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PIRES JR; MATARELI S; FERREIRA RG; TOLEDO BEC; ZUZA EP

332 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2011;65(5):332-7


Espcies de Candida e a condio bucal
de pacientes internados em Unidade de
Terapia Intensiva
Candida species and oral conditions in patients admitted to
intensive care units
RESUMO
Objetivo: avaliar a presena de espcies Candida na cavidade bucal e no tubo orotraqueal de pa-
cientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), alm da prevalncia de alteraes bucais.
Materiais e Mtodos: A condio bucal de 44 indivduos internados na Santa Casa de Misericrdia
de Barretos foi avaliada durante o perodo de 30 dias consecutivos. Amostras de saburra lingual, do
biolme dental e do tubo orotraqueal foram coletadas em trs dias consecutivos aps intubao para
posterior contagem das unidades formadoras de colnias de Candida spp. (UFC/mL). A identicao
das espcies foi feita por meio de utilizao do meio de cultura cromognico. Resultados: Os achados
mostraram que as alteraes bucais observadas foram: lceras traumticas (68,2%), hematoma de lbio
e assoalho da boca (6,8%), hiposalivao (84,1%), acmulo de biolme (90,9%), saburra lingual (81,8%),
ressecamento labial (86,3%), queilite angular (34%) e outras leses associadas Candida spp. (27,3%).
Todos os 31 indivduos intubados apresentaram aumento da colonizao por Candida spp. com o tempo
de internao, sendo que a saburra lingual apresentou maior nmero e diversidade de leveduras (UFC/
mLx10
6
) no primeiro dia (2,0) se comparado com a colonizao do tubo orotraqueal (0,9) e do biolme
dental (0,6). O tubo orotraqueal apresentou colonizao estatisticamente maior no terceiro dia (67,0), se
comparado saburra lingual (9,0) e biolme dental (4,0). Concluso: Conclui-se que pacientes interna-
dos em UTI apresentam risco elevado de desenvolverem alteraes bucais e apresentarem colonizao
por leveduras do gnero Candida na saburra lingual e no tubo orotraqueal, podendo favorecer o desen-
volvimento de pneumonia nosocomial.
Descritores: unidades de terapia intensiva; boca; candida.
ABSTRACT
Objective: to assess the presence of Candida species in the oral cavity and in the endotracheal tube
of patients admitted to the Intensive Care Unit (ICU), besides, prevalence of oral alterations. Materials and
Methods: The prevalence of oral alterations was veried in forty-four patients admitted to the Santa Casa
of the Misericordia of Barretos during the period of 30 days. Samples of tongue coating, dental biolm
and the endotracheal tube were collected on three different days after intubation, for subsequent coun-
ting of colonies of Candida spp (CFU/ mL). Species identication was performed by use of chromogenic
culture medium. Results: The ndings showed that the oral features observed were traumatic ulcers
(68.2%), hematoma lip and mouth oor (6.8%), hyposalivation (84.1%), accumulation of biolm (90.9
%), tongue coating (81.8%), dry lips (86.3%), angular cheilitis (34%) and other lesions associated with
Candida spp. (27.3%). All 31 individuals had been intubated showed increased colonization by Candida
spp over time. The tongue coating had the greatest number and diversity of Candida yeast (UFC/mLx10
6
)
at the rst day after intubation (2.0), if compared with endotracheal tube (0.9) and dental biolm (0.6)
colonization. The endotracheal tube had the highest statistically colonization at third day (67.0), if com-
pared with tongue coating (9.0) and dental biolm (4.0). Conclusion: it can conclude that ICU patients
have high risk to develop oral abnormalities and colonization by Candida yeasts on the tongue coating
and the endotracheal tube, which may favor the development of nosocomial pneumonia.

Descriptors: intensive care units; mouth; candida.
