17

Intoxicaciones. Medidas generales

Isabel Durn Hidalgo, Jos Camacho Alonso y Jos M Cano Espaa

Epidemiologa
La intoxicacin accidental supone un 0,5-1% de las urgencias peditricas. De las intoxicaciones peditricas, el 91% aproximadamente son accidentales, en tanto que el resto son intencionales. El envenenamiento supone la 2 causa de accidente en nios tras los traumatismos, aunque proporcionalmente son ms numerosos en los nios los contactos con txicos que slo dan lugar a una intoxicacin mnima.

Soporte vital
Independientemente del txico, es esencial atender los problemas respiratorios, hemodinmico o neurolgicos que puedan atentar contra la vida del paciente. Monitorizar: FC, FR, TA, T rectal. Soporte respiratorio: mantener va area permeable, maniobra frente-mentn o traccin mandibular, aspirar secreciones, cnula orofarngea, administrar oxgeno, y si est indicado recurrir a intubacin y ventilacin mecnica. Soporte hemodinmico: obtener un acceso intravenoso (i.v.) en todos los pacientes con intoxicacin potencialmente seria. Administrar fluidos para corregir el shock, si existe, con S. salino 10-20 ml/kg. Correccin de arritmias y de acidosis. Tratar hipo o hipertermia. Soporte neurolgico: si el paciente esta agitado o tiene convulsiones, administrar diacepam 0,3 mg/kg. En todo paciente en coma o con alteracin de conciencia: Mantener va area libre. Colocar SNG. Canalizar va venosa. Realizar glucemia. Administrar: Glucosa: 0,5-1 g/kg i.v. (2-4ml/kg glucosa 25%) si hay alteracin del nivel de conciencia con hipoglucemia.

Etiologa
La intoxicacin accidental es ms frecuente en nios menores de 5 aos. Son en esencia accidentes relacionados con su conducta exploratoria e inciden con ms frecuencia en el varn que en la nia. Los intentos de suicidio ocurren generalmente en nios por encima de los 12 aos. Las sustancias ms frecuentemente implicadas son los medicamentos, sobre todo antitrmicos y psicofrmacos, seguidos de productos domsticos. Los agentes ms peligrosos, en trminos de frecuencia y gravedad son, antidepresivos, frmacos de accin cardiovascular, salicilatos, opiceos, teofilinas, anticonvulsivos, hipoglucemiantes orales, hierro, isoniacida y anticolinrgicos. Los productos domsticos no farmacuticos ms peligrosos son los hidrocarburos, plaguicidas, alcoholes/glicoles y productos de limpieza de desages y cocinas.

225

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Naloxona: si hay alteracin del nivel de conciencia con miosis, bradipnea o sospecha de intoxicacin por opiceos. Flumazenilo: si hay alteracin del nivel de conciencia con sospecha de intoxicacin por benzodiacepinas y ausencia de contraindicaciones (ingestin concomitante de txicos epileptgenos, epilepsia previa o dependencia grave de benzodiacepinas).

Alteraciones pupilares: miosis, midriasis. Movimientos extraoculares, fondo de ojo. Boca: lesiones corrosivas, olor, hidratacin. Cardiocirculatorio: frecuencia cardaca, arritmias, perfusin perifrica. Shock. Respiratorio: frecuencia respiratoria, auscultacin. Digestivo: motilidad, vmitos, diarrea.

Historia clnica
Txico conocido. Calcular la cantidad ingerida (un sorbo en un nio de 3 aos es aproximadamente 5 ml, de 10 aos 10 ml y de un adolescente 15 ml). Tiempo transcurrido desde la exposicin. Tratamiento domiciliario. Primeros sntomas. Posibilidad de ingestin mltiple. Contactar con el Instituto Nacional de Toxicologa para recoger informacin sobre las complicaciones y el tratamiento. Txico desconocido (sospecha de intoxicacin). Antecedentes de pica o ingestin accidental conocida. Estrs ambiental importante (llegada de un nuevo hermano, conflictos matrimoniales, enfermedad de uno de los padres, etc.). Medicamentos consumidos en la casa. Visitas a otros hogares.

Piel: eritema, cianosis, quemaduras, signos vegetativos. Olores del aliento y ropas.

