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HANSENASE TEM CURA

MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE POLTICAS DE SADE
DEPARTAMENTO DE ATENO BSICA
REA TCNICA DE DERMATOLOGIA SANITRIA

asos
lnicos

Braslia - 2001

Caso clnico
o
o
o
o

Paciente sexo masculino, 32 anos, servente de obra.


Vem ao ambulatrio com queixa de mancha dormente na pele.
Ainda anamnese, nega outra pessoa da famlia com doena de pele, e afirma que essa
mancha apareceu h mais de seis meses e que no altera quando exposio solar diria.
procedente da Bahia.

Exame Fsico:
o
o
o

Altura: 1.78m - Peso: 78kg - TA: 130/75mmHg - Cor: parda.


Exame dermatolgico: Pele ntegra em quase toda a extenso do tegumento, exceto por
apresentar calosidades importantes localizadas em ambas as mos, inclusive com fissura
na mo direita.
H mancha branca (hipocrmica) localizada na face posterior e interna da mo direita,
com limites externos imprecisos. Nega dor, coceira (prurido), queixando-se de leve e ocasional formigamento no local. No h descamao.

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Que doenas voc poderia lembrar com esses dados?


o

Ptirase Versicolor (pano branco)? doena comum em nosso meio. Trata-se de micose
superficial (s acomete a pele), e causada pelo fungo Ptirosporum ovale. Habitualmente
sua leso muda de cor quando exposta ao sol ou calor (versicolor) e o paciente refere
prurido, e ao exame dermatolgico h descamao furfurcea (lembrando farinha fina).

Eczemtide? tambm doena comum de causa desconhecida, ainda associada a


dermatite seborreica, parasitoses intestinais, falta de vitamina A, e alguns processos alrgicos (asma, rinite, etc). No local da leso, a pele fica parecida com pele de pato (pele
anserina: so as ppulas foliculares que acometem cada folculo piloso).

Hansenase? Doena ainda endmica em nosso pas, transmissvel, causada por uma
micobactria, o Mycobacterium leprae, tambm conhecido por Bacilo de Hansen. Esse microorganismo tem predileo por acometer o sistema nervoso perifrico, provocando dessa forma alterao de sensibilidade da pele.
doena curvel. Se no tratada, evolui causando dano importante para diversos outros
rgos alm da pele (ossos, vsceras, olhos, testculos etc).

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Definio de caso: Organizao Mundial de Sade:


Um caso de hansenase uma pessoa que apresenta uma ou mais das seguintes caractersticas e que requer quimioterapia:
o

leso (es) de pele com alterao de sensibilidade;

acometimento de nervo (s), com espessamento neural;

baciloscopia positiva.

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Que exames voc solicitaria, ou faria, para auxilia-lo(a) nas suas hipteses diagnsticas?
o

Teste de sensibilidade cutnea:


Avalia se a sensibilidade da pele (sistema nervoso perifrico) est normal ou alterada.
Tanto na Ptirase Versicolor quanto na Eczemtide esse exame est normal, ou seja, no
detectamos alterao (hipo ou hiperestesia trmica, dolorosa e ttil) no local da leso.
O diagnstico de Hansenase clnico. Aprenda como proceder as avaliaes da sensibilidade na pele e de troncos nervosos (o exame de pele associado a essa avaliao chama-se EXAME DERMATONEUROLGICO), e simples de ser realizado, mesmo em
condies de campo. Observe o roteiro para esse exame abaixo:
Nervo ulnar (cubital): o nervo perifrico mais comprometido.
Com o cotovelo em flexo de 90 e a mo do paciente apoiada na do examinador, palpar
o cotovelo ao nvel da goteira epitrocleana ou acima desta.

Exame micolgico direto: Poderia ser til, se positivo, para o diagnstico de Ptirase Versicolor. No entanto ao exame, constatamos que a leso do nosso paciente no descamava.
Ainda assim, esse exame negativo, e associado a um exame parasitolgico positivo, poderia auxiliar no diagnstico de Eczemtide.
Seria exame prescindvel no diagnstico de hansenase, pois o paciente nos deu uma importante informao de que sua mancha era DORMENTE.

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Fechando o diagnstico:
No difcil fechar o diagnstico clnico de hansenase. Observe bem a definio de caso,
portanto todo paciente que, ao exame, apresentar leso de pele com alterao de sensibilidade,
at prova em contrrio, trata-se de hansenase. No esquea que estamos em um pas endmico,
e esse dado epidemiolgico muito importante e no deve ser desprezado.

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Preciso tratar o paciente, como devo fazer?


