UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARING (UEM) DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM CURSO DE ENFERMAGEM DISCIPLINA: ENFERMAGEM EM SADE DO ADULTO

Aula: Assistncia de enfermagem ao paciente com problemas endcrinos Diabetes mellitus

Enfermeiro Ricardo Castanho Moreira Aluno do Programa de Mestrado da UEM

Maro - 2008

4 SITUAO EPIDEMIOLGICA DA DOENA

O Diabetes mellitus a 4a causa (27,01/100.000 habitantes) entre as 10 causas lderes de morte no Brasil, em 2004. Ficando atrs das causas Cerebrovasculares, Sndromes Coronarianas Agudas e Agresses (BRASIL, Painel de Indicadores do SUS, 2006).

4 SITUAO EPIDEMIOLGICA DA DOENA

DISTRIBUIO DOS DIABTICOS, SEGUNDO O CONHECIMENTO PRVIO DA DOENA

O DIABETES SUB-DIAGNOSTICADO

46,5%

53,5%

Desconhecidos

Conhecidos

5 SINAIS E SINTOMAS (3 Ps)

Poliria / Nictria; Polidipsia / boca seca; Polifagia;

Emagrecimento rpido;
Fraqueza / astenia / letargia; Prurido vulvar ou balanopostite; Diminuio brusca da acuidade visual; Achados de glicemia ou glicosria em exames de rotina;

Sinais e sintomas relacionados complicaes: proteinria, neuropatia perifrica, retinopatia, ulceraes crnicas nos ps, doena vascular aterosclertica, impotncia sexual, paralisia oculomotora, infeces urinrias ou cutneas de repetio, etc..

6 FATORES DE RISCO PARA DIABETES MELLITUS

Histrico familiar de diabetes;

Obesidade IMC > 27 Kg/m2; Raa/etnicidade; Idade > ou = a 45 anos; Glicose comprometida em jejum;

Hipertenso arterial;
Nvel de HDL colesterol < 35 mg/dL ou triglicrides > 250 mg/dL; Histrico de diabetes gestacional ou dar luz a neonatos com mais de 4,5 kg.

7 COMPLICAES AGUDAS E CRNICAS

Para Franzen et al (2006), a investigao das complicaes devem ser feitas a partir do diagnstico do diabetes do tipo 2, e aps 5 anos o diagnstico do diabetes do tipo 1, ou cinco anos aps a puberdade daquelas pessoas que receberam o diagnstico antes dos 12 a 13 anos de idade. O rastreamento deve ser repetido a cada ano.

7 COMPLICAES AGUDAS E CRNICAS

7.1 Agudas: - cetoacidose diabtica - coma hiperglicemico hiperosmolar no cettico - hipoglicemia - hiperglicemia matutina 7.2 Crnicas:- nefropatia diabtica - retinopatia diabtica - neuropatia perifrica diabtica - neuropatia autonmica

Cetoacidose diabtica
Hiperglicemia e acidose grave decorrente de uma combinao na deficincia de insulina e nveis aumentados de hormnios antagnicos insulina (glucagon, cortisol, epinefrina) associada ao fracasso de tomar insulina segundo prescrio com diagnstico recente de DMID ou estresse fsico aumentado ( ps operatrio ou infeco).

Coma hiperglicmico hiperosmolar no cettico

Uma combinao com hiperglicemia grave com uma hiperosmolaridade com pequena ou nenhuma acidose, acontecendo mais frequentemente em adultos idosos, com diabetes no diagnosticada ou DMNID e associada ao estresse (infeco, cirurgia, hiperalimentao, ingesto de certos medicamentos (diurticos glicocorticides, fenitona etc).

Hipoglicemia
- Sinais e sintomas adrenrgicos:
Tremores; Sudorese intensa; Frio; Palidez;

Fraqueza;
Nervosismo e Irritabilidade; Palpitaes; Respiraes curtas; Sensao de desmaio;

Fome intensa;
Hipotermia

Hipoglicemia
- Sinais e sintomas neuroglicopnicos:
Viso borrada; Diplopia; Cefalia; Diminuio de concentrao;

Perda temporria da memria;

Confuso mental; Distrbio do comportamento; Perda da coordenao motora e da conscincia; Coma

Hipoglicemia
Conduta de enfermagem: verificar glicemia rapidamente. Oferecer ao paciente carboidratos de absoro rpida: um copo de suco ou refrigerante no-diet; copo de leite desnatado ou copo de gua com um colher de acar ou mel. Fazer um pequeno lanche com 3 bolachas ou uma fruta. Verificar a glicemia aps 15 minutos. Se o resultado for inferior a 60 mg/dL repetir os passos anteriores. Se as condutas no reverterem, encaminhar ao hospital. Paciente inconsciente administrar glucagon, conforme prescrio mdica. (FRANZEN et al, 2006).

