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Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

Manual de Orientao Trato Genital Inferior


CAPTULO 14 Neoplasia intra-epitelial cervical (diagnstico)

2010

Este Manual de Orientao foi gentilmente patrocinado pela GlaxoSmithKline (GSK) Todo contedo deste manual responsabilidade exclusiva da FEBRASGO

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DIRETORIA
Trinio 2009 - 2011

Presidente Nilson Roberto de Melo


Secretario Executivo Francisco Eduardo Prota Secretaria Executiva Adjunta Vera Lcia Mota da Fonseca Tesoureiro Ricardo Jos Oliveira e Silva Tesoureira Adjunta Maringela Badalotti Vice-Presidente Regio Norte Pedro Celeste Noleto e Silva Vice-Presidente Regio Nordeste Francisco Edson de Lucena Feitosa Vice-Presidente Regio Centro-Oeste Hitomi Miura Nakagava Vice-Presidente Regio Sudeste Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos Vice-Presidente Regio Sul Almir Antnio Urbanetz

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Presidente: Nilma Antas Neves (BA) Vice-Presidente: Newton Srgio de Carvalho (PR) Secretaria: Mrcia Fuzaro Cardial (SP) MEMBROS Adalberto Xavier Ferro Filho (DF) Adriana Bittencourt Campaner (SP) Angelina Farias Maia (PE) Cludia Mrcia de Azevedo Jacyntho (RJ) Edison Natal Fedrizzi (SC) Garibalde Mortoza Jnior (MG) Isa Maria de Mello (DF) Jos Focchi (SP) Maricy Tacla (SP) Neila Maria Gis Speck (SP) Paulo Srgio Vieiro Naud (RS) Silvia Lima Farias (PA) COLABORADORES Adalberto Xavier Ferro Filho (DF) Adriana Bittencourt Campaner (SP) Angelina Farias Maia (PE) Cntia Irene Parellada (SP) Cludia Mrcia de Azevedo Jacyntho (RJ) Edison Natal Fedrizzi (SC) Garibalde Mortoza Jnior (MG) Isa Maria de Mello (DF) Joana Fres Bragana Bastos (SP) Jos Focchi (SP) Mrcia Fuzaro Cardial (SP) Maricy Tacla (SP) Neila Maria Gis Speck (SP) Newton Srgio de Carvalho (PR) Nilma Antas Neves (BA) Paula Maldonado (RJ) Paulo Srgio Vieiro Naud (RS) Silvia Lima Farias (PA)
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1a. Reunio de Consenso da FEBRASGO sobre Preveno do Cncer do Colo Uterino


So Paulo / SP 21 de agosto de 2010

PARTICIPANTES

Adalberto Xavier Ferro Filho (DF) Adriana Bittencourt Campaner (SP) Angelina Farias Maia (PE) Celso Luz Borelli (SP) Edison Natal Fedrizzi (SC) Etelvino de Souza Trindade (DF) Francisco Alberto Rgio de Oliveira ((CE) Garibalde Mortoza Jnior (MG) Gustavo Py Gomes da Silveira (RS) Isa Maria de Mello (DF) Jesus Paula Carvalho (SP) Joana Fres Bragana Bastos (SP) Jurandyr Moreira de Andrade (SP)

Luciano Brasil Rangel (SC) Luz Carlos Zeferino (SP) Manoel Afonso Guimares Gonalves (RS) Mrcia Fuzaro Cardial (SP) Maricy Tacla (SP) Neila Maria Gis Speck (SP) Newton Srgio de Carvalho (PR) Nilma Antas Neves (BA) Nilson Roberto de Melo (SP) Paulo Srgio Vieiro Naud (RS) Petrus Augusto Dornelas Cmara (PE) Walquria Quida Salles Pereira Primo (DF)

