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Maro/Abril 2006

MUDANAS NA GESTO DOS SISTEMAS DE SADE - O MODELO CANADIANO 105

Artigo de Opinio / Opinion Article

MUDANAS NA GESTO DOS SISTEMAS DE SADE - O MODELO CANADIANO*


MIGUEL CARNEIRO DE MOURA
GE - J Port Gastrenterol 2006, 13: 105-110

Num momento em que esto em curso mudanas na Sade para Portugal, estes comentrios vo ser uma reflexo sobre o modelo canadiano de Sade e no pretendem ter uma ligao directa com as solues operacionais que actualmente se desenrolam nos hospitais, e que muitos economistas e mdicos consideram insuficientes para retirar o Servio Nacional de Sade (SNS) da situao crtica em que se encontra. Com a recente apresentao do programa de Reforma do Servio de Sade Francs e algumas particularidades que o tornam talvez mais transportvel para a realidade portuguesa de que o modelo canadiano, irei fazer tambm alguns comentrios sobre este novo modelo, a que algum j designou o "managed care" conduzido pelo Estado. importante deixar claro de incio que sou um defensor do SNS nos seus conceitos principais: acessvel a todos, praticamente livre de encargos no local da prestao de cuidados e pago pelos impostos do Estado. Gostaria de sublinhar que conheo a complexidade do sistema e que nos ltimos 20 anos tenho acompanhado de perto as reformas que se tm feito e as que falharam. Tive durante 1988 a 1997 responsabilidades na Direco de um grande Hospital Universitrio em Lisboa, o Hospital de Santa Maria. So factores de instabilidade e que dificultam a gesto do SNS: autonomia mdica, hierarquias profissionais, muitas presses externas, competio interna pelos recursos, falta de incentivos, diferentes disciplinas todas com diferentes objectivos internos e uma enorme falta de informao. Continuo convencido que, nas actuais circunstncias, o SNS dever manter-se como a pedra angular do nosso sistema de sade. Mas continua a ser quase impossvel

geri-lo numa perspectiva de eficincia e de qualidade, o que resulta essencialmente da sua total dependncia da funo pblica e da cada vez mais absoluta centralizao estatal. O problema no apenas uma questo oramental embora seja claramente necessrio em certas reas um maior investimento e procurar formas de financiamento adicional. Aceito a relutncia dos que no querem pr mais dinheiro num sistema caracterizado por grande desperdcio sem existirem as contrapartidas de uma melhoria proporcional da qualidade dos servios prestados. No possvel aceitar a realidade de que centenas de portugueses morrem desnecessariamente todos os anos e de que alguns milhares tm muito sofrimento e inconvenincias. E o sofrimento ocorre porque muitos doentes esperam muito tempo antes do diagnstico ou so incorrectamente diagnosticados e depois esperam muito tempo pelo tratamento ou so incorrectamente tratados. A posio nos meios governamentais mais recentes a de que o problema est na ineficincia do sector pblico de servios e que a soluo se encontra em introduzir gestores e profissionais da sade que tenham a excelncia e a competncia dos empresrios do sector privado nacional. O que se necessita no mais dinheiro, mas mais e melhor gesto. E gesto do tipo empresarial. Mais importante em nosso entender ter uma estratgia para o SNS e definir de forma clara as prioridades. Creio que muitos concordaro que o actual modelo portugus est ultrapassado e que necessria uma mudana drstica do SNS. As questes bvias so: onde, como e quando? Neste aspecto o modelo canadiano, que tive a oportunidade de estudar, pode fornecer-nos algumas pistas e sugestes para a mudana.

* Texto adaptado de uma conferncia proferida em Dezembro de 2004 num ciclo comemorativo dos 25 anos do Hospital de Faro a convite do Dr. Horcio Guerreiro e do Conselho de Administrao. Servio de Gastrenterologia e Hepatologia do Hospital de Santa Maria, Lisboa, Portugal.

