Os valores normais dos parmetros biolgicos so representados por faixas, que representam pelo menos 95% dos indivduos.

A avaliao do equilbrio cido-base feita pela determinao do pH, da PCO2, do bicarbonato e da diferena de bases em amostras de sangue arterial. Para que o resultado seja confivel, a amostra de sangue deve ser coletada em heparina, em condies anaerbicas, refrigerada e imediatamente analisada. A verificao do pH indica o estado do equilbrio cido base. Um pH abaixo de 7,35 indica a existncia de acidose, enquanto o pH superior a 7,45 indica a presena de alcalose. A verificao da PCO2 demonstra o estado do componente respiratrio do equilbrio cido-base. Se a PCO2 est anormal, a origem do distrbio respiratria. A PCO2 acima de 45mmHg significa reteno de CO2 no sangue e indica acidose de origem respiratria. A PCO2 est abaixo de 35mmHg, significa que h excessiva eliminao de CO2 do sangue e indica alcalose de origem respiratria. A verificao do bicarbonato demonstra o estado do componente metablico do equilbrio cidobase. Se o bicarbonato est anormal, a origem do distrbio metablica. Se o bicarbonato real inferior a 22mM/L, significa que parte das bases foram consumidas e indica acidose de origem metablica. Se o bicarbonato real superior a 28mM/L, significa que h excesso de bases no sangue e indica alcalose de origem metablica. A verificao da diferena de bases permite avaliar a severidade do distrbio metablico. Uma deficincia de bases (BD) indica a existncia de acidose metablica. Quanto maior o dficit de bases, tanto mais severa a acidose. Um excesso de bases (BE) indica alcalose metablica. Quanto maior o excesso de bases, tanto mais severa a alcalose. A diferena de bases representa o nmero de miliequivalentes de bases que faltam ou que excedem para que o pH do sangue seja normal.

DISTRBIOS DO EQUILBRIO CIDO-BASE

OBJETIVOS: Descrever as principais alteraes do equilbrio cido-base. Analisar os desvios do pH. Descrever os distrbios de origem respiratria e os de origem metablica. Conceituar acidose e alcalose.

CONCEITOS GERAIS
Os desvios da concentrao de ons hidrognio so ocorrncias relativamente comuns nos pacientes graves, nos pacientes sob regime de terapia intensiva, especialmente quando a ventilao depende de respiradores mecnicos e nos que apresentam doena significativa pulmonar ou renal, devido interferncia com os mecanismos reguladores naturais. So ainda comuns em pacientes com doenas sistmicas severas, de qualquer natureza, em que haja comprometimento das funes metablicas ou respiratrias.

DESVIOS DO pH
O pH o indicador do estado cido-base do organismo. Os desvios do equilbrio cido-base refletem-se nas alteraes do pH do sangue. O pH normal do sangue, situa-se entre 7,35 e 7,45. Quando o pH est abaixo do valor mnimo normal, existe acidose. Se o pH est acima da faixa normal, existe alcalose. A prtica tem demonstrado que o organismo humano tolera um certo grau de alcalose, melhor que graus idnticos de acidose. A severidade dos distrbios do equilbrio cido-base pode ser apreciada pelo grau de alterao do pH. Quanto mais baixo o pH, mais severa a acidose; do mesmo modo um pH muito elevado, indica a presena de alcalose grave.

Figura 11. Representa o pH na acidose e na alcalose. Demonstra tambm os limites de tolerncia do organismo aos desvios do pH.

Desvios extremos do equilbrio cido-base, em geral se acompanham de alteraes profundas da funo dos rgos vitais e podem determinar a morte do indivduo. Em geral, o valor mnimo do pH, compatvel com a vida nas acidoses de 6,85; nas alcaloses, o valor mximo de pH, tolerado pelo organismo de aproximadamente 7,95, conforme representado na figura 11. As variaes da concentrao dos ons hidrognio no organismo podem ser de origem interna (endgena) ou externa (exgena). O acmulo de cidos no organismo pode ser consequncia da reteno do CO2 no sangue por dificuldade de eliminao nos alvolos pulmonares, pode ocorrer em consequncia do aumento da produo de cido ltico e por incapacidade de eliminao de cidos fixos pelos rins (causas endgenas). Pode tambm ocorrer, em consequncia da ingesto acidental de grande quantidade de cidos, como o cido acetil-saliclico (aspirina) ou outros agentes de natureza cida (causas exgenas). A reduo dos cidos no organismo pode ser consequncia da eliminao excessiva do CO2 (causa endgena), da perda de cidos fixos ou da administrao excessiva de bases, como o bicarbonato de sdio, por exemplo (causa exgena). Sempre que h tendncia a desvios do equilbrio cido-base, o organismo intensifica a atuao dos mecanismos de compensao, na tentativa de impedir grandes desvios do pH. Nestas circunstncias os desvios podem ser parcialmente compensados. A compensao completa do desvio, entretanto, depende da remoo da sua causa primria.

