. Het percentage mensen dat een tolk nodig heeft, ligt dus wellicht meer in de buurt van 33%.
16 17

Het MdM-centrum te Amsterdam richt zich specifiek op personen zonder verblijfsdocumenten. De asielzoekers (10%) hadden eigenlijk in de categorie ongedocumenteerde migranten moeten worden opgenomen, aangezien die mensen in een herhaalde asielprocedure zaten. Men kreeg echter ook te maken met een aantal andersoortige situaties (drie patinten met een geldige verblijfsvergunning, drie met een toeristenvisum of een visum voor verblijf van korte duur; tezamen vormden deze mensen nog eens 10% van alle patinten, zie ook Tabel 7.) 20 Waarbij het gewogen percentage iets lager uitvalt (13% van de gesampelde individuen of ongeveer 17% van de totale populatie, uitgaande van de hypothese over de ontbrekende gegevens). 21 CI = confidence interval: betrouwbaarheidsinterval. 22 UNHCR. Asylum Levels and Trends in Industrialized Countries 2010. Geneva, UNHCR, Division of Programme Support and Management 2011, 40 p. 23 Voor UNHCR commentaar op de Dublin II-verordening en het Eurodac-systeem, zie: http://soderkoping.org.ua/page23538.html
19

Gegevens uit vijf Europese steden

Maghreb

in 9% van de gevallen betrof het eustaatsburgers die hun status van legaal ingezetene waren kwijtgeraakt, hetzij door gebrek aan financile middelen of door een ontbrekende ziektekostenverzekering. Dit cijfer lag het hoogst in Mnchen, waar 35% van de patinten zich in deze situatie bevond.

> Geweld
Vragen met betrekking tot geweld werden niet gesteld in Londen en in Brussel. Bij de overige centra was de respons zeer gering voor vragen over geweld; bovendien wordt het onderwerp niet altijd op directe wijze aangekaart bij medische consulten. Wanneer echter de vraag wel werd gesteld, stelde dat de patinten in staat ons wat informatie te verschaffen over hun ervaringen met geweld. Geweldshandelingen komen vooral veelvuldig voor tegen migranten, hetgeen zowel fysieke als psychologische gevolgen kan hebben voor de gezondheid van die patinten. Wanneer ze werden ondervraagd over geweld gaf inderdaad 10 tot 40% van de patinten aan een of andere vorm van geweld te hebben ondervonden. Van de ondervraagde patinten had meer dan een derde van de mannen en vrouwen in een land in oorlog gewoond, en verder was n op de vijf patinten gevangen gezet, gemarteld of fysiek bedreigd vanwege hun overtuigingen. Bepaalde vormen van geweld werden vaker door vrouwen gemeld: psychologisch geweld (32% van de ondervraagde vrouwen), aanranding (19%), verkrachting (19%) of het in beslag nemen van geld of identiteitsdocumenten (15%). Omdat sommige vormen van geweld specifieke aandacht nodig heeft, moeten patinten, en dan vooral recente immigranten die onder zware omstandigheden hun reis hebben afgelegd, systematisch ondervraagd worden over gewelddadige gebeurtenissen. Dit zou moeten plaatsvinden bij alle vluchtelingen en asielzoekers.24, 25

TOEGANG TOT DE GEZONDHEIDSZORG

> Dekking van ziektekosten
Bij het eerste bezoek aan onze centra stellen we voor iedere patint een evaluatie op van diens leefomstandigheden, behoeften en rechten. Deze evaluatie heeft ons in staat gesteld om opvallende verschillen te constateren tussen de patintenpopulaties van de diverse centra. Die verschillen kunnen gerelateerd worden aan de verschillende zorgstelsels van de landen waar de centra zich bevinden26. In Belgi en Frankrijk had het merendeel van de patinten (resp. 94% en 83%) geen ziektekostenverzekering27 ten tijde van hun bezoek aan de MdM-kliniek in Brussel of Nice. In Nice was 16% van de patinten geheel (8%) dan wel gedeeltelijk (8%) gedekt door het nationale ziektekostenstelsel, maar kwam toch naar de MdM-klinieken omdat men de contant te betalen vergoeding niet kon bekostigen of omdat men nog geen recht had op de nationale ziektenkostenverzekering voor armlastigen, die 100% dekking biedt. Dit was ook te wijten aan de complexiteit van het ziektekostenstelsel in Frankrijk. Verder was een aantal patinten niet op de hoogte van hun rechten of werd zorg ontzegd, ondanks dat ze daar recht op hadden. In Mnchen hadden patinten in een meerderheid van de gevallen (68% van de patinten) alleen toegang tot de noodhulp in ziekenhuizen. Bij het centrum in Mnchen, dat het hoogste aandeel EU-burgers heeft28, was 8% van de patinten gedekt door ofwel een ziektekostenverzekering of door het ziektekostenstelsel van hun land van herkomst. In Nederland hebben ongedocumenteerde migranten geen recht op de particuliere ziektekostenverzekering. Zorgverleners kunnen echter de meeste kosten die zij maken voor hulp aan ongedocumenteerde migranten vergoed krijgen uit een speciaal daarvoor opgericht overheidsfonds. In Londen stond 73% van de patinten niet geregistreerd bij een huisarts, ook al zijn zij in het kader van de British National Health Service daartoe wel gerechtigd. (Consulten voor eerstelijnszorg zijn gratis, terwijl alle overige vormen van zorg of medicatie niet volledig zijn gedekt.) 27% van de patinten stond geregistreerd bij de NHS en had volledige dekking. Dit is het geval bij legale immigranten en asielzoekers.

prevalentie van geweld per vorm van geweld en geslacht (n= 145 )

0,0%
Lived in a country at war

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%
34,5% 37,8% 36,6%

Victim of psychological violence Physically threatened or imprisoned for ideas or tortured Beaten up or injured as a result of domestic violence or by other people Victim of violence by police or army forces Suffered from hunger Other type of violence Sexually assaulted or molested Raped Confiscated earned money or identity papers
0,0% 5,5%

18,8% 18,4%

32,1% 25,0%

24,2% 22,0%

Gegevens uit vijf Europese steden

15,4%

23,0% 20,0%

vrouw man totaal

17,1% 20,0% 18,9% 12,9% 14,3% 16,0%

18,9% 10,9% 19,2% 9,1%

3,4%

13,0% 7,7
%

> Barrires in de toegang tot zorg

Een groot percentage patinten (WAP 75,3%) noemde met name n probleem dat men tegenkwam bij het zoeken naar gezondheidszorg gedurende een periode van twaalf maanden. Een gebrekkig begrip van hun rechten of daar niet goed van op de hoogte zijn was het voornaamste probleem dat patinten in Nice (51%) en Londen (52%) naar voren brachten. Daarentegen werd het zelden genoemd in Mnchen (< 5%) en in Amsterdam; wellicht omdat 43% van de patinten zonder legale verblijfsstatus in Mnchen zeer weinig of geen rechten heeft op toegang tot de reguliere gezondheidszorg. Dit verklaart mogelijk ook waarom in Nederland en Duitsland patinten vaak de kosten voor medische consultatie of behandeling als probleem noemden (11% resp. 18% van de patinten).

Het probleem dat op een na het vaakst door patinten werd aangedragen bleek administratief van aard te zijn: het verzamelen van alle documenten die nodig zijn om gezondheidszorg te kunnen bemachtigen. Dit was het geval voor 21% van de patinten (CAP); voor 40% van de patinten in Londen en voor 30% in Nice, waar het toegang krijgen tot bestaande rechten voor ongedocumenteerde migranten en ernstig zieke mensen steeds problematischer is geworden. De hindernis die daarna het vaakst werd genoemd was de taal. Er bestond echter een grote spreiding tussen de centra onderling in het percentage patinten dat de taal als probleem zag (0% tot 25%). Daarentegen hebben we eerder al aangegeven dat een veel hoger percentage patinten een tolk nodig had bij hun consult in een van de MdM-centra (een derde; zie boven). Bovendien had 30% tot 40% van de patinten niet eens een poging gedaan om toegang te krijgen tot gezondheidszorg gedurende de periode van twaalf

Toar M, OBrien KK, Fahey T. Comparison of self-reported health & healthcare utilisation between asylum seekers and refugees: an observational study. BMC Public Health 2009;9: 214. 25 Steel Z, Chey T, Silove D, Marnane C, Bryant RA, van Ommeren M. Association of torture and other potentially traumatic events with mental health outcomes among populations exposed to mass conflict and displacement: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2009; 302: 537-49. 26 Access to health care for undocumented migrants and asylum seekers in 10 European countries. Law and practice. Paris, Collantes S., HUMA Network, Mdecins du monde, 2009, 192 p. 27 Personen die onze centra in Brussel of Nice bezoeken en die wel een ziektekostenverzekering hebben, worden voor het grootste deel doorverwezen naar het reguliere zorgsysteem. 28 Deze EU-burgers in Mnchen hebben zeer beperkt toegang tot publieke of particuliere ziektekostenverzekering (omdat ze het niet kunnen betalen) en dus tot de gezondheidszorg.
24

Gegevens uit vijf Europese steden

22,2% 20,7% 21,3%

dekking van ziektekosten* BE

Mv= Geen enkele dekking, patint draagt alle kosten 8 (5,37) 133 (94,33) 2 (1,42)

> Geweigerde toegang tot zorg

DE
30 (7,06) 45 (11,39) 269 (68,10) 18 (4,56) 202 (7,83) 83 (80,58) 12 (11,65) 1 (0,07) 977 (72,96)

> Gezondheidsproblemen
De categorien gezondheidsproblemen die het vaakst werden waargenomen, zijn die welke men gewoonlijk tegenkomt in de eerstelijnsgezondheidszorg: spieren en skelet, maag-darm systeem, luchtwegen, dermatologisch, cardiovasculair en psychisch of psychiatrisch. Bij de MdM-centra had 12,82% van de bezoekende patinten te kampen met psychische klachten. We moeten ons blijven realiseren dat de meeste asielzoekers traumatische ervaringen hebben gehad en dat migranten dikwijls te maken krijgen met geweld (zie boven).

FR
133 (4,90) 2142 (83,06)

NL29
0 (0,00) 3 (2,91)

UK30
110 (7,59) 1 (0,07)

CAP**

WAP***

51,00 5,95 6,65 0,29 21,44 13,08 0,11

38,35 13,90 18,59 2,35 14,59 9,36 0,07

Met slechts 47% resp. 35% respons in Brussel en Mnchen (over het onderwerp zijn trouwens geen gegevens verzameld in Nice35 als zodanig) zijn eigenlijk alleen de Britse en Nederlandse gegevens bruikbaar. In Amsterdam werd gedurende de voorbije 12 maanden aan 29% van de patinten toegang geweigerd tot de gezondheidszorg door een zorgverlener en dit bedroeg 21% in Londen.