Recebido para publicao: 03/02/2006 Aceite para publicao: 09/03/2006

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O sistema de sade canadiano consiste num conjunto de planos de segurana da sade socializados que garantem a cobertura a todos os cidados canadianos O sistema financiado pelo sector pblico e administrado numa base regional (10 provncias e 2 territrios), obedecendo a normas e regulamentaes estabelecidas pelo governo federal. Cada plano provincial tem de aderir s estipulaes do Canada Health Care Act de 1984 para ser financiado centralmente: administrao publica, universal e acessvel (1-7) Neste sistema de sade, os indivduos tem direito a medicina preventiva e a tratamento dos mdicos de famlia (cuidados primrios) e todo o acesso a hospitais, cirurgia dentria e outros servios mdicos adicionais. Com algumas poucas excepes, todos os canadianos se qualificam para a cobertura dos servios de sade, sem considerar a sua histria mdica, rendimentos pessoais ou nvel social. Independente das controvrsias e debate politico que existe neste momento, o Canada pode gabar-se de ter uma expectativa de vida muito elevada (cerca de 80 anos) e um dos nveis mais baixos de mortalidade infantil dos pases desenvolvidos, o que muitos atribuem ao sucesso do sistema de sade. No sistema de sade canadiano destacam-se como aspectos positivos: a sua cobertura universal, os seus menores custos, em comparao com outros sistemas de pases desenvolvidos, em especial os custos na administrao pblica, a sua maior descentralizao ( um sistema baseado nas provncias) e a autonomia clnica que os mdicos desfrutam. Em relao ao aspecto dos custos, que um problema crtico na apreciao de qualquer sistema, vale a pena recordar alguns nmeros (3). As despesas do Canada com os cuidados de sade atingiram os 10,2 % do PNB em 1992 e reduziram para 9,3% em 1998. Em 2001 subiu para 9,6. Nos Estados Unidos o valor para 1998 foi de 14%. Pases de maior peso econmico entre 8 e 10%. A Inglaterra com o National Health Service em crise no atinge os 7%. Os dados para Portugal, referentes a 2000, indicam 8,2% do PIB no total, com 5,8% do sector pblico (www.dgsaude.pt). Os aspectos negativos do sistema de sade canadiano, que se tm tornado bem evidentes nos ltimos anos, prendem-se com um aumento progressivo das despesas e as tentativas do governo central para os controlar gerando conflito com as autoridades das provncias, e a sua crescente no aceitao pelo pblico em geral. Um inqurito recente de 1000 adultos no Canad mostrou que apenas uma minoria dos cidados estava satisfeito com o seu sistema nacional de Sade. A capacidade de escolha dos doentes diminuiu, a acessibilidade dificultada em certas situaes e as listas de espera comearam a perturbar.

O sistema de sade canadiano est em "crise" na opinio de muitos, mas justo reconhecer que a maioria dos sistemas de sade esto em "crise" a maioria do tempo. Uns pensam que o sistema se pode manter como est com pequenas alteraes. Mas outros desejam melhor. As propostas so vrias, incluindo uma melhor e mais ampla comunicao entre os profissionais e as autoridades da sade (procurando encontrar pontos em comum, como a introduo da nova tecnologia, o fornecimento de servios com reconhecido efeito - medicina baseada na evidncia, satisfazer o maior numero de necessidades com os recursos existentes). Esta no uma ideia nova e j est em prtica no Canad. Mas as inevitveis confrontaes nos processos de negociao dos vencimentos e dos oramentos especficos muitas vezes impedem esta cooperao. E enquanto os profissionais de sade considerarem, pelo menos oficialmente, que o contedo da sade assunto exclusivamente seu, e os governos e administradores reivindicarem a mesma responsabilidade, o conflito continua inevitvel. A sade um domnio demasiado importante para ser apenas dos profissionais e de qualquer modo, nenhum pas pode hoje dar-se ao luxo de o fazer. Outra possibilidade de melhoria do sistema, e que tem os seus defensores, a competio pblica atravs da gesto empresarial privada em organismos pblicos, processo de mitigar o conflito politico/profissional e introduzir mecanismos para conter as despesas. Claro que a limitao das despesas a um determinado nvel no um objectivo s por si. A participao progressiva dos doentes e da comunidade na soluo de alguns problemas e na definio de prioridades pode ser outro mecanismo a utilizar Quais so os aspectos do servio nacional de sade canadiano que poderiam interessar como elementos essenciais para a mudana e melhoria do nosso SNS? 1. Reduzir o papel central do Estado e compartilhar as responsabilidades com as estruturas locais e regionais. Tem sido apontado como um dos defeitos do nosso sistema o Estado ser simultaneamente o pagador e o prestador de servios. Em nosso entender o Estado deve ser o pagador principal, como no modelo canadiano, mas deve haver uma maior participao local na organizao e distribuio dos cuidados de sade. Portugal tem ainda grandes diferenas regionais e portanto a transposio do modelo canadiano que assenta na ligao Estadoprovncias no ser possvel de imediato, mas deve incentivar-se um paradigma da maior interveno dos doentes,das instituies sociais e dos poderes locais ou regionais na planificao da prestao dos cuidados da sade.

