Atrofii musculare protopatice (primitive)

Definiie: distrofiile musculare au fost definite ca un grup de tulburri genetice care evolueaz cu atrofie i slbirea progresiv a muchilor acolo unde boala prinde ndeosebi muchii, la nivelul crora sunt prezente modificri microscopice caracteristice. Distrofia muscular nu este ns o singur boal. Exist mai multe tipuri. Unii specialiti au sugerat c este posibil s existe pn la 20 de tipuri diferite. Unele dintre acestea sunt ns foarte rare i apar numai n anumite regiuni ale lumii. Existena altora este nc subiect de dezbatere, dar pe msur ce nvm despre cauzele acestor afeciuni variate, o bun parte a acestei confuzii va fi risipit. Distrofiile musculare progresive (D.M.P.) sunt boli cronice caracterizate prin atrofii musculare simetrice cu topografie special, cu caracter ereditar i familial. Iniial este afectat musculatura proximal a membrelor superioare i inferioare, i a centurilor, i apoi restul musculaturii, cu sau fr pseudohipertrofii (prin dezvoltarea esutului interstiial n detrimentul esutului muscular care se atrofiaz). Caracteristicile D.M.P. sunt: atrofii musculare simetrice, cu topografie special; prezena sau absena pseudohipertrofiilor; absena fasciculaiilor i a tulburrilor de sensibilitate; retracii tendinoase; cu limitarea micrilor n articulaii i atitudini vicioase ale segmentelor. Sunt descrise mai multe forme clinice (funcie de topografia perturbrilor musculare): Distrofia muscular progresiv facio-scapulohumeral (Landouzy Dejerine); Funcia cardiorespiratorie este perturbat variabil, necesitnd n cazurile grave ventilaie mecanic; prevenirea este mult mai important prin corectarea postural, ortopedic a tulburrilor coloanei vertebrale; Tratamentul factorilor ortopedici se realizeaz precoce pentru: scolioz, cifoscolioz; nainte de imobilizarea copilului n scaunul cu rotile; cu ajutorul ortezelor spinale; Nutriia (unii copii prezint tulburri de deglutiie) trebuie supravegheat atent. Distrofia facio-scapulo-humeral (sau distrofia Landouzy - Dejerine) este o boal ereditar cu transmitere autosomal dominant, caracterizat prin afectarea musculaturii faciale i a centurii scapulare (muchi pectorali, trapez). Distrofia facio-scapulo-humeral se ntlnete la ambele sexe i deseori afecteaz mai mui membri ai aceleiai familii.
1

Debutul bolii este ntre 7 i 40 ani, cel mai adesea nainte de 20 ani. Exist i o form infantil a bolii, cu debut la 1-2 ani, rapid progresiv. Forma clasic debuteaz la adolescen, are o evoluie lent i afecteaz muchii feei, braelor i umerilor. Pacientul nu poate efectua gesturi cu musculatura feei (fluierat), are dificulti n ridicarea braelor i nchiderea ochilor. Sperana de via este normal, iar invaliditatea survine relativ trziu. Semne i simptome. n general, simptomele se manifest naintea vrstei de 5 ani. Copiii care sufer de distrofie muscular au dificulti la mers, urcarea scrilor, ridicarea braelor deasupra capului sau ridicarea de la sol. n mod obinuit, atrofia muscular afecteaz nti bazinul, apoi atinge muchii umerilor. Pe msura slbirii muchilor, ei cresc n volum datorit nlocuirii fibrelor musculare cu esut adipos (pseudohipertrofie). n unele forme de distrofie muscular, boala devine invalidant la adolescen, pacientul fiind imobilizat n scaunul cu rotile. Se observ modificri ale coloanei vertebrale (scolioz). Pneumoniile i alte afeciuni ale cilor respiratorii sunt frecvente datorit funcionrii defectuase a muchilor respiratori. Semnele i simptomele generale ale distrofiilor musculare constau n: slbiciune muscular, lipsa de coordonare invaliditate progresiv Semnele i simptomele specifice variaz n funcie de tipul de distrofie muscular n cauz. Fiecare tip difer n ceea ce privete debutul simptomelor, grupele de muchi afectate i evoluia bolii. Diagnosticul se bazeaz pe date clinice, vrsta de debut, antecedentele familiale i este confirmat de testele ADN. Tratamentul distrofiei facio-scapulo-humerale const n fizioterapie. Pe msura evoluiei distrofiei musculare i a slbirii musculaturii, pot surveni contracturile (contraciile involuntare). Flexibilitatea i mobilitatea articulaiilor poate fi diminuat. Scopul fizioterapiei este meninerea flexibilitii articulaiilor, prevenirea contracturilor, reducerea i