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Complicaes na febre tifide: relato de um caso atpico e consideraes sobre suas implicaes nodiagnstico e no controle
Complications typhoidrever:description an anusual in of case and its bearingon diagnosis control and
FranciscoLzio de Paula Ramosl

RESUMO Apresenta-seum caso de febre tifide que cursou com hepatite colesttica cujo diagnstico foi dado pela coprocultura. A negativaodasprovas para hepatites virais, malria e leptosPirose,e a pronta resposta ao tratamento com ciprofloxacina corroboraram o diagnstico defebre tifide. Nasreas endmicas,essahiPtese deve ser lembrada diante das ictercias febris. Palavras-chaves: ABSTRACT Febre tifide. Hepatite. Diagnstico. Controle.

A case of typhoid fever with colestatic hepatitis is described, with diagnosismade by stool culture. E.raminationfor mataria, leptospirosisand viral hepatitis were alI negatives.Thesere~'ultsand lhe rapid response of lhe patient to treatment with ciprofloxacin confirmed lhe diagnosis of typhoid fever and indicate lhe importance oi considering typhoidfever in casesoffever withjaundice. Key-words: Typhoid fevel: Hepatitis. Diagnosis.Controlo

A febre tifide uma elermidadeinfecciosa,causada pela ..\'almonella t)Phi, que acomete exclusivamenteo homem e constitui grave problema de sade pblica nos pases em desenvolvimento. registrados So cerca de 17 milhesde casos anualmente todo o mundo, dosquais resultamem torno de em 600.000mortesl.NoBrJSil, a..-; regies Nortee Nordeste asde so maiorincidncia,refletindoasprecriascondies saneamento de b.-;ico nessas re'JS pasl,A doenasemanifesta do cercade uma a trssemaJla..., a infeco, qual sed pela ingesto gua aps a de ou de alimentoscontanlinados com o agente causal.A bactria atravessa epitlio intestinale por meiodo ductotorcicoalcana o a correntesangnea, intermdioda qual seespalha todo por por o organismol3 podendo afetar qualquer rg06, principalmente os do sistema retculoendotelial13, razo pela qual a hepatoesplenomegalia achado um frequente9; abscessos fgado no e hepatites, as vezessevera..." algumas das complicaes so hepticasque podem ser observadas febre tifide689, Este na trabalho objetiva mostrar um caso de febre tifide de rara apresentao clnica,uma vezque semanifestou com ictercia e colria intensa..." padro no comum nessapatologia, cujo

Paciente sexomasculino, 14 anosde idade,residenteem do Belm,PA,foi atendido na Seode Bacteriologiado Instituto Evandro Chagas, final do msde maio de 2002,queixando-se no de febre elevadae intermitente h aproximadamente dia.-;, 30 acompanhadade calafrios, cefalia, mialgias generalizadas, artralgias,nuseas, vmitos,doresabdominais difusase diarria. Relatou h maisou menosduassemanas consulta que da comeou a apresentar urina escura e pele e olhos amarelados. exan1e Ao fsico apresentava quedado estadogeral, desidratao, ictercia (3+/4+), abdome norrnotenso,doloroso palpao, sobretudo no hipocndriodireito, efgadoe baodiscretamente aumentados de tamanho. A investigaolaboratorial, procedida no dia da consulta, revelou:Hemograrna: -4,49 milhes/n1m3, 36,3%, Hc Ht: Hb: 12,3 g%,plaquetas:176.000/rnrn3, leuccitos:3.900/mm3, bas: 2%, eos: 1%, seg: 67%, lin: 20%, mon: 10%. Provas funoheptica renal:TGO: de e 385U/l, TGP: 738U/l, fosfatasealcalina: 1.848U/l, Gama GT: 1.397U/l, bilirrubina

I.Seo

de Bacteriologia

do Instituto

t:vandro

Chagas

da Secretaria

de Vigilncia

em Sade

do Ministrio

da Sade,

Befm,

PA, Brasil.

b'ndereo para correspondncia: Dr.Francisco Fax: 91 211-4418,Fone:91 214-2115,

Lzio de Paula, Instituto Evandro Chagas. Av Almirante Barroso 492 66093-020

Belm, PA, Brasil.

e-mail: franciscoluzio@iec.pa.gov.br

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Revistada SociedadeBrasileira de Medicina Tropical 37 (Suplemento li). 2004

IIEPATOI.OGIA mOPICAL

direta: 4,83mg/dl, bilirrubina total: 7,04mg/dl, uria: 22mg/ di e creatinina: 0,40mg/dl. A pesquisade Plal.'modium,a..,sim como a de marcadores vir.lispara ashepatites B, C eE e asoroagiutinao A, nlicroscpica par&leptospirose foramtodasnegativas. Tambm, foram negativos os examessorolgicos para febre amarela, dengue e outras arboviroses ocorrnciacomum na regio. de

uma vezquea instalao complicaes febre tifide varia das da na r-JZo diretacom o tempode evoluo doena2; da alm disso, asanlises laboratoliais,sempre dispendios:l.., tornarianl tanlbm o casoonerosoao percorrer desnecessariamente algumasetapas na buscada causa condiomrbida em questo. da