A Organizao Mundial da Sade (OMS), em virtude da hansenase poder apresentar-se
com um espectro clnico varivel, classificou os doentes em dois grupos. Essa classificao determina qual o esquema teraputico que deve ser usado e por quanto tempo deve ser o tratamento.
o

Classificao da OMS:
PAUCIBACILARES (PB) casos com at 5 leses de pele e ou apenas um tronco nervoso acometido.
MULTIBACILARES (MB) casos com mais que 5 leses de pele e ou mais de um tronco
nervoso acometido.
Observe que no eticamente aceito tratar um paciente com hansenase com um
s medicamento. Qualquer que seja a classificao do doente, ele sempre deve receber um esquema teraputico com associao de medicamentos. Essa associao
chamada de Poliquimioterapia/OMS.
ESQUEMA POLIQUIMIOTERAPIA PADRO(PQT/OMS)
DROGA

RIFAMPICINA
(RFM)

DAPSONA
(DDS)
CLOFAZIMINA
(CFZ)

Seguimento
de casos

PAUCIBACILAR

MULTIBACILAR

PQT/PB 6 doses

PQT/MB 12 doses

600 mg uma vez por ms,


supervisionada, num total
de 6 doses, em at 9 meses
100 mg uma vez ao dia,
auto-administrada

600 mg uma vez por ms, supervisionada, num


total de 12 doses, em at 18 meses

100 mg uma vez ao dia, auto-administrada


300 mg uma vez por ms, supervisionada, num
total de 12 doses, em at 18 meses + 100 mg
em dias alternados ou 50 mg dirios, autoadministrada
Comparecimentos mensais para a medicao supervisionada, num total de 12 doses
Reviso dermatoneurolgica na 6 e 12
doses

Comparecimentos
mensais para a medicao supervisionada num
total de 6 doses

Reviso dermatoneurolgica na 6 dose


Critrio de alta
Recebero alta, por cura,
Recebero alta, por cura, os pacientes que
por cura
os pacientes que complecompletaram as 12 doses de poliquimioterapia
taram as 6 doses de polisupervisionada, em at 18 meses, independenquimioterapia supervisiotemente do nmero de faltas consecutivas
nada, em at 9 meses,
independentemente do
nmero de faltas consecutivas
No nosso caso, vamos classificar o paciente em PB e trat-lo por seis meses, conforme orienta o
quadro acima.

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Como fao para quebrar a Cadeia de Transmisso da hansenase e ajudar na


eliminao dessa doena em nosso pas?
o
o
o

Notificar todos os casos, para que as autoridades de sade possam planejar as aes para controle e eliminao da doena (medicamentos, material para preveno de incapacidades, treinamento de recursos humanos, etc).
Tratar corretamente todos os casos, principalmente os MB e assim tentar fechar as fontes
de infeco, j que a transmisso se faz pelas vias areas superiores, de pessoa doente,
sem tratamento, para a pessoa susceptvel.
Examinar todas as pessoas que moram com o paciente nos ltimos 5 anos. Dessa forma
eu posso diagnosticar um caso novo no incio da doena. Ateno: devo orientar e providenciar para que todas essas pessoas sadias que moram com o paciente tomem a Vacina BCG-intradrmica. Isso evitar que novos casos MB apaream.

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Com que periodicidade esses pacientes devem ser examinados?


Todos os pacientes que fazem tratamento, devem vir a unidade de sade todos os meses,
uma vez ao ms, para uma consulta com um profissional de sade, para verificao se o mesmo
tomou os remdios como orientado, e fornecer-lhe uma nova cartela de medicao. Orient-lo
como proceder o auto exame com vistas a prevenir o aparecimento de incapacidades, em virtude
da alterao de sensibilidade.
No diagnstico, em cada seis meses, e no momento da alta, e quando necessrio, o paciente deve ser avaliado pelo mdico.

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H algum cuidado especial que devo tomar com meu paciente?


o
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o
o

Examinar sempre (INSPEO) os olhos do paciente, pois essa uma rea de predileo
do bacilo.
Insistir no auto-cuidado, com uso e manejo de objetos em casa e no trabalho.
Orientar hidratao, lubrificao (leo mineral) e remoo das calosidades, pois essas
so precursoras de fissuras, lceras etc, que acabam culminando com infeco secundria e danos teciduais e sseos irreversveis. No caso do nosso paciente, so necessrios
cuidados com as mos, pois a mo direita j apresenta calosidade e fissura.
Ateno especial aos olhos de nosso paciente. Uma boa ateno comea conversando
de frente com o doente e nesse momento j se faz uma boa inspeo.
Orientar o paciente que ele deve tomar os remdios de forma regular, e que deve ter vida
normal, na famlia e no trabalho, pois ele j esta sob tratamento e sua doena no tem
risco de transmitir. Mesmo que ele fosse classificado como MB, uma vez iniciado o tratamento ele no mais transmitiria a doena.