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NDICE
Colposcopia normal e alterada ______________________________ 9 Ectopia ________________________________________________ 28 Vulvoscopia normal e alterada ______________________________ 35 Dermatites vulvares ______________________________________ 45 Dermatoses vulvares (Liquens) _____________________________ 50 Vulvovaginites ___________________________________________ 60 Vulvovaginites na infncia _________________________________ 94 Herpes genital ___________________________________________ 106 lceras genitais (no DST) _________________________________ 115 Condiloma ______________________________________________ 122 Alteraes citolgicas _____________________________________ 130 Rastreamento do cncer do colo uterino no Brasil _______________ 144 Condutas em exames colpocitolgicos alterados ________________ 150 Neoplasia intra-epitelial cervical (diagnstico) __________________ 156 Neoplasia intra-epitelial cervical (tratamento) ___________________ 167 Leses glandulares do colo uterino __________________________ 175 Carcinoma microinvasor do colo uterino _______________________ 185 Neoplasia intra-epitelial vaginal _____________________________ 193 Neoplasia intra-epitelial vulvar ______________________________ 199 Leso anal HPV-induzida __________________________________ 207 Vacinao contra HPV ____________________________________ 212

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FEBRASGO - Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia. Presidncia


Rua Dr. Diogo de Faria, 1087 - cj. 1103/1105 Vila Clementino - So Paulo / SP - CEP: 04037-003 Tel: (11) 5573.4919 Fax: (11) 5082.1473 e-mal: presidencia@febrasgo.org.br

Secretaria Executiva
Avenida das Amricas, 8445 - sala 711 Barra da Tijuca - Rio de Janeiro / RJ - CEP: 22793-081 Tel: (21) 2487.6336 Fax: (21) 2429.5133 e-mail: secretaria.executiva@febrasgo.org.br

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NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL


(DIAGNSTICO) INTRODUO
O conceito de Neoplasia intraepitelial do colo uterino se caracteriza como uma ampla gama de atipias celulares limitadas ao epitlio de revestimento da cervix, sem ruptura da membrana basal. Inicialmente descrita como displasia foi categorizada em quatro grupos leve, moderada, grave ou acentuada e carcinoma in situ dependendo do grau de comprometimento da espessura epitelial por clulas atpicas. O termo neoplasia intraepitelial cervical (NIC), um diagnstico histopatolgico, foi introduzido em 1968 por Richart para enfatizar o potencial evolutivo dessas alteraes. A NIC 1 correspondia displasia leve, a NIC 2 displasia moderada e a NIC 3 displasia acentuada junto com o carcinoma in situ (CIS).1 Entende-se atualmente que na patognese das leses precursoras cervicais a NIC no um nico processo evolutivo de doena, mas representa duas entidades distintas: 1) uma fase virtica de infeco produtiva que normalmente auto-limitada e 2) uma transformao neoplsica em uma minoria de leses HPV-induzidas. Isto revolucionou nossa compreenso e a abordagem da doena cervical. Tambm levou ao desenvolvimento de uma nova nomenclatura para interpretao da citopatologia cervical que melhor reflete este processo biolgico: o Sistema de Bethesda (1988 revisada em 1991 e 2001). Esta terminologia para laudo citolgico sub-classifica as leses precursoras cervicais em leso intraepitelial escamosa de baixo grau (LIE-BG), para leses previamente classificadas como atipia coiloctica ou viral (HPV) e / ou NIC 1, e em leso intraepitelial escamosa de alto grau (LIE-AG) compreendendo NIC 2 ou NIC 3 (tabela 1).1 (Vide na pgina a seguir).