Gegevens uit vijf Europese steden

dekking voor slechts een deel van de kosten toegang tot huisarts, maar patint moet deels zelf betalen Gratis toegang tot huisarts volledige dekking, patint hoeft niets te betalen Moet betalen voor tweedelijnszorg Ziektekostendekking in een ander europees land 1 (0,71) 5 (3,55)

GEZONDHEIDSSITUATIE
> Eigen beoordeling gezondheid
Een derde (MVWAP 34%) van de onderzochte mensen ervoer hun gezondheid als slecht of zeer slecht. Voor de EUbevolking als geheel ligt dat cijfer op 9,7%36. In Amsterdam en Mnchen gaf 29% van de onderzochte mensen aan dat hun fysieke gezondheid slecht of zeer slecht was, terwijl 33% die mening was toegedaan voor wat betreft hun psychische gezondheid.

> Chronische aandoeningen en dringend medisch ingrijpen

Tijdens de medische consultaties werd bij 20% van de patinten tenminste n chronische aandoening geconstateerd en bij eenzelfde percentage werd minimaal n acute aandoening gevonden. De verschillen tussen de centra onderling waren groot: in Brussel en Amsterdam werd minstens n chronische aandoening gevonden bij de helft van de patinten, in Mnchen en Londen was dat het geval bij een kwart tot een derde en in Nice bij een tiende37. Volgens de artsen was bij de helft van de gemelde medische problemen dringend medisch ingrijpen vereist. Dit aantal was het hoogst in Brussel (bij 68% van de geconstateerde aandoeningen) en het laagst in Londen: 27%. Voor aandoening waarvoor medisch ingrijpen onmisbaar werd geacht, ontving 46,2% op het moment dat zij bij de MdM-kliniek langskwam helemaal geen behandeling en werd 53,8% slechts met tussenpozen behandeld dan wel gevolgd.
39,6%

31 (7,85)

204 (7,91)

1 (0,97)

355 (26,51) 5 (0,37)

32 (8,10)

31 (1,20)

4 (3,88)

1,49

2,78

10

11

* Omwille van de leesbaarheid zijn ontbrekende getallen weergegeven met lege vakken. ** Grof gemiddeld percentage, *** Gewogen gemiddeld percentage

percentage patinten geholpen bij MdMcentra dat de eigen gezondheid beoordeelt als zijnde slecht of zeer slecht, naar geslacht en leeftijd
50,0% 43,4% 40,0 30,0
%

maanden voorafgaand aan hun bezoek.31 Het lijkt redelijk om aan te nemen dat een deel van die patinten ook geen of weinig reden had om medische hulp te zoeken. In tegenstelling daarmee bedroeg het jaarlijkse consultatiecijfer voor de Europese OECD-landen32, 33 minstens n contactmoment met het zorgstelsel per jaar - uitgezonderd tieners en jongvolwassenen (hierbij zijn alle redenen bijeengenomen: acute, chronische en/of preventieve medische noodzaak). We kunnen vervolgens aannemen dat veel van deze patinten niet gepoogd hebben zorgdienstverlening te krijgen omdat ze er

geheel van overtuigd waren dat ze geen recht hadden op welke vorm van hulp of steun ook. Ook mag gelet worden op het feit dat 10% van de patinten in Nice aangaf slechte ervaringen te hebben met het proberen te bemachtigen van medische hulp. Ondertussen gaf in de centra van Mnchen en Londen ongeveer 20% van de ongedocumenteerde migranten aan dat ze geen hulp hadden gezocht wegens angst om bij de autoriteiten te worden aangegeven of om te worden opgepakt.34

32,7%
%

29,0%

30,5%

31,5%

26,6%

20,0% 10,0% 0,0%

18,0%

Na afloop van ieder consult bracht de arts de patint en diens casus onder in een van de klassen: urgent, tamelijk urgent en niet urgent. De meeste gevallen werden geclassificeerd als zijnde urgent (WAP 20%) of tamelijk urgent (WAP 35%). 45% (WAP) werd geclassificeerd als niet urgent. Artsen waren bij 40% (WAP) van de patinten van mening dat ze nauw gevolgd moesten worden. slechts een kleine minderheid (13,7%) van de patin ten voor wie behandeling onmisbaar was, wist van hun aandoening voordat ze naar europa kwamen38. Dit cijfer is zelfs nog lager dan het cijfer dat gepubliceerd is in het onderzoeksrapport van het European Observatory uit 2008, waarin nog 15,7% op de hoogte was van hun aandoening alvorens zij het gastland binnenkwamen. Dit rekent af met de mythe die ten grondslag ligt aan het politieke discours over

<30

[30 ; 40[ vrouw

[40 ; 50[ man

>50

Voor Amsterdam zijn de categorien dekking voor slechts een deel van de kosten en toegang tot huisarts, maar patint moet deels zelf betalen vergelijkbaar. 30 Voor Londen dienen de categorien geen enkele dekking, patint draagt alle kosten, toegang tot huisarts, maar patint moet deels zelf betalen en moet betalen voor tweedelijnszorg onder gratis toegang tot huisarts te vallen. 31 Deze vraag werd niet gesteld aan de patinten in Nice. 32 Allonier C, Dourgnon P, Rochereau T. Enqute sur la sant et la protection sociale 2008. Paris, IRDES, 2010, 254 p. 33 OECD Health Data, 2011. 34 In het vorige Europese MdM-onderzoek, dat dateert van 2008, werd geconstateerd dat 60% van de patinten hun bewegingen en activiteiten beperkt hielden, uit angst opgepakt te worden; zie: http://www.doctorsoftheworld.org.uk/lib/docs/121111europeanobservatoryfullreportseptember2009.pdf
29

In 2009 hield men in Nice een onderzoek dat specifiek ging over weigering van dienstverlening in de gezondheidszorg: 18% van de huisartsen en 48% van de tandartsen weigerden personen die gedekt werden door de specifieke ziektekostenregeling voor armlastige personen (zie: MdM Report 2010 of Observatoire de laccs aux soins en France, Drouot N., Fahet G.,Tomasino. A) 36 National Health Interview Surveys (round 2004). Brussels, Eurostat, 2007. 37 In 2011 kregen we op deze vraag vaak geen antwoord van artsen in Nice. 38 Onze bevindingen lijken te suggereren dat van de totale stroom migranten die de EU binnenkomt zelfs een kleiner percentage vooraf kennis heeft van hun aandoening dan wij hebben waargenomen. De bezoekers van onze klinieken hebben immers al een gezondheidsprobleem, hetgeen natuurlijk niet voor alle migranten geldt.
35

Gegevens uit vijf Europese steden

enkel toegang tot spoedeisende hulp

De Londense kliniek

buitenlanders die naar Europa migreren met als voornaamste doel het bemachtigen van een medische behandeling. Zoals we in de vorige rapportage39 al hebben laten zien, cor respondeert het vooringenomen beeld van massale immigratie door personen op zoek naar gezondheids zorg niet met dat wat wij bij de onderzochte populatie hebben waargenomen.

Mnchen en Nice geen toegang tot zwangerschapszorg. 95% van de vrouwen in Londen (dat is 59 van de 62 vrouwen) ontving geen zwangerschapszorg, terwijl dit lager was in de 3 andere steden (echter gemeten over lage of zeer lage aantallen40). Van de 64 zwangere vrouwen aan wie de vraag is gesteld, heeft 50% zwangerschapszorg ontvangen, pas na de 12e week van de zwangerschap.

> Zwangerschapszorg
Gegevens uit vijf Europese steden
In de vraaggesprekken konden we navragen of de 278 vrouwen (13,4% van de totale populatie) al dan niet zwanger waren. Van hen bleken er 129 zwanger: 46,4% van de ondervraagde vrouwen oftewel 6,2% van het totale aantal vrouwen (ervan uitgaande dat de ontbrekende gegevens corresponderen met niet-zwangere vrouwen). Gemiddeld vond 79% van de respondenten in Amsterdam, Londen,

> Vaccinatie
Slechts enkele artsen stelden hun patinten vragen over vaccinaties. Het aantal ontbrekende gegevens over dat onderwerp is navenant hoog. Niettemin is het de moeite waard om te vermelden dat 75% van de patinten in Amsterdam en 71% in Nice verklaarde niet te weten waar ze heen moesten om zich te laten vaccineren.

Zwangerschapszorg
in 2011 had 79% van de zwangere vrouwen die geholpen werden door MdM
in amsterdam, Londen, Mnchen en nice geen toegang tot zwangerschapszorg.
verstrekken van diensten ten behoeve van zwangerschapsen kraamzorg. Wat betreft het recht op zorg voor zwangere vrouwen en moeders bestaan er echter binnen de EU nogal wat verschillen. Vrouwen die zich in een niet binnen de regels te vangen situatie bevinden moeten bij bevalling toegang hebben tot de noodzakelijke eerste- en tweedelijnszorg, tegen dezelfde voorwaarden als staatsburgers van het land waar zij verblijven. Ook moeten zij toegang hebben tot zorgdiensten met betrekking tot voortplanting en moederschap. Hieronder zou moeten vallen primaire en secundaire zwangerschaps- en kraamzorg, zoals de mogelijkheid een gynaecoloog te bezoeken, noodzakelijke testen te laten verrichtten en advies in te winnen met betrekking tot gezinsplanning. 42 Patinten vertellen over hun eigen situatie Ik heb geen ziektekostenverzekering. Ik ben niet verzekerd tegen ziektekosten. Ik ben tijdens de eerste acht maanden van de zwangerschap niet bij een dokter geweest. We zijn een arme familie, en aangezien ik niet verzekerd ben tegen ziektekosten, moeten we bij ieder bezoek aan de gynaecoloog betalen43, ik kon dat dus niet betalen. [...] Ik heb op de gewone manier mijn kind ter wereld gebracht. Op de tweede dag kwam mijn schoonmoeder naar het ziekenhuis en zag me huilen. Ik legde uit dat de zusters tegen me schreeuwden en me vertelden dat ik het ziekenhuis niet uit mocht tot ik mijn ziektekostenverzekering betaalde; ook dreigden ze me bij de politie aan te geven. Mevrouw A., 20 jaar, Bulgaars staatsburger woonachtig te Nadezhda, de Roma-buurt van de stad Sliven. Bulgarije, december 2011.

