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Tuberculose

TUBERCULOSE
CID 10: A15 a A19

Caractersticas gerais
Descrio
A tuberculose (TB) um problema de sade prioritrio no Brasil, e juntamente com outros 21 pases em desenvolvimento, alberga 80% dos casos mundiais da doena. Estima-se que, cerca de um tero da populao mundial, esteja infectada com o Mycobacterium tuberculosis, estando sob risco de desenvolver a enfermidade. Em torno de oito milhes de casos novos e quase 3 milhes de mortes por tuberculose, ocorrem anualmente. Nos pases desenvolvidos mais frequente entre as pessoas idosas, nas minorias tnicas e imigrantes estrangeiros. Nos pases em desenvolvimento, estima-se que ocorram 95% dos casos e 98% das mortes causadas pela doena, ou seja, mais de 2,8 milhes de mortes por tuberculose e 7,5 milhes de casos novos, atingindo a todos os grupos etrios, com maior predomnio nos indivduos economicamente ativos (15-54 anos) da sociedade. No Brasil, os homens adoecem duas vezes mais do que as mulheres. No pas estima-se que, do total da populao, mais de 50 milhes de pessoas estejam infectados pelo M. tuberculosis, com aproximadamente 80 mil casos novos por ano. O nmero de mortes pela doena, em nosso meio, de 4 a 5 mil, anualmente. Com o surgimento, em 1981, da sndrome de imunodecincia adquirida (SIDA/aids), vem-se observando, tanto em pases desenvolvidos como nos pases em desenvolvimento, um crescente nmero de casos noticados de tuberculose, em pessoas infectadas pelo vrus da imunodecincia humana (HIV). A associao (HIV/TB) constitui, nos dias atuais, um srio problema de sade pblica, podendo levar ao aumento da morbidade e mortalidade pela TB, em muitos pases.

Agente etiolgico
M. tuberculosis, tambm conhecido como bacilo de Koch (BK). O complexo M. tuberculosis constitudo de vrias espcies: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum e M. microti. Outras espcies de micobactrias podem produzir quadro clnico semelhante tuberculose, sendo necessrias para o diagnstico diferencial a cultura e a identicao das mesmas, pelos laboratrios de referncia.

Reservatrio
O reservatrio principal o homem. Em algumas regies, o gado bovino doente. Em raras ocasies, os primatas, aves e outros mamferos. Em geral, a fonte de infeco o indivduo com a forma pulmonar da doena, que elimina bacilos para o exterior (bacilfero). Calcula-se que, durante um ano, numa comunidade, um indivduo bacilfero poder infectar, em mdia, de 10 a 15 pessoas. No existem estimativas da proporo de pacientes com tuberculose causada pelo M. bovis, no entanto importante que o sistema de sade esteja atento possibilidade de ocorrncia deste agente. Em alguns locais, ele assume o papel de principal agente etiolgico causador da doena, apresentando-se de forma idntica ao M. Tuberculosis, mas com maior incidncia da forma ganglionar e outras extrapulmonares. Sua ocorrncia mais frequente em comunidades que consomem leite e produtos derivados (no pasteurizados ou fervidos), de rebanho bovino infectado, e em pacientes rurais e prossionais (veterinrios, ordenhadores, funcionrios de matadouros, entre outros). Uma vez conrmada a contaminao humana, os servios sanitrios devem ser informados, para atuar na imediata identicao das fontes de infeco, e tomada das medidas de controle adequadas, prevenindo assim a ocorrncia de novos casos. .
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Modo de transmisso
A tuberculose transmitida de pessoa a pessoa, principalmente, atravs do ar. A fala, o espirro e, principalmente, a tosse de um doente de tuberculose pulmonar bacilfera lana no ar gotculas, de tamanhos variados, contendo no seu interior o bacilo. As gotculas mais pesadas depositam-se rapidamente no solo, enquanto que as mais leves podem permanecer em suspenso por diversas horas. Somente os ncleos secos das gotculas (Ncleo de Wells), com dimetro de at 5 e com 1 a 2 bacilos em suspenso, podem atingir os bronquolos e alvolos, e a iniciar a multiplicao. As gotculas mdias so, na sua maioria, retidas pela mucosa do trato respiratrio superior, e removidas dos brnquios, atravs do mecanismo muco-ciliar. Os bacilos assim removidos so deglutidos, inativados pelo suco gstrico, e eliminados nas fezes. Os bacilos que se depositam nas roupas, lenis, copos e outros objetos dicilmente se dispersaro em aerossis e, por isso, no desempenham papel importante na transmisso da doena.

Perodo de incubao
Aps a infeco pelo M. tuberculosis, transcorrem, em mdia, 4 a 12 semanas para a deteco das leses primrias. A maioria dos novos casos de doena pulmonar ocorre em torno de 12 meses aps a infeco inicial. A probabilidade de o indivduo vir a ser infectado, e de que essa infeco evolua para a doena, depende de mltiplas causas, destacando-se, dentre estas, a idade avanada, as condies scio-econmicas e algumas condies mdicas (diabetes mellitus, alcoolismo, silicose, uso prolongado de corticosterides ou outros imunossupressores, neoplasias, uso de drogas, infeco pelo HIV e pacientes submetidos a gastrectomia ou bypass intestinal). A evoluo do quadro clnico depender do indivduo estar sendo infectado pela primeira vez (primo-infeco), ou reinfectado (reinfeco exgena). A probabilidade de adoecer numa primo-infeco depende da virulncia do bacilo, da fonte infectante e das caractersticas genticas dos indivduos infectados. Em novo contato, aps uma infeco natural ou induzida pela BCG, a resistncia depender da resposta imunolgica.

Perodo de transmissibilidade
A transmisso plena enquanto o doente estiver eliminando bacilos, e no tiver iniciado o tratamento. Com o esquema teraputico recomendado, a transmisso reduzida, gradativamente, a nveis insignicantes, ao m de poucos dias ou semanas. As crianas, com tuberculose pulmonar, geralmente no so infectantes.

Suscetibilidade e imunidade
A infeco pelo bacilo da tuberculose pode ocorrer em qualquer idade, mas no Brasil geralmente acontece na infncia. Nem todas as pessoas expostas ao bacilo da tuberculose se tornam infectadas. A infeco tuberculosa, sem doena, signica que os bacilos esto presentes no organismo, mas o sistema imune est mantendo-os sob controle. Entre os infectados, a probabilidade de adoecer aumenta, na presena de infeco pelo vrus da imunodecincia humana (HIV), e outras formas de imunodepresso, na presena de desnutrio, silicose, diabetes, pacientes submetidos a gastrectomia ou bypass intestinal, em usurios de drogas endovenosas e crack. As reativaes de infeces antigas e latentes explicam grande parte dos casos de doena em idosos. A imunidade natural pode ser explicada por diferenas siolgicas que existem nas vrias espcies. No entanto, no existem diferenas siolgicas que expliquem os diversos graus de imunidade, aparentemente natural, que so observados em uma mesma espcie animal. A maior ou menor imunidade natural, parece estar relacionada com a maior ou menor velocidade, com que o hospedeiro capaz de adquirir imunidade. Assim, no haveria propriamente uma imunidade natural, mas uma imunidade adquirida mais rpida e ecaz e, portanto, capaz de propiciar o controle da infeco, numa fase precoce. Essa competncia imunolgica controlada geneticamente, embora fatores, como a desnutrio, possam suprimi-la. A imunidade para tuberculose , fundamentalmente, mediada

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pelo sistema imunolgico celular, timo-dependente, atravs da interao entre linfcitos T helper ativados e macrfagos, com a liberao de citoquinas especcas, relacionadas com a ativao do mecanismo de imunidade celular do tipo Th1. O avano no conhecimento recente sobre os mecanismos relacionados imunidade celular, com diversos estudos abordando o papel da imunidade relacionada aos Linfcitos B na modulao da resposta imune celular, a participao de clulas efetoras, clulas dendriticas, dentre outros mecanismos, subsidiar no futuro, o desenvolvimento de novas vacinas para tuberculose.