Epidemiologia
Dados apontam que, em uma populao rastreada de mulheres sexualmente ativas em pases desenvolvidos, a incidncia acumulada de cncer cervical se encontra entre 0,2 e 0,5%. A taxa de prevalncia de LIE de alto grau e de 0,5-1,0%, e a LIE de baixo grau de 3-5%. As leses de alto grau so diagnosticadas em mulheres entre 25 a 35 anos de idade, enquanto que o cncer invasor diagnosticado geralmente 8 a 13 anos depois isto , aps os 40 anos.1, 2 Evidncias cientficas demonstram que a infeco persistente por tipos especficos de
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HPV considerada um fator necessrio para o desenvolvimento da carcinognese cervical em 99% dos casos. importante tambm considerar alguns outros fatores que podem atuar associados a esta infeco, pois nem todas as mulheres infectadas com o HPV desenvolvem leses intraepiteliais de alto grau e carcinoma invasor. Estes cofatores so capazes de aumentar o papel indutor do HPV acelerando a carcinognese. Destaca-se o tabagismo, inicio de atividade sexual precoce, a multiplicidade de parceiros sexuais, deficincias nutricionais e o estado de imunossupresso (HIV, doenas crnicas).1, 3 O HPV geralmente se transmite mediante o contato direto da pele a pele e com mais frequncia durante o contato genital com penetrao (relaes sexuais vaginais ou anais). Na maioria dos casos, as infeces genitais pelo HPV so transitrias. Aproximadamente 70% das mulheres com infeces pelo HPV se tornam negativas do DNA do vrus em um ano e at o 91% delas em dois anos. A durao mdia das infeces novas de oito meses.4

TABELA 1
Correlao entre as terminologias de Displasia, NIC e de Bethesda DISPLASIA Normal Atipia reativa / inflamatria Atipia Atipia Displasia leve Displasia moderada Displasia acentuada
Adaptado: Screening. IARC.

NIC Normal Atipia Atipia Atipia coiloctica, condiloma plano NIC 1 NIC 2 NIC 3

BETHESDA Dentro dos limites da normalidade. Alteraes benignas (infeco ou reparao) ASCUS / AGUS LIE de baixo grau (LIEBG) LIE de baixo grau (LIEBG) LIE de alto grau (LIEAG) LIE de alto grau (LIEAG)

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Manifestaes clnicas
As mulheres que apresentam neoplasias intraepiteliais do colo uterino so frequentemente assintomticas, s sendo observadas alteraes HPV induzidas na forma subclnica, que somente so vistas atravs da Colposcopia. Muito raramente a NIC de alto grau pode levar a sangramento de contato e ps coito causado por alteraes vasculares do epitlio.1, 2

Diagnstico
Sabe-se que a citologia aponta a presena de clulas alteradas, sugestivas de leso epitelial, mas no o local da alterao tecidual. Essa informao ser dada pela colposcopia, que identificando a rea alterada permite realizar a bipsia para o estudo histopatolgico, que far o diagnstico definitivo. Esta trade constitui o diagnstico morfolgico da leso.5 Apesar da correlao entre os diagnsticos citopatolgico, histopatolgico e colposcpico estar estabelecida, vrios trabalhos apontam controvrsias entre os resultados destas avaliaes na dependncia dos critrios e classificaes utilizados.6 A citologia pelo mtodo Papanicolaou apresenta uma boa sensibilidade e alta especificidade quando utilizada em populaes como mtodo de triagem Entretanto, a citologia vem sofrendo uma srie de crticas nos ltimos anos devido s taxas de resultados falsos negativos, que variam de 5% a 70%, e falsos positivos, de 10% a 30%.6, 7,
8, 9