ntrzierea deformrii coloanei vertebrale. Distrofia muscular Duchenne Aceasta este cea mai frecvent form de distrofie i poart numele neurologului francez Gillaume Amand Duchenne sau Duchenne de Boulogne (1806 - 1875) care a descris boala aceasta n cartea sa De l electrisation localisee din 1861 i cu detalii mai numeroase n cteva publicaii din 1868. Cu toate acestea, aa cum se ntmpl adesea n istoria medicinii, exist unele controverse cu privire la cine este cel care a descris primul boala. Dovezi istorice recente arat c medicul englez Edward Meryon (1809 - 1880) a descris n detaliu boala cu ani nainte de Duchenne i aceasta independent. Cu toate acestea, termenul de distrofie
2

muscular Duchenne este att de ncetenit nct ar fi nevoie de prea mult curaj pentru a-i schimba numele acum. Distrofia muscular Duchenne se datoreaz unei mutaii a cromozomului X, motiv pentru care se motenete sub forma unei maladii aa-zis X-linkate. Semnificaia acestui lucru este c, de obicei, numai bieii sunt afectai. Debutul este adesea insidios. Evaluarea retrospectiv a istoricului copilului respectiv arat c este posibil s fi existat o ntrziere a nvrii mersului. Potrivit unui studiu al bieilor care sufer de aceast boal, aproximativ jumtate dintre ei nu mergeau la vrsta de optsprezece luni, n vreme ce aproape toi copiii normali merg la aceast vrst. Uneori primul lucru pe care prinii l observ este mrirea de volum a muchilor gambei, dar de obicei consultul medical nu este solicitat pn ce prinii nu i dau seama c ceva grav se petrece. Este posibil ca aceasta s nsemne realizarea faptului c acel copil cade mult mai uor dect ali copii sau c nu poate cu nici un chip s nvee s alerge bine, sau c nu se poate ridica de pe podea sau urca scrile cum trebuie. S-a spus c oricrui biat care manifest semne de probleme de dezvoltare muscular ar trebui s i se efectueze testarea CPK pentru a exclude posibilitatea distrofiei musculare Duchenne. Uneori diagnosticul distrofiei musculare Duchenne nu este stabilit pn ce copilul merge la coal. La aceast vrst, dificultatea la mers este de obicei evident. Copilul merge de obicei pe vrfurile picioarelor cu abdomenul mpins spre nainte i cu un mers legnat. Acestea sunt trsturile caracteristice timpurii ale bolii i sunt consecina slbirii muchilor pelvisului care n mod normal menin coapsa n extensie pentru a menine poziia vetical a corpului n timpul statului n picioare. Slbirea acestor muchi duce la nclinarea bazinului nainte i pentru a compensa acest lucru, copilul afectat i mpinge abdomenul spre nainte, iar umerii spre napoi. Aceasta duce la ceea ce se numete lordoz. Tot din cauza slbiciunii muchilor din jurul oldurilor ridicarea fr ajutor din poziie orizontal devine din ce n ce mai dificil. Aceasta duce la apariia semnului Gover, numit astfel dup medicul englez care l-a descris primul. Ori de cte ori este prezent slbirea muchilor centurii pelvine (lucru care nu este limitat la distrofia muscular Duchenne, ci apare i n alte distrofii i boli), la ncercarea de ridicare de pe podea persoana respectiv se sprijin de coapse, apoi se car pe ele pentru a putea face extensia oldurilor i a se ridica. Concomitent cu accentuarea slbiciunii muchilor centurii pelvine, se instaleaz i o slbiciune a muchilor centurii scapulare, astfel nct copilul afectat are dificulti din ce n ce mai mari n ridicarea braelor. Muchii oldurilor i umerilor sunt numii i muchi proximali, spre deosebire de muchii membrelor inferioare i antebraelor, care sunt distali. Cel puin la nceput, slbiciunea este n principal proximal. Pe msur ce slbiciunea oldurilor i coapselor progreseaz, mersul devine tot mai dificil i bieii afectai ajung s fie imobilizai n scaunul cu rotile la vrsta de doisprezece ani. Dup aceea, viteza de progresie a bolii devine de obicei mai puin evident. Cu timpul sunt afectate majoritatea grupelor musculare. Imobilizarea n
3

