Captulo 2

APRENDIZAJE MOTOR Y RECUPERACIN FUNCIONAL

Introduccin al Aprendizaje Motor Qu es el Aprendizaje Motor? Primeras Definiciones de Aprendizaje Motor Ampliacin de la Definicin de Aprendizaje Motor Relacin entre Desempeo y Aprendizaje Formas de Aprendizaje Formas No-Asociativas de Aprendizaje Formas Asociativas de Aprendizaje Condicionamiento Clsico Condicionamiento Operativo Aprendizaje por Procedimiento y Declarativo Teoras Relacionadas con el Aprendizaje de Movimientos Finos Teora del Circuito Cerrado de Adams Limitaciones Teora Esquemtica de Schmidt Limitaciones Fitts y Posner: Etapas de Aprendizaje Motor Limitaciones Teora de Newell: El Aprendizaje como Forma de Exploracin Limitaciones Factores que Contribuyen al Aprendizaje Motor Feedback Feedback Intrnseco Feedback Extrnseco Conocimientos de los Resultados Condiciones de Prctica Prctica Concentrada y Distribuida Prctica Variable Interferencia del Entorno Entrenamiento Todo vs. Parte Transferencia Prctica Mental Orientacin Recuperacin Funcional Conceptos Relacionados Funcin Recuperacin Recuperacin y Compensacin Retencin de la Funcin Etapas de Recuperacin Factores que Contribuyen a la Recuperacin Funcional Efecto de la Edad Caractersticas de la Lesin Efecto de la Experiencia Efecto del Entrenamiento Perspectiva Mdica Resumen naturaleza del movimiento. Definimos el rea del aprendizaje motor como el estudio de la adquisicin y/o modificacin del movimiento. Mientras que el control motor se enfoca en comprender el dominio del movimiento ya adquirido, el aprendizaje motor se centra en el entendimiento de su adquisicin y/o modificacin. El rea del aprendizaje motor se ha dirigido tradicionalmente al estudio de la adquisicin o modificacin de movimientos en individuos normales. En cambio, la recuperacin de las funciones se remite a la readquisicin de capacidades motoras prdidas por una lesin. Aunque no existe nada inherente al trmino aprendizaje motor que lo distinga de los procesos relacionados con la recuperacin de la funcin motora, con frecuencia se les considera en forma separada. Esta divisin puede ser confusa, los problemas que enfrentan los mdicos preocupados por ayudar a sus pacientes a readquirir habilidades prdidas como consecuencia de una lesin son 19

INTRODUCCIN AL APRENDIZAJE MOTOR

El Sr. Smith ya ha estado en terapia por 5 semanas, despus de su ataque. Ha recobrado gradualmente la capacidad de estar de pie, caminar y alimentarse otra vez. Cul es la causa de su recuperacin de la funcin motora? Qu cantidad se debe a la rehabilitacin espontnea? Cunto puede atribuirse a las intervenciones teraputicas? Cuntas habilidades motoras readquiridas podr retener y utilizar una vez que deje el centro de rehabilitacin y vuelva a su hogar? Estas preguntas y problemas reflejan la importancia del aprendizaje motor para los mdicos comprometidos en la recuperacin del paciente con problemas motores.

Qu es el Aprendizaje Motor?
En el Captulo 1, definimos el campo del control motor como el estudio de la causa y

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parecidos a las dificultades de las personas en el campo del aprendizaje motor. Preguntas habituales de ambas actividades son: cmo puedo estructurar mejor la prctica (terapia) para asegurar el aprendizaje? Cmo puedo garantizar que las habilidades aprendidas en un contexto se transfieran a otros? Simplificar una actividad, es decir, hacerla ms fcil de ejecutar, producir un aprendizaje ms eficiente? En este captulo empleamos el trmino aprendizaje motor para incluir tanto la adquisicin como la readquisicin de movimientos. Describiremos diversas teoras sobre ambos conceptos. PRIMERAS DEFINICIONES DE APRENDIZAJE MOTOR Aprendizaje se define como el proceso de adquirir conocimientos sobre el mundo; el aprendizaje motor es descrito como un conjunto de procesos asociados con la prctica o la experiencia que conllevan a cambios relativamente permanentes en la capacidad de realizar acciones finas (1). Esta definicin refleja cuatro conceptos: (1) el aprendizaje es el proceso de adquirir la capacidad para realizar actividades finas; (2) es el resultado de la experiencia o de la prctica; (3) no puede calcularse directamente, ms bien, se deduce basndose en el comportamiento; y (4) produce cambios relativamente permanentes en el comportamiento, por lo que los cambios a corto plazo no son considerados aprendizaje (1). AMPLIACIN DE LA DEFINICIN DE APRENDIZAJE MOTOR En este captulo se ha expandido la definicin de aprendizaje motor para abarcar diversos aspectos no considerados tradicionalmente como parte de l. Este trmino involucra ms que procesos motores. Ms bien, implica el aprendizaje de nuevas estrategias tanto para sentir como para moverse. As, el aprendizaje motor, al igual que el control motor, surge de un complejo de procesos perceptivos, cognitivos y de accin. Las nociones anteriores se han enfocado principalmente en los cambios en el individuo. Pero el proceso del aprendizaje motor puede explicarse como la bsqueda de una forma de realizar la actividad que surge de la interaccin del individuo con la actividad y el entorno. Dichas formas son nuevas estrategias para percibir y actuar (2). De forma similar, la recuperacin de las

funciones involucra la reorganizacin de sistemas de percepcin y de accin relacionados con actividades y ambientes especficos. Por lo tanto, no es posible estudiar el aprendizaje motor o la recuperacin de las funciones sin considerar el modo en que los individuos efectan las actividades funcionales en ambientes especficos.

Relacin entre Desempeo y Aprendizaje

Por tradicin, el estudio del aprendizaje motor se ha enfocado solamente en los resultados. Las perspectivas anteriores sobre este tema no siempre lo diferenciaban del desempeo (3). Usualmente se pensaba que los cambios en el desempeo producidos por la prctica reflejaban variaciones en el aprendizaje. No obstante, esta idea no consider que ciertos efectos de la prctica mejoraban el desempeo en un principio pero no eran retenidos necesariamente, lo cual es una requisito del aprendizaje. Esto condujo a la nocin de que este ltimo no poda evaluarse durante la prctica, sino que durante pruebas especficas de retencin o transferencia. De esta manera, el aprendizaje, definido como un cambio relativamente permanente, se distingue del desempeo, explicado como una variacin temporal en el comportamiento motor observado durante sesiones de prctica. Consideramos el trmino desempeo desde una perspectiva levemente diferente, como un comportamiento observado en cualquier momento especfico del tiempo, sin limitarse a su descripcin durante las sesiones de prctica. El desempeo, sea en la terapia o en actividades de retencin y transferencia, es el resultado de una compleja interaccin de muchas variables, una de las cuales es el nivel de aprendizaje. Otros factores que pueden afectarlo son el cansancio, la ansiedad y la motivacin. As, el desempeo, sin importar cuando sea evaluado, no es necesariamente una medida de aprendizaje absoluto. Esto se debe a que las variaciones en el desempeo pueden reflejar no slo cambios en el aprendizaje, sino que tambin en los otros factores.

FORMAS DE APRENDIZAJE
Recuperar la funcin despus de una lesin implica la readquisicin de tareas complejas. Sin embargo, es difcil comprender los procesos involucrados en el aprendizaje empleando el estudio de actividades complejas. Por lo tanto, muchos investigadores han comenzado a explorar formas

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simples de aprendizaje, con el pensamiento de que son la base para la adquisicin del comportamiento fino. No obstante, se cuenta con muy poca informacin sobre cmo estas formas simples contribuyen a la adquisicin de habilidades ms complejas. Comenzaremos por revisar las formas simples y por discutir algunas de sus aplicaciones mdicas. Luego presentaremos teoras del aprendizaje motor que se han desarrollado para describir la adquisicin de comportamiento complejo y sugeriremos cmo cada una de ellas puede utilizarse para explicar la adquisicin de habilidades como tomar un vaso de agua. Al principio, entregaremos un resumen de formas simples no-asociativas de aprendizaje como la habituacin y la sensibilizacin.

paciente a lo que indica la probabilidad de una cada inminente puede ser un aspecto valioso en la recuperacin del equilibrio. No todas las formas no-asociativas son simples. Un ejemplo es el aprendizaje sensorial, en el cual se forma una experiencia sensorial. Se relaciona con el entendimiento de un estmulo, en este caso, los impulsos sensoriales. Ayudar a los pacientes a explorar su espacio perceptivo, por su relacin con el aprendizaje de una habilidad particular como alcanzar o trasladarse sera un ejemplo de aprendizaje no-asociativo.

