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Terapia cognitivo-comportamental de transtornos de abuso de lcool e drogas Cognitive-behavioral therapy for alcohol and drug use disorders
Bernard P Rang,1 G Alan Marlatt2

Resumo Objetivo: Entre os diversos tipos de tratamentos aos quais as terapias cognitiva e comportamental tm sido aplicadas com sucesso encontra-se o uso em problemas de adico. Este artigo, em parte, rev modelos de adico como os de preveno de recadas de Marlatt e Gordon, o de Prochaska, DiClemente e Norcross sobre os estgios de mudana, com a derivao da entrevista motivacional, desenvolvida por Miller e Rollnick, bem como os modelos cognitivos de Beck et al. Mtodo: Com base em evidncias da literatura para o desenvolvimento de programas de tratamento efetivos, descrito um modelo de tratamento em grupo que foi usado com grupos de alcoolistas encaminhados pela Diviso de Vigilncia da Sade do Trabalhador da Universidade Federal do Rio de Janeiro para o Centro de Pesquisa e Reabilitao do Alcoolismo. Resultados: Os resultados so apresentados indicando que este tipo de tratamento poderia ser uma alternativa a outros tratamentos em uso. Concluses: Novas pesquisas so necessrias para validar melhor a abordagem cognitivo-comportamental para os problemas de abuso de lcool e drogas. Descritores: Fobia social; Terapia cognitivo-comportamental; Timidez; Ansiedade; Transtornos relacionados ao uso de substncias

Abstract Objective: Cognitive-behavioral therapies have been successfully used to treat addiction. This article is in part a review on addiction models such as relapse prevention by Marlatt & Gordon, stages of change by Prochaska, DiClemente & Norcross, deriving from motivational interview, developed by Miller & Rollnick, as well as the cognitive models by Beck et al. Method: Based on literature evidence for the development of effective treatment programs, we report on a group treatment model used in a group of alcoholics referred by the Department of Workers Health Surveillance at Universidade Federal do Rio de Janeiro to the Alcoholism Rehabilitation and Research Center. Results: Results are presented indicating that this type of treatment could be one alternative to others treatments in use. Conclusions: New research is needed to better validate cognitive-behavioral approach to alcohol and drug problems. Descriptors: Social phobia; Cognitive-behavioral therapy; Shyness; Anxiety; Substance-related disorders

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Programa de Ps-Graduao em Psicologia, Instituto de Psicologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro (RJ), Brasil Centro de Pesquisa em Comportamentos Adictivos, Universidade de Washington, EUA

Correspondncia Bernard P Rang Rua Visconde de Piraj, 547, sala 608 - Ipanema 22415-900 Rio de Janeiro, RJ, Brasil Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(Supl II):S88-95

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Introduo Transtornos relacionados a substncias geralmente causam prejuzos importantes e complicaes graves, resultando em deteriorao da sade geral do indivduo, alm de produzir efeitos negativos nos contextos pessoal, social e profissional. O consumo repetido de altas doses de lcool pode afetar quase todos os sistemas orgnicos, principalmente o trato gastrointestinal e os sistemas cardiovascular e nervoso (dficits cognitivos, dficit de memria grave e alteraes degenerativas no cerebelo). A dependncia e o abuso de lcool representam um grande problema de sade pblica. Mesmo os melhores tratamentos para o alcoolismo apresentam prognsticos pouco favorveis, e o prognstico para pacientes com maior cronicidade ainda menos favorvel. A Associao Americana de Psiquiatria (APA) estabeleceu critrios diagnsticos para abuso e dependncia de substncias.1 Critrios para abuso de substncia do DSM-IV A. Um padro mal-adaptativo de uso de substncia levando ao prejuzo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por um (ou mais) dos seguintes