Autor convidado
Juliana Rico Pires
Doutorado - Professora Pesquisadora
Doutora do curso de mestrado em
Cincias Odontolgicas do Centro
Universitrio da Fundao Educacional
de Barretos (Unifeb)
Sulen Matareli
Mestrado - Cirurgi-Dentista
Raquel Girardi Ferreira
Especialista - Cirurgi-Dentista
Benedicto Egbert Corra de Toledo
Titular - Professor Titular e Coordenador
do curso de mestrado em Cincias
Odontolgicas do Unifeb
Elizangela Partata Zuza
Doutorado - Professora Pesquisadora
Doutora do curso de mestrado em
Cincias Odontolgicas do Unifeb
CEP/Unifeb n007/09
Autor para correspondncia:
Juliana Rico Pires
Av. Prof. Roberto Frade Monte, 389
Jd. Aeroporto Barretos - SP
14783-226
Brasil
juricopires@yahoo.com.br
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Estomatologia
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RELEVNCIA CLNICA
Infeces bucais por microrganismos oportunistas como
as espcies de Candida so frequentes em ambientes de UTIs,
podendo ocasionar o desenvolvimento de pneumonias noso-
comiais e leses bucais. Estudos que verifiquem as condies
dos pacientes crticos so importantes para que um diagns-
tico precoce dessas alteraes seja realizado e uma conduta
teraputica adequada seja adotada.
INTRODUO
A infeco hospitalar ou nosocomial qualquer infeco
adquirida aps a internao do paciente e que possa se ma-
nifestar durante sua permanncia no hospital ou mesmo aps
a alta
1
. Segundo Oliveira et al.
2
, as pneumonias nosocomiais
corresponde 10 a 15% de todas as infeces hospitalares, sen-
do responsveis por 20 a 50% de todos os bitos. Estudos tm
demonstrado a estreita relao entre infeces bucais e sist-
micas
3,4
, indicando que os problemas bucais podem atuar como
porta de entrada para microrganismos patognicos, com efeito
sistmico, principalmente em pacientes debilitados
5
.
Algumas alteraes bucais tm sido relatadas em pacientes
internados em UTIs, tais como lceras, hematomas, ressecamen-
to labial
6
, maior acmulo de biofilme dental, saburra lingual e
hiposalivao
7,8
. Alm disso, uma higienizao bucal inadequa-
da em pacientes internados em UTIs pode ocasionar um grande
acmulo de microrganismos, sendo o biofilme bucal e a saburra
lingual os reservatrios de patgenos relacionados com maior
risco de desenvolvimento de infeces nosocomiais
9,10
.
Acredita-se que o aumento da colonizao microbiana,
dentre inmeros fatores, deve-se ao fato de algumas espcies
como, por exemplo, de Candida (C. albicans) se co-agregarem
e co-aderirem a certas espcies microbianas existentes na ca-
vidade bucal como estreptococos e patgenos presentes no
biofilme dental; e tambm que algumas protenas salivares
podem intensificar essas interaes na presena de doena
periodontal e cries
11
. Ademais, alm da presena da micro-
biota, alguns fatores predisponentes so necessrios para o
estabelecimento de infeces, tais como: queda de imunidade
do hospedeiro, desordens endcrinas, leses em mucosa, hi-
giene bucal deficiente, tratamento prolongado com antibiti-
cos, corticosteroides e outros
12-14
.
O estudo da prevalncia de Candida spp. na cavidade bu-
cal humana de indivduos internados em UTIs importante
sob o ponto de vista epidemiolgico e a reduo da prevaln-
cia desses microrganismos oportunistas pode contribuir para
controlar a formao de reservatrios intrabucais de infeco.
Dessa forma, o objetivo deste estudo foi avaliar a presena de
espcies de Candida na cavidade bucal e no tubo orotraqueal
de pacientes internados em UTI, alm de avaliar a prevalncia
de alteraes bucais.
MATERIAL E MTODOS
Esta pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comit de
tica em Pesquisa do Centro Universitrio da Fundao Edu-
cacional de Barretos Unifeb (protocolo no 007/09). Todos os
participantes da pesquisa, representados pelos seus respons-
veis, assinaram um termo de consentimento livre e esclareci-
do atestando sua participao voluntria.
Desenho experimental e exame clnico
Durante 30 dias consecutivos foram selecionados de ma-
neira aleatria 100 pacientes hospitalizados na UTI da Santa
Casa de Misericrdia de Barretos/SP. Destes 100 pacientes, 56
foram excludos da pesquisa devido a no autorizao dos
exames clnicos pelas famlias, sendo que o estudo clnico foi
conduzido com uma amostra de 44 indivduos.