Aspectos clnicos e laboratoriais


Manifestaes clnicas
Perodo de infeco

Um indivduo que receba uma carga infecciosa de bacilos da tuberculose, pela primeira vez (primo-infeco), e que 1 a 2 bacilos alcancem o pulmo, vencendo as defesas da rvore respiratria, localizando-se nos alvolos da periferia pulmonar, apresentar uma reao inamatria e exsudativa de tipo inespecca. Aproximadamente, em 15 dias, os bacilos podem multiplicar-se livremente, porque ainda no existe imunidade adquirida. Nesse perodo, os bacilos podem alcanar nmero superior a 105 e, partindo da leso pulmonar, atingir a via linfo-hematognica, comprometendo os linfonodos e rgos dos diversos sistemas e aparelhos, principalmente o fgado, o bao, a medula ssea, os rins e o sistema nervoso. Essa disseminao considerada benigna, de poucos bacilos, que caro latentes, ou sero destrudos pela ao da imunidade que se instalar. No incio da 2a ou 3a semana, o organismo normal, reconhecendo a presena de elemento estranho, capaz de mobilizar seu sistema de defesa imunolgico especco, acontecendo a luta hospedeiro-invasor, visando a destruio ou inativao do agente agressor. Passa a haver, ento, no pulmo, no local da inoculao inicial, um foco pequeno, arredondado, de 1 a 2mm, esbranquiado, de consistncia amolecida e constitudo, principalmente, por material caseoso. Esse foco circundado por auxo celular de linfcitos, clulas epiteliides (macrfagos ativados e modicados) e macrfagos (foco primrio), localizado principalmente no tero mdio, compreendendo a parte inferior do lobo superior, lobo mdio e, particularmente, o pice do lobo inferior. Normalmente, esse ndulo nico, e com as dimenses mencionadas, mas h relatos da existncia de mltiplos focos primrios e de focos de maiores dimenses. associao do foco primrio aos gnglios satlites da sua regio, dse o nome de Complexo Primrio de Ranke. O foco pulmonar regressivo, que pode ser visto nas radiograas, chama-se foco de Gohn. Cerca de 90% da populao infectada consegue bloquear o avano do processo, a partir da formao do complexo primrio de Ranke, permanecendo apenas como infectados. Tuberculose primria ocorre durante uma primo-infeco, pode evoluir tanto a partir do foco pulmonar, quanto do foco ganglionar ou, ento, em consequncia da disseminao hematognica. Isso acontece em 5% dos primo-infectados. Tuberculose ps-primria ocorre no organismo que tem sua imunidade desenvolvida, tanto pela infeco natural quanto pelo BCG. Dos primo-infectados, 5% adoecero tardiamente, em consequncia do recrudescimento de algum foco j existente no seu organismo (reativao endgena). Tambm pode ocorrer a reinfeco exgena, ou seja, o paciente adoecer por receber nova carga bacilar do exterior. O quadro clnico no apresenta nenhum sinal ou sintoma caracterstico. Observa-se, normalmente, comprometimento do estado geral, febre baixa vespertina com sudorese, inapetncia e emagrecimento. Quando a doena atinge os pulmes, o indivduo pode apresentar dor torcica e tosse produtiva, acompanhada ou no de escarros hemopticos. A tosse produtiva

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o sintoma mais frequente da forma pulmonar. Nas crianas tambm comum o comprometimento ganglionar mediastnico e cervical (forma primria), que se caracteriza por leses bipolares: parnquima e gnglios. Nos pacientes adultos, maiores de 15 anos, a tuberculose atinge os pulmes em cerca de 90% dos casos. Nos menores de 15 anos, este percentual de 75%, podendo, entretanto, se localizar em outras partes do organismo: rins, ossos e meninges, dentre outras, em funo das quais se expressar clinicamente. Uma das formas mais graves a tuberculose miliar, decorrente de disseminao hematognica com acometimento sistmico, quadro txico infeccioso importante e grande risco de meningite. Os pulmes se apresentam difusamente ocupados por pequenas leses. Os demais rgos tambm podem ser acometidos por leses idnticas. Na criana e adolescente, com suspeita de tuberculose, as manifestaes clnicas podem ser variadas. A maioria dos casos apresenta febre, habitualmente moderada, persistente por mais de 15 dias, e frequentemente vespertina. So comuns irritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese noturna, s vezes profusa. Muitas vezes, a suspeita de tuberculose feita em casos de pneumonia de evoluo lenta, que no vem apresentando melhora com o uso de antimicrobianos para bactrias comuns. Em crianas e adolescentes, h predomnio da localizao pulmonar, sobre as formas de tuberculose extrapulmonares. A suspeita deve ser realizada na presena de linfadenopatia cervical ou axilar, aps excluir adenite infecciosa aguda, com evidentes sinais ogsticos. Na presena de reao forte ao PPD, est indicado o tratamento. Os achados radiogrcos mais sugestivos de tuberculose, nessa faixa etria, so: adenomegalias hilares e/ou paratraqueais (gnglios mediastnicos aumentados de volume); pneumonias com qualquer aspecto radiolgico (de evoluo lenta, s vezes associadas a adenomegalias mediastnicas, ou que cavitam durante a evoluo) e o inltrado nodular difuso (padro miliar). Deve-se sempre investigar se houve contato prolongado com adulto doente de tuberculose pulmonar bacilfera, ou com histria de tosse por trs semanas ou mais. Os casos suspeitos de tuberculose em crianas e adolescentes devem ser encaminhados para a unidade de referncia, para investigao e conrmao do diagnstico. Aps denio do diagnstico e estabelecido o tratamento, a criana dever voltar para acompanhamento na Unidade Bsica de Sade.
Remisso

Apesar de ocorrer a cura espontnea, em alguns casos, a remisso dos sintomas e a respectiva cura do paciente s ocorrem aps o tratamento apropriado. Devido remisso dos sintomas nas primeiras semanas de tratamento alguns pacientes j o abandonam no incio. O agente ento persiste no organismo, que ca exposto a recidivas e a multirresistncia a drogas. As principais complicaes: dependendo da extenso das leses pulmonares, vrias sequelas podem permanecer, apesar da cura bacteriolgica, resultantes da destruio do parnquima pulmonar e da arquitetura brnquica. As mais importantes, clinicamente, so: distrbio ventilatrio obstrutivo e/ou restritivo; infeces respiratrias de repetio; formao de bronquiectasias; hemoptise; atelectasias; e empiemas.

Diagnstico diferencial
Pneumonias, micoses pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose), sarcoidose e carcinoma brnquico, dentre outras enfermidades.

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Diagnstico laboratorial
fundamentado, nos seguintes mtodos: bacterioscpico baciloscopia e cultura; radiolgico tomograa computadorizada do trax; outros prova tuberculnica; antomo-patolgico (histolgico e citolgico); sorolgico; bioqumico; biologia molecular.
Exames bacteriolgicos

Baciloscopia direta do escarro o mtodo prioritrio, porque permite descobrir a fonte mais importante de infeco, que o doente bacilfero. Executado corretamente, permite detectar de 70-80% dos casos de tuberculose pulmonar em uma comunidade. Por ser um mtodo simples e seguro, deve ser realizado por todos os laboratrios. A baciloscopia direta dever ser indicada para todos os sintomticos respiratrios (indivduo com tosse e expectorao por trs semanas e mais). Dever ser dada nfase, para realizao deste exame, em pacientes que apresentem alteraes pulmonares na radiograa de trax e nos contatos de tuberculose pulmonar bacilferos. Tambm utilizada para acompanhar a evoluo bacteriolgica do paciente pulmonar, inicialmente positivo, durante o tratamento. O controle bacteriolgico deve ser de preferncia mensal e, obrigatoriamente, ao trmino do segundo, quarto e sexto mes de tratamento. Recomenda-se, para o diagnstico, a coleta de duas amostras de escarro: uma por ocasio da primeira consulta, e a segunda na manh do dia seguinte, ao despertar. Cultura de escarro ou outras secrees indicada para suspeitos de tuberculose pulmonar negativos ao exame direto do escarro, e para o diagnstico de formas extrapulmonares, como menngea, renal, pleural, ssea e ganglionar, e tambm para o diagnstico de tuberculose em pacientes HIV positivo. Tambm est indicada a solicitao desse exame acompanhado do teste de sensibilidade, nos casos de suspeita de resistncia bacteriana s drogas, ou ao nal do segundo ms de tratamento quando a baciloscopia se mantem positiva, retratamento aps falncia ao esquema bsico ou reincio aps abandono. Nos casos de suspeita de infeco por micobacterias no-tuberculosas, notadamente nos doentes HIV positivos ou com aids, alm de cultura, dever ser realizada a tipicao do bacilo..
Exame radiolgico

auxiliar no diagnstico da tuberculose, justicando-se sua utilizao, se possvel, nos casos suspeitos. sempre importante realizar o exame radiolgico, para um diagnstico correto. Este exame permite a identicao de pessoas portadoras de imagens sugestivas de tuberculose, ou de outras patologias. O exame radiolgico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como funo principal, a excluso de outra doena pulmonar associada, que necessite de tratamento concomitante, alm de permitir avaliao da evoluo radiolgica dos pacientes, sobretudo daqueles que no responderam quimioterapia. Os resultados das radiograas de trax devero obedecer seguinte classicao: Normal no apresentam imagens patolgicas nos campos pleuro-pulmonares; Sequela apresentam imagens sugestivas de leses cicatriciais; Suspeito apresentam imagens sugestivas de processo tuberculoso ativo; Outras doenas apresentam imagens sugestivas de pneumopatias no-tuberculosas (infeces bacterianas, micoses, abscessos ou neoplasias).

