ambiental

Antnio Leite Alves Radicchi Alysson Feliciano Lemos

Sade

A produo deste Caderno de Estudo recebeu apoio financeiro do BNDES.

ambiental
Antnio Leite Alves Radicchi Alysson Feliciano Lemos

Sade

Belo Horizonte Editora Coopmed - Nescon UFMG 2009

 2009, Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina/UFMG (Nescon) A reproduo total ou parcial do contedo desta publicao permitida desde que seja citada a fonte e a finalidade no seja comercial. Os crditos devero ser atribudos aos respectivos autores. Universidade Federal de Minas Gerais Reitor: Ronaldo Tadu Pena Vice-Reitora: Heloisa Maria Murgel Starling Pr-Reitoria de Ps-Graduao Pr-Reitora: Elizabeth Ribeiro da Silva Pr-Reitoria de Extenso Pr-Reitora: ngela Imaculada Loureiro de Freitas Dalben Pr-Reitora Adjunta: Paula Cambraia de Mendona Vianna Centro de Apoio Educao a Distncia (CAED) Coordenadora: Maria do Carmo Vila Coordenadora da UAB na UFMG: Ione Maria Ferreira de Oliveira Ctedra da UNESCO de Educao a Distncia Coordenadora: Rosilene Horta Tavares Escola de Enfermagem Diretora: Marlia Alves Vice-Diretora: Andra Gazzinelli Corra de Oliveira Faculdade de Educao Diretora: Antnia Vitria Soares Aranha Vice-Diretor: Orlando Gomes de Aguiar Jnior Faculdade de Medicina Diretor: Francisco Jos Penna Vice-Diretor: Tarcizo Afonso Nunes Faculdade de Odontologia Diretor: Evandro Neves Abdo Vice-Diretora: Andra Maria Duarte Vargas Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina / UFMG (Nescon) Coordenador em exerccio: Edison Jos Corra

Produo Editorial Editora Coopmed Diretor Editorial: Victor Hugo de Melo Projeto Grfico Marco Severo, Rachel Barreto e Romero Ronconi

Radicchi, Antonio Leite Alves R129s Sade ambiental/ Antnio Leite Alves Radicchi e Alysson Feliciano Lemos. --Belo Horizonte: Nescon/UFMG, Coopmed, 2009. 76p. : il., 22x27cm. Pblico a que se destina: Profissionais da sade ligados estratgia da Sade da Famlia. ISBN: 978-85-7825-027-0 1.Sade Ambiental. 2. Sade Pblica. 3. Sade da Famlia. 4. Educao Mdica. I. Lemos, Alysson Feliciano. II. Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina/UFMG (Nescon). III. Ttulo. NLM: WA 30.5 CDU: 614

A reproduo desse material didtico recebeu apoio financeiro do BNDES

Sumrio

Apresentao do Programa gora ...................................................................................... 5 Apresentao da Unidade Didtica II ................................................................................. 6 Introduo ao mdulo .......................................................................................................... 8 Seo 1 | Conceitos e a evoluo da sade ambiental ....................................................11 Parte 1 Modernidade e crise ambiental .........................................................................13 Parte 2 As importantes questes ambientais ............................................................... 18 Parte 3 Questes ambientais globais ........................................................................... 21 Parte 4 Os conceitos de sade ambiental .................................................................... 25 Parte 5 Poltica de sade ambiental brasileira ............................................................... 27 Seo 2 | A relao sade e ambiente .............................................................................. 39 Parte 1 Sade e ambiente ............................................................................................ 41 Parte 2 A exposio humana ........................................................................................ 45 Parte 3 Agrotxicos....................................................................................................... 47 Parte 4 Saneamento e sade........................................................................................ 49 Seo 3 | Questes de sade ambiental para a equipe de Sade da Famlia ............... 55 Parte 1 A sade ambiental e a estratgia de Sade da Famlia .................................... 57 Parte 2 Situaes de sade e ambiente no cotidiano da equipe de Sade da Famlia .... 59 Parte 3 Contaminao ambiental e outros riscos sade humana .............................. 62 Parte 4 Aes e atuao intersetorial ........................................................................... 69 Referncias ......................................................................................................................... 73

Apresentao dos autores

Antnio Leite Alves Radicchi

Mdico pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Especialista em Medicina Social, Doutor em Medicina Preventiva pela USP Professor Associado , do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da UFMG. Membro da Coordenao do Projeto Manuelzo e Coordenador do Grupo Ar e Sade da UFMG.

Alysson Feliciano Lemos

Engenheiro Agrcola e Ambiental pela Universidade Federal de Viosa. Mestre em Recursos Hdricos e Ambientais. Consultor tcnico da Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, atuando na vigilncia em sade de populaes expostas a solo contaminado.

Apresentao
Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia - Programa gora
O Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia (CEABSF), na modalidade a distncia, uma realizao da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), por meio do Ncleo de Educao em Sade Coletiva/Faculdade de Medicina, com a participao da Faculdade de Odontologia e Escola de Enfermagem e da Ctedra da UNESCO de Ensino a Distncia/Faculdade de Educao. Essa iniciativa apoiada pelo Ministrio da Sade Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade (SGTES)/ Universidade Aberta do SUS (UNASUS) , pelo Ministrio da Educao Sistema Universidade Aberta do Brasil/ Secretaria de Educao a Distncia (UAB/ SEED) e pelo Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social (BNDES). O curso integra o Programa gora, do Nescon, e, de forma interdisciplinar, interdepartamental, interunidades e interinstitucional articula aes de ensino pesquisa extenso. O Programa, alm do CEABSF , atua na formao de tutores, no apoio ao desenvolvimento de mtodos, tcnicas e contedos correlacionados educao a distncia e na cooperao com iniciativas semelhantes. Direcionado a mdicos, enfermeiros e cirurgiesdentistas integrantes de equipes de Sade da Famlia, o Curso tem seu sistema instrucional baseado na estratgia de Educao a Distncia. Esse sistema composto por um conjunto de Cadernos de Estudo e outras mdias disponibilizadas tanto em DVD mdulos e outros textos, e vdeos , como na Internet por meio de ferramentas de consulta e de interatividade, como chats e fruns. Todos so instrumentos facilitadores dos processos de aprendizagem e tutoria, nos momentos presenciais e a distncia. Esse Caderno de Estudo, como os demais que compem o CEABSF o resultado do trabalho inter, disciplinar de profissionais da UFMG e de outras universidades, e do Servio. Os autores so especialistas em suas reas e representam tanto a experincia acadmica, acumulada no desenvolvimento de projetos de formao, capacitao e educao permanente em sade, como a vivncia profissional. Todo o material do sistema instrucional do CEABSF est disponvel, para acesso pblico, na biblioteca Virtual do Curso. A perspectiva que esse Curso de Especializao cumpra seu importante papel na qualificao dos profissionais de sade, com vistas consolidao da estratgia da Sade da Famlia e no desenvolvimento de um Sistema nico de Sade, universal e com maior grau de eqidade. A Coordenao do CEABSF pretende criar oportunidades para que alunos que conclurem o curso possam, alm dos mdulos finalizados, optar por mdulos no-cursados, contribuindo, assim, para o seu processo de educao permanente em sade. Para informaes detalhadas consulte: www.nescon.medicina.ufmg/agora

Apresentao da Unidade Didtica II

Tpicos especiais em ateno bsica em Sade da Famlia
A Unidade Didtica II do Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia (CEABSF) est formada por mdulos optativos, entre os quais os profissionais em formao podem escolher um nmero suficiente para integralizar completando as 150 horas cursadas na Unidade Didtica I, o mnimo de 360 horas, ou 24 crditos , necessrio integralizao da carga horria total do CEABSF. Nesta Unidade Didtica II, o propsito possibilitar que o profissional atenda necessidades prprias ou de seu cenrio de trabalho, sempre na perspectiva de sua atuao como membro de uma equipe multiprofissional. Desta forma, procura-se contribuir para a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) e para a reorganizao da Ateno Bsica Sade (ABS), por meio da estratgia de Sade da Famlia. O leque de ofertas amplo, envolvendo tpicos especiais como sade da mulher, sade do idoso, sade da criana e do adolescente: aspectos bsicos, sade do adulto, sade do trabalhador, sade bucal: aspectos bsicos e sade mental. Alguns mdulos so ofertados complementando os aspectos bsicos relacionados criana e adolescente os mdulos de doenas respiratrias e agravos nutricionais; em sade bucal, os mdulos de sade bucal: ateno ao idoso e sade bucal: ateno criana e ao adolescente. Endemias e epidemias sero abordadas em mdulos que devero desenvolver aspectos da ateno bsica para leishmaniose, dengue, doenas sexualmente transmissveis, hepatites, tuberculose e hansenase, entre outros. Caractersticas atuais voltadas para grandes problemas sociais, sade ambiental e acidentes e violncia tambm esto abordadas em mdulos especficos. Famlia como foco da ateno primria compe um dos mdulos da Unidade Didtica II e traz uma base conceitual

importante para as relaes que se processam no espao de atuao das equipes de Sade da Famlia. Por seu carter de instrumentos para a prtica, trs mdulos tero, alm de oferta opo de todos os alunos, o material impresso distribudo a todos os profissionais matriculados: Iniciao metodologia cientfica; Protocolos de cuidado sade e organizao do servio; e Projeto social: educao e cidadania. A experincia acumulada confirma a necessidade de novos temas, entre os quais se destacam urgncias, problemas dermatolgicos e ateno a pessoas com necessidades especiais, todos tratados no contexto do trabalho das equipes de Sade da Famlia. Esperamos que esta Unidade Didtica II seja trabalhada no sentido de ser compreendida como parte de um curso que representa apenas mais um momento de um processo de desenvolvimento e qualificao constantes. A coordenao do CEABSF pretende criar oportunidades para que alunos que conclurem o curso possam optar por mdulos no-cursados, contribuindo, assim, para o seu processo de educao permanente em sade.

Introduo ao mdulo
Sade ambiental

Toda ao humana tem impacto sobre a natureza, positivo ou negativo. A intensidade e a natureza desse impacto so proporcionais organizao social e s atividades econmicas desenvolvidas pelo homem. Entre os problemas apresentados por essa relao entre o homem e a natureza, destacam-se os ambientais, que incidem sobre a sade. Os efeitos do meio ambiente na sade humana so acelerados em meados do sculo XIX, com o intenso processo de industrializao e urbanizao, que passaram a acometer as condies de vida e trabalho das populaes. Diante dessa realidade, buscamos elaborar este mdulo com o objetivo principal de provocar uma reflexo sobre a relao sade e ambiente, contextualizando os principais cenrios vivenciados na realidade brasileira e incorporando a atuao dos profissionais das equipes de Sade da Famlia. A abrangncia do tema sade ambiental na sade pblica extremamente vasta, incorporando em sua concepo graves questes como o aquecimento global, diminuio da camada de oznio, desastres naturais como enchentes e tufes, proliferao de vetores como insetos e roedores, condies de moradia e saneamento bsico, entre outros vrios fatores pertinentes sade ambiental. Neste mdulo sero abordadas prioritariamente situaes de risco ambiental provocado por ocupaes populacionais inadequadas, exposies a substncias qumicas, condies inadequadas de infraestrutura bsica e demais situaes de adversidades sade pblica provocada pelo ambiente. Com esta viso propomos que as equipes de Sade da Famlia incorporem desde a identificao das situaes de risco encontradas no cotidiano at a identificao de aes com vistas promoo e preveno da sade. Aqui tambm sero apresentadas algumas possibilidades de atuao intra e intersetorial de

modo a eliminar ou reduzir os riscos identificados. Para tanto, este mdulo est dividido em trs sees, nas quais sero abordados os seguintes contedos: Seo 1 Conceitos e a evoluo da sade ambiental Esta seo introdutria apresentar conceitos, as importantes questes ambientais e a poltica de sade ambiental do pas. Seo 2 A relao sade e ambiente Esta seo busca a apresentao das principais relaes entre sade e ambiente e alguns exemplos de situaes de risco encontradas diariamente na realidade brasileira. Seo 3 Questes de sade ambiental para a equipe de Sade da Famlia Para muitos de vocs, esse o primeiro momento com o tema sade ambiental. Esperamos, com esta seo, a apropriao dos conceitos apresentados, o conhecimento das importantes questes ambientais globais e o contato com a poltica de sade ambiental que est sendo desenvolvida no Brasil. Busca-se, sobretudo, a identificao de situaes de riscos sade humana relacionadas com o crescimento urbano, a industrializao, contaminao qumica ambiental e a manipulao de substncias nocivas sade humana. Para tanto, sero desenvolvidas atividades relacionando a realidade vivenciada no territrio de abrangncia da Sade da Famlia com os conceitos descritos, com a identificao dos cenrios de risco e, principalmente, com a atuao do setor sade frente aos problemas identificados. Para esta seo teremos duas atividades bsicas, uma relacionada com a apropriao dos conceitos e discusso com os demais colegas e outra de busca de informaes sobre a atual situao de estruturao das aes de vigilncia em sade ambiental no seu municpio. Dever tambm ser feita a verificao da importncia das aes propostas para a vigilncia junto s equipes de Sade da Famlia. Esperamos que ao final deste mdulo voc seja capaz de: 1. Conhecer as principais questes ambientais e sua relao com a sade. 2. Identificar os principais problemas de sade ambiental do seu territrio. 3. Identificar as possveis solues para esses problemas por meio das aes da equipe e pela parceria com outras instituies e comunidade local.