aspectos, ocorrendo dentro de um perodo de 12 meses: uso recorrente da substncia, resultando em um fracasso em cumprir obrigaes importantes relativas a seu papel no trabalho, na escola ou em casa uso recorrente da substncia em situaes nas quais isto representa perigo fsico problemas legais recorrentes relacionados substncia uso continuado da substncia, apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes B. Os sintomas jamais satisfizeram os critrios para Dependncia de Substncia. Critrios para dependncia de substncia do DSM-IV Padro mal-adaptativo de uso de substncia, levando ao prejuzo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por trs (ou mais) dos seguintes critrios, ocorrendo a qualquer momento no mesmo perodo de 12 meses: 1) tolerncia, definida por qualquer um dos seguintes aspectos: a) uma necessidade de quantidades progressivamente maiores da substncia para adquirir a intoxicao ou efeito desejado b) acentuada reduo do efeito com o uso continuado da mesma quantidade de substncia 2) abstinncia, manifestada por qualquer dos seguintes aspectos: a) sndrome de abstinncia caracterstica para a substncia b) a mesma substncia (ou uma substncia estreitamente relacionada) consumida para aliviar ou evitar sintomas de abstinncia 3) a substncia freqentemente consumida em maiores quantidades ou por um perodo mais longo do que o pretendido 4) existe um desejo persistente ou esforos mal-sucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso da substncia 5) muito tempo gasto em atividades necessrias para a obteno da substncia (por ex., consultas a mltiplos mdicos ou fazer longas viagens de automvel), na utilizao da substncia (por ex., fumar em grupo) ou na recuperao de seus efeitos 6) importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas so abandonadas ou reduzidas em virtude do uso da substncia
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7) o uso da substncia continua, apesar da conscincia de ter um problema fsico ou psicolgico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado pela substncia (por ex., uso atual de cocana, embora o indivduo reconhea que sua depresso induzida por ela, ou consumo continuado de bebidas alcolicas,embora o indivduo reconhea que uma lcera piorou pelo consumo do lcool) Dados epidemiolgicos de Carlini et al.,2 comparando 107 cidades brasileiras e norte-americanas, descreveram que, em relao a qualquer droga, a prevalncia era de 19,4% no Brasil (BR) versus 38,9% nos Estados Unidos (EUA). O lcool a droga mais usada no BR (68,7% da populao versus 81% nos EUA), seguido por tabaco (41,1 versus 70,5%, respectivamente). A taxa de dependncia para as substncias mais usadas , de acordo com esse mesmo estudo, 11,2% para lcool, 9,0% para tabaco, 1,1% para benzodiazepinas, 1,0% para maconha, 0,8% para solventes e 0,4% para estimulantes. Em outro estudo, Galduroz & Caetano3 demonstraram um aumento significativo de 6,6 para 9,4% entre 2000 e 2004 de dependentes de lcool. Os autores tambm mostraram que seu uso ao longo da vida em 27,7% da populao brasileira era de 68,7%, e que a prevalncia de dependncia de lcool era de 11,2%4. Entre pacientes que buscam ajuda, as principais comorbidades so transtorno depressivo maior (TDM) (30-40%), sndrome do pnico (SP) e transtorno de ansiedade generalizada (TAG) (15%) e fobia social (20%). Indivduos com transtorno de personalidade anti-social podem atingir uma taxa de 44%. Muitos programas tradicionais de tratamento do alcoolismo tm como foco fatores motivacionais, explicando ao paciente porque ele deveria se abster de beber lcool. Entretanto, eles no fornecem as habilidades necessrias, uma vez que no mostram ao paciente como no beber, como largar um velho hbito e controlar sua ocorrncia no futuro. Neste segundo foco, o indivduo recebe a responsabilidade pela resoluo do problema, e no sua causa e desenvolvimento. Alguns critrios devem ser atendidos para o desenvolvimento de um programa efetivo de autocontrole: 1) Mostrar ser eficaz na manuteno da mudana por um perodo