Formas Asociativas de Aprendizaje

Qu es el aprendizaje asociativo? Una respuesta posible es aqul que implica la asociacin de ideas. Por ejemplo, si le pide a sus pacientes con problemas al caminar que asocien el cambio de su centro de gravedad con el levantamiento de la pierna, los est ayudando a combinar dos aspectos del movimiento en un todo integrado. A travs del aprendizaje asociativo las personas aprenden a predecir relaciones, tanto el vnculo de un estmulo con otro (condicionamiento clsico) como la conexin de un comportamiento con un resultado (condicionamiento operativo). Se ha sugerido que el aprendizaje asociativo se desarroll para ayudar a que los animales aprendieran a detectar conexiones causales en el medio ambiente (4). Establecer relaciones vlidas y por lo tanto predecibles entre los eventos es parte del proceso de dar un orden y significado a nuestro mundo. Reconocer uniones clave entre los hechos es una parte esencial de la capacidad de adaptar el comportamiento a situaciones nuevas (4). Quienes han sufrido una lesin que ha alterado drsticamente su capacidad de sentir y moverse en el mundo tienen la tarea de reexplorar su cuerpo en relacin con el entorno, a fin de determinar cuales son las nuevas conexiones que existen entre ambos. Pavlov estudi la forma en que humanos y animales aprenden a asociar dos estmulos, a travs de la forma simple de aprendizaje que actualmente es llamada condicionamiento clsico. CONDICIONAMIENTO CLSICO El condicionamiento clsico consiste en aprender a conectar dos estmulos. Durante este tipo de condicionamiento, un estmulo dbil al principio (el estmulo condicionado) se vuelve altamente efectivo en causar una repuesta cuando se le asocia a

Formas No-Asociativas de Aprendizaje

El aprendizaje no-asociativo se manifiesta cuando a los animales se les da un nico estmulo en forma repetida. Por consiguiente, el sistema nervioso absorbe las caractersticas de ese estmulo. La habituacin y la sensibilizacin son dos formas muy simples de aprendizaje no-asociativo (4). La habituacin es una disminucin en la receptividad, resultado de la exposicin constante a un estmulo indoloro. La habituacin se utiliza de muchas formas distintas en el ambiente clnico. Por ejemplo, se aplica en ejercicios para tratar el vrtigo de pacientes con ciertos tipos de disfuncin vestibular, a quienes se les pide que acten repetidamente en formas que causan su trastorno, lo cual produce un acostumbramiento a la respuesta. La habituacin constituye la base de la terapia para nios que han sido diagnosticados con defensa tctil, es decir, que muestran una receptividad excesiva a la estimulacin cutnea. Los nios son expuestos reiteradamente a niveles de estmulos cutneos que aumentan gradualmente a fin de disminuir su susceptibilidad. La sensibilizacin es una receptividad incrementada a un estmulo amenazador o nocivo (4). Por ejemplo, si recibo un estmulo doloroso en la piel, y luego una palpacin suave, reaccionar a esta ltima con ms fuerza de lo normal. Despus de que una persona se ha acostumbrado a un estmulo, otro doloroso puede deshabituarlo. Es decir, la sensibilizacin puede contrarrestar el efecto de la habituacin. Hay ocasiones en que es importante aumentar la sensibilidad del paciente a un estmulo amenazador. Por ejemplo, reforzar la conciencia del

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Antes del aprendizaje EC

Sin respuesta RNC

A B

ENC Despus del aprendizaje EC

RC (antes RNC)

Figura 2.1. El proceso del condicionamiento clsico se ilustra mostrando la relacin entre el estmulo condicionado (EC), el estmulo no condicionado (ENC), la respuesta condicionada (RC) y la respuesta no condicionada (RNC) antes del aprendizaje (A) y durante el transcurso de ste (B). otro ms fuerte (el estmulo no condicionado). El primero es habitualmente algo que al comienzo no produce una respuesta (como una campana), en cambio, el no condicionado (ENC), que puede ser comida, siempre obtiene una respuesta. Despus de un vnculo reiterado de ambos estmulos, se comienza a ver una respuesta condicionada (RC) hacia el estmulo condicionado (EC). Recuerde: originalmente no produca reaccin alguna (4). Esta relacin se muestra en la Figura 2.1. Lo que el individuo hace en este tipo de aprendizaje es predecir la relacin entre dos estmulos o eventos que han ocurrido para responder adecuadamente. Por ejemplo, en el ambiente de una terapia, si damos repetidamente a los pacientes una indicacin verbal junto con ayudarlos a hacer un movimiento, finalmente pueden comenzar a efectuar la actividad slo con la seal verbal. As, a medida que los pacientes adquieren habilidades los vemos avanzar por el camino del entrenamiento desde la ayuda manual del terapeuta, a realizar la actividad con indicaciones verbales, hasta finalmente, llevar a cabo la accin sin ayuda. Recientemente se ha demostrado que, en general, asimilamos las relaciones que son importantes para nuestra supervivencia; es ms difcil asociar eventos biolgicamente sin sentido. Estos hallazgos destacan un importante principio del aprendizaje: es ms probable que el cerebro perciba e integre aquellos aspectos del medio ambiente que sean ms convenientes. En cuanto a la terapia, el aprendizaje de los pacientes es ms posible en actividades y entornos que les sean relevantes y significativos. CONDICIONAMIENTO OPERATIVO El condicionamiento operativo o instrumental es un segundo tipo de aprendizaje asociativo (4). Es

bsicamente un aprendizaje ensayo y error. Con este mtodo aprendemos a asociar una cierta reaccin, entre las muchas que podemos tener, con una consecuencia. Los experimentos clsicos en esta rea se efectuaron con animales que eran recompensados con comida cuando presionaban accidentalmente una palanca ubicada en el interior de la jaula. Pronto aprendieron a asociar la activacin de la palanca con la entrega de alimento, y la frecuencia de la accin se volvi muy alta. El principio del condicionamiento operativo puede plantearse de la siguiente forma: los comportamientos recompensados tienden a repetirse a costa de otros. Asimismo, aquellos seguidos por estmulos desagradables no se repiten a menudo. Esto es llamado la ley del efecto (4). Este tipo de condicionamiento tiene un papel fundamental en la determinacin del comportamiento de los pacientes enviados a terapia. Por ejemplo, la anciana dbil que sale de su casa para comprar y sufre una cada estar menos dispuesta a repetir esa accin otra vez. La disminucin de las actividades producir un deterioro de las funciones fsicas, lo cual aumentar la probabilidad de una cada. Esta situacin reforzar su deseo de estar inmvil, y as, veremos la ley del efecto en accin. Los terapeutas pueden hacer uso de una variedad de tcnicas para ayudar a sus pacientes a recuperar el nivel de actividad y a reducir la probabilidad de un golpe. Una tcnica es emplear el proceso de desensibilizacin para disminuir la ansiedad y el miedo a caer. El condicionamiento operativo puede ser una herramienta efectiva durante la intervencin mdica. Los elogios verbales del terapeuta por un trabajo bien hecho sirven como refuerzo para algunos pacientes (aunque no para todos!). Establecer una sesin de terapia para que un movimiento particular sea recompensado por la realizacin satisfactoria de una actividad deseada por el paciente es un poderoso ejemplo de esta tcnica. Aplicar el biofeedback para ayudar al paciente a aprender a controlar el pie durante la fase de balanceo de la marcha tambin es un ejemplo de condicionamiento operativo. APRENDIZAJE POR PROCEDIMIENTO Y DECLARATIVO Algunos investigadores han comenzado a clasificar el aprendizaje asociativo basndose en el tipo de conocimiento que la persona adquiere. Con

