CAPITULO TRECE Complicaciones de las Quemaduras Cardiacas Hepticas Gastrointestinales Renales Infecciosas:

Complicaciones Spticas Tromboflebitis Supurada

Fallo Inmunolgico
Referencias [90-107]

Las quemaduras mayores usualmente se acompaan de complicaciones que pueden afectar cualquier rgano de la economa. El trastorno circulatorio en fase de reanimacin y en fase de sepsis es una catstrofe mayscula que influencia toda la fisiologa del paciente. De alguna forma y con variaciones en su presentacin, se ven envueltos en las complicaciones los sistemas neuroendocrinos, metablicos, inmunolgicos y de coagulacin. Responsables de estas complicaciones entre otros, son aquellos mediadores farmacolgicos de respuesta inflamatoria liberados a la circulacin. Algunos de estos son tiles para la homeostasis circulatoria, defensas del husped y cicatrizacin de la herida, sin embargo, en algn punto de la evolucin de la quemadura pueden contribuir al desarrollo de fallo multiorgnico (FMO). Complicaciones Generales o Sistmicas Complicacin Aparato Respiratorio Originan: Debido a: Provocando:
Embolia pulmonar, lesiones por inhalacin, Insuficiencia Respiratoria e hipoxia Edema de glotis

Infecciones por: Distrs Broncoaspiracin respiratorio del o acumulacin de adulto secreciones, Edema atelectasias Pulmonar Va hematgena Obstruccin de vas areas Intoxicacin por monxido de carbono Inhalacin de gases irritantes

Por inhalacin de humo txico [Lesin Inhalatoria]

El CO se une a la Hb formando Hipoxia y alta carboxihemoglobin probabilidad de muerte a (COHb) Inspirar productos txicos de la combustin incompleta contenidos en el humo Broncoespasmo Disnea Insuficiencia respiratoria progresiva

Afectacin de vas areas inferiores

Digestivas

Lesiones agudas de la mucosa gstrica Ulceras gastroduodenal es Ulceras de

Intensa respuesta hipermetabolica Liberacin de catecolaminas y corticoides

Hemorragia digestiva severa

Curling

Sndrome Arteria Mesentrica Superior (SAMS) Colecistitis acalculosa

Encamamiento prolongado

Translocacin Bacteriana Retarda alimentacin enteral

Deshidratacin Colestticos Trastornos hidroelectrolticos Deglucin de humo o gases txicos,

Perforacin Colangitis Fenmeno de translocacin bacteriana Sndrome de O'Gilby

leo paraltico

Hepticas

Elevacin de Transaminasas Aumento de fosfatasa alcalina bilirubinemia

Alteraciones Hemodinmicas Reduccin del Gasto cardico deficiencia calrica hipoalbuminem aumento del ia metabolismo TPT elevado Shock Isuficiencia Cardiaca congestiva Hipovolemia

Congestin centrolobulilar fallo heptico

Aumento del gasto cardiaco

Cardiovasculares

Arritmias

Quemaduras elctricas Quemaduras por Rayos Alteracin de los factores de coagulacin Shock hipovolmico Mioglobinuria Sonda Urinaria

taquicardia supraventricular arritmias ventriculares tromboembolismo pulmonar

Trombosis venosas Insuficiencia renal Infecciones de vas urinarias

Renales

Insuficiencia renal crnica litiasis renal

Plasmticas Sanguneas Neurolgicas Musculeres esquelticas y articulares Cutneas en reas diferentes a las quemaduras

hemoglobinuria Hemlisis masiva Rabdomiolisis mioglobinuria Anemia Leucopenia Encefalopatas Rigidez Contracturas

fallo renal

Destruccin de GR Hipoflujo de 02 Hipoactividad GB Granulocitopenia Diversas causas Variable

Inmovilizaciones y posiciones Prdida de fuerza viciosas, Muscular Cicatrices Prdida de funcin patolgicas El paciente est expuesto a decbitos prolongados sobre determinadas regiones

Ulceras por presin

El desarrollo y gravedad de las complicaciones, estn en proporcin directa a la magnitud de la quemadura. Existe riesgo de complicaciones hasta tanto no est definitivamente cerrada la herida. Las iatrogenias son causas importantes de complicaciones, estas pueden presentarse por reacciones adversas de medicamentos o tratamientos; las complicaciones, cuando se presentan, aumentan el estrs del paciente. Complicaciones Cardacas La hipovolemia por shock post-quemadura es la responsable de la reduccin del gasto cardaco presente en la fase temprana de la injuria. La reanimacin con fluidos adecuada y oportuna, mejora la disfuncin cardaca, sin embargo, la reposicin de volumen per se, no es suficiente para retornar el gasto cardaco a los niveles de normalidad en las primeras horas del shock post-quemadura. En los pacientes con ms de 70% de SCQ, ocasionalmente se presenta insuficiencia ventricular izquierda en ausencia de edema pulmonar, este evento, usualmente es fatal. Puede ocurrir insuficiencia cardaca congestiva en el curso de la reanimacin en las primeras 24 horas, pero ocurre con mayor frecuencia varios das despus durante la etapa de redistribucin de lquido desde el espacio intersticial hacia el espacio intravascular, este fenmeno ocurre entre 3 a 7 das postquemadura. En pacientes con enfermedades cardacas isqumicas preexistentes, este fenmeno precipita el edema pulmonar. La disfuncin miocrdica observada en la fase temprana del shock postquemadura o en la fase tarda del shock sptico, se debe a la presencia en circulacin de un factor de depresin del miocardio. Este factor es una glicoprotena txica producida por el pncreas durante el proceso de isquemia que este sufre debido a la hipovolemia que acompaa al shock pos-quemadura. La piel quemada tambin produce otras glicoprotenas txicas que reducen la contractibilidad miocrdica. En la fase de hipermetabolismo, el nquel endgeno se encuentra aumentado hasta 4 veces su valor normal, este puede producir vasoconstriccin coronaria e isquemia miocrdica. Las arritmias en forma de contraccin atrial prematura, ventricular prematura, taquicardias supra ventriculares y las arritmias ventriculares, son raras en las primeras horas, excepto en quemaduras elctricas, si se presentan tempranamente durante la evolucin pueden estar asociadas a hipokalemia. El uso de digitlicos y diurticos puede precipitar arritmias. Cuando se presentan arritmias tardamente en el curso de una quemadura, estas sugieren infarto miocrdico silente o miocarditis en un paciente sptico. La endocarditis es una complicacin tarda y se presenta con fiebre de origen desconocido, taquicardia, soplo cardaco e hipertensin.

Complicaciones Hepticas Las hepatopatas agudas en quemaduras no estn plenamente entendidas. Los niveles elevados de transaminasas, fosfatasa alcalina, hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia y el tiempo de tromboplastina son indicadores de disfuncin heptica. El 50% de los pacientes pueden presentar algn trastorno heptico en el curso de su lesin, incluso tan temprano como en las primeras 24 horas. Existen cambios fisiopatolgicos que contribuyen a la disfuncin heptica, estos son: Disfunciones hemodinmicas, como aumento del gasto cardaco, aumento de la viscosidad sangunea y vasoconstriccin esplcnica que lleva a hipoperfusin e isquemia del hgado. La reduccin ulterior del gasto cardaco conlleva a congestin centrolobular por sobre hidratacin lo que produce hepatomegala congestiva central. Proceso catablico que predomina en el caso de quemaduras masivas, puede causar dao al parnquima heptico. Uso de drogas con efectos colestsicos, como seran la oleandromicina eritromicina, hormonas anablicas, clorpromacina, transfusiones sanguneas, agentes anestsicos y toxinas producidas por las quemaduras mismas.