significativo comparado aos melhores programas alternativos 2) Melhorar e manter a adeso s demandas do programa 3) Combinar tcnicas cognitivas e comportamentais com mudanas globais no estilo de vida 4) Facilitar a motivao e habilidades de enfrentamento para mudanas contnuas na vida 5) Substituir padres comuns por outras habilidades 6) Maximizar a generalizao 7) Ensinar novas formas de lidar com o fracasso 8) Usar sistemas disponveis de apoio5 O modelo de aprendizagem social6 considera que a aprendizagem do comportamento de beber resulta de influncias sociais, familiares e de pares que modelam comportamentos, crenas e expectativas referentes ao lcool. As atitudes e comportamentos dos pais em relao ao lcool so os melhores preditores do consumo de bebida na adolescncia. Desta forma, por exemplo, o lcool pode ser usado pelos pais para relaxar aps o trabalho, e isto provavelmente cria nas crianas um modelo de comportamento de usar lcool ou maconha como um relaxante. Atitudes extremas em relao sobriedade de pais abstinentes tambm so risco aumentado para o desenvolvimento de problemas com bebida. Um aspecto principal que esse modelo pode no se aplicar somente para

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o comportamento de beber, mas tambm para o uso de uma substncia que possa produzir o mesmo efeito. O papel do reforamento positivo resultante dos efeitos do lcool no pode ser negligenciado, j que um poderoso lubrificante social, facilitando a sociabilidade. Reforamento negativo tambm atua atravs de reduo da tenso e do humor negativo, do alvio da dor e liberao de inibies sociais. O papel do condicionamento pavloviano fortalecer associaes entre lcool (e outras drogas) e a satisfao associada a ele. Da mesma forma, os operantes pedir lcool e beber so fortalecidos e tm maior probabilidade de ocorrer no futuro. importante destacar fatores cognitivos e emocionais prximos (isto bom, alegria, felicidade, reduo de estados negativos de humor) e efeitos distantes (acidente de veculo, lutas, polcia, ausncia do trabalho ou atividades escolares ou acadmicas). A inexistncia de repertrios alternativos essencial, uma vez que a variedade de situaes agradveis de reforamento est reduzida (no sai mais com amigos abstmios, no vai mais ao cinema, teatro e concertos de msica), e o indivduo est cada vez mais restrito ao uso do lcool. A abordagem cognitivo-comportamental ao abuso de lcool (e outras drogas) tem uma longa tradio e integra modelos variados para lidar com problema to grave. Modelo de preveno de recadas H diferentes modelos para compreender comportamentos adictivos, conforme pode ser visto na Tabela 1. Marlatt 8-10 tambm apresentou dados sobre situaes determinantes de recadas em alcoolistas (Tabela 2). Fatores de auto-eficcia tambm devem ser destacados. O conceito de auto-eficcia11,12 prope que as pessoas tendem a repetir certos comportamentos quando acreditam em sua capacidade pessoal de desempenhar corretamente esses comportamentos. Entretanto, o poder preditivo de auto-eficcia encontra-se limitado em alcoolistas, uma vez que eles tendem a ser autoconfiantes. Por outro lado, fortalecer a auto-eficcia de resistir ao uso de lcool diminui a probabilidade de recadas. A Figura 1 oferece um melhor entendimento deste mecanismo.9 Mudanas no estilo de vida so um elemento central para reduzir a probabilidade de recadas, como a reduo de fontes de estresse, busca de um equilbrio entre prazer a obrigao, prtica de exerccios fsicos, tentativa de melhorar a alimentao por meio de uma dieta mais balanceada, ioga, meditao ou outra forma de relaxamento e o uso de tcnicas de inoculao de estresse. Modelo cognitivo de abuso de substncia A primeira tentativa de interveno usando um modelo cognitivo foi o Programa SMART Recovery, baseado na terapia racional