Diagnstico clnico
Sospechar intoxicacin en casos de: alteracin del nivel de conciencia, ataxia, conducta anormal, convulsiones, dificultad respiratoria, shock, arritmias, acidosis metablica o vmitos sin otra enfermedad que los justifique y en general en cuadros clnicos complejos que se inician bruscamente, sobre todo en nios menores de 5 aos. Hallazgos fsicos especficos pueden sugerir el diagnstico. Sndromes toxicos (tabla I).

Pruebas complementarias Exploracin fsica

Alteracin de los signos vitales: TA, FC, T. Alteracin del nivel de conciencia: excitacin, depresin, coma. Alteracin del comportamiento. Alucinaciones. Ataxia. Estado de la funcin neuromuscular. Convulsiones. Temblor. Distonas. En casos de intoxicacin grave por producto desconocido, las pruebas complementarias a solicitar seran: Recuento sanguneo, gasometra, iones, glucosa, urea, creatinina, osmolaridad, anion-gap (tabla II), gap-osmolar, enzimas hepticas, coagulacin, carboxihemoglobina y metahemoglobina. Sedimento de orina: pH, hemoglobina, mioglobina, cristales.

226

Urgencias

TABLA I. Sndromes txicos frecuentes en nios

Txico Cambio s. vitales Hipotensin Bradipnea Bradicardia Hipotermia Taquicardia Pupilas SNC Piel Otros

Opiceos

Miosis

Depresin neurolgica Coma Convulsiones Depresin neurolgica Delirio Coma Sudorosa Sialorrea Lagrimeo Polaquiuria Diarrea Vmitos Fasciculaciones Debilidad Hipoperistalsis Retencin urinaria Alt. visuales

Colinrgicos (organofosforados)

Miosis

Anticolinrgicos (antihistamn., A. tricclicos, setas atropina, plantas)

Hipo/hipertensin Taquicardia Arritmias Hipertermia Hipertensin Taquicardia Arritmias

Midriasis

Agitacin Delirio Coma Convulsin

Seca Roja

Simpaticomimticos (cocana, anfetaminas, metilxantinas, efedrina, cafena) Fenotiacinas

Midriasis

Agitacin Alucinaciones Convulsin

Sudorosa

Vmitos Dolor abdominal

Hipotensin Taquicardia Hipotermia

Miosis

Letargia Coma Convulsin Sndrome extrapiramidal Confusin Coma Ataxia

Barbitricos Hipnticos Etanol

Hipotensin Bradipnea Hipotermia

Miosis Midriasis

Radiologa, algunos txicos pueden ser radiopacos: hidrato de cloral, hidrocarburos clorados, arsnico, plomo, mercurio, yodo, hierro, potasio, bismuto, paquetes de drogas de abuso, algunos psicotropos y medicamentos de cobertura entrica.

Electrocardiograma: se debe realizar en nios con intoxicaciones graves por producto desconocido o por txicos que produzcan arritmias (antihistamnicos, antidepresivos tricclicos, digoxina, antagonistas del calcio).

227

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA II. Txicos que causan sintomatologa especfica

Hipoglucemia Etanol Metanol Alcohol isoproplico Isoniacida Acidosis con anion-gap elevado Metanol Etilenglicol Hierro Salicilatos Convulsiones Teofilinas Anticolinrgicos Fenol Isoniacida Plomo Fenilciclidina Simpaticomimticos Antidepresivos tricclicos Hipoglucemiantes orales Propoxifeno Litio Anestsicos locales Paraldehdo Tolueno Isoniacida Etanol Paracetamol Salicilatos Hipoglucemiantes orales

Anlisis toxicolgicos: se realizan por el estudio cualitativo en orina (barbitricos, benzodiacepinas, cannabis, anfetaminas, metadona, herona, codena, cocana) y cuantitativo o semicuantitativo en sangre (antidepresivos, paracetamol, salicilatos, carboxi y metahemoglobina, digoxina, teofilina, antiepilpticos, antibiticos, antiarrtmicos, etanol, metanol, etilenglicol, algunos hidrocarburos, paraquat, diquat, colinesterasa plasmtica, hierro). Un gran nmero de sustancias no son detectadas habitualmente en los screening rutinarios de txicos que se realizan en el hospital (tabla III ).

Exposicin cutnea: el caso ms frecuente es el contacto con insecticidas organofosforados, custicos o gasolina; en estos casos retirar la ropa, lavar al paciente dos veces con agua y jabn, aunque haya pasado tiempo desde la exposicin. Utilizar bata y guantes. Lavar con abundante agua o suero salino boca y ojos, si ha habido contacto con ellos. Exposicin parenteral (venenos animales): hielo local, adrenalina, torniquete. Exposicin digestiva: es, con diferencia, la va ms frecuente tras la exposicin, se proceder a la DESCONTAMINACIN INTESTINAL.