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esta forma de organizacin, se han identificado dos variedades de aprendizaje basadas en el tipo y recuerdo de la informacin asimilada (4). El aprendizaje por procedimiento se relaciona con aquellas actividades que pueden desempearse en forma automtica, sin atencin o pensamiento consciente, como un hbito. Se desarrolla lentamente con la repeticin de una accin en muchas pruebas y se expresa a travs del desempeo mejorado de la tarea practicada. No depende de la conciencia, atencin u otro proceso cognitivo mayor. Durante la adquisicin de una habilidad motora, repetir un movimiento una y otra vez en circunstancias variables producira habitualmente un aprendizaje por procedimiento. O sea, el movimiento se adquiere de manera automtica, o los patrones para realizarlo, tambin llamados esquema de movimiento. Por ejemplo, cuando se le ensea a un paciente a trasladarse de una silla a la cama, generalmente hacemos que practique una estrategia motora ptima para moverse de una a la otra. A fin de prepararlos mejor para trasladarse efectivamente en una amplia variedad de situaciones y contextos, aprenden a moverse desde sillas de alturas distintas y hacia posiciones diferentes de la cama. De esta forma empiezan a formar los patrones asociados con la actividad del traslado. El desarrollo de esos patrones les permitir a moverse en forma segura en circunstancias desconocidas. Esta constante prctica y repeticin origina un aprendizaje por procedimiento eficiente y transferencias efectivas y seguras. Por otra parte, el aprendizaje declarativo tiene como resultado un conocimiento que puede ser recordado concientemente por lo que exige procesos como la conciencia, la atencin y la reflexin (4). Puede expresarse en oraciones declarativas, como: primero presiono el botn de arriba, despus el siguiente. La repeticin constante puede transformar el conocimiento declarativo en de procedimiento. Por ejemplo, cuando los pacientes estn reaprendiendo una habilidad por primera vez, pueden describir verbalmente cada movimiento mientras lo realizan. Sin embargo, con la repeticin, el movimiento se vuelve una actividad motora automtica, es decir, no necesita atencin y monitoreo conciente. La ventaja del aprendizaje declarativo es que puede manifestarse de otras formas adems de la aprendida. Entonces, por ejemplo, los expertos en carreras de esqu, cuando se preparan para bajar una colina con obstculos a 120 millas por hora, ensayan mentalmente la carrera y cmo la corrern. As tambin, los patinadores artsticos que se preparan

para actuar, con frecuencia practicarn mentalmente las secuencias que realizarn antes de entrar a la pista. En la terapia, cuando se ayuda los pacientes a readquirir habilidades prdidas por una lesin, el nfasis a menudo est en las prcticas que producen el aprendizaje por procedimiento, en aprender un movimiento, en vez del mtodo declarativo. Este ltimo requiere la capacidad para expresar verbalmente el proceso que se realizar y, en general, no es posible con pacientes que tienen una deficiencia tanto cognitiva como de lenguaje que impide su capacidad para recordar y expresar el conocimiento. Sin embargo, aplicar un aprendizaje declarativo permitira que los pacientes ensayaran sus movimientos mentalmente, aumentando la cantidad de prctica disponible cuando condiciones fsicas como el cansancio normalmente la limitaran.

TEORAS RELACIONADAS CON EL APRENDIZAJE DE MOVIMIENTOS FINOS

Al igual que se han planteado teoras sobre el control motor, existen postulados acerca del aprendizaje motor, es decir, un grupo de ideas abstractas sobre la causa y naturaleza de la adquisicin o modificacin del movimiento. Las teoras relativas al aprendizaje motor, como las del control motor, deben basarse en el conocimiento vigente de la estructura y funcin del sistema nervioso. La siguiente seccin analiza las teoras actuales sobre el aprendizaje motor. Se incluye una breve discusin de diversas teoras sobre la recuperacin funcional, la readquisicin de habilidades prdidas por una lesin.

Teora del Circuito Cerrado de Adams

Adams (5), un investigador de educacin fsica, fue la primera persona que trat de crear una teora integral del aprendizaje motor. Esta teora gener mucho inters durante la dcada de 1970 cuando los cientficos intentaban determinar su aplicabilidad a la adquisicin de habilidades motoras. Su aspecto ms importante es que se fundamenta en los procesos de circuito cerrado del control motor, en los que se utiliza el feedback sensorial para la produccin progresiva de movimiento fino. Esta teora plantea que, en el aprendizaje motor, el feedback sensorial del movimiento progresivo se compara dentro del sistema nervioso con la memoria almacenada del movimiento

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deseado (6). Esta referencia interna de lo correcto, a la cual Adams llam trazo perceptivo, se elabora despus de un periodo de prctica. Adams predijo que el trazo perceptivo en s mismo no poda conducir a la produccin precisa del movimiento fino. Propuso que un segundo elemento, el trazo de la memoria, es empleado para seleccionar e iniciar el movimiento (1). Despus de que este ltimo comienza la accin, el trazo perceptivo asumira el control para llevar a cabo el movimiento y detectar el error. Segn la teora de Adams, cuando se aprende a tomar un vaso, se desarrollara gradualmente un trazo perceptivo para el movimiento, el cual servira como gua hacia el punto final. Mientras ms se practica el movimiento especfico, el trazo perceptivo ser ms fuerte. La exactitud del movimiento ser directamente proporcional a la solidez del trazo. LIMITACIONES La teora de circuito cerrado de Adams para el aprendizaje motor ha sido criticada por varias razones. Se ha demostrado que animales y humanos pueden realizar movimientos incluso cuando no cuentan con un feedback sensorial (7-9). Adems, los animales pueden utilizar un aprendizaje condicionado a fin de evitar un impacto, incluso despus de que se han interrumpido las aferencias (7). As, la teora de Adams no explica estos movimientos de circuito abierto, es decir, aquellos realizados sin feedback sensorial.

Teora Esquemtica de Schmidt

En los aos setenta, como respuesta a las muchas limitaciones de la teora del circuito cerrado para en aprendizaje motor, Richard Schmidt, otro investigador del campo de la educacin fsica, propuso un nuevo planteamiento, al cual llam teora esquemtica. Destacaba los procesos de circuito abierto del control y el concepto de programa motor (10). Aunque este ltimo era considerado esencial para comprender el control motor, an nadie se haba cuestionado cmo se pueden aprender. Al igual que otros investigadores anteriores, Schmidt propuso que los programas motores no contenan los detalles de los movimientos, sino que envolvan patrones generalizados para una clase especfica de movimientos. Predijo que cuando se absorbe un nuevo programa motor, el individuo aprende un conjunto generalizado de patrones que pueden aplicarse en una variedad de contextos.

En el interior de esta teora se encuentra el concepto de esquema, el cual ha sido importante para la sicologa por muchos aos. El trmino aluda originalmente a una representacin abstracta almacenada en la memoria despus de mltiples presentaciones de una clase de objetos. Por ejemplo, se propone que despus de ver muchos tipos distintos de perros, comenzamos a almacenar un conjunto abstracto de patrones de sus cualidades generales en nuestro cerebro, a fin de que cuando veamos un nuevo ejemplar, sin importar el tamao, color o forma, lo identifiquemos como un perro. Schmidt expandi el concepto de esquema y lo aplic al rea del control motor. Propuso que, despus de que un individuo efecta un movimiento, se almacenan cuatro elementos en la memoria: (a) las condiciones iniciales del movimiento, como la posicin del cuerpo y el peso del objeto manipulado; (b) los parmetros utilizados por el programa motor generalizado; (c) el producto del movimiento, en cuanto al conocimiento de los resultados (CR); y (d) las consecuencias sensoriales del movimiento, es decir, como se sinti, vio y son. Esta informacin es extrada y conservada en forma de esquema de recuerdo (motor) y esquema de reconocimiento (sensorial), como se ilustra en la Figura 2.2. El esquema de recuerdo se emplea para la seleccin de una respuesta especfica. Cuando se efecta un movimiento dado, sus condiciones iniciales y su objetivo deseado son estmulos para el esquema de recuerdo. Tambin pueden utilizarse los recuerdos abstractos de las especificaciones de respuestas anteriores en actividades parecidas. El esquema de reconocimiento es utilizado para la evaluacin de la respuesta. En este caso, las consecuencias y los resultados sensoriales de movimientos previos son asociados con las condiciones iniciales actuales para crear una representacin de las consecuencias sensoriales esperadas. Luego esto se compara con la informacin sensorial del movimiento en curso para evaluar la eficiencia de la respuesta. El esquema de reconocimiento es utilizado principalmente para el aprendizaje ms que para el control automtico. Cuando se finaliza el movimiento, la seal de error es enviada al esquema, el cual es modificado por el feedback sensorial y el CR. As, segn esta teora, el aprendizaje consiste en el proceso progresivo de actualizar los esquemas de reconocimiento y de recuerdo con cada accin realizada. Segn la teora esquemtica, cuando alguien aprende a tomar un vaso, ptimamente practicara muchas variaciones de la accin en s. Esto permitira