Existem vrias limitaes comprovadas do mtodo, como a possibilidade de amostra celular insuficiente, preparao inadequada dos esfregaos, leitura inadequada das lminas e falta de dados clnicos.10 Tendo em conta as deficincias da citologia convencional, a citologia de base liquida (LBC) tem sido proposta como o mtodo mais moderno e eficaz no rastreamento do cncer do colo uterino. Entretanto estudos recentes, incluindo uma reviso sistemtica realizada por Davey e col. 2006 revelaram que no existem atualmente evidencias que apiem que a citologia de base lquida seja melhor que a citologia convencional. O seu uso no reduziu a porcentagem de esfregaos insatisfatrios comparado com citologia convencional, bem como no mostrou melhor desempenho na deteco da doena de alto-grau em estudos de alta qualidade.11 A Colposcopia, um exame do colo uterino sob boas condies de iluminao e ampliao uma tcnica aceita para avaliar mulheres que tiveram citologias cervicais anormais. Neste papel se tornou um componente integrado de programas de screening cervical e
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um passo diagnstico essencial no planejamento teraputico e acompanhamento das portadoras de leses precursoras.1, 3 Estudo de Mitchel e colaboradores mostrou que a sensibilidade da colposcopia no diagnstico do colo normal ou com metaplasia comparado com todas as anomalias do colo uterino (atipias de baixo grau, leses de alto grau e cncer) foi de 96% e a especificidade mdia de 48%. Quando abordou o colo normal junto com a leso de baixo grau em comparao com leso de alto grau e cncer, a sensibilidade diminuiu para 85% mas a especificidade aumentou para 69%. Entre ns Rosane Alves em estudo comparativo encontrou um valor preditivo positivo (VPP) de 71,8% e uma especificidade de 83% na anlise conjunta de NIC 2, NIC 3 e cncer.1, 12, 13 A colposcopia com biopsia dirigida descrita como o mtodo de referncia ou padro de excelncia para o diagnstico de leses pr-neoplsicas do colo uterino. Alguns fatores podem influenciar na acurcia do mtodo, dentre eles o tamanho e a gravidade da leso, a idade das pacientes, o nmero de bipsias realizado e a variabilidade da interpretao citolgica e histolgica.14 As falhas encontradas na colposcopia se devem, em geral, pela falta de qualificao dos profissionais, fato comum no nosso meio. Por isso altamente recomendvel que a colposcopia seja realizada por mdicos que possuam habilitao especfica na aplicao dessa tcnica. A associao da colposcopia, da citologia onctica e da histologia constitui o chamado trip diagnstico que apesar das crticas, permite realizar o diagnstico das leses neoplsicas e pr-neoplsicas em mais de 90% das vezes. Isto importante j que isoladamente a colposcopia bem como a citologia apresentam alta sensibilidade porem baixa especificidade. A histopatologia est baseada em critrios morfolgicos arquiteturais e celulares, sendo considerada o padro ouro do diagnstico morfolgico. Mas a responsabilidade da exatido do diagnstico no exclusiva do patologista que avalia a amostra, mas tambm do colposcopista que lhe proporciona o material para o exame histolgico. Os testes para deteco do HPV tm sido propostos como estratgia complementar da citologia onctica na deteco precoce do cncer crvico-uterino e de suas leses precursoras. Atualmente o teste de DNA/HPV aprovado para uso em dois contextos: (1) como um segundo teste (i.e., triagem) apos um resultado de citologia equvoco de clulas escamosas atpicas de significao indeterminada (ASCUS); e (2) para screening primrio realizado junto com citologia cervical para mulheres com 30 anos ou mais.4 A realizao de teste DNA/HPV para subtipos no oncognicos, no se justifica na
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prtica clnica. Nas leses intra-epiteliais escamosas no h ainda como identificar com preciso os fatores prognsticos que poderiam evidenciar aquelas com maiores possibilidades de evoluo para cncer. O estudo de fenmenos da interao entre o HPV e a clula hospedeira tem levado identificao de marcadores com possvel associao com um maior risco evolutivo, tais como o MIB-1 e o p53. No entanto, os achados no permitem consider-los de grande utilidade na prtica diria.15 O p16INK4a devido a sua expresso mais claramente associada ao mecanismo transformante viral e j disponvel na prtica clnica parece ser um marcador importante no auxlio diagnstico de leses intra-epiteliais escamosas de alto grau, por vezes morfologicamente difceis de serem diferenciadas de quadros reparativos intensos e de leses de menor grau com importantes alteraes reativas. O uso do marcador mostrou um valor preditivo positivo de 100% para as leses intra-epiteliais escamosas de alto grau e de 88% para as leses de baixo grau. Dentre os casos de leses de baixo grau, h dois grupos. O primeiro, composto por leses que simplesmente refletem infeces agudas por HPV, ou seja, aquelas com infeco em curso e replicao viral, mas com expresso de HPV de alto risco restrita nas clulas epiteliais diferenciadas (p16 negativo nas camadas basal e parabasal). E um segundo grupo com expresso de oncogene do HPV de alto risco desregulada (p16 positivo nas camadas basal e paranasal). Assim, parece que a progresso para leses de mais alto grau preferencialmente ocorreria naqueles casos que possuem expresso de oncogene de HPV de alto risco ativado no compartimento basal do epitlio. Deste modo pode-se ter uma melhor identificao de leses com maior potencial evolutivo para a invaso.15