emotiva comportamental de Albert Ellis.13 O termo SMART (que significa esperto ou inteligente em ingls) um anagrama das palavras Self-Management And Recovery Treatment (tratamento de recuperao por auto-manejo). Ele ajuda os indivduos a atingir independncia de seus comportamentos adictivos, seja de substncias ou de atividades. O programa fornece instrumentos e tcnicas para quatro questes programticas: 1) melhorar e manter a motivao para se abster; 2) enfrentamento de fissuras; 3) resoluo de problemas, manejo de pensamentos, sentimentos e comportamentos; e 4) equilbrio no estilo de vida, balanceando satisfaes momentneas e duradouras. Ele ajuda as pessoas a se recuperarem de todos os tipos de comportamento adictivo, incluindo alcoolismo, abuso de drogas, jogo compulsivo e adico a outras substncias e atividades. Atualmente, o programa patrocina mais de 300 encontros presenciais no mundo inteiro e 16 encontros on-line todas as semanas. Semelhante a outros transtornos, como depresso e ansiedade, o modelo cognitivo de abuso de substncia baseado na pressuposio de que experincias nas fases iniciais da vida so as bases para o desenvolvimento de problemas dessa natureza. Elas favorecem o desenvolvimento de esquemas, crenas nucleares bsicas e crenas condicionais.14 Exposio e experincia com uso de drogas parte desse processo, e crenas particularmente relacionadas ao uso de drogas sero desenvolvidas, algumas facilitando e outras evitando seu uso. Em certo ponto o uso contnuo comea, associado a estmulos internos/externos em risco de uso (por exemplo, num bar, sentindose cansado, entediado ou triste, aps muitos meses de abstinncia). Isto dever ativar crenas sobre uso de substncia (Sou mais socivel quando bebo) e certos pensamentos automticos (S um pouquinho; Todos esto se divertindo; Que diabos, eu mereo!). Como conseqncia, dever ser ativada a fissura (imagem de ir ao banheiro como no ritual; excitado! Uma carreira). Ocorrer, ento, a ativao de crenas facilitadoras (Todos nesta cidade esto a mil hoje noite; Todos esto fazendo isso; vai ser s uma carreira). Atividades instrumentais especficas aparecero

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neste momento (busca de algum que tenha cocana; pedir s um pega a algum). A seguir, o indivduo cheira uma carreira, no gosta porque se sente culpado: o chamado crash. Comea ento um novo ciclo.15 As tcnicas bsicas da terapia cognitiva para o abuso de lcool/drogas demandam, em primeiro lugar, fortalecimento da aliana teraputica atravs de um entendimento emptico do problema do cliente, em combinao com aceitao incondicional. A relao teraputica e a conceitualizao de casos desempenham um importante papel. atravs delas que um terapeuta pode entender a dor e o medo por trs da hostilidade e resistncia do paciente. essencial explorar o significado e funo das aes aparentemente oposicionistas e autodestrutivas do paciente, avaliando suas crenas sobre a terapia, mas tambm importante avaliar as prprias crenas do terapeuta sobre o paciente. Saber como usar sentimentos desagradveis em colaborao na relao teraputica como algo til e lucrativo para o processo teraputico uma habilidade muito valiosa. O monitoramento da atividade desejvel, mas difcil de atingir em indivduos com queixas dessa natureza. Portanto, o uso de matriz 2 x 2 de vantagens-desvantagens pode ser uma boa estratgia para ajudar a fortalecer a ambivalncia que esses pacientes geralmente apresentam. Tambm importante desenvolver tcnicas de resoluo de problemas, de forma que o paciente saiba como lidar com situaes de risco. Registros dirios de pensamentos enfrentados com respostas racionais podem ajudar a manejar as fissuras. Ao lidar com fissuras, recomendado adi-los por 5 minutos, 10 minutos, 1 hora etc., tentando tirar o foco do impulso (assistir TV, usar o computador, fazer algum relaxamento, falar com algum, limpar ou consertar coisas no trabalho ou em casa). O uso de cartes de enfrentamento contendo enunciados para controlas crenas tambm pode ser til. extremamente importante manter o foco em metas de longo prazo, ao invs de buscar recompensas imediatas. O uso de dramatizaes tambm pode servir como estratgia para treinar a assertividade da recusa a drogas.