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Condiciones iniciales

Resultado deseado

CR Error

Refuerzo subjetivo Especificaciones Esquema de respuesta de la respuesta

motora

FBP ESP
Programa motor

FBE ESP
Propiocepcin

Extremidades

Entorno

Exterocepcin

Resultado calculado

Conocimiento de los resultados

Figura 2.2. Diagrama de la teora esquemtica de Schmidt, se ilustran los elementos esenciales para la adquisicin de un movimiento. FBP PES = feedback propioceptivo esperado; FBE ESP = feedback exteroceptivo esperado. (Adaptado de Schmidt RA. A schema theory of discrete motor skill learning. Psychol Rev 1975; 82: 225-260.) desarrollar un conjunto de patrones para esa accin, los cuales se aplicarn posteriormente cuando tome el vaso. Mientras mejores sean sus patrones, mejor ser la estrategia para coger un vaso desconocido y ser menos probable que este caiga o que la leche se derrame. LIMITACIONES La investigacin corrobora esta teora? S y no. Una de sus suposiciones es que cuando se practica una ejercicio, formas distintas producirn el esquema o programa motor ms efectivo. Los anlisis para evaluar este planteamiento han empleado los siguientes paradigmas. Se ensea una nueva tarea a dos grupos de individuos, a uno se le dan condiciones de prctica constantes y al otro, condiciones variables. Luego ambos grupos son evaluados con un movimiento nuevo pero similar. Segn la teora esquemtica, el segundo grupo debera tener un mejor desempeo que el primero, puesto que han desarrollado un amplio conjunto de patrones para la actividad, lo cual debera permitirles aplicarlos a una situacin nueva. Por otra parte, el primer grupo

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Fitts y Posner: Etapas de Aprendizaje Motor

Fitts y Posner (14) dos investigadores del campo de la sicologa, definieron una teora del aprendizaje motor relacionada con las etapas que las personas superaban al adquirir una nueva destreza. Sugieren que existen tres fases principales en el aprendizaje de una habilidad. En la primera el individuo se preocupa por entender la naturaleza de la accin, desarrollar las estrategias que podra emplear para realizarla y por determinar como debe evaluar la

Nivel de atencin Cognitivo

debera haber desarrollado un esquema muy restringido con patrones limitados que no seran fcilmente ajustables a circunstancias nuevas. En estudios con adultos normales, el apoyo es mixto. Muchos anlisis evidencian los grandes efectos de la prctica variable, mientras otros muestran efectos muy pequeos o ninguno. Sin embargo, en cuanto a los estudios con nios, se ha tenido un fuerte respaldo. Por ejemplo, nios de 7 y 9 aos fueron entrenados para lanzar bolsas de frijoles a una distancia variable o fija. Cuando se les pidi que las lanzaran a una nueva distancia, el grupo de prctica variable obtuvo resultados significativamente mejores que el de prctica fija (11). Por qu hay diferencias entre nios y adultos en estos experimentos? Se ha sugerido que puede ser difcil encontrar acciones experimentales en las que los adultos no hayan tenido una prctica variable significativa durante las actividades normales, mientras que los nios, con bastante menos experiencia, son individuos ms inexpertos (12). Por lo tanto, los estudios con nios pueden ser ms vlidos. Otra limitacin de la teora es que carece de especificidad. Debido a su naturaleza generalizada, cuenta con pocos mecanismos reconocibles para el anlisis. De esta forma, no est claro cmo el procesamiento esquemtico interacta con otros sistemas para aprender un movimiento y cmo ayuda a controlarlo ese movimiento. Otro desafo ha sido su incapacidad de explicar la adquisicin inmediata de nuevas formas de coordinacin o nuevos tipos de movimiento. Por ejemplo, los cientficos han demostrado que si se eliminan todas las extremidades de un ciempis a excepcin de dos pares, el animal adoptar inmediatamente una marcha cuadrupedal (13). Se ha sostenido que hallazgos como estos no pueden ser aclarados por la teora esquemtica (2).

actividad. Estos esfuerzos requieren un alto grado de actividad cognitiva como la atencin. Por consiguiente, esta fase es llamada etapa cognitiva del aprendizaje. En este momento la persona ensaya una variedad de estrategias, dejando de lado las que no sirven y reteniendo aqullas que s lo hacen. El desempeo tiende a ser bastante variable, tal vez porque se estn probando muchas formas de realizar la accin. Sin embargo, los avances en el desempeo tambin son bastante grandes, quizs como resultado de seleccionar la tcnica ms efectiva para la actividad. El segundo paso en la adquisicin de habilidades es definido por Fitts y Posner como la etapa asociativa. Para entonces la persona ha seleccionado la mejor estrategia para la accin y comienza a perfeccionar la habilidad. As, durante este periodo existe una menor variabilidad en el desempeo y los avances tambin son ms lentos. Se piensa que en esta fase los aspectos verbal-cognitivo del aprendizaje no son tan importantes ya que el sujeto se concentra ms en perfeccionar un patrn particular que en escoger estrategias alternativas (1). Esta etapa puede durar de das a semanas o meses, dependiendo del ejecutor y de la intensidad de la prctica, adems, es equivalente al estado motor definido por Adams. El tercer paso es llamado etapa autnoma. Los cientficos distinguieron este periodo por la automaticidad de la habilidad y por el bajo grado de atencin requerido para su realizacin, como se ilustra en la Figura 2.3. As, en esta fase la persona puede comenzar a dedicar su atencin a otros aspectos generales, como a buscar en el entorno obstculos que pudieran dificultar el desempeo, o puede desear concentrarse en una segunda actividad (como hablar

Asociativo

Autnomo

Estados de Aprendizaje

Figura 2.3. Los cambios de exigencia atencional asociados con los tres estados de adquisicin de habilidad motora definidos por Fitts y Posner.

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con un amigo mientras realiza la accin), o en guardar energa, para no cansarse. Al emplear esta teora aprenderamos a tomar un vaso de la siguiente manera. Su primera experiencia para usar el vaso requerira una gran cantidad de atencin y pensamiento consciente. Podra cometer muchos errores y derramar mucha agua, mientras prueba diferentes estrategias de movimiento para realizar la accin. Sin embargo, cuando avanza a la segunda etapa, el movimiento sera perfeccionado y se aplicara la estrategia ptima. En este punto la accin no necesitara toda su atencin. En la tercera etapa autnoma, sera capaz de tomar el vaso mientras mantiene una conversacin o est dedicado a otras tareas. LIMITACIONES Schmidt (1) seala que muy pocas investigaciones se han enfocado en la etapa autnoma del aprendizaje, en parte debido a que demorara meses o aos para que muchos individuos lleguen a este nivel de habilidad en una prueba de laboratorio. Por lo tanto, establece que los principios que gobiernan el aprendizaje motor en esta etapa son en su mayora desconocidos.

Teora de Newell: El Aprendizaje como Forma de Exploracin

Karl Newell extrajo elementos de la teora de sistemas y de la del medio ambiente sobre el control motor para crear una teora sobre la adquisicin de habilidades motoras basada en la bsqueda de estrategias (2). En las teoras de aprendizaje anteriores propuestas por Adams y Schmidt, la prctica produca un continuo cambio acumulativo en el comportamiento debido al aumento gradual de la fuerza de los programas motores. Se propuso que, a travs de la prctica, se desarrolla una representacin ms apropiada de la accin. En cambio, Newell sugiere que el aprendizaje motor es un proceso que aumenta la coordinacin entre la percepcin y la accin de una forma consistente con la actividad y las restricciones ambientales. Qu significa esto? Propone que, durante la prctica, existe una bsqueda de estrategias ptimas para resolver la tarea, dadas las limitaciones. Parte de esa bsqueda implica encontrar las seales perceptivas y las respuestas motoras ms apropiadas. De esta manera, puede considerarse que los sistemas de percepcin y accin estn incorporados o planificados en una solucin ptima para la actividad.

La exploracin del entorno perceptivo-motor tiene una importancia fundamental para la bsqueda de estrategias ptimas. Este proceso, cuyo fin es encontrar las mejores soluciones, se muestra en forma esquemtica en la Figura 2.4. Newell cree que un resultado til de su teora ser el deseo de identificar las variables perceptivas esenciales para la solucin ptima de la actividad. Estas variables sern tiles para disear estrategias de bsqueda que produzcan un procesamiento eficiente de la informacin perceptiva y de los parmetros de movimiento. Newell opina que la informacin perceptiva posee diversas funciones en el aprendizaje motor. En una funcin normativa, la informacin perceptiva se relaciona con el entendimiento del objetivo de la accin y de los movimientos que se adquirirn. Generalmente, esta informacin se entrega a las personas en forma de demostraciones. Otra funcin de la informacin perceptiva es como feedback, tanto durante el movimiento (feedback simultneo, llamado a veces conocimiento del desempeo) como a su trmino (conocimiento de los resultados). Finalmente, propone que la informacin perceptiva puede ser utilizada para estructurar la bsqueda de una solucin perceptivamotora que sea apropiada para las exigencias de la actividad. As, en este planteamiento, el aprendizaje motor se caracteriza por una planificacin ptima de la actividad a travs de la percepcin y de la accin, no por una representacin basada en un patrn. En el planteamiento de Newell, durante el proceso de aprender a tomar un vaso, la prctica repetida de tomar diferentes clases de vasos que contengan una variedad de sustancias, tiene como resultado el aprender a ajustar la dinmica motora apropiada para la actividad. Pero, adems, aprendemos a distinguir qu caractersticas de la actividad necesitamos saber para organizar nuestras acciones. Cualidades como el tamao del vaso, qu tan resbalosa es la superficie, qu tan lleno est, son seales perceptivas esenciales que nos ayudan a desarrollar estrategias de movimiento ptimas para coger cualquier tipo de vaso. Las diversas seales sensoriales nos ayudan a crear estrategias motoras ptimas. Si una seal perceptiva sugiere que el vaso es pesado, lo tomamos con ms fuerza. Si est lleno, cambiamos la velocidad y trayectoria para adaptarnos a la situacin. Si carecemos de precisin para estas seales sensoriales, an podemos elaborar una estrategia motora, pero podra no ser ptima. Es decir, el lquido podra derramarse o el vaso podra resbalarse. El conocimiento de las seales perceptivas importantes

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Seccin I

MARCO TERICO

Figura 2.4. Diagrama que ilustra el proceso propuesto por Newell de la exploracin del entorno perceptivo y motor (A) con el fin de encontrar soluciones ptimas para las acciones motoras (B).