Interrumpir la exposicin al txico

Exposicin respiratoria: como es el caso de la intoxicacin por CO. Retirar a la vctima del ambiente txico y administrar oxgeno.

Carbn activado en dosis nica

El carbn activado en dosis nica no debera utilizarse de forma rutinaria en el tratamiento de pacientes intoxicados. Basndose en estu-

228

Urgencias

TABLA III. Sustancias no detectadas habitualmente mediante screening de txicos

Txicos que originan nivel de conciencia alterado Clonidina Hidrato de cloral Organofosforados Bromuro Txicos que originan depresin circulatoria Bloqueantes del calcio Bloqueantes betaadrenrgicos Bretilio Cianuro Digitlicos Modificado de Wiley J F. Diagnsticos difciles en toxicologa. Pediatr Clin North Am 1991; 3: 747-761

Monxido de carbono Cianuro Antihistamnicos LSD

Agonistas betaadrenrgicos Hierro Clonidina Colchicina

dios en voluntarios, la efectividad del carbn disminuye con el tiempo; el mayor beneficio se obtiene si se administra en la primera hora tras la ingestin. No hay evidencia que la administracin de carbn mejore la evolucin clnica.

ca. El carbn debe estar en contacto directo con el txico; por tanto, si est indicado debe usarse lo ms pronto posible. La lista de frmacos y compuestos qumicos adsorbidos por el carbn activado es muy amplia. Existen algunas sustancias que no son bien adsorbidas: litio, plomo, hierro, alcoholes, cianuro e hidrocarburos.

Indicaciones
La administracin de carbn debe considerarse si un paciente ha ingerido una cantidad potencialmente txica de una sustancia (que se sabe que es adsorbida por el carbn) y ste se administra antes de una hora; no hay datos suficientes que apoyen o excluyan su uso despus de una hora desde la ingestin. Aunque no hay estudios clnicos controlados suficientes, dado los pocos efectos indeseables del carbn, sera un mtodo de descontaminacin mejor que la ipecacuana y el LG.

Dosis
Se puede administrar por va oral o a travs de una sonda nasogstrica. Aunque se desconoce la dosis ptima para pacientes intoxicados, se recomienda: Nios menores de 1 ao: 1g/kg. Nios 1-12 aos: 25-50g. Adolescentes y adultos: 25-100g. El carbn debe mezclarse con una cantidad suficiente de agua para tener una papilla con una concentracin aproximada del 20%. No se ha constatado estreimiento despus de una dosis nica de carbn activado.

Fundamento
El carbn activado adsorbe sobre su superficie el txico en el tracto gastrointestinal, minimizando la magnitud de su absorcin sistmi-

229

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Contraindicaciones
Alteracin del nivel de conciencia con va area no protegida. Ingestin de hidrocarburos con alto potencial de aspiracin. Pacientes con riesgo de perforacin o hemorragia gastrointestinal. La presencia de carbn en el tracto gastrointestinal puede dificultar una endoscopia, pero la ingesta de un custico no es contraindicacin para administrar carbn si ste es preciso para el tratamiento de coingestantes con toxicidad sistmica.

deben considerar slo cuando se ha ingerido una cantidad potencialmente amenazante para la vida de carbamacepina, dapsona, fenobarbital, quinina o teofilina, y probablemente tambin en intoxicaciones por anticolinrgicos y drogas de liberacin sostenida. No hay datos suficientes que apoyen o excluyan su utilizacin en intoxicaciones por amitriptilina, digoxina, digitoxina, dextropropoxifeno, nadolol, fenilbutazona, fenitona, piroxicam, sotalol y disopiramina. El uso en intoxicaciones por salicilatos es tambin controvertido. No se ha observado utilidad en intoxicaciones por astemizol, clorpropamida, imipramina, meprobamato, doxepina, metotrexato, valproico, tobramicina ni vancomicina.

Complicaciones
Tiene pocas complicaciones, a veces vmitos, que son ms frecuentes si el carbn se administra con sorbitol. Si la va area no est protegida, hay riesgo de aspiracin pulmonar. Se pueden producir erosiones corneales por contacto ocular. El carbn activado adsorbe la ipecacuana y antdotos que se administren por va oral como la N-acetilcistena.