Er zijn in Europa vrouwen die geen toegang hebben tot zwangerschapszorg. Dergelijke zorg kan problemen opsporen die kunnen optreden tijdens de zwangerschap of de geboorte, zodat men actie kan ondernemen om die problemen te voorkomen of te behandelen. Vrouwen die geen adequate zorg ontvangen, lopen het risico dat complicaties onopgemerkt blijven en niet vroeg genoeg aanpakt worden. Hierdoor worden dan weer de risicos voor zowel moeder als baby vergroot. Het werk dat wereldwijd verricht wordt in het kader van de Millenniumdoelstellingen van de VN is gericht op het verlagen van sterfte onder moeders en kinderen. Deze sterftecijfers zijn intrinsiek gerelateerd aan de mate waarin er zwangerschapszorg verstrekt wordt. Het Europees Parlement heeft erkend dat zwangerschapszorg een prioriteit is. In een resolutie41 van 8 maart 2011 roept het Europees Parlement de lidstaten op om openbaar beleid te bevorderen gericht op het verstrekken van moederzorg. Het Europees Bureau voor de grondrechten (EAG) heeft in een visierapport betreffende zwangerschaps-, geboorte- en kraamzorg erop gewezen dat: Artikel 24 van het Kinderrechtenverdrag van de VN en Artikel 12 (2) van het Vrouwenverdrag [oproepen] tot het
41

12

13

39 40

Zie: http://www.doctorsoftheworld.org.uk/lib/docs/121111-europeanobservatoryfullreportseptember2009.pdf In Mnchen 61% (20/33) en in Amsterdam 40% (4/10). In Nice konden artsen slechts vijf antwoorden noteren over de vragen betreffende zwangerschapszorg. Te weinig om hier te analyseren.

In deze resolutie roept het Europees Parlement: de Lidstaten op om openbaar beleid te bevorderen gericht op het waarborgen van gezonde leefomstandigheden voor alle zuigelingen, kinderen en adolescenten, waaronder preconceptie-zorg, moederzorg en maatregelen om ouders te ondersteunen, meer in het bijzonder zwangere en borstvoeding gevende vrouwen. Opdat men daarmee een gezond levensbegin waarborgt en verdere ongelijkheden qua gezondheid voorkomt, daarmee erkenning schenkend aan het belang van investeren in de vroege ontwikkeling van kinderen en levensloopaanpak. Verder roepen wij op om het recht op en de effectieve toegang tot sociale bescherming, zoals vastgelegd in de nationale wetgevingen, te waarborgen voor alle zwangere vrouwen en alle kinderen, ongeacht hun juridische status. Zie: http://www.europarl.europa.eu/sides/getDoc.do?type=TA&reference=P7-TA-2011-0081&language=EN&ring=A7-2011-0032 42 http://fra.europa.eu/fraWebsite/research/publications/publications_per_year/pub-migrants-in-an-irregular-situation_en.htm. Het Handvest van Fundamentele Rechten van de Europese Unie stelt duidelijk in Artikel 35 dat gaat over gezondheidszorg, dat : Iedereen heeft het recht op toegang tot preventieve gezondheidszorg en het recht om voordeel te trekken uit medische behandeling onder de voorwaarden die zijn vastgelegd in nationale wetten en praktijken. Een hoog niveau van bescherming van menselijke gezondheid zal worden verzekerd in de definitie en implementatie van alle Europese Unie beleid en activiteiten. 43 Alle zwangere vrouwen hebben het recht gratis te bevallen in Bulgaarse ziekenhuizen, ongeacht hun status wat betreft ziektekostenverzekeringen. Veel Roma-vrouwen die in de gettos of in de dorpen wonen, weten dit echter niet.

Astrid Dill

Zwangerschapszorg

Het is van groot belang dat programmas voor zwangerschapszorg, die zowel de gezondheid van de moeder als de gezondheid en ontwikkeling van de baby nauwlettend volgen tijdens de zwangerschap, beschikbaar worden gemaakt voor alle zwangere vrouwen.

Spike Johnson

Een Roma-kind kijkt naar het vaccinatieboekje uitgegeven door MdM in Frankrijk

Ik kwam een Servir tegen die hier woont zonder papieren en zonder geld. Ik ben in verwachting van zijn kind. Ik ben zo blij dat ik nog steeds zwanger kan worden op mijn leeftijd. Mij was altijd verteld dat ik geen kinderen zou kunnen krijgen vanwege vleesbomen en cysten in mijn buik. Ik heb n vriendin hier. Ze heeft een dokter. Ik ging met haar mee. Ik moest 15 euro betalen voor een consult. Ik ben n keer naar het ziekenhuis geweest, vanwege ernstige buikpijn en bloedingen (ik was niet zwanger toen), maar daar zeiden ze onmiddellijk dat ze me niet konden helpen, omdat ik geen geld en geen papieren had. Gelukkig ontdekte ik Dokters van de Wereld. Hier heb ik hulp gevonden. De maatschappelijk werker vertelde me dat ik met het CPAS (maatschappelijk centrum) kon spreken. Maar daar weigerden ze me te helpen. Het is nu aan mijn ex-man om alles te betalen, want toen ik een visum aanvroeg, heeft hij een document ondertekend waarin hij verklaarde alles te zullen betalen. Maar mijn man is mijn man niet meer. Hij woont in Marokko; hoe kan hij nou de dokter en al het andere betalen? Mevrouw B., 40 jaar, Marokkaanse woonachtig in Belgi sinds 2009. Antwerpen, december 2011

Vaccinatie
Meer dan 70% van de patinten die we in 2011 in amsterdam en nice zijn
tegengekomen, weet niet waar ze heen moet om gevaccineerd te worden. 60% van de patinten en tot wel 75% van de Romapatinten die in frankrijk werden geholpen, loopt achter met de voornaamste vaccinaties.44
In 1974 zette de WHO haar Expanded Programme on Immunization (EPI)45 op. Dit om te garanderen dat alle kinderen in alle landen zouden kunnen profiteren van levensreddende vaccinaties. In Europa zijn we er nog lang niet in geslaagd om deze levensreddende vaccinaties aan alle kinderen te verstrekken, laat staan dat het wereldwijd lukt. De WHO46 heeft erop gewezen dat 40 van de 53 lidstaten van de WHO Europese regio in totaal 26.025 geverifieerde meldingen van de mazelen hadden bereikt, over de periode januari - juli 2011. Kennelijk waren er nog steeds kinderen die niet waren ingent. Dit ondanks het feit dat er sinds de jaren 60 een hoogst effectief, veilig en relatief goedkoop vaccin beschikbaar is. Ieder geval van mazelen is te voorkomen en ieder sterfgeval of iedere invaliditeit ten gevolge van mazelen is onacceptabel. In heel Europa zijn er, min of meer afhankelijk van de nationale wetgeving, kinderen te vinden die moeite hebben gevaccineerd te worden, vooral wanneer zij deel uitmaken van de meest kwetsbare bevolkingsgroepen. Sommige landen, zoals het Verenigd Koninkrijk, verstrekken gratis vaccinaties aan kinderen - daar via de NHS. In andere landen daarentegen, Duitsland bijvoorbeeld, zijn er kinderen die geen ziektekostenverzekering hebben en daarom slechts beperkt of helemaal geen toegang krijgen tot de gezondheidsdiensten die vaccinaties verstrekken. Kinderen die onder zware omstandigheden in leven moeten blijven, hebben de grootste kans te lijden onder het gebrek aan vaccinatie. Dit is in het bijzonder het geval voor een groot aantal Roma-kinderen en voor kinderen van ongedocumenteerde migranten. Vaccinatiecampagnes voor Roma-kinderen in Frankrijk zijn stopgezet, omdat de Roma voortdurend overgeplaatst dan wel uitgezet worden. In haar visie omtrent Gezondheidszorg voor kinderen verklaart de FRA:
44

Zwangerschapszorg

Patinten vertellen over hun eigen situatie

Het was ongeveer een jaar geleden, tijdens de uitbraak van de mazelen. Mijn vrouw Magdalena, die toen 16 was, had last van verhoging, misselijkheid en gebrek aan eetlust. Er verschenen puistjes op haar gezicht en over haar hele lichaam. Ik nam haar mee naar de dokter: ze had de mazelen. Zij was niet de enige in de buurt die ze had48. Er waren ook al veel kinderen ziek door de mazelen. De dokter schreef een paar pillen voor. Diezelfde dag ging het slechter met haar. Ze begon te woelen en had hoge koorts. s Ochtends heb ik haar naar het ziekenhuis gebracht en met de vraag om haar op te nemen. De dokters zeiden dat er geen ruimte meer was in het ziekenhuis. Ze gaven haar een injectie en zeiden dat ze beter zou worden en dat we naar huis moesten. Maar kort daarna begon ze weer te beven, met hoge koorts. Korte tijd later is mijn vrouw overleden. Ik begrijp niet waarom ze niet in het ziekenhuis werd opgenomen. Het was te zien dat ze er heel slecht aan toe was. Het lijkt wel of ze weinig om ons geven omdat we Roma zijn. Alsof ze van ons af willen. Meneer A., 18 jaar, Roma, Bulgaars staatsburger woonachtig te Nadezhda, de Roma-buurt van de stad Sliven. Bulgarije, december 2011.

14

15

Report 2010 Observatoire de laccs aux soins en France, Drouot N., Fahet G., Tomasino A. http://www.medecinsdumonde.org/EnFrance/Observatoire-de-l-acces-aux-soins 45 World Health Assembly resolution WHA27.57 46 http://www.who.int/csr/don/2011_10_07/en/rvaccineethicsandpolicy.wordpress.com/2011/10/10/who-measles-outbreaks-in-europeanafrican-regions-and-in-americas/ Global Alert and Response (GAR) 47 http://fra.europa.eu/fraWebsite/research/publications/publications_per_year/pub-migrants-in-an-irregular-situation_en.htm 48 Bijna alle kinderen met mazelen hadden vaccinatieboekjes waarin stond dat ze ertegen gevaccineerd waren. Alleen al in de omgeving van Sliven raakten tussen 2009 en 2011 meer dan 4000 Roma-kinderen besmet met mazelen vanwege frauduleuze praktijken, waaronder het declareren van kosten voor vaccinaties die nooit zijn uitgevoerd, en andere problemen in het gezondheidsstelsel. Aan kinderen onder de 18 worden volgens de Bulgaarse wet gratis vaccinaties verstrekt.