Exploracin de entornos perceptivo y motor

Entorno perceptivo

Entorno motor

Mapa de los entornos perceptivo-motor para crear soluciones ptimas

B
asociadas con una actividad es esencial al enfrentarse a una nueva variacin de sta. Cuando nos encontramos con una modificacin nueva, exploramos activamente las seales perceptivas con el objetivo de encontrar la informacin que necesitamos para resolver el problema de manera ptima. Esta idea es parecida al concepto de aprendizaje por descubrimiento, aunque no se refiere a la mejor forma para que la persona canalice la bsqueda a travs del ambiente. Newell analiza las formas de incrementar el aprendizaje de una habilidad. Primero para ayudar al individuo a comprender la naturaleza del entorno perceptivo-motor. Segundo, para entender las estrategias de bsqueda naturales empleadas por las personas en el lugar de exploracin. Y tercero, a fin de proporcionar informacin ampliada para facilitar la bsqueda. Una prediccin central de esta teora es que la transferencia de habilidades motoras depender de la similitud, entre dos tareas, de las estrategias perceptivas-motoras ptimas y de la independencia relativa de los msculos usados o de los objetos manipulados en la accin. En resumen, este nuevo enfoque enfatiza la

Soluciones ptimas

habilidad como un reflejo de la actividad exploratoria dinmica, implicada en el trazado de un mapa del entorno perceptivo-motor que establezca estrategias ptimas para efectuar una accin. LIMITACIONES Esta es una teora muy nueva. Una de sus mayores limitaciones es que an debe ser aplicada en ejemplos especficos de adquisicin de habilidades motoras en alguna forma sistemtica. Por lo tanto, es una teora que no evaluada.

FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL APRENDIZAJE MOTOR

Con mucha frecuencia, los terapeutas se hacen preguntas como: el tipo de feedback que le doy a mis pacientes afecta en forma verdaderamente efectiva la calidad de sus movimientos? Podra proporcionar una forma distinta de feedback que sea mejor? Debera dar feedback con cada ensayo que el paciente haga o sera mejor reservarlo para ciertas ocasiones y hacer que ellos traten de discernir por si mismos si sus movimientos son precisos o eficientes?

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APRENDIZAJE MOTOR Y RECUPERACIN FUNCIONAL

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Cul es la mejor frecuencia para el feedback? En la siguiente seccin examinamos los estudios del aprendizaje motor que han intentado responder estas preguntas. Revisamos la investigacin relacionada con los diversos factores del aprendizaje motor que son importantes para considerar cuando se reentrena un paciente con problemas de control motor, incluyendo feedback, condiciones y variabilidad de la prctica.

CONOCIMIENTO DE LOS RESULTADOS El conocimiento de los resultados (CR) es una forma importante de feedback extrnseco. Se define como feedback terminal del resultado del movimiento, en cuanto al objetivo de ste (1). Es opuesto al conocimiento del desempeo (CD), el cual se relaciona con el patrn motor utilizado para alcanzar dicho objetivo. Tambin se ha establecido que el CR es una variable del desempeo, o sea, tiene resultados temporales en la capacidad para realizar una actividad. Esto puede deberse a los efectos de motivacin o de alerta, as como a los de orientacin (es decir, indica al individuo cmo realizar la actividad mejor en el prximo ensayo). Cundo se debe proporcionar feedback para obtener resultados ptimos? Se debera dar inmediatamente despus de un movimiento? Qu demora es mejor antes de que se realice el siguiente movimiento, para asegurar una mxima eficiencia del aprendizaje? Debera darse el CR despus de cada movimiento? Estas son preguntas importantes para el terapeuta que desea optimizar el aprendizaje o reaprendizaje de habilidades en pacientes con alteraciones motoras. Los experimentos dirigidos a determinar el intervalo de retraso ptimo para el CR han descubierto efectos muy pequeos en su postergacin sobre la eficacia del aprendizaje motor. Lo mismo se aplica para el intervalo de retraso post-CR. Puede producirse una leve disminucin en el aprendizaje si el retraso es muy corto, pero todos los efectos son mnimos. Sin embargo, se ha demostrado que es bueno no ocupar el intervalo de retraso del CR con otros movimientos, debido a que parece interferir con el aprendizaje del movimiento deseado. La investigacin sobre los efectos de utilizar el intervalo de retraso del CR con actividades desconocidas est menos definida. Aparentemente, este lapso no es tan importante como el intervalo de retraso del CR para la integracin de la informacin. Tambin se ha recomendado que el intervalo entre ejercicios no debera ser excesivamente corto, pero la literatura en esta materia muestra resultados contradictorios (1, 16) en cuanto a los efectos de las distintas duraciones de las pausas entre ejercicios en el aprendizaje. Qu sucede con la eficacia del aprendizaje si el CR no es proporcionado con cada ensayo? Por ejemplo, si le pide a un paciente que practique un movimiento de elongacin y slo le proporciona feedback sobre la exactitud del movimiento cada cinco o 10 ejercicios, qu podra pasar? Se podra

Feedback
Ya hemos analizado su importancia en relacin con el aprendizaje motor. Claramente, cierta forma de feedback es esencial para que se produzca el aprendizaje. En la siguiente seccin describimos los tipos de feedback disponibles para el practicante y sus contribuciones para el aprendizaje motor. La definicin ms amplia es aqulla que incluye toda la informacin sensorial disponible como resultado de un movimiento realizado. Esto es llamado habitualmente feedback producido por la respuesta (1), el cual se divide en dos subtipos, feedback intrnseco y feedback extrnseco. FEEDBACK INTRNSECO Es aqul que simplemente llega al individuo mediante los diversos sistemas sensoriales como resultado de la produccin normal de movimiento. Esto incluye elementos como la informacin visual, relacionada con la exactitud del movimiento, as como la somatosensorial, vinculada con la posicin de las extremidades al momento de la actividad(1). FEEDBACK EXTRNSECO Corresponde a la informacin que complementa el feedback intrnseco. Por ejemplo, cuando le dice a un paciente que necesita levantar ms el pie para pasar por encima de un objeto al caminar, est proporcionando feedback extrnseco. Este sistema puede darse simultneamente con la actividad o despus, al trmino del ejercicio, en cuyo caso es llamado feedback terminal. Un ejemplo de feedback simultneo sera la orientacin verbal o manual de la mano de quin aprende a alcanzar objetos. Un ejemplo de feedback terminal es decirle a un paciente despus de un intento fallido de levantarse de una silla, que se impulse ms fuerte la prxima vez, utilizando los brazos para crear ms fuerza para ponerse de pie (1).