scaunul cu rotile ridic riscul apariiei retraciilor. Adeseori talpa piciorului se ntoarce spre nuntru, crend ceea ce se numete talipes. Ulterior apar retracii ale genunchilor i coatelor, urmarea fiind c picioarele i braele nu mai pot fi ndreptate. Dar ceea ce este i mai grav este faptul c, datorit ederii prelungite n aceeai poziie, coloana vertebral se ncurbeaz ntr-o parte, comprimnd plmnul de partea respectiv. Aceasta se numete scolioz i poate provoca probleme respiratorii i infecii pulmonare grave. De fapt, una din cele mai mari provocri ale tratamentului celor cu distrofie imobilizai n scaunul cu rotile este tocmai prevenirea apariiei acestora. Acest lucru poate fi realizat ntr-o oarecare msur prin adoptarea unei poziii verticale i folosirea unui sprijin pentru spate, dar probabil c este mai eficient cu ajutorul chirurgiei. Problemele respiratorii constituie principala cauz de deces la aceti biei, moartea survenind n ultimii ani ai adolescenei sau dup douzeci de ani. Se tie de asemenea c i inima este afectat de boal, i aceasta poate agrava problemele respiratorii, dar n sine nu reprezint un argument pentru tratament specific. Deficitul intelectual n afara slbiciunii musculare, bieii afectai prezint foarte puine probleme de sntate. Este stabilit ns faptul c aproximativ o treime din bieii cu distrofie muscular Duchenne prezint un grad de deficit intelectual. Acesta se reflect cel mai bine n afectarea capacitii de citire, de nelegere a cuvintelor i n calitatea slab a memoriei. Deficitul intelectual nu este legat de slbiciunea muscular i nu este progresiv. Un mic procent (mai puin de 1 din 20) prezint un grad sever de handicap mental. Se pare c deficitul intelectual, ca i slbiciunea muscular, se datoreaz unui deficit al proteinei distrofina, dar n acest caz este vorba de anomalii ale distrofinei de la nivelul creierului. Mecanismul exact al acestui proces, precum i explicaia faptului c unii biei prezint deficit intelectual iar alii nu, sunt puin nelese n prezent. Muli biei nu prezint nici un fel de deficit intelectual i exist cazuri de bolnavi care au terminat liceul i chiar facultatea. Epilepsia nu este n mod deosebit mai frecvent n aceast boal, iar acuitatea vizual i auditiv sunt normale. Distrofia muscular Becker Aceast form de distrofie poart numele lui Peter Emile Becker, profesor emerit de genetic uman la Universitatea din Gottingen, care a descris-o pentru prima dat i a distins-o de alte distrofii, n anii 1950. Cauza este o mutaie a aceleiai gene care produce distrofia muscular Duchenne n aceast situaie, gena mutant sintetizeaz distrofin, dar proteina este anormal. Aceasta explic de ce, n multe cazuri, boala seamn foarte mult cu distrofia muscular Duchenne, dar este mult mai puin sever.

Debutul bolii Ca i n distrofia muscular Duchenne, slbiciunea afecteaz n principal muchii proximali ai membrelor, iar pseudohipertrofia muchilor gambei este de asemenea frecvent. Debutul se situeaz de obicei n anii adolescenei sau la scurt timp dup mplinirea vrstei de douzeci de ani, manifestndu-se prin mersul pe vrfuri, mers legnat i apariia lordozei. Chiar dac slbiciunea muscular debuteaz de regul la membrele inferioare, n cele din urm sunt prini i muchii membrelor superioare. Brbaii afectai ajung imobilizai n scaunul cu rotile dup ce mplinesc treizeci de ani, dar acest lucru este foarte variabil. Unii pacieni nu ajung niciodat n scaunul cu rotile i fac fa activitilor zilnice folosind diferite ajutoare. O dat imobilizat n scaunul cu rotile, pacientul are de nfruntat aceleai probleme care acompaniaz imobilizarea, ca i n cazul distrofiei musculare Duchenne. i n aceast boal poate fi prezent un grad de deficit intelectual, dar acesta este mai puin frecvent dect n distrofia muscular Duchenne. Decesul poate surveni n decada a doua sau a treia de via, dar majoritatea brbailor afectai supravieuiesc pn la vrsta de mijloc i chiar mai mult. Dat fiind supravieuirea mai lung, adeseori aceti brbai se cstoresc i au copii. Toi bieii lor vor fi normali, dar toate fetele vor fi purttoare i risc s dea natere la biei bolnavi. Astfel, familiile cu un numr de indivizi afectai de aceast boal nu sunt deloc o excepie. O boal frecvent Distrofia muscular Becker era considerat mai demult ca fiind rar. Cu toate acestea, studii recente ale ADN-ului brbailor afectai care nu prezentau nici un istoric familial de boal, despre care pn atunci se credea c sufer de o alt boal arat c muli dintre ei prezint distrofie muscular Becker. Rezultatul este c n prezent considerm c dei este mai rar ca distrofia muscular Duchenne, distrofia muscular Becker