Seo 1
Conceitos e a evoluo da sade ambiental

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Para a contextualizao das relaes sade e ambiente, necessrio o entendimento da evoluo das questes ambientais no cotidiano das comunidades, bem como a compreenso de sua magnitude, buscando-se identificar no nvel local as diversas relaes positivas e negativas entre as pessoas e o ambiente que as permeia e a introduo de polticas e esforos voltados para a deteco de situaes de risco, bem como de aes desencadeadas para a resoluo da problemtica identificada. Considerando essa compreenso, tentamos nesta seo apresentar e discutir os principais conceitos em sade ambiental, por meio da abordagem das importantes questes ambientais e sua influncia na sade das populaes. So objetivos desta seo: Apresentar e discutir a evoluo das questes ambientais globais; apresentar os conceitos de meio ambiente, sade ambiental e vigilncia em sade ambiental e a situao atual da poltica em sade ambiental brasileira; compreender as importantes questes ambientais; identificar e discutir os problemas ambientais vivenciados localmente pela equipe da Sade da Famlia. Neste sentido, esta primeira seo traduz o pensamento sobre as questes ambientais no cotidiano das pessoas e as transformaes vivenciadas nos ltimos tempos pelas situaes ambientais globais. Esse contedo foi organizado nas seguintes partes: Parte 1 A modernidade e a crise ambiental Parte 2 As importantes questes ambientais Parte 3 Questes ambientais globais Parte 4 Os conceitos de sade ambiental Parte 5 Poltica de sade ambiental brasileira O conhecimento da evoluo da questo ambiental, a apropriao dos conceitos e o entendimento das importantes questes ambientais globais e da poltica de sade ambiental do Brasil sero de muita importncia para a conscincia do que sade ambiental e de como ela vem sendo tratada no mbito do SUS. Isso fornecer subsdios para a participao dos tcnicos das equipes de Sade da Famlia desde a identificao dos problemas e das situaes de risco at a identificao de aes que visam promoo e proteo da sade das populaes.

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Parte

Modernidade e crise ambiental

A modernidade , sob certo aspecto, a mais ampla e consistente tentativa da humanidade de libertar-se dos condicionamentos naturais e sociais, que tinham feito do mundo, at ento, uma sucesso de constrangimentos aos desejos de liberdade e felicidade que movem a alma humana desde sempre. No campo das realidades sociais, a afirmao do Estado como predomnio da esfera pblica, como prevalncia do interesse coletivo sobre o individual e como obra de arte parecia o caminho irreversvel para a emancipao, a instaurao do reino da liberdade. No tocante natureza, a razo instrumental, a fsica clssica e a cincia moderna pareciam o triunfo definitivo sobre o passado obscurantista, sobre as concepes mgicas, sobre o mundo encantado das mentalidades primitivas; a cincia moderna e suas promessas de minimizao da dor, do sacrifcio e das doenas. Finalmente, a modernidade e a vitria do mercado e sua universalizao prometiam o progresso material, o aumento da riqueza na medida mesma da ampliao da diviso do trabalho. Estado, razo e mercado so os paradigmas de uma nova poca, a nossa, que nasce prometendo construir o mundo como a vitria da vida, da liberdade e da busca pela felicidade. esta a grande e generosa matriz da modernidade: a construo de instituies, ideias e prticas que desafiam a ignorncia, a tirania, o sofrimento, a misria. A modernidade , radicalmente, um projeto prometeico, isto , responde ao mito de Prometeu, que roubou o fogo do Olimpo para d-lo aos homens e foi condenado por Zeus a permanecer acorrentado, sendo bicado no fgado pelos abutres. Contudo, se esto presentes e so centrais os aspectos emancipatrios ressaltados no projeto moderno, no devemos compreend-los como lineares, exclusivos e ausentes de contradies, pois eles existem e tensionam a trajetria do mundo moderno, que frequentemente ter

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que optar entre perspectivas que, embora originrias da mesma matriz histrico-filosfica, representam diferentes e conflitantes maneiras de conceber e atuar no mundo. Essas diferenas implicaro, sobretudo, escolhas em relao aos paradigmas constituintes da modernidade, isto , atribuies de significados ao Estado, razo e ao mercado, o que pode ser sumarizado nos seguintes termos: a) em relao ao Estado, a disputa entre a perspectiva liberal e a democrtica; entre os que, a partir de Locke, entendem os direitos fundamentais da humanidade como sendo o direito vida, liberdade e propriedade, que fundamenta o liberalismo de Adam Smith a Hayek; e a perspectiva democrtica, inaugurada por Rousseau e que com Jefferson definir os direitos fundamentais da humanidade como o direito vida, liberdade e busca da felicidade; b) quanto razo, a contradio entre a racionalidade instrumental, racionalidade manipulatria da natureza, tpica da tradio inaugurada por Galileu-Newton-Descartes, e uma outra razo, uma racionalidade no-manipulatria da natureza construda por Montaigne-Spinoza-Rousseau-Pascal-Goethe; c) finalmente, no que tange ao mercado, a disputa entre os que veem o mercado instrumento absoluto e intocvel da regulao da vida econmica, que a posio de Adam Smith, dos chamados, de Von Mises, Hayek e Milton Friedman e dos que, como Marx, percebem no mercado instrumento produtor de desigualdades de renda e riqueza, de explorao e misria, de crises e degradaes e que buscam construir outras formas de regulao econmica baseadas na solidariedade. Na verdade, vivemos hoje, desde o incio dos anos 70 do sculo XX, momento crucial do embate dessas tenses. H um amplo consenso quanto existncia de uma crise generalizada e profunda, que alguns tm insistido em chamar de crise da modernidade, de todo um projeto histrico, de toda uma civilizao, a civilizao criada pela modernidade: crise do Estado, da razo instrumental, do principal herdeiro do projeto moderno o socialismo , crise ambiental, das formas de representao e da arte moderna, crise econmica e suas consequncias desemprego, misria e endividamento. Um dos aspectos mais visveis dessa crise diz respeito questo ambiental. Depois de longa trajetria de crescimento, marcada por oti-

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mismo messinico na capacidade infinita do desenvolvimento tecnolgico em dar conta das externalidades negativas produzidas pelos processos produtivos, a economia contempornea v, no incio dos anos 70 do sculo passado, questionados seus critrios, ritmos, padres de produo e consumo, perspectivas, a partir de variados pontos de vista e interesses. Essa descoberta da fragilidade e inconsistncia sistmica da economia contempornea ser partilhada tanto por grupos e propostas que buscam salvar o status quo, isto , manter a desigual distribuio de renda, riqueza e poder, quanto por variados ngulos crticos e reformistas. O que decisivo nesse caso o quanto a questo ambiental se tornou universal e o quanto ela tem conseguido sintetizar grandes desafios do nosso tempo, na medida em que passou a incorporar, alm dos temas propriamente verdes tambm os referentes pobreza, aos padres , tecnolgicos, s formas de propriedade, organizao da sociedade civil, ao controle e regulao social das atividades produtivas, legislao, planejamento e gesto de territrios. Tambm consensual o reconhecimento da necessidade de se superarem os paradigmas monodisciplinares no tratamento do tema ambiental por meio de um sistemtico esforo de construo de posturas interdisciplinares que signifiquem, efetivamente, interao e partilhamento, socializao de linguagens, conceitos, mtodos, viso entre as cincias sociais e humanas e as cincias fsicas e da vida e que devem tomar como ponto de partida a procura por referenciais e categorias filosficas comuns coerentes. A busca e a construo de paradigma interdisciplinar capaz de abordar o ambiente como totalidade so desafios coletivos que s sero vencidos coletivamente a partir de esforo que deve, necessariamente, incorporar instituies de ensino e pesquisa, os estados em suas diversas instncias e poderes, e a sociedade civil organizada. J foi dito que h amplo consenso quanto a dois pontos centrais no que est sendo discutido aqui: o primeiro diz respeito existncia de uma crise ambiental geral. O segundo refere-se precariedade e insuficincia dos instrumentos heursticos e polticas mobilizadas para entender-intervirtransformar a realidade ambiental. So consensos importantes porque constituem pontos de partida para o encaminhamento de propostas de soluo. Contudo, so apenas pontos de uma agenda na qual os contedos, determinaes, desdobramentos e consequncias so amplamente conflitantes e, em parte, desconhecidos.

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Em que pese s muitas variantes e especificidades que as consideraes sobre a questo ambiental assumem, tambm aqui possvel agrup-las em dois grandes blocos, que reproduzem no campo ambiental a mesma clivagem que divide a interpretao sobre a realidade social, isto , o ponto de vista neoliberal e o crtico. No referente ao ambiente, a postura neoliberal entender a crise ambiental como resultado da insuficiente generalizao do sistema de preos e das relaes de mercado que, bloqueadas ou adulteradas por aes regulatrias artificiais, acabam por produzir distores e externalidades negativas, justamente porque se bloquearam as atribuies de preos para todas as relaes econmicas. Assim, na medida em que toda e qualquer coisa tiver preo, expresso do livre jogo das foras de mercado, nessa medida a realidade ambiental estar em condies de alcanar o equilbrio, no sentido de que o mercado ser capaz de atribuir preo para todas as externalidades, degradaes, depredaes, inibindo esses processos por seus altos preos ou criando condies para a descoberta desenvolvimento de elementos substitutos. Est implcita nessa pontuao uma viso do processo natural-social como dotado de continuidade-reversibilidade-substituio absolutas, condies que no so encontrveis frequentemente, nem mesmo em experimentos laboratoriais controlados. De outro lado, o aspecto crtico sobre o ambiente partir do suposto de que a realidade ambiental s ser compreendida-transformada proporo que se a considere como totalidade complexa, marcada por contradies, em que nem tudo tem ou pode ter preo e que a realidade ambiental vista como marcada pela descontinuidade, pela irreversibilidade de processos, pelo desequilbrio. Sobretudo, central no panorama crtico a ideia de que a crise ambiental um produto histrico das formas concretas de produo, reproduo material, das formas concretas de apropriao da natureza, formao de territrios, do exerccio do poder e organizao social, dos modos, mentalidades e culturas. Isto significa dizer que nenhuma interveno no mundo neutra, desprovida de consequncias, e que as formas concretas de apropriao da natureza e seus desdobramentos ambientais decorrem do interesse e das estratgias das classes de grupos sociais, empresas, comunidades, estados. A superao da atual crise ambiental , ento, um processo que deve contemplar tanto aspectos terico-metodolgicos quanto poltico-organizativos.

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No referente aos aspectos terico-metodolgicos, fundamental superar a hegemonia da racionalidade manipulatria da natureza e a construo de uma racionalidade ecolgica sem que isso signifique uma negao maniquinesta da razo instrumental, mas a construo de uma complementaridade entre elas.
O homem ao mesmo tempo criatura e criador do meio ambiente, que lhe d sustento fsico e lhe oferece a oportunidade de desenvolver-se intelectual, moral, social e espiritualmente. A longa e difcil evoluo da raa humana no planeta levou-a a um estgio em que, com o rpido progresso da Cincia e da Tecnologia, conquistou o poder de transformar de inmeras maneiras e em escala sem precedentes o meio ambiente. Natural ou criado pelo homem o meio ambiente essencial para o bem-estar e para o gozo dos direitos humanos fundamentais, at mesmo o direito prpria vida (ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS, 1972).

Nesse ngulo, fundamental desenvolvermos uma viso ampliada e articulada sobre a evoluo do pensamento dos ngulos ambientais da crise e sua influncia na sade humana de maneira que possamos construir alternativas viveis no nosso contexto. preciso ficar vigilante nossa realidade sem perder de vista a compreenso das importantes questes ambientais. Ao longo deste mdulo faremos uma discusso das mais relevantes.

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Parte

As importantes questes ambientais

Do ponto de vista global, os problemas ambientais no esto circunscritos nem geogrfica nem socialmente, sendo decorrentes tanto da modernidade expansiva quanto do atraso e da pobreza. Diferentes em escala, em consequncias, em poder de difuso, h aqueles gerados tanto pela riqueza quanto pela misria. De tal forma que, se os objetivos de extinguir a fome e a misria so imperativos ticos impostergveis, no se pense que eles podero ser atingidos pela simples extenso do modelo econmico vigente nos pases ricos aos pases pobres. Na verdade, a extino da fome e da misria, que imposta a parte considervel da populao mundial, pressupe nova economia, novas tecnologias, novas modalidades de apropriao da natureza, novas relaes de trabalho e novas formas de propriedade, enfim, uma formao econmico-social ecolgica, isto , uma estrutura econmico-social-poltica e cultural em que produo, distribuio e consumo de riquezas se faam a partir da busca da equidade e da sustentabilidade social e temporal. Pases pobres e ricos, ambientes aquticos e terrestres, a atmosfera e as aglomeraes urbanas, todo o planeta, de alguma forma, vive hoje as consequncias problemticas dos modos de produo e reproduo material criados na modernidade. No se trata aqui de homogeneizar problemas, relativizar responsabilidades. Nesse caso, como sempre, os desiguais devem ser tratados desigualmente. O campons que faz queimada para plantar uma roa de arroz para subsistncia de sua famlia e o seringueiro que caa na mata para o seu sustento no podem ser equiparados aos responsveis pelos grandes desastres ambientais, pelo lixo radiativo, pela chuva cida, pelos grandes desmatamentos, pela degradao dos rios, lagos, oceanos. Nesse sentido, o ambiente , necessariamente, um tema tico-poltica, em que neutralidade e iseno cientfica so iluso-ideologia.

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Os impactos dos problemas ambientais gerados pelos processos de produo e consumo sobre a sade humana podem se manifestar sob a forma de eventos agudos, como no caso dos acidentes industriais ampliados Seveso, Chernobyl, Bhopal, Vila Soc e centenas de outros que causam mortes, leses corporais, intoxicaes, e tambm efeitos crnicos, particularmente sobre o aparelho respiratrio, cnceres e malformaes congnitas. Alm disso, as fontes locais de poluentes podem gerar contaminaes ambientais que venham a causar intoxicaes crnicas na populao local, por exposio prolongada a concentraes variadas de diferentes poluentes. O Japo nos oferece dois exemplos, ocorridos ainda nos anos 50 e 60 do sculo passado, quando mais de 2.200 pessoas se intoxicaram pelo metil-mercrio despejado por uma fbrica de fertilizantes, ao longo de anos, na baa de Minamata: o metal contaminou peixes e frutos do mar que alimentavam a populao da cidade. Tambm o cdmio, liberado entre os efluentes de uma fundio de metais situada na bacia do rio Jinzu, gerou 116 mortes por intoxicao as guas do rio eram usadas para a irrigao de arrozais.

Figura 1 Lixo depositado s margens de curso dgua.

Fonte: Ministrio da Sade.