Os exames intrabucais incluram a avaliao da presen-
a ou ausncia de hiposalivao, alteraes da normalidade
e leses associadas Candida spp. A presena de alteraes
bucais foi verificada considerando as regies topogrficas da
boca de acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS)
15
.
O exame clnico foi realizado no leito dos pacientes com au-
xlio de esptulas de madeira e gazes previamente esteriliza-
das. Toda a cavidade bucal foi examinada, incluindo dentes,
gengivas, mucosas, palato, lngua e assoalho de boca, sendo
que, a presena de alteraes da normalidade foi anotada em
fichas clnicas devidamente identificadas. Esses exames fo-
ram realizados por um profissional da rea de Odontologia,
experiente para o diagnstico das leses e atendimento em
ambiente hospitalar. Durante o perodo de 30 dias do estudo,
a equipe de enfermagem no recebeu nenhuma orientao
quanto aos procedimentos de higiene bucal.
As leses ulcerativas foram visualizadas clinicamente e
descritas como leses de soluo de continuidade do epitlio
(com exposio do tecido conjuntivo adjacente). Os hema-
tomas foram descritos como leses azulada-avermelhado-
preta sob a pele/mucosa decorrente de um trauma seguido
de extravasamento de sangue dos vasos sanguneos e difuso
para os tecidos.
A presena de hiposalivao (ou hiposialia) foi verifi-
cada por meio de utilizao de uma esptula de madeira.
A esptula era colocada sobre a mucosa jugal e a presena
de hiposalivao era diagnosticada quando a esptula apre-
sentava aderncia mucosa. Adicionalmente, o diagnstico
final de hiposalivao foi dado se o paciente no apresen-
tasse acmulo de saliva em qualquer regio da boca ou se
apresentasse regies com estagnao de saliva
16
. A presena
de hiposalivao, de saburra lingual, de leses suspeitas de
candidoses, de ressecamento (mucosa ou lbio) e de biofil-
me (dentes) ou placa bacteriana (mucosas) foi caracterizada
como presente ou ausente.
Coleta das amostras
Dos 44 pacientes, aps 15 dias de internao, 31 deles
receberam intubao orotraqueal. Aps intubao, foram co-
letadas amostras de saburra lingual, biofilme dental e do tubo
orotraqueal dos 31 pacientes, durante trs dias consecutivos,
para posterior contagem das colnias (UFC/mL) de Candida
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spp. e identificao fenotpica das espcies com o meio de
cultura cromognico. As amostras do tubo foram obtidas
durante o procedimento de aspirao de secreo realizado
diariamente pela equipe de enfermagem. A secreo obtida
foi colocada em tubo de ensaio com soluo salina estril. A
coleta da saburra e biofilme dental foi realizada atravs de
palito de madeira estril, colocado em tubo de ensaio com
soluo salina (Tampo Fosfato 0,05M pH 7,3) para posterior
anlise microbiolgica.
Processamento microbiolgico
Os tubos contendo as amostras foram submetidos a um
minuto de vibrao em agitador de tubos (Marconi), visando
obteno de uma suspenso uniforme. Aps este procedi-
mento, a soluo foi diluda em sries decimais de 10
-1
a 10
-4

em Tampo Fosfato 0,05M pH 7,3
17
.
Para o cultivo das espcies de Candida alquotas de 100mL
de soluo de cada diluio foram inoculadas em placas de
Petri contendo meio de cultura Agar Sabouraud Dextrose,
acrescidos de 0,1mg/mL de cloranfenicol (Quemicetina Succi-
nato/ Carlos Erba) e incubadas a 37C por 48 horas
18
. Aps o
crescimento das colnias com caractersticas leveduriformes
foi feita a contagem em UFC/mL
-1
do inculo. A morfologia
colonial caracterstica desses microrganismos foi confirmada
com o auxlio de lupa esteroscpica
14
. As colnias, cujas ca-
ractersticas microscpicas apresentaram morfologia ovalada,
foram classificadas como colnias sugestivas de Candida spp.
Para identificao mais precisa, as colnias de cada amos-
tra, com caractersticas morfolgicas macroscpicas distin-
tas, foram re-inoculadas em meio cromognico CHROMagar
Candida (Probac do Brasil) para identificao das espcies de
leveduras amostradas
19,20
.