La disfuncin heptica de la fase tarda de la quemadura, aparece como hepatitis de causa no aclarada. Las posibles causas incluyen hepatitis viral transmitida por productos sricos, por degeneracin grasa y por mecanismos relacionados a infecciones. La hiperbilirrubinemia y la elevacin de la fosfatasa alcalina, usualmente son hallazgos de hepatitis reactiva no especfica o colestasis intrahpatica benigna. La hiperbilirrubinemia presente en estadios spticos es de mal pronstico. Una vez se estabiliza el paciente, esta disfuncin heptica remite a la normalidad. Para evitar la disfuncin heptica pos-quemadura o para su tratamiento una vez presente, a de ejercerse nfasis, en mantener la perfusin heptica, debridamiento temprano de la escara y administracin salvadora de esteroides en casos severos. El trifosfato de adenosina, el ATP - MgC12, hormona de crecimiento y la glucosa son utilizadas para restablecer la funcin reticuloendotelial del hgado. Aunque la incidencia de hepatitis es baja, puede considerarse el uso profilctico de Gammaglobulina hiperinmune. Complicaciones Gastrointestinales Cualquier lesin externa es capaz de producir complicaciones del tubo digestivo, los pacientes con quemaduras mayores tampoco estn exentos de estos eventos. Entre estos podemos contar la colecistitis acalculosa, pancreatitis (que por lo general se relaciona a lcera penetrante, alcoholismo, sepsis, sndrome de coagulacin intra vascular diseminada y lcera del tubo digestivo). La lcera aguda por estrs, gstrica y duodenal (lcera de Curling), que en el pasado fue una complicacin frecuente y temida, hoy es una complicacin rara, gracias al control eficaz que se obtiene mediante la administracin profilctica de anticidos y bloqueadores H2, pHmetra gstrica seriada y medidas de confort para reducir el estrs. Las hemorragias por esta causa son poco frecuentes. La dilatacin aguda del colon puede ocurrir en pacientes quemados que desarrollan sepsis. Se ha identificado

fenmeno de necrosis focal con ulceracin aguda del colon en quemados graves, particularmente en crisis de hipotensin. Algunas de estas lesiones atraviesan por todas las capas de la pared del colon hasta la serosa, sin embargo, la perforacin libre es muy rara. Al parecer, las lceras superficiales curan cuando se corrige el problema de base, ejemplo la isquemia por hipoflujo, estrs, leo por desbalance hidroelectroltico o infeccin. En algunas necropsias se revela distorsin de la arquitectura mural, indicativo de cicatrizacin de lesiones en diversas etapas. Si la dilatacin del colon alcanza proporciones significativas, est indicada la colonoscopa fibrptica y la colocacin de tubo rectal. Si esta dilatacin no se resuelve por medios conservadores o s se demuestra necrosis importante de la mucosa, est indicada la intervencin quirrgica descompresiva. En el pasado reciente, tambin se ha observado necrosis del intestino delgado de longitud variable, en pacientes con alimentacin enteral hiperosmolar. Estas lesiones se presentan clnicamente como leo acompaado de sntomas de abdomen agudo. La reseccin de intestino necrtico y el restablecimiento de la continuidad es obligatoria. En pacientes con signos y sntomas dudosos de un proceso intra abdominal agudo y con hallazgos no concluyentes por mtodos no invasivos, el lavado peritoneal puede ser til para determinar la posibilidad de laparotoma. Los resultados de un lavado peritneal positivo (ms de 500 glbulos blancos por mm3, ms de 100,000 glbulos rojos por mm3 y una tincin de Gram que revele microorganismos), determina la presencia de perforacin intestinal y colecistitis acalculosa con 94% de precisin. Fallo Multiorgnico (FMO) El FMO es una de las principales causas de mortalidad en pacientes quemados, se desarrolla en el 28 a 48% de los pacientes severamente quemados y su mortalidad es mayor de 90% en la mayora de los centros de quemados. En la gnesis y desarrollo del FMO del quemado intervienen 4 causas principales, estas son: Quemaduras extensas, Lesin Inhalatoria, Shock Hipovolmico Severo y Sepsis. El FMO es un sndrome en el cual una injuria severa a la economa lesiona diferentes rganos tales como pulmones, hgado, intestino y rin, en este orden. El fallo hemtico y cardiovascular es usualmente manifestacin tarda del FMO. Las alteraciones del Sistema Nervioso Central pueden ser tempranas o tardas indistintamente, esto vara, dependiendo de la causa de base o de patologas preexistentes a la injuria. El fallo renal puede presentarse de primero en pacientes con enfermedad renal intrnseca o en aquello sometidos a periodos prolongados de shock hipovolmico, fallo heptico en pacientes con cirrosis o fallo cardaco por enfermedad miocrdica de base. La causa de FMO radica en procesos que cursan con dao tisular severo o con una gran respuesta inflamatoria como son quemaduras, trauma mecnico, infeccin, shock y pancreatitis, entre otras. En cuanto a la fisiopatologa del FMO existen 4 hiptesis que se traslapan unas con otras: Hiptesis infecciosa - No todos los FMO, aunque la gran mayora tienen un origen infeccioso. Se sabe que los agentes infecciosos y sus metabolitos (exotoxinas), estimulan la produccin de citokinas y otros mediadores inflamatorios que son responsables directos de daos a rganos. Hiptesis Macrfagos-Citokinas- El estmulo y activacin prolongada de macrfagos resulta en formacin y liberacin excesiva de citokinas y otros productos mediante un efecto de cascada que involucra la inmunidad humoral y celular ejerciendo daos locales y sistmicos. Estos mediadores son factor

necrotizante tumoral (TNF), interleukina-1 (IL-1), interleukina-6 (IL-6) e interferon gamma. Hiptesis Micro circulatoria- La injuria a rganos est estrechamente relaciona da a la isquemia por hipoflujo que puedan sufrir, adems a la lesin endotelial por cualquier causa y a formacin de micro agregantes. De igual forma, el fenmeno de re-perfusin parece contribuir al dao tisular debido a la presencia de enzimas que producen sustancias oxidantes como la xantinaoxidasa, productora de perxido, oxgeno reducido y uratos a partir de lipoxantinas en presencia de oxgeno. Clnicamente la formacin de microagregantes puede diagnosticarse por los niveles bajos de CPAR (proporcin de agregacin de plaquetas circulantes). La isquemia tisular con muerte celular puede ser medida por el espectro de enzimas cardacas (CPK, LDH y GOT), Li. Ao y colegas, sugieren que la observacin dinmica de CPAR y el espectro de enzimas cardacas podran ser indicadores y parmetros de monitorizacin del FMO. Hiptesis Intestinal- El intestino es el rgano ms susceptible al sndrome isqumico - reperfusin, por lo que el dao necesario para aumentar la permeabilidad de la mucosa intestinal es mnimo y en consecuencia se produce translocacin bacteriana (prdida de la funcin de barrera del intestino, que conlleva a la diseminacin hematgena, va porta, de bacterias y (endotoxinas). El tratamiento consiste en prevenir los eventos predisponentes de FMO: buena reanimacin, buen control de infeccin, buen soporte nutricional y oportunas intervenciones quirrgicas con remocin de tejido quemado e injerto, evitarn esta complicacin en buen nmero de pacientes. En la actualidad se dispone de anticuerpos antitoxinas, anti TNF, bloqueadores competitivos de IL-1 y agentes antioxidantes. Complicaciones Renales En el pasado, la insuficiencia renal por necrosis tubular aguda, por dficit en la reanimacin fue una complicacin frecuente y letal. Con la reanimacin vigorosa temprana, la insuficiencia renal oligrica, se ha convertido en una rareza. Igualmente la profilaxis contra una potencial nefropata pigmentaria ha llevado a la reduccin de insuficiencia renal en presencia de mioglobinuria y hemoglobinuria. Sin embargo, la insuficiencia renal establecida sigue siendo causa de mortalidad y morbilidad significativas. La exposicin a un sin nmero de agentes teraputicos, potencialmente puede interferir con la funcin renal y producir nefropata. Ejemplo de esto, son drogas nefrotxicas como aminoglucsidos, penicilina, cefalosporinas, amphotericina, furosemida y tizidicos, los AINES, nitrato de plata y terapia de reanimacin con salino hipertnico. En la IRA asociada a sepsis, esta interfiere con el volumen sanguneo efectivo circulante y perfusin renal produciendo azotenia prerenal. Si la circulacin no puede ser restablecida por terapia antimicrobiana adecuada y expansores plasmticos, la necrosis tubular aguda secundaria a isquemia sobreviene rpidamente. El tratamiento de la insuficiencia renal en el periodo pos-quemadura incluye: 1. Suplementos calricos y proteicos que reduzcan el estado catablico, disminuyendo de esta forma los productos nitrogenados (urea) y estabilizacin de electrolitos.