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Os novos riscos ambientais estabelecem conflitos de escala temporal e espacial antes jamais existentes. Temporalmente, eles podem gerar efeitos de curto, mdio ou longo prazo, afetando geraes atuais e futuras, como no caso dos depsitos de resduos qumicos e nucleares. Espacialmente, os riscos ambientais desconhecem fronteiras polticas e econmicas. Excluso social e desigualdades entre pases e regies fazem com que muitos problemas ambientais atinjam de forma mais grave populaes mais pobres e marginalizadas pelo processo de desenvolvimento. Alm dos problemas bsicos de saneamento ambiental, tambm riscos ambientais modernos frequentemente atingem mais as populaes excludas, como aquelas que moram perto e dependem dos lixes ou as moradoras em reas de risco como encostas, reas de enchentes ou de poluio e acidentes industriais. A ineficcia de polticas pblicas voltadas para estas populaes agrava a vulnerabilidade social das mesmas. O reconhecimento da complexidade dos pontos ambientais vem exigindo a superao dos reducionismos por meio de uma cincia mais dirigida ao diagnstico dos problemas e reconhecimento dos seus limites, bem como prticas inter/transdisciplinares de produo de conhecimento, constituio de equipes multiprofissionais e polticas intersetoriais e participativas que assumam a dimenso complexa dos problemas ambientais. Nesse processo, refora-se a necessidade de redefinio e reorientao do papel do setor sade frente ao ambiente, pela construo de um modelo mais abrangente calcado na promoo da sade e numa perspectiva ampliada de vigilncia da sade que supere o modelo hegemnico assistencial-sanitarista. Dessa forma, a intersetorialidade passa a ser um conceito-chave, significando a integrao entre os vrios nveis e setores de governo envolvidos direta ou indiretamente em torno da sade e do ambiente. Mais do que somente um encargo do governo e de governabilidade, o enfrentamento dos pontos negativos do ambiente e a construo de polticas pblicas saudveis precisam envolver a sociedade como um todo em seu processo de discusso e gesto. Por isso se diz que a resoluo nos setores ambiente e sade um item de governana, ou seja, ao conjunta e democrtica entre governo e sociedade. Vamos a partir de agora, na parte 3, apresentar algumas questes globais de relevncia para a sade humana. Entretanto, para a apropriao dessas realidades, importante correlacionar esses cenrios com a sade humana e at mesmo como esses eventos influenciam nas aes das equipes de Sade da Famlia.

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Parte

Questes ambientais globais

Nesta parte apresentaremos alguns dos mais importantes assuntos ambientais globais que possuem direta ou indiretamente relaes com a sade humana. Esses exemplos foram escolhidos pela sua relevncia na atualidade e no cotidiano da vida das pessoas de forma a contribuir na conceituao do tema sade ambiental.

Efeito estufa
A emisso ininterrupta de dixido de carbono, metano, CFC e xidos ntricos nos nveis atuais aumentaro a temperatura mdia da superfcie do planeta em 0,3 grau centgrado a cada 10 anos. Isso significa que no final do sculo XXI a temperatura mdia da Terra ser aproximadamente trs graus mais elevada do que hoje. O efeito do aumento da temperatura ser a elevao dos nveis dos oceanos entre 20 centmetros e um metro no espao de 100 anos. Dezenas, talvez at centenas de milhes de pessoas tero que viver como refugiados do meio ambiente e sero forados a deixar suas comunidades e lares.

Lixo
Trata-se de um problema que atinge desigualmente os pases, porque desiguais so tanto as fontes produtoras de lixo quanto os mtodos de remoo e tratamento. Enquanto os EUA reciclam apenas 13% do seu lixo, no Japo essa taxa de 50%. De qualquer forma, h resduos, como os radiativos, que desafiam tecnologias e mecanismos de controle, pois continuaro ativos por 10 mil anos. De resto, a soluo do lixo requer mudanas nos sistemas de coleta e tratamento, em novas concepes de embalagem, novos materiais biodegradveis e mudanas tecnolgicas e comportamentais no campo da reciclagem.

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Figura Catadoras em lixo. Figura 32 Catadorasem lixo. Fonte: Autor. Fonte: Ministrio da Sade.

A contaminao ambiental
Com o crescimento econmico e industrial, outra dificuldade em asA contaminao ambiental censo encontrada em todas as regies do planeta a poluio qumica e Com oimpactos sobre a qualidade da gua, ar, solo e alimentos.em ascenso crescimento econmico e industrial, outra dificuldade Isso agraseus encontrada emcom oas regies do planeta a poluio qumica eaglomerados urbanovado todas aumento da urbanizao, nas regies e seus impactos sobre a industriais. ar, solo e alimentos. atmosfrica e das guas aumento da qualidade da gua, Ao contrrio da poluio Isso agravado com o superficiais, as poluies do solo e das guas subterrneas no contrrio da poluio urbanizao, nas regies e aglomerados urbano-industriais. Aoso visveis, ocorrem de forma silenciosa e somente recentemente que esse assunto torna-se atmosfrica e das guas superficiais, as poluies do solo e das guas subterrneas no preocupao dos gestores pblicos e da prpria sociedade brasileira. so visveis, ocorrem de forma silenciosa e somente recentemente que esse assunto No caso de grandes reas contaminadas, como rios poludos, grantorna-se des locais de disposio pblicos e da prpria mesmo cidades inteiras com preocupao dos gestores de resduos ou at sociedade brasileira. elevado nvel de contaminao, no existem estratgias grandes locais de No caso de grandes reas contaminadas, como rios poludos,de isolamento ou barreiras que impeam, de forma factvel, a exposio das pessoas aos disposio de resduos ou at mesmo cidades inteiras com elevado nvel de riscos presentes. Oriunda dos processos industriais das antigas indstrias, contaminao,comoexistem estratgias de isolamento ou barreiras que impeam,em bem no de outras atividades poluidoras, a contaminao coloca de forma factvel, a exposio dasepessoas aos riscos presentes. Oriunda realidade que risco a sade pblica o meio ambiente e tornou-se uma dos processos integra antigas indstrias, bem como de outras atividades poluidoras, a industriais das a sociedade de risco contempornea.

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A crise energtica
Apesar da considervel reduo do consumo de energia aps os choques do petrleo, em 1973 e 79, o tema sobre energtica continuar sendo um dos limites importantes para a produo, impondo tanto a necessidade de reduzir desperdcios quanto a busca de fontes alternativas. No Japo houve reduo de consumo de energia de 6% entre 1973 e 79, para um crescimento econmico de 46%.

A crise da gua e dos alimentos

Alimentos contaminados por todo tipo de resduos slidos, lquidos, gasosos, redues da disponibilidade de gua potvel no so cenrios futuristas. J so realidades na Europa, Estados Unidos e frica: os perodos de seca esto aumentando juntamente com a poluio, ininterrupta, por metais pesados, dos lenis dgua, tendo como resultado a reduo da disponibilidade de gua potvel. Mesmo o Brasil, dotado de considervel disponibilidade de gua, corre riscos, sobretudo em algumas de suas regies metropolitanas, de uma crise de abastecimento em virtude da degradao acelerada dos recursos hdricos em curso: se medidas corretivas e de gerenciamento desses recursos no forem adotadas j, dentro de no mximo 15 anos a bacia do Rio Piracicaba, em So Paulo, ficar sem gua potvel.

Figura 3 Contaminao industrial prximos de curso dgua.

Fonte: Ministrio da Sade.

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Camada de oznio e chuva cida

Estes dois temas esto entre os mais discutidos na agenda global sobre o ambiente. Trata-se, ainda aqui, de problemas ambientais que tm repercusso planetria independentemente dos locais em que so gerados. O enfraquecimento da camada de oznio, em virtude do uso de clorofluorcarbonetos (CFCs), como se acredita majoritariamente, trar consequncia sobre o conjunto da populao mundial, na medida em que a reduo da filtragem da radiao ultravioleta tem incidncia imunossupressora, enfraquecendo as defesas do organismo e induzindo, assim, a expanso de diversas doenas. Tambm a chuva cida, cuja matriz principal a concentrao de enxofre na atmosfera em virtude de processos industriais, tem repercusso global para alm das fronteiras dos locais produtores da poluio. Nesse sentido, cada vez mais o ambiente impe a necessidade de mecanismos de controle, monitoramento e medidas corretivas baseadas na cooperao internacional.

Perda da biodiversidade
Se o hemisfrio Norte concentra a riqueza produzida, o Sul o domnio da riqueza natural, da biodiversidade. A esse respeito, h dois pontos importantes: o primeiro quanto ao acelerado processo de extino de espcies que se verifica hoje. H predies mais moderadas. Contudo, ningum nega a importncia e a gravidade do fenmeno. O outro ponto o prprio desconhecimento cientfico desse patrimnio gentico. Apenas 1,7 milho de espcies foram identificadas at aqui, quando h estimativas de que podem existir at 30 milhes de espcies no planeta. Esto sendo destrudas espcies sem que as conheamos, inviabilizando, assim, o potencial econmico e teraputico. A concentrao da biodiversidade no hemisfrio Sul abre, por outro lado, significativa redefinio de relaes entre Norte-Sul e Sul-Sul, estimulando a cooperao, os convnios, os consrcios, criando possibilidades para uma insero soberana dos pases do Sul na diviso internacional do trabalho.

Atividade 1 - Frum
A partir dos elementos apresentados nos textos, voc deve expressar sua opinio e comentar a dos colegas sobre o seu trabalho na questo ambiental e na viso da sua equipe e construir uma reflexo sobre problemas ambientais globais e a sua relao com o meio ambiente de sua localidade para apresent-lo no nosso frum.

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Parte

Os conceitos de sade ambiental

O Ministrio da Sade caracteriza suas diretrizes no campo da sade ambiental sob duas dimenses: promoo da sade e avaliao de risco voltada para as adversidades ambientais que interferem na sade humana. Ambas so fundamentadas na definio de sade ambiental da Organizao Mundial da Sade (OMS).
Sade ambiental compreende aqueles aspectos da sade humana, incluindo a qualidade de vida, que so determinados por fatores fsicos, qumicos, biolgicos, sociais e psicolgicos no meio ambiente. Refere-se tambm a teoria e prtica de avaliao, correo, controle e preveno daqueles fatores que, presentes no ambiente, podem afetar potencialmente de forma adversa a sade humana das geraes do presente e do futuro. (ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE, 1993).

Previamente, ao tratar especificamente o conceito de sade ambiental, devemos conhecer as definies de ambiente e meio ambiente. A seguir sero listadas as principais utilizadas no mbito da sade ambiental. A expresso meio ambiente j est consagrada pelo uso e pela legislao brasileira, que define meio ambiente como o conjunto de condies, leis, influncias e interaes de ordem fsica, qumica e biolgica, que permite, abriga e rege a vida em todas as suas formas (Lei n 6.938 de 31/08/1981). Esse conceito, embora no revogado, foi aprimorado pela Resoluo do Conselho Nacional do Meio Ambiente (CONAMA) para:
Meio Ambiente o conjunto de condies, leis, influncias e interaes de ordem fsica, qumica, biolgica, social, cultural e urbanstica que permite, abriga e rege a vida em todas as suas formas. Resoluo CONAMA N 306/2002 (BRASIL, 2005b).

No Brasil, a expresso sade ambiental definida pelo Ministrio da Sade como:

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rea da sade pblica afeta ao conhecimento cientfico e formulao de polticas pblicas relacionadas interao entre a sade humana e os fatores do meio ambiente natural e antrpico que a determinam, condicionam e influenciam, com vistas a melhorar a qualidade de vida do ser humano, sob o ponto de vista da sustentabilidade (BRASIL, 2005a).

No que concerne ao contexto institucional, a partir de 1999 as aes de sade ambiental passaram a ser operacionalizadas na rea de vigilncia em sade do Centro Nacional de Epidemiologia. Recebeu inicialmente o nome de vigilncia ambiental em sade (VAS) e, a partir de 2003, com a criao da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, passou a se denominar vigilncia em sade ambiental sendo definida como: ,
A vigilncia em sade ambiental consiste em um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento e a deteco de mudanas nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na sade humana, com a finalidade de identificar as medidas de preveno e controle dos fatores de risco ambientais relacionados s doenas ou a outros agravos sade (BRASIL, 2007).

At este momento procuramos apresentar os principais conceitos de sade ambiental, a evoluo do pensamento e das relaes do ambiente com a sade humana, as importantes questes ambientais globais. Na parte 5 mostraremos os principais elementos da poltica de sade ambiental brasileira, os eixos de atuao e o detalhamento dos programas de vigilncia em sade ambiental; o conhecimento desses programas servir para orientar a atuao das equipes de Sade da Famlia nos assuntos ambientais.

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Parte

Poltica de sade ambiental brasileira

O pas ainda no formalizou a sua poltica de sade ambiental. Isto no quer dizer que o Estado brasileiro no se ocupa desse assunto. Desde 1998 o Ministrio da Sade conduz um processo de elaborao dessa poltica e concretamente vem atuando, primeiro por intermdio da Fundao Nacional de Sade (FUNASA) e atualmente pela Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), por meio da Coordenao Geral de Vigilncia Ambiental em Sade (CGVAM). Em 2007 o Conselho Nacional de Sade, em parceria com a CGVAM , e a Comisso Permanente de Sade Ambiental, do Ministrio da Sade (COPESA), lanou o documento Subsdios para a construo da Poltica Nacional de Sade Ambiental num esforo para o estabelecimento de um , documento legal sobre o tema. O documento trabalha o conceito de sade ambiental de forma ampliada e pensado a partir da Reforma Sanitria, sendo entendido como um processo de transformao da norma legal e do aparelho institucional em um panorama de democratizao. Tal processo se d em prol da promoo e da proteo sade dos cidados, cuja expresso material concretiza-se na busca do direito universal sade e de um ambiente ecologicamente equilibrado, em consonncia com os princpios e as diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS), do Sistema Nacional de Meio Ambiente (Sisnama), do Sistema Nacional de Gerenciamento de Recursos Hdricos (SINGREH) e de outros afins. Conforme entendimento acordado no I Seminrio da Poltica Nacional de Sade Ambiental, realizado em outubro de 2005, trata-se de um campo de prticas intersetoriais e transdisciplinares voltadas para os reflexos, na sade humana, das relaes ecogeossociais do homem com o ambiente, com vistas ao bem-estar, qualidade de vida e sustentabilidade, a fim de orientar polticas pblicas formuladas com a utilizao do conhecimento disponvel e com participao e controle social.