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Seccin I

MARCO TERICO

suponer que disminuir la cantidad de CR dado podra tener un efecto perjudicial en el aprendizaje. Sin embargo, los experimentos sobre este tema han tenido resultados sorprendentes. Investigadores compararon el desempeo de (a) individuos que tenan feedback del CR con cada ejercicio; (b) individuos que obtenan un resumen del CR, es decir, el CR de cada ejercicio era entregado slo al finalizar un bloque completo de 20 ejercicios; y (c) individuos que tenan ambos tipos de feedback. Se descubri que al trmino de los ejercicios de adquisicin, el desempeo fue mejor si el CR era proporcionado despus de cada ejercicio (los grupos 1 y 3 eran mucho mejores que el 2). No obstante, cuando el desempeo de fue comparado en pruebas de transferencia, donde no se entregaba el CR en ningn momento, el grupo que era originalmente el menos preciso, el grupo que slo obtena un resumen del CR (2), ahora fue el ms exacto (17). Estos resultados sugieren que un resumen del CR es el mejor feedback, pero si esto fuera as, el grupo 3 debera haber sido tan bueno como el 2, y este no fue el caso. Por lo cual, se ha concluido que un CR inmediato es perjudicial para el aprendizaje, ya que proporciona demasiada informacin y hace que el individuo dependa de ella totalmente (1). Cul es el mejor nmero de ejercicios para realizar antes de entregar el CR? Esto parece variar segn la tarea. Durante actividades de sincronizacin muy simples, en las que el CR fue dado despus de uno, cinco, 10 o 15 ejercicios, el desempeo en pruebas de adquisicin fue mejor con el feedback ms frecuente, pero cuando se realizaron pruebas de transferencia, el desempeo fue mejor para el grupo que lo reciba cada 15 ensayos. En una actividad ms compleja, cuando un patrn de luces mviles deba ser interceptado por el movimiento de un brazo (como interceptar una bola con un bat), el intervalo ms efectivo para el aprendizaje fue de cinco ejercicios, cualquier momento antes o despus era menos eficiente (1). Qu tan preciso debe ser el CR para ser ms efectivo? La respuesta vara de adultos a nios. Para los adultos, el CR cuantitativo parece ser mejor, uno ms exacto produce un desempeo ms preciso, hasta cierto punto, despus del cual ya no hay ms avances. Para los adultos, las unidades de medida (por ejemplo, pulgadas, centmetros, pies, millas) no parecen ser importantes, incluso unidades sin sentido pueden ser ms efectivas. No obstante, para los nios, las unidades desconocidas o un CR muy exacto puede ser confuso y disminuir el aprendizaje (1, 18).

Condiciones de Prctica
Ya hemos analizado la importancia del CR para el aprendizaje. Una segunda variable que tambin es trascendental es la prctica. Generalmente, mientras ms ejercicios se le d a un paciente, ms aprender, si los elementos restantes son constantes. De este modo, al elaborar una sesin de terapia, debera aumentarse el nmero de ensayos. Pero, qu sucede con el cansancio? Cmo debera programar el terapeuta los periodos de prctica y los de descanso? Los estudios para responder estas preguntas se resumen en la siguiente seccin. PRCTICA CONCENTRADA Y DISTRIBUIDA Para responder estas preguntas sehan realizado experimentos comparando dos tipos de sesiones de prctica: concentrada y distribuida. La prctica concentrada se define como una sesin en la cual la cantidad de tiempo de prctica de un ejercicio es mayor que el periodo de descanso entre las pruebas. Esto podra producir cansancio en algunas actividades. La prctica distribuida se define como aquella sesin en la cual el lapso de descanso entre las pruebas es igual o mayor a la cantidad de tiempo que se dedica a un ejercicio (1). Para las actividades continuas, se ha comprobado que la prctica concentrada disminuye notablemente el desempeo, pero afecta al aprendizaje slo levemente cuando se evala en una actividad de transferencia en condiciones distribuidas. En este caso el cansancio puede opacar los efectos de aprendizaje originales durante la prctica concentrada, pero estos se vuelven evidentes en los ejercicios de transferencia. Para las actividades diferenciadas, el resultado de las investigaciones no es tan claro y parece depender considerablemente de la actividad (1). Tenga en mente que en el contexto de una terapia el riesgo de una lesin por el cansancio aumentar durante la prctica concentrada de actividades que pueden ser peligrosas para el paciente, como las que pueden producir una cada. En este caso, es mejor no olvidar el cansancio y el riego de una lesin. PRCTICA VARIABLE Como se mencion cuando analizamos la teora esquemtica de Schmidt, la diversidad de la prctica se considera una variable muy importante del aprendizaje motor. En general, los estudios han demostrado que la prctica variable aumenta la

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adaptabilidad del aprendizaje. Por ejemplo, en un experimento un grupo de personas practic una actividad de sincronizacin (tenan que presionar un botn cuando un patrn de luces en movimiento llegaba a un punto determinado) a velocidades variables de 5, 7, 9 y 11 millas/hr, mientras que un segundo grupo (prctica constante) se ejercit a slo una de esas velocidades. Luego, todos los individuos realizaron una prueba de transferencia, en la cual trabajaron a una nueva velocidad de luces fuera de su rango de experiencia previo. Los errores absolutos fueron menores en el grupo variable que en el de prctica constante (19). As, en general, la prctica variable parece permitir que una persona se desempee significativamente mejor en versiones nuevas de la actividad. INTERFERENCIA DEL ENTORNO Sorprendentemente, tambin se ha descubierto que los factores que al principio hacen ms difcil la realizacin de una actividad, con frecuencia, hacen el aprendizaje ms efectivo a largo plazo. Estos tipos de factores son llamados efectos del contexto (1). Por ejemplo, si le pidiera a una persona que practique cinco tareas diferentes en orden aleatorio, en vez de restringir los ensayos para cada ejercicio en grupos individuales, podra suponer que sera ms fcil aprender cada actividad en un esquema de bloques. Sin embargo, no es as. Mientras el desempeo es mejor durante la fase de adquisicin, cuando se evala en una actividad de transferencia, este es realmente mejor en condiciones de orden aleatorio. Se ha concluido que el factor esencial para el mejoramiento del aprendizaje es que se tiene que hacer algo diferente en ensayos consecutivos (1). Cules son las implicancias de estos resultados? Claramente, es probable que los mtodos tradicionales para el reentrenamiento mediante la prctica repetida de una habilidad no sean los ms efectivos. Al contrario, animar al paciente a practicar una cantidad de ejercicios en orden aleatorio probablemente sera ms eficaz para la retencin a largo plazo (1). ENTRENAMIENTO TODO VS. PARTE Una forma de recuperar la funcin es dividir la actividad en pasos intermedios, ayudando al paciente a dominar cada parte antes de aprender la actividad completa. Esto ha sido llamado anlisis de la actividad y se define como el proceso de identificacin de los componentes de una habilidad o

movimiento para luego ordenarlos en una secuencia. Cmo se definen los componentes de una actividad? En relacin con sus objetivos. Entonces, por ejemplo, un enfoque analtico de un ejercicio para recuperar la movilidad sera dividir el patrn locomotor en los componentes de su secuencia natural como el inicio de los pasos, la estabilidad durante la bipedestacin o las propulsiones para lograr el avance. Durante la reeducacin, el paciente practicara cada uno de esos componentes aisladamente, antes de combinarlos en un patrn de marcha completo, pero se deben ejercitar dentro del contexto total de la marcha. Por ejemplo, hacer que un paciente practique la extensin de la cadera mientras est en decbito prono no aumentar necesariamente su habilidad para lograr el objetivo de la estabilidad durante la bipedestacin, aunque ambas requieran la extensin de la cadera. De este modo, el entrenamiento de una parte de la actividad puede ser una forma efectiva de reentrenar algunas actividades, slo si la actividad puede ser dividida naturalmente en unidades que reflejen sus objetivos inherentes (20, 21). TRANSFERENCIA Un problema fundamental de la rehabilitacin es la forma en que se transfiere el entrenamiento, sea a una nueva actividad o a un nuevo entorno. Por ejemplo, el aprendizaje de una accin en un ambiente clnico se transferir al entorno del hogar? O la prctica de un equilibrio esttico se transferir a una actividad de equilibrio dinmico como caminar alrededor de una casa? Qu determina lo bien que se transferir una actividad aprendida en una condicin a otra? Los investigadores han determinado que la cantidad de transferencia depende de la similitud entre dos actividades o de dos entornos (22, 23). Un aspecto importante en ambos parece ser la semejanza de las necesidades del procesamiento neural entre las dos situaciones. Por ejemplo, entrenar un paciente para mantener un equilibrio esttico en un ambiente bien controlado, como en una superficie firme y plana, en una clnica bien iluminada, no lo posibilitar necesariamente para equilibrarse en un ambiente casero que contenga alfombras gruesas, superficies desiguales y distracciones visuales. Mientras ms se asemejen las necesidades del ambiente de prctica a aqullas del ambiente real, mejor ser la transferencia (20, 21).