Hiperglicemia matutina
Declnio da insulina: aumento progressivo na glicemia desde a hora de dormir at a manh.
Fenmeno do alvorecer: glicose sangunea relativamente normal at 3 horas, quando o nvel comea a aumentar. Efeito somogyi: a glicemia normal ou elevada na hora de dormir, uma diminuio s 2-3 horas para nveis hipoglicmicos e um subseqente aumento causado pela produo de hormnios contra-reguladores.

Nefropatia diabtica
A nefropatia diabtica acomete cerca de 40% dos pacientes diabticos e a principal causa de insuficincia renal em pacientes que ingressam em programas de dilise. papel do enfermeiro verificar a freqncia da solicitao de exames que detectam a perda de protenas na urina acima dos valores esperados (microalbuminria/proteinria), bem como interpretar possveis alteraes e realizar o encaminhamento adequado (FRANZEN, et al, 2006).
- Proteinria: 10 140 mg/L

- Microalbuminria: < 30 mg/24 horas

Nefropatia diabtica
Alm de atingir e manter nveis de glicose quase normais, deve-se manter ateno cuidadosa aos seguintes itens: - controle da hipertenso; - preveno de infeces do trato urinrio;

- preveno de substncias nefrotxicas;

- ajuste de medicamentos medida que a funo renal se modifica;

- dieta hipossdica; - dieta hipoprottica.

Retinopatia diabtica
A retinopatia diabtica acomete cerca de 40% dos pacientes diabticos e a principal causa de cegueira em pacientes entre 25 e 74 anos.
A retinopatia diabtica ocorre quando os capilares, pequenos vasos sanguneos, responsveis pela conduo do sangue at a retina, tornam-se edemaciados, ou quando exista a formao de novos vasos que so muito frgeis e podem propiciar a presena de hemorragia no olho. A retina responsvel pela transmisso de impulsos nervosos at o nervo ptico e leva esta mensagem at o crebro, onde so codificadas e nos permite a visualizao (LUDSTRON et al apud SANDOVAL, 2003).

Retinopatia diabtica
O grande problema para a deteco precoce da retinopatia est no aparecimento dos sintomas somente quando a retina j est bem danificada. Por isso, fundamental o exame regular para identificao das alteraes retinianas nas fases iniciais. O exame de fundo de olho, denominada de fundoscopia, preferencialmente deve ser feito por um oftalmologista, pois possibilita um diagnstico mais adequado. Este exame deve ser feito sob midrase ou retinografia com luz infravermelha (BRASIL, 2001).

Neuropatia perifrica diabtica P diabtico

P Diabtico: infeco, ulcerao e ou destruio dos tecidos profundos associadas a anormalidades neurolgicas e vrios graus de doena vascular perifrica nos membros inferiores (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE OMS)

Leses dos nervos perifricos Fibras Sensoriais Fibras Autnomas Fibras Motoras

AES DA HIPERGLICEMIA / EDEMA NEURAL / BOMBA DE NA-K

Diminuio ou perda da Diminuio ou perda Diminuio ou sensibilidade de sudorese e fora muscular lubrificao da pele
DORMNCIA PELE SECA

perda

da

FRAQUEZA

CONSEQNCIAS DA LESO NEURAL

Queimaduras Ferimentos lceras Fissuras
Desequilbrio muscular (Garra, P Cado, Lagoftalmo) Aumento de presso em reas nas AVDs Contraturas e articulaes rgidas LESES/INFECO

INFECO

INFECO Destruio de Estruturas

(Pele, Tendo, Ligamento, Osso, Msculo)

P DIABTICO

Neuropatia perifrica diabtica P diabtico

H estimativa de um alarmante nmero de aproximadamente 40.000 amputaes/ano em pacientes diabticos no Brasil (CAIAFA; CANONGIA, 2003). Segundo Jorge (2003, p. 280), cerca de 20% de todos os diabticos desenvolvem lcera de membros inferiores em algum momento de suas vidas, e 25% de todas as internaes que acontecem com diabticos so por problemas nos membros inferiores.