Citologia
A citologia um mtodo rpido, econmico e o mais utilizado para detectar precocemente leses neoplsicas e pr-neoplsicas cervicais. Sua acurcia controversa e provavelmente seu valor seja exagerado por alguns autores. Esse mtodo de deteco est sujeito a erros desde a colheita do esfregao at a sua interpretao.5 Atualmente os distrbios de maturao do epitlio escamoso vm sendo designados de Leso intra-epitelial escamosa, denominao adotada pela Classificao de Bethesda, que assim subdivide as leses epiteliais escamosas:16 Atipia celular de significado indeterminado (ASCUS) e Atipia celular de significado indeterminado, favorecendo leso intraepitelial de alto grau (ASC-H) b) Leso intra-epitelial escamosa de baixo grau (LIEBG) a)
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- Papilomavirus humano (HPV) - Displasia leve/ neoplasia cervical intra-epitelial 1 (NIC 1) c) Leso intra-epitelial escamosa de alto-grau (LIEAG) - Displasia moderada / NIC 2 - Displasia acentuada / NIC 3 - Carcinoma in situ / NIC 3 d) Carcinoma de clulas escamosas A Nomenclatura Citopatolgica Brasileira 2002 foi desenvolvida com o objetivo de padronizar a descrio das citologias cervicais, visando reduzir confuses diagnsticas e intervenes desnecessrias, levando em considerao similaridade com o Sistema Bethesda.17 As LIE-BG so basicamente representadas nos esfregaos citolgicos, por alteraes em clulas superficiais e intermediarias com relao ncleo-citoplasmtica um pouco aumentada, hipercromasia discreta e cromatina homognea finamente granular. Nesta fase, podem ser observados coilcitos: clulas que apresentam ncleos hipercromticos e volumosos. O citoplasma destas clulas tem grandes halos que mostram amplas reas claras e mais centrais e limites celulares so intensamente corados (Figura 1 - Superior).5,
16, 17

Figura 1: Superior - LIE-BG: clulas com ncleo aumentado e hipercromtico, cromatina bem distribuda ou granular e cavitao perinuclear (coilocitose). Inferior - LIE-AG: clulas imaturas isoladas, em placas ou sinccios com relao N/C aumentada. Presena de hipercromasia, ncleos com cromatina grosseiramente granular. (fotos cedidas pelo Dr. Fernando Miziara - DF)

As LIE-AG, por sua vez apresentam alteraes celulares mais pronunciadas, com aumento da relao ncleo-citoplasmtica, maior condensao da cromatina sendo sua distribuio bastante irregular. O contorno nuclear tambm irregular e com pronunciada hipercromasia. As clulas podem apresentar vrios graus de hiperqueratinizao (Figura 1 - Inferior).5

Colposcopia
O propsito de colposcopia o exame do colo uterino e do epitlio do trato genital inferior sob magnificao, a identificao de reas potencialmente anormais pr ou neoplsicas e a realizao de bipsias destas reas anormais.2,18
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A colposcopia no deve se restringir a simples localizao da leso, a descrio dos achados deve ser suficientemente pormenorizada visando identificar o local mais significante, aquele com maior probabilidade de corresponder ao substrato histopatolgico sugerido pelo colposcopia. 2, 18 O diagnstico colposcpico das alteraes pr-neoplsicas ou neoplsicas cervicais se baseia no reconhecimento das seguintes caractersticas: tonalidade e intensidade do acetobranqueamento, margens e contorno superficial das reas acetobrancas, padro vascular e da colorao do iodo. A maioria dos ndices de gradao colposcpica leva em conta estas caractersticas.19, 20 A ltima Terminologia Colposcpica (Barcelona 2002) apresentou uma importante novidade: a introduo de um guia referencial para facilitar a caracterizao e a diferenciao entre metaplasia, leso de baixo e alto grau e suspeita de cncer invasivo como mostra o quadro 1. 19, 21