Vaccinatie

Kinderen met een onregelmatige migrantenstatus hebben blijvend last van juridische en praktische hindernissen bij het krijgen van toegang tot de gezondheidszorg. In het licht van Artikel 24 van het Kinderrechtenverdrag heeft ieder kind dat op het grondgebied van een EU-lidstaat verblijft recht op dezelfde gezondheidszorg als staatsburgers van dat land. Hieronder moet ook vaccinatie vallen, als zijnde een belangrijke preventieve gezondheidsmaatregel.47

Julien de Weck

De Londense kliniek

16

Eerstelijnsgezondheidszorg wordt verstrekt door een huisarts en bestaat per definitie uit: het geven van persoonsgerichte zorg direct volgend op het eerste contact en ook langdurigere zorg die voldoet aan de gezondheidsgerelateerde behoeften van mensen. Het is bewezen dat goed toegankelijke eerstelijnsgezondheidszorg niet alleen de gezondheid in het algemeen verbetert, maar ook de efficintie van het hele zorgsysteem verhoogt. Bijvoorbeeld door overmatig gebruik van de noodhulp van ziekenhuizen af te remmen. Gebrekkige toegang tot gezondheidszorg - ongeacht of dat voortvloeit uit administratieve, financile of cultuurbepaalde redenen - kan leiden tot een ernstige crisis in de continuteit van zorg en preventie. Het is van essentieel belang de toegang tot de eerstelijnsgezondheidszorg te versoepelen voor bevolkingsgroepen die blootstaan aan veel risicos. En het zijn dan de meest kwetsbare groepen die het meeste risico lopen. In alle EU-lidstaten is een meer proactieve aanpak vereist om de hindernissen uit de weg te ruimen die de toegang tot een huisarts belemmeren49.

te claimen van de vergoedingsregeling van de Nederlandse overheid welke is opgezet voor gezondheidsverleners die inkomsten derven door zorg te verlenen aan ongedocumenteerde personen die niet kunnen betalen. Een derde praktijk meldt dat zij in het verleden negatieve ervaringen heeft gehad met dit soort mensen. Een vierde praktijk meldt dat men alleen patinten accepteert met een geldig identiteitsbewijs. Een vijfde praktijk laat weten alleen ongedocumenteerde patinten te willen helpen die de kosten voor het consult vooraf contant kunnen voldoen. De laatste praktijk ten slotte verwijst ons weer terug naar de andere praktijken in het gebied, omdat die een zorgplicht hebben en eerst waren gevraagd. Mevrouw C., 76 jaar, afkomstig uit Marokko, woonachtig in Nederland. December 2011.

17

Persoonlijk perspectief van een vrijwillige huisarts bij Project London

Ik ben huisarts en werk daarnaast, als de tijd het toelaat, als klinisch vrijwilliger bij Project London, een gezondheidsbevorderings project opgezet door Doctors of the World UK in het Londense East End. Hier behandel ik mensen die geen toegang kunnen krijgen tot de eerstelijnsgezondheidszorg. Daaronder bevinden zich zowel geaccepteerde als geweigerde asielzoekers en ook ongedocumenteerde migranten. De verhalen die ze vertellen zijn gevarieerd en soms schrijnend. Zo is er een echtpaar van wie de asielaanvraag geweigerd is. Het leven van de man werd bedreigd door lokale bendes en ze kunnen dus niet terug naar huis. De vrouw is zwanger en in haar derde trimester. Een depressieve jonge vrouw is het huis ontvlucht waar ze sinds haar veertiende als slavin werd vastgehouden. Een tiener met een ernstig geval van posttraumatische stressstoornis heeft moeite zijn woede in de hand te houden loopt het risico zichzelf of anderen iets aan te doen (hij heeft al een serieuze poging tot zelfdoding gedaan).

Een patint vertelt over haar eigen situatie

Mevrouw C. krijgt een indicatie voor een cataract-operatie in het ziekenhuis. Ze heeft hiervoor een verwijzing nodig van haar huisarts, maar een huisarts heeft ze niet. MdM begint rond te kijken voor een huisarts in het onderbedeelde stadsdeel waar mevrouw C. woont. De huisartsen hier ontvangen geen vergoeding voor de extra werkdruk die samenhangt met de sociale misdeeldheid van hun patinten. Er bevinden zich zes huisarts praktijken in het gebied, maar geen daarvan wil mevrouw C. aannemen als patint. Twee praktijken laten weten op te zien tegen het extra werk dat ze moeten doen om medische kosten terug

49

Reports from the FRA, Mdecins du Monde/Doctors of the World (with Huma networks reports too), Picum etc. are tools which should be used.

Eerstelijnsgezondheidszorg

Toen ik hier pas naar school ging, was het erg moeilijk. Ik moest naar een officile schoolarts; hij vroeg naar mijn vaccinaties, maar we hadden geen vaccinatieboekjes. Toen we vertrokken uit Roemeni konden we niet alles meenemen, en moeder weet niet of ik gevaccineerd ben. De school zei dat ik vaccinaties nodig heb tegen mazelen, polio, difterie en tetanus. Maar ze vertelden er niet bij waar deze te halen als je niet verzekerd bent tegen ziektekosten. Ik keek er naar uit om naar school te gaan en ik was bang dat ik niet zou kunnen gaan. De dokter van de MdM-kliniek zei dat het maar goed was dat ik hier naartoe kwam, omdat na een bloedtest bleek dat ik helemaal niet gevaccineerd was. Mijn zusje en ik kregen dus alle vaccinaties bij de MdM-kliniek, en ik begon naar school te gaan. S., 8 jaar, afkomstig uit Roemeni, de afgelopen drie jaar woonachtig in Duitsland. Januari 2012.

Eerstelijnsgezondheidszorg

in 2011 had 30 tot 40% van alle mensen die geholpen werden door MdM in amsterdam,
Brussel, Londen, Mnchen en nice niet eens geprobeerd toegang te krijgen tot zorg diensten gedurende de voorafgaande twaalf maanden. in 2011 stond 46,2% van de patinten die geholpen werden bij de MdMklinieken en wier ziektebeeld behandeling vereiste onder geen enkele vorm van behandeling. volgens de artsen was 55% van de gevallen die voorbijkwamen in MdMklinieken in 2011 urgent te noemen, maar het merendeel van de patinten had geen toegang tot het reguliere zorgsysteem.

Vaccinatie

Spike Johnson

Roma in Sliven, Bulgarije

Een vrouw van in de veertig heeft last van een reumatische hartaandoening en is door haar hartfalen buiten adem. Deze individuen zijn allemaal klinisch behoeftig, maar zijn toch niet in staat gebleken toegang te krijgen tot de eerstelijnsgezondheidszorg van het Verenigd Koninkrijk. De British Medical Association herinnert artsen eraan dat zij niet iemands immigratiestatus hoeven te bepalen om eerstelijnszorg te verlenen. In haar richtlijn Good Medical Practice eist de General Medical Council dat artsen niet ongeoorloofd discrimineren, maar dat zij zorg verlenen en behandeling bieden die voldoet aan de klinische behoeften van alle patinten. De Royal College of General Practitioners (RCGP) steunt dit: Gebaseerd op het principe dat huisartsen een plicht hebben om te zorgen voor eenieder die op zoek is naar gezondheidszorg, is de RCGP van mening dat van huisartsen niet verwacht mag worden dat zij als politieagenten de toegang tot de gezondheidszorg gaan controleren en dat zij mensen wegsturen wanneer zij op hun kwetsbaarst zijn. Receptionisten en managers van praktijken worden aangemaand om individuen te weigeren die geen papieren hebben zoals rekeningen van nutsbedrijven of een paspoort dit is niet makkelijk als je dakloos bent of als iemand anders je paspoort heeft. Deze verplichtingen houden wettelijk en ethisch niet stand, maar sommige geloven dat het wel het geval is. Dit voorspelt weinig goeds voor de kwetsbare mensen die al veel ontnomen zijn en behoefte hebben aan humane gezondheidszorg. Dr. Paquita De Zulueta, vrijwilliger bij Project Londen. Juni 2011.

Een groeiend aantal obstakels voor noodlijdende EU-burgers die in hun eigen land verblijven
tussen 2010 en 2011 is het aantal Griekse staatsburgers, waaronder Griekse Roma,
EU-burgers in eigen land dat de MdMpoliklinieken bezocht, verdubbeld.

Eerstelijnsgezondheidszorg

Onlangs heeft het Doctors of the World International Network te maken gekregen met een scherpe toename van het aantal patinten dat een MdM-gezondheidsprogramma bezocht vooralsnog in twee landen: Griekenland en Portugal.50 In Griekenland was de werkloosheid 21% en stijgende op het moment dat dit rapport werd geschreven. Volgens Eurostat in 2010 werd 27,7% van de Griekse populatie als risicovol beschouwd voor armoede en sociale uitsluiting (3.031.000 personen, dit is het hoogste aantal in deze categorie in de Europese Unie)51. Armoede onder kinderen is ook aan het toenemen. 19,7% van de kinderen in Griekenland leeft in een huishouden dat zich ten minste drie van een lijst van negen basisvoorzieningen niet kan veroorloven52. Dat cijfer ligt op 17,4% voor de EU als geheel. Bezuinigingsmaatregelen hebben ernstige gevolgen voor de Griekse samenleving. Nu een toenemend aantal mensen geen werk heeft of een zeer laag salaris ontvangt, steken nieuwe vormen van sociale uitsluiting de kop op. De stijging van het aantal sociaal uitgesloten personen is versneld. Dit heeft geleid tot een toegenomen vraag naar alle vormen sociale dienstverlening en steun. De openbare welzijnsinstellingen zijn bovendien snel aan het krimpen. Zonder uitzondering moeten mensen steeds meer een beroep doen op non-gouvernementele organisaties voor ondersteuning. De Griekse overheid heeft de openbare gezondheidsuitgaven significant omlaag gebracht53 en de kosten voor toegang tot gezondheidszorg laten toenemen. Vanaf oktober 2010 hebben alle openbare ziekenhuizen een onmiddellijk te betalen bijdrage van vijf euro ingesteld voor hun diensten. Dit heeft ertoe geleid dat een hoger aantal mensen is uitgesloten van de diensten die het nationale gezondheidsstelsel biedt, simpelweg omdat ze niet kunnen betalen.
50 51