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Estgios da mudana Prochaska, DiClemente & Norcross propuseram, em 1992, que h diversos estgios relacionados a comportamentos adictivos que definiro a prontido de um indivduo em abandonar o uso de substncias.16 De acordo com eles, primeiro h um estgio chamado de prcontemplao, no qual h uma negao da existncia do problema (Quem tem um problema? Eu no!). Segundo, h um estgio de contemplao (Isto est comeando a me trazer problemas); depois vem o estgio de preparao (no qual a pessoa comea a fazer planos concretos para atingir a mudana); depois desse momento pode ter incio o estgio de ao (reduo real e cessao do uso de substncia); e finalmente, um estgio de manuteno, no qual mudanas de atitudes e estilo de vida em longo prazo resultaro na recuperao contnua ou em uma nova recada. Uma conseqncia dessa proposta foi o modelo de entrevista motivacional, de Miller & Rollnick.17 Este modelo defende a idia de que as presses para abandonar o uso de uma substncia tendem a piorar seu uso e que, alternativamente, o terapeuta que trabalha com viciados deveria conduzir entrevistas no-diretivas aumentando a ambivalncia quanto ao uso de substncia. Em cada sesso, h aes concebidas de acordo com o estgio de mudana do paciente. Assim, no estgio de pr-contemplao, a tarefa teraputica aumentar as dvidas. No estgio de contemplao, desejvel que o terapeuta aponte a falta de equilbrio, fornecendo razes para mudar ou no. Na preparao para o estgio de ao, a tarefa ajudar o cliente a determinar a melhor estratgia para a mudana. No estgio de ao, desejvel ajudar o cliente a se movimentar rumo mudana, valorizando seus esforos. No estgio de manuteno, espera-se que o terapeuta auxilie o cliente a identificar estratgias para preveno de recadas, como o fortalecimento da auto-eficcia.11 Caso haja recadas, o terapeuta deve ajudar o cliente a recomear o processo, avaliando se o paciente no desenvolveu uma resposta de enfrentamento

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satisfatria. Sua auto-eficcia ser menor; portanto, haver uma maior probabilidade de mais recadas, como os respectivos efeitos de violao, que incluem dissonncia cognitiva, auto-atribuio/ culpa e perda de controle. Tratamento Holder, Longabaugh, Miller & Rubonis18 revisaram ensaios controlados incluindo 33 diferentes modalidades de tratamento do alcoolismo e concluram que h boa evidncia da eficcia das seguintes intervenes teraputicas: treinamento de habilidade social, treinamento de autocontrole, entrevista motivacional breve, manejo de estresse, terapia conjugal comportamental e reforamento da comunidade. Holder et al. tambm relataram que h evidncias satisfatrias para sensibilizao encoberta e contratos comportamentais.18,19 Muitos estudos confirmaram a efetividade da terapia cognitivocomportamental no tratamento do alcoolismo20 (manejo da depresso), 21,22 (manejo da ansiedade), 23-27 (treinamento de habilidades intra e interpessoais, identificao de situaes de alto risco, reestruturao cognitiva),28 (treinamento da assertividade),29,30 (treinamento de relaxamento). O desenvolvimento de habilidades para enfrentamento efetivo precisa envolver habilidades sociais bsicas, comportamentos assertivos e habilidades de confronto, que incluem a capacidade de identificar situaes de risco, lidar com emoes e fazer reestruturaes cognitivas. Como base para o treinamento de habilidades, duas categorias de fatores deveriam ser consideradas como predisponentes para o uso de lcool: fatores interpessoais (suporte social, relaes conjugais e familiares, relaes no trabalho) e fatores intrapessoais (processos cognitivos e estados de humor). A identificao de fatores e a capacidade de lidar com eles foram desenvolvidos num tratamento de grupo com 27 sesses de 90 minutos com freqncia de duas vezes por semana, para pacientes encaminhados pela Diviso de Sade do Trabalhador (DVST) da Universidade Federal do Rio de Janeiro ao Centro de Pesquisa e Reabilitao de Alcoolismo, que agora o Centro de Estudos, Pesquisa e Reabilitao em Alcoolismo (CEPRAL). O objetivo foi desenvolver um programa de treinamento de grupo para dependentes de lcool baseado numa abordagem cognitivocomportamental, visando remisso completa de seu uso. Os objetivos especficos foram: 1) desenvolver aprendizagem e prtica de novos comportamentos substitutos para o comportamento de beber atravs de treinamento de