Foram assim identificadas: Candida albicans (colorao
verde claro); Candida parapsilosis (colorao branco ou cre-
me, com textura lisa); Candida tropicalis (colorao azul);
Candida Krusei (colorao rosa e textura rugosa); Candida
guilliermondii (colorao prpura); Candida dubliniensis (co-
lorao verde escuro) e Candida glabrata (colorao lils)
20
. Os
dados obtidos foram convertidos em UFC/mL
-1
e submetidos
ao teste KruskalWallis (Dunn) considerando 95% de nvel de
confiana (Statistics 17.0 - IBM Inc., Chicago, IL, USA).
RESULTADOS
As caractersticas gerais da populao em estudo podem
ser verificadas na tabela 1. Pode-se observar que houve uma
equiparidade de participao entre os gneros, sendo 23 ho-
mens e 21 mulheres. Dos 44 pacientes, a maioria (38,4%) era
casada, apresentando idade mdia de 56,8 anos. Nove par-
ticipantes (39%) eram totalmente edntulos e o tempo de
internao geral foi em mdia de 17,1 dias.
Os diferentes tipos de leses encontradas podem ser ve-
rificados na tabela 2 e figuras 1 a 3, sendo que, a maioria
dos indivduos apresentava concomitantemente mais de um
tipo de leso. As leses foram classificadas de acordo com a
FIGURA 1
lcera labial sugestiva de leso herptica, lcera na comissura labial
sugestiva de queilite angular e aspecto da mucosa bucal ressecada
FIGURA 2
Saburra lingual com sugestiva candidose
pseudomembranosa, hiposalivao e ressecamento bucal
FIGURA 3
lceras e ressecamento labial, alm de presena de biolme dental
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causa primria ou sinal clnico, devido ao fato do diagnstico
definitivo depender de anlises laboratoriais mais complexas
com bipsias histopatolgicas. Dessa forma, as leses foram
classificadas em sua maioria como possivelmente associadas
Candida spp., como por exemplo, queilite angular (34%),
saburra lingual (81,8%) e outras leses (27,3%). A prevaln-
cia de lceras labiais com caractersticas traumticas foi de
68,2% (30 indivduos), sendo que, 29,5% correspondiam a
lceras sangrantes. Outras caractersticas tambm demons-
traram alta prevalncia de acometimento, tais como, hipo-
salivao (84,1%), saburra lingual (81,8%) e ressecamento
labial (86,43%) (tabela 2).
Os resultados ainda mostraram que 31 pacientes recebe-
ram intubao orotraqueal, 04 pacientes permaneceram sem
intubao e 09 pacientes receberam traqueostomia (tabela
1). Todos os indivduos intubados apresentaram colonizao
por Candida spp. Verificou-se grande diversidade de espcies
presentes na cavidade bucal dos participantes do presente
estudo (tabelas 3 e 4). A saburra lingual foi o reservatrio
que apresentou maior frequncia de espcies de Candida
no primeiro dia aps intubao, entretanto, ao terceiro dia
(aps 72 horas da intubao), o tubo orotraqueal apresentou
maior frequncia e diversidade de colonizao (tabelas 3 e
4). A Candida albicans foi a espcie mais prevalente em to-
dos os stios de coleta, seguida pela Candida glabrata e Can-
dida tropicalis. O biofilme dental foi a rea que apresentou
menor colonizao e diversidade de espcies de leveduras do
gnero Candida. Ressalta-se ainda que dos 31 pacientes in-
tubados, 08 desenvolveram pneumonia nosocomial, os quais
foram bito.
DISCUSSO
Alm das pneumonias nosocomiais (PNNs), as alteraes
bucais so alguns dos achados mais comuns em pacientes in-
ternados em UTIs. Os nossos dados revelaram que o acmu-
lo de biofilme bucal (dentes e mucosas) e de saburra lingual
apresentaram achados importantes de infeco, com alta pre-
valncia de ocorrncia. importante ressaltar que nas UTIs,
frequentemente, so encontrados quadros de infeces de
origens diversas, os quais so responsveis por um alto ndice
de mortalidade nos pacientes internados
21
. Especialmente, os
patgenos presentes na cavidade bucal so responsveis pelo
desenvolvimento da PNN, que aquela desenvolvida 48 horas
aps a internao
22
.