In de Griekse MdM-poliklinieken is in 2011 het percentage Griekse staatsburgers dat medische bijstand verlangt meer dan verdubbeld. Een verontrustend feit is dat veel van de patienten die geholpen werden gepensioneerde senioren zijn, van wie de pensioenen drastisch verlaagd zijn door de bezuinigingsmaatregelen die de Griekse regering de afgelopen jaren heeft ingesteld. Patinten vertellen over hun eigen situatie Ik woon in een appartement met mijn man en vier kinderen. Onze elektriciteit zal spoedig worden afgesloten, omdat we geen geld hebben voor de nieuwe toeslagen. Daarom zal mijn gezin de winter moeten zien te overleven zonder verwarming. We hebben een extreem laag inkomen, onvoldoende om een gezin van zeven mensen te onderhouden. Ten slotte zullen we uiteindelijk geen elektriciteit meer hebben; dus de leefomstandigheden dreigen nog slechter te worden. Ik ben in verwachting van mijn vijfde kind, maar tot nu toe ben ik nog niet bij een gynaecoloog geweest. Aangezien zowel mijn man als ik werkloos zijn en geen sociale uitkering hebben, krijg ik geen toegang tot het openbare gezondheidsstelsel. Mijn kinderen zijn niet gevaccineerd. Mevrouw D., 32 jaar, Griekse vrouw woonachtig in Griekenland. November 2011. Ik was negen maanden zwanger. Op een nacht voelde ik de vliezen breken. We hebben geen auto of telefoon, en taxichauffeurs zijn niet bereid naar onze buurt te komen. Mijn man ging dus naar de buren en vroeg of ze de ambulance wilde bellen. Hij vertelde de mensen van de ambulance dat ik aan het bevallen was. Ondertussen ging ik naar het toilet vanwege mijn gebroken vliezen en omdat ik niet wilde dat mijn twee kinderen mij zo zagen. Terwijl ik op het toilet aan het wachten was, begonnen de ween. Mijn schoonmoeder liep het toilet binnen: de ambulance

18

Yves Rouillard

19

Dit soort situaties begint nu ook in Spanje en Frankrijk de kop op te steken, zoals onze teams daar nu melden. Website van Eurostat, met tabellen betreffende inkomens en leefomstandigheden. Beschikbaar op: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/tgm/refreshTableAction.do?tab=table&plugin=1&pcode=t2020_50&language=en. 23/02/2012. 52 Matsaganis, A. (2010. Child poverty and child wellbegin in the European Union Policy overview and policy impact analysis. A case study; Greece 53 Kentikelenis, A., Karanikolos, M., Papanicolas, I., Basu, S., McKee and Stuckler, D., (2011). Health effects of financial crisis: omens of a Greek tragedy. The Lancet, Early Online Publication, 10 October 2011

Frankrijk, 2010

in 2011 was 15% van de patinten die een MdMcentrum bezochten in amsterdam,
Brussel, Londen, Mnchen of nice staatsburger van een euland. in duitsland lag dat percentage op 57,9%.54

EU-burgers die niet over adequate financile middelen of over een ziektekostenverzekering beschikken, zijn in 2004 hun recht kwijtgeraakt om in een ander EU-land te wonen dan hun eigen land. Dit is het gevolg van de Europese richtlijn over het recht van burgers van de Unie en hun familieleden om zich op het grondgebied van de lidstaten vrij te verplaatsen en er vrij te verblijven55. Artikel 7 van die richtlijn geeft duidelijk aan dat: Alle burgers van de Unie zullen het recht van verblijf op het grondgebied van een andere Lidstaat voor een periode langer dan drie maanden hebben, mits zij [...] voldoende bestaansmiddelen voor zichzelf en hun gezinsleden hebben, opdat zij geen druk leggen op het sociale zekerheidsstelsel van het gastland, en mits zij in het gastland een uitgebreide ziektekostenverzekering bezitten. Zij raken daarmee in dezelfde situatie verzeild als ongedocumenteerde migranten van buiten de EU. Belgi en Frankrijk hebben hun stelsel van gezondheidsdekking voor ongedocumenteerde migranten zodanig uitgebreid dat ook EU-burgers zonder verblijfsstatus eronder vallen. Maar niet alle landen hebben hen daarin nagevolgd. Wij hebben een constante toename waargenomen van het aantal EU-burgers dat onze klinieken bezoekt. Vooral voor hen is het moeilijk om dekking te krijgen door het zorgstelsel, zelfs in die landen waar ze er wel recht op hebben. Dezelfde regels zijn ook van toepassing op staatsburgers van landen buiten de EU, die wel legaal verblijven in een bepaald EU-land, maar die vervolgens verhuizen naar een ander EU-land (bijvoorbeeld een Marokkaanse vrouw, die in Spanje woont en dan naar Frankrijk verhuist). Patinten vertellen over hun eigen situatie De afgelopen 23 jaar heb ik in Duitsland gewerkt. De laatste paar jaar is de situatie in Bulgarije verslechterd, dus heb ik mijn gezin naar Mnchen laten overkomen. Hier in Duitsland werkte ik meestal op bouwplaatsen, maar ik heb nooit een echte ziektekostenverzekering gehad, omdat

20

mijn baas mijn werk nooit heeft aangeven bij de lokale autoriteiten. Twee jaar geleden kreeg ik een hartaanval en werd ik met spoed naar het ziekenhuis hier in Mnchen gebracht. Ze behandelden mijn aandoening, maar omdat ik geen enkele verzekering had, moest ik al snel het ziekenhuis uit en kreeg ik een rekening van het ziekenhuis. Ik moet regelmatig medicijnen slikken om mijn hart aan de gang te houden. Maar de lijst met medicijnen is lang en ik heb het geld niet om ze te bekostigen. De dokters zeiden dat ze me niet konden helpen en dat ik een ziektekostenverzekering moest zien te krijgen. Maar bij de sociale dienst zeiden ze dat ik helemaal geen ziektekostenverzekering kan krijgen! Wanneer ik een beetje geld over heb, koop ik een aantal van de medicijnen op het centraal station, zonder recept. Maar ik heb nooit met enige regelmaat medicijnen geslikt voor mijn hartkwaal. Ook heb ik nooit een vervolgconsult gehad bij een arts sinds ik ontslagen ben uit het ziekenhuis. Ik ben bang dat ik het weer aan mijn hart krijg. Meneer I., 64 jaar, Bulgaars, behorend tot de Turkse minderheid. F. is 26 jaar en ze is een aantal jaren woonachtig in Spanje. Sinds ze is gearriveerd in ons land, heeft ze steeds gewerkt als schoonmaakster bij verschillende families die haar echter niet hebben aangemeld bij het sociale zekerheidssysteem. Toen ze in oktober 2011 bij MdM kwam, was ze emotioneel en had een moeilijke tijd. Ze was inmiddels enige maanden werkeloos als gevolg van de economische crisis, ook al heeft ze steeds actief gezocht naar werk als schoonmaakster. Haar situatie is gecompliceerder geworden omdat ze bijna een jaar geleden een klein meisje kreeg, wat haar kansen op de arbeidsmarkt verder heeft beperkt. F. had 8 maanden huur achterstand. Ze was duidelijk sociaal buitengesloten en ontving voedsel van religieuze instellingen om te overleven. Vanwege een gezondheidsprobleem moest ze naar een huisarts. Men vertelde haar dat haar gezondheidsverzekering sinds juli 2011 niet meer geldig was en dat deze niet vernieuwd kon worden omdat ze EU burger is en dat alleen

21

54 55

Mensen uit landen die zich recentelijk bij de EU hebben aangesloten, genieten geen recht van vrij verkeer zoals werknemers in Duitsland hebben. Richtlijn 2004/38/EC d.d. 29 april 2004 http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2004:229:0035:0048:en:pdf

EU-burgers in een ander land

kwam nog steeds niet. Mijn man ging nogmaals naar de buren om ze te bellen. Hij belde en zei: Kom alstublieft snel, mijn vrouw is aan het bevallen. Ik was op het toilet aan het huilen en kon me niet bewegen. Mijn schoonmoeder riep andere vrouwen te hulp en binnen korte tijd waren alle buren wakker en baarde ik plotseling mijn kind. De buren belden Kalin (die werkt als gezondheidsbemiddelaar). Daarop belde Kalin nogmaals de ambulance en zei dat hij voor Doctors of the World werkte. Toen kwam binnen tien minuten de ambulance, die mijn baby - geboren in het toilet - en mij meenam naar het ziekenhuis. Dergelijke gevallen komen hier heel vaak voor. De ambulance is gewoon niet bereid om naar onze buurt te komen. Mevrouw T., 27 jaar, Bulgaarse Roma, woonachtig te Nadezhda, een Roma-buurt van de stad Sliven. December 2011.

Noodlijdende EU-burgers in een ander EU-land hebben geen toegang tot gezondheidszorg!

EU-burgers in eigen land

Steven Wassenaar

Bescherming van en gezondheidszorg voor ernstig zieke buitenlanders

slechts 13,7% van de patinten in amsterdam, Brussel, Londen en Mnchen
haar gezondheidsverzekering voor haar baby kon worden behouden. Ze legde haar problemen aan MdM voor en wij verzorgden een gedetailleerd rapport voor de gezondheidsdienst. Eind oktober 2011 was alle documentatie verstuurd. 20 Dagen later hadden we nog steeds geen antwoord. Begin december had F. zelf nogmaals alle documentatie ingevuld in een poging om een verzekering af te sluiten, maar het enige antwoord wat kwam was dat ze zouden haar bellen in het geval dat er een positief antwoord zou zijn ontvangen met betrekking tot haar aanvraag. Ze heeft daarna nogmaals het gezondheidscentrum verzocht, maar het antwoord bleef hetzelfde. Tegen eind december 2011 verzocht MdM opnieuw om informatie over dit geval maar tot vandaag hebben we geen antwoord ontvangen. In de tussentijd is F.s situatie niet verbeterd. Ze heeft nog steeds behoefte aan een huisarts en zes maanden na het verlopen van haar tijdelijke gezondheidsverzekering, wordt haar nog steeds het recht op gezondheidszorg ontzegd en krijgt ze geen toegang tot het publieke gezondheidssysteem. Mevrouw F., 26 jaar, afkomstig uit Roemeni, woonachtig in Spanje, Malaga, januari 2012