este probabil mai frecvent dect alte distrofii. Astzi se cunoate c diferitele mutaii ale genei Duchenne pot rezulta ntr-un spectru de boli. La una din extreme se afl distrofia muscular Duchenne grav, urmat de distrofie muscular la biei cu debut relativ timpuriu, dar cu supravieuire mai ndelungat dect n distrofia muscular Duchenne clasic, apoi de distrofia muscular Becker i, n fine, la cealalt extrem se afl brbaii care dezvolt slbiciune muscular relativ uoar numai tardiv n cursul vieii. Acest spectru reflect diferitele mutaii ale acestei gene i efectele lor diferite asupra sintezei de distrofin. Cunoaterea n detaliu a mutaiei i a efectului ei asupra sintezei de distrofin ofer cea mai bun cale de stabilire a diagnosticului precis i a evoluiei bolii la o anumit persoan. Distrofia muscular Emery-Dreifuss Un tip mai rar de distrofie Aceasta este un tip mai rar de distrofie, dar datorit faptului c este foarte diferit i pentru c recunoaterea precoce i tratamentul adecvat pot salva viaa, merit o atenie special. Cazuri de bolnavi suferinzi de aceast boal au fost cu
5

siguran observate i de medici din trecut, dar ea a fost descris n detaliu pentru prima dat la mijlocul anilor 1960 de Dr. F. E. Dreifuss din Charlottesville. Recunoaterea acestui tip de distrofie a fost rezultatul studierii unei familii mari din Virginia care suferea de aceast boal ce nu se ncadra n nici una dintre tipurile de distrofie descrise pn la data aceea. Din acest motiv noi am considerat-o ca fiind o boal distinct. Lucrul acesta a fost confirmat i de alii de atunci, i persoane i familii care sufer de aceast boal ne-au fost trimise din ntreaga lume. Debutul i evoluia bolii Este vorba de o form relativ benign de distrofie muscular care, ca i distrofia muscular Becker, se motenete ca o trstur X-linkat. Dar debutul are loc n prima copilrie, iar distribuia slbiciunii musculare este diferit. n stadiile precoce slbiciunea afecteaz predominant muchii umrului i ai poriunii superioare a braului, precum i muchii tibiali anteriori i peronieri ai membrelor inferioare. Ultimii au rolul de a ridica talpa, de aceea principala problem la nceput nu este att de mult dificultatea la urcarea scrilor, de exemplu, ci tendina de a se mpiedica de covoare i de trepte. Ulterior este afectat i musculatura centurii pelvine i unii bolnavi necesit scaun cu rotile n a 2-a parte a vieii. Distinct de aceast distribuie specific a slbiciunii musculare, o alt trstur caracteristic este apariia timpurie a retraciilor musculare, nainte de instalarea unei slbiciuni musculare semnificative. Retraciile afecteaz n mod deosebit trei regiuni ale corpului: tendoanele clciului (tendoanele lui Achile), (motiv pentru care bieii afectai merg pe clcie de la o vrst fraged), coatele (astfel nct nu se poate face extensia complet la acest nivel nc din prima copilrie), i muchii cefei (motiv pentru care ndoirea nainte a gtului este dificil). Nu exist niciodat mrirea de volum a gambei sau pseudohipertrofie. Evoluia este relativ lent i majoritatea bieilor afectai supravieuiesc pn la vrsta de mijloc cu grade variate de incapacitate. Se pare c nu exist nici un fel de deficit intelectual, dar exist o caracteristic deosebit de important. Inima este adeseori afectat ntr-o manier specific, ducnd la apariia aanumitului bloc cardiac, avnd ca rezultat ncetinirea ritmului btilor inimii. Aceasta nu apare ns la toi bolnavii i poate s nu se instaleze dect tardiv. Pe de alt parte, poate aprea precoce, n mod excepional, nainte de apariia slbiciunii musculare. Este important s fie recunoscut, ntruct tratamentul adecvat (care adeseori presupune inserarea unui pacemaker) salveaz viaa (indivizii cu pacemaker pot tri dup aceea o via cvasi-normal). Unul din pacienii pe care i cunosc care sufer de aceast boal i care are un pacemaker este un specialist foarte pasionat de tiine naturale care a traversat Sahara n cutare de specimene, dei trebuie s spun c nu recomand majoritii pacienilor asemenea acte de bravur. Semnele care indic posibilitatea instalrii unui bloc cardiac sunt ncetinirea pulsului, somnolena, crizele de ameeal i de lein. Dac aceste simptome apar la un brbat care sufer de acest tip de distrofie, se va solicita nentrziat asisten medical de specialitate.