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2. Repensar um SNS fundamentalmente diferente. No uma estrutura monoltica centrada no poder central mas um sistema baseado em valores - centrado no doente, e no qual participam todos os que podem prestar cuidados - pblicos e privados, de uma forma harmonizada. Criao de "agncias regionais de sade" visando principalmente desenvolver as "redes de cuidados" e que devem ter na sua gesto os representantes eleitos regionais, os representantes dos profissionais da sade e os dos doentes. 3. O governo central no deve ser o responsvel por gerir uma indstria da sade nacionalizada mas antes preferencialmente coordena um sistema de cuidados multipotencial de acordo com as preferncias dos profissionais, doentes e as caractersticas regionais ou dos servios locais. O papel do governo central o de garantir uma consistncia nacional da qualidade dos servios e a definio dos standards de cuidados. 4. Um ponto importante no sistema canadiano a separao entre os sectores pblico e privado. Sou um defensor deste princpio, alis seguido hoje em vrios pases europeus com sistemas de sade de reconhecida qualidade. No possvel uma adequada motivao e incentivo quando os profissionais da sade dividem o seu tempo entre vrias actividades em diferentes instituies. A experincia j conseguida entre ns em hospitais com alguns centros de responsabilidade claramente a favor desta medida. Os quadros de pessoal mdico em certas especialidades hospitalares esto desproporcionados da realidade, motivados pelo "parttime" e no aproveitamento dos horrios, atravs dos mltiplos subterfgios da administrao pblica. 5. Maior diversidade na prestao dos cuidados de sade e maior liberdade dos servios locais para melhorar o tipo e a prestao dos cuidados aos doentes. Repensar a gesto no sentido de a libertar dos princpios rgidos da administrao pblica com uma pesada burocracia que j se revelou incompatvel com a organizao da qualidade dos servios de sade. A razo porque o servio canadiano estabeleceu inicialmente uma proibio ao seguro privado de sade - no contexto do SNS, foi o de impedir que as empresas privadas apenas segurassem doentes de baixo risco e se desenvolvesse um sistema de sade nacional com vrios nveis de servio que naturalmente favoreceria os indivduos com maior poder econmico. Esta posio ainda hoje tem muitos apoiantes no Canada que vm na abertura aos seguros privados uma possvel eroso das bases sociais do SNS. Um inqurito mais recente de opinio pblica canadiana indica que muitas pessoas parecem estar dispostas a aceitar este sistema se permitir um acesso mais rpido aos cuidados de sade e melhor qualidade de servios.