QUADRO 1
Caractersticas colposcpicas sugestivas de alteraes metaplsicas
A) Superfcie lisa com vasos de calibre uniforme B) Alteraes acetobrancas moderadas C) Iodo negativo ou parcialmente positivo

Caractersticas colposcpicas sugestivas de alteraes de baixo grau (alteraes menores)


A) Superfcie lisa com borda externa irregular B) Alterao acetobranca leve, que aparece tardiamente e desaparece rapidamente C) Iodo negatividade moderada, frequentemente iodo malhado com com positividade parcial D) Pontilhado fino e mosaico regular

Caractersticas colposcpicas sugestivas de alteraes de alto grau (alteraes maiores)


A) Superfcie geralmente lisa com borda externa aguda e bem marcada B) Alterao acetobranca densa, que aparece precocemente e desaparece lentamente; podendo apresentar um branco nacarado (ostra) C) Negatividade ao Iodo, colorao amarelo-mostarda em epitlio densamente branco previamente existente D) Pontilhado grosseiro e mosaico de campos irregulares e de tamanhos discrepantes E) Acetobranqueamentodenso no epitlio colunar pode indicar doena glandular

Caractersticas colposcpicas sugestivas de cncer invasico


A) Superfcie irregular, eroso ou ulcerao B) Acetobranqueamento denso C) Pontilhado irregular extenso e mosaico grosseiro D) Vasos atpicos

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No diagnstico das leses intraepiteliais cervicais importante a observao das reas bem delimitadas, densas, opacas, acetobrancas, prximas ou contguas juno escamocolunar na zona de transformao, aps a aplicao do cido actico. Geralmente, o grau de acetobranqueamento do epitlio est correlacionado com o grau de alterao neoplsica na leso colposcpica. Nas leses de baixo grau, a reao com o cido actico menos acentuada do que para aquelas de alto grau; as leses so de colorao menos intensa e aparecem mais lentamente. Estas leses mais diferenciadas apresentam margens com contornos pouco definidos, so irregulares, picotadas com aspecto geogrfico (Figura 2 esquerda).19, 21, 22

Figura 2 esquerda: epitlio acetobranco tnue com margens irregulares compatvel com LIE-BG direita: epitlio acetobranco denso, de cor branconeve com mosaico compatvel com LIE-AG

As leses de maior grau apresentam colorao branca mais intensa e aparecem mais rapidamente aps aplicao do cido actico. Estas reas menos diferenciadas esto associadas com leses de aspecto branco fosco ou branco-acinzentado, geralmente denso e intensamente opaco na zona de transformao. Leses de alto grau revelam margens bem delimitadas, regulares, que s vezes podem apresentar margens sobrelevadas e deiscentes (Figura 2 direita).1, 19, 21, 22 A visualizao de uma ou mais margens dentro de uma leso acetobranca (leso dentro da leso) ou de uma leso com intensidade variada de cor uma observao importante que indica leso pr-neoplsica, sobretudo de alto grau. 1, 21, 22 O epitlio escamoso cervical normal e o epitlio metaplsico maduro contm clulas ricas em glicognio e, assim, captam o iodo e adquirem uma colorao castanha ou preta. O epitlio displsico contm pouco ou nenhum glicognio que se reflete no grau de colorao. As leses de baixo grau apresentam uma positividade parcial com aspecto malhado pela moderada diferenciao do epitlio. J as leses de alto grau no se coram com iodo e podem apresentar-se na cor amarelo-mostarda ou de aafro.1, 19, 20, 22 O pontilhado e mosaico grosseiros so formados por vasos de maior calibre com distncias intercapilares maiores e irregulares. s vezes, os dois padres so sobrepostos em uma rea, de modo que as alas capilares so vistas no centro de cada ladrilho do mosaico. Este aspecto denominado de umbilicao. Os vasos atpicos se associam de forma importante com alteraes mais graves do epitlio e se caracterizam por irregularidades de tamanho, calibre, forma, curso e disposio no epitlio (Figura 3). 1, 19,
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Figura 3 esquerda: mosaico regular de uma leso escamosa de baixo grau direita: mosaico grosseiro de uma leso escamosa de alto grau