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Nesse sentido, o Ministrio da Sade vem implementando um Sistema de Vigilncia em Sade Ambiental em todo o pas, para aprimorar um modelo de atuao no mbito do SUS, e vem constituindo competncias que objetivam a implementao de aes em que constatada a relao entre sade humana, degradao e contaminao ambiental. O objetivo da Poltica Nacional de Sade Ambiental (PNSA) proteger e promover a sade humana e colaborar na proteo do meio ambiente, por meio de um conjunto de aes especficas e integradas com instncias de governo e da sociedade civil organizada, para fortalecer sujeitos e organizaes governamentais e no-governamentais no enfrentamento dos determinantes socioambientais e na preveno dos agravos decorrentes da exposio humana a ambientes adversos, de modo a contribuir para a melhoria da qualidade de vida da populao sob a tica da sustentabilidade. Pode ser considerado, igualmente, como propsito da PNSA promover a sade humana e ambientes saudveis por meio da integrao de polticas pblicas: a) agregando e apoiando atores, solues e interesses; b) fomentando aes em nvel internacional, regional, estadual e municipal; c) cooperando tcnica e financeiramente com outros atores; d) fomentando e buscando bases e pesquisas cientficas para atuar; e) criando mecanismos de avaliao de impactos sade relativos a projetos, opes e aes de desenvolvimento. O Brasil apresenta a seguinte situao: os modelos econmicos adotados no tm levado em conta prioritariamente a sade e o ambiente, perpetuando alguns processos produtivos inadequados que provocam danos evitveis sade humana e ao meio ambiente. Ainda coexistem, atualmente, relaes e processos de trabalho primrios ao mesmo tempo em que se difundem processos produtivos com riscos tecnolgicos complexos, que incorporam tecnologias nucleares, qumicas e biolgicas. Padres de desenvolvimento no-sustentveis vm favorecendo a degradao ambiental que tambm afeta o homem, sua qualidade de vida e seu estado de sade, por intermdio de alteraes significativas no meio natural e destruio de diversos ecossistemas, que levam a mudanas nos padres de distribuio de doenas e nas condies de sade dos diferentes grupos populacionais. Ainda no atingiu um patamar adequado a presena do Estado brasileiro no que se refere s polticas pblicas voltadas para a infraestrutura ur-

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bana, especialmente os servios de abastecimento de gua, esgotamento sanitrio e do gerenciamento dos resduos slidos e guas pluviais. O impacto e as alteraes ambientais tm sido em grande parte avaliadas e acompanhadas por rgos e entidades voltadas para o meio ambiente, tendo sido observado que a tecnologia empregada e os mtodos prevalentes no atingiram as medidas necessrias e suficientes no que se refere defesa da sade, que recebe ateno secundria na conformao poltica atual. O tratamento transdisciplinar e a articulao interinstitucional, nessa rea, so fundamentais. So alguns exemplos da importncia dessa interface as pesquisas e os estudos realizados sobre os efeitos da poluio do ar para a sade ou os benefcios do abastecimento de gua tratada sobre as melhorias nos indicadores de sade infantil, bem como o mapeamento de reas com populaes expostas ou potencialmente expostas a solos contaminados. A proposta de construo da rea de sade ambiental no Brasil necessita de uma poltica especfica, uma metapoltica que considere a amplitude de variveis que no cabem ao setor sade ou a qualquer outro. De igual forma, necessita controlar ou interferir de forma isolada nos aspectos polticos da gesto regional e local de recursos e servios, bem como nas relaes da sade ambiental com os diversos modos de vida da populao brasileira e com o crescimento de grandes cidades e metrpoles.

Estruturao legal
Do ponto de vista estrutural e legal, o sistema de vigilncia em sade ambiental se conformou a partir das seguintes regulamentaes: 1. Lei 8.080 (1990): campo de atuao do SUS, da ampla promoo da sade preveno e recuperao de agravos; 2. Projeto VIGISUS I (1998): constituir o SNVS, contemplando financiamento para estruturao da VSA; 3. Portaria 1.172 GM/MS (2004): definio das competncias das UFs para a rea de VS e do financiamento dessas aes (TFVS); 4. Projeto VIGISUS II (2004): modernizao do SNVS, incluindo a estruturao da VSA em estados, capitais e municpios com mais de 100 mil habitantes; 5. Instruo Normativa SVS/MS 01 (2005): definio do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental (SINVSA), focando os fatores no biolgicos do meio ambiente associados a riscos sade humana; regulamenta competncias das UF para a VSA.

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Os elementos contemplados so: gua para consumo humano; ar; solo; contaminantes ambientais e substncias qumicas; desastres naturais; acidentes com produtos perigosos; fatores fsicos; ambiente de trabalho. E que so trabalhados pelos seguintes programas:

VIGIAGUA: Vigilncia em Sade Ambiental Relacionada Qualidade da gua para Consumo Humano Garantir populao o acesso gua com qualidade compatvel com o padro de potabilidade estabelecido na legislao vigente, para a promoo da sade. Muitas enfermidades so ocasionadas pelo consumo de gua contaminada por bactrias, vrus, protozorios, helmintos e substncias qumicas, entre outros. Por isso, a qualidade da gua destinada ao consumo humano uma prioridade constante do setor de sade. A Portaria n 518, de 25 de maro de 2004, estabelece que o controle da qualidade da gua de responsabilidade de quem oferece o abastecimento coletivo ou de quem presta servios alternativos de distribuio. No entanto, cabe s autoridades de sade pblica das diversas instncias de governo a misso de verificar se a gua consumida pela populao atende s determinaes dessa Portaria, inclusive no que se refere aos riscos que os sistemas e solues alternativas de abastecimento de gua representam para a sade pblica. A Vigilncia em Sade Ambiental Relacionada Qualidade da gua para Consumo Humano (VIGIAGUA) consiste em desenvolver aes contnuas para garantir populao o acesso gua de qualidade compatvel com o padro de potabilidade estabelecido na legislao vigente, para a promoo da sade. Os objetivos especficos de sua atuao so: Reduzir a morbimortalidade por doenas e agravos de transmisso hdrica, por meio de aes de vigilncia sistemtica da qualidade da gua consumida pela populao;

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buscar a melhoria das condies sanitrias das diversas formas de abastecimento de gua para consumo humano; avaliar e gerenciar o risco sade das condies sanitrias das diversas formas de abastecimento de gua; monitorar sistematicamente a qualidade da gua consumida pela populao, nos termos da legislao vigente; informar populao sobre a qualidade da gua e riscos sade; apoiar o desenvolvimento de aes de educao em sade e mobilizao social; coordenar o Sistema de Informao de Vigilncia da Qualidade da gua (SISAGUA).

VIGISOLO: Vigilncia em Sade Ambiental Relacionada s Populaes Expostas a Solos Contaminados A sade da populao no que se relaciona exposio s situaes de risco decorrentes da contaminao qumica do solo.

Figura 4 - Animais domsticos pastando prximos de reas com solos contaminados por resduos urbanos, hospitalares e industriais
Fonte: Ministrio da Sade.

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Principais aes do VIGISOLO nos trs nveis de gesto do SUS: Identificao de reas com populaes expostas ou potencialmente expostas a solo contaminado. Priorizao de reas com populaes expostas a solos contaminados: em funo do elevado nmero de reas identificadas e da escassez de recursos humanos, faz-se necessria a priorizao de reas para o incio das aes do setor sade. Avaliao de risco sade humana por exposio a substncias qumicas: a a avaliao de risco sade humana representa um importante instrumento para a tomada de decises e implementao, de maneira sistemtica, de articulaes e aes intra e intersetoriais visando promoo e proteo da sade, com o objetivo de melhorar as condies sociais e de vida. Protocolos de vigilncia e ateno sade de populaes expostas a solo contaminado: reflete o compromisso com implementao de aes de sade que contribuam para a garantia da qualidade de vida das populaes e reduzam a morbimortalidade pela exposio a contaminantes ambientais.

VIGIQUIM: Vigilncia em Sade Ambiental Relacionada Segurana Qumica Identificao, caracterizao e monitoramento das populaes expostas a substncias qumicas e fatores fsicos de interesse da sade pblica. Produo, comercializao, uso, armazenagem, transporte, manuseio e descarte de substncias qumicas includas nos resduos industriais e domsticos so preocupaes constantes do mundo moderno. Os riscos potenciais oferecidos por substncias qumicas para a sade humana envolvem vrios nveis e setores governamentais, em especial os que atuam no ambiente, trabalho, sade, transporte e o desenvolvimento econmico e tecnolgico. No programa foram selecionadas cinco substncias classificadas como prioritrias devido aos riscos populao: asbesto/amianto, benzeno, agrotxicos, mercrio e chumbo. Entre os grupos de risco prioritrios, expostos a esses contaminantes, destacam-se os trabalhadores e as comunidades que residem no entorno de reas industriais. O Sistema de Monitoramento de Populaes Expostas a Agentes Qumicos (SIMPEAQ) j est sendo aplicado em trs estados para a vigilncia de populaes expostas ao amianto e ao benzeno. A previso ampliar o SIMPEAQ para outros estados e adapt-lo para outras substncias qumicas.

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Figura 5 - Passivo ambiental

Fonte: Ministrio da Sade.

O funcionamento adequado do sistema de monitoramento depende da articulao e cooperao intrassetorial entre a Coordenao Geral de Vigilncia Ambiental em Sade (CGVAM), a Coordenao Geral de Vigilncia dos Agravos e Doenas No-Transmissveis do Departamento de Anlise de Situao de Sade (DASIS), a rea tcnica de Sade do Trabalhador (COSAT), a Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) e a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), entre outros agentes do Sistema nico de Sade. Na esfera intersetorial, o SIMPEAQ rene esforos do Ministrio do Trabalho, do Ministrio do Meio Ambiente, do Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento e do Ministrio do Desenvolvimento, Indstria e Comercio.

VIGIDESASTRE: Vigilncia em Sade Ambiental Relacionada aos Riscos Decorrentes dos Desastres Naturais um programa da Coordenao-Geral de Vigilncia em Sade Ambiental da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade que tem por objetivo desenvolver um conjunto de aes a serem adotadas continuamente pelas autoridades de sade pblica para reduzir

VIGIDESASTRE: Vigilncia em Sade Ambiental Relacionada aos riscos

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Decorrentes dos Desastres Naturais um programa da Coordenao-Geral de Vigilncia em Sade Ambiental da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade que tem por objetivo desenvolver um conjunto de aes a serem adotadas continuamente pelas autoridades de a exposio da populao e da profissionais de sade aos riscos aos sade pblica para reduzir a exposio dospopulao e dos profissionais de sadede desastres e as doenas deles decorrentes. O Programa VIGIDESASTRES riscos de desastres e as doenas deles decorrentes. O Programa VIGIDESASTRES baseia-se nas diretrizes e princpios do Sistema nico de Sade e combaseia-se nas diretrizes e princpios do Sistema nico de Sade e composto de posto de modelo, campo e forma de atuao, com proposta de aes modelo, bsicas e forma de atuao, com proposta de aes bsicas e trs nveis campo e estratgicas, competncias e atribuies para os estratgicas, de governo. Sua gesto os trs nveis de governo. Sua gesto compete competncias e atribuies para compete Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental da Secretaria de Vigilncia da Sade - de Vigilncia em Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental emSecretariaSVS/MS, no nvel federal, e s Secretarias Estaduais e Municipais de Sade ou rgos Sade - SVS/MS, no nvel federal, e s Secretarias Estaduais e Municipais de Sade ou equivalentes nos estados e municpios. rgos equivalentes nos estados e municpios.

Figura 8 da Sade. Fonte: Ministrio - Runas do setor de beneficiamento de minrio, da Plumbum Mineradora, posteriormente Grupo Trevo. Boquira (BA).

Figura 6 - Runas do setor de beneficiamento de minrio

Os desastres podem afetar a sade pblica sob diversos aspectos: Provocam um nmero inesperado de mortes, ferimentos ou enfermidades e congestionam os servios locais de sade; danificam a infraestrutura local de sade e alteram a prestao de servios de rotina e aes preventivas, com graves consequncias em curto, mdio e longo prazos, em termos de morbimortalidade; comprometem o comportamento psicolgico e social das comunidades; causam escassez de alimentos com graves consequncias nutricionais;

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provocam deslocamentos espontneos da populao, acarretando risco epidemiolgico; aumentam a exposio climtica da populao desabrigada; destroem ou interrompem os sistemas de produo e distribuio de gua, dos servios de limpeza urbana e esgotamento sanitrio, o que favorece a proliferao de vetores; aumentam o risco de enfermidades transmissveis.

VIGIAR: Vigilncia em Sade Ambiental Relacionada Qualidade do Ar Objetiva promover a sade da populao exposta aos fatores ambientais relacionados aos poluentes atmosfricos. A atmosfera um meio propcio para a disseminao de agentes qumicos, fsicos e biolgicos capazes de causar impactos sobre a sade humana e aos demais seres vivos e possui capacidade finita de assimilao desses agentes. O processo de desenvolvimento humano, com a concentrao populacional em centros urbanos, a industrializao crescente e a expanso agrcola representam um fator importante para o aumento das emisses de poluentes atmosfricos e, como consequncia, a contaminao do ar que respiramos.

Figura 7 Poluio industrial.

Fonte: Ministrio da Sade.

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O VIGIAR tem como objetivo a promoo da sade da populao exposta aos fatores ambientais relacionados aos poluentes atmosfricos. Seu campo de atuao prioriza as regies onde existam diferentes atividades de natureza econmica ou social que gerem poluio atmosfrica de modo a caracterizar fator de risco para as populaes expostas, denominadas reas de ateno ambiental atmosfrica de interesse para a sade - 4AS. Os objetivos especficos de sua atuao so: Prevenir e reduzir os agravos sade da populao exposta aos fatores ambientais relacionados aos poluentes atmosfricos; avaliar os riscos sade decorrentes da exposio aos poluentes atmosfricos; identificar e avaliar os efeitos agudos e crnicos decorrentes da exposio aos poluentes atmosfricos; estimular a intersetorialidade e interdisciplinaridade entre os rgos que possuam interface com a sade no que diz respeito qualidade do ar; subsidiar o setor ambiental na formulao e execuo de estratgias de controle da poluio do ar, tendo em vista a proteo da sade da populao; fornecer elementos para orientar as polticas nacionais e locais de proteo sade da populao frente aos riscos decorrentes da exposio aos poluentes atmosfricos.