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A abreugraa indiscriminada, em pessoas aparentemente sadias, no est indicada por ter baixo rendimento, inclusive por expor a populao radiao desnecessariamente.
Tomograa computadorizada do trax

Mtodo diagnstico til, notadamente a tomograa computadorizada de alta resoluo, em alguns casos em que a radiograa do trax apresenta resultados imprecisos, por alteraes parenquimatosas mnimas ou por no permitir distinguir leses antigas das leses da tuberculose ativa. No entanto, mtodo de maior custo e menor oferta, restrito aos centros de referncia. Deve ser usado de forma individualizada, levando em considerao os recursos disponveis e o custo-benefcio, especialmente nos casos com baciloscopia negativa que exigem melhor diagnstico diferencial com outras doenas.
Broncoscopia

A broncoscopia e os procedimentos a ela associados, a exemplo de lavado brnquico, lavado broncoalveolar, escovado brnquico, bipsia brnquica, bipsia transbrnquica e puno aspirativa com agulha podem ser teis no diagnstico da tuberculose nas seguintes situaes: formas negativas baciloscopia, suspeita de outra doena pulmonar que no a tuberculose, presena de doena que acomete difusamente o parnquima pulmonar, suspeita de tuberculose endobrnquica ou pacientes imunodeprimidos, particularmente os infectados pelo HIV.
Prova tuberculnica

Indicada, como mtodo auxiliar, no diagnstico da tuberculose, em pessoas no vacinadas com BCG ou indivduos infectados pelo HIV. A prova tuberculnica quando positiva, isoladamente, indica apenas a presena de infeco, e no suciente para o diagnstico da tuberculose doena. No Brasil, a tuberculina usada o PPD RT23, aplicado por via intradrmica, no tero mdio da face anterior do antebrao esquerdo, na dose de 0,1ml, equivalente a 2UT (unidades de tuberculina). Quando conservada em temperatura entre 4 e 8C, a tuberculina mantm-se ativa por seis meses. No deve, entretanto, ser congelada, nem exposta luz solar direta. A tcnica de aplicao e o material utilizado, so padronizados pela Organizao Mundial da Sade (OMS), e tm especicaes semelhantes s usadas para a vacinao BCG. A injeo do lquido faz aparecer uma pequena rea de limites precisos, plida e de aspecto pontilhado, como casca de laranja. A leitura da prova tuberculnica realizada de 48 a 72 horas aps a aplicao, podendo este prazo ser estendido para 96 horas, caso o paciente falte consulta de leitura na data agendada. O maior dimetro transverso da rea de endurecimento palpvel deve ser medido com rgua milimetrada, e o resultado, registrado em milmetros. (No ser mais utilizada a classicao de forte ou fraco reator). A interpretao do resultado depende da probabilidade de infeco latente, do risco de adoecimento por TB, do tamanho do endurado e da idade. Observaes em relao prova tuberculnica: algumas circunstncias podem interferir no resultado da prova tuberculnica como, por exemplo: tuberculose grave ou disseminada, desnutrio, aids, sarcoidose, neoplasias, doenas linfoproliferativas, tratamentos com corticosteride e drogas imunodepressoras, gravidez, etc; todos os indivduos infectados pelo HIV devem ser submetidos a prova tuberculnica. Endurao 5mm reete infeco latente, para qual deve ser iniciada a quimioprolaxia (ou tratamento da infeco latente) com isoniazida, aps excluso de tuberculose ativa. Para pacientes com endurao entre 0 e 4mm, e em uso de terapia anti-retroviral, recomenda-se

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fazer o teste seis meses aps o incio da terapia, devido possibilidade de restaurao da resposta tuberculnica e anualmente aps a recuperao (reconstituio) imune; nos indivduos vacinados com BCG, sobretudo entre aqueles imunizados h at 2 anos, a prova tuberculnica deve ser interpretada com cautela porque, em geral, apresenta reaes de tamanho mdio, podendo alcanar 10mm ou mais.
Exame antomo-patolgico (histolgico e citolgico)

sempre que possvel, nas formas extrapulmonares, deve-se realizar a bipsia. No material colhido ser feito o exame direto, a cultura e o exame antomo-patolgico, para identicar o M. tuberculosis, ou o processo inamatrio granulomatoso compatvel com a tuberculose.
Exame bioqumico

so mais utilizados em casos de tuberculose extra-pulmonar, principalmente no derrame pleural, derrame pericrdico e meningoencefalite tuberculosa.
Exame sorolgico e de biologia molecular

esses novos mtodos so teis para o diagnstico precoce da tuberculose, contudo a sensibilidade, especicidade e valores preditivos variveis, aliados ao alto custo e complexidade, os inviabilizam como exames de rotina, cando seu uso restrito a alguns centros de pesquisa. Observao O exame sorolgico anti-HIV deve ser oferecido o mais cedo possvel a todo indivduo com diagnstico estabelecido de tuberculose, independentemente da conrmao bacteriolgica. O prossional de sade deve abordar a possibilidade de associao das duas infeces e dos benefcios do diagnstico e tratamento precoces da infeco pelo HIV, realizando aconselhamento pr-teste. O teste anti-HIV deve ser realizado com o consentimento do paciente, observando-se o sigilo e condencialidade do teste, utilizando-se o algoritmo de diagnstico com testes rpidos sempre que possvel. Independente do resultado da testagem, deve ser realizado aconselhamento ps-teste. Caso o exame seja positivo, o doente deve ser encaminhado para um servio ambulatorial especializado (SAE) no tratamento da infeco do HIV e aids, mais prximo de sua residncia.

Tratamento
A tuberculose uma doena grave, porm curvel, em praticamente 100% dos casos novos, desde que os princpios da quimioterapia sejam seguidos. O tratamento dos bacilferos a atividade prioritria de controle da tuberculose, uma vez que permite anular rapidamente as maiores fontes de infeco. Poucos dias aps o incio da quimioterapia correta, os bacilos da tuberculose praticamente perdem seu poder infectante. Assim, os doentes pulmonares positivos no precisam, nem devem, ser segregados do convvio familiar e da comunidade. A associao medicamentosa adequada, doses corretas, uso por tempo suciente, com superviso da tomada dos medicamentos, so os meios para evitar a persistncia bacteriana, e o desenvolvimento de resistncia s drogas, assegurando assim a cura do paciente. O tratamento da tuberculose deve ser feito em regime ambulatorial, supervisionado, no servio de sade mais prximo, na residncia ou no trabalho do doente. Antes de iniciar a quimioterapia, necessrio orientar o paciente quanto ao tratamento. Para isso, deve-se explicar, em uma entrevista inicial e em linguagem acessvel, as caractersticas da doena e o esquema de tratamento que ser seguido - drogas, durao, benefcios do uso regular da