A maioria dos mdicos do Canada, embora muito pouco satisfeitos com a deteriorao do SNS, continuam a apoiar o financiamento principalmente pblico, apesar das dificuldades que tem surgido entre o governo e as provncias. Muitos pensam que uma grande entrada de dinheiro privado no sistema e as consequentes leis de mercado no servem necessariamente os melhores interesses dos doentes nem dos mdicos, embora reconheam a necessidade de procurar outras formas adicionais de financiamento. certamente um dilema para os mdicos porque o doente cada vez quer melhor acesso aos cuidados e exige as mais avanadas tecnologias de diagnstico e tratamento. Uma das aparentes falhas do sistema de sade canadiano resulta das diferenas entre os planos de sade entre as diferentes provncias. Recordo que o sistema de sade canadiano se baseia em dez esquemas de seguros pblicos com caractersticas diferentes de acordo com as dez provncias. Os cuidados domicilirios e a cobertura medicamentosa variam de provncia para provncia. A importncia dos cuidados primrios de sade e a sua integrao com os cuidados hospitalares carece de reviso. um problema essencial para evitar a grande superlotao das urgncias hospitalares, realidade hoje bem evidente no sistema portugus. Um aspecto importante do SNS do Canada e que tem sido sublinhado em debates recentes a importncia da Investigao e da Informao em Sade. geralmente aceite que no se pode gerir bem o que no se pode medir. E ser que fcil medir em Sade? Da que um grande esforo seja colocado e dirigido para o desenvolvimento de meios para medir e informar sobre o funcionamento e mudanas do sistema de sade canadiano. Um dos agentes chave deste processo o Canadian Institute for Health Information (CIHI) (8). Numa poca de mudana, compreender a sade dos pessoas e como est a funcionar o sistema essencial para avaliar os processos e planos em curso e a desenvolver no futuro. Em Portugal a carncia em dados desta natureza clamorosa. Compreendem-se as dificuldades, mas h insuficincias que necessrio atender se realmente se pretende melhorar o sistema. A inoperncia do que foi a Alta Autoridade um exemplo. Estamos no meio de uma revoluo na investigao em sade - que acelera o ritmo da descoberta e da emergncia de novas ideias e novas metodologias. Os progressos na gentica, na biologia celular, nos mtodos de imagem e na investigao da sade das populaes forneceram novos instrumentos para compreender, diagnosticar, tratar e prevenir doenas. Avanos seminais nas doenas degenerativas, nas neurociencias e na nano-medicina prometem novas estratgias para substituir e reparar tecidos lesados ou envelhecidos. A informtica mdica

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tornou possvel o seguimento de um grande nmero de doentes e populaes ao longo do tempo. Novos desenvolvimentos na tele-medicina ou tele-sade permitem hoje transferir informao ou realizar servios mdicos a distancia e ligar os profissionais de sade, decisores e investigadores atravs de redes que abrangem um pas e se estendem internacionalmente. O Canada est a investir muito nestas reas de informtica da sade. Como sublinhou o ex-primeiro Ministro Paul Martin numa interveno recente o dinheiro a mais disponvel para sade deve ser estrategicamente dirigido para ajudar o Canada a competir globalmente para as melhores ideias, tecnologias e reter os mais dotados e capazes nas suas fileiras (9). Inovao uma palavra de ordem. E o dinheiro suplementar deve contribuir para diminuir as diferenas entre a qualidade dos servios de sade que esto disponveis em certas reas do Canada e no acessveis noutras. Um breve comentrio reforma dos cuidados de sade em Frana. Em 2000, a OMS classificou o SNS francs como o melhor sistema de cuidados de sade do mundo (11). Embora a metodologia e os dados nos quais esta classificao se baseou tenham sido criticados, h boas razes para se ficar impressionado com o sistema francs. Contudo em Junho de 2004, perante a grave crise financeira do sistema da Segurana de Sade Nacional, o governo nomeou o Ministro da Sade Philippe Douste Barry para elaborar um plano de reforma. O plano aprovado tende a conservar no sistema os seus reconhecidos benefcios, pelo que apoiado pela maioria dos utilizadores e dos prestadores dos cuidados de sade (10-13) O SNS francs considerado um compromisso realista entre o NHS britnico, a que se atribuie um racionamento feroz e que oferece ao doente pouca escolha, e o mosaico de subsistemas dos Estados Unidos, socialmente inaceitvel porque 15 % da populao de menos de 65 anos no tem qualquer seguro de sade. Independentemente da sua ideologia partidria, os franceses defendem o seu SNS como uma combinao ideal de solidariedade, liberalismo e pluralismo. Talvez esta apreciao seja correcta, mas os custos da sua manuteno comearam a subir demasiado e a abrir grandes brechas no sistema. A reforma agora aprovada pretende implementar uma forma de "managed care " dirigido pelo Estado. Esta nova reforma prope-se aplicar as tcnicas que foram desenhadas para as organizaes do "managed care" dos Estados Unidos (como o processo mdico digital, as "guidelines" de pratica clnica e os incentivos para estimular a utilizao dos mdicos de famlia como os guardas do sistema) a um sistema de sade estatal e universal.