O quadro de hepatiteinstaladona febre tifide traduzido lstologicamente umareao por inflamatriainespecfica, qual na o parnquima heptico podesercomprometidoemgrauvariado9; A reao de Widal mostrou ttulos de aglutininas anti-O em algumas ocasies acometimento fgado pode setraduzir o do inferiores a 1:20 e de anti-lI, 1:640. O cultivo das fezes unicamentepela formao de abscessos2 A investigao 10. do evidenciou o isolamento de Salmonella typhi; enquato que a presentecasono foi conduzidacom exames ultrasonogrficos hemocultura foi negativa. ou deimagem,tampouco qualquerprocesso por invasivo; linlitouDiante do achado laboratorial foi prescrito ao paciente se ao examefsico -no qual se destacoua ictercia febril e a ciprofloxacina (500mg), de 12 em 12 horas, por via oral, hepatomegalia dolorosa -e s provasbioqumicas,nasquais os durante 10 dias. No 30 dia de tratamento a febre cedeu e o nveissricos das transaminases revelaramcomprometimento paciente foi apresentando progressiva reverso da ictercia importante das funes hepticas; os nveis sricos das e recuperao do apetite, seguindo-se de completo transaminasesaqui encontrados foram comparados com os restabelecimento da sade em poucos dias. demonstrados outrosautores, drcunstndas por em semelhantes5 14, O controle de cura foi feito por meio de trs coprocultivos, Sendo febretifideuma doenasistmica, a qualquerrgopode em dias consecutivos, iniciados uma semanaapso trmino do ser afetadopelo agentecausal,e at mesmomltiplos rgos tratamento; todosos cultivosrevelaramausnciade S. typhi. podemvir a seratingidos, simultancamentt!'.icterda ger-dlmente A Provasde funo heptica de controle, realizadas cerca pode ser sinalde srio comprometimento heptico que, por sua de 10 dias depois do primeiro exame,revelaram os seguintes vez, pode predpitar sinais clnicos de glomerulonefrite4. A resultados: TGO: 158U/l, TGP:266U/l, Fosfatasealcalina: Salmonellatyphi tem como alvo tambma vescula biliar, com a 1.263U/l, bilirrubina direta: 1,25mg/dl e bilirrubina total: qual estabelece relao uma aindapoucocompreendida, pode que condidonar o estadode portador ou at mesmo resultar num 1, 33mg/dl. estado mrbid031115. Ressalte-se, ainda,que acolelitase pode ser fatorpredisponente para aformao abscessosl. indivduos de Dos quecontraem febretifide eno so tratados,cercade 10% podem continuar excretando bacilo tfico pelas fezes o por at 3 meses Aictercia um sinalclnicoesperado febretifide,haja vista na apso incio dos sintomas, 2% a 5% delespodem se tornar e o fgado, assim comoos demais rgos sistema do retculoendotelial, portadores permanentesI. Uma vez conhecido o papel serdiretamente afetado Salmonellatyphf2 13. pela Apesar seter de desempenhado portador na cadeiaepidemiolgica febre pelo da estudono qual o registro de pacientescom febre tifide, que tifide, a necessidade se estabelecer diagnstico certeza de o de evoluran1 com ictercia, alcanoundice de 36,8%4,essesinal da doena absoluta, fim de que, com a corretaaplicaodas a clnico, na febre tifide, normalmente apareceem reduzido medidas teraputicas do controlede cura seeviteaformaodo e nmero de casos67 Alm disso,a intensidade habitualmentepequena, de portador, cuja relaocom o aumentoda inddncia 16. estado uma vezque o acometimento heptico,via de regra, da doena varia na razo direta. de pequenamonta, na maioria das vezes traduzido apenaspor Dos exames especficos para o diagnstico febre tifide,a da hepatomegalia epor discretas leve alteraes provas funo nas de hemocultura revelou-se negativa enquanto a coproculturaea que heptica9. Porm, algumas vezeso ataque ao fgado pode ser reao de Widal foram positivas.O fato do paciente ter sido sever089 capaz at mesmo de ocasionar manifestaes 14 de examinado 30. dia de doena-a sensibilidade hemocultivo no do encefalopatia heptica6814.No caso ora em discusso,cuja inversamente propordonalaotempodeevoluo enfermidade da apresentao clnica semostrou fora dos padresda doena,o -e de estar fazendo deantibiticono momentodainvestigao, uso paciente tevecomprometimentohepticoimportante, revelado justifica o resultadoobtido na hemocultural6;o baixo nvel de pela intensidadedos sinaisclnicos (ictercia e colria) e pelas aglutininas anti-O detectado talvez seja devido tambm interferndadessas drogas. negativao provas A das voltadas para significativas alteraes das provas de funo heptica, o diagnstico diferendal ea boa resposta tratamento ao especfico, caracterizandoquadro de hepatite colesttica.Tantoos sinais revelada pela a rpida recuperao paciente, corroboram o do clnicos quanto os achados laboratoriais se mostraram mais diagnstico febre tifide. de compatveiscom outras patologias, a exemplo das hepatites virais, da leptospirosee da malria, do que com a febretifide. Considerando elevada a freqnciadessas doenas regio,e a na feioclnica com que o casoseapresentou, tendncia a natural do investigador seriadirecionara investigao essas a patologias, buscando, vo,a causado problema. Atque toda a buscao em convencesse contrrio, um preciosotemposeriadesperdiado, do Aaplicao rotineira dasprovaslaboratoriaisespecficas para febre tifide a todos os casosde febre prolongada de origem obscuraque procuram ou que so encaminhados Seode Bacteriologia do IEC, tal como o ora discutido, foi o fator determinante parao desfecho favorvel caso, do prevenindo assim as complicaes as incertezas e prognsticas que normalmente