Fundamento
Los txicos con vida media de eliminacin prolongada tienen ms probabilidad de ser eliminados si se administran mltiples dosis de carbn activado, ya que tericamente se interrumpe la circulacin enteroentrica y, en algunos casos, enteroheptica del txico.

Carbn activado en dosis mltiples

Aunque estudios en animales y voluntarios han demostrado que las dosis repetidas de carbn activado aumentan la eliminacin de txicos, no hay estudios controlados en pacientes intoxicados que demuestren que con su uso se reduce la morbimortalidad.

Dosis
La dosis ptima es desconocida, pero en adultos se recomienda despus de la dosis inicial seguir cada hora, cada 2 horas o cada 4 horas con dosis equivalentes a 12,5g/h. En nios pueden emplearse, despus de una dosis inicial, dosis de 0,5 g/kg. Su administracin debera continuarse hasta que mejoraran los parmetros clnicos, de laboratorio o las concentraciones plasmticas de txico. Puede ser dificultoso administrar dosis repetidas de carbn en un paciente que ha ingerido

Indicaciones
Sobre la base de estudios clnicos experimentales, las dosis mltiples de carbn activado se

230

Urgencias

un txico con propiedades emticas, como la teofilina; en estos casos estn indicados los antiemticos i.v. y la administracin de dosis ms pequeas de carbn, ms frecuentemente. La administracin de un catrtico, como el sorbitol, sigue siendo controvertida; en general no se recomienda en nios.

nado. La ipecacuana puede retrasar o reducir la efectividad del carbn activado, antdotos orales e irrigacin intestinal total.

Indicaciones
Debera considerarse slo en un paciente consciente que ha ingerido una cantidad potencialmente txica de una sustancia y slo si se administra en los primeros 30 minutos tras la ingestin. Su utilidad fundamental es como mtodo de descontaminacin gstrica en el domicilio del paciente.

Contraindicaciones
Absolutas. Alteracin del nivel de conciencia con va area no protegida. Obstruccin intestinal. Tracto gastrointestinal no intacto anatmicamente. Relativas. Distensin abdominal, leo, disminucin de peristaltismo (frecuente en sobredosis de opioides o txicos anticolinrgicos).

Fundamento
El jarabe de ipecacuana es una mezcla de alcaloides (fundamentalmente emetina y cefalina) de accin irritante gstrica y emtica central. Se utiliza para tratar de eliminar el txico presente en el estmago.

Complicaciones
Tiene pocas complicaciones graves, estreimiento, rara vez obstruccin intestinal, aspiracin pulmonar. Los vmitos son ms frecuentes si se administra sorbitol.

Dosis
Nios de 6-12 meses: 5-10 ml precedido o seguido de 120-240 ml de agua. No se recomienda en lactantes menores de 6 meses. Nios de 1-12 aos: 15 ml precedido o seguido de 120-240 ml de agua. Mayores de 12 aos: 15-30 ml seguido inmediatamente de 240 ml de agua. El vmito suele ocurrir a los 20 minutos de la administracin. Se puede repetir en todos los grupos de edad una segunda dosis igual a la primera, si a los 20-30 minutos no se ha producido el vmito. La emesis se demora ms en nios pequeos. Los pacientes suelen experimentar un promedio de 3 vmitos; se recomienda no administrar nada por va oral en los 60 minutos

Emesis inducida por jarabe de ipecacuana

El jarabe de ipecacuana no debera administrarse de forma rutinaria en el tratamiento del paciente intoxicado. En estudios experimentales, la cantidad de marcador eliminado por la ipecacuana es altamente variable y diminuye con el tiempo. Los estudios clnicos no han demostrado que el uso de ipecacuana seguida de carbn activado sea superior al de carbn solo ni de que la ipecacuana mejore la evolucin del paciente intoxicado; por tanto, su uso rutinario en urgencias debera ser abando-

231

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

siguientes al inicio de la emesis y vigilar a los pacientes durante 4 horas.

Contraindicaciones
Alteracin del nivel de conciencia, coma o convulsiones. Ingestin de una sustancia que podra comprometer los reflejos protectores de la va area o requerir soporte vital avanzado en los 60 minutos siguientes. Ingestin de hidrocarburos con alto potencial de aspiracin. Ingestin de sustancias corrosivas (cido o lcali fuerte) por peligro de perforacin y hemorragia. La ingestin de leche, medicacin con propiedades antiemticas o el uso de ipecacuana caducada no contraindica su administracin. Si el paciente ya ha vomitado, ha ingerido una sustancia no txica o una cantidad no txica.

cador eliminado por lavado es altamente variable y diminuye con el tiempo. No se han encontrado diferencias en la evolucin de pacientes tratados slo con carbn activado con respecto a los tratados con LG seguido de carbn. No hay pruebas contundentes de que su uso mejore la evolucin clnica y adems es el mtodo de descontaminacin que ms complicaciones puede ocasionar.