6

Rolul kinetoterapeutului n programul de asisten medical a copilului cu distrofie muscular progresiv este de a: efectua evaluarea seriat pentru capacitile de micare; adapta programul pentru maximizarea independenei funcionale a copilului. Obiectivele programului de recuperare sunt: meninerea amplitudinii de micare n limite optime, funcionale; prevenirea contracturilor-generatoare de incapacitate i durere; meninerea forei musculare maxime; prevenirea atrofiei de disutilizare; meninerea abilitii funcionale maxime cu/ fr echipamente adaptive; meninerea forei musculare maxime pentru muchii respiratori, drenaj bronic; integrarea copilului n familie i mediul su. Metode i mijloace folosite pentru realizarea acestor obiective sunt: Pentru funcia respiratorie: exerciii uoare de tip gimnastic respiratorie (promovarea modelului de respiraie diafragmatic i a stretching-ului pentru musculatura toracic); activiti recreaionale (de exemplu sufl n pahar cu ap); terapia fizic a toracelui; exerciii de tonifiere a muchilor respiratori; Prevenirea contracturilor (muchii biarticulari au tendin precoce de contractur): micri active-iniial, apoi micri pasive; stretching pasiv (pentru structuri periarticulare i musculare), cu durat de 15 secunde; posturare (atele/ orteze nocturne pentru membrele inferioare); asistarea micrilor pe toat amplitudinea articular; tehnici facilitatorii neuromusculare adaptate segmentului care se lucreaz; Meninerea nivelului funcional maxim pentru grupele musculare: exerciiile sunt judicios alese, din poziii corespunztoare; stretching; micri active cu rezisten progresiv (ncrcare submaximal); electrostimulare cu cureni de joas frecven, intermitent (de exemplu, pentru muchiul tibial anterior), mai ales cnd nu exist afectare sever; se aplic pe durat sczut, cu intensitate moderat, mic; ergoterapie, exerciii recreaionale: cu mingea, mersul-cursa cu obstacole simpl, tenis de mas, ciclism (tandem), not; Pentru asistarea i reabilitarea mersului (postura, patternul de mers sunt afectate n distrofia muscular progresiv); caracteristicile mersului la copilul cu distrofie muscular progresiv sunt: iniial se pierde abilitatea de a urca i cobor scri; scade timpul de ambulaie pe zi (la 30 minute); se produce bascularea anterioar a bazinului; cu lordoz lombar i proeminen abdominal; umerii sunt retracturai; tulburri pe EKG: unde R ample n precordialele drepte; unde Q n derivaii unipolare ale membrelor i precordiale stngi; elemente oferite de biopsia muscular. Exist distrofie muscular progresiv cu evoluie benign, de tip Becker: debut tardiv, evoluie lent; speran de via normal; absena afectrii cardiace. Miotoniile sunt distrofii musculare progresive caracterizate prin sindrom miotonic (contracie prelungit i decontracie lent) asociat cu atrofie/ hipertrofie muscular. Asociaz un sindrom distrofic general cu calviie, deficiene dentare, atrofie testicular, cataract zonular.