A grande ocorrncia de biofilme em dentes e mucosas
(90,9%), de saburra lingual (81,8%) e de candidoses (27,3%)
tambm demonstra uma comprovada necessidade do estabe-
lecimento de protocolos que orientem a equipe de enferma-
gem com relao aos cuidados odontolgicos e da presena
constante de um profissional da rea de odontologia para ga-
rantir o seguimento deste protocolo e possvel identificao e
tratamento precoce de alteraes bucais e da orofaringe.
Considerando a alta colonizao por leveduras do gne-
ro Candida na cavidade bucal e no tubo orotraqueal, estu-
Caractersticas N %
Homem - n (%) 23 52,3%
Mulher - n (%) 21 47,7%
Idade - mdia DP 56,8 17,1
Estado civil - n (%)
Casado
Solteiro
Vivo
Divorciados
17
6
10
11
38,6%
13,6%
22,7%
25%
Nmero de dentes presentes -
mdia DP
17,5 10,2
Pacientes edntulos - n (%) 9 20,45%
Tempo mdio de internao 17,1 dias

TABELA 1
Caractersticas da populao em estudo (n = 44)
Caractersticas
Nmero de
pacientes
%
lceras Traumticas 30 68,2%
lcera traumtica labial sangrante 13 29,5%
Queilite angular 15 34%
Hematoma de lbio e assoalho da boca 3 6,8%
Sinais de hiposalivao 37 84,1%
Acmulo de placa microbiana 40 90,9%
Saburra lingual 36 81,8%
Ressecamento labial 38 86,3%
Outras leses associadas Candida spp. 12 27,3%

TABELA 2
Caractersticas bucais (n = 44)
Perodos
UFC/mL
-1
x 10
6
Saburra lingual Tubo orotraqueal Bioflme dental
1. dia 2,0 (0,02-3,0)
a
0,9 (0,2-0,12)
a
0,6 (0,2-0,8)
a
2. dia 17,0 (4,0-30,0)
b
14,0 (1,0-20,0)
b
3,0 (0,9-9,0)
b
3. dia 9,0 (0,5-20,0)
c
67,0 (5,0-75,0)
c
4,0 (0,4-10,0)
b
Letras diferentes nas colunas denotam diferena estatstica na frequncia de espcies de
Candida entre os perodos analisados (teste Kruskal-Wallis - Dunn), p > 0,05.

TABELA 3
Mediana (mnimo-mximo) do nmero de colnias de
Candida spp (UFC/ml
-1
x 10
6
) isoladas dos pacientes da UTI
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dos tm demonstrado que a microbiota bucal de indivduos
imunossuprimidos em ambiente hospitalar composta por
uma variedade de microrganismos (Pseudomonas aerugino-
sa, Acinetobacter baumannii, Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenza e Staphylococcus aureus), os quais
podem colonizar o biofilme dental, a saburra lingual e o
tubo orotraqueal
9,10
.
Ademais, a Candida albicans considerada a espcie de
maior importncia mdica, acreditando-se tambm ser a
mais virulenta para o ser humano
23
. Alm disso, a espcie
mais frequentemente isolada da microbiota bucal de indi-
vduos hospitalizados e imunocomprometidos
24
juntamente
com maior diversidade de espcies de leveduras do gne-
ro Candida. Da mesma forma, no presente estudo, a espcie
mais prevalente foi a Candida albicans, seguida da Candida
glabrata e Candida tropicalis.
Vrias explicaes baseadas em dados disponveis na li-
teratura so plausveis de serem formuladas para explicar a
hiptese de que indivduos internados em UTI apresentam
Espcies
1. Dia
Saburra lingual Tubo orotraqueal BioIme dentaI
Candida albicans 86,7% 39,0% 58%
Candida tropicalis 0,6% 22,0% 2,0%
Candida glabrata 12,4% 23,4% 40%
Candida krusei 0,3% 15,6% ---------
Espcies
2. Dia
Saburra lingual Tubo orotraqueal BioIme dentaI
Candida albicans 73,5% 53,8% 79,6%
Candida tropicalis --------- 15,9% ---------
Candida glabrata 26,5% 23,6% 20,4%
Candida krusei --------- 6,7% ---------
Espcies
3. Dia
Saburra lingual Tubo orotraqueal BioIme dentaI
Candida albicans 87,5% 66,0% 77,0%
Candida tropicalis --------- 8,0% ---------
Candida glabrata 12,5% 26,0% 23,0%
Candida krusei --------- --------- ---------

TABELA 4
Prevalncia (%) das espcies de Candida isoladas dos pacientes da UTI
maior densidade de colonizao por espcies de Candida. Uma
dessas hipteses baseia-se em resultados de estudos de ade-
rncia s superfcies mucosas, importante para a colonizao
inicial e progresso da infeco
25
. Portanto, devido a adeso
da Candida spp. na mucosa, sugere-se que a proliferao das
espcies de Candida pode ser favorecida pelas condies in-
trabucais desses indivduos, como baixo pH, higienizao de-
ficiente, baixo fluxo salivar e interaes com a microbiota.