2. Dilisis o ultrafiltrado lento, que puede ser hemofiltracin arteriovenosa continua, hemodilisis intermitente o dilisis peritoneal. La dilisis, en cualquiera de sus variantes es de mal pronstico en un paciente quemado por dems con estado hipermetablico e hiperdinmico mximo. Infecciones y Complicaciones Spticas (Estas complicaciones estn descritas, en extenso, en el Captulo Siete) Las infecciones spticas pueden provenir no solo de la herida, sino de otros rganos, como reflejo del compromiso inmunolgico post-quemadura. Con la reduccin de sepsis secundaria a la infeccin de la herida, otros rganos han surgido como fuente principal de infeccin y estos, hoy en da, constituyen la causa principal de muerte del paciente quemado. Neumonas- El pulmn es en la actualidad el lugar de origen ms comn de infecciones en el paciente quemado. En los ltimos aos la neumona nosocomial ha estado presente en ms de 50% de las infecciones y es considerada la primera causa de muerte en quemaduras graves. Como resultado de la reduccin de sepsis invasiva de la herida, el tipo de neumona ha cambiado de hematgena a aerotransportada y bronconeumona. En el paciente quemado, al igual que pacientes en estado critico y en el escenario de una unidad de cuidados intensivos, la bronconeumona suele ser por Estafilococos aureus y bacterias Gram negativas oportunistas. La atelectasia puede preceder esta complicacin y el proceso neumnico instalarse relativamente temprano en el periodo post-quemadura (5 das) en comparacin con el inicio de neumona hematgena. Es imprescindible el cultivo de las secreciones bronquiales. La antibioterapia se inicia en base a los patrones de resistencia y sensibilidad de la flora residente comn en la unidad y se ajusta a los resultados del antibiograma. Determinacin por microscanner permite tener estos patrones en 28 horas. La neumona hematgena suele comenzar en una etapa relativamente tarda de la quemadura (2 a 3 semanas) en forma de capilaritis por diseminacin hematgena de microorganismos desde un foco remoto. Entre las fuentes frecuentes de neumona hematgena estn la herida infectada, la flebitis supurada y la proliferacin de abscesos viscerales ocultos. Tromboflebitis Supurada Puede ocurrir en cualquier vena canalizada sea central o perifrica. Es una fuente frecuente de sepsis y ocurre hasta en el 5% de los pacientes con quemaduras mayores. Se relaciona con el uso de catteres intravenosos, en especial si se colocan mediante tcnicas de flebotoma, y su frecuencia aumenta cuando la canalizacin venosa es prolongada. El foco de infeccin suele localizarse en el sitio de la punta del catter, lo que produce lesin endotelial y formacin de un coagulo de fibrina, cuya red aloja las bacterias presentes en sangre. En ms de la mitad de los pacientes infectados no se encuentran signos o sntomas y la aparicin de una sepsis inexplicable o neumona hematgena deben llevar a una rpida evaluacin de las venas canalizadas con flujometra ultrasnica Doppler.

Si se confirma oclusin de una vena perifrica, ste vaso debe explorarse en busca de material purulento que ser removido quirrgicamente acompaada de antibioterapia sistmica adecuada. Reglas a seguir para evitar sepsis por catter* Insertar el Catter i.v., utilizando tcnica estril. La fecha y hora de insercin deben ser anotadas. Todos los catteres centrales deben ser removidos cuando ya no estn mdicamente indicados, debido a la gravedad de complicaciones como sepsis y trombosis. Todos los catteres centrales y perifricos sobre reas quemadas deben ser rotados cada 48 horas hasta que puedan ser permanentemente removidos o colocados sobre superficies o tejido limpio. Todo catter perifrico en tejido no quemado debe ser recolocado a un nuevo lugar cada 3 das.* Insercin por venopuncin en vez de por venoseccin siempre es el mtodo preferido. Es preferible que catteres arteriales se cambien cada 4 das para minimizar infeccin. Catteres centrales insertados por vena perifrica (brazo, pierna) deben ser tratados como lneas perifricas, Ej.: deben cambiarse cada 3 das. Catteres de triple lumen deben ser usados slo cuando el paciente tiene necesidad de acceso mltiple venoso central, ejemplo: infusin de medicamentos incompatible, monitorizacin de PVC. Estos catteres no estn indicados si slo es necesario un nico acceso para hiperalimentacin o administracin de medicamentos. La duracin ptima para la permanencia de catteres centrales venosos no esclara aun; pero basados en datos disponibles, estos no deben exceder de 4 das.* La prctica de cambiar catteres centrales en el mismo sitio utilizando gua de alambre (gua de Seldinger) debe ser condenada. Si hay necesidad de colocar el catter central y en presencia de condiciones extenuantes; es posible (pero no recomendable), cambiar el catter en el mismo lugar utilizando gua de alambre. La punta del catter se enva para cultivar. Si este cultivo indica que el viejo catter est infectado, el nuevo catter debe ser removido del sitio y restablecerse un nuevo sitio no infectado.

* estudios recientes han sugerido la permanencia del catter venoso central hasta por 10 das. En nuestro servicio, hemos implementado esta sugerencia sin observar aumento en la tasa de colonias positivas en punta de catter por cada mil catteres insertados. Deben cumplirse todos los protocolos estndarizados de cuidado del catter para obtener resultados verificables.

Insuficiencia Adrenal La sepsis, el shock severo y los estados prolongados de estmulos que promueven liberacin de catecolminas, llevan a la insuficiencia suprarrenal hemorrgica masiva y a necrosis de la glndula. El cuadro clnico ms frecuentemente observado es el colapso vascular, cianosis acompaada de dolor y sensibilidad abdominal, eosionofilia, hipercalcemia, hiponatremia y trastornos metablicos de glucosa. El tratamiento es la administracinde esteroides y medidas generales de sostn.

CAPITULO CATORCE Rehabilitacion Deambulacin y Arcos de Movimientos Posicionamiento Ferulizacin Control de la Cicatrizacin [Presuterapia]
Referencias [108-113]

Una vez que la sobre vivencia del paciente ha sido asegurada, la funcin y la esttica se convierten en los mayores factores para la subsiguiente calidad de vida. Sin embargo, las consideraciones para estas metas, si no son asumidas inmediatamente al inicio del trauma, el resultado final, a pesar de una reanimacin exitosa y buen cierre de la herida, ser menos que deseable. La rehabilitacin del paciente quemado debe ser iniciada durante el periodo de reanimacin aguda y continuar hasta que las cicatrices maduren y la actividad sociolaboral inicie.

Existen principios que deben aplicarse inmediatamente despus del trauma trmico para asegurarse la ms temprana y ptima rehabilitacin del paciente. Los cuidados rehabilitatorios deben comenzar el mismo da y las metas seran: Limitar o prevenir prdida de movimiento, prevenir o minimizar deformaciones anatmicas, prevenir prdida de masa muscular y retornar al paciente a sus actividades de trabajo o social tan pronto como sea posible. Debe considerarse un programa de rehabilitacin para el paciente quemado y para sus necesidades particulares. Existen cuatro principios bsicos para la rehabilitacin del quemado: 1. El programa debe ser iniciado preferiblemente el mismo da del trauma. 2. El programa debe evitar perodos prolongados de inmovilidad y cualquier parte del cuerpo que pueda moverse libremente debe ser ejercitada con frecuencia. 3. Los movimientos activos deben iniciarse en el perodo de reanimacin. 4. Debe haber un programa planificado de actividades diarias y cuidados de rehabilitacin, readaptado cada vez que las necesidades del paciente vayan cambiando. A la admisin del paciente, los planes deben considerar la prevencin de contractura muscular y deformidad anatmica. La implementacin de tales medidas ha de ser individual. La deambulacin temprana es importante y todas las extremidades deben ser estrictamente ejercitadas con mucha frecuencia durante todo el da. La postura adecuada en cama es esencial para la prevencin de la contractura. Posiciones de comfort para el paciente no deben ser permitidas ya que esta posicin de comfort para el paciente es la posicin de contractura. La incidencia de contracturas en el pasado ha sido reducida hoy en da de forma significativa, a travs del uso frecuente de ejercicios apropiados de movimientos activos y pasivos, y posicionamiento adecuado durante el reposo. Al paciente y a sus familiares debe concientizrsele y entrenarlos sobre la importancia de los ejercicios activos tempranos y posicionamiento adecuado durante el descanso y el sueo. Deambulacin y Arcos de Movimiento La deambulacin debe instituirse tan pronto como sea posible. Tales ejercicios pueden reducir la prdida de masa muscular y ayudar a estimular el apetito. La deambulacin temprana, tambin reducir los riesgos de lcera cutnea por presin. En adicin, pedir al paciente que salga de la cama y se siente en una silla gran parte del da, aumentar el volumen respiratorio y le dar la sensacin psicolgica de "normalidad" al paciente. Las articulaciones de todas las extremidades deben moverse a travs de las 24 horas del da a menos que no exista contraindicacin (ejemplo: fracturas articulares expuestas). Los pacientes con heridas abiertas por escarotomas o fasciotomas, pueden usualmente, mover estas partes activamente, en especial si la terapia se realiza tempranamente en la evolucin. Cuando el movimiento activo temprano es insuficiente o imposible se indican ejercicios pasivos. Sin embargo, el ejercicio pasivo en una mano edematosa o contracturada es un proceso delicado; mejor sera que lo realice un experto fisiatra. El ejercicio activo del paciente debe comenzar temprano en el da, debiendo implementarse un horario de actividades planificadas con ejercicios frecuentes y de corta duracin (3-5 minutos) cada hora. Si el paciente es capaz de tolerar cada seccin sin fatiga por 2 3 das, los perodos pueden ser incrementados lentamente en duracin y reducidos en frecuencia. Ejercicios prolongados aumentarn el tono y previenen la prdida de masa muscular.