Nos Estados Unidos, cerca de 70% de todas as amputaes no-traumticas que ocorrem so em pacientes diabticos, e preocupante que o fato da sobrevida do paciente diminui muito aps a amputao, sendo de 65% em trs anos aps a amputao e 41% aps cinco anos (HESS, 2002).

FIGURA. reas de risco para ulcerao nos ps de pacientes diabticos. GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE P DIABTICO, 2001-A, p. 9

FIGURA. Ilustrao de uma lcera por estresse repetitivo.

Neuropatia perifrica diabtica P diabtico

O Practical guidelines on the management and the prevention
of the diabetic foot, de 1999, apud Lopes (2003), registra os cinco pontos considerados mais importantes para a abordagem do paciente diabtico para preveno e tratamento de complicaes do p diabtico: (1) inspeo e exame regular do p em risco;

(2) identificao do p em risco;

(3) educao do paciente, familiares e profissionais de sade; (4) uso de calados apropriados; (5) tratamento da patologia no-ulcerativa.

FIGURA. Locais para aplicao do monofilamento de Semmes-Weinsten.

IGURA. Aplicao do teste de sensibilidade do monofilamento de Semmes-Weinstems.

FIGURA. Comparao entre o calado adequado e inadequado, para pacientes diabticos.

QUADRO 1. CLASSIFICAO DO RISCO, ABORDAGEM E TRATAMENTO CLNICO

Neuropatia ausente RISCO 0 -Educao Teraputica -Avaliao Anual

Neuropatia Presente RISCO 1 -Educao Teraputica Sem deformidades -Uso de calado adequado -Avaliao Semestral Neuropatia Presente RISCO 2 -Educao Teraputica -Uso de calado adequado /rtese/ Com deformidades Prtese/ Palmilhas Especiais e/ou DVP -Avaliao Trimestral
lceras e/ou RISCO 3 -Idem -Avaliao bimestral Amputaes Prvias

Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Plano de Reorganizao ateno Hipertenso arterial e ao Diabetes mellitus. 2001.

8 CUIDADOS DE ENFERMAGEM

8 CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Ministrio da Sade
Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas
PLANO DE REORGANIZAO DA ATENO HIPERTENSO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS

Coordenao Nacional do Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus

TRATAMENTO NUTRICIONAL
, sobretudo por meio das restries no comportamento alimentar que o diabtico toma conscincia de suas limitaes. Por essa razo, o conflito entre o desejo alimentar e a necessidade imperiosa de cont-lo est sempre presente na vida cotidiana do paciente diabtico. O desejo alimentar faz o paciente sofrer, reprimir, salivar, esquecer, transgredir, mentir, negar, admitir, sentir prazer, controlar e sentir culpa. Ao mesmo tempo, esse desejo o faz feliz de uma forma que s ele sabe descrever (SANTANA, 1998).

TRATAMENTO NUTRICIONAL
Deve-se fracionar as refeies objetivando a distribuio harmnica dos alimentos, evitando grandes concentraes de carboidratos em cada refeio, reduzindo, assim, o risco de hipo e hiperglicemia. O paciente deve seguir as seguintes recomendaes: Para diabticos do tipo 1: 6 refeies ao dia (3 gds e 3 pqs).
Para diabticos do tipo 2: 4 a 6 refeies. Procurar manter constante, a cada dia, a quantidade de carboidratos e sua distribuio; Incentivar o consumo de fibras alimentares;

Evitar alimentos ricos em gorduras saturadas e colesterol;

Reduzir o consumo de sal (5 a 2 gramas / dia);

TRATAMENTO NUTRICIONAL

Evitar frituras em geral;

Os produtos dietticos no so necessrios ao controle do diabetes, mas podem contribuir para o tratamento, permitindo melhor qualidade de vida; Os alimentos dietticos podem ser recomendados considerando-se o seu contedo calrico e nutrientes. Os refrigerantes e gelatinas dietticas tm valor calrico prximo a zero;