Outros mecanismos biolgicos podem explicar essa apa-
rente persistncia de leveduras na cavidade bucal. Talvez
certa parcela desses pacientes tenha sido continuamente
re-exposta e re-infectada por leveduras no ambiente hos-
pitalar, influncia de terapia medicamentosa ou ainda pela
deficincia imunolgica, a qual favorece a persistncia de mi-
crorganismos na cavidade bucal durante a permanncia dos
pacientes em UTI, considerando que alguns estudos apontam
essas condies como fatores predisponentes para o estabe-
lecimento de infeces
12-14
.
Com relao colonizao do tubo orotraqueal, alguns es-
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tudos relatam que os meios de contaminao do trato respira-
trio inferior ou pulmonar pelos microrganismos bucais so: a
aspirao do contedo da orofaringe, a inalao de aerossis
infectados, a disseminao da infeco atravs de reas cont-
guas, alm da disseminao hematognica por meio de reas
infecciosas extra-pulmonares como, por exemplo, a infeco
do trato gastro-intestinal
2,22,26
. Ademais, o tubo orotraqueal
proporciona uma superfcie onde os microrganismos podem
aderir colonizar e crescer, formando biofilmes e sendo, poste-
riormente, broncoaspiradas
27
.
Vrios fatores de virulncia de Candida albicans tm de-
terminado com sucesso a colonizao ou invaso do tecido do
hospedeiro. Dentre os fatores de virulncia, os mais estudados
so os relacionados parede celular, adeso e produo
de enzimas proteolticas
28
. A aderncia de espcies Candida
s superfcies do hospedeiro requerida para a colonizao
inicial e contribui para a sua persistncia dentro do hospe-
deiro. Sem aderncia, a taxa de crescimento de Candida spp.
insuficiente para manter a colonizao na cavidade bucal.
Portanto, a aderncia um fator importante durante a pro-
gresso do estado de colonizao para infeco
25
.
Tem sido relatado que muitos indivduos so portadores
de Candida spp. em diferentes stios do corpo humano
29
. To-
davia, tem sido demonstrado que muitos destes podem abri-
gar mais que uma espcie de Candida ao mesmo tempo, e
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que em muitos pacientes hospitalizados e imunocomprome-
tidos a ocorrncia mais comum
14
. Dessa forma, a utiliza-
o do meio de cultura Chromagar Candida, em concordn-
cia com alguns autores
26
, apresenta grande utilidade para a
identificao presuntiva rpida de leveduras, favorecendo a
prescrio adequada de frmacos antifngicos, e de higiene
bucal e da orofaringe, diminuindo o risco de candidose dis-
seminada, a qual est relacionada com casos de bito em pa-
cientes imunossuprimidos. Ademais, a descontaminao da
cavidade bucal por meios mecnicos e qumicos associada
s tcnicas asspticas na aspirao e intubao orotraqueal
so imprescindveis para a preveno do surgimento de in-
feces nosocomiais
2,22
.
CONCLUSO
Diante dos resultados obtidos pode-se concluir que pa-
cientes internados em UTI apresentam alto risco para o de-
senvolvimento de alteraes bucais, alm de alta coloniza-
o por leveduras do gnero Candida na saburra lingual e no
tubo orotraqueal, podendo favorecer o desenvolvimento de
pneumonia nosocomial. Todavia, procedimentos teraputicos
e de higiene bucal devem ser adotados para a preveno da
colonizao e proliferao de patgenos oportunistas, a fim
de contribuir para a reduo da prevalncia de morbidade e
mortalidade dos pacientes intubados.

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