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medicao, consequncias advindas do abandono do tratamento, e possveis efeitos adversos dos medicamentos. Principal estratgia do novo modelo de ateno ao paciente com tuberculose, o DOTS, Estratgia de Tratamento Diretamente Observado, fator essencial para se promover o real e efetivo controle da tuberculose. A estratgia DOTS visa o aumento da adeso dos pacientes, maior descoberta das fontes de infeco (pacientes pulmonares bacilferos), e o aumento da cura, reduzindose o risco de transmisso da doena na comunidade. Tem como elemento central o Tratamento Supervisionado. Os cinco elementos da estratgia DOTS so: compromisso poltico com a implementao e sustentabilidade do programa de controle da tuberculose; deteco de casos, por meio de baciloscopia de escarro, entre sintomticos respiratrios da demanda dos servios gerais de sade; tratamento padronizado, de curta durao, diretamente observado e monitorado quanto sua evoluo, para todos os casos com baciloscopia de escarro positiva; proviso regular de medicamentos tuberculostticos; sistema de informao que permita avaliar a deteco de casos, o resultado do tratamento de casos individuais e o desempenho do programa. O tratamento supervisionado deve ser priorizado para todos os casos de tuberculose bacilfera. A superviso da ingesto dos medicamentos deve ser realizada em local de escolha do paciente (unidade de sade, residncia). Podendo ser administrada por um trabalhador de sade agente comunitrio de sade (ACS), membro da equipe do Programa Sade da Famlia PSF) ou da unidade bsica de sade (UBS), ou por um familiar devidamente orientado para essa atividade. Tratamento supervisionado Instituir tratamento supervisionado para todos os casos com baciloscopia positiva. Aceitar tratamento autoadministrado para pacientes com baciloscopia negativa. Realizar baciloscopias de controle. Realizar consultas de acompanhamento. Realizar visita domiciliar. Ateno especial deve ser dada para os doentes, nas seguintes situaes: etilistas; casos de retratamento aps abandono; moradores de rua; presidirios; doentes institucionalizados (asilos, manicmios). Compete aos servios de sade prover os meios necessrios para garantir que todo indivduo com diagnstico de tuberculose possa, sem atraso, ser adequadamente tratado. A hospitalizao s est indicada nas seguintes situaes: meningite tuberculosa; indicaes cirrgicas em decorrncia da doena; complicaes graves; intolerncia medicamentosa incontrolvel em ambulatrio; intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas graves; estado geral que no permita tratamento em ambulatrio; em casos sociais, como ausncia de residncia xa, ou grupos especiais, com maior possibilidade de abandono, especialmente se for caso de retratamento ou de falncia. O perodo de internao deve ser reduzido ao mnimo necessrio, independentemente do resultado do exame bacteriolgico. As drogas usadas, nos esquemas padronizados, so as seguintes: Isoniazida H; Rifampicina R; Pirazinamida Z; Etambutol E.

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Em crianas menores de cinco anos, que apresentem diculdade para ingerir os comprimidos, recomenda-se o uso das drogas, na forma de xarope ou suspenso. Em agosto de 2008, o Comit Tcnico Assessor do Programa Nacional de Controle da Tuberculose, recomendou a incluso do Etambutol, para adultos e adolescentes (>10 anos de idade), no tratamento de primeira linha da tuberculose no Brasil. Desse modo, est recomendado o uso de Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol na primeira fase do tratamento durante dois meses seguidos de Rifampicina e Isoniazida durante quatro meses, mantendo dessa forma o regime de curta durao de 6 meses. Para crianas (<10 anos de idade) continua a recomendao com 3 frmacos na 1 fase (RHZ) e 2 frmacos (RH) na 2 fase. 1 fase (ou de ataque) as 4 drogas preconizadas sero administradas em comprimidos compostos por dosagens xas de Rifampicina 150mg, Isoniazida 75mg, Pirazinamida 400mg e Etambutol 275mg. 2 fase (ou de manuteno) as 2 drogas preconizadas sero administradas em comprimidos com dosagens xas de Rifampicina 150mg e Isoniazida 75mg. Estes comprimidos denominados dose xa combinada (DFC) incorporam 2 ou 4 drogas em propores xas. O uso destas apresentaes traz uma srie de vantagens para o controle da tuberculose: menor emergncia de resistncia bacteriana, uma vez que a DFC incorpora mltiplas drogas em um nico comprimido e com isso diminui a chance de monoterapia; facilita a prescrio mdica e a entrega das drogas pela farmcia, o que pode ser altamente desejvel em servios de ateno bsica onde os prossionais esto pouco familiarizados com o tratamento da tuberculose; nmero reduzido de comprimidos o que pode melhorar a adeso do paciente ao tratamento. Apesar de todos os benefcios da DFC, ela no garante a ingesto dos comprimidos pelos pacientes. Portanto, fundamental o controle efetivo do tratamento e a implementao do DOTS.
Esquema bsico para adultos e adolescentes (a partir de 10 anos de idade) - 2RHZE/4RH

Indicaes Casos novos1 de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite) infectados ou no pelo HIV. Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episdio) ou retorno aps abandono com doena ativa. Este esquema consiste em doses xas combinadas (DFC) de Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol por seis meses, sendo dois meses de RHZE seguidos de quatro meses de RH em doses que variam conforme o peso (Quadro 1). Pode ser usado por gestantes em qualquer perodo da gestao, em dose plena.
Quadro 1. Esquema bsico para adultos e adolescentes 2RHZE/4RH
Regime 2RHZE Fase intensiva 4RH Fase de manuteno Frmacos e doses em mg RHZE 150/75/400/275 RHa 300/200 ou 150/100 Faixa de peso 20 a 35kg 36 a 50kg >50kg 20 a 35kg 36 a 50kg >50kg Unidades/dose 2 comprimidos 3 comprimidos 4 comprimidos 1 cpsula 300/200 1 cpsula 300/200 + 1 cpsula 150/100 2 cpsulas 300/200 Meses 2

a) As apresentaes de RH em cpsulas de 300/200 e 150/100 devero ser utilizadas at que as apresentaes de RH em comprimidos de 150/75 estejam disponveis. (As doses preconizadas para comprimidos de RH 150/75 so: a) 2 comprimidos/dia para 20 a 35kg de peso; b) 3 comprimidos para 36 a 50kg de peso e c) 4 comprimidos para >50kg de peso). 1) Caso novo - paciente que nunca usou ou usou por menos de 30 dias medicamentos antituberculose.

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Em casos individualizados, cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria, ou ainda nos casos de TB extrapulmonar, com a orientao de especialistas ou prossionais de unidades de referncia, o tempo de tratamento poder ser prolongado, na sua 2 fase, por mais trs meses. Os casos de tuberculose associados ao HIV devem ser encaminhados para unidades de referncia (servios ambulatorial especializado), em seu municpio ou em municpios vizinhos, para serem tratados para os dois agravos (TB/HIV). Observao Em todos os casos de retratamento por recidiva ou retorno aps abandono preconiza-se a solicitao de cultura, identicao e teste de sensibilidade antes de iniciar o tratamento.

Esquema bsico para crianas (menores de 10 anos de idade) 2RHZ/4RH


Quadro 2. Esquema Bsico para crianas 2 RHZ/4RH
Regime Frmacos e doses em mg Faixa de peso At 20kg 20 a 35kg 36 a 50kg >50kg At 20kg 20 a 35kg 36 a 50kg >50kg Unidades/dose 10/10/35 mg/kg peso 300/200/1000 mg/dia 450/300/1500 mg/dia 600/400/2000 mg/dia 10/10 mg/kg/dia 300/200 mg/dia 450/300 mg/dia 600/400 mg/dia Meses

2RHZ Fase intensiva

R/H/Z

4RH Fase de manuteno

R/H

Esquema para tuberculose meningoenceflica para adultos e adolescentes (a partir de 10 anos de idade) 2RHZE/7RH

O esquema preconizado para casos da forma meningoenceflica em adultos e adolescentes consiste em doses xas combinadas por nove meses, sendo dois meses de RHZE seguidos de sete meses de RH em doses que variam conforme o peso (Quadro 3).
Quadro 3. Esquema para tuberculose meningoenceflica 2RHZE/7RH
Regime Frmacos Faixa de peso 20 a 35kg 36 a 50kg >50kg 20 a 35kg 36 a 50kg >50kg Unidades/dose 2 comprimidos 3 comprimidos 4 comprimidos 1 cpsula 300/200 1 cpsula 300/200 + 1 cpsula 150/100 2 cpsulas 300/200 Meses

2RHZE Fase intensiva

RHZE 150/75/400/275

7RH Fase de manuteno

RHa 300/200 ou 150/100

a) As apresentaes de RH em cpsulas de 300/200 e 150/100 devero ser utilizadas at que as apresentaes de RH em comprimidos de 150/75 estejam disponveis. (As doses preconizadas para comprimidos de RH 150/75 so: a) 2 comprimidos/dia para 20 a 35kg de peso; b) 3 comprimidos para 36 a 50kg de peso e c) 4 comprimidos para >50kg de peso).