Los arcos de movimiento deben ser aconsejados, permitiendo al paciente que cumpla todas las actividades del diario vivir por s mismo. Peinarse el pelo o cepillarse los dientes, alimentarse, deambular al bao o a la sala de hidroterapia e incluso ayudar en sus propias curas, pueden facilitar los arcos de movimientos activos de manos, piernas, brazos, y le otorgar al paciente algunas medidas, tales como de control sobre el medio ambiente. Cualquier tipo de aparato necesario para facilitar los movimientos debe permitirse tales como platos, libros, cubiertos, etc. El uso de estos utensilios, llenara al paciente de sentimientos de autorrealizacin, mejora de su autoestima y ulteriormente alienta su participacin, reduciendo su dependencia de otros. Posicionamiento An con el ms cooperativo de los pacientes, los programas de arcos de movimientos activos / pasivos pueden ser insuficientes para prevenir el desarrollo de deformidades y contracturas. En esta situacin el posicionamiento adecuado en cama se convierte en una necesidad importante, mientras que mantener el arco de movimiento activo es el factor ms importante de perdida de movimientos, masa muscular y deformidad anatmica, se necesitan otras medidas de ayuda. El posicionamiento adecuado es crtico para mantener los movimientos articulares, los beneficios logrados por las secciones de ejercicios se pierden en tan slo 8 horas de sueo en posicin "confortable". Buscando posicin confortable los pacientes pedirn una almohada para la cabeza mientras descansan, la posicin con almohada est contraindicada en quemaduras de cara y cuello. La contractura en flexin de la nuca usualmente se acompaa de deformidades de la parte inferior de la cara. Esto puede ser minimizado colocando la nuca en extensin ventral durante el reposo y el sueo. Durante el sueo, los pacientes generalmente asumen posiciones indeseables de sus articulaciones. En personas sanas esto no es un problema, ya que cambian frecuentemente de posicin durante el sueo. Sin embargo, las molestias asociadas con la recuperacin de quemaduras usualmente evitarn que estos pacientes se muevan, asumiendo por esta razn, inmovilidad articular. Puede ser difcil para el paciente mantener la posicin adecuada de forma voluntaria, por lo tanto se necesitar el uso de frulas. Los hombros deben estar en abduccin de 80 a 90 con el codo en extensin completa y las muecas extendidas de 30 a 40 previniendo as posiciones indeseables de pequeas articulaciones de las manos y muecas. Con la mueca extendida de 30 a 40 las articulaciones metacarpofalngicas (MF), asumirn posicin en flexin debido al tiraje de los msculos intrnsecos. En esta posicin las articulaciones interfalngicas (IF) estaran en flexin intermedia (posicin de reposo) y el pulgar asumir posicin de abduccin intermedia.

Diferentes tipos de posicionamientos para evitar contracturas

Los posicionamientos correctos tambin son modulados por el edema perifrico. Toda parte edematosa debe ser elevada sobre el nivel del corazn para permitir el drenaje linftico. Los brazos pueden requerir elevacin para favorecer retorno venoso. Si el paciente se encuentra fuera de la cama, se puede utilizar vendajes elsticos para modular el edema. Ferulizacin Las consideraciones y los principios de la ferulizacin son los mismos que los del posicionamiento. Las frulas estn indicadas para evitar daos ulteriores a estructuras expuestas, nervios, tendones, reas edematosas y para la inmovilizacin de fracturas menores. Las frulas son fabricadas de una serie de materiales, probablemente, los

ms comunes son los materiales termoplsticos de baja temperatura. Estos pueden ser hechos a la medida y moldeados directamente sobre el paciente para obtener ajuste mximo. Las frulas se colocan sobre los apsitos y se aseguran con vendajes elsticos. El manejo de fracturas concomitantes si estn en reas de herida quemada presenta problemas especiales. Las fracturas simples pueden ser tratadas con materiales de inmovilizacin tales como frulas. Sin embargo, fracturas ms complicadas requieren mayor estabilizacin que aquella obtenida con frulas.

Los materiales de rutina como yeso y fibra de vidrio interfieren con el manejo de la herida, por lo tanto, la inmovilizacin con fijadores externos es el tratamiento ms comn. Los clavos pueden ser tratados con los mismos antispticos y antibiticos tpicos aplicados a las heridas. La fijacin externa permite la visualizacin directa de la herida y permiten la colocacin de injertos de piel incluso alrededor de los clavos. Las manos y las muecas, son reas que requieren ferulizacin en la evolucin posquemadura. La flexin se considera como la posicin de confort de la mueca con la tendencia de las articulacin MF a hiperextenderse, las articulaciones IF a flexionarse y rotacin con prdida de abduccin del pulgar. Estas posiciones contracturantes se evitan con ferulizacin y extensin de la mueca. En pacientes con quemaduras dorsales de la mano, la correccin de la mueca en flexin no corregir la hiperextensin de las articulacin MF, la flexin IF y la abduccin del pulgar. Tales quemaduras, requieren frulas desde el antebrazo (tercio medio) hasta los pulpejos de los dedos, moldeados para sostener las articulaciones MF en por lo menos 70 de flexin con las articulaciones IF en casi extensin total y el pulgar, con abduccin amplia y ligera oposicin. Como sucede con todas las ferulizaciones, stas deben ser llevadas solamente cuando el paciente est en reposo, deben realizarse movimientos de arcos durante las horas de fisiatra. Las frulas inmovilizadoras tambin son colocadas sobre extremidades injertadas para garantizar que el injerto no se deslice durante la "toma" y para mantener posicionamiento ptimo durante este proceso. En estos casos, las frulas se colocan en quirfano sobre los apsitos y fijadas con vendaje elstico. Los arcos de movimiento deben evitarse durante 4 5 das hasta que los injertos estn asegurados, luego de ste periodo, se iniciarn arcos de movilidad pasivos. Usualmente entre el 7mo. y el 8vo. da, el paciente ser capaz de realizar movimientos activos.

Control de Cicatrizacin Existen estudios que han demostrado que la aplicacin de ropa compresiva sobre la herida puede reducir la hipertrofia cicatricial que normalmente se presentar en una herida quemadura o en un injerto. La cicatriz hipertrfica en el quemado se definen como una cicatriz elevada con apariencia de "queso suizo". Este tipo de cicatriz es consecuencia del ordenamiento catico de las fibras colgenas dentro de la herida durante la cicatrizacin. Se sabe que se produce hipertrofia pero se ignora la verdadera etiologa de este fenmeno. Los vendajes elsticos, stokinnettes con refuerzo elstico o ropa fabricada a la medida con tela gomosa deben aplicarse a todas las reas lesionadas para minimizar la formacin de cicatrices hipertrficas. La compresin sobre la herida permite que las fibras colgenas desorganizadas se ordenen en forma paralela, similar a la de posicin normal de colgeno, evitando as hipertrofias groseras. Como estas fibras comienzan a aparecer temprano en la evolucin de la herida, es importante aplicar vendajes elsticos sobre los apsitos. Los stakinnettes con refuerzos elsticos puede utilizarse cuando la herida cierre. La ropa compresiva definitiva debe indicarse y medirse para ser utilizada justo antes del egreso del paciente. La ropa elstica compresiva debe llevarse 23 horas al da sobre todas las reas quemadas hasta que la cicatriz madure completamente. El paciente debe tener, por lo menos 2 juegos, para siempre disponer de ropa limpia de recambio diariamente. La maduracin de la herida usualmente ocurre entre 1 a 2 aos (promedio de 18 meses) pos-quemadura, ocasionalmente ms tiempo. La maduracin se identifica cuando desaparece el eritema y se suaviza el tejido cicatricial. Hasta tanto no madure la cicatriz, siempre habr potencial para la formacin de hipertrofia y contracturas, sobre todo, en articulaciones. Tipos de Cicatrices Pos-Quemaduras Comparacin de Cicatrices Complexin ms comn Sobresale los lmites de la herida original Respuesta a Tratamiento Indentificable por fotografas Cicatriz Levantada Cicatriz Comn Cicatriz* Queloide Oscura Si A veces Si Si No Cicatriz * Hipertrfica Plida No Si Si Si Si Cicatriz* Atrfica Plida No Si Si Si Si

*ver descripcin detallada en los enlaces, otras consideraciones estticas y de tratamiento de las cicatrices.

