Hospital Mara Auxiliadora Servicio de Medicina Interna

Estudiante: Chapoan Sandoval Humberto Rodolfo Cdigo: 2007502481

HISTORIA CLINICA
1. FILIACIN: Nombre: Cirilo Ovalle Huamn Edad: 66 aos Fecha de nacimiento: 07/07/1944 Sexo: Masculino Raza: Mestizo Ocupacin: Construccin Civil Estado Civil: Viudo Religin: Evanglico Lugar de Nacimiento: Santa Teresa Convencin Cusco Lugar de Procedencia: Lima (hace 44 aos) Viajes en el ltimo ao: No Domicilio: Calle San Juan Mz. R Lt. 6 - San Juan de Miraflores Persona Responsable: Jaquelin Huamn Zulay Parentesco: Hija Anamnesis: FI: 26 de Febrero del 2011 FHC: 7 Marzo del 2011 Hora: 9:30 am 2. ENFERMEDAD ACTUAL: TE: Junio del 2010 Sntomas Principales: Dolor ToracoAbdominal, en Hemitorax derecho tipo punzante en diferentes zonas, sin irradiacin a brazo derecho ni cuello. FI: Proceso insidioso con episodio Agudo. Curso: Agudo. Relato: Paciente refiere malestar en trax, disnea a medianos esfuerzos con toz y flema de color verdoso desde junio del 2010, que viene incrementando de intensidad desde entonces. El da 26 de Febrero del 2011 a las 2:00 am el paciente refiere dolor en hemitorax derecho de tipo punzante en diferentes zonas sin irradiacin a brazo derecho ni cuello, el dolor solo se presentaba cuando el paciente mova el torso lateralmente a la derecha o cuando se estiraba. Refiere que para aliviar el dolor, empez a hacer ejercicios (planchas) con lo que el dolor incrementa de intensidad, por lo cual acude al servicio de emergencias del HAMA. Paterno: Ovalle Departamento: Medicina Materno: Huaman Servicio: Medicina Nombre: Cirilo Cama: 534 HC: 1151826

3. FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito: Conservado Sed: Conservada Sueo: Conservado Sudor: Moderado, mayor en las noches 4. ANTECEDENTES PERSONALES: a) Generales: Vivienda: en construccin. Luz: Si Agua: Si Desage: No Habitaciones para: 1 Personas: 1 Crianza de animales: No Vestido en: Normal Estado de conservacin de Higiene: Conservado, bao todos los das. Grado de Instruccin: Primaria Completa. b) Fisiolgicas: Natales: Nacido de parto: No recuerda Desarrollo Psicomotor: No recuerda, refiere normal c) Gineco Obsttrico: No se toma en cuenta ya que el paciente es Varn. d) Patolgicos: FT (-) FM (-) Hepatitis (+) tipo B TBC (+) hace 25 aos, tratamiento concluido ITU (-) ETS (-) Otras (-) Medicamentos de consumo frecuente: (-) DBM (-) HTA (-) Transfusiones (-) RAM (-) Parasitosis (-) Ultima Rx de Torax (-) Contacto TBC (+) Accidentes y/o Secuelas: Disnea leve, secuela de TBC Hbitos Nocivos: Alcohol Tabaco Caf Toxicomanas (-) Dejo de ingerir alcohol hace 10 aos (-) Dejo de fumar hace 10 aos (-) (-) Deposiciones: cada 4 das, conservadas Orina: Conservada Peso: Se estima 69kg, conservado Estado anmico: conservado

Intervenciones Quirrgicas: 1 operacin por Apendicitis 1 operacin por Hernia Inguinal 1 operacin por Obstruccin intestinal Hospitalizaciones previas: Por Bronconeumona Por Apendicitis Por Obstruccin intestinal Por Hernia inguinal

5. ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre: Fallecido. Madre: Fallecida. Hermanos: 4 hermanastros, perdi contacto familiar. Hijos: 6 hijos 3 varones aparentemente sanos. 1 hijo fallecido a causa de un accidente laboral. 2 mujeres aparentemente sanas HTA (-) DBM (-) NM (-) TBC (-) IMA (-) Convulsiones (-) Enfermedades Psiquitricas (-)