VIGIAPP: Vigilncia Ambiental em Sade Relacionada aos Acidentes Envolvendo Produtos Perigosos Produto perigoso pode ser compreendido como toda substncia ou mistura de substncias que, em razo das suas propriedades qumicas, fsicas ou toxicolgicas, isoladas ou combinadas, constitui perigo para a sade e o ambiente. O Subsistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade Relacionada aos Acidentes envolvendo Produtos Perigosos VIGIAPP envolve um conjunto de aes que objetivam: Caracterizao das ameaas, vulnerabilidades e recursos; vigilncia da exposio por meio da classificao e priorizao das ameaas ou fatores de risco sob o ponto de vista da exposio humana; vigilncia dos efeitos: investigao da ocorrncia de agravos sade humana, desde a notificao dos acidentes/emergncias/ desastres ao acompanhamento, em curtos e longos prazos, das

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populaes expostas ou sob risco de exposio nas atividades de extrao, transporte, produo, armazenamento, uso e destinao final dos produtos perigosos; envolve a utilizao de indicadores de exposio e de efeitos e a aplicao de inquritos.

VIGIFIS: Vigilncia em Sade Ambiental Relacionada a Fatores Fsicos (emisses de campos eletromagnticos) A sociedade moderna est cada vez mais dependente da utilizao da energia eltrica e de meios de telecomunicaes - duas fontes emissoras de radiaes eletromagnticas. A evoluo tecnolgica tem disponibilizado populao e s atividades produtivas e de servios equipamentos que atendem s mais diversas necessidades. Diagnstico e terapia medicinais, controle e monitoramento de processos industriais so alguns exemplos de atividades que utilizam equipamentos emissores de radiao. Estes e outros componentes da infraestrutura socioeconmica da atualidade se constituem em elementos fsicos de propagao espacial, ainda que no haja ar, gua ou solo. A existncia desses elementos no habitat humano forma um campo permanente e varivel de emisses. So objetivos do VIGIFIS: Monitorar as reas de risco em relao dinmica populacional, definindo e implementando aes de vigilncia; identificar e conceituar um conjunto de indicadores e determinar limites mximos de emisso; criar mecanismos de notificao da posio territorial das fontes de emisso e seu perfil emissor, com vistas a localizar os pontos de monitorao e controle; determinar a funo espacial de proximidade segura de fontes de emisso, delimitando faixas de referncia progressivas para referncia de risco; delimitar a presena humana nas diferentes faixas de referncia para reas de risco, segundo caractersticas relevantes tais como gnero, idade, tempo de permanncia, condio clnico-sanitria; avaliar a eficcia e a eficincia das aes determinadas pela vigilncia, propondo medidas de aperfeioamento do sistema; organizar e manter a base de conhecimento cientfico e tecnolgico sobre a matria, bem como fomentar novos avanos, a

Ateno:
Para mais informaes, consulte a pgina da CGVAM, na qual esto disponibilizados documentos estruturantes, legislaes e detalhamento do campo de atuao. http://portal.saude.gov.br/portal/ saude/area.cfm?id_area=975

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fim de dar suporte aos procedimentos de definio de reas de risco e de modelagem da dinmica populacional; propor o arcabouo normativo capaz de dar suporte s aes de vigilncia ambiental em sade para os fatores fsicos. Nesta seo vimos a evoluo dos quadros ambientais, principais conceitos, importantes questes ambientais globais e a poltica ambiental brasileira estabelecida nas competncias da vigilncia em sade ambiental. Vocs tiveram oportunidade de discutir com os demais colegas temas sobre os conceitos ambientais e levantamento das aes praticadas pela vigilncia em sade ambiental do seu estado e municpio. Esse conhecimento ser fundamental para a correlao das aes do programa de Sade da Famlia nos problemas de sade ambiental. Na seo 2 sero apresentadas as relaes entre o ambiente e a sade, principalmente no que diz respeito aos riscos sade humana.

Atividade 2 - Mapa contextual

Pesquise e identifique as aes de vigilncia em sade ambiental da sua Secretaria Municipal e faa o diagnstico das aes detectadas, correlacionando-as com as atividades desenvolvidas pela equipe de Sade da Famlia. Guarde em seu portflio. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos solicitados para esta atividade.

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Seo 2
A relao sade e ambiente

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As relaes entre a sade e ambiente so fundamentais para a apropriao do tema sade ambiental principalmente no que diz respeito , atuao do setor sade. Iniciaremos tambm nesta seo a exemplificao de algumas situaes de risco corriqueiras da realidade brasileira. A identificao dessas situaes fundamental para a insero das equipes de Sade da Famlia na problemtica dos riscos ambientais. Esta seo pretende apresentar as principais relaes entre sade e meio ambiente e a evoluo da percepo do que envolve o meio ambiente e a sade pblica. So seus objetivos especficos: Apresentar e discutir a evoluo do tema sade ambiental; apresentar os conceitos de exposio humana e algumas situaes de adversidade ambiental que podem colocar em risco a sade das populaes; compreender a complexidade da influncia do saneamento na qualidade de vida das populaes.

Para refletir...
Tambellini e Cmara (1998) salientam que as preocupaes com ambiente tradicionalmente relacionadas sade foram, ao longo do sculo XX, uma preocupao quase que exclusiva das instituies voltadas para o saneamento bsico (gua, esgoto, lixo, etc.). Os autores relatam que somente na dcada de 1970, com o agravamento dos problemas ambientais causados pelo crescimento industrial, ocorreu a ampliao das instituies, com a criao de rgos ambientais nos estados do Rio de Janeiro (Feema) e So Paulo (CETESB), mas sem vnculo direto com o sistema de sade.

Para contemplar o alcance desses objetivos, dividimos o contedo desta seo nas seguintes partes: Parte 1 Sade e ambiente Parte 2 - A exposio humana Parte 3 - Agrotxicos Parte 4 - Saneamento e sade Com a apropriao das relaes entre sade e meio ambiente, estimularemos a identificao de situaes de riscos, de modo que sejam estruturadas aes dessa natureza no cotidiano de uma equipe de Sade da Famlia. As atividades propostas nesta seo buscam tambm a discusso dos conceitos e das realidades vivenciadas nas localidades atendidas pela equipe de Sade da Famlia.

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Parte

Sade e ambiente

Desde o incio da civilizao humana a relao da gua com a sade conhecida. Na Grcia Antiga, Hipcrates, considerado o pai da Medicina, estabeleceu essa relao em sua obra gua, ar e lugares (400 a.C.), orientando seus concidados a s utilizarem guas puras e se afastarem das guas sujas. Sanear o meio onde as pessoas vivem foi a maneira que os homens encontraram para impedir a ao danosa das guas impuras. George Rosen, em sua Histria da Sade Pblica (1994), descreve a existncia de hbitos higinicos, incluindo a existncia de banheiros e sistemas de coleta de esgotos nas edificaes em runas de uma grande civilizao ao norte da ndia, h 4000 anos. Relata, tambm, os cuidados com o destino dos dejetos na cultura creto-micnica e as noes de engenharia sanitria dos quchuas. Mais recentemente, em 1854, John Snow comprovou, pelo mtodo cientfico, a associao entre a clera e a contaminao da gua de abastecimento por esgotos sanitrios na cidade de Londres (Rosen, 1994). A descoberta dos microrganismos causadores das doenas infecciosas, no final do sculo XIX, revolucionou a medicina e a sade pblica e marcou o advento da epidemiologia como cincia e principal instrumento utilizado na explicao do processo sade/doena (PAIM; ALMEIDA FILHO, 2000). O modelo biomdico define a doena como uma falha, um desajuste do organismo humano na sua relao com outros seres biolgicos, capazes de provocar perdas ou alteraes no funcionamento de rgos e sistemas fisiolgicos. A fisiologia, a patologia, a clnica e a microbiologia alcanaram, assim, extraordinrio desenvolvimento. A nfase est no meio interno contido no corpo humano e na fora do microrganismo capaz de produzir doena. O meio externo interessa como habitat dos germes antes de penetrarem ou atingirem o corpo humano. Esse modelo, fundamental para a compreenso das doenas

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infecciosas e o seu consequente enfrentamento, separou o homem do meio ambiente, tornando-o hostil sociedade humana e, portanto, objeto de intervenes que o afastam dos homens, criando uma natureza artificial, isenta dos perigos da natureza. Essa viso, dominante at o final do sculo passado, uma das responsveis pela mentalidade civilizadora que torna o ambiente um inimigo da sade humana. O declnio das doenas infecciosas nos pases desenvolvidos e a emergncia em todo o planeta das doenas crnico-degenerativas fizeram surgir o modelo processual. A ao de um nico agente etiolgico no suficiente para explicar o surgimento dessas doenas. Ela se instala no organismo a partir de um processo que percorre tempos variveis da vida humana. Esse modelo denominado histria natural da doena. A exposio do corpo humano a fatores de risco potentes para produzir doena ocorre em dois perodos: a pr-patognese e a patognese, que pode evoluir para cura, cronicidade, sequela ou bito. Os fatores de risco podem ser fsicos, qumicos, biolgicos, nutricionais, genticos, econmicos, culturais, psicossociais e ecolgicos. H distino tambm em meio interno e meio externo. O meio ambiente uma externalidade que contm fatores de risco, que podem ou no inaugurar a patognese. O meio externo definido como amplo, difcil de ser controlado. J o meio interno passvel de controle desde o perodo de pr-patognese, por meio de mudanas de hbitos, atitudes e da vigilncia via exames peridicos, que desvendam a evoluo das alteraes orgnicas at a cronicidade, sequela, cura ou bito. O modelo sistmico permite uma abordagem mais abrangente do processo sade/doena. Sistema definido como um conjunto de elementos de tal forma relacionados que uma mudana no estado de qualquer elemento provoca mudana no estado dos demais elementos (PAIM; ALMEIDA FILHO, 2000). O processo sade/doena deve ser, portanto, categorizado e analisado em seus determinantes e condicionantes histricos, genticos e estruturais (biopsquicos, sociais e ecolgico-ambientais). A interao desses elementos que determina sua particularizao, isto , a ocorrncia do dano ou da doena no indivduo ou na coletividade (LIEBER. et al., 2000). A fisiologia, a patologia e a clnica utilizam o conceito de sistema. O corpo humano composto de sistemas cardiovascular, digestivo, geniturinrio, etc. Assim, alteraes nas arterolas, na flora intestinal ou nos glomrulos renais podem alterar cada um desses sistemas. Quando um sistema possui seres vivos em interao permanente com seres inanimados,

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ele denominado ecossistema. Por exemplo, o sistema que contm a biota nos rios chamado de ecossistema aqutico. O modelo sistmico permite romper a dicotomia entre meio interno e meio externo, presente nos modelos biomdico e processual (histria natural das doenas). O ecossistema, que envolve os seres humanos, inclui as relaes dos homens entre si e com a diversidade biolgica presente no planeta, com o substrato inanimado presente no ambiente e de todos entre si. Meio ambiente contm espao fsico, seres biolgicos e espao social. Ambiente pode ser definido como o espao onde se desenvolvem as populaes humanas (AUGUSTO. et al, 2001) ou, numa viso mais ampliada, o espao onde se desenvolvem os seres vivos (LISBOA, 1997). O seu carter social pela presena humana um dos elementos constitutivos desse grande ecossistema o planeta Terra. Assim, o ambiente deixa de ser o meio externo e passa para o interior do sistema, internalizado, sendo para a epidemiologia o conjunto de fatores que mantm relaes interativas com o agente etiolgico e o suscetvel, sem se confundir com os mesmos (PAIM; ALMEIDA FILHO, 2000). A alterao de um ou mais elementos do sistema cria desequilbrio. O sistema tende ao equilbrio, que pode ser ou no benfico para os seres humanos e/ou biolgicos. Os humanos idealizaram um ecossistema terico no qual eles esto no centro. Para o desenvolvimento, higidez e ampliao do tempo de vida dos indivduos de sua espcie, sua tica autoriza provocar desequilbrios no sistema real. No resta a mnima dvida a respeito dos expressivos avanos produzidos no sculo XX, quando a expectativa de vida dobrou em pases desenvolvidos e quase dobrou em pases como o Brasil (AUGUSTO. et al, 2001). Por outro lado, as aes humanas sobre o planeta tm provocado importantes desequilbrios, que podem ameaar a prpria espcie humana. O conhecimento das relaes sade e meio ambiente, principalmente relacionadas com situaes de risco sade humana, consolida a importncia do tema nas aes de uma equipe de Sade da Famlia e, para definirmos as caractersticas desses riscos, apresentaremos a seguir a conceituao e exemplificao de exposio humana e como so definidas populaes expostas a algumas situaes de risco.

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Figura 8 - Rotas de exposio.

Fonte: Ministrio da Sade.