habilidades inter e intrapessoais; 2) ensinar estratgias de enfrentamento que podem ser usadas para lidar com situaes de alto risco (internas e externas) que poderiam levar ao comportamento adictivo; 3) estabelecer estratgias gerais de mudanas no estilo de vida; e 4) desenvolver estratgias que favoream a manuteno do processo de mudana nos hbitos produzidos pelo tratamento. O treinamento de habilidades interpessoais envolvia como reconhecer sinais sociais; desenvolvimento da capacidade de comear, manter e mudar conversas com amigos e estranhos; fortalecimento de comportamentos assertivos, como dizer no ou pedir mudanas nos comportamentos de outras pessoas. Habilidades intrapessoais eram associadas com o aprendizado de estratgias de relaxamento muscular e/ou respiratrio; manejo da raiva; e reestruturao cognitiva para reduzir ansiedade e/ou estados de humor depressivo. Outras habilidades consideradas importantes foram a identificao de situaes de alto risco de recada, como

ir num bar na sexta-feira, deprimido e abstinente por vrios dias, e de crenas que facilitam o uso do lcool. Aes para incentivar o aumento de freqncia de atividades, principalmente atividades agradveis, foram usadas como estratgias para mudana de estilo de vida, alm de estmulos para participar de novos grupos sociais. As hipteses foram de que o treinamento de habilidades sociais seria eficaz no tratamento do alcoolismo; que teria a abstinncia, definida como Remisso Completa Inicial pelo DSM-IV,1 como sua meta final; que o comportamento adictivo funcionalmente associado a dficits de habilidades de enfrentamento de situaes problemticas do cotidiano; e que a aquisio de habilidades para reconhecer e lidar com situaes de risco contribuiu para um estado de Remisso Completa Inicial. Alguns instrumentos usados para avaliao incluram anamnese, Entrevista Estruturada para Transtornos de Ansiedade (ADIS-IV),31 Entrevista Estruturada para Transtornos de Personalidade do DSM-IV (SIDP-IV),32 Inventrios de Depresso e de Ansiedade de Beck,33,34 Escalas Hamilton de Ansiedade (HAMA) e Depresso (HAMD).35,36 Os resultados desses inventrios foram comparados s aplicaes no trmino do programa. O texto abaixo descreve um grupo de interveno hipottico para outros grupos. A primeira sesso serve para introduzir o plano de trabalho, as regras e normas que guiaro o trabalho em grupo, apresentao de cada membro, incluindo um relatrio breve de seu problema para propsitos de avaliao. Os objetivos podem ser deixar os pacientes confortveis, interagindo entre si e sendo aconselhados sobre os princpios gerais do grupo, objetivos, procedimentos e regras. O modelo de preveno de recadas pode ser introduzido, bem como o modelo cognitivo e o modelo de treinamento de habilidades sociais. A segunda sesso pode ser usada para gerenciar pensamentos relativos ao lcool, na qual, atravs de discusses e exerccios em grupo, pode-se incentivar o uso de pensamentos substitutos para pensamentos sobre bebida. Pode-se realizar uma matriz de vantagens e desvantagens referentes ao comportamento de beber para tornar mais explcito os benefcios de no beber comparados aos de beber, baseado na experincia prvia de cada membro com a bebida. A terceira sesso pode ser dedicada ao desenvolvimento de estratgias de resoluo de problemas, reconhecendo que os problemas de fato existem, mas que podem ser resolvidos. O primeiro passo saber como identificar o problema. Deve-se realizar um brainstorm, no qual solues diferentes, mesmo aquelas que so aparentemente estranhas, so propostas. Os prs e contras de cada soluo devem ser objetivamente analisados, e uma hierarquia deve ser estabelecida, na qual a alternativa mais promissora selecionada e usada. Se funcionar e resolver o problema, ento suficientemente bom; se no, o item seguinte deve ser usado, depois o prximo, e assim sucessivamente. Tcnicas de dramatizao e discusso de grupo tambm podem ser usadas. As sesses subseqentes podem ser inicialmente usadas para o treinamento de habilidades sociais, com o objetivo de desenvolver as habilidades bsicas de comunicao com base na considerao de que o dilogo o primeiro passo no estabelecimento de relaes interpessoais. Com o objetivo de estabelecer o incio de um dilogo, deve-se iniciar com um tema que favorea uma resposta, fazendo perguntas abertas. Essas perguntas sempre incluem advrbios, como quando, desde quando, onde, o que, como, por que etc.