EU-burgers in een ander land

Ongedocumenteerde migranten van wie het ziektebeeld behandeling behoeft en regelmatig vervolg daarop vereist, zijn mogelijk afkomstig uit landen waar geen effectieve toegang tot adequate zorg is. Om die reden hebben sommige Europese landen wetgeving aangenomen en beleid ingevoerd waardoor ernstig zieke buitenlanders beschermd worden tegen uitzetting. Ze krijgen een vergunning om in het land te blijven en zo de vanzelfsprekende gevolgen voor hun gezondheid te vermijden van een gebrek aan behandeling: fysiek en emotioneel lijden, lichamelijke invaliditeit of zelfs overlijden. En van deze landen is Frankrijk56, waar sinds 1998 van vele ernstig zieke buitenlanders het leven is gered. Frankrijk heeft zich hiermee tot voorbeeld gesteld voor de rest van EU. Bovendien heeft hun model niet geleid tot een plotse toevloed aan buitenlanders. Uitzetting naar een land waar toegang tot adequate gezondheidszorg onmogelijk is, leidt tot ernstige achteruitgang van de gezondheid en soms zelfs tot overlijden. Dat is in strijd met het Europese Mensenrechtenverdrag: Niemand mag worden onderworpen aan folteringen of aan onmenselijke of vernederende behandelingen of bestraffingen. Een persoonlijk gezichtspunt Het verhaal van Eduardo Eduardo kwam in 2006 naar Spanje met grootse plannen. Maar ook met schulden (hij had een hypotheek genomen op de familiewoning om zijn overtocht te bekostigen), met verplichtingen, met moeilijkheden en met zijn gezondheidsproblemen. Hij werkte vijf maanden op de akkers van Granada, waar hij niet betaald kreeg. Daarna zocht hij nieuwe mogelijkheden in Sevilla, waar hij uiteindelijk op straat kwam te leven en zelfs werd aangevallen. In deze periode liep zijn geestestoestand een flinke deuk op, omdat hij al maanden geen geld had kunnen terugsturen naar zijn land en zijn schulden aanzienlijk waren. In 2007 ging hij naar Malaga om daar zijn geluk te beproeven. In mei 2008 werd hij behandeld door de zorgeenheid van Mdicos del Mundo in Malaga. Hij kwam niet naar de afspraak met de psycholoog. Later werd hij opgenomen op de spoedafdeling na een poging tot zelfdoding. Op 13 juli van dat jaar werd hij verkracht en opnieuw opgenomen op de spoedafdeling. Dit heeft hem heel erg aangegrepen. Hij gaf zijn belager aan, maar besloot later geen klacht in te dienen, omdat hij als ongedocumenteerde migrant bang was.

22

Hij probeerde zich van het leven te beroven. Na te zijn opgenomen begon hij aan zijn behandeling en vond bovendien een opvang waar zijn situatie enigszins stabieler werd. Hij kwam een maal naar de MdM psycholoog. Zijn behandeling doorliep hij daarentegen goed. Hij gaf aan verder te willen en zich uit zijn huidige situatie te willen bevrijden. Hij overwoog Spanje te verlaten en terug te gaan naar zijn eigen land. Maar hij wilde kunnen terugkeren met opgeheven hoofd. Eerst moest zijn gezondheid stabieler worden en moest hij wat geld kunnen verdienen om zijn terugreis te betalen en de schulden af te lossen. Twee dagen na die afspraak was Eduardo betrokken bij een incident in de gemeenteopvang. Hij slikte zijn medicijnen niet goed en was zeer labiel. In deze toestand begon hij ruzie te zoeken en de confrontatie aan te gaan met politieagenten. Als gevolg daarvan werd hij opgepakt en beschuldigd van het ondermijnen van het politiegezag. Ze gaven hem de keuze tussen een gevangenisstraf of uitzetting. Koos hij voor uitzetting, dan mocht hij tien jaar lang Spanje niet in. Hij werd vervoerd naar het Immigratiedetentiecentrum. Een paar dagen later ondernam hij opnieuw een poging tot zelfdoding. Enkele van zijn medegevangenen redden hem. Na dit incident werd hij, in afwachting van zijn uitzetting, nauwlettend in de gaten gehouden door het personeel van het Centrum. De gedachte op deze manier te moeten terugkeren en opgesloten te worden deed hem pijn. Ondertussen probeerde de Asociacin de Amigos de Bolivia hem te helpen, door geld in te zamelen waarmee hij zijn schulden kon afbetalen. Er werd een poging ondernomen om psychiatrische behandeling voor hem te vinden voor twee maanden. Het doel daarbij was zijn situatie in Bolivia te stabiliseren en daarna verdere gezondheidsdienstverlening voor hem te regelen. Op 1 oktober 2008 belde de maatschappelijk werker van het Immigratiedetentiecentrum naar MdM om een psycholoog te regelen voor Eduardo in Bolivia. Maar klaarblijkelijk was geen enkele organisatie in staat om Eduardo de zorg te garanderen in Bolivia. Eigenlijk was het logischer geweest om in Spanje al hulp te bieden, voordat hij uitgezet zou worden. De uitzetting van Eduardo Medina Flores vond plaats in de vroege uren van 15 oktober. Niemand was hiervan op de hoogte gesteld. Zijn familie in Bolivia kon hem niet van het vliegveld komen ophalen bij aankomst. Zijn medicatie kwam niet aan, evenmin als zijn bagage. Zo haastig en onzorgvuldig werd zijn uitzetting afgehandeld. Alle moeite om zijn

23

56

Helaas werd in 2011 de wet nadelig gewijzigd. Zie de campagneverslagen en rapporten van het Observatoire du droit la sant des trangers: http://www.odse.eu.org/

Bescherming voor ernstig zieke buitenlanders

wist van hun ziekte voordat ze naar europa kwamen. in frankrijk werd er tussen 2005 en 2009 geen toename waargenomen van het aantal buitenlanders dat verblijfsrecht aanvroeg omwille van de gezondheidszorg. ondanks wetgeving van veertien jaar geleden die duidelijk gunstig is voor ernstig zieke buitenlanders, is het aantal personen dat baat heeft bij die wetgeving niet explosief gegroeid. Hun aantal blijft steken onder de 30.000. de meesten van hen zijn chronisch ziek.

In december 2010, richtte Doctors of the World Griekenland twee mobiele units in om migranten te helpen toegang te krijgen tot gezondheidszorg in Patras and Igoumenitsa, twee havensteden aan de westkust van Griekenland. In dit hoofdstuk presenteren wij de bevindingen op basis van routinegegevens die zijn verzameld over een periode van vier maanden (april juli) in 2011.57

> Administratieve status

Bijna alle patinten waren migranten zonder papieren (94%). 12,6% had asiel aangevraagd of was dit van plan te doen.

> Demografie
In totaal bezochten 1.656 personen de mobiele units. Dit waren allemaal mannen. Ze waren op drie na allemaal dakloos. De overgrote meerderheid (92%) had een tolk nodig ten tijde van het consult. De gemiddelde leeftijd van de bezoekers was 24 jaar en de leeftijd varieerde van 13 tot 74 jaar. De gemiddelde verblijfsduur in Griekenland was 15,2 maanden. Bijna de helft (45%) van de begunstigden was afkomstig uit het Nabije- of Midden-Oosten, 36% kwam uit Noord-

> Geweld
53% van de patinten van de mobiele units is ondervraagd over mogelijke ervaringen met geweld in het verleden. Wat met name bijzonder is, is dat het meeste geweld58 waaraan de migranten waren blootgesteld zich voor had gedaan na hun aankomst in Griekenland. We vroegen de patinten aan welke vormen geweld ze waren blootgesteld en waar dit was gebeurd: voor vertrek uit hun land, tijdens de migratie of na hun aankomst in Griekenland. De onderstaande tabel geeft een overzicht van de verkregen informatie tijdens de interviews met de patinten.

24
prevalentie van geweld uitgesplitst naar geweldsvorm
0,0%
Suffered from hunger (n= 684) Lived in a country at war (n= 884) Victim of violence by police or army forces (n= 882) Physically threatened or imprisoned for ideas or tortured (n= 878) Confiscated earned money or identity papers (n= 702) Victim of psychological violence (n= 690) Beaten up or injured as a result of domestic violence or by other people (n= 861) Sexually assaulted or molested (n= 633) Raped (n= 541) Other type of violence (n= 370)

25

25,0%

50,0%

75,0%

100,0%

71,1% 66,9% 48,2% 43,6% 30,2% 26,4% 21,4% 2,1% 0,6% 0,1%

57 58

Het volledige rapport is verkrijgbaar op aanvraag Oorloggerelateerde geweldsmisdrijven deden zich voor in het land van herkomst of tijdens de migratie.

Griekenland: Migranten in Patras en Igoumenitsa

Bescherming voor ernstig zieke buitenlanders

therapie voor te bereiden, zodat zijn situatie zich kon stabiliseren was voor niets geweest. Nadien werd de Asociacin er door Eduardo's familie van op de hoogte gebracht dat hij in kritieke toestand was opgenomen in het ziekenhuis. Op 4 december is Eduardo gestorven. De doodsoorzaak was ernstige bloedarmoede en ondervoeding. Sinds hij in Spanje was aangekomen, had hij nauwelijks gegeten. Mogelijk was dit gerelateerd aan zijn slechte geestelijke gezondheid en gebrek aan adequate zorg. Het verhaal van Eduardo, door Gabriel Ruiz Enciso en Antonio Caldern Asociacin Amigos de Bolivia

GRiekenLand: MiGRanten in patRas en iGouMenitsa

Afrika, 19% uit de Afrika ten zuiden van de Sahara, 17,5% uit Europa en een enkeling uit andere delen van de wereld. De voornaamste landen van herkomst (nationaliteiten) waren, in aflopende volgorde: Afghanistan (n=530), Algerije (n=234), Marokko (n=195), Soedan (n=152), Eritrea (n=58), de aantallen waren kleiner voor Tunesi, Somali, Palestina en Irak (de helft van de Irakese migranten waren Koerden).

De vingers verbranden om vingerafdrukken te verwijderen

Het aandeel van de patinten dat het slachtoffer was van geweldsmisdrijven in Griekenland: Fysieke bedreiging of gevangenisstraf: 74,3% in Griekenland Geweld door politie of leger: 79,7% in Griekenland Geslagen of verwond: 82,2% in Griekenland Seksueel geweld of gemolesteerd: 6 van de 11 antwoorden: in Griekenland Verkrachting: 3 van de 4 antwoorden: in Griekenland Psychologisch geweld: 32,5% voor vertrek en 64% in Griekenland Confiscatie van geld of identiteitspapieren: 11% voor en tijdens; 78% in Griekenland Honger leiden: 92% in Griekenland

> Screening op HCV, HBV, HIV en TB

De helft van de patinten is ondervraagd over ziektes waarop ze misschien waren gecontroleerd. Van deze patinten gaf 12,3% aan dat ze getest waren op HCV, 12,5% op HBV, 13,1% op HIV en 11,2% op tuberculose. De resultaten van ongeveer honderd testen werden gerapporteerd voor iedere infectie. We constateerden een prevalentie van 4,8% van positieve HBvtesten, een 1% prevalentie van positieve HCV-testen en een 0,9% prevalentie van positieve HIV-testen.