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Parte

A exposio humana

Um indivduo considerado exposto a um fator de risco quando existem vias de ingresso do fator ao organismo, ou seja, pela inalao, ingesto, contato drmico, etc. No caso da exposio a um poluente, primordial o conhecimento: Caractersticas toxicolgicas do contaminante como, por exemplo, capacidade de transformao, persistncia ambiental e vias ingresso no organismo; quem so as pessoas que esto expostas a esse poluente; o local onde as pessoas esto expostas; temporalidade, intensidade e frequncia da exposio. Para a sade ambiental, as principais ocorrncias identificveis so os acidentes e as doenas e outros agravos causados por condies do ambiente. Entretanto, no caso das doenas e agravos, difcil a definio de casos em uma situao na qual um exposto teve sua sade afetada por um fator ambiental adverso a ser estudado. Os sinais e sintomas identificados so inespecficos, podendo o quadro clnico ficar inalterado muito tempo aps a fase inicial da exposio. Esse cenrio evidenciado em estudos epidemiolgicos, em que comum a existncia de casos suspeitos, que podem posteriormente ser confirmados ou no. Os estudos epidemiolgicos devem valorizar os sinais e sintomas precoces dos agravos, uma vez que as aes de sade nessa fase so mais efetivas e podem evitar o desenvolvimento completo do agravo. Entretanto, ainda difcil a identificao das relaes causa-efeito, especialmente dos grupos mais vulnerveis, como as crianas, os idosos e os doentes, que esto em risco pela poluio do ar, apesar de ser difcil mensurar a magnitude do risco. H considerveis incertezas em estimar tanto as exposies como os efeitos e suas relaes. Por outro lado, as reaes adversas a um contaminante podem assumir ampla gama de formas, que

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vo desde desconforto fsico ou psicolgico, passam por alteraes fisiolgicas de difcil interpretao, por doenas clnicas de intensidade varivel, at a morte. H que se considerar, ainda, que muitas das doenas com possvel associao ao ambiente so de etiologia multicausal, ou seja, podem estar associadas a vrios fatores e suas inter-relaes. Some-se tambm o escasso conhecimento disponvel sobre os efeitos adversos sade, que podem ser causados por vrias substncias qumicas j em uso nos processos produtivos; ou sobre as repercusses das exposies a baixas doses ou das exposies simultneas a mltiplos contaminantes, cuja ampliao depende de estudos com exposio controlada de grupos humanos ou de animais. Considere-se ainda que as respostas exposio ambiental podem variar de acordo com a suscetibilidade de cada indivduo, relacionada idade, estado nutricional, predisposio gentica, estado geral de sade, comportamento e estilo de vida, etc. E que algumas doenas podem ter longo tempo de latncia para se manifestar, como, por exemplo, o cncer pulmonar causado pelo amianto, que diagnosticado, em mdia, 20 anos aps a exposio. A definio de exposio humana e identificao de populaes expostas, como vimos, fundamental para a identificao das situaes de risco e principalmente para orientar as aes de sade relativas, entre vrias outras aes de carter intersetorial. A seguir, apresentaremos algumas situaes comumente encontradas no cotidiano das pessoas e que muitas vezes geram graves situaes de risco.

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Parte

Agrotxicos

Os agrotxicos so agentes constitudos por uma grande variedade de compostos qumicos ou biolgicos, desenvolvidos para matar, exterminar, combater, repelir a vida, alm de controlar processos especficos, como os reguladores do crescimento. Normalmente, tm ao sobre a constituio fsica e a sade do ser humano, alm de se apresentarem como importantes contaminantes ambientais e das populaes de animais relacionadas a esses ambientes.

Figura 9 - Trabalhadores em lavoura de tomate em Pernambuco.

Fonte: Ministrio da Sade.

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Os agrotxicos constituem-se num dos mais importantes fatores de riscos para a sade humana. Sua produo em escala industrial teve incio em 1930. Desde ento, surgiram diversos grupos de substncias qumicas para combater as pragas e doenas presentes na agricultura, o que levou a existir hoje cerca de 3.500 ingredientes ativos de agrotxicos, distribudos em 35.000 diferentes produtos no mercado mundial. Utilizados em larga escala por vrios setores produtivos e mais intensamente pelo setor agropecurio, tm sido objeto de vrios tipos de estudos, tanto pelos danos que provocam sade das populaes humanas, e dos trabalhadores de modo particular, como ao meio ambiente; e pelo aparecimento de resistncia em organismos-alvo (pragas e vetores). Seu uso pelo setor agropecurio objetiva promover o trato cultural e proteger as lavouras contra as pragas e doenas que comprometem seus ciclos vegetativos e motivam quedas de rendimento. So tambm utilizados na sade pblica, na preveno de enfermidades endmicas transmitidas por vetores, na construo e manuteno de estradas, no tratamento de madeiras para construo, no armazenamento de gros e sementes, na produo de flores, no combate a piolho e outros parasitas, no controle de insetos e roedores em zonas urbanas. Diversos aspectos, como a influncia dos determinantes socioeconmicos, as dificuldades relacionadas organizao dos dados de intoxicao no pas, os desafios metodolgicos relativos ao monitoramento da exposio humana aos agrotxicos e o reforo de esteretipos etnocntricos do homem do campo, por parte de tcnicos e educadores, trazem discusso a necessidade de uma abordagem interdisciplinar e integrada do problema, sem a qual existe o risco de serem empreendidos esforos em vo, onerando desnecessariamente tanto os rgos de assistncia rural quanto o Sistema nico de Sade, responsveis diretos pelo atendimento a essas populaes. Alm da exposio aos agrotxicos, outra realidade brasileira que gera inmeras situaes de risco diz respeito s precrias ou inexistentes aes e estruturas de saneamento bsico. Cabe ao setor sade a identificao dessas situaes, de modo a auxiliar na tomada de decises para a resoluo dessa problemtica.

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Parte

Saneamento e sade

A sade definida pela Organizao Mundial de Sade (OMS) como o estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de doena. O Brasil construiu, ao longo dos ltimos 30 anos, num movimento conhecido como Reforma Sanitria um amplo conceito de sade no qual , a relao sade e saneamento um dos seus pilares e explicitamente referenciada na sua Lei Orgnica (8.080/90), artigo 6, em que define a sua participao na formulao da poltica e na execuo de aes de saneamento bsico. Ao se analisar esse conceito de sade, pode-se concluir, apenas observando alguns dados, que o Brasil um pas em grave estado de sade: A taxa de mortalidade infantil no ano de 2000 era de 44 em cada 1.000 nascidos vivos (em Cuba, por exemplo, era de nove em cada 1.000 nascidos vivos; e na Argentina era de 25); o investimento em sade no Brasil tem sido da ordem de US$ 60,00 por habitante por ano, sendo que o mnimo recomendado pela OMS de US$ 500,00; em 1994, o Brasil foi considerado o pas com a mais alta concentrao de renda do mundo, sendo que os 20% mais ricos detm 32 vezes mais renda que os 20% mais pobres, o que reflete o comprometimento do acesso da populao menos favorecida aos servios de sade e saneamento. Apesar da integrao entre sade e saneamento, preconizada pela legislao sanitria brasileira, essa integrao no tem ocorrido, tampouco em Minas Gerais. Os programas tm se limitado a uma ao de carter mais corretivo, sem se articular com uma estratgia mais global, em que a preveno seja priorizada.

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A Organizao Mundial de Sade (OMS) define saneamento como o controle de todos os fatores do meio fsico do homem, que exercem ou podem exercer efeito deletrio sobre o seu bem-estar fsico, mental e social. Portanto, evidente que, pela sua prpria definio, o saneamento indissocivel do conceito de sade. Diversas doenas infecciosas e parasitrias tm no meio ambiente uma fase de seu ciclo de transmisso, como, por exemplo, uma doena de veiculao hdrica, com transmisso feco-oral. A implantao de um sistema de saneamento, nesse caso, significaria interferir no meio ambiente, de maneira a interromper o ciclo de transmisso da doena. O controle da transmisso das doenas, alm da interveno em saneamento e dos cuidados mdicos, completa-se quando promovida a educao sanitria, adotando-se hbitos higinicos como: a) utilizao e manuteno adequadas das instalaes sanitrias; b) melhoria da higiene pessoal, domstica e dos alimentos. As principais doenas relacionadas com a gua e pela falta de saneamento so apresentadas no Quadro 1.

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Quadro 1 Doenas relacionadas com a gua e a falta de saneamento

Grupo de doenas Formas de transmisso Principais doenas Diarreias e disenterias, como a clera e a giardase. Febre tifoide e paratifoide Leptospirose Amebase Hepatite infecciosa Ascaridase (lombriga) Infeces na pele e nos olhos como o tracoma e o tifo relacionado com piolhos e a escabiose Formas de preveno

Transmitidas pela via feco-oral (alimentos contaminados por fezes)

O organismo patognico (agente causador da doena) ingerido

Proteger e tratar as guas de abastecimento e evitar o uso de fontes contaminadas

Controladas pela limpeza com gua (associadas ao abastecimento insuficiente de gua)

A falta de gua e a higiene pessoal insuficiente criam condies favorveis para a sua disseminao

Fornecer gua em quantidade adequada e promover a higiene pessoal e domstica

Associadas gua (uma parte do ciclo do agente infeccioso ocorre em um animal aqutico)

O agente patognico penetra pela pele ou ingerido

Esquistossomose

Evitar o contato de pessoas com guas infectadas Proteger mananciais Adotar medidas adequadas para a disposio de esgotos Combater o hospedeiro intermedirio Combater os insetos transmissores Eliminar condies que possam favorecer criadouros Evitar o contato com criadouros Utilizar meios de proteo individual Construir e manter limpas as instalaes sanitrias Tratar os esgotos antes da disposio no solo Evitar contato direto da pele com o solo (usar calado) Construir e manter limpas as instalaes sanitrias Tratar os esgotos antes da disposio no solo Inspecionar a carne e ter cuidados na sua preparao

Transmitidas por vetores que se relacionam com a gua

As doenas so propagadas por insetos que nascem na gua ou atingem o homem perto dela

Malria Febre amarela Dengue Filariose (elefantase)

Helmintos transmitidos pelo solo

Ingesto de alimentos contaminados e contato da pele com o solo

Ascaridase Tricurase Ancilostomase

Solitrias na carne de boi e de porco

Ingesto de carne mal cozida de animais infectados

Tenase Cisticercose

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Alm dessas doenas de origem biolgica, a gua pode, ainda, ser veculo de inmeras substncias qumicas capazes de provocar problemas graves sade do indivduo que as consumir durante um perodo ou em quantidades elevadas. O Quadro 2 apresenta os efeitos de algumas substncias qumicas sobre a sade do indivduo.

Quadro 2 Componentes qumicos que podem afetar a sade

Componente Arsnio Cdmio Chumbo Cianeto Cromo Inorgnico Fluoretos Em doses baixas causa debilidade muscular, perda de apetite e nusea. Em doses altas causa comprometimento do sistema ner voso central. Provoca desordem gastrintestinal grave, bronquite, enfisema, anemia e clculo renal. Provoca cansao, ligeiros transtornos abdominais, irritabilidade e anemia. Pode ser fatal em doses altas. Em doses baixas causa irritao nas mucosas gastrintestinais, lcera e inflamao da pele. Em doses altas causa doenas no fgado e nos rins, podendo levar morte. Em doses baixas melhoram o ndice de fertilidade e crescimento e trazem proteo contra as cries. Em doses altas provocam doenas nos ossos e inflamao no estmago e no intestino, causando hemorragia. Causa transtornos neurolgicos e renais, tem efeitos txicos nas glndulas sexuais, altera o metabolismo do colesterol e provoca mutaes. Causam deficincia de hemoglobina no sangue em crianas, podendo levar morte. fatal para o homem em doses extremamente altas. Provoca a descolorao da pele, dos cabelos e das unhas. Afetam o sistema nervoso central. Em doses altas so fatais para o homem. A exposio aguda ocasiona a depresso no sistema nervoso central. Estudos sugerem que existe relao entre exposio de benzeno e leucemia. Provoca vmitos e convulses. Pode causar mutaes. Causa problemas principalmente no sistema nervoso central. Causa irritao do sistema nervoso central, nusea, vmitos, dores musculares e respirao debilitada.

Mercrio Nitratos Prata Aldrin e Dieldrin Benzeno Orgnico Clordano DDT Lindano

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Figura 10 - Lixo
Fonte: Ministrio da Sade.

Atividade 3 - Vdeo
Assista ao vdeo Ilha das Flores e faa uma reflexo sobre a situao vivida pelas mulheres e crianas nele retratadas e identifique os riscos daquelas pessoas e as solues para superar a situao. Guarde em seu portflio. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos solicitados para esta atividade.

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Seo 3
Questes de sade ambiental para a equipe de Sade da Famlia

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Aps a apresentao da evoluo do pensamento em meio ambiente, conceitos, importantes questes ambientais globais, vigilncia em sade ambiental, as relaes entre sade e meio ambiente, apresentaremos nesta seo como a equipe de Sade da Famlia dever atuar frente s demandas da sade ambiental. Esta seo tem como meta a interao das equipes de Sade da Famlia em assuntos ambientais de relevncia para a sade humana, levantando problemas atuais inseridos na realidade brasileira e buscando a real aproximao dos profissionais da Sade da Famlia com o ambiente, apresentao de alguns riscos qumicos e a importncia das aes intersetoriais na resoluo dos conflitos de sade e meio ambiente. So objetivos especficos desta seo: Apresentar e discutir as relaes entre a sade ambiental e a estratgia Sade da Famlia; conhecer e reconhecer situaes de risco, de contaminao ambiental, saneamento bsico, etc.; identificar atores intra e intersetoriais e aes para minimizar ou mesmo interromper os riscos ambientais identificados localmente. Considerando esses aspectos, organizamos esta seo nas seguintes partes: Parte 1 - A sade ambiental e a estratgia Sade da Famlia Parte 2 - Situaes de sade e ambiente no cotidiano da equipe de Sade da Famlia Parte 3 - Contaminao ambiental e outros riscos sade humana Parte 4 - Aes e atuao intersetorial Aqui consolidaremos os contedos apresentados anteriormente visando esclarecer o papel da equipe de Sade da Famlia junto s consequncias decorrentes de situaes adversas no meio ambiente, buscando tambm a identificao de aes intra e intersetoriais com vistas preveno e promoo da sade humana.