Indicaciones
El LG no debera ser considerado a menos que un paciente haya ingerido una cantidad de txico potencialmente amenazante para la vida y el procedimiento pueda ser llevado a cabo en los 60 minutos tras la ingestin. Incluso as el beneficio clnico no ha sido confirmado por estudios controlados.

Fundamento
El LG implica el paso de una sonda orogstrica y la administracin secuencial y aspiracin de pequeos volmenes de lquido para intentar eliminar sustancias txicas presentes en el estmago.

Complicaciones
El jarabe de ipecacuana tiene un alto margen de seguridad y las complicaciones son poco frecuentes. Puede ocasionar vmitos prolongados ( 1 hora), diarrea, irritabilidad, sudoracin y letargia. Como consecuencia de los vmitos prolongados se han descrito rotura gstrica, Mallory-Weiss, neumomediastino y neumona aspirativa en muy raros casos. La complicacin fundamental es la demora en la administracin de carbn activado cuando ste est indicado.

Tcnica
El LG se debe realizar en posicin de Trendelemburg con el paciente en decbito lateral izquierdo, para minimizar el riesgo de aspiracin. En pacientes con alteracin del nivel de conciencia se debe proceder a intubacin endotraqueal previa al lavado y colocar una cnula orofarngea entre los dientes para evitar que muerda el tubo si recupera la conciencia o convulsiona durante el procedimiento. Para realizar el LG se debe utilizar la va oral, ya que la nasal tiene un calibre insuficiente para permitir el paso de comprimidos; la

Lavado gstrico (LG)

El LG no debera utilizarse de forma rutinaria en el tratamiento del paciente intoxicado. En estudios experimentales, la cantidad de mar-

232

Urgencias

sonda debe estar lubricada y se debe elegir la de mayor dimetro posible (lactantes, 20 French; nios, 24-28 French; adultos, 36-40 French). La sonda debe marcarse en el nivel correspondiente entre el apndice xifoideo y la nariz y asegurarse que se ha penetrado en el estmago, auscultando en la zona gstrica ruidos de burbujas cuando se inyecta el aire. En nios mayores, el lavado se puede realizar con suero salino o agua; en nios pequeos se debe utilizar suero salino o mitad salino para evitar la posibilidad de trastornos electrolticos. Se debe aspirar el contenido gstrico antes de iniciar el lavado. Las cantidades recomendadas son de 10 ml/kg en cada ciclo en nios, hasta un mximo de 200-300 ml/ciclo en adulto. Se recomienda que los lquidos se administren a T de 38C. El lavado debe continuar hasta que en varios pases el retorno de lquido sea claro. Tras cada ciclo se debe vaciar el estmago bajando la sonda al suelo. Se puede conservar el primer aspirado gstrico para enviarlo a estudio toxicolgico.

trolticas, lesin mecnica en faringe, esfago y estmago.

Irrigacin intestinal total (IIT)

La IIT no debera usarse de forma rutinaria en el tratamiento del paciente intoxicado. Aunque algunos estudios en voluntarios sanos han demostrado disminucin de la biodisponibilidad de txicos ingeridos, no hay estudios clnicos controlados ni pruebas concluyentes de que la IIT mejore la evolucin del paciente intoxicado.

Indicaciones
Basndose en estudios en voluntarios, la IIT puede considerarse para ingestiones potencialmente txicas de sustancias de liberacin lenta o medicamentos con cobertura entrica. No hay datos suficientes que apoyen o excluyan el uso de IIT para ingestiones potencialmente txicas de hierro, plomo, cinc, paquetes de drogas ilcitas y otras sustancias no adsorbidas por el carbn; la IIT puede ser una opcin terica para estas ingestiones. Una dosis nica de carbn activado administrada antes de la IIT no disminuye la capacidad de fijacin del carbn ni altera las propiedades osmticas de la solucin de IIT. La administracin de carbn durante la IIT s parece disminuir la capacidad de fijacin del mismo.