El principio de la terapia para cicatrices utilizando ropa compresiva fue aplicada por primera vez por Unna en 1881. Hoy continuamos su utilizacin como tratamientode las cicatrices y con los aos hemos adquirido mejores conocimientos de los cambios fisiopatolgicos producidos por la ropa compresiva. La ropa compresiva produce una alineacin paralela y horizontal de las fibras colgenas, diferente a las formaciones nodulales que se presentan en cicatrices hipertrficas

CAPITULO QUINCE Prevencin de Quemaduras Importancia de la Prevencin de Quemaduras Medidas Universales de Prevencin Medidas Comunitarias de Prevencin Prevencin Segn Grupos de Edades
Referencias [114-115]

Importancia de la Prevencin de Quemaduras La prevencin de quemaduras sigue siendo la mejor forma de tratarlas. Por ms irnica que esta afirmacin pueda ser, evitarle a un individuo una quemadura, supone protegerlo de una experiencia humana desgarradora. Por esta razn, cualquier paso preventivo de quemaduras es ms loable que cualquier esfuerzo curativo. Muchos pases han identificado estos beneficios preventivos, a travs de los aos, y ya por varias generaciones han desarrollado campaas preventivas contra quemaduras. Algunas de estas campaas, ya tienen ms de 30 aos de presencia longitudinal. Ha sido muy difcil valorar una campaa determinada con respecto a otra, ya que cada pas posee determinantes de quemaduras sui generis. El aspecto de prevencin de quemadura, entonces se regionaliza, haciendo casi imposible disear campaas preventivas aplicables a todos los pases. Cada nacin tiene sus tendencias culturales propias, por lo tanto sus propios factores de riesgo. Tampoco las campaas preventivas que han pasado por un proceso de evaluacin a lo largo de los aos, han logrado reducir el nmero de quemaduras por ao de forma significativa. Lo que s se ha logrado a travs del tiempo, es reducir la magnitud de las quemaduras. En Estados Unidos, por ejemplo, hoy da es raro ver un quemado grave con la frecuencia que se vea aos atrs. Esta situacin ha producido el cierre de muchos centros de quemados graves por no tener pacientes que justifiquen su mantenimiento. Otros de los aspectos positivos arrojados por campaas de larga duracin es la identificacin de parmetros, factores de riesgo y la proposicin de normas preventivas aplicables a cualquier grupo humano. Medidas Universales de Prevencin Las quemaduras son producidas por calor, la mayora de estas por flama o sustancias calientes como lquidos, metales, electricidad; con su capacidad dual de producir dao tisular per se y por calor y las sustancias corrosivas. Por lo tanto, consejos para

evadir la presencia de estos agentes tienen carcter global. Una buena campaa preventiva debe tener la capacidad de ajustar estos aspectos a la cultura local

Una buena campaa de prevencin debe tener la capacidad de ajustar estos aspectos. La produccin de llama se presenta cuando entran en conjuncin tres variables; sustancia inflamable, presencia de oxgeno y un deflagrante que puede ser chispa, llama, cerillo, etc.. Si se ha de prevenir llama y quemadura, solamente hay que eliminar una de las variables de esta ecuacin. Por ejemplo si se tiene la chispa y la sustancia inflamable pero no se tiene oxgeno, no habr llama. Grabarse este concepto y hacerlo asequible a la poblacin es un mtodo eficaz de prevenir quemaduras. Otro concepto universal sobre prevencin de quemaduras es que estos eventos, cuando suceden, son responsabilidad de toda la sociedad. Todos, compartimos la cuota de responsabilidad debida, cuando un individuo se quema. En el hogar, debe proveerse un ambiente seguro, tanto para nios, adultos, como para ancianos. La falta de seguridad domstica es responsable del 80% de las quemaduras en Repblica Dominicana. En los hogares dominicanos, es comn encontrar instalaciones elctricas, no slo defectuosas sino que violan normas de seguridad tales como dispositivos de proteccin de circuitos (Breakers). La presencia intradomiciliaria de cilindros de 25, 50, 100 hasta ms libras de gas propano no es mas que la presencia de una tragedia, individual de la familia, esperando el detonante final. Este detonante, es comn que se presente durante la manipulacin del cilindro para su rellenado / recambio. La cuota de las autoridades competentes, viene dada precisamente por la permisividad de estas distorsiones de seguridad intradomiciliarias. Tambin est presente cuando no se ejerce seguridad contra incendio en edificios pblicos, hoteles, escuelas, cines, discotecas, etc. Seguridad bsica ignorada en discotecas
Lo que los cdigos internacionales obligan.

Extintores y mangueras a la vista. Aspersores por reaccin al cambio brusco de temperatura. Sistema de deteccin de humo conectado a iluminacin de seguridad que indica las salidas de emergencia. Luces de sealizacin en salidas de emergencia [tipo cine]. Alarmas de incendios manuales o automticas conectadas a un local de supervisin permanente. Las puertas se deben abrir por ambos lados y deben tener una parte transparente que permita su localizacin en oscuridad. Los locales con ms de 200 personas deben brindar entrenamiento de emergencias a su personal, as como utilizar materiales antiinflamables en su construccin como el amianto. La entrada y salida principal deben permitir por lo menos la evacuacin de la mitad de los asistentes. Otorgar calcomanas a los establecimientos que cumplan con las disposiciones de la municipalidad y bomberos.

La sociedad ha mostrado incapacidad para controlar todas las medidas de seguridad necesarias para evitar quemaduras, la mejor forma de llevar prevencin es a travs de la concientizacin del individuo. De esta forma se pretende inculcarles patrones de conductas que lo resguarden de quemaduras graves. Para ejercer prevencin a nivel individual y obtener resultados colectivos tangibles hay que identificar cuales son los factores de riesgo y quienes estn expuestos a estos riesgos de sufrir quemaduras. En Repblica Dominicana podemos mencionar dos experiencias utilizando el abordaje individual. Seis aos atrs, el uso de fuegos artificiales durante Navidad, fue responsable de un nmero importante de quemaduras, mutilaciones y muertes en nios (de 40-60 casos por ao). Las autoridades, frente a un negocio que es licito en Repblica Dominicana (fabricacin de fuegos artificiales), fueron impotentes para reducir el nmero de vctimas. Con la campaa preventiva sostenida, iniciada por sectores de opinin de la comunidad tales como sociedades mdicas especializadas, medios televisivos, periodistas y la Unidad de Quemados Pearl F. Ort se logr reducir este nmero a su mnima expresin en 5 aos. (No casos en 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 18 casos en 2003 y 200 casos en 2004 luego de que el gobierno de turno autorizara la importacin de fuegos artificiales.) El xito de esta campaa se bas en la creacin de conciencia al sujeto proveedor del fuego artificial al nio; sus padres, abuelos y familiares cercanos cuando ellos comprendieron que eran agentes de dao y muerte a sus seres queridos, sencillamente no compraron ms fuegos artificiales. Claro, en los aos 2003 y 2004 se presentaron picos inaceptables y se debi a la tosudz del estado en permitir