Esquema para tuberculose meningo-enceflica para crianas (menores de 10 anos de idade) 2RHZ/7RH

O esquema preconizado para casos da forma meningoenceflica em crianas (menores de 10 anos de idade) consiste em doses xas combinadas por nove meses, sendo dois meses de RHZ seguidos de sete meses de RH em doses que variam conforme o peso (Quadro 4).

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Tuberculose

Quadro 4. Esquema para tuberculose meningoenceflica 2RHZ/7RH


Regime Frmacos e doses em mg Faixa de peso At 20kg 20 a 35kg 36 a 50kg >50kg At 20kg 20 a 35kg 36 a 50kg >50kg Unidades/dose 10/10/35 mg/kg peso 300/200/1000 mg/dia 450/300/1500 mg/dia 600/400/2000 mg/dia 10/10 mg/kg/dia 300/200 mg/dia 450/300 mg/dia 600/400 mg/dia Meses

2RHZ Fase intensiva

R/H/Z

7RH Fase de manuteno

R/H

Para todos os casos (crianas, adolescentes e adultos): A internao mandatria, sempre que se suspeitar do diagnstico de tuberculose meningoenceflica. Nos casos de tuberculose meningoenceflica, em qualquer idade, recomenda-se o uso de corticosterides (prednisona, dexametasona ou outros), por um perodo de 1 a 4 meses, no incio do tratamento. Na criana, a prednisona administrada na dose de 1 a 2mg/kg de peso corporal, at a dose mxima de 30mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteride, aplicar a tabela de equivalncia entre eles. A sioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel.
Esquema para falncia ao esquema bsico

Para os casos de suspeita de falncia (veja denio de falncia no item Noticao deste captulo) ao esquema bsico, devem ser solicitados a cultura com identicao e teste de sensibilidade. Estes pacientes devem ser encaminhados unidade de referncia para avaliao e denio do esquema teraputico a ser institudo baseado no teste de sensibilidade aos frmacos. At que a unidade bsica receba o resultado destes exames e encaminhe o paciente para referncia, o esquema bsico deve ser mantido. Esto abolidos os esquemas IR e III. Alm dos suspeitos de falncia aos tuberculostticos, os pacientes que apresentam as seguintes condies tambm devero ser encaminhados para uma unidade de referncia: evidncias clnicas de hepatopatia aguda (hepatite medicamentosa ou menos comumente viral), ou crnica (cirrose, hepatopatia alcolica, hepatite viral B ou C); evidncias clnicas de nefropatias (insucincia renal crnica, pacientes em regime de dilise); infeco pelo HIV ou aids (para esta situao a referncia ser o SAE; manifestao clnica de efeitos adversos maiores ou Intolerncia medicamentosa de difcil manejo. Os pacientes que no se curam aps tratamento com os esquemas padronizados pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT/SVS/MS, podem ser portadores de bacilos resistentes aos tuberculostticos. A resistncia deve ser conrmada por testes laboratoriais e denida como: Monorresistncia resistncia a um frmaco; Polirresistncia resistncia a mais de um frmaco que no rifampicina e isoniazida; Multirresistncia resistncia simultnea , pelo menos, rifampicina e isoniazida; Resistncia extensiva aos frmacos resistncia rifampicina e isoniazida, acrescida de resistncia a uma uoroquinolona e um medicamento injetvel de segunda linha. Estes pacientes e seus familiares sero atendidos por equipe multiprossional especializada, em centros de referncia que cumpram as normas de biossegurana, e estejam credenciados pelas coordenaes municipais e estaduais de tuberculose.

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Em todos os esquemas, a medicao de uso dirio, e dever ser administrada, de preferncia, em uma nica tomada em jejum ou, em caso de intolerncia digestiva, junto com uma refeio. Ateno especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco de intoxicao, como pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral e alcoolistas. A rifampicina interfere na ao dos contraceptivos orais, devendo as mulheres, em uso desse medicamento, receber orientao para utilizar outros mtodos anticoncepcionais. Reaes adversas ao uso de drogas antituberculose a maioria dos pacientes submetidos ao tratamento de tuberculose, consegue completar o tempo recomendado, sem sentir qualquer efeito colateral relevante. Os fatores relacionados s reaes so diversos. Todavia, os maiores determinantes dessas reaes se referem dose, horrios de administrao da medicao, idade do doente, seu estado nutricional, alcoolismo, condies da funo heptica e renal e co-infeco pelo HIV. A conduta adequada est apresentada, de forma esquemtica, nos quadros abaixo, conforme a classicao: efeitos menores e efeitos maiores. Os efeitos menores ocorrem entre 5 a 20% dos casos, e so assim classicados, porque no implicam em modicao imediata do esquema padronizado (Quadro 5); os efeitos maiores so aqueles que implicam interrupo, ou alterao do tratamento e so menos frequentes, ocorrendo em torno de 2%, podendo chegar a 8% em servios especializados (Quadro 6).
Quadro 5. Efeitos menores
Efeitos Irritao gstrica (nusea, vmito) Epigastralgia e dor abdominal Artralgia ou artrite Neuropatia perifrica (queimao das extremidades) Cefaleia e mudana de comportamento (euforia, insnia, ansiedade e sonolncia) Suor e urina cor de laranja Prurido cutneo Hiperuricemia (com ou sem sintomas) Febre Drogas Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Pirazinamida Isoniazida Isoniazida Etambutol Isoniazida Rifampicina Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Rifampicina Isoniazida Condutas Reformular os horrios de administrao da medicao e avaliar a funo heptica Medicar com cido acetilsaliclico Medicar com piridoxina (vit. B6) Orientar Orientar Medicar com anti-histamnico Orientao diettica (dieta hipopurnica) Orientar

Quadro 6. Efeitos maiores


Efeitos Exantemas Hipoacusia Vertigem e nistagmo Psicose, crise convulsiva, encefalopatia txica e coma Neurite tica Hepatotoxicidade (vmitos, hepatite, alterao das provas de funo heptica) Trombocitopenia, leucopenia, eosinolia, anemia hemoltica, agranulocitose, vasculite Nefrite intersticial Rabdomilise com mioglobinria e insucincia renal Drogas Estreptomicina Rifampicina Estreptomicina Estreptomicina Isoniazida Etambutol Isoniazida Todas as drogas Rifampicina Isoniazida Rifampicina principalmente intermitente Pirazinamida Condutas Suspender o tratamento Reintroduzir o tratamento, droga a droga aps resoluo Substituir o esquema nos casos graves ou reincidentes Suspender a droga e substitui-la pela melhor opo Suspender a droga e substitui-la pela melhor opo Substituir por estreptomicina + etambutol Substituir Suspender o tratamento temporariamente at resoluo Dependendo da gravidade, suspender o tratamento e reavaliar o esquema de tratamento Suspender o tratamento Suspender o tratamento

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Tuberculose

Aspectos epidemiolgicos
A tuberculose no apresenta variaes cclicas ou sazonais, de importncia prtica. A prevalncia observada maior em reas de grande concentrao populacional, e precrias condies scio-econmicas e sanitrias. A distribuio da doena mundial, com tendncia decrescente da morbidade e mortalidade nos pases desenvolvidos. Nas reas com elevada prevalncia de infeco pelo HIV, vem ocorrendo estabilizao, ou aumento do nmero de casos e bitos por tuberculose. Esto mais sujeitos doena, indivduos que convivam (contatos) com doente bacilfero, determinados grupos com reduo da imunidade, silicticos e pessoas que estejam em uso de corticosterides, ou infectados pelo HIV. No Brasil, no ano de 2008, foram noticados 68.147 casos novos de tuberculose (coeciente de incidncia de 35,59 por 100.000 habitantes), dos quais. 56.172 foram formas pulmonares bacilferas (coeciente de incidncia de 29,33 por 100.000 habitantes) e 9.712 extrapulmonares (coeciente de incidncia de 5,07 por 100.000 habitantes). Dadas as desigualdades socioeconmicas existentes, observa-se uma variao dessa taxa em diferentes regies. Para o mesmo ano, a taxa de incidncia por todas as formas, variou de 67,13 e 64,58 por 100.000 habitantes (no Amazonas e Rio de Janeiro, respectivamente) a 12,55 por 100.000 habitantes (Gois). Antes do advento da moderna quimioterapia, a mortalidade era o indicador utilizado, tanto para avaliar a tendncia da endemia, como para fazer estimativas de morbidade a prevalncia era o dobro da incidncia, que por sua vez era o dobro da mortalidade. Na era quimioterpica, essas equivalncias romperam-se, hoje representando a mortalidade muito mais o desempenho do programa, uma vez que praticamente todos teriam chance de se curar, diante de um diagnstico precoce e tratamento corretamente administrado. A anlise da mortalidade deve considerar a distribuio geogrca, os grupos etrios e a associao com o HIV.