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A resposta ser mais longa, o que pode favorecer a identificao de possveis experincias em comum. Tcnicas de comunicao recomendam que as pessoas falem sobre si mesmas, descrevendo fatos e experincias em suas vidas para favorecer a descoberta de identidades ocasionais entre os falantes. extremamente importante manter o foco no desenvolvimento da escuta e da observao. O dilogo pode ser encerrado educadamente, deixando a pessoa com um sentimento de que foi agradvel conversar com ela. Os obstculos que podem prejudicar uma comunicao eficiente em cada um precisam ser identificados, de forma que possam ser superados. A primeira sesso na qual o treinamento assertivo ser iniciado deve ser realizada aps o fortalecimento de habilidades sociais bsicas. Essas habilidades requerem aprender a expressar os prprios sentimentos de forma direta, honesta e apropriada, falando clara, firme e decididamente, estabelecendo contato visual e usando enunciados na primeira pessoa (Eu prefiro quando voc age assim; Eu no gosto quando voc grita comigo, etc.). Com o uso de dramatizaes, debates e exerccios, os membros do grupo aprendero a dizer no e a sugerir alternativas. Eles tambm podem aprender a solicitar mudanas no comportamento de outras pessoas, caso elas insistam em convidar a pessoa para tomar um drinque. Outras sesses nesta rea podem ter como foco ofertar e receber elogios, receber crticas de outras pessoas, criticar outras pessoas, recusar bebidas alcolicas etc. Sesses subseqentes podem ser usadas para melhorar relacionamentos ntimos, com o objetivo de desenvolver habilidades para enfrentar dificuldades e conflitos que ocorrem no contexto de relacionamentos ntimos. Para estabelecer uma comunicao efetiva, extremamente importante combinar habilidades, como ser assertivo, demonstrar conhecimento de como lidar com sentimentos positivos, fazer e receber crticas construtivas sobre os comportamentos perturbadores de outras pessoas antes que sentimentos negativos se acumulem, elogiar e receber elogios, ouvir ativamente. Ser um ouvinte dinmico ajuda a construir proximidade, apoio e compreenso. Falar diretamente com um parceiro sexual, de forma que ele(a) saiba o que voc pensa, sente e quer. Devem-se enfatizar algumas habilidades conjugais, como expressar sentimentos emptica e assertivamente, habilidades de discusso ou negociao, alm de resoluo de conflitos e problemas, mudana pessoal e ajuda (para fazer os outros mudarem). Generalizao e transferncia para situaes cotidianas dependero do entendimento e treinamento consistentes de cada um para atingir este objetivo. A importncia da comunicao no-verbal deve ser apontada, uma vez que deve haver uma correspondncia entre comportamento verbal (o que dito) e no-verbal (como dito). Para tanto, os diferentes componentes do comportamento no-verbal devem ser discutidos: postura, espao (distncia) entre duas pessoas, contato visual, sinais com a cabea, expresso facial, tom de voz, gestos e mmica. Podem-se realizar dramatizaes, de forma que esses exerccios possam ser modelados. Deve-se comear o treinamento de relaxamento muscular e respiratrio, alm do uso de tcnicas imaginrias, considerando que muitos bebedores usam o lcool como um tipo de automedicao para relaxar e controlar tenses, estresse e ansiedade. importante aprender a estar consciente das tenses corporais e aprender a relaxar, tensionando e relaxando oito grupos musculares especficos. Esse relaxamento muscular progressivo foi proposto por Jacobson e vem sendo amplamente usado em TCC desde a dcada de
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1950.30 Exerccios de relaxamento muscular podem ser realizados em grupos, misturando tcnicas sugestivas tiradas de treinamento autgeno37 e exerccios de tcnicas imaginrias de visualizao positiva. Outro tipo de relaxamento que pode ser treinado nesta sesso so exerccios de tcnica respiratria, descritos como respirao diafragmtica, como aqueles realizados em ioga e/ou aulas de meditao. Com relao ao aprendizado de tcnicas intrapessoais, as primeiras poderiam ter como foco a preveno de raiva, j que a raiva o principal fator relacionado a recadas. Portanto, aprender a discriminar estmulos que causam raiva e saber como funcionar sob o efeito dessa emoo muito importante. Assim, vale a pena tentar definir a raiva e apontar seus efeitos positivos e negativos. essencial discriminar quais situaes causam raiva, direta ou indiretamente, e quais respostas a manifestam (reaes internas). muito importante enfatizar que