nuevamente la importacion de estos artificios y a una campaa masiva de promocin de su utilizacin. Otro ejemplo lo constituye, el sector panadera, que al tener que convertir sus hornos desde lea a gas propano adicionaban un ingrediente de riesgo a la fabricacin del pan. Con esta conversin, se comenzaron a internar panaderos quemados en la Unidad de Quemados Pearl F. Ort, en tal nmero, que fueron la causa de quemaduras laborales ms frecuente en los aos 1994-1995. Con el trabajo aunado de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort y la UMPHI (Unin de Medianos y Pequeos Productores de la Harina), logr reducirse esta cifra de 40 casos por ao a 3 4 hoy da, ( prevalencia de 3 4 casos por ao con una reduccin neta de casos de 90%) Prevencin Segn Grupos de Edades Nios de 0 a 4 aos Este grupo de edad en Repblica Dominicana, se quema, 76% de las veces, con lquidos calientes y en la mitad de los casos dentro de la cocina. Cuando ocurre el evento, el 85% de los nios estn acompaado por sus madres. Los nios de 0 a 4 aos de edad comprenden el 67% de las quemaduras en el grupo hasta 14 aos de edad. Las escaldaduras estn asociadas al derrame de lquidos calientes como agua, habichuelas, leche hervida o alimentos dejados sin supervisin. Otra proporcin importante de casos (40%), sufrieron quemaduras en el patio o la azotea de la casa. En estos lugares tambin se colocaron ollas con lquidos calientes y se olvid la buena supervisin. Como al nio es imposible concientizarlo por su naturaleza curiosa y movimiento constante, las medidas de prevencin tienen que ser dirigidas a los padres o tutores. Estos accidentes pueden prevenirse con una adecuada supervisin. Durante las primeras visitas de la madre al pediatra, ste debe ser vehculo de entrenamiento de conductas preventivas, no slo de enfermedades inmunoprevenibles, sino, de accidentes en general y quemaduras en particular. Nios de 5 a 9 aos Estos inician el aprendizaje de lo que es peligroso, tambin comienzan a imitar conductas de adulto por lo que aumenta la conducta riesgosa. El nio inicia escalamiento y est en capacidad de alcanzar objetos peligrosos. Los lquidos calientes siguen jugando papel preponderante pero en este caso, el nio se sube en un objeto desde donde alcanza el lquido hirviente. Un tercio de los nios quemados corresponde a este grupo. Los esfuerzos preventivos para ellos deben dirigirse a colocar fuera de su alcance, sustancias peligrosas, fsforos, fuegos artificiales, inflamables y aparatos elctricos. Existen en algunos pases, campaas preventivas en las escuelas, donde se educa al nio que frente a un fuego este debe "detenerse, tirarse y rodar", de tal forma que esto sea una conducta condicionada. Adolescentes Corresponde el 12% restante del grupo. Sin embargo, las causas de quemaduras son mltiples y estn asociadas al poco criterio para medir los riesgos que tienen los teenagers. Estos estn propensos a sufrir todo tipo de quemaduras, escaldaduras por agua de radiador, por flama jugando con fsforos, elctricas, persiguiendo frutas o chichiguas (cometas) en rboles donde cruza un cable elctrico, etc. Los esfuerzos preventivos deben dirigirse en educar a los adolescentes sobre medidas de seguridad. En Repblica Dominicana y luego que en 1992, se hiciera el estudio sobre quemaduras en nios, mencionado aqu en algunas cifras, se ha presentado una

nueva forma de quemaduras en los nios. Estas quemaduras, usualmente son mortales cuando no severas. Todos hemos ledo en la prensa la muerte de hermanitos atrapados y quemados en su vivienda porque el tutor, madre o padre lo descuidaron para ir a una diligencia. En la medida que una sociedad en su totalidad y sociedades mdicas especializadas y autoridades competentes permitan la ocurrencia de este tipo de quemaduras, en esa medida, todos compartimos responsabilidad moral con estas injurias o muerte. La ley de proteccin al menor atribuye responsabilidad penal y civil al tutor o vigilante, padres o adultos responsables de exponer a cualquier menor (menos de 18 aos cumplidos, de acuerdo a la ley dominicana) a peligro eminente de accidente o riesgo de dao, fsico y/o moral. Adultos- En el captulo dos, sobre Epidemiologa y Demografa en adultos, se mencion que 27% de los pacientes se quema con electricidad, el 25% manipulando tanques de gas propano y 22% con sustancias inflamables. El resto, por lquidos calientes, "Acido del Diablo" y por flama en Incendios estructurales; como grupo estas ultimas causas no son "epidmicas". El adulto joven est expuesto a los peligros inherentes de la sociedad moderna, los envejecientes estn expuestos a los mismos riesgos pero con el agravante de que son torpes de movimientos y reflejos. En los envejecientes existe un grupo importante, 8% de intentos suicidas por inmolacin. Los esfuerzos preventivos para estos grupos, deben dirigirse a la creacin de conciencia sobre estos riesgos y reforzamiento de normas de seguridad. Debe utilizarse medios masivos publicitarios y el mensaje que llegue tan claro, que cada persona se identifique como una posible vctima. El hogar, lugar donde ocurre el 80% de las quemaduras, debe organizar controles de seguridad contra accidentes. Estos deben incluir un chequeo de los electrodomsticos, materiales inflamables, instalacin de gas propano, equipos de alarmas, extintores y ejercicios de escape.

CAPITULO DIECISEIS Aspectos Psicosociales y de Reintegracin Tratamiento Psicolgico Concurrente al Tratamiento Fsico Patrn de Recuperacin Psicosocial Crisis de Admisin Fase de Reintegracin Fase de Cuidados Crticos Fase de Rehabilitacin y Poshospitalaria
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El tratamiento de las quemaduras se extiende ms all de la sobrevivencia del paciente a fin de incluir la recuperacin ptima de las funciones del individuo como un todo. Las posibilidades, reales, de sobrevivencia fsica de una vctima de quemaduras subrayan la preocupacin del potencial de morbilidad psicolgica del sobreviviente a una quemadura. El equipo multidisciplinario de profesioneles y especialista de quemados, lleva a cabo, an en circunstancias de emergencia, planes presuntivos, basados en la vida futura de ste paciente. Las decisiones del tratamiento estn influenciadas por la preocupacin en preservar movilidad, aspectos cosmticos y bienestar psicolgico al paciente. Los temas psicolgicos y sociales constituyen partes integrales del tratamiento de las quemaduras, desde el momento de la lesin hasta la recuperacin y rehabilitacin total del paciente. El tipo de lesiones que sufren los pacientes quemados, hace que su recuperacin requiera de un personal profesional debidamente entrenado. La intervencin en crisis debe ofrecerle a los pacientes oportunidad de expresar sus emociones, desde el primer da, por lo que es necesario contar con los servicios de los psiclogos, capacitados para esa labor . Es importante destacar que al tener conciencia de su situacin y percibir que no son autosuficientes como antes, los pacientes pueden sentirse amenazados, deprimidos, ansiosos o temerosos. Segn Martn (en Freedman, Kaplan y Sandock, 1982) , "la gente difiere en su habilidad y deseo para aceptar el papel de paciente" (p.l9O9). Esta consideracin sobre la dependencia existente entre mdico - paciente, en la mayora de los casos es aceptada de una manera normal, sin embargo, en ciertos pacientes, por lo general con conflictos de dependencia, se van a presentar dificultades en el sentido de prolongar la convalecencia. Existen dos tipos de reacciones en pacientes de este tipo: los que ansan dependencia y los otros que tienen miedo de ella. El paciente emocionalmente maduro ser capaz de aceptar de forma consciente su enfermedad y, si fuera el caso, la muerte. El psiclogo deber concientizar al paciente de que su actitud tiene mucha influencia en la efectividad del tratamiento que se seguir con l. Igualmente los pacientes deben ser informados de que la tensin puede afectar la circulacin, impedir el proceso de cicatrizacin y disminuir su comodidad (Achauer,1993). El Dr. Del Sol, seal que en Cuba los sujetos atendidos en el servicio de quemados del Hospital Docente General Calixto Garca, as como en otras unidades parecidas, necesitan atencin tanto mdica reconstructiva como psicolgica (Del Sol, 1990).

Tambin es importante considerar los apoyos sociales con que cuenta el paciente. El centro mdico debe iniciar el contacto con los familiares, de ser posible desde el primer da de ingreso. Esto con el fin de permitirles manejar la culpa, la incredulidad y la prdida y facilitar de esta forma que los contactos sociales del quemado, sobretodo los familiares, estn en mejor capacidad de brindarles asistencia emocional. La mejor prediccin del xito de la rehabilitacin es el apoyo social con que cuenta, entendido como la familia, los compaeros y los amigos. El mismo autor recomienda la tcnica de relajacin simple, las tcnicas de autocontrol, la respiracin primaria y las tcnicas de disociacin, como formas de alejamiento de su situacin, y de las cuales podra disponer cuando as lo requiera. Estas tcnicas pueden ser enseadas por personal tcnico calificado como son: psiclogos, psiquiatras y trabajadores sociales. Un aspecto al que contribuyen las tcnicas de relajacin es al control del dolor. Los grados elevados de ansiedad y la atencin en el estimulo generador originan mayor percepcin del dolor. Las tcnicas de relajacin pueden contribuir no slo a disminuir la ansiedad, para as disminuir la percepcin del dolor, sino que logran potencializar los analgsicos. Con estos pacientes debe considerarse, adems, que el dolor no slo est presente en la lesin, sino que los tratamientos mdicos para las quemaduras son dolorosos. Para que la cicatrizacin tenga lugar, las heridas deben ser lavadas, lo que produce dolor en el paciente. El dolor tambin se incrementa cuando es movido en la cama, al transportarlo, al realizar los ejercicios y al tomar tejido sano para injertos. Blumenfle y Schoeps (1993) realizaron un estudio con 68 quemados de un centro mdico y encontraron que 16 de ellos fueron incapaces de ocupar sus funciones sociales o laborales varios meses despus de la lesin y presentaron sntomas psicolgicos: disturbios del sueo durante su hospitalizacin y posteriormente a ella y utilizaron regresiones, mecanismos de defensa y tendencia a experimentar la lesin como una herida narcisista, en mayor grado que los del guipo restante. Los pacientes participantes en el estudio de Blumenfleid y Schoeps (1993) tenan entre 18 y 32 aos, estuvieron hospitalizados por ms de una semana con quemaduras de leves a moderadas y no hubo diferencias en cuanto a: edad, sexo, raza, agente agresor, circunstancias del accidente y grado de desfiguramiento. Adems se descart sicopatologa preexistente, abuso de sustancias o enfermedad mdica. Tambin se aseguraron de que los sujetos de la muestra tuvieran un adecuado soporte social y econmico. Un signo de pronstico fue la ausencia de afecto espontneo, especialmente antes de que el dolor y las dificultades mdicas fueran resueltas, lo que indica que un paciente con lesiones menores puede desarrollar problemas emocionales, si no goza de humor con el equipo mdico. Muchos terapeutas recomiendan proporcionar psicoterapia breve a los quemados una vez estabilizados desde el punto de vista mdico (Acliauer,1993; Blumenfeld y Schoeps,1993). Del personal que atiende a este tipo de pacientes, las enfermeras son quienes por su continuo contacto, pueden recomendar y coordinar servicios especiales que contribuyan al mejor estado emocional y psicolgico de los mismos. Achauer (1993) en consecuencia, recomienda un perodo de intensa psicoterapia de la siguiente manera:

1. Identificar para dar atencin de inmediato, al trastorno de estrs post traumtico (TSPT), el cual conlleva la evitacin de contactos interpersonales, sociales y laborales 2. Recomienda usar tcnicas de hipnosis. 3. Lograr que el paciente acepte el desfiguramiento y cualquier incapacidad que la quemadura le ocasione. Cabe destacar la importancia del estrs post traumtico, con datos obtenidos por la investigacin llevada a cabo por Mora, Pea y Cortorreal (1994). En dicho estudio, en una muestra de 30 pacientes quemados de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort*, la totalidad present TSPT. El TSPT es definido como "el temor relacionado con un accidente y la subsecuente reaccin emocional". Se considera agudo si dura menos de seis meses y crnico si pasa de ese perodo.

Etapas de Lee de Respuesta Psicolgica Impacto: Inmediatamente luego de la Quemadura Shock Incredulidad Despersonalizacin Retiro o Negacin: Luego del impacto inicial Supresin Represin Desconfianza Aceptacin: Luego de la negacin Apenado, Tristeza Reconstructiva: Fase final Aceptacin de limitaciones Inicia la reedificacin de su vida

Cabe destacar la importancia del estrs post traumtico, con datos obtenidos por la investigacin llevada a cabo por Mora, Pea y Cortorreal (1994). En dicho estudio, en una muestra de 30 pacientes quemados de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort*, la totalidad present TSPT. El TSPT es definido como el temor relacionado con un accidente y la subsecuente reaccin emocional. Se considera agudo si dura menos de seis meses y crnico si pasa de ese perodo. El Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, lo describe como -La re-experimentacin de acontecimientos altamente traumticos, sntomas debidos a la activacin y comportamiento de evitacin de los estmulos relacionados con el trauma (DSM-IV 1995, pp 401).

Dos tercios de los pacientes quemados sufren secuelas psicolgicas. Segn un estudio de Blumemlield y Schoeps (1993), de 68 pacientes, 16 presentaron problemas psicolgicos posteriores. Sueos, imgenes repentinas y fantasas acerca del accidente empiezan a ser integradas a la realidad, de forma tal que muchos los presentan despus de una o dos semanas, posteriores al accidente. En otros, los sntomas no ceden en uno dos meses. Ocasionalmente las reacciones las quemaduras o el trauma pueden ser reactivados muchos meses o aos despus, ante otro trauma. Algunos

pueden requerir tranquilizantes para controlar sus imgenes traumticas sobre el accidente y antidepresivos o sedantes para la ansiedad Es fundamental ensearle al paciente que detrs de su deformidad se encuentra un ser humano, esto le puede ayudar a desviar la atencin hacia l como persona. Bernstein, opina que: las manifestaciones de auto-consideracin y auto-confianza positivas despiertan respuestas positivas y pueden liberar de problemas a los desfigurados. La psicoterapia breve, las tcnicas de hipnosis, la relajacin y las imgenes mentales, pueden contribuir a controlar el temor y la ansiedad que conlleva todo traumatismo y a la vez tambin a mitigar el dolor tan frecuente en las quemaduras graves. Trabajo con el dolor psicolgico y las prdidas en pacientes quemados Bluinenfield y Schoeps (1993) han destacado el papel del control del dolor. Sin embargo, enfocan adems el dolor proveniente de las prdidas. Opinan que todo paciente que ha sufrido una quemadura o una lesin grave, ha sufrido una prdida. Puede haber perdido una funcin, un rol, independencia o la sensacin de seguridad en el mundo, tal vez su hogar, sus posesiones o a sus seres queridos. En algunos casos, la prdida es evidente, pero no siempre. Antes de llevar a cabo la intervencin psicolgica, debe conocerse qu es lo que ste perdi, es decir, debe conocerse el significado profundo de las prdidas, que a veces no es tan aparente. No slo puede pasar inadvertido para el observador el significado verdadero de la prdida, sino que el paciente puede necesitar ayuda para clarificar el objeto de sta. Para el trabajo de prdida con el paciente, Kubier Ross (1975) citado en Blumenfleid y Schoeps (1993) sostena que las personas pasaban por cinco etapas hasta superarlas. Estas etapas son: negacin, intrusin, enojo, depresin y aceptacin, muy parecidas a las etapas sealadas por Horowitz (1976) citado en Slaikeu (1995) quien habl de llanto, negacin o intrusin, penetracin y consumacin. Ambos autores hicieron hincapi en que no todas las personas pasan por todas las etapas y que stas pueden no seguir un orden especial, a veces es imposible diferenciarlas. Westberg (1963) citado en Blumenfleid y Schoeps (1993) enfatiza que la prdida posee mi inicio, un intermedio y un final. Tambin determin diez etapas; expresin emocional, depresin, sntomas fiscos, pnico, culpa acerca de la prdida, enojo, resentimiento, resistencias para continuar, esperanzas y afirmacin de la realidad. Los autores que se han referido al trabajo de las prdidas, opinan que el conocimiento de las etapas facilita a los profesionales, la intervencin psicolgica con los pacientes quemados. Blumenfleld y Schoeps (1993) sugieren trabajar tempranamente las perdidas en los pacientes y evitar que tanto el como sus familiares eludan referirse a ellas. Dichos autores han encontrado quemados que hablan gustosos acerca de sus prdidas, an si mostraron resistencias iniciales. Estos autores son de la opinin, que una frase como: "esto debe ser muy doloroso para usted" podra promover que la emocin salga, o "yo puedo ver que usted est sintiendo un gran dolor, dgame ms acerca de sus sentimientos". Para el trabajo con pacientes que se han referido a sus prdidas sugieren: "con el tiempo, el dolor ser menos intenso que ahora". Las palabras, consideran, pueden ayudarlos a que se sientan mejor, pero el dolor no se elimina as, slo favorece la expresin de sentimientos, siempre que el paciente sienta que el que

lo escucha o facilitador puede soportar el or todas sus emociones, mientras l est hablando. El trabajo de las prdidas puede hacer surgir frases como: "yo siento que me voy a volver loco", semejante comentario obviamente necesita una explicacin, pero debe tomarse en cuenta que igual que las somatizaciones, las preocupaciones con la imagen por la prdida, culpa, hostilidad, son patrones normales de conducta ante la reaccin de prdida. El proceso despus de quemaduras severas pasa por cuatro etapas, tres durante la hospitalizacin y una en la casa. La primera se llama aguda y est dominada por mecanismos de defensa y defensas de emergencia. La fase inmediata usualmente se inicia despus de dos semanas, en ella los factores psicolgicos se fortalecen. La recuperacin contina y el paciente entra en la tercera etapa; donde las destrezas sociales influencian los pensamientos y sentimientos de la vctima. La ltima etapa, se da cuando el individuo de nuevo se ajusta a la familia, trabajo y sociedad. A continuacin detalles de cada una de ellas.