Vigilncia epidemiolgica
O propsito do Programa de Controle da Tuberculose das trs esferas reduzir a transmisso do bacilo da tuberculose na populao, por meio de aes de diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos.

Objetivos
O principal objetivo da vigilncia epidemiolgica identicar as possveis fontes de infeco. Deve ser feita investigao epidemiolgica, entre os contatos de todo caso novo de tuberculose e, prioritariamente, nos contatos que convivam com doentes bacilferos, devido ao maior risco de infeco e adoecimento que esse grupo apresenta. No caso de uma criana doente, a provvel fonte de infeco ser o adulto que com ela convive. No caso destes contatos no comparecerem unidade de sade para exame, aps uma semana de aprazamento, recomenda-se que seja feita visita domiciliar.

Denio de caso
Suspeito

Todo indivduo com sintomatologia clnica sugestiva de tuberculose pulmonar: tosse por trs ou mais semanas, febre, perda de peso e apetite, ou suspeito ao exame radiolgico. Paciente com imagem compatvel com tuberculose.

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Conrmado

Critrio clnico laboratorial Tuberculose pulmonar bacilfera paciente com duas baciloscopias diretas positivas, ou uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva ou uma baciloscopia direta positiva e imagem radiolgica sugestiva de tuberculose. Tuberculose pulmonar escarro negativo (BK) o paciente com duas baciloscopias negativas, com imagem radiolgica sugestiva, e achados clnicos ou outros exames complementares, que permitam ao mdico efetuar um diagnstico de tuberculose. Tuberculose extrapulmonar paciente com evidncias clnicas, achados laboratoriais, inclusive histopatolgicos compatveis com tuberculose extrapulmonar ativa, em que o mdico toma a deciso de tratar com esquema especco; ou paciente com, pelo menos, uma cultura positiva para M. tuberculosis, de material proveniente de uma localizao extrapulmonar. Critrio clnico-epidemiolgico O raciocnio diagnstico deve desenvolver-se, a partir do exame clnico, dos dados epidemiolgicos e da interpretao dos resultados dos exames solicitados. Em situaes em que o diagnstico laboratorial no pode ser realizado, o clnico pode conrmar o caso pelo critrio clnico epidemiolgico, principalmente, quando de histria de contato com doentes de tuberculose, fator de importncia primordial para a suspeio diagnstica.
Descartado

Casos suspeitos que, apesar de sintomatologia compatvel, apresentaram resultados negativos nos exames laboratoriais. Principalmente, quando se conrma outra patologia, na busca de diagnstico diferencial.

Noticao
A unidade de sade que descobre e inicia o tratamento dos casos novos, a responsvel pela noticao compulsria dos mesmos. Outras fontes de noticao so os hospitais, os laboratrios e outros servios de assistncia mdica, governamental e particular. A base do sistema de informao da tuberculose o pronturio do doente, a partir do qual so colhidos os dados necessrios para o preenchimento da cha individual de investigao do Sistema de Informaes de Agravos de Noticao (Sinan). As unidades assistenciais enviaro s secretarias estaduais de sade, atravs dos nveis intermedirios (municpios e regionais de sade, entre outros), os dados de descoberta de casos e do resultado do tratamento, que, depois de consolidados, sero enviados ao nvel central nacional. Devem ser noticados todos os casos, independentes do tipo de entrada: Caso novo ou sem tratamento anterior so os pacientes que nunca se submeteram quimioterapia antituberculosa, ou zeram-no por menos de 30 dias, ou h mais de cinco anos. Vericar insistentemente com o paciente e seus familiares, se no houve tratamento antituberculoso prvio, superior a 30 dias. Retratamento prescrio de um esquema de drogas, para o doente j tratado por mais de 30 dias, que venha a necessitar de nova terapia por recidiva aps cura (RC), retorno aps abandono (RA), ou por falncia do esquema bsico. Abandono o doente que, aps iniciado o tratamento para tuberculose, deixou de comparecer unidade de sade por mais de 30 dias consecutivos, aps a data aprazada para seu retorno. Recidiva o doente com tuberculose em atividade, que j se tratou anteriormente, e recebeu alta por cura.

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Tuberculose

Falncia a persistncia da positividade do escarro ao nal do 4o ou 5o meses de tratamento, tendo havido ou no negativao anterior do exame. So aqueles doentes que, no incio do tratamento, so fortemente positivos (++ ou +++), e mantm essa situao at o 4 ms, ou aqueles com positividade inicial seguida de negativao, e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4 ms de tratamento com comprovao atravs de cultura de escarro. O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, na altura do 5ou 6 ms, isoladamente, no signica, necessariamente, falncia do esquema, em especial se acompanhado de melhora clnico-radiolgica. Nesse caso, o paciente ser seguido com exames bacteriolgicos. Transferncia refere-se quele paciente que comparece unidade de sade, para dar continuidade ao tratamento iniciado em outra unidade de sade, desde que no tenha havido interrupo do uso da medicao, por mais de 30 dias. Neste ltimo caso, o tipo de entrada deve ser Reingresso aps abandono.

Medidas a serem adotadas


Conduta frente a um caso suspeito de tuberculose pulmonar: identicao e conrmao do caso; baciloscopia direta do escarro no momento da consulta e solicitao de outra amostra a ser colhida no dia seguinte; casos negativos baciloscopia e com suspeita radiolgica devem ter cultura solicitada e serem encaminhados para elucidao diagnstica em uma referncia.

Roteiro da investigao epidemiolgica


Identicao do paciente

diversas informaes referentes ao paciente, ao lugar, ao caso e ao tempo so fornecidas durante o preenchimento da cha de noticao. Atravs destas informaes, pode-se avaliar a situao e tendncia da doena. Referentes ao lugar unidade de sade (ou outra fonte noticadora), logradouro, bairro, distrito, zona (urbana ou rural), municpio de noticao e residncia, unidade federada e Pas. Referentes ao paciente nome, sexo, idade, escolaridade, etnia (no caso de populao indgena), critrio diagnstico, raa/cor, nmero do carto SUS, nome da me, telefone, ocupao. Referentes ao tempo data noticao, data diagnstica, data nascimento, data de incio do tratamento atual. Referentes ao caso nmero do pronturio, tipo de entrada, raio x (trax), teste tuberculnico, forma clnica, agravos associados, baciloscopia de escarro, baciloscopia de outro material, cultura de escarro, cultura de outro material, teste HIV (soropositividade), histopatologia, drogas (esquema teraputico utilizado), tratamento supervisionado, doena relacionada ao trabalho.
Coleta e anlise de dados clnicos e epidemiolgicos

Os dados devero ser registrados, consolidados e analisados pela unidade de sade e pelos nveis municipal, estadual e federal do sistema de sade. A anlise dos dados permite a tomada de decises nos diferentes nveis. A distribuio esperada dos casos, por grupos etrios e formas clnicas, pode ser observada na Figura 1. Aumento importante de uma determinada forma deve ser investigado, junto fonte noticadora, para avaliar-se a qualidade do diagnstico. A alterao do perl epidemiolgico esperado, precisa ser analisada quanto possvel variao da histria natural da doena. As unidades de sade, que tm aes de controle de diagnstico e tratamento, devem

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inscrever o paciente no Livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose, para possibilitar a anlise por coortes da distribuio dos casos por grupo etrio, forma clnica, qualidade diagnstica e resultado do tratamento. Os registros de bitos por tuberculose, tambm devem ser motivo de anlise, comparando-se esses registros com os de morbidade.
Figura 1. Distribuio da tuberculose no Brasil, segundo idade e formas clnicas
65% Baciloscopia positiva 80% Formas pulmonares 35% 95% Maiores de 15 anos Sem conrmao baciloscpica

20%

Formas extrapulmonares

Doentes 20% 85% Formas pulmonares 80% 5% Menores de 15 anos Formas extrapulmonares Sem conrmao bacilosccpica Baciloscopia positiva