6. REVISION ANAMNESICAS DE SISTEMAS Y APARATOS: Cabeza: Ojos: Cefalea (-) Correctores (-) Escotomas (-) Tinnitus (-) Epitaxis (-) Odinofagia (-) Rigidez (-) Dolor (-) Diloga (-) Dolor (-) Dolor (-) Secreciones (-)

Odos: Nariz:

Faringe-Laringe: Disfagia (-) Cuello: Mamas: Dolor (-) Tumoraciones (-)

Ap. Respiratorio:

Tos (+) Dolor (+)

Hemoptisis (-) Disnea (+)

Expectoracin (+)

Ap. Cardiovascular:

Palpitaciones (-) Edemas (-)

Dolor precordial (-) Claudicacin intermitente (-) Acolia (-) Pirosis (-) Hematoquezia (-) Diarrea (-)

Ap. Gastrointestinal:

Epigastralgia (-) Clico Biliar (-) Nauseas (-) Vmitos (-) Hematemesis (-) Melena (-) Dispepsia a grasas (-) Estreimiento (+) Patrn defecatorio habitual: 1 vez cada 4 das Tenesmo Vesical (+) Incontinencia (-) Hematuria (-) Clico Renal (-) Convulsiones (-) Paresias (-) Poliaquiuria (-) Enuresis (-) Coluria (-) Mareos (-)

Sistema Urinario:

Disuria (-) Nicturia (+) 1 o 2 veces Dolor lumbar (-) Alt. De la conciencia (-)

Neuro-Psiquitrico:

Cambio de comportamiento (-) Parestesias (-)

Aparato Locomotor:

Rigidez (-) Calambres (+) En pies Dolor Articular (+) En piernas

Ampliacin de la Anamnesis: Paciente refiere TBC pulmonar hace 25 aos, con tratamiento de 8 meses completado.

EXAMEN CLINICO
Fecha: 13/03/11 1. EXAMEN GENERAL: Temperatura: 36.7C FC: 70 Latidos por minuto Hora: 10:20 am PC: 70 PA: 110/65 FR: 20 respiraciones por minuto

-Aspectos Generales: Paciente en buen estado general, presenta ligera dificultad para respirar; consiente en tiempo, espacio y persona. -Piel y anexos: Piel turgente, elstica sin laceraciones ni edema, temperatura normal. Uas de las manos conservadas con perfusin capilar normal en regular estado de higiene. Presenta onicomicosis en pies y pliegues interdigitales. Cabello conservado, color, resistencia y dureza normales. -Tejido celular subcutneo: Tejido celular subcutneo distribuido normalmente con mayor cantidad en la regin abdominal. Presenta enfisema sub cutneo leve en brazo, hombro y pectoral derecho. -Sistema Osteo Articular: Conservado con movimientos normales, no presenta lesiones articulares. -Sistema Linftico: No presenta ganglios palpables ni inflamados en ninguna regin. 2. EXAMEN REGIONAL: Cabeza: Crneo: Forma normal, presenta cicatrices de cortes a nivel de la zona frontal, cuero cabelludo conservado en buen estado. Ojos: Regular estado Cornea: Ligera opacidad de la cornea Conjuntiva: ligeramente inyectada. Escleras: presencia de Pterigion bilateral. Pupilas: Buen estado, reflejo pupilar normal Fondo de ojo: ---Parpados: Cierre normal, poca cantidad de pestaas y cejas. Nariz: presenta cicatriz de fractura de tabique nasal de hace 20 aos, vellosidad nasal normal, forma achatada, ventilacin normal. Odos: Conservados de forma normal, acucia conservada, no presenta secrecin. Boca: Labios: Simtricos, en buen estado e hidratados. Lengua: buen estado general, color normal, presenta secrecin blanca (posiblemente sarro) Dientes: Desgastados de color amarillento perdida de piezas dentales (molares y premolares) Mucosa Oral: conservada, sin lesiones aparentes. Faringe: ---Cuello: movimientos laterales frontales y rotatorios normales, no presenta dolor ni ndulos.