CLASSIFICAO DOS DESVIOS DO EQUILBRIO CIDO-BASE

Figura 12. Classificao dos distrbios do equilbrio cidobase, conforme o seu mecanismo de produo.

Os distrbios do equilbrio cido-base so classificados conforme os seus mecanismos de produo. Dessa forma, as alteraes podem ter origem respiratria ou metablica. Esses desvios correspondem, portanto, a quatro tipos de alteraes, relacionadas na figura 12. Os desvios do tipo respiratrio devem-se alteraes da eliminao do dixido de carbono. Os desvios do tipo metablico no sofrem interferncia respiratria na sua produo. Conforme a durao, os desvios do equilbrio cido-base podem ser agudos ou crnicos. Os distrbios crnicos, em geral, acompanham doenas crnicas do sistema respiratrio ou dos rins.

Os distrbios crnicos costumam ser de intensidade mais leve, parcialmente compensados e melhor tolerados.

ACIDOSES
Ocorre acidose quando a concentrao de ons hidrognio livres nos lquidos do organismo est elevada; em consequncia, o pH, medido no sangue arterial, est abaixo de 7,35. As acidoses podem ser de dois tipos: acidose respiratria e acidose metablica. A acidose respiratria ocorre em consequncia da reduo da eliminao do dixido de carbono nos alvolos pulmonares. A reteno do CO2 no sangue que atravessa os capilares pulmonares, produz aumento da quantidade de cido carbnico no sangue, com consequente reduo do pH, caracterizando a acidose de origem respiratria. A acidose metablica ocorre em consequncia do aumento da quantidade de cidos fixos, no volteis, no sangue, como o cido ltico, corpos cetnicos ou outros. O pH do sangue se reduz, devido ao acmulo de ons hidrognio livres; no h interferncia respiratria na produo do distrbio. As acidoses, como distrbio primrio do equilbrio cido-base, so encontradas na prtica clnica, mais frequentemente que as alcaloses.

ALCALOSES
Ocorre alcalose quando a concentrao de ons hidrognio livres, nos lquidos do organismo est reduzida. Em consequncia, o pH medido no sangue arterial est acima de 7,45. Conforme o mecanismo de produo, as alcaloses podem ser de dois tipos, alcalose respiratria e alcalose metablica. A alcalose respiratria ocorre em consequncia do aumento da eliminao de dixido de carbono nos alvolos pulmonares. A eliminao excessiva do CO2 do sangue que atravessa os capilares pulmonares, produz reduo da quantidade de cido carbnico no sangue, com consequente elevao do pH, caracterizando a alcalose de origem respiratria. A alcalose metablica ocorre em consequncia do aumento da quantidade de bases no sangue, como o on bicarbonato. O pH do sangue se eleva, devido reduo de ons hidrognio livres; no h interferncia respiratria na produo do distrbio. As alcaloses como alteraes primrias do equilbrio cido-base, so encontradas na prtica clnica, com menos frequncia que as acidoses. RESUMO DA PARTE 6 Os desvios da concentrao de ons hidrognio so ocorrncias relativamente comuns nas prticas de emergncia, terapia intensiva e grandes cirurgias. O pH indica o estado cido-base do organismo. O pH normal do sangue oscila dentro da faixa de 7,35 a 7,45. Quando o pH do sangue inferior a 7,35, existe acidose; quando o pH superior a 7,45 existe alcalose. Os valores de pH abaixo de 6,85 ou acima de 7,95 indicam acidose e alcalose extremas, respectivamente e, de um modo geral, so incompatveis com a vida. Os distrbios do equilbrio cido-base podem ser produzidos por alteraes respiratrias ou por alteraes metablicas. Os desvios do tipo respiratrio devem-se alteraes da eliminao do dixido de carbono. Os desvios do tipo metablico no sofrem interferncia respiratria na sua produo; correspondem produo excessiva de cidos, dificuldade de eliminao de cidos, perda excessiva de bases do organismo ou perda de cidos. As acidoses (pH inferior a 7,35), portanto, podem ser: respiratria ou metablica. As alcaloses (pH superior a 7,45), tambm podem ser respiratrias ou metablicas, conforme a natureza da sua produo.
Tabela 02 - Valores normais da Gasometria Arterial PH pCO2 7,35-7,45 35 a 45 torr