15%

Acompanhamento do caso

por ser uma enfermidade de caractersticas crnicas, a evoluo do caso de tuberculose deve ser acompanhada, e registrada em noticao, para que o caso possa ser encerrado, de acordo com os critrios a seguir. Alta por cura: pulmonares inicialmente positivos a alta por cura ser dada quando, ao completar o tratamento, o paciente apresentar duas baciloscopias negativas: uma na fase de acompanhamento, e outra no nal do tratamento (cura). Alta por completar o tratamento a alta ser dada com base em critrios clnicos e radiolgicos, quando: o paciente no tiver realizado o exame de escarro por ausncia de expectorao, e tiver alta com base em dados clnicos e exames complementares; casos de tuberculose pulmonar inicialmente negativos; casos de tuberculose extrapulmonar. Alta por abandono de tratamento ser dada ao doente que deixou de comparecer unidade por mais de 30 dias consecutivos, aps a data prevista para seu retorno. Nos casos de tratamento supervisionado, o prazo de 30 dias conta a partir da ltima tomada da droga. A visita domiciliar, realizada pela equipe de sade, tem como um dos objetivos evitar que o doente abandone o tratamento. Alta por mudana de diagnstico ser dada quando for constatado erro no diagnstico. Alta por bito ser dada por ocasio do conhecimento da morte do paciente, durante o tratamento e independentemente da causa. Alta por falncia ser dada quando houver persistncia da positividade do escarro ao nal do 4 ou 5 ms de tratamento. Os doentes que, no incio do tratamento, so fortemente positivos (+ + ou + + +) e mantm essa situao at o 4 ms, ou os que apresentam posi-

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Tuberculose

tividade inicial seguida de negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4 ms de tratamento, so classicados como caso de falncia. O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, na altura do 5 ou 6 meses do tratamento, isoladamente, no signica, necessariamente, a falncia do tratamento. O paciente dever ser acompanhado com exames bacteriolgicos para melhor denio. Observao Quando o caso for encerrado por falncia, e o paciente iniciar novo tratamento, dever ser registrado como caso de retratamento no livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose. Alta por transferncia ser dada, quando o doente for transferido para outro servio de sade. A transferncia deve ser processada, atravs de documento, que informar sobre o diagnstico e o tratamento realizado at aquele momento. Deve-se buscar a conrmao de que o paciente compareceu unidade, para a qual foi transferido, e o resultado do tratamento, no momento da avaliao da coorte. S sero considerados transferidos aqueles pacientes cujo resultado do tratamento for desconhecido.
Controle ps-cura

A maioria dos casos curados no necessita de controle ps-tratamento, devendo-se orientar o paciente a retornar unidade, apenas se surgirem sintomas semelhantes aos do incio da doena.

Instrumentos disponveis para controle


Diagnstico e tratamento
A procura de casos de tuberculose deve ser, prioritariamente, efetuada nos sintomticos respiratrios (indivduos com tosse por trs ou mais semanas), que devero ser submetidos baciloscopia direta do escarro no momento da consulta, e solicitao de outra amostra a ser colhida no dia seguinte. Sempre que necessrio, outros exames devero ser solicitados para elucidao diagnstica. Os suspeitos assintomticos devero realizar radiograa de trax para apoiar a elucidao do diagnstico. A anulao das fontes de infeco, atravs do tratamento correto dos doentes, um dos aspectos mais importantes no controle da tuberculose. Compete aos servios de sade prover os meios necessrios para garantir que toda a pessoa com diagnstico de tuberculose venha a ser, sem atraso, adequadamente tratado. O tratamento para caso suspeito de tuberculose sem comprovao bacteriolgica pode ser iniciado por diagnstico de probabilidade aps tentativa de tratamento inespecco, com antibitico de largo espectro, sem melhora dos sintomas e criteriosa avaliao clnica. Uma vez iniciado o tratamento, ele no deve ser interrompido, salvo aps uma rigorosa reviso clnica e laboratorial que determine mudanas de diagnstico. Deve-se avaliar mensalmente o doente e a evoluo do tratamento, realizando-se, nos casos novos pulmonares com baciloscopia positiva (BK +), o controle bacteriolgico, de preferncia mensal e, obrigatoriamente, ao trmino do segundo, quarto e sexto meses de tratamento. Para todos os pacientes com baciloscopia positiva ao nal do 2 ms de tratamento, dever ser solicitado cultura e teste de sensibilidade. Quando houver indicao de internao de pacientes com tuberculose, deve-se procurar adotar medidas de isolamento respiratrio, especialmente tratando-se de pacientes bacilferos e resistentes aos frmacos antituberculose. Deve-se internar o doente em hospitais que tenham poder de resoluo para os motivos que determinaram a sua internao, no sendo obrigatrio que sejam hospitais especializados em pneumologia.

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O controle de contatos indicado prioritariamente para os contatos que convivam com doentes bacilferos, especialmente os intra-domiciliares, por apresentarem maior probabilidade de adoecimento, e nos adultos que convivam com doentes menores de 5 anos, para identicao da possvel fonte de infeco. Denies para proceder ao controle de contatos Caso ndice todos os pacientes com TB pulmonar ativa, prioritariamente com baciloscopia positiva. Tendo em vista que crianas com TB, independentemente da forma clnica, em geral desenvolvem a doena aps transmisso por um contato adulto bacilfero, preconizase a investigao de todos os seus contatos a m de se identicar identicao latente e o caso ndice, interrompendo assim a cadeia de transmisso. Contato denido como toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso ndice no momento do diagnstico da TB. Esse convvio pode se dar em casa e/ou em ambientes de trabalho, instituies de longa permanncia, escola ou pr-escola. Para ser considerado contato deve ser avaliado caso a caso levando em considerao a forma da doena, ambiente e tempo de exposio. Para avaliao de casos duvidosos, podemos considerar o tempo de exposio medido em horas. Neste caso so consideradas contato pessoas que tiveram pelo menos 200 horas de exposio a focos bacilferos ou 400 horas a focos com cultura positiva. Crianas menores de 5 anos, pessoas vivendo com HIV/aids e portadores de condies consideradas de alto risco (transplantados em terapia imunossupressora, silicticos, uso de inibidores de TNF-, neoplasia de cabea e pescoo, nefropatas em dilise, infeco latente adquirida h menos de 2 anos) devem ser consideradas prioritrias no processo de investigao. Processo de investigao de contatos O caso ndice deve ser entrevistado o quanto antes para identicao das pessoas que sero consideradas contatos. Os contatos e suas respectivas idades devem ser listados. O tipo de convvio deve ser estabelecido (casa, ambiente de trabalho, escola, etc) e formas de localizao devem ser identicadas (endereo e ou telefone). Sempre que possvel realizar visita domiciliar para um melhor entendimento das circunstncias que caracterizam os contatos identicados na entrevista do caso ndice. Todos os contatos sero convidados a comparecer unidade de sade para serem avaliados. Esta avaliao consiste na realizao de criteriosa anamnese e exame fsico. Pessoas assintomticas devero realizar PT e sero submetidas tratamento da infeco latente por M. tuberculosis (quimioprolaxia) se PT >10mm. Se a PT for negativa, deve-se repeti-la 4 a 8 semanas mais tarde, pois o indivduo pode estar na janela imunolgica. Para considerar uma 2 PT positiva, deve haver um incremento de pelo menos 10mm em relao PT anterior. Se a 1 PT for positiva, ou se houver incremento de 10 mm no resultado da 2 PT, deve-se iniciar tratamento da Infeco latente por M. tuberculosis (quimioprolaxia) Sintomticos devero ter sua investigao diagnstica ampliada com radiograa de trax, baciloscopia de escarro e outros exames de acordo com cada caso. Se os contatos no comparecerem unidade de sade, visita domiciliar aos contatos deve ser feita. O resultado da avaliao do contato deve ser registrado em pronturio. Aps serem avaliados, no sendo constatada TB ou no existindo indicao detratamento da infeco latente, devero ser orientados a retornar unidade de sade, em caso de aparecimento de sinais e sintomas ans, particularmente sintomas respiratrios.