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Seccin I

MARCO TERICO

PRCTICA MENTAL Se ha demostrado que practicar mentalmente una habilidad (el acto de desempearla en la imaginacin, sin involucrar ninguna accin) puede producir enormes efectos positivos en su desempeo. Por ejemplo, Rawlings et al. (24) ense a individuos una actividad de bsqueda rotatoria. El primer da, todos los sujetos realizaron 25 ensayos. Desde el da 2 al 9, uno de los grupos continu con la prctica fsica, mientras que un segundo grupo slo tuvo prctica mental y un tercero no se ejercit. El da 10, todos los individuos fueros reevaluados, y el grupo que tuvo prctica mental haba mejorado casi la misma cantidad que el de prctica fsica, y aqul que no realiz ningn ejercicio mostr pocos avances. Por qu sucede esto? Una hiptesis es que los circuitos neurales tras los programas motores para el movimiento son verdaderamente activados durante la prctica mental y el individuo no produce la reaccin muscular final en lo absoluto o acciona respuestas a niveles tan bajos que no originan movimiento. En el Captulo 3, comentamos los experimentos que muestran que una parte del cerebro, la corteza motora complementaria, se activa durante la prctica mental. ORIENTACIN Una tcnica utilizada a menudo en terapia es la orientacin, es decir, la persona es guiada fsicamente a travs de la actividad que aprender. Nuevamente, la investigacin ha explorado la eficiencia de esta forma de aprendizaje en comparacin con otros mtodos que implican procesos de descubrimiento ensayo y error. En un grupo de experimentos (1), se emplearon diversas formas de orientacin fsica en la enseanza de un complejo ejercicio para el codo. Cuando se evalu el desempeo en una prueba de transferencia sin guas, la orientacin fsica no fue ms efectiva que la simple practica de la actividad bajo condiciones sin instruccin. En otros estudios (25), la prctica bajo condiciones no orientadas fue considerada menos efectiva para la adquisicin de la habilidad, pero fue ms valiosa para la retencin y transferencia posterior. Esto es parecido a los resultados que citamos recientemente, los cuales mostraron que las situaciones que hacen la adquisicin de la habilidad ms difcil mejoran el desempeo en las pruebas de transferencia. Esto no significa que nunca deberamos emplear la orientacin al ensear habilidades, sino

que si se utiliza, debera ser slo al comienzo de la enseanza de un ejercicio, para informar a la persona las caractersticas de la actividad que aprender.

RECUPERACIN DE FUNCIONAL
Conceptos Relacionados
Para comprender los conceptos relacionados con la recuperacin funcional es necesario primero definir trminos como funcin y recuperacin. FUNCIN Funcin se define aqu como la actividad compleja de la totalidad del organismo dirigida a desempear una actividad conductual (26). La funcin ptima se caracteriza por los comportamientos que son eficientes para lograr el objetivo de una actividad en un entorno relevante. RECUPERACIN El trmino recuperacin tiene una cantidad de significados diferentes relacionados con la restauracin de la funcin prdida despus de una lesin. Una definicin estricta requiere el logro del objetivo funcional en la misma forma que era realizada premrbidamente, es decir, utilizando los mismos procesos empleados antes de la lesin (27). Una definicin menos estricta describe la recuperacin como la habilidad de alcanzar los objetivos de la accin utilizando medios efectivos y eficientes, pero no necesariamente aquellos usados antes de la alteracin (28). RECUPERACIN Y COMPENSACIN La recuperacin es igual o distinta a la compensacin? La compensacin se define como sustitucin conductual, es decir, se adoptan estrategias de comportamiento alternativas para completar la actividad. La recuperacin es el logro de la accin mediante procesos originales, mientras que la compensacin es la adquisicin de la funcin mediante procesos alternativos. As la funcin vuelve, pero no en su forma premrbida. Una pregunta de preocupacin para muchos terapeutas es: La terapia debera estar dirigida a la recuperacin o a la compensacin de la funcin? La respuesta ha cambiado a travs de los aos al igual que nuestro conocimiento de la plasticidad y

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APRENDIZAJE MOTOR Y RECUPERACIN FUNCIONAL

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maleabilidad del SNC adulto (29). Por muchos aos, el SNC del mamfero adulto se caracteriz por ser rgido e inalterable. Con la madurez, la funcin era ubicada en las diversas partes del SNC. La investigacin vigente sugera que la regeneracin y la reorganizacin no eran posibles en el SNC adulto. Esta opinin conllev naturalmente a una terapia dirigida a la compensacin, ya que no era posible una recuperacin en el sentido estricto de la palabra. Los anlisis ms recientes en el campo de la neurociencia han comenzado a demostrar que el SNC adulto posee una gran plasticidad y conserva una increble capacidad de reorganizacin. Los estudios de los mecanismos neurales que subyacen a la recuperacin de las funciones se tratan en el Captulo 4 de esta obra. RETENCIN DE LA FUNCIN Cuando una funcin no est perdida, a pesar de una lesin cerebral, es llamada funcin retenida (26). Por ejemplo, cuando el lenguaje se desarrolla normalmente en nios que han sufrido un dao cerebral a temprana edad, se dice que la funcin de lenguaje que conserva ha sido retenida. ETAPAS DE RECUPERACIN Diversos autores han descrito las etapas de recuperacin de una lesin neuronal. Las fases se basan en la suposicin de que el proceso de recuperacin puede descomponerse en periodos diferenciados. Tradicionalmente, se divide en recuperacin espontnea y recuperacin forzada, esta ltima se obtiene mediante intervenciones especficas diseadas para provocar un impacto en los mecanismos neurales (30). La hiptesis es que detrs de estas etapas relativamente diferenciadas de la recuperacin se encuentran mecanismos neurales diferentes. El Captulo 4 describe cmo la investigacin sobre los mecanismos neurales puede contribuir a las distintas etapas de recuperacin.

factores que afectan tanto las consecuencias de una lesin en el sistema nervioso como la importancia de la recuperacin posterior. EFECTO DE LA EDAD El Dr. Held seala que la edad del individuo al momento de la lesin afecta la recuperacin funcional, pero de una manera compleja. Las primeras opiniones sobre los efectos relacionados con la edad en la recuperacin de la funcin cerebral sugirieron que un dao durante la infancia produca menos deficiencias que en la adultez. Por ejemplo, en la dcada de 1940, Kennard (32, 33) realiz experimentos en los que retir la corteza motora de monos jvenes y adultos, y descubri que los primeros eran capaces de alimentarse, trepar, caminar y coger objetos, mientras que los adultos no. En los humanos, se ha observado este efecto en la funcin del lenguaje, ya que una lesin en el hemisferio dominante tiene pocos efectos o ninguno en el habla de los nios, pero produce distintos grados de afasia en los adultos. No obstante, al entender ms sobre las funciones de las diferentes reas cerebrales, los cientficos han concluido que no todas las zonas muestran la misma capacidad de regeneracin. Por ejemplo, un dao en algunas partes del cerebro causa deficiencias parecidas durante la infancia y la adultez, mientras que en otras, puede tener un efecto pequeo en la infancia, pero se producen problemas posteriormente con la madurez. Por qu sucede esto? Se ha planteado que si un rea est desarrollada, una lesin provocar daos similares en nios y adultos. Pero, si otra rea que est relacionada funcionalmente an no est desarrollada, puede tomar la funcin del rea daada. Adems, si se lesiona un rea no desarrollada y ninguna otra asume su funcin, pueden no verse problemas en la niez, pero pueden producirse deficiencias en los aos siguientes. Asimismo, cuando los nios sufren daos cerebrales en las reas de lenguaje, probablemente se origina una prdida de otras funciones para retener la del lenguaje. Los investigadores han descubierto que el CI de nios con lenguaje retenido despus de una lesin cerebral temprana es sistemticamente ms bajo que el de quienes sufrieron un dao cerebral cuando mayores (34). Esto implica que cuando se retiene una funcin, puede producirse un efecto de relleno, y por lo tanto, eso sucede a costa de comprometer otro comportamiento (26).

Factores que Contribuyen a la Recuperacin Funcional

Jean Held (31), un fisioterapeuta que ha escrito exhaustivamente sobre la base neural de la recuperacin funcional, resume un conjunto de

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Seccin I

MARCO TERICO

CARACTERSTICAS DE LA LESIN Held (31) indica que existe una cantidad de caractersticas de las lesiones que afectan la capacidad de recuperacin. Por ejemplo, un dao pequeo tiene una mayor probabilidad de sanarse, siempre que no haya afectado completamente un rea funcional. Adems, los daos de desarrollo lento parecen causar menos prdida funcional que las lesiones que se producen rpidamente. Por ejemplo, estudios de casos han demostrado que una persona con una buena funcin hasta antes de la muerte, segn una autopsia, posea una extensa lesin en el tejido cerebral. Este fenmeno ha sido estudiado experimentalmente, ocasionando una serie de lesiones en animales, en las cuales se permite que el animal se recupere entre cada lesin (26). Si se provoca un nico gran dao en la corteza cerebral (reas de Brodmann 4 y 6), los animales se paralizaban, pero si se causaban lesiones similares consecutivamente durante un periodo de tiempo, el animal poda caminar, alimentarse y enderezarse sin dificultad (35). EFECTO DE LA EXPERIENCIA Held (31) indica que aquellos estudios en que ratas eran criadas en ambientes mejorados muestran muchos cambios consecuentes en la morfologa y bioqumica cerebral, como un aumento en el peso del cerebro, en las ramificaciones dendrticas y en la actividad enzimtica. Por consiguiente, los cientficos se preguntaron si este enriquecimiento mejorara las reacciones a una lesin cerebral. Los experimentos demostraron que un ambiente optimizado protege a los animales contra ciertas deficiencias despus de lesiones cerebrales. Por ejemplo, se da la corteza de dos grupos de ratas, un grupo con enriquecimiento preoperatorio y un grupo de control. Despus de la ciruga, las primeras cometieron menos errores durante el aprendizaje de un laberinto y, de hecho, tuvieron un mejor desempeo que animales de control sin dao cerebral. En un segundo estudio de Held et al. (36) se compar el enriquecimiento pre y postoperatorio en una actividad locomotora despus del retiro de la corteza sensitivomotora. Se descubri que las ratas con enriquecimiento preoperatorio no eran diferentes a las de control enriquecidas con lesiones simuladas en anlisis tanto conductuales como de motricidad fina. El grupo que slo obtuvo enriquecimiento postoperatorio se vio ligeramente afectado en habilidades locomotoras, pero se recuper ms rpido que las ratas de control lesionadas, aunque nunca