pO2 HCO3SO2 Base Excess (BE) Bases Totais

80 a 100 torr 22 a 26 mEq/L 95 a 100% -2 a +2 46 a 50 mEq/L

4.

Princpios gerais do tratamento dos distrbios do equilbrio cido-bsico5 Antes de comentar sobre as condutas a serem tomadas nos casos de distrbios do equilbrio cido- bsico

destacam-se alguns preceitos devem ser seguidos para um adequado tratamento dos desvios do EAB, lembrando-se sempre que a gasometria um exame subsidirio que deve ser analisado em conjunto com os dados clnicos do paciente. Observa-se que: o tratamento deve fundamentar-se em dosagens frequentes e seriadas dos gases e do pH sangneo; no se deve confiar de forma absoluta em qualquer resultado de laboratrio; no corrigir as alteraes muito rapidamente; normalizar, inicialmente, o volume sanguneo e a perfuso tecidual e no corrigir o pH, o clcio e o potssio isoladamente. 4.1. Tratamento da acidose respiratria

Oxigenao e ventilao adequadas: manuteno das vias areas livres, correo da hipxia e/ou hipercapnia, remoo de secrees e tratamento da infeces respiratrias, quando presentes. Um erro frequente a administrao de bicarbonato de sdio com base apenas no valor do pH. 4.2. Tratamento da alcalose respiratria

O objetivo combater a hiperventilao com sedao de pacientes ansiosos e histricos. um distrbio freqente em pacientes submetidos a assistncia respiratria, principalmente se curarizados. A diminuio da hipoventilao pode ser tentada pelo aumento do espao morto, diminuio do volume corrente e pela utilizao da Ventilao Mandatria Intermitente (IMV), que tem por caracterstica a normalizao da pCO2, uma vez que permite a respirao espontnea, intercalada pelo auxlio do respirador. 4.3. Tratamento da acidose metablica

Utiliza-se o bicarbonato de sdio, cuja quantidade necessria para a correo da acidose, em mEq, fornecido pela Frmula de Mellengard-Astrup:

O tratamento da acidose metablica pode ser feito por estimativa, caso no se disponha dos dados gasomtricos, utilizando-se, em mdia, 2 mEq/Kg de bicarbonato de sdio como dosagem inicial, seguidos de dosagens criteriosas. Erro comum o emprego desta soluo alcalina em excesso, que pode aumentar muito a

osmolaridade do sangue, dificultando as trocas celulares, ou, ainda, induzir arritmias cardacas pela alcalose metablica. O bicarbonato de sdio , universalmente, o elemento utilizado para tratar a acidose metablica na parada cardaca. Tem sido estudada a utilizao do tampo TRIS (THAM), que teria a vantagem de no ser doador de gs carbnico e no necessitar de hiperventilaes, alm de sua provvel ao superior nas correes das acidoses intracelulares. Como no se observa a utilizao rotineira do tampo TRIS, pode-se inferir que, em termos de custo- benefcio, no deva haver grandes vantagens sobre o uso do bicarbonato de sdio. 4.4. Tratamento da alcalose metablica

Reposio de cloretos, acetazolamida, cloridrato de arginina, HCl (0,1N), NH4Cl . Desde os anos setenta, a utilizao do cloridrato de arginina foi utilizado no Centro de Terapia Intensiva do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto. A sua administrao era emprica (7,5 g/12 horas), uma vez que s a sua frao catabolizada seria acidificante. Conseguiam-se reverses parciais da alcalose metablica, que se recuperavam algumas horas depois. Com o tempo, passou- se a utilizar mais a reposio de cloreto de potssio em associao com a acetazolamida, a qual, inibindo a anidrase carbnica, aumenta a excreo urinria de bicarbonato. A experincia com HCl foi pequena e nunca se utilizou o NH4Cl por ser neurotxico.