A ideia de um "managed care" da responsabilidade do Estado tem aspectos que so apelativos maioria dos intervenientes: procura a modernizao do sector pblico da sade e a melhoria da qualidade dos cuidados e promete controlar os custos aumentando a eficincia da distribuio dos recursos dentro de limites de despesa bem definidos. Neste contexto, a reforma vai reforar o papel regulador do Estado central, que controla uma vasta renovao institucional, aplica a moderna tecnologia administrativa e de informao aos cuidados de sade e desenvolve incentivos e regulaes para melhorar a qualidade. Este tipo de reforma encontra um grande obstculo na resistncia da classe mdica a todas as mudanas que pretendam introduzir as modernas estratgias de gesto na prtica clnica e em diminuir a autoridade dos mdicos (11). Em contraste com outros pases Europeus - como a Inglaterra, a Holanda e a Alemanha, a Frana sempre evitou intervir em dois aspectos que esto na base de muitas reformas de sade - a capacidade de escolha do doente e a competio de preos entre os vrios esquemas de reformas e seguros de sade. Ao evitar estas mudanas estratgicas a posio francesa pretende manter a liberdade dos beneficirios escolherem entre os vrios prestadores e reflecte o seu receio de que a competio acabaria por conduzir privatizao de muitos subsistemas - um afastamento inaceitvel do princpio da solidariedade. Este receio como vimos tambm sentido em muitos sectores da opinio canadiana. Embora os decisores da poltica em Frana defendam que tm um sistema de sade que reconcilia a solidariedade, liberalismo e pluralismo, o sistema mudou muito nos ltimos anos. Uma mudana nica em Frana. A reforma Jupp de 1996 aumentou a carga fiscal (nos rendimentos, capital, cigarros e lcool) reduzindo significativamente a participao dos empregadores nas despesas da sade. Como o sistema de sade passa a estar cada vez mais dependente do financiamento central, este facto refora a legitimidade do Estado em intervir mais directamente na reforma da sade. A segunda mudana est relacionada com a evoluo global da tecnologia medica, a proliferao das especialidades e sub especialidades medicas e a exploso nica dos conhecimentos da Medicina que tornam hoje em dia, os princpios da medicine liberale quase anacrnicos e transformam a clnica privada a solo antiquada para dizer o mnimo. Os principais planos da actual reforma incluem: processo clnico nico electrnico, estimular os doentes a visitar o mdico de famlia antes de procurar o especialista, promover o uso dos medicamentos genricos e obrigar os doentes a pagar uma quantia mnima por cada consulta.