Griekenland: Migranten in Patras en Igoumenitsa

> Symptomen en diagnose

Patinten die zijn onderzocht in de mobiele units hadden, in tegenstelling tot wat normaal wordt waargenomen in eerstelijnszorg voor de algemene bevolking, een hogere frequentie huidproblemen (19% van het totale aantal patinten) en, in mindere mate, een hogere frequentie van het aantal neurologische problemen (7%). Deze hogere frequenties kunnen gerelateerd zijn aan de kenmerken van de bevolking die werden onderzocht in de 2 mobiele units (mannelijk, jong, en dakloos). Daarentegen lijken psychologische problemen minder vaak te worden gerapporteerd door patinten en artsen, een prevalentie van 1,3% lijkt zeer laag, in vergelijking met wat men kan verwachten voor dit type bevolking. Alle diagnoses gerelateerd aan verwondingen of ongelukken vormen 4,4% van de totale diagnoses en voor 3,7% van de patinten.

> Vaccinatie
De mobiele units in Griekenland rapporteerden gegevens over vaccinaties voor 60%59 van de patinten (n=967). Ondanks het feit dat 40% van de gegevens ontbrak, observeerden we onder de respondenten dat voor de meeste vaccinaties, hooguit een kwart van de mensen was gevaccineerd (4% was zeker dat ze waren gevaccineerd en 20% dacht dat ze waren gevaccineerd). 38% was zeker dat ze nog nooit waren gevaccineerd. Voor het BCG-vaccin is 17% van de patinten met zekerheid gevaccineerd.

26

Patras

MdM Greece

In overeenstemming met de Dublin II-conventie60, moet een asielaanvraag slechts door n EU-lidstaat worden onderzocht. Lidstaten moeten bepalen welke lidstaat verantwoordelijk is voor het onderzoeken van de asielaanvraag die wordt ingediend op hun grondgebied op basis van objectieve en hirarchische criteria. Iedere lidstaat kan beslissen om een asielaanvraag te onderzoeken, ook al valt een dergelijk onderzoek niet onder haar verantwoordelijkheid onder de criteria van de Dublin II-conventie. Als een lidstaat oordeelt dat de asielaanvraag moet worden onderzocht door een andere lidstaat, heeft deze drie maanden om de andere lidstaat te vragen die asielzoeker terug te nemen. Terugname is impliciet toegestaan na een periode van twee maanden61. De staat die niet verantwoordelijk is voor de aanvraag heeft een periode van zes maanden om de overdracht van de aanvrager uit te voeren. Dit betekent dat de asielzoeker tot 11 maanden in een land kan verblijven zonder te weten of hij daar mag blijven. De belangrijkste gevolgen van de Dublin II-conventie zijn dat potentile asielzoekers niet langer vrij zijn om te kiezen in welk land zij asiel aanvragen en dat ze langer worden blootgesteld aan meer instabiliteit en daardoor kwetsbaarder zijn62. De situatie verschilt van land tot land. In bepaalde landen kunnen asielzoekers die vallen onder de Dublin IIconventie in aanmerking komen voor tijdelijk wachtgeld, het recht om te mogen werken, directe toegang tot dekking van gezondheidszorg en zelfs huisvesting, terwijl in andere landen ze recht hebben op heel weinig of helemaal niets! Zonder stabiele huisvesting is het zeer moeilijk of onmogelijk voor kinderen om regelmatig naar school te gaan. De onzekere status en instabiliteit waarin mensen leven die onder de Dublin II-conventie vallen is zo erg dat het moeilijk voor hen is om te herstellen van eerdere traumas. Als door familierelaties of een bron van ondersteuning het ze ondanks alles lukt om zich alsnog te vestigen, begint de integratie (het leren van de taal van het gastland, naar school gaan, enz.). Maar er kan iets gebeuren waardoor alles overhoop wordt gegooid en hun kwetsbaarheid verergerd wordt.

Beschrijving van patinten en hun situatie Het MdM Grand Littoral Immigrants Programme onderzocht R. voor de eerste keer op 15 maart 2011 in de mobiele kliniek. We praatten terwijl hij op zijn beurt wachtte aan de achterkant van de ambulance; het gesprek zou een week later worden voortgezet. Hij legt uit dat hij al in Engeland is geweest maar hij zes maanden eerder is teruggestuurd naar Itali, onder de Dublin II-procedure, toen hij asiel aanvroeg. Depressief en levend in zeer erbarmelijke omstandigheden, begon hij drugs te nemen (crack, herone) om aan de realiteit van alle dag te ontsnappen, vertelt hij. Zijn familie ontdekte het en verbrak alle contacten met hem. Hij legt uit dat drugsgebruik een taboe is in zijn cultuur en dat hij een schande is voor zijn familie. Hij zegt dat hij nu niet terug kan gaan naar Syri omdat hij daar met de dood bedreigd zou worden (eerwraak). R., 21 jaar, Syrische Koerd, augustus 2011 Een echtpaar is met hun drie kinderen (van 3, 6 en 13) gevlucht uit Tsjetsjeni voor vervolging. Hun immigratiepad liep door Polen. Toen ze in Frankrijk arriveerden, wilden ze zich in Nice vestigen waar ze familie hebben die politiek asiel had aangevraagd. De Prefecture van Nice weigerde om hun asielaanvraag te registreren en doet een verzoek aan Polen om ze terug te nemen. Ze krijgen administratieve goedkeuring voor een woning maar er wordt geen accommodatie aangeboden omdat ze niet worden gezien als asielzoekers in Frankrijk. De familie werd gedwongen om te scheiden om te voorkomen dat ze op de straat moesten leven. Het oudste kind woont bij een klasgenootje. De zesjarige woont bij familie (vijf mensen die wonen in een gemeubileerde hotelkamer). De moeder en het jongste kind verblijven bij vrienden en de vader moet iedere dag een slaapplaats vinden. Al deze accommodaties zijn duidelijk noodoplossingen en kunnen van de ene op de andere dag stoppen. Om hun schoolgaande kinderen te zien, moeten de ouders meerdere uren per dag reizen met het openbaar vervoer. Al aangedaan door de situatie die ze hebben ervaren in hun thuisland, is de familie niet meer verenigd en leeft in een staat van enorme psychologische en materile instabiliteit. Men kan eenvoudig begrijpen wat de consequenties zijn van dit soort situaties op de geestelijke gezondheid van de gezinsleden. MdM kliniek in Nice, februari 2012

27

59

De Griekse mobiele units rapporteerden meer informatie over vaccinaties dan de centra in 5 steden (zie boven)

Uit een totaal van 219.557 asielaanvragen geregistreerd in EURODAC in 2008, waren 38.445 aanvragen meervoudige asielaanvragen http://europa.eu/legislation_summaries/justice_freedom_security/free_movement_of_persons_asylum_immigration/l33153_en.htm 62 Zie commentaar UNHCR: http://soderkoping.org.ua/page23538.html
60 61

Impact van de EU Dublin II-conventie

Impact van de EU Dublin II-conventie

Olivier Jobard

WaaR stReeft Het inteRnationaL netWeRk van dokteRs van de WeReLd naaR?
Dokters van de Wereld - Mdecins du Monde (MdM) leiden een EU-breed project ter bevordering van de gezondheid. We willen samenwerken met Europarlementarirs, EU-instituten, WHO Europa, Raad van Europa, medische beroepsorganisaties, coalities en zelforganisaties die werken met personen met HIV, AIDS en hepatitis, migranten zonder papieren en vergelijkbare groepen. Door samen te werken kunnen we bereiken om tot een concrete toepassing te komen van een fundamenteel mensenrecht: het genieten van de hoogst bereikbare gezondheidsstandaard.

We vinden het onacceptabel dat iemand wordt uitgesloten van toegang tot preventieve gezondheidszorg en behande lingen vanwege hun administratieve of immigratiestatus of de mogelijkheid om deze te betalen. Alle onderzoeken tonen aan dat het instellen van gebruikerskosten er niet voor zorgt dat mensen zich meer verantwoordelijk gaan gedragen als het op ziektekosten aankomt, gewoon omdat zij zelf niet bepalen welke zorg zij krijgen. Een systeem waar een deel van de kosten wordt gedragen door de patint beperkt louter de toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor de armste en de meest kwetsbare leden van onze samenleving. Het zorgt ervoor dat mensen hun behandeling stoppen en voor een significante vertraging voor het aanspreken van de zorg. Op de lange termijn kost het uitsluiten van de toegang tot de gezondheidszorg meer dan het geven van vrije toegang. Niger en Sierra Leone, twee van de armste landen in de wereld proberen gratis toegang tot gezondheidszorg te bevorderen voor zwangere vrouwen en kinderen jonger dan vijf jaar. Waarom moet worden geaccepteerd dat in de Europese Unie, een van s werelds rijkste regios, zwangere vrouwen worden uitgesloten van prenatale zorg en niet alle kinderen worden beschermd door vaccinaties? Professionals uit de gezondheidszorg vinden discriminatie bij de toegankelijkheid van gezondheidszorg onacceptabel. Het druist in tegen hun professionele ethiek waarin staat dat, []ieder persoon heeft, zonder discriminatie recht op geschikte medische zorg []en doktoren en andere personen of instanties die zijn betrokken met het leveren van gezondheidszorg hebben een gezamenlijke verantwoordelijkheid in de handhaving van deze rechten. Als wetgeving, overheidsacties of andere organen of instituten patinten deze rechten ontkennen, moeten doktoren de passende middelen inzetten om er voor te zorgen dat deze worden hersteld.63 Dit is de reden waarom de belangrijkste entiteiten die professionals uit de gezondheidszorg vertegenwoordigen, de Europese verklaring voor de toegang tot gezondheidszorg zonder discriminatie hebben getekend.64 Die roept onder meer op dat professionals uit de gezondheidszorg in alle omstandigheden moeten kunnen bepalen welk type en niveau van zorg de patint nodig heeft, uitsluitend op basis van hun klinische oordeel, zonder de status van de patint in overweging te nemen. Bovendien, in gevallen waar personen niet kunnen betalen, moet gezondheidszorg worden betaald uit openbare fondsen. Professionals uit de gezondheidszorg vragen om opheffing van alle institutionele beperkingen die ze ervan weerhouden om gezondheidszorg te bieden aan kwetsbare groepen, waaronder migranten zonder papieren.