7

Miotonia este mecanic, apare dup un efort muscular sau percuia muchiului. Evaluarea pacientului (copil) cu distrofie muscular progresiv. Copilul cu distrofie muscular progresiv trebuie evaluat complet: Fiziopatologic; Clinic: bilan muscular i articular; evidenierea aspectelor clinice descrise anterior; analizarea progresiunii strii de slbiciune muscular la nivelul membrelor inferioare, a progresiunii tipice a patternului de mers; aprecierea contracturii severe pentru diferitele regiuni ale aparatului locomotor: flexia oldului, rotaie extern abducie, flexia genunchiului, flexie-inversie plantar; evidenierea tulburrilor respiratorii; evidenierea consecinelor terapeutice; aprecierea existenei/ absenei suportului familial; progresia strii de slbiciune muscular la nivelul membrelor superioare: iniial musculatura proximal (muchii triceps, biceps, brahial), apoi musculatura distal (n doi - trei ani) interfer cu micrile controlate ale membrelor superioare n timpul mersului; cnd ncerac s-i ridice trunchiul, folosete membrele superioare (crje); testul de ntindere a membrelor superioare trei stadii: n stadiul III are nevoie de asisten aproape permanent (ADL, igien, mbrcare, transferuri); Evaluarea paraclinic examenul EMG este esenial pentru precizarea diagnosticului; se poate practica i puncia biopsie muscular; Funcional prin intermediul: scalei pentru distrofie muscular progresiv de la 1 10; fiecare dintre cotaiile scalei prezint elemente definitorii, care atunci cnd sunt evideniabile la evaluarea clinico-funcional a pacientului permit ncadrarea acestuia corespunztor; funcia respiratorie se poate aprecia funcional cu ajutorul scalei pentru dispnee. Asistena medical a copilului cu distrofie muscular progresiv Orice terapeut care asigur asistena medicl a copilului cu distrofie muscular progresiv trebuie s in seama de urmtoarele aspecte: Boala este incurabil (de unde rezult importana sfatului genetic); Medicaia folosit ncearc s corecteze dezechilibrele musculare; Membrele superioare sunt poziionate n faa oldurilor sau flectate pentru a stabiliza oldurile; Mers legnat, copilul nlctnd deseori genunchi la mers, ceea ce explic cderea frecvent a sa; Cnd apar contracturi la nivelul muchilor coxofemurali, genunchilor, gleznelor sunt necesare tenotomiile pentru asigurarea unei independene a mersului; dup tenotomie (cu localizare frecvent la nivelul tendonului lui Achile, al muchilor ischiogambieri, la nivelul fasciei iliotibiale), din ziua a doua postoperator se iniiaz un program de reabilitare fizical/ kinetic: exerciii pentru stabilizarea trunchiului; exerciii pentru corectarea contracturilor musculaturii capului i gtului; purtarea de greuti n ortostatism; orteze KAFO postintervenie cu partea plastic la nivelul coapsei, parte metalic la nivelul genunchiului i gleznei; se iniiaz
8

ortostatismul cu KAFO, prin intermediul mesei basculante; micri pasive (fr durere); exerciii de mers la 48 de ore dup operaie; ortostatism; exerciii pentru reeducarea balansului, echilibrului; mersul ntre bare paralele. Independena la mers este descris n jurul vrstei de 8 12 ani. Se folosete i scaunul cu rotile, al crui sistem de suport, de posturare predispune la colapsul spinal. De aceea este util o ortez spinal pentru extensia coloanei vertebrale lombare cu prevenirea nclinaiilor laterale i rotaiilor; se menin aliniamentul coloanei vertebrale i stabilitatea trunchiului. Copilul n scaun prezint riscul de: contracturi, accentuarea slbiciunii musculare, obezitate. Selectarea scaunului cu rotile se face: manual, mecanic. Indicaia folosirii scaunului este pentru o durat de 3-5 ore/zi, n alternan cu celelalte posturi; n ortostatism este obligatorie ortezarea (KAFO). Bibliografie A. Hufschmidt, C. H. Lucking: Neurologie integral, de la simptom la tratament, Ed. Polirom, 2002 Liviu Pendefunda: Neurologie practic, Ed. Contact internaional, Iai 1993 Brett M. : Paedriatic Neurology, Churchill Livingstone, 1991 New York Bossy J. : Neuro-antomie clinique, Springer Verlag, 1990 Berlin Ballif L., Blumenfeld S., Moscovici M.: Lucrri sesiuni tiinifice, Spitalul Socola, 1957, Iai Bagdassar D., Arseni C.: Traite de Neurochirurgie, Ed. Academiei, 1951 Bucureti Asgian B., Stamatoiu I.: Neuropatii periferice, Ed. Medical, 1984 Bucureti Andronescu A.: Anatomie funcional a sistemului nervos central, Ed. didactic i pedagogic, 1979 Bucureti