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O sistema de sade francs baseia-se num sistema de seguro de sade obrigatrio. Todos os trabalhadores descontam uma parte do seu salrio para um fundo de segurana social, que cobre 75 % das despesas com os procedimentos mdicos. Mas os crticos consideram que este sistema encoraja o consumo excessivo de meios. Os franceses consultam o mdico duas vezes mais que os suecos, por exemplo. O governo espera que estas novas medidas reduzam este excesso, em parte com a introduo do processo clnico digital. Por outro lado, a partir de agora o doente s pode consultar um especialista quando referenciado pelo medico de famlia. Sem esta indicao, os doentes tem que suportar os encargos da consulta ou recebem um reembolso menor. A implementao completa desta nova reforma est prevista at 2007. O incio do plano foi marcado pela criao do UNCAM (Union Nacional des Caisses dAssurances Maladie) em Novembro de 2004. Existe tambm uma Entidade Reguladora da Sade a quem compete essencialmente a avaliao cientfica dos processos, as recomendaes gerais sobre os reembolsos, a definio dos referenciais mdicos e a coordenao e a informao ao conjunto dos participantes do sistema. Gigantesca tarefa. O doente naturalmente a pea central do sistema. O Estado fixa as grandes orientaes da sade e as condies do equilbrio plurianual dos regimes sociais. o garante do bom funcionamento do sistema. So pontos aceites desta reforma. Primeiro, o crescimento das despesas com a sade vai continuar. Segundo, a politica de sade deve ter como objectivo obter mais valor pelo dinheiro gasto, na alocao dos recursos e na equidade da distribuio dos servios. Terceiro, quando as despesas atingirem estes objectivos, devem ser financiadas colectivamente. O primeiro e terceiro ponto no desencadearam controvrsia. A segunda proposta mais complicada: obriga a reconhecer dois problemas que ameaam a sustentabilidade do sistema. O primeiro, difcil controlar despesas num sistema to comprometido no liberalismo e no pluralismo. Embora o sistema francs no seja dispendioso em comparao com o dos Estados Unidos (9,7% do PIB versus 14,6 %), a Frana um dos pases onde a Sade mais cara na Europa (11). Em segundo lugar, o acesso aos cuidados no j um objectivo suficiente, porque a qualidade dos servios prestadores esta muito desigualmente distribudo entre regies geogrficas e classes sociais. Este problema exacerba-se com a liberdade quase total dos doentes navegarem dentro do sistema e a multiplicidade e grande sofisticao tcnica das ofertas. O sistema de sade francs atingiu um ponto de viragem que pode interessar aos clnicos e aos decisores polticos noutros pases, como Portugal, porque esta nova reforma

representa a resposta a uma questo fundamental: pode o equilbrio entre a solidariedade, o liberalismo e o pluralismo ser mantido quando se procuram controlar eficazmente as despesas dos cuidados de sade? Nas ltimas duas dcadas, vrios pases europeus tem registado um ciclo contnuo de reformas nas polticas de sade. As principais reformas foram nos modelos de gesto e tinham como objectivo principal introduzir nos servios pblicos da sade os modelos de mercado. Mas curiosamente estas medidas ocorreram em paralelo com a introduo de mecanismos anti-competitivos, antagnicos s leis do mercado, o que conduziu por toda a Europa a um maior controlo governamental sobre os sistemas e as estruturas de sade. Os mecanismos de mercado foram introduzidos apenas como um meio para reduzir os custos e infelizmente esqueceram um aspecto essencial: os direito e as necessidades dos doentes e os valores sociais e culturais da comunidade. A Frana prope agora uma soluo que se revela interessante e que talvez seja para Portugal mais exequvel que o modelo canadiano que pressupe uma regionalizao e que assenta em reformas estruturais de fundo que esto muito longe da realidade portuguesa. Ser que a Frana vai conseguir adaptar o seu sistema de Segurana Nacional s existncias tecnolgicas e econmicas que a mudana prope sem provocar uma oposio inaceitvel da profisso mdica? (14-15) Por outras palavras, a reforma Douste-Blazy vai ser eficazmente implementada, ou apenas ser mais um argumento para o velho aforismo plus a change, plus est la mme chose? H muitas solues para resolver os problemas da prestao dos cuidados de sade e do seu financiamento que pretendem oferecer resultados eficientes e socialmente aceites, embora a eficincia seja mais difcil de demonstrar. Mas cada sociedade vai continuar a defrontar-se com os mesmos problemas: o que produzir, para quem e como, e como alterar as instituies da sade para obter os resultados mais satisfatrios. um jogo e importante saber como jogar; no se pode terminar o jogo, "ganhando" ou de outro modo. Se alguma das ideias que aqui foram avanadas for til para os profissionais da sade empenhados em melhorar o nosso sistema de sade, considero que o objectivo destes comentrios foi conseguido.

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