er is een duidelijke en sterke correlatie tussen het in komen van een persoon en zijn of haar gezondheid. Armoede leidt tot slechte gezondheid.65 Op een grotere schaal hebben onderzoeken aangetoond dat hoe groter de ongelijkheid in de samenleving is, hoe slechter de gezondheid is. Slechte gezondheid is de voornaamste oorzaak van armoede. Het kan er voor zorgen dat mensen snel arm worden, met name voor diegene op de lagere treden van de sociaal-economische ladder, die geen ziektekostenverzekering hebben of een aanzienlijke hoeveelheid spaargeld om zelf de ziektekosten te betalen. De financile gevolgen van onverwachte en ernstige gezondheidsproblemen houden arme mensen in de greep van armoede. Omdat de medische rekeningen extreem hoog kunnen zijn, zijn de eventuele financile reserves die ze hebben gespaard snel verdwenen.66 Om al deze redenen zou het gezondheidsbeleid van elke eulidstaat als belangrijkste doel het garanderen van de toegankelijkheid tot kwaliteits gezondheidszorg moeten hebben voor iedereen die in een euland leeft en de verkleining van sociale ongelijkheid met betrek king tot de gezondheid. Het beleid van openbare gezondheidszorg kan alleen doelmatig zijn als iedereen die binnen het geografische gebied leeft erin is opgenomen, en het zou geen segmenten van de meest kwetsbare bevolkingsgroepen moeten uitsluiten, die al het moeilijkst bereikt kunnen worden. Dit principe moet ook het vaccinatiebeleid en het beleid voor de preventie en behandeling van infectieziekten ondersteunen.

We moedigen daarom de EU aan om gratis toegang te bieden tot vaccinaties en dit een prioriteit te maken voor alle kwetsbare groepen binnen de bevolking van de Europese Unie. Voor HIV en hepatitis B en C bestaan Europese programmas die zich richten op risicogroepen binnen de algemene bevolking, inclusief diegene die het moeilijkst bereikt kunnen worden. Momenteel zijn deze programmas echter beperkt tot preventie. Verschillende nationale en EU-brede onderzoeken die zijn uitgevoerd over de toegang tot HIV-screening tonen aan dat als de toegankelijkheid van behandeling niet wordt gegarandeerd, mensen zich niet laten onderzoeken. Onze eigen onderzoeken (in 2006 en 200867) tonen aan dat landen met het laagste percentage van onderzochte mensen voor HIV, de twee landen zijn waar HIV-behandeling voor migranten zonder papieren ofwel niet wettelijk vereist is en/of niet gratis: het VerenigdKoninkrijk en Zweden. Bovendien wordt nu overal erkend dat het bieden van antiretrovirale therapie profijt oplevert voor zowel de behandeling als voor preventie. Bepaalde heel kwetsbare bevolkingsgroepen zoals daklozen, personen zonder verblijfsvergunning en de Roma laat men vaak links liggen bij campagnes voor risicopreventie, screening en behandeling. We vragen de Europese Unie om te garanderen dat iedereen die in de EU woont, wordt opgenomen in de preventieve-, screening- en behandelingsprogrammas. We zetten de redenen uiteen voor een Europees beleid waarin de programmas voor HIV en hepatitis gecombineerd worden, gegeven dat deze pathologien vaak co-morbiditeiten zijn.

Conclusie

Het internationale MdM-netwerk heeft een overkoepelende doelstelling:

28

> Nationale openbare gezondheidssystemen gebouwd op solidariteit, gelijkheid en rechtvaardigheid, toegankelijk voor iedereen die in een van de EU lidstaten woont; in plaats van systemen die zijn gebaseerd op winstbejag.
solidariteit tussen degenen die gezond zijn en degenen die ziek zijn, tussen rijk en arm. Gelijkheid van zorg is inherent aan toegankelijkheid van alle diensten. Rechtvaardigheid personen moeten een bijdrage leveren die in balans is met hun middelen en toegang hebben tot gezondheidszorg die in balans is met hun behoeften.

29

> Bevorderen van een coherent beleid voor openbare gezondheidszorg binnen de EU ter voorkoming van infectieziekten en de behandeling ervan
De huidige mazelenpandemie, die zich sinds 2010 over heel Europa heeft verspreid, treft de gemarginaliseerde en nietgevaccineerde bevolkingsgroepen sterk. Nog altijd hebben grote groepen kinderen die binnen de EU leven geen toegang tot vaccinaties, omdat het de kinderen zijn van migranten zonder papieren, asielzoekers, of Roma of omdat ze in landen leven die geen beleid hebben voor systematische en gratis vaccinaties.

> We vragen voor meer beschermende maatregelen voor ernstig zieke migranten die onvoldoende toegang hebben tot medische zorg in hun land van herkomst
Tijdens het debat over richtlijnen voor het terugsturen (20042008), is het MdM Internationaal Netwerk er in geslaagd om Europese parlementsleden te overtuigen om te stemmen voor maatregelen die er op zijn gericht om ernstig zieke migranten te beschermen tegen uitzetting. De EU-raad stemde echter tegen het amendement. Wij willen het amendement68 opnieuw introduceren met de volgende tekst:

63 64

World Medical Assembly Declaration on the Rights of the Patient, Voorwoord. http://www.medecinsdumonde.org.uk/resources/news.asp?yy=2011&id=2931

Joseph Rowntree Foundation- Research over langdurige slechte gezondheid, armoede en etniciteit in Canada p.3 http://www.jrf.org.uk/sites/files/jrf/1995-health-ethnicity-poverty.pdf 66 http://ifpriforum.wordpress.com/2009/12/15/sick-and-tired/ 67 Rapporten van de Europese Observatory over toegang tot gezondheidszorg voor migranten zonder papieren, Mdecins du Monde, zie http://www.mdm-international.org/spip.php?article362 68 Geschreven door Medecins du Monde International Network en de Naga Association (http://www.naga.it).
65

Conclusie

Kerstboom gemaakt van melkblikjes in Athene, klaar om te worden verdeeld door MdM Griekenland onder de noodlijdende patinten. December 2011.

Lidstaten zullen een persoon die lijdt aan een ernstige ziekte een zelfstandige verblijfsvergunning of andere vergunning bieden waarmee het recht wordt verkregen op toegang tot gezondheidszorg, tenzij kan worden bewezen dat de desbetreffende persoon geschikte behandeling en medische zorg kan krijgen in zijn/haar land van herkomst. Het internationale netwerk van Dokters van de Wereld roept de Europese Unie op om middelen te ontwikkelen om ernstig zieke migranten te beschermen tegen uitzetting naar landen waar ze geen toegang hebben tot gezondheidszorg. Het niet verlenen van bescherming en ze geen toegang te verlenen tot gepaste zorg kan leiden tot verslechtering van hun gezondheid met de dood als mogelijk gevolg.

Het MdMnetwerk vraagt samen met professionals uit de gezondheidszorg in europa en nGogezondheidsnetwer ken voor een zorgbeleid waar niemand van wordt uitgesloten. in de eu moe ten toegang tot preventieve maatrege len en gezondheidszorg, de reductie van sociale ongelijkheid en het in acht nemen van sociale determinanten van de gezondheid dienen als richtlijnen voor het bepalen van een zorgbeleid, zodat iedereen doelmatig kan profite ren van een van de meest fundamen tele rechten van de mens: het recht op gezondheid.

Conclusie

30

31

We willen onze dank betuigen aan alle patinten die hebben gereageerd op onze vragen en iedereen die in het veld werkt die patinten heeft geholpen en zorg heeft geleverd. Dank aan alle organisaties die terugkoppeling hebben gegeven over deze rapportage. auteurs dr. pierre CHauvin, M.D., epidemioloog en Director of Research bij INSERM (Frans Nationaal Instituut voor gezondheid en medisch onderzoek), Multidisciplinaire afdeling voor gezondheidsonderzoek (Unit mixte de recherches en sant -UMRS 707), DS3 (Sociale determinanten van gezondheid en gezondheidszorg), MarieCamille MestRe, and nathalie siMonnot, Mdecins du Monde/Doctors of the World International Network

Met bijdragen van dr. Herv Bertevas, nadge drouot, Carolina falk, agns Gillino, stphane Heymans, Christina psarra, pierre salignon, sabrina schmitt, dr. franoise sivignon, Marion soler en Marieke van Welie eindredactie Carmen BenitoGaRCia Met steun van het Franse ministerie van Volksgezondheid (Direction de la protection sanitaire) Contact nathalie siMonnot, Doctors of the World International Network Head Office www.mdm-international.org Tel: +33 1 44 92 14 37

Dank

 Agence Meura

Belgi Belgi Spanje Frankrijk Griekenland Portugal Zwitserland Duitsland Nederland Zweden

Mdecins du Monde Dokters van de Wereld Mdicos del Mundo Mdecins du Monde Giatri Tou Kosmou Mdicos do Mundo Mdecins du Monde rtze der Welt Dokters van de Wereld Lkare i Vrlden

www.medecinsdumonde.be www.doktersvandewereld.be www.medicosdelmundo.org www.medecinsdumonde.org www.mdmgreece.gr www.medicosdomundo.pt www.medecinsdumonde.ch www.aerztederwelt.org www.doktersvandewereld.org www.lakareivarlden.org www.doctorsoftheworld.org.uk

Verenigd-Koninkrijk Doctors of the World

C : 100 M : 60 J:0 N:0

C : 100 M : 60 J:0 N:0

Mdecins du monde - Identit visuelle ALLEMAGNE 08/07/2009

C : 100 M : 60 J:0 N:0

Mdecins du monde - Identit visuelle FRANCE 08/07/2009

C : 100 M : 60 J:0 N:0

Mdecins du monde - Identit visuelle ESPAGNE 08/07/2009

C : 100 M : 60 J:0 N:0

Mdecins du monde - Identit visuelle GRCE 08/07/2009

C : 100 M : 60 J:0 N:0

Mdecins du monde - Identit visuelle Hollande 08/07/2009

C : 100 M : 60 J:0 N:0

Mdecins du monde - Identit visuelle PORTUGAL 08/07/2009

C : 100 M : 60 J:0 N:0

Mdecins du monde - Identit visuelle SUDE 08/07/2009

Mdecins du monde - Identit visuelle ANGLETERRE

08/07/2009

April 2012 - Graphic design: Maud Lanctuit - Printing: Sprint Copy