Os alimentos diet so formulados de forma que sua composio atenda s necessidades especficas; portanto, um produto diet, por exemplo, pode ser isento de sdio, mesmo que sua composio contenha acar ou vice-versa;

TRATAMENTO NUTRICIONAL
Os alimentos light so aqueles que em relao ao produto convencional apresentam uma reduo de, no mnimo, 25% do VET. Essa reduo pode ser obtida atravs da excluso de um ou mais itens de seus ingredientes. Portanto, podem ou no conter acar;
Os produtos diet e/ou light s podero ser utilizados aps anlise de sua composio. A conduta mais adequada utilizar apenas os alimentos com rtulos que especifiquem: - anlise calrica e nutritiva;

- descrio dos ingredientes;

- tipos de adoantes e quantidades;

- validade do produto; - registro no rgo competente; - recomendaes e advertncias

TRATAMENTO NUTRICIONAL
Atualidades sobre os adoantes:
A ANVISA decide limitar o uso de adoantes em dois alimentos: sacarina e ciclamato. A presena do sdio pesou na deciso, por ser uma substncia condenada pela OMS. Adoante Como hoje (Quantidade por 100 mL ou 100 g 97 a 130 mg Como fica!

cido ciclmico

40 a 56 mg

Sacarina

22 a 30 mg

10 a 15 mg

TRATAMENTO NUTRICIONAL
Atualidades sobre os adoantes:
A ANVISA aprovou ainda, mais 3 adoantes: 1. Neotame: adoa de 8 a 13 mil vezes mais que o acar. 2. Taumatina: adoa 3 mil vezes mais que o acar. 3. Eritritol: adoa 0,7 vezes mais que o acar. Produtos afetados: Sprite Zero e Iogurte pense light com pedaos de pessegos.
(Fonte: Folha de So Paulo, 19 de maro de 2008. P.C5)

EXERCCIO
Estudos recentes com pessoas no-portadoras de diabetes mostraram que a sensibilidade insulina, isto , a habilidade das clulas em responder insulina e captar o acar do sangue, maior naquelas condicionadas fisicamente do que nas que no o esto. E o exerccio fsico regular pode ajudar a reverter o declnio da sensibilidade insulina que acontece naturalmente com o envelhecimento.
Franzen et al (2006) alertam que ao prescreverem exerccios fsicos, necessrio considerar que:

Devem ser regulares, pois seus benefcios possuem ao mxima de apenas 24 a 48 horas; Devem ser atividades aerbias (caminhar, andar, nadar, etc..), o exerccios isomtricos no so recomendados;

EXERCCIO
A durao mdica deve ser de 45 a 60 minutos, no mnimo 3x por semana; A idade, a aptido fsica e as preferncias de cada pacientes so importantes; Os exerccios devem ser realizados com roupas e calados adequados;

Devem-se ingerir lquidos em quantidade suficiente antes, durante e aps o exerccio para evitar desidratao; Todo o paciente portador de diabetes deve trazer consigo uma identificao e ser orientado a ter acesso imediato a uma fonte de carboidratos rapidamente absorvvel para uso em caso de hipoglicemia.
O exerccio no deve ser do tipo competitivo se o paciente for portador de obesidade, osteoporose acentuada ou artropatia.

EDUCAO
Nos programas de orientaes e cuidado aos pacientes diabticos, tem-se observado uma soberania do saber o do poder dos profissionais de sade sobre os diabticos. No h uma diviso do tratamento, e como conseqncia o paciente no se transforma sujeito deste processo. Ainda, a falta de participao ativa do diabtico na elaborao de seu plano teraputico o leva a ouvir o que o profissional fala e fazer como pode em seu quotidiano (PENNA; PINHO, 2002).
A diferena entre o mtodo educacional passivo e intensivo acarretou efeito similar no controle glicmico (RAJI, GOMES, BEARD, McDONALD e CONLIN apud BORK, 2005).