recobraron la funcin locomotora completa. De esta forma, el enriquecimiento postoperatorio es efectivo, pero no permite el mismo grado de recuperacin que el preoperatorio. Held sugiere que los individuos enriquecidos pueden haber desarrollado un circuito neural funcional ms variado que los limitados, por lo tanto, esto podra proporcionarles una mayor capacidad para reorganizar el sistema nervioso despus de una lesin, o simplemente para utilizar vas alternativas para realizar una actividad. EFECTO DEL ENTRENAMIENTO Segn Held, el entrenamiento es una forma diferente de exposicin a ambientes enriquecidos puesto que las actividades realizadas son ms especificas que generales. Ogden y Franz (37) efectuaron un interesante estudio en el cual producan hemiplejia en monos al lesionar la corteza motora. Luego proporcionaron cuatro tipos de entrenamiento postoperatorio: (a) ningn tratamiento, (b) un masaje general del brazo afectado, (c) restriccin de la extremidad no afectada y (d) restriccin de la extremidad no afectada en conjunto con una estimulacin motora de la afectada, junto con forzar al animal a moverse activamente. La ltima condicin fue la nica que mostr recuperacin, sucedi en 3 meses. Un segundo estudio de Black et al. (38) examin la recuperacin de una lesin de la corteza motora en el rea correspondiente a una extremidad superior. El entrenamiento se comenz inmediatamente despus de la ciruga o a los 4 meses, ste tuvo una duracin de 6 meses. Descubrieron que el tratamiento slo de la mano afectada, o de sta en conjunto con la normal, era ms efectivo que el entrenamiento solamente de la mano normal. Cuando se postergaba el tratamiento, la recuperacin era inferior que cuando comenzaba despus de la lesin. Held concluye que la recuperacin es afectada por el estado del sistema al momento de la lesin y que el entrenamiento posterior aumenta ms la recuperacin cuando se realiza inmediatamente despus de la lesin y se dirige especficamente para la extremidad lesionada.

PERSPECTIVA MDICA
Ya debera estar claro que el campo de la rehabilitacin tiene mucho en comn con el rea del aprendizaje motor, definido como el estudio de la adquisicin de movimiento. En forma ms precisa,

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APRENDIZAJE MOTOR Y RECUPERACIN FUNCIONAL

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los terapeutas involucrados en tratar al paciente neurolgico adulto se encargan de los problemas relacionados con el reaprendizaje motor o la readquisicin de movimientos. El paciente peditrico que ha nacido con una deficiencia en el SNC o que sufre una lesin a temprana edad, enfrenta la tarea de adquirir movimientos en circunstancias de limitaciones musculoesquelticas y neurales desconocidas. En todos los casos, el mdico se ocupa de la estructuracin de la terapia a fin de maximizar la adquisicin y/o recuperacin funcional. Recuerda al Sr. Smith del principio del captulo? l ha estado en terapia por 5 semanas y ha recuperado gran parte de su capacidad de funcin. Queramos saber ms sobre cmo sucedi esto. Cul es la causa de la recuperacin de las funciones motoras del Sr. Smith? Qu parte de su recuperacin puede atribuirse a las intervenciones teraputicas? Cuntas habilidades motoras readquiridas podr retener y emplear cuando deje el edificio de rehabilitacin y vuelva al hogar? Su readquisicin de control motor no puede ser atribuida a un nico factor. Una parte de la reaparicin funcional se deber a la recuperacin, es decir, al restablecimiento del control original de algunos mecanismos; otra parte se deber a los procesos compensatorios. Tambin a la edad, a la funcin premrbida, lugar y extensin de la lesin y al efecto de las intervenciones, todo interacta para determinar el grado de funcin restaurada. El Sr. Smith tambin ha tenido un excelente tratamiento! Ha estado en sesiones de terapia cuidadosamente organizadas, las cuales han contribuido a la readquisicin de los comportamientos importantes para la actividad. Las formas de aprendizaje asociativo y no-asociativo pueden haber tenido un papel en su recuperacin. La habituacin fue empleada para reducir la presencia de vrtigo asociado con problemas del odo interno. El aprendizaje ensayo y error (condicionamiento operativo) fue utilizado para ayudarlo a descubrir las soluciones ptimas para muchas actividades funcionales. Su terapeuta estructur cuidadosamente el entorno para reforzar las mejores estrategias. Por ejemplo, us el biofeedback para ayudarlo a desarrollar un mejor control del pie durante la locomocin. Se practicaron las tareas funcionalmente relevantes bajo condiciones de un amplio rango. Bajo condiciones ptimas, habran producido un aprendizaje por procedimiento, asegurando que el Sr. Smith fuera capaz de transferir gran parte de sus nuevas habilidades al ambiente de su hogar. La

prctica bajo condiciones variadas fue dirigida al desarrollo de acciones regidas por patrones o esquemas. Reconociendo la importancia de desarrollar estrategias perceptivas y motoras ptimas, su terapeuta estructur las sesiones de tratamiento de forma que el Sr. Smith explorara el ambiente perceptivo. Esto fue diseado para facilitar la elaboracin de un mapa ptimo de las estrategias perceptivas y motoras para alcanzar los objetivos funcionales. Finalmente, la terapia fue dirigida a ayudarlo una y otra vez a solucionar los problemas sensoriales y motores inherentes a las diversas actividades funcionales, en vez de a ensearle a repetir una nica solucin.

RESUMEN
1. El aprendizaje motor, al igual que el control motor, surge de un complejo conjunto de procesos que incluyen la percepcin, cognicin y accin. 2. El aprendizaje motor es resultado de la interaccin del individuo con la actividad y el ambiente. 3. El aprendizaje no asociativo ocurre cuando a un organismo se le proporciona un nico estmulo en forma repetida. Como resultado, el sistema nervioso aprende las caractersticas de dicho estmulo. 4. La habituacin y la sensibilizacin son dos formas muy simples de aprendizaje no asociativo. La habituacin es una disminucin de la receptividad que se produce como resultado de una exposicin prolongada a un estmulo indoloro. La sensibilizacin corresponde a un aumento de la receptividad despus de un estmulo amenazante o nocivo. 5. En el aprendizaje asociativo una persona aprende a predecir relaciones, tanto la relacin de un estmulo con otro (condicionamiento clsico), como la conexin de un comportamiento con una consecuencia (condicionamiento operativo). 6. El condicionamiento clsico consiste en aprender a conectar dos estmulos. Durante el condicionamiento operativo aprendemos a asociar una respuesta determinada, entre las muchas que podemos tener, con una consecuencia. 7. El aprendizaje de procedimiento se refiere a el de aquellas actividades que pueden realizarse en forma automtica sin atencin o pensamiento consciente, como un hbito.

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Seccin I

MARCO TERICO

8. El aprendizaje declarativo es resultado del conocimiento que puede ser recordado concientemente, por lo cual requiere de procesos como la conciencia, la atencin y la reflexin. 9. Las diferentes teoras del control motor incluyen la teora del circuito cerrado de Adams, la teora esquemtica de Schmidt, la teora de las etapas del aprendizaje motor de Fitts y Posner y la teora del aprendizaje como forma de exploracin de Newell. 10. La recuperacin clsica se divide en recuperacin espontnea y la impulsada, es

decir, aqulla obtenida mediante intervenciones especficas diseadas para tener impacto sobre los mecanismos neurales. 11. Los experimentos muestran que un enriquecimiento del ambiente anterior a la lesin protege a los animales contra deficiencias producidas por lesiones cerebrales. 12. El entrenamiento posterior a una lesin aumenta ms la recuperacin cuando se efecta inmediatamente despus sta y cuando es especfica para la extremidad afectada.