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Parte

A sade ambiental e a estratgia para a equipe de Sade da Famlia

recente a incorporao, pela Organizao Mundial da Sade, da problemtica ambiental ateno bsica. O projeto de Ateno Primria Ambiental (APA), de 1998, um primeiro esforo nesse sentido, tendo sido elaborado por sua representao na Amrica Latina, a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS). Ainda incipiente, essa diretiva revela a urgncia do enfrentamento intersetorial e interdisciplinar dos quadros de sade e ambiente presentes no cotidiano das populaes e na dinmica dos servios e sistemas de sade. A Sade da Famlia apresentada como uma estratgia para a reverso do modelo assistencial vigente centrado na cura de doenas e no hospital. A complexidade de um quadro nosolgico, no qual doenas relacionadas aos estilos de vida e ao meio ambiente adquirem crescente importncia, justificaria um novo olhar do setor sade sobre a populao, cuja sistematizao, do ponto de vista fsico e social, permitiria propor intervenes para alm das prticas curativas e preventivas, aproximando-se da promoo da sade. A Sade da Famlia um modelo de ateno estruturado na ao localizada e, consequentemente, as formas de conduo e gerncia das aes so, tambm, localizadas, o que significa que toda a estratgia de mudana encontra-se assentada nas equipes de Sade da Famlia. Essa configurao mostra-se, entretanto, insatisfatria quando inserida em contextos urbanos que requerem o enfrentamento da ateno bsica de forma articulada s vrias esferas administrativas e s polticas pblicas, intersetorialmente conectada e alicerada em instrumental tcnico, cientfico, gerencial, econmico-financeiro e de recursos humanos mais sofisticados. No que se refere temtica ambiental, as reas urbanas representam realidades socioambientais diversas, articulando-se num mesmo territrio, com especificidades prprias, porm com determinaes de ordem

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geral. No h como se manter no limite singular da equipe de Sade da Famlia. Ela recebe, ininterruptamente, os impactos de determinantes globais. Essa tenso aparece na rotina do trabalho das equipes, intrnseca constituio da Sade da Famlia e a partir dela que se problematiza a insero da temtica ambiental na ateno bsica. Se os problemas ambientais so pouco trabalhados pelas equipes de Sade da Famlia, essa deficincia encontra suas bases na prpria concepo de ambiente que a estratgia tem e que est expressa nas Normas e Diretrizes do Ministrio da Sade. A estratgia Sade da Famlia, analisada naquele documento, parece no incorporar uma concepo mais interativa das relaes homem/ambiente/condies de sade como totalidade complexa e interveniente. Est distante, portanto, daquela presente no conceito de campo da sade e promoo de sade. Com a introduo dos assuntos sobre ambiente no cotidiano das equipes de Sade da Famlia, buscamos a incorporao de aes que muitas vezes passam despercebidas e que acarretam srios riscos sade humana.

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Situaes de sade e ambiente no cotidiano da equipe de Sade da Famlia

Nesta parte faremos apresentaes de uma srie de situaes em que a equipe de Sade da Famlia poder atuar tanto na identificao dos problemas como na definio de algumas aes relativas ao setor sade.

Ocupao urbana e moradia

H relatos sobre passeios pblicos ngremes associados a quedas e traumas em favelas urbanizadas, reas livres para lazer e caminhadas em bairros planejados, vielas estreitas que impedem o atendimento de urgncias em reas invadidas e a poeira das ruas sem pavimentao, a que se atribui a persistncia de dificuldades respiratrias. No tocante ao ambiente intradomiciliar, so frequentes as observaes sobre falta de ventilao e umidade excessiva e a ocorrncia de bronquites em adultos e crianas; escadas e acessos inseguros e o risco de acidentes domsticos; utilizao de foges lenha ou carvo com sistema de exausto de gases ineficiente, provocando importante exposio dos ocupantes da casa aos poluentes atmosfricos; alm da proximidade de crregos e barrancos e o permanente perigo de enchentes e deslizamentos. O tema, portanto, parece estar menos relacionada existncia ou no da percepo dos agentes comunitrios de sade (ACS) acerca das relaes entre ocupao urbana e moradia, qualidade de vida e sade e mais s possibilidades de interveno da equipe de Sade da Famlia a serem implementadas a partir dessa percepo. As doenas associadas ocupao urbana e moradia tm etiologia complexa e os seus controles escapam estrita governabilidade do SUS, necessitando de interlocuo com as reas de habitao e planejamento urbano, por exemplo.

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Saneamento ambiental urbano

O tema abordado com algum detalhamento no Sistema de Informaes da Ateno Bsica (SIAB). A complexidade das situaes reais extrapola a capacidade de registro do SIAB. H o exemplo do lixo. Quase todos os ACS se referem existncia de coleta, mas esta no diria, ocorre em horrios incompatveis com a rotina da populao e no percorre todas as ruas da microrea (em muitos casos porque no so largas ou planas o suficiente para a circulao de caminhes). No h espao para o registro dessas informaes. Sendo assim, um relatrio extrado do SIAB no seria adequado para ilustrar a situao de fato do saneamento existente nas reas de atuao e mais, tenderia, em alguns casos, a minimizar a exposio da populao a riscos. Os sistemas de limpeza urbana no Brasil no dispem de experincia nem estrutura operacional para estender a coleta para reas de urbanizao irregular. Isso demanda, entre outras coisas, modificaes no porte e modelo dos veculos coletores e nos horrios de coleta, adequando-os s peculiaridades dessas reas. Percebe-se que os ACS, como membro da equipe de sade e, portanto, ator fundamental de uma poltica pblica, tm fundamental relao para a mudana de conduta das comunidades quanto ao saneamento ambiental. Essa dinmica estende-se tambm para o abastecimento de gua e coleta de esgotos. No existem relatos de interrupo ou intermitncia de abastecimento, nem aquelas relativas qualidade da gua. Nesse aspecto, o SIAB, ao no abrir espao para esse tipo de informao, ajuda a mascarar uma realidade preocupante em termos de sade pblica. Nas reas onde o abastecimento feito por meio de solues alternativas (poos freticos, minas ou ligaes clandestinas, gatos na rede pblica de abastecimento, cisternas e captao direta em cursos dgua), em geral as populaes que fazem uso dessas solues residem em invases, periferias das cidades e zona rural, cujas localidades apresentam deficincia em infraestrutura bsica como rede de abastecimento de gua, rede coletora de esgoto e vias pavimentadas. Toda equipe de Sade da Famlia tem um papel muito importante na identificao dessas situaes, principalmente pela abrangncia territorial de suas aes. Outro ponto de destaque para essas situaes o estabelecimento de articulao com o programa VIGIAGUA do municpio e do estado, para troca de informaes sobre a identificao das fontes alternativas de gua para consumo humano e definio de estratgias para melhoria da qualidade dessa gua, como a indicao do uso de hipoclorito de

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sdio (gua sanitria) para desinfeco da gua para consumo, construo de fossas spticas a uma distncia segura das cisternas, evitando a contaminao dessas guas, e divulgao de informaes sobre melhoria de hbitos e costumes, entre outras estratgias.

Atividade 4 - Mapa contextual

Ao longo deste texto foram apresentadas diversas situaes de adversidades ambientais que colocam em risco a sade das populaes. Para avaliarmos a sua compreenso, utilize o quadro a seguir para identificar as situaes de irregularidade em relao ao saneamento bsico, moradia e infraestrutura bsica do territrio de abrangncia de sua equipe de Sade da Famlia. Faa tambm uma discusso sobre a ficha A de coleta de informaes do ACS e proponha novos campos de forma que ela aborde de forma mais completa as informaes referentes ao saneamento bsico e condies de moradia da populao local. Guarde em seu portflio. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos solicitados para essa atividade.

Situao encontrada 1

Principais problemas

Grupos populacionais expostos

Relate as principais falhas da ficha de coleta de informaes (ficha A):

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Parte

Contaminao ambiental e outros riscos sade humana

Poucas situaes caracterizam melhor uma rea urbana brasileira que o crescimento desordenado, ignorando reas potencialmente perigosas para o assentamento humano e expondo milhares de pessoas a situaes de riscos. A exposio de populaes a determinados riscos qumicos ou a acidentes qumicos ambientais ampliados vem ocupando crescentemente o setor sade que, mais uma vez, obriga-se a interagir com setores historicamente distantes como os rgos de gesto ambiental, energia e transporte, Ministrio Pblico, Promotoria de Justia, etc. Em seguida so apresentadas algumas situaes corriqueiras da realidade brasileira, de forma a auxiliar na identificao de situaes de risco do territrio de abrangncia da sua equipe.

rea contgua a um duto de transporte de combustvel

Os ACS no sabem precisar a natureza do fluido (gs, leo ou ambos), mas acompanharam um trabalho subvencionado pela empresa juntamente com uma ONG. O objetivo seria remover a populao da rea de risco, potencializado, no caso, pela concomitncia do duto com uma rede de transmisso de energia (torres de alta tenso). Depois de vrias reunies comunitrias com a responsvel pelo duto, das quais participaram os ACS, a nica providncia concreta foi a cesso, pela empresa, de uma rea para construir uma lixeira.

Conjunto habitacional construdo em rea de aterro desativado de disposio de resduos urbanos e industriais
O conjunto foi construdo h 20 anos sobre um aterro de disposio de resduos industriais e urbanos. Apesar da produo de gs inflamvel

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aparentemente estar encerrada, persistem incertezas sobre a presena de outros gases, cujo perigo no a explosividade, mas a carcinogenicidade e outros agravos para as populaes que residem no local e entorno. Os ACS descrevem situaes de doenas relacionadas s caractersticas da rea notadamente doenas de pele em crianas e em ces como fatos do passado. Atualmente, segundo eles, nada h de anormal.

Emisso de gs de polo petroqumico

Bairro situado a um quilmetro da empresa que emite gases dos flares (queimadores localizados no alto das torres), sobre os quais existem suspeitas de provocarem alteraes no funcionamento da tireoide. De comum, esses casos tm o total desconhecimento da equipe de Sade da Famlia como instncia do SUS que pretende reordenar o modelo assistencial a partir do territrio. No caso da rea contgua a um duto de combustvel, os ACS participaram de uma ao coletiva. No tiveram voz, no se diferenciaram, no decidiram. No caso da rea sobre o aterro desativado e naquela sob influncia das emisses atmosfricas do polo petroqumico, no h nem mesmo a curiosidade cientfica em investigar os riscos existentes e a prevalncia de certos agravos. Por certo, essas iniciativas no seriam dos ACS, mas da coordenao das equipes de Sade da Famlia, se esta tivesse outras preocupaes acerca da sade da populao adstrita que no aquelas contidas no Sistema de Informaes da Ateno Bsica (SIAB) que, por sinal, no tem espao para o registro de informaes aqui expostas.

Criao de animais
comum a criao de animais nas periferias urbanas, apesar da reduo dos lotes e a prpria modificao de hbitos. Apesar de no ser associada de imediato a doenas, a criao de animais chega aos ACS em funo do incmodo provocado pelas fezes. Embora a lei proba esse tipo de prtica em rea urbana, o ACS no dispe de meios necessrios para coibi-la. Por outro lado, a criao de animais de pequeno porte, como galinhas, representa, na maioria dos casos, considervel aporte nutricional na dieta de pessoas com baixo poder aquisitivo. J os cavalos, tambm referidos, servem de trao para charretes e carroas que recolhem material para reciclagem.

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Outra referncia a criao de animais domsticos, como gatos e cachorros, em domiclios muito pequenos, sem ventilao, de modo que esses animais convivem no mesmo espao exguo com as pessoas. A presena de comrcio ilegal de aves, crime ambiental passvel de multa e priso outra varivel. Os ACS sabem disso, mas no denunciam, temendo represlias dos traficantes.

Fora de trabalho
A reestruturao produtiva, largamente discutida na dcada de 1990, provocou consequncias diretas no mundo do trabalho e nas condies de vida das populaes. quase consenso que tais mudanas trouxeram a precariedade do trabalho nas formas de contratao, nas modalidades de ocupao, na emergncia de segmentos at ento inexistentes no mercado de trabalho e na excluso de outros. Este fenmeno no pode passar despercebido pelas equipes. H, cada vez mais, segmentos da populao que encontram no lixo sua viabilidade de sobrevivncia. No entanto, equipes de Sade da Famlia que trabalham com essas populaes reclamam que as reas dificilmente ficam limpas, criando condies para o desenvolvimento de doenas. O desafio to complexo que, segundo os ACS, h casos de moradores de rua que, sobreviventes do lixo, rejeitam at mesmo a comida oferecida em alojamentos (fator fundamental para a manuteno da sade), j que conseguem alimento no prprio rico lixo urbano. Mais uma vez, os profissionais de Sade da Famlia, sensveis s condies concretas de vida e sade da populao, encontram dificuldades, nesse modelo de ateno, em conduzir problema to novo e complexo no qual se articulam mundo do trabalho, excluso social e urbanizao.

Poluio do ar
Sabe-se que este um dos principais objetos de discusso ambiental das regies intensamente urbanizadas e com larga comprovao cientfica dos seus agravos sade humana. Dados epidemiolgicos vm confirmando a estreita relao entre doenas respiratrias e poluio atmosfrica e/ou mudanas climticas. Entretanto, esse fator ambiental no objeto de levantamento pelo SIAB, talvez pelo fato de que o ar no seja um bem que se mantenha dentro das fronteiras da rea de abrangncia da equipe de Sade da

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Famlia, do domiclio ou da famlia. Como enfrentar doenas que assumem, necessariamente, dimenso epidemiolgica (em populaes, coletividades) com estratgia essencialmente clnica, ambulatorial, dirigida ao indivduo? Como atuar sobre problemas que se encontram dispersos nos marcos de um espao no apenas cartogrfico, mas territorial - as reas de abrangncia?

Agrotxicos
Com a disseminao do uso de agrotxicos no Brasil, pode-se observar frequente ocorrncia de intoxicaes humanas, quer agudas (principalmente ingesto acidental, em crianas, e tentativa de suicdio, em adultos), quer crnicas ocupacionais. Grandes reas agricultveis so encontradas em todas as regies do Brasil e grande volume dessas substncias utilizado para a produo agrcola, levando a frequentes casos de intoxicao aguda e crnica. Alm das grandes reas agrcolas no pas, praticamente em todos os permetros urbanos so encontrados locais de produo de hortifrutigranjeiros, tambm conhecidos como cintures verdes.

Figura 11 Aplicao de praguicidas em lavoura

Fonte: Ministrio da Sade.