EDUCAO
A - EDUCAO INICIAL 1. Fisiopatologia Definio e classificao do DM Nveis normais de glicose Efeitos dos alimentos, estresse, atividade fsica Ao dos antidiabticos orais Ao das insulinas Abordagens bsicas do tratamento 2. Modalidades de tratamento Antidiabticos orais Insulinoterapia Informaes dietticas Monitorizao da glicose Exerccios fsicos

3. Reconhecimento, tratamento e preveno das complicaes agudas Hiperglicemia Hipoglicemia 4. Outras informaes Quando e como procurar o atendimento mdico. B - EDUCAO CONTINUADA 5. Detalhamento das informaes iniciais 6. Preveno e tratamento das complicaes crnicas Metas glicmicas, presso arterial e lipdica Cuidados com os ps Cuidados com os olhos Cuidados com os rins Higiene geral 7. Orientao para o uso de novas tecnologias 8. Aconselhamento sobre anticoncepo e sexualidade

MONITORIZAO
A quantidade diria de teste para o monitoramento da glicemia (capilar ou urinria) inversamente proporcional ao nmero de internaes, contribuindo dessa maneira para a reduo da morbimortalidade por essa doena (MARINI; et al, 2000). Ao realizarmos um trabalho junto aos cuidadores de pessoas diabticas, na disciplina de Sistemas de Cuidar: cuidado humano, do Programa de Mestrado da UEM, identificamos concepes voltadas dimenso estrutural e existencial da doena. Nessa dimenso, eles consideram que a monitorizao da glicemia uma maneira objetiva de avaliar o estado de sade dos diabticos.

MONITORIZAO
[A gente tem um aparelho e mede. Conforme o resultado, aumento ou diminuo o remdio... meo todo dia e quando ela ta mais controlada meo um dia sim, um dia no, e se tiver bem controlado pode medir at uma vez por semana, se precisar vai aumentando o remdio, ou vai diminuindo, porque a gente precisa estar atento.] (S5).
[eu fao exame nela, para ver como que ta, eu tenho o aparelhinho ali, da eu fao toda a semana o teste, para ver como ta o diabetes dela...] (S6).

[... ela est sempre preocupada em realizar exames para monitorar o nvel glicmico e controlar o diabetes...] (S7).

MONITORIZAO
No entanto, este teste no realizado diariamente devido ao elevado custo das fitas-teste. [Quando meu pai morreu, ns demos um aparelho de Teste de Glicemia Capilar pra ele, mas o preo das fitas, voc sabe no ?!] (S1)
Ficar diabtico implica muitas vezes mudana na situao econmica do doente e/ou da famlia. A necessidade de uma alimentao equilibrada, de adquirir insulina, hipoglicemiante oral, seringas, agulhas, glicosmetros e fitas-reagentes, e de consultas de acompanhamento representa um nus muitas vezes impossvel de ser assumido (DAMASCENO, 1997, p. 24).

MONITORIZAO
No ms de setembro de 2006, o Presidente da Repblica Federativa do Brasil sancionou a Lei nmero 11.347, que dispe sobre a obrigatoriedade do Sistema nico de Sade distribuir gratuitamente medicamentos e materiais para a sua aplicao e monitorizao da glicemia capilar dos pacientes diabticos cadastrados nos programas federais (BRASIL, 2006).

TERAPIA MEDICAMENTOSA
Hipoglicemiantes orais
Sulfonilurias
Clorpropamida Glibenclamida Glipizida Glicazida

Biguanidas
Metformina

Insulinas

LOCAIS DE APLICAO DE INSULINA

SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM (SAE)

Souza et al. (1997); Damasceno (1997); Rego, Nakatami e Bachion (2006, p. 61); Smeltzer e Bare (2002); NANDA (2005-2006).
1) Medo (individual/familiar) relacionado ao diagnstico do diabetes s complicaes potenciais, s injees de insulina e aos efeitos negativos sobre o estilo de vida;

2) Ansiedade relacionada perda de controle;

3) Alto risco para enfrentamento ineficaz (cliente/famlia) relacionado doena crnica, aos regimes complexos de autocuidado e ao futuro incerto; 4) Nutrio prejudicada: ingesto maior que as necessidades corporais relacionada ingesta excessiva, para o gasto das atividades;

5) Alto risco para no-adeso relacionado complexidade e cronicidade do regime teraputico prescrito;

6) Risco de volumes de lquidos deficientes;

7) Conhecimento deficiente; 8) Percepo sensorial ttil perturbada;

9) Percepo sensorial visual perturbada;

10) Disfuno sexual.