Contraindicaciones
Alteracin del nivel de conciencia, coma o convulsiones, a menos que el paciente est intubado. Ingestin de sustancia corrosiva (cido o lcali fuerte). Ingestin de hidrocarburos con alto potencial de aspiracin. Pacientes con riesgo de hemorragia o perforacin gastrointestinal por enfermedad o ciruga reciente.

Fundamento
La IIT limpia el intestino por la administracin enteral de grandes cantidades de una solucin electroltica osmticamente balanceada de polietilenglicol que induce heces lquidas.

Complicaciones
Neumonas por aspiracin, laringospasmo, perforacin esofgica, hemorragia gstrica, hipoxia, hipercapnia, alteraciones hidroelec-

233

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

La IIT tiene como finalidad reducir la absorcin de txicos por descontaminacin del tracto gastrointestinal completo por expulsin fsica del contenido intraluminal. La solucin no origina cambios significativos en el balance de agua y electrlitos. En gastroenterologa, ciruga y radiologa se considera como una terapia segura y eficaz, incluso en nios.

se ha utilizado para la preparacin del intestino para colonoscopia. No existe informacin suficientes sobre las complicaciones cuando se usa en pacientes intoxicados. Los pacientes con alteracin del nivel de conciencia y va area no protegida tienen riesgo de aspiracin pulmonar.

Catrticos
La administracin de un catrtico solo no tiene ningn papel en el tratamiento del paciente intoxicado y no es recomendable como mtodo de descontaminacin intestinal. Los datos experimentales son contradictorios con respecto a su uso en combinacin con carbn activado. No hay estudios clnicos que investiguen la capacidad de un catrtico, con o sin carbn activado, para reducir la biodisponibilidad de txicos o la mejora en la evolucin del paciente intoxicado. Segn los datos disponibles, el uso rutinario de un catrtico en combinacin con carbn activado no est aprobado. Si se usa uno, debera limitarse a una dosis nica para minimizar los efectos adversos.

Dosis
El lquido se administra por medio de una sonda nasogstrica. Nios 9 meses-6 aos: 500 ml/h. Nios 6-12 aos: 1000 ml/h. Adolescentes y adultos: 1500-2000 ml/h. La IIT debera continuarse por lo menos hasta que el lquido que salga por el ano sea claro, aunque la duracin del tratamiento puede ampliarse basndose en la presencia de txico en el tracto gastrointestinal (radiografas o eliminacin continua de txicos). En Espaa la solucin electroltica con polietilenglicol utilizada es la solucin evacuante Bohm (un sobre de 17,52 g de polvo para preparar en 250ml de agua).

Fundamento
La principal razn para su uso es la creencia de que estos agentes reducen la absorcin por disminuir el tiempo que el txico o el complejo txico ms carbn permanece en el intestino. El sorbitol mejora la aceptabilidad del carbn activado por aportar un sabor dulce. Los catrticos se usan a veces junto al car-bn activado para reducir el riesgo de estreimiento, aunque no hay pruebas de que una dosis nica de carbn produzca estreimiento.

Contraindicaciones
Perforacin u obstruccin intestinal, hemorragia gastrointestinal significativa, leo, va area no protegida, inestabilidad hemodinmica y vmitos incoercibles.

Complicaciones
Se han descrito nuseas, vmitos, calambres abdominales y distensin abdominal cuando

234

Urgencias

Dosis
Hay dos tipos de catrticos: catrticos sacridos como el sorbitol y salinos como citrato y sulfato magnsico. Sorbitol: 1-2 g/kg. Se recomienda en adultos sorbitol al 70% (1-2 ml/kg) y en nios sorbitol al 35% (4,3 ml/kg) Estas recomendaciones slo son para dosis nica. Citrato magnsico: 4ml/kg en nios de una solucin al 10% y 250 ml en adultos.

te hay que utilizarlo lo ms precozmente posible (tabla IV).