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asacompanham. Portanto, este relato, assimcomo os de outros autoreslO mostra que, nasreasendmicas, 14 provaboa conduta incluira febretifideno diagnstico diferencialdas ictercias febris.

7. 8. 9.

KhoslaSN,SinghR, SinghGP, TrehanVK. The especlrumof hepatic injury in enlericrever.TheAmericanJournalofGa.,;troenterology 413-416, 1988. 83: OlubodumJ, kUliJ, AdefuyeB, Talab 1'yphoidreverassociatedwilh severe A. hepatitis. Central African Journal of Medicine 40, 1994. RamachandranS, GodfreyJJ, PereraMVF.Typhoid hepatitis. The Journal of lhe American Medical Association230: 236-240, 1974. MedicalJournal32: 335-337,1991.

10. Ramanalhan Unusualhepatic manifestationsin typhoid rever. Singapore M. I. 2. Chin J. EI contrai de Ias enfermidades transmisibles. 17"hedition. Organition Panamericandei Salude. Washingtonp.284-293, 2001. CirajAM, ReetkaO, BhatGK,PaiGC,Chivananda Hepaticabscess PG. causad by Sa/monella typh/. Journal of lhe Association of Physicians of India 49: 1021-1022,2001. 3. 4. Fundao NacionaldaSade.Guiade Vigilncia Epidemiolgica,Ministrio da Sade,Braslia, 1998. KhanM, CoovadiaYM, KarasJ, ConnolyC, SturmAW.Clinical significance of hepatic dysfunction With jaundice in typhoid rever. DigestiveDiseases and Science44: 590-594, 1999. KhanM, CoovadiaYM, KarasJ, Connoly C, SturmAW.Influente of sex on clinical features, laboratory findings, and complication of typhoid rever. The AmericanJournal Tropical Medicine of Hygiene61: 41-46, 1999. KhanM, CoovadiaYM, Sturm AW.Typhoid rever by acut renal failure and hepatitis: Case report and review. American Journal or Gastroenterology. lI. Ristori C, RodriguesH, Vicent P,LobosH, O'Oltonec, Garcia J, Pinto ME, Palrcio N, Cisneros L. Investigacion sobre el estado de portador de Sa/monella typhi-paratyphi em pacientes intervenidos por patologia vesicular. Boletim of Sanitary Panamerican93: 365-375, 1982.

12. Ruiz-PalaciosG. Sa/monella hepatitis: Oetection of ,\'a/monella antigen in the tiver of pacients with typhoid rever. Journal of Infectious Oiseases

154:373-374,1986.
13. Saravia-Gomez J, Focaccia R, Lima VP. Febre Tifide e paratifide. In: VeronesiR, FocacciaR (eds) Tralado de Infectologia, 2' reiulpresso, SoPaulo; Rio de Janeiro, Belo Horizonte, p. 697-709, 1997. 14. ShettyAK,Mital SR,BahrainwalaAIIT, KlubchandaniRP,KunitaNB. 1'yphoid hepatitis in children. Journal of Tropical Pedialrics 45: 287-290, 1999. 15. WinklerAP, Gleich Acuteac:culous S. cholecystis caused Sa/mOlleUa by t)phi in na 11-year-old. PediatricIlecons OiseasesJoumal 125-128,1988. 7: 16. Yap I, WeeA. Uncommon presentation of typhoid rever: a case reporto Annals AcademicMedicals Singapore22: 943-944, 1993.

5.

6.

93: 1001-1003, 1998.

9Z