Sntomas de estrs que se pueden experimentar durante un suceso traumtico o despus del mismo Fsicos* Dolor en el pecho* Dificultad para respirar* shock* Fatiga Nuseas Vmitos Mareo Sudoracin excesiva Aceleracin del ritmo cardaco Sed Dolor de cabeza Alteraciones visuales Espasmos de la mandbula Dolores difusos Cognoscitivos Confusin Pesadillas Desorientacin Aumento o disminucin del estado de alerta Concentracin deficiente Trastornos de la memoria Dificultad para resolver problemas Dificultad para identificar personas u objetos conocidos Emocionales Ansiedad Culpa Afliccin Negacin Pnico severo [raro] Miedo Irritabilidad Prdida del control emocional Depresin Sentimiento de fracaso Sentirse abrumado Culpar a los dems o a s mismo De Conducta Ira intensa Aislamiento Estallidos emocionales Prdida o aumento temporal del apetito Consumo excesivo de alcohol Incapacidad de descansar, intranquilidad Cambios en la conducta sexual

*Solicite atencin mdica inmediatamente si experimenta: dolor en el pecho dificultad para respirar dolor intenso o sntomas del estado de shock (respiracin superficial, pulso rpido o dbil, nauseas, temblores, palidez y sudoracin, confusin y dilatacin de las pupilas).

Fase Aguda o Fase Inmediata En la primera fase el paciente se preocupa de la adaptacin al cambio abrupto sufrido, en su paso de la salud a la situacin de crisis y de estar en peligro de muerte. Esta es la etapa en la cual el paciente lucha por su vida, generalmente abarca de dos a cuatro semanas. Los sntomas fsicos presentes son: anoxia, desbalance electroltico, infecciones, edema y reacciones en todo su sistema El estrs es tremendo y psicolgicamente el impacto es el mismo. En esta etapa la vctima utiliza defensas primitivas como negacin y represin. Las defensas son usadas con el propsito de proteger al paciente de la seriedad de su situacin. Puede presentar delirios, insomnio y ansiedad. El delirio es el resultado de un sndrome orgnico cerebral Se caracteriza por confusin, desorientacin, agitacin o apata, insomnio y pesadillas, alucinaciones y menoscabo intelectual. Pueden aparecer signos neurolgicos. El delirio tiende a agudizarse en la noche y es comn en pacientes con grandes extensiones del cuerpo quemadas. Esto ocurre en el 30 por ciento de los adultos quemados. Es frecuente que aparezcan sentimientos depresivos. Fase de Convalecencia o Fase de Reintegracin En la segunda use hay un ajuste al impacto. Ya pas el peligro de muerte y se empieza a luchar con el dolor constante, los tratamientos dolorosos y adems se examinar la calidad de su futura vida. Se aumenta el contacto con el personal mdico, enfermeras y familiares. Las reacciones psicolgicas normales son: el miedo (en relacin a los tratamientos), la ansiedad acerca de su futuro funcionamiento, la depresin moderada, como resultado de la prdida de funciones, del desfiguramiento y la separacin de los seres queridos. La exacerbacin de estos sntomas resulta patolgico y puede dar como resultado depresiones severas, regresiones o psicosis. Una tercera parte de los pacientes adultos quemados presentan sntomas patolgicos, durante la hospitalizacin. La depresin es el mayor problema en la recuperacin de dichos pacientes. Sentimientos ms frecuentes en pacientes quemados: La depresin, el enojo, hostilidad y la ansiedad Depresin: La depresin es una respuesta esperada en las prdidas. Las lesiones pueden conllevar prdidas de funciones del cuerpo, de familiares o de trabajo. Todas estas producen ansiedad y tambin pueden generar depresin, manifestndose de muchas formas. Los pacientes pueden hablar de tristeza o expresar tristeza en su expresin facial, el apetito disminuye, hay prdida de peso, trastornos del sueo y paralelamente disminuye la actividad psicomotora al despertar por la maana. Todas estas son seales de humor depresivo (Blumenfleld y Schoeps; 1993, Slakeu; 1995). Una quemadura produce tantos cambios metablicos, que muchas veces se dificulta el diagnstico de depresin. Blumenfleld y Schoeps (1993) indican que los pacientes han progresado a una condicin depresiva, cuando la prdida causada por la quemadura viene a distorsionar su mente y cuando hay un concomitante decrecimiento de los sentimientos de vala. Los autores consideran que la depresin mayor no se inicia con los pensamientos recurrentes, o los recuerdos tristes de la prdida, sino cuando estos le dan un significado a la prdida que daa su autoestima. Los pacientes que han

sufrido amputaciones, pueden percibirse como desfigurados y acompaarse esta percepcin de culpa irracional, y autoacusaciones. La presencia de sntomas vegetativos tales como: disturbios del sueo, constipacin, disminucin del apetito, desinters sexual y una lentitud general, pueden hacer pensar en una depresin; sin embargo, estos sntomas pueden estar presentes en pacientes graves como manifestacin de su condicin fisiolgica. Debe siempre mirarse la historia personal, en busca de enfermedad mental previa, especialmente de desorden afectivo mayor. Es comn encontrar un paciente con una depresin mayor y adems deprimido, como una respuesta a la prdida o una persona que con propensin a presentar un desorden afectivo, desarrolle algn grado significativo de depresin. Existen algunos sntomas psicolgicos y psiquitricos que segn Blunienfle y Schoeps (1993) pueden ser causados por el uso de drogas, incluida la depresin y el sndrome sictico, que a su vez puede dar como resultado, la esquizofrenia. Estos efectos pueden estar relacionados con las dosis de las drogas, o pueden ser idiosincrsicos. Los sntomas que empieza cuando el paciente est tomando drogas, usualmente desaparecen despus que dejan. Estos autores sealan la importancia del monitoreo de signos peligrosos en personas afligidas que no han manejado las prdidas, tales como: 1. Persistencia de creencias acerca del suicidio. Tomando en consideracin que comentarios sobre el suicidio no son inusuales, pero algunas ideas suicidas deben tomarse en serio. 2. Fracaso para obtener los recursos bsicos de supervivencia. Aunque es ciertamente comn que este paciente se olvide de comer y encuentre dificultades para dormir, sin embargo la persistencia en la prdida de apetito y 3. disturbios del sueo es un signo de serios problemas potenciales. 4. Persistencia del duelo o depresin persistente. Ms significativo que la duracin del proceso de duelo es la progresin observada. Estas personas afligidas, preocupadas por las prdidas son capaces de invertir energa en sus intereses o son los sntomas de afliccin los mismos o peores que meses o aos atrs, son estos algunos de los signos que deben monitorearse. 5. Abuso de drogas o alcohol. El uso de estas sustancias puede producir un temporal adormecimiento del dolor y la pena, pero pueden retardar el proceso de recuperacin 6. Recurrir a la enfermedad mental. Aunque muchas personas con serias enfermedades mentales pueden estar limitadas en sus habilidades para manejar la pena y el duelo, el estrs puede tambin ser difcil de manejar para personas con un precario equilibrio. Enojo y hostilidad Los pacientes internos dentro de un hospital 110 slo pierden temporalmente el control, tambin pierden posesiones, auto imagen, y afectos, por esto es usual, como lo refieren los investigadores Blumenfield y Schoeps (1993) que estn pres entes sentimientos como la ira, el enojo y la hostilidad. La primera consideracin ante estos pacientes es el control del dolor y corregir si hay una sub-medicacin. Si la clera y hostilidad es por sndrome mental orgnico, debe reconocerse y de ser posible corregirse. Heridas en la cabeza pueden causar cambios en los patrones conductuales.

El sndrome de aislamiento por drogas o alcohol necesita ser reconocido y corregido. Debe tomarse en consideracin que ciertos medicamentos pueden producirlo tambin. Pacientes que tienen un persistente desorden psiquitrico mayor, puede ser debido a patrones conductuales usuales o producto de una descompensacin psictica que se refleja en agitacin, clera y conducta paranoica, en estas situaciones los frmacos son usualmente los ms apropiados. Es probable que la clera y conducta agitada sean universales en personas hospitalizadas por traumas o quemaduras y son usualmente las primeras emociones en aparecer, para dar paso posteriormente a la dependencia. Ansiedad Otra emocin comn en pacientes quemados es la ansiedad. Esta emerge porque la persona experimenta el trauma como una situacin peligrosa, que hace surgir miedos bsicos experimentados en la infancia. Blumenfleld y Schoeps (1993) han observado siete tipos de ansiedad en estos pacientes la amenaza bsica a la integridad narcisista, miedo a los extraos, miedo a la separacin, miedo a perder el amor y la aprobacin, miedo a lesionar o perder partes del cuerpo y miedo a perder el control de las funciones del cuerpo.