Eliminacin del txico absorbido

Los mtodos para aumentar la eliminacin del txico slo deben aplicarse en intoxicaciones graves cuando no exista antdoto especfico, ya que no estn exentos de riesgo. Depuracin renal Slo indicada para medicamentos que se eliminen de forma inalterada por la orina y se comporten como cidos o bases dbiles. Las pocas indicaciones seran intoxicaciones por isoniacida, barbitricos y salicilatos. Diuresis forzada. Lquido ante necesidades basales por 2-3. Medir diuresis: conseguir 2-4 ml/kg/h, si no se consigue utilizar un diurtico. Controlar: tensin arterial, hidratacin, iones, osmolaridad. Diuresis alcalina. Se utiliza bicarbonato sdico (l-2 mEq/kg en bolo i.v., seguidos de 2-3 mEq/kg en 6-12 horas) El pH urinario debe mantenerse por encima de 7-7,5. Hay que monitorizar el potasio reponiendo las prdidas. Depuracin extrarrenal (hemodilisis, hemoperfusin) Estn fundamentalmente indicadas en intoxicaciones graves y que no respondan al tratamiento inicial, por metanol, etilenglicol, salicilatos, litio, teofilinas y barbitricos.

Indicaciones
Basndose en datos clnicos y experimentales disponibles no hay indicaciones definidas para su uso en el tratamiento del paciente intoxicado.

Contraindicaciones
Ruidos intestinales ausentes, traumatismo abdominal reciente, ciruga intestinal reciente, obstruccin intestinal, perforacin intestinal, ingestin de sustancias corrosivas, hipovolemia, hipotensin, alteraciones electrolticas, los catrticos con magnesio en pacientes con insuficiencia renal o bloqueo cardaco. Deberan emplearse con precaucin en nios de menos de 1 ao.

Complicaciones
En dosis nica: nuseas, vmitos, calambres abdominales e hipotensin transitoria. En mltiples dosis: deshidratacin e hipernatremia si son catrticos que contengan sodio, e hipermagnesemia si contienen magnesio.

Internet e intoxicaciones
Puesto que el nmero de posibles txicos es muy grande, el pediatra de urgencias puede encontrarse en ocasiones con la necesidad de recabar informacin sobre una sustancia para poder tomar decisiones. En este sentido exis-

Tratamiento con antdotos

Es pequeo el nmero de txicos para los que disponemos de un antdoto especfico; si exis-

235

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA IV. Sndromes txicos frecuentes en nios

Txico Opiceos Antdoto Naloxona Dosis/Va 0,1 mg/kg desde nacimiento hasta 5 aos o < 20 kg de peso. Si > 5 aos 20 kg la dosis minima es 2 mg. Pueden ser necesarias dosis repetidas para mantener el efecto i.v., O, ET, (i.m. y SC, absorcin errtica) 0,01 mg/kg (dosis mxima 0,2 mg) continuar con dosis repetidas de 0,01 mg/kg cada minuto hasta una dosis total acumulada de 1 mg i.v. D. inicial: 140 mg/kg D. siguientes: 70 mg/kg/4 horas (17 dosis) i.v., O 0,05mg/kg. Repetir cada 15 min hasta atropinizacin 25-50 mg/kg/dosis. Mx. 2 g/6 horas i.v. 0,1 mg/kg, se puede repetir la dosis si cede el efecto i.v., i.m. 1-2 mg/kg i.v., i.m., O. Dosis mxima 50 mg. 0,01-0,03 mg/kg/dosis, hasta 0,5 mg/dosis, lento. Puede repetirse a los 15 minutos hasta mximo total de 2 mg i.v. D. inicial: 10 ml/kg de Etanol 10% en solucin glucosada D. siguientes: 1,5 ml/kg/h de Etanol 10% hasta obtener un nivel de etanol sanguneo de 100 mg/dl i.v. Fomepizol 15 mg/kg seguido de 10 mg/kg cada 12 h 4 dosis y 15 mg/kg cada 12 h despus, hasta niveles de txico < 20 mg/dl. Se utiliza diluido en suero y se perfunde en 30 min i.v. (1) Al 100% en mscara, si es preciso oxgeno hiperbrico 1 g/kg i.v. 25-50 g/ 8-12 h i.v., SC (2) Dosis (mg) = ((dosis ingerida (mg) x 0,8)/0,5) x 38 Dosis (mg) = ((CSD (ng/ml)x Peso(Kg)/100)x 38 CSD= concentracin srica de digoxina 15 mg/kg/h. Dosis mxima 6 g/da, i.v. 1 mg por 1 mg de INH ingerida.1 dosis 1-4 g i.v. seguido de 1g i.m. cada 30 minutos hasta completar la dosis total i.v. lenta 1-2 mg/kg al 1% (10 mg/ml), lento. i.v. 1 mg de sulfato de protamina neutraliza aprox. 100 U. heparina. Dosis mxima 50 mg i.v. al 10% 0,2 ml/kg i.v. lento al 10% 0,6 ml/kg i.v. lento Nios: 0,025-0,05 mg/kg seguido de perfusin de 0,07 mg/kg/h i.v. Adolescentes: 2-3 mg seguido de infusin de 5 mg/h 1-5 mg i.v., SC. Al 10% 0,6 ml/kg. i.v. lento.