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Todos os pacientes de hansenase podem e devem ser tratados dentro da unidade bsica
de sade. Em situaes excepcionais, discuta na sua equipe como feita referncia e contrareferncia na sua regio, e em caso de alguma complicao grave, encaminhe o paciente.
Leia os anexos I, II e III desse manual, l voc encontrar orientaes teis em algumas
situaes especiais.

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Caso clnico
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o

Paciente sexo feminino, 24 anos, grvida de quatro meses, ajudante de cozinha.


Vem ao ambulatrio com queixa de manchas vermelhas no corpo.
Ainda anamnese, refere ser a primeira gravidez, sem abortos anteriores, afirma que o
marido tratou para hansenase e terminou o tratamento h dois meses, e relata que percebeu que essas manchas apareceram h mais de oito meses e que no ardem, no
coam e no doem.
procedente do DF.

Exame Fsico:
o
o
o

o
o

Altura: 1.62m - Peso: 57kg - TA: 130/75mmHg - Cor: parda.


Gesta 1, para 0.
Exame dermatolgico: Ligeira madarose em ambos os superclios, e discreta infiltrao
dos pavilhes auriculares. Apresenta seis leses eritemato-acastanhadas, infiltradas,
sendo a maior com mais ou menos, seis centmetros de dimetro, localizada na regio
gltea esquerda. As demais esto distribudas na face posterior da coxa esquerda, em
mdia com dois centmetros em seu maior dimetro.
Foi procedido o exame de sensibilidade nas leses revelando hipoestesia trmica, dolorosa e tctil.
palpao dos nervos perifricos observou-se espessamento no doloroso do nervo ulnar bilateralmente.

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Que doenas voc poderia lembrar com esses dados?


o

Hansenase: Por ser a gravidez um estado fisiolgico de imunossupresso (sem o qual o


concepto seria expulso), algumas doenas podem eclodir durante esse perodo. A hansenase encontra-se entre elas.
A longa experincia de mais de 20 anos com o uso do tratamento poliquimioterpico recomendado pela Organizao Mundial da Sade (PQT/OMS), permitiu que o tratamento
de mulheres gestantes com hansenase, no sofresse qualquer alterao com relao ao
seu esquema teraputico (doses e tempo de tratamento).
O FDA (rgo que regulamenta os medicamentos nos Estados Unidos), aprova o uso de
rifampicina, dapsona e clofazimina como drogas que podem ser utilizadas durante a gestao.

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Que exames voc solicitaria, ou faria, para auxilia-lo(a) nas suas hipteses diagnsticas?
o

Teste de sensibilidade: Avalia se a sensibilidade da pele (sistema nervoso perifrico) est


normal ou alterada. Quando alterada e, com essa histria epidemiolgica, o caso patognomnico de Hansenase. Detectamos alterao (hipo ou hiperestesia trmica, dolorora e ttil) no local da leso.
O diagnstico de Hansenase clnico. Aprenda como proceder a avaliao da sensibilidade na pele e avaliao de troncos nervosos (o exame de pele associado a essa avaliao chama-se EXAME DERMATONEUROLGICO), e simples de ser realizado, mesmo
em condies de campo.

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Fechando o diagnstico?
No difcil fechar o diagnstico clnico de hansenase. Observe bem a definio de caso,
portanto todo paciente que, ao seu exame, apresentar leso de pele com alterao de sensibilidade, at prova em contrrio, trata-se de hansenase. No esquea que estamos em um pas endmico, e esse dado epidemiolgico muito importante e no deve ser desprezado.

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Preciso tratar o paciente como devo fazer?


Lembre-se da classificao da Organizao Mundial da Sade (OMS), mencionada no Caso
Clnico 1, que em virtude da hansenase poder apresentar-se com um espectro clnico varivel,
classificou os doentes em dois grupos.
o

Classificao da OMS:
PAUCIBACILARES (PB) casos com at 5 leses de pele e ou apenas um tronco nervoso acometido.
MULTIBACILARES (MB) casos com mais que 5 leses de pele e ou mais de um tronco
nervoso acometido.
Observe que no eticamente aceito tratar um paciente com hansenase com um
s medicamento. Qualquer que seja a classificao do doente, ele sempre deve receber um esquema teraputico com associao de medicamentos.
ESQUEMA POLIQUIMIOTERAPIA PADRO (PQT/OMS)
DROGA