A penetrao do epitlio atpico nas glndulas forma um invlucro volta do canal de abertura glandular, traduzido como halo branco espesso periorificial. Nas leses de maior grau eles so mais brancos (cornificados), maiores e mais numerosos que os anis acetobrancos tnues, discretos que s vezes so vistos na metaplasia As alteraes associadas com as leses de alto grau invariavelmente esto localizadas mais prximas e contguas juno escamocolunar. Elas costumam ser complexas e geralmente ocupam dois ou mais quadrantes do colo e podem estender-se ao canal endocervical. 1, 19, 20, 22

Histopatologia
As leses intra-epiteliais escamosas se caracterizam por alteraes de maturao e anomalias nucleares a diversos nveis do epitlio. Essas leses so divididas em trs graus segundo a extenso e gravidade. A NIC I a displasia confinada ao tero inferior do epitlio; a NIC II a displasia que afeta os dois teros inferiores do epitlio, e a NIC III uma leso escamosa na qual as anomalias nucleares afetam mais de dois teros da espessura do epitlio.

Neoplasia intraepitelial cervical grau 1 (NIC 1)


caracterizada por uma discreta alterao da arquitetura epitelial com proliferao de clulas imaturas com baixa taxa mittica no tero inferior do epitlio, mas sem mitoses atpicas. Os ncleos mostram cariomegalia e hipercromasia, bi ou multinucleao e halos perinucleares (coilocitose). As alteraes decorrentes de infeco por HPV esto presentes nos dois teros superiores do epitlio, e so caracterizadas por alteraes celulares que incluem diferenciao e maturao citoplasmtica (citoplasma eosinoflico e amplo) (Figura 4 esquerda). 1, 5

Neoplasia intraepitelial cervical grau 2 (NIC 2)


Neste caso observa-se que as alteraes so mais pronunciadas, ou seja, maior
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estratificao do epitlio (acantose), com maior grau de despolarizao e proliferao de clulas imaturas atpicas. Existe tambm uma menor maturao citoplasmtica nos estratos superiores, a coilocitose menos freqente e as atipias nucleares mais pronunciadas. Geralmente os dois teros basais esto comprometidos por estas alteraes. (Figura 4 direita). 1, 5
Figura 4 direita: LIE-AG (NIC 2/ NIC 3): as alteraes so mais pronunciadas com maior estratificao do epitlio (acantose), maior grau de despolarizao, e proliferao de clulas imaturas atpicas que atingem mais de dois teros do epitlio. Figura 4 esquerda LIE-BG (NIC 1): discreta alterao da arquitetura epitelial com proliferao de clulas imaturas no tero inferior do epitlio. Clulas com alteraes por HPV (coilocitose) presentes nos dois teros superiores do epitlio.

Neoplasia intraepitelial cervical grau 3 (NIC 3)


Uma grande alterao da arquitetura pode ser vista nas trs camadas do epitlio. As clulas exibem marcada reduo da maturao, com perda de volume citoplasmtico e aumento de volume nuclear (alterao da relao ncleo/ citoplasmtica). Os ncleos so hipercromticos, de cromatina grosseira e de distribuio irregular. Podem ser observadas mitoses em toda a espessura do epitlio e a coilocitose pouco observada.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Apoio:

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