Benzodiacepinas

Flumacenilo

Paracetamol

N-acetilcistena Atropina Pralidoxima Biperideno Difenhidramina

Organofosforados (colinrgicos) Fenotiacinas

Anticolinrgicos

Fisostigmina

Metanol Etilenglicol

Etanol

Monxido de carbono Sulfonilureas

Oxgeno Glucosa Octretido Digoxina inmune FAB

Digoxina

Hierro Isoniacida

Desferroxamina Piridoxina

Metahemoglobinizantes Heparina Antagonistas del calcio

Azul metileno Protamina Cloruro Ca Gluconato Ca Glucagn Vitamina K Gluconato Ca

Warfarina Flor

(1) Fomepizol (Antizol) . En Espaa lo distribuye Orphan Medical Inc.viales de 1,5 ml (1 g/1ml) (2) Octretido (Sandostatin) viales de 0,1 mg/ml.

236

Urgencias

ten hoy en da numerosos recursos a los que se puede acceder a travs de Internet. Sea cual sea el recurso utilizado por esta va, lo importante es en primer lugar que podamos acceder con prontitud y en segundo lugar que estemos familiarizados con su manejo para poder obtener as informacin rpida. Existen numerosas Webs relacionadas con la toxicologa y la informacin que se puede encontrar es diferente en cada caso. Para no extendernos en su relacin, remitimos al lector a la pgina Web de la Sociedad Espaola de urgencias de Pediatra (www.seup.org) a travs de la cual, consultando en grupos de trabajo, intoxicaciones, se puede acceder a dicha informacin.

Bibliografa
1. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologist. Ipecac syrup. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35:699-709. 2. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologist. Gastric lavage. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35:711-719. 3. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologist. Single-dose activated charcoal. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 721741. 4. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologist. Position statement and practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the treatment of acute poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37: 731-751. 5. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologist. Whole bowel irrigation. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 753-762. 6. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologist. Cathartics. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 743-752. 7. Burns MM. Activated charcoal as the sole intervention for treatment after childhood poisoning. Curr Opin Pediatr 2000; 12(2):166171. 8. Committee on Drugs. Drugs for pediatric emergencies. Pediatrics 1998; 101:13. 9. Fortenberry JD, Mariscalco M. General principles of poisoning. En: McMillan JA, DeAngelis CD, Feigin RD, editores. Oskis pediatrics. Principles and practice. Filadelfia, Lippincott Willians & Wilkins, 1999, 617-620. 10. Grupo de trabajo de intoxicaciones SEUP. http:// www.seup.org

Prevencin
Mantener los productos de uso domstico y medicamentos en armarios altos y bajo llave. No dejar productos de limpieza ni medicamentos fuera de su lugar habitual. Antes de usar un producto domstico o medicamento leer detenidamente las instrucciones. No poner nunca productos domsticos peligrosos en frascos vacos, botellas de agua o refrescos, vasos o cualquier otro utensilio destinado a bebida o comida. No conservar medicinas que no han sido usadas. No llamar nunca a las medicinas "caramelos". Cumplir las normas de seguridad de los aparatos (calentadores, calefacciones, etc.) que funcionan con gas u otro combustible que pueda generar monxido de carbono. Es obligatorio realizar un parte judicial de todas las intoxicaciones agudas, voluntarias y accidentales. En las intoxicaciones voluntarias se debe realizar consulta psiquitrica.

237

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

11. Kirk MA, Tomaszewski C, Kulig K. Poisoning in children. En: Reisdorff E J, Roberts M R, Wiegenstein J G. Pediatric Emergency Medicine. Filadelfia, WB Saunders company, 1993, 654-660. 12. Quang LS, Wolf AD. Past, present, and future role of ipecac syrup. Curr Opin Pediatr 2000; 12(2):153-162.

13. Tenenbein M. Recent advancements in pediatric toxicology. Pediatr Clin North Am 1999; 46:1179-1188. 14. Tucker JR. Indications for, techniques of, complications of, and efficacy of gastric lavage in the treatment of the poisoned child. Curr Opin Pediatr 2000; 12(2):163-165.

NOTAS

238