a raiva, como qualquer emoo, tem um perodo de durao, e que, com o passar do tempo, ela necessariamente ser reduzida. Neste sentido, deve-se primeiro explicar que a primeira coisa que uma pessoa pode fazer quando sente raiva no fazer nada. Em segundo lugar, a pessoa deve iniciar a respirao diafragmtica. Em terceiro lugar, elas devem refletir sobre a interpretao feita do fato que pode estar originando a raiva para verificar se uma avaliao correta, se h distores ou se outras interpretaes podem ser oferecidas. Finalmente, se a pessoa j se acalmou, ela pode comear a falar assertivamente com aquele cujo comportamento despertou a raiva. Situaes que causam raiva em membros do grupo podem ser analisadas, e exerccios de inoculao de estresse podem ser usados para ajudar os membros do grupo a aprender como manejar a raiva. As sesses tambm podem ter como foco atingir reverses de pensamentos negativos. Aprender a identificar pensamentos negativos ou pessimistas importante para mud-los e ser mais capaz de perceber como eles influenciam nossos sentimentos. Ser capaz de aprender a reestruturar esses sentimentos substituindoos por outros pensamentos mais realistas til e necessrio para combater sentimentos tristes, que so outra forma de recada. Portanto, essa habilidade pode ser incorporada atravs de exerccios prticos usando planilhas de registro para pensamentos disfuncionais e dramatizaes em grupo. Mais especificamente, tambm pode ser necessrio tentar alterar crenas irracionais e irrealistas, substituindo-as por crenas mais realistas. Aps algum tempo, pode haver uma reviso da preveno de recadas e dos modelos cognitivos (pensamentos automticos e crenas), do treinamento de habilidades sociais (assertividade, comportamento no-verbal, receber e fazer crticas, negociao) e da importncia da empatia nos relacionamentos ntimos. O treinamento de relaxamento pode ser praticado novamente, bem como o treinamento de resoluo de problemas. Deve-se dar mais ateno ao manejo de sentimentos como raiva, medo, tenso, tristeza e alegria. O aumento de atividades agradveis com o objetivo de incentivar a importncia da quantidade de tempo dedicado ao lazer e a atividades que oferecem prazer uma forma de evitar pensamentos negativos. Tentativas de desenvolver uma variedade de atividades agradveis devem ser realizadas usando a tcnica do grfico agradvel38 e uma lista de desejos, enfatizando a identificao de obstculos. O aumento da rede de apoio social um objetivo necessrio para adquirir e manter relacionamentos interpessoais que podem fornecer o apoio para que um indivduo se sinta mais confiante em suas habilidades. Tentar identificar como as interaes

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podem ser uma fonte de apoio: 1) quem pode oferecer ajuda? 2) que tipo de apoio desejado? 3) como conseguir a ajuda que algum precisa? Devem-se demonstrar maneiras eficazes (pedidos diretos e especficos) e ineficazes (pedidos indiretos ou inespecficos) de pedir ajuda, visando a um modelo. Tambm essencial prestar alguma ateno a planos emergenciais para uma variedade de situaes de estresse que podem surgir de maneira inesperada e incluir estratgias para resolv-las. Alm disso, necessrio lidar com problemas persistentes, considerando as mudanas ocorridas desde que o grupo foi formado e identificando problemas que ainda esto presentes. A ltima sesso novamente tem como foco um dilogo sobre preveno de recadas para aumentar a conscincia de que decises (aparentemente) irrelevantes podem causar recadas. importante destacar a capacidade de pensar sobre cada escolha, antecipando riscos e analisando as recadas e decises aparentemente irrelevantes

que podem ter levado a elas. Uma anlise do tratamento deve ser realizada para uma despedida adequada do grupo, incluindo um feedback para os terapeutas. Concluses O trabalho com indivduos que tenham problemas de abuso de lcool e/ou drogas geralmente pouco gratificante, mas talvez seja por isso que estimulante. Ao lidar com pacientes adictivos, importante para o terapeuta estar focado, tentando no demonstrar desesperana e desespero, mas ao mesmo tempo, no esperando progresso constante. Enquanto os terapeutas devem oferecer feedback, educao, tcnicas e apoio a seus pacientes, eles no podem assumir a responsabilidade pelos problemas dos pacientes. Os terapeutas devem sempre tentar permanecer calmos numa situao de crise e auxiliar o paciente na resoluo de seu problema, sabendo que no devem resolver as crises para seus pacientes.

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