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Atualmente, o volume do uso de agrotxicos na rea urbana apresenta valores semelhantes aos utilizados em reas agrcolas, devido insuficincia de saneamento bsico, cujas populaes se veem incomodadas por insetos ou roedores e fazem uso de diversas substncias para o seu controle. O consumo dessas substncias estimulado pela propaganda e facilidade de aquisio sem qualquer orientao tcnica. A no-utilizao de equipamentos de proteo individual, falta de informaes, ineficincia no controle da comercializao e falta de informaes tcnicas agravam o quadro das intoxicaes e exposies ao uso de agrotxicos, fazendo dessas substncias um grave perigo para as comunidades.

reas industriais
Grandes reas industriais so encontradas em praticamente todas as cidades do Brasil, onde h alguns anos o desenvolvimento industrial era sinnimo de progresso e desenvolvimento. Hoje em dia, a realidade diferenciada e frequentemente so encontrados pequenos, mdios e grandes complexos industriais em cidades de pequeno porte. Como as legislaes referentes ao controle ambiental e mecanismos de fiscalizao ainda so recentes e em processo de amadurecimento, vrias situaes de risco so geradas pelas atividades industriais. Exemplo disso so as diversas substncias qumicas manipuladas e situaes de contaminao ambiental ocasionadas pela destinao inadequada de resduos, emisso de efluentes lquidos, slidos e gasosos ou at mesmo acidentes industriais, que representam risco real de exposio humana a substncias qumicas perigosas. Atualmente, desconhecido o nmero de reas contaminadas no Brasil, mas esforos vm sendo realizados pelos rgos de meio ambiente para conhecer esse quantitativo. Em maio de 2002, a Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental (CETESB) divulgou pela primeira vez a lista de reas contaminadas, registrando a existncia de 255 reas contaminadas no estado de So Paulo. Esse registro vem sendo constantemente atualizado e, em novembro de 2008, chegou a 2.514 reas contaminadas (CETESB, 2008). A Vigilncia em Sade de Populaes Expostas a Solo Contaminado (VIGISOLO), estruturada em todas as Secretarias Estaduais de Sade, apresenta um cadastro de aproximadamente 1.500 reas com populaes expostas a solo contaminado. O papel da sade em relao a essas reas inicia-se pela identificao dos territrios com populaes expostas, dos grupos populacionais e de rotas de exposio e, por final, so elaborados

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protocolos de ateno integral aos expostos, com o envolvimento de diversas reas do setor sade, principalmente pela ateno bsica.

Postos de combustvel
A contaminao ambiental, atualmente provocada pelo vazamento de combustvel em postos de abastecimento, representa um dos grandes casos de contaminao ambiental no Brasil, segundo dados da CETESB. Somente no estado de So Paulo j so conhecidos cerca de 1.700 locais contaminados por postos de combustvel, provocando impactos nas guas subterrneas e superficiais, no solo, no ar, alimentos e, consequentemente, na sade das populaes e dos trabalhadores. Em um derramamento de gasolina, uma das principais preocupaes a contaminao de aquferos, principalmente os que so utilizados como fonte de abastecimento de gua para consumo humano. Os hidrocarbonetos monoaromticos, benzeno, tolueno, etilbenzeno e os trs xilenos orto, meta e para, chamados compostos BTEX, devido sua solubilidade em gua so os contaminantes que primeiro iro atingir o lenol fretico. Esses contaminantes so considerados substncias perigosas por causarem leucemia, alm de diversos outros agravos. Entre os BTEX, o benzeno tido como o mais txico, com padro de potabilidade de 10 g/L na gua para consumo humano, segundo a Portaria n 518 do Ministrio da Sade.

Aproveitamento de componentes eletrnicos, baterias, explorao de ouro e pequenas fundies

Em diversas localidades do Brasil, so encontrados, inapropriadamente, locais de extrao de metais a partir de componentes eletrnicos, extrao de chumbo a partir de baterias, fabricao de utenslios metlicos a partir de materiais reciclados ou coletados em lixes ou at mesmo nas ruas. Existem tambm os locais de extrao e beneficiamento de ouro com a utilizao de mercrio e arsnio, pequenas fundies domsticas em situaes irregulares. Todas essas situaes apresentam uma caracterstica em comum: a manipulao de substncias perigosas sem qualquer informao tcnica, equipamentos adequados e equipamentos de proteo individual e gerao de resduos que so dispostos de forma inadequada no ambiente. Esse aproveitamento ou processamento gera exposio a substncias qumicas pelo contato direto com as substncias, como a inalao de gases na queima do ouro juntamente com o mercrio, ingesto de guas de poos ou cisternas contaminadas pelos

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resduos dispostos de forma inadequada, ingesto de alimentos contaminados, etc. Esses cenrios muitas vezes so esquecidos ou mesmo desconhecidos tanto pelo setor sade quanto por outras reas como os rgos locais de meio ambiente. A equipe de Sade da Famlia devido a capilaridade das aes pode atuar na identificao desses cenrios na mesma lgica das situaes de exposio humana descritas neste mdulo orientando e definindo prioridades locais para melhora da qualidade de vida das populaes.

Figura 12 Resduos de recicladora de baterias dispostos inadequadamente.

Fonte: Ministrio da Sade.

Atividade 5 - Frum
Faa um inventrio das situaes de saneamento e riscos ambientais, enfatizando os quadros de contaminao ambiental no territrio de ao da sua equipe e reflita sobre as possibilidades de ao e, de acordo com os pontos discutidos sobre contaminao ambiental e riscos para a sade, apresente-o no frum e comente a opinio de seus colegas.

Vimos at esta parte uma srie de situao em que a equipe da Sade da Famlia deve atuar, identificando, conhecendo e propondo aes que visem promoo e preveno da sade humana. Na parte 4 apresentaremos as principais aes de carter intersetorial com vistas eliminao ou reduo dos riscos identificados.

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Parte

Aes e atuao intersetorial

As aes voltadas para as questes de sade ambiental devem buscar prioritariamente aes de promoo e preveno, realando, desta forma, o controle dos riscos ambientais e a melhoria das condies do meio ambiente e da sade das pessoas. Isso significa, ao mesmo tempo, um dilema e um desafio permanente da sade pblica desde a sua criao: o fato de que a sade se realiza, fundamentalmente, fora do setor sade. O complexo processo sade/doena que culmina por levar determinada populao rede assistencial, seja ela pblica ou privada, revestido de inmeros condicionantes externos que moldam o ambiente ao redor das pessoas. As aes especficas do setor sade tradicionalmente se concentram sobre os efeitos dos problemas ambientais, a partir das aes de assistncia e recuperao das pessoas para a sade pblica, bem como da sistematizao e anlise dessas informaes, por exemplo, por meio de estudos epidemiolgicos descritivos sobre a distribuio de certas doenas na populao. Mas esses efeitos so apenas as consequncias finais para a sade humana de um longo processo, em que vrios determinantes e condicionantes gerais atuaram sobre certas regies e grupos populacionais. Para que o modelo assistencial seja superado, ampliando-se as aes restritas ao mbito dos efeitos (assistncia e recuperao) para aes de promoo, trs estratgias podem ser propostas: A realizao de estudos e anlises que permitam relacionar os efeitos sade com determinados fatores ambientais, como, por exemplo, por meio da construo de sistemas de informao, da produo de indicadores de sade e ambiente ou, ainda, de estudos epidemiolgicos; a realizao de estudos e anlises sobre os riscos ambientais que podem causar danos sade antes mesmo que os efeitos

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possam surgir ou ser captados pelos sistemas de informao, por exemplo, por meio da realizao de mapas de riscos ambientais com o uso de Sistemas de Informaes Geogrficas (SIG) e de estudos de avaliao de riscos; a integrao dos resultados das anlises e estudos anteriores com aes de promoo, vigilncia e ateno que impeam a exposio a determinados riscos ambientais e permitam a reverso do quadro socioambiental e do modelo de desenvolvimento, contribuindo para a construo de um desenvolvimento sustentvel, incorporando as necessidades ambientais e sanitrias s dimenses econmicas e sociais. A maioria das aes de promoo e preveno no de responsabilidade e competncia exclusiva do setor sade e envolve muitos outros setores do governo e da sociedade como um todo para a sua implementao. Por isso, o tema das aes intersetoriais vem ganhando importncia crescente medida que novas estratgias de promoo so desenvolvidas. O setor sade passa a ter aqui o papel menos de executor direto das aes especficas de interveno e controle sobre o ambiente e mais de identificador de situaes de risco, mobilizador e articulador, cujos estudos que relacionam sade e ambiente influenciam significativamente a sensibilizao e a argumentao para as decises do governo e da sociedade como um todo. Podemos aqui mencionar algumas estratgias do setor sade para aumentar o dilogo com diferentes setores do governo e com a sociedade, bem como contribuir para os processos decisrios que conformam o modelo de desenvolvimento e o ambiente de uma regio. Uma delas a legitimao dos vrios Conselhos existentes (de sade, de meio ambiente e de bacias hidrogrficas), a partir da participao ativa e tecnicamente qualificada nesses fruns. Vrios temas so discutidos e deliberados nos Conselhos Estaduais de Meio Ambiente, como a autorizao de construo de determinado empreendimento industrial ou imobilirio numa regio. A competncia tcnica para compreender os impactos desse empreendimento para a sade, a comunicao entre os municpios envolvidos com o nvel estadual, assim como as atuaes efetivas do setor sade, nesse tema, podem ser decisivas para a promoo ou degradao das condies de sade e ambiente daquela regio.

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Atividade 6 - Mapa contextual

Identifique as principais formas de organizao social localmente e a participao de atores intra e intersetoriais (ex. Vigilncia Ambiental, Vigilncia Epidemiolgica, Sade do Trabalhador, rgos municipais e estaduais de meio ambiente, Ministrio Pblico, ONGs, movimentos organizados da sociedade civil, Universidades). E detalhe a forma com que esses atores podero atuar em conjunto com a equipe de Sade da Famlia nos problemas identificados nas atividades 4 e 5. Guarde em seu portflio. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos solicitados para esta atividade.

Na apresentao do abrangente tema sade ambiental percebe, mos que estamos em todos os momentos em contato direto ou indireto com os fatores ambientais. O crescimento urbano desordenado, uso indiscriminado de recursos naturais, ocupao inadequada de locais para moradia, falta de infraestrutura bsica, expanso desordenada da industrializao, manipulao de produtos nocivos sade humana e muitas outras situaes que colocam em risco a sade humana impem a necessidade de o setor sade apropriar-se dessas realidades, bem como de induzir aes de cunho preventivo e promover a sade das populaes que esto de alguma forma sob interferncia dessas adversidades. O pensar na complexidade das situaes ambientais ou problemas de sade a elas relacionados significa considerar elementos articulados entre si, conformando situaes sempre com muitas variveis. A compreenso dessas situaes que permite uma interveno eficaz em situaes de risco sade humana. A atual poltica em sade ambiental do Brasil centraliza suas aes na vigilncia em sade ambiental, que est em franca expanso e estruturao nas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade. Entretanto, a da Sade da Famlia representa uma excepcional estratgia na identificao de situaes de riscos ambientais, por sua concepo de aes baseadas no territrio, onde possvel a identificao de circunstncias de risco que passam despercebidas pela maioria. Podemos citar como exemplo a extrao de chumbo em baterias obsoletas, que pode acarretar a contaminao do solo, guas superficiais e subterrneas, alimentos e ambientes internos de uma moradia onde ocorre o derretimento e manipulao desse metal.

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Lembre-se:
A atuao do setor sade no ambiente depende de atuao intra e intersetorial baseada no conhecimento do assunto, o que no nem um pouco simples, at mesmo pela interdisciplinaridade que exigida para a sua caracterizao. No podemos esquecer tambm que o setor sade, principalmente a equipe de Sade da Famlia, baseada na sua atuao direta no territrio, tem um papel muito importante na identificao dessas situaes de risco, de forma a promover essa atuao intra e intersetorial com vistas a eliminar ou reduzir os riscos destacados, como forma de promoo e preveno da sade dos grupos populacionais relacionados direta ou indiretamente com as adversidades ambientais percebidas.

Alm desse exemplo, existem vrias outras situaes de contaminao ambiental e exposio humana de casas, quintais e pequenas reas. Com a participao ativa da equipe de Sade da Famlia, muitas delas podem ser identificadas e aes podem ser desencadeadas com vistas sade da populao. Com a identificao do foco, na maioria das vezes todos se perguntaro: como resolverei isso? De fato, no so respostas . simples e que devem ser assumidas por um s ator; o caso abrange uma srie de outros envolvimentos, at mesmo da participao pblica. Hoje temos em todos os estados os rgos de gesto ambiental que tambm j se tornaram realidade em muitos municpios, Eles so parceiros fundamentais e que devem ser informados pela sade aps o conhecimento de situaes de risco. Existem tambm os Conselhos Municipais de Sade e Conselhos de Meio Ambiente, onde devemos expor nesses fruns de discusso as deficincias detectadas e procurar uma atuao em conjunto para os problemas conhecidos. No setor sade, temos as vigilncias sanitrias, epidemiolgicas e a sade ambiental, que tambm devem ser notificadas pela equipe da Sade da Famlia aps a identificao desses quadros. Em contrapartida, as equipes da Sade da Famlia devem tambm buscar informaes junto a esses parceiros. Em alguns estados j existem listas de reas comprovadamente contaminadas, com a delimitao dessa rea, dos contaminantes e suas concentraes nos espaos ambientais. As vigilncias em sade ambiental tambm j realizam em suas aes a identificao de reas com populaes expostas ou potencialmente expostas em reas contaminadas, cabendo equipe da Sade da Famlia o conhecimento desses locais para apropriao e estabelecimento de aes em conjunto com esses atores. A atuao do setor sade em relao ambiente ainda incipiente, o que requer, muitas vezes, a atuao de outros atores como o Ministrio Pblico, rgos estaduais e municipais de meio ambiente, promotorias pblicas, etc. Devemos lembrar que em muitas dessas localidades de adversidades ambientais o risco j est instalado e podero ocorrer diversas manifestaes na sade das populaes, como o desenvolvimento de agravos. Para essas situaes, devero ser adotadas outras aes relativas ateno integral aos expostos, baseadas em protocolos de ateno aos expostos. Nesses documentos so organizados os fluxos que os indivduos identificados como expostos a substncias qumicas devero percorrer nas rotinas da ateno bsica e at mesmo da mdia e alta complexidade.

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Referncias

Leitura obrigatria
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Leitura recomendada
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Outras referncias
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