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Tuberculose

Imunizao
A vacina BCG, sigla decorrente da expresso bacilo de Calmette-Gurin, preparada a partir de uma cepa derivada do M. bovis, atenuada por sucessivas passagens atravs de meio de cultura. A vacina BCG confere poder protetor s formas graves de tuberculose, decorrentes da primoinfeco. No Brasil, prioritariamente indicada para as crianas de 0 a 4 anos de idade, sendo obrigatria para menores de um ano, como dispe a Portaria n 452, de 6 de dezebro de 1976, do Ministrio da Sade. Recomenda-se o adiamento da aplicao da vacina, nos seguintes casos: peso ao nascer inferior a 2kg; reaes dermatolgicas na rea de aplicao; doenas graves; uso de drogas imunossupressoras. H contraindicao absoluta para aplicar a vacina BCG nos portadores de imunodecincias congnitas ou adquiridas, exceto recm-nascidos e crianas soropositivas para HIV, ou lhos de mes com aids, que no apresentem os sintomas da doena. Os adultos infectados pelo HIV (sintomticos ou assintomticos), no devero ser vacinados se apresentarem contagem de linfcitos T (CD4+) abaixo de 200 clulas/mm3.
Tratamento preventivo da tuberculose

Nesta edio estaremos adotando o termo tratamento da infeco latente em substituio ao termo genrico quimioprolaxia.
Preveno da infeco latente ou quimioprolaxia primria

Recomenda-se a preveno da infeco tuberculosa em recm-nascidos cohabitantes de caso ndice bacilfero. Nestes casos, o recm-nascido no dever ser vacinado ao nascer. A isoniazida (H) administrada por trs meses e, aps esse perodo, faz-se a prova tuberculnica. Se a criana tiver PT 5mm, a quimioprolaxia deve ser mantida por mais trs meses; caso contrrio, interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG.
Tratamento da infeco latente ou quimioprolaxia secundria

O tratamento da infeco latente com isoniazida reduz em 60 a 90% o risco de adoecimento. Esta variao se deve durao e adeso ao tratamento. O nmero de doses tomadas tem se revelado mais importante do que o uso dirio do medicamento. Portanto, mesmo que o indivduo no use a H todos os dias, importante insistir para que complete o nmero de doses do tratamento, mesmo depois de decorrido o tempo pr-estabelecido pelo mdico. O nmero mnimo de doses preconizadas de 180 (podendo ser tomado num perodo entre 6 e 9 meses)2.
Frmaco utilizado

Isoniazida na dose de 5 a 10 mg/kg de peso, at a dose mxima de 300 mg/dia.


Indicaes

A indicao do uso da H para tratamento da ILTB depende de trs fatores: a idade, a probabilidade de infeco latente e o risco de adoecimento.
Em adultos e adolescentes

Em adultos e adolecescentes (>10 anos) com infeco latente por M. tuberculosis, a relao risco-benefcio do tratamento com H deve ser avaliada. A idade um dos fatores de risco para hepatoxicidade pela isoniazida. Pelo elevado risco de hepatoxicidade e reduzido risco acumulado de adoecimento, recomenda-se: mais de 65 anos apenas em caso de alto risco de adoecimento (Quadro 7). idade entre 50 e 65 anos devem ser tratados em caso de risco moderado ou alto menos de 50 anos devem ser tratados em caso de risco leve, moderado ou alto (Quadro 7).
2) Reviso sistemtica da literatura tem sugerido que 270 doses obtm melhores resultados, podendo ser tomados num perodo de 9 a 12 meses.

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Quadro 7. Risco relativo estimado de adoecimento entre indivduos com infeco latente por M. tuberculosis
Alto risco Aidsa HIVa Transplantados em terapia imunossupressora Silicose Insucincia renal em dilise Neoplasia de cabea e pescoo Contatos Infeco latente adquirida recentemente (h menos de 2 anos) Alteraes radiolgicas brticas sugestivas de sequela de TB Uso de inibidores do TNF- Indgenas Risco moderado Uso de corticosterides (>15mg de prednisona por >1 ms) Diabetes mellitus Crianas que adquiriram infeco latente at os 4 anos Risco leve Baixo peso (<85% do peso ideal) Tabagistas (1 mao/dia) Calcicao isolada (sem brose) na radiograa Referncia (risco muito baixo) Indivduo com ILTB sem fatores de risco e radiograa de trax normal Risco relativo estimado 110-170 50-110 20-74 30 10-25 16 15 15 6-19 1,7-9 5,8-22 Risco relativo estimado 4,9 2-3,6 2,2-5 Risco relativo estimado 2-3 2-3 2 Risco relativo estimado 1

a) Para pacientes com HIV/aids vide orientaes abaixo. Radiograa de trax normal e: PT 5mm; contatos intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilferos independentemente da PT; PT <5mm com registro documental de ter tido PT 5mm e no submetido a tratamento ou quimioprolaxia na ocasio. Radiograa de trax anormal: presena das anteriores e se necessrio, TC de trax), independentemente do resultado da PT.

Noticao

O tratamento da IL deve ser noticado em cha especca denida pelos estados.


Seguimento do tratamento

O paciente deve ser visto em intervalos regulares de no mximo 30 dias, onde ser estimulada adeso e ser feito o monitoramento de efeitos adversos. Aps o trmino do tratamento preventivo os pacientes devem ser orientados a procurar a unidade de sade em caso de sintomas sugestivos de TB.

Controle de infeco em unidades de sade


Um efetivo programa de controle de infeco da tuberculose, qualquer que seja a unidade de sade, se inicia com a deteco precoce, isolamento e tratamento de pessoas com tuberculose infectante (principalmente pacientes bacilferos).

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Tuberculose

Ateno especial deve ser dada queles que apresentam alguma forma de droga-resistncia. Pessoas com tuberculose extrapulmonar so usualmente no infectantes, no entanto a doena pode ser transmitida por contato com tecidos contendo o bacilo. Pacientes imunodeprimidos e principalmente com HIV positivo so os que apresentam maior susceptibilidade e por isso medidas mais severas devem ser tomadas para o controle da infeco. O controle de infeco deve ser realizado com nfase em trs aspectos: diminuio do risco de exposio dos pacientes pessoas com tuberculose infectante; controle da expanso e reduo da concentrao de partculas infectantes em suspenso (por exemplo: sistemas de ventilao, salas de isolamento de pacientes com maior risco de infeco); uso de proteo respiratria individual (mscaras) em reas com maior risco de exposio ao M. tuberculosis.

Aes de educao em sade


Alm das medidas descritas acima, necessrio esclarecer comunidade, quanto aos aspectos importantes da doena, sua transmisso, preveno e tratamento. O desconhecimento leva discriminao do doente, no mbito familiar e prossional. O afastamento compulsrio do trabalho contribui para o agravamento do sofrimento do paciente.

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Anexo A
Laboratrios credenciados para o envio de amostras para diagnstico de tuberculose
Laboratrio de Referncia Nacional Centro de Referncia Professor Hlio Graga - CRPHF/Fiocruz/RJ Estrada de Curicica, 2000 - Jacarepagu Rio de Janeiro - RJ CEP: 22710-550 Telefone: (21) 2448-6811 / 6840 / 2441-0392 Fax: (21) 2441-0461 Laboratrios de Referncia Regional Instituto Adolfo Lutz - IAL/SP Av. Dr. Arnaldo, 355 - Cerqueira Csar So Paulo - SP CEP: 01246-902 Telefone: (11) 3068-2800 Fax: (11) 3085-3505 / 3088-3041 Laboratrio Central do Distrito Federal - Lacen/DF SGAN Quadra 601 - Lotes O e P Braslia - DF CEP: 70830-010 Telefone: (61) 3325-5287 / 5288 Fax: (61) 3321-9995 Laboratrio Central de Sade Pblica Dr. Milton Bezerra Sobral/Fusan Rua Fernandes Vieira, s/n - Boa Vista Recife - PE CEP: 50050-220 Telefone: (81) 3181-6416 / 6417 Fax: (81) 3181-6333 Instituto Evandro Chagas - IEC/PA Rodovia BR 316 - Km 07, s/n - Levilndia Ananindeua - PA CEP: 67030-000 Telefone: (91) 3214-2258 / 2264 / 2238 Fax: (91) 3214-2214 Laboratrio Central de Sade Pblica - Lacen/CE Av. Baro de Studart, 2405 - Aldeota Fortaleza - CE CEP: 60120-002 Telefone: (85) 3101-1477 Fax: (85) 3101-1485 / 1473 Laboratrio Central do Estado - Lacen/RS Av. Ipiranga 5.400 - Jardim Botnico Porto Alegre - RS CEP: 90610-000 Telefone: (51) 3288-4033 / 4007 Fax: (51) 3288-4000 / 4053 / 4030

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