RIFAMPICINA
(RFM)
DAPSONA
(DDS)
CLOFAZIMINA
(CFZ)
Seguimento
de casos

Critrio de alta por


cura

PAUCIBACILAR

MULTIBACILAR

PQT/PB 6 doses

PQT/MB 12 doses

600 mg uma vez por ms,


supervisionada, num total de 6
doses, em at 9 meses
100 mg uma vez ao dia, autoadministrada

600 mg uma vez por ms, supervisionada, num total


de 12 doses, em at 18 meses
100 mg uma vez ao dia, auto-administrada
300 mg uma vez por ms, supervisionada, num total
de 12 doses, em at 18 meses + 100 mg em dias
alternados ou 50 mg dirios, auto-administrada

Comparecimentos mensais para a medicao supervisionada num total de 6


doses

Reviso dermatoneurolgica na 6 dose


Recebero alta, por cura, os
pacientes que completaram as
6 doses de poliquimioterapia
supervisionada, em at 9
meses, independentemente do
nmero de faltas consecutivas.

Comparecimentos mensais para a medicao


supervisionada, num total de 12 doses
Reviso dermatoneurolgica na 6 e 12 doses

Recebero alta, por cura, os pacientes que completaram as 12 doses de poliquimioterapia supervisionada, em at 18 meses, independentemente do nmero
de faltas consecutivas.

Casos multibacilares que iniciam o tratamento com numerosas leses ou extensas reas de
infiltrao cutnea podem ter um risco maior de desenvolver reaes e dano neural aps completarem as 12 doses. Esses casos podero apresentar uma regresso mais lenta das leses de pele.
A maioria desses doentes continuar a melhorar aps a concluso do tratamento com 12 doses.
possvel, no entanto, que alguns desses casos no demonstrem qualquer melhora e por isso podero necessitar de 12 doses adicionais de PQT-MB
No nosso caso, vamos classificar a paciente em MB (mais de cinco leses) e trat-la por
doze meses, conforme orienta o quadro acima.

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LEMBRE-SE: O tratamento de mulheres grvidas deve ser igual aos dos demais pacientes. E o
agendamento das consultas de pr-natal deve ser mensal e nessa ocasio, a paciente deve ser
avaliada como um todo, inclusive quanto evoluo do tratamento de hansenase.

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Como fao para quebrar a Cadeia da Transmisso da hansenase e ajudar na


eliminao dessa doena em nosso pas?
o
o

Aqui tambm bom lembrar que a Notificao importante.


No esquea de examinar todas as pessoas que moram com a paciente nos ltimos 5
anos. Dessa forma poder diagnosticar um caso novo no incio da doena. Ateno:
importante orientar e providenciar para que todas as pessoas sadias que moram com o
paciente tomem a Vacina BCG-intradrmica. Isso evitar que novos casos MB apaream.

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Com que periodicidade essa paciente deve ser examinada?


A nossa paciente, como j foi mencionado anteriormente, deve vir unidade de sade todos
os meses, uma vez ao ms, para uma consulta com um profissional de sade, para verificao se
a mesma tomou os remdios como orientado, e fornecer-lhe uma nova cartela de medicao.
Orient-la como proceder o auto exame com vistas a prevenir o aparecimento de incapacidades,
em virtude da alterao de sensibilidade.
No diagnstico, em cada seis meses, e no momento da alta, e quando necessrio, o paciente deve ser avaliado pelo mdico.
bvio que devemos usar o bom senso e adequar a consulta do pr-natal s datas da visita
para avaliao do tratamento da hansenase.

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H algum cuidado especial que devo tomar com minha paciente?


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o

A paciente deve ser, desde o incio, esclarecida que a clofazimina vai deix-la um pouco
morena (pigmentao da pele como efeito colateral do remdio). Essa colorao da pele
totalmente e paulatinamente reversvel aps o trmino do tratamento. Seu beb tambm poder nascer moreno, e essa colorao tambm progressivamente reversvel aps o trmino do tratamento da me.
A me deve amamentar seu filho naturalmente, pois nem a medicao nem a colorao
da pele so prejudiciais ao beb ou me. A interrupo do tratamento e/ou da amamentao so extremamentes prejudiciais para ambos.
Examinar sempre (INSPEO) os olhos da paciente, pois essa uma rea de predileo
do bacilo.
Insistir no auto-cuidado, com uso e manejo de objetos em casa e no trabalho.
Orientar hidratao, lubrificao (leo mineral), pois a clofazimina tem um forte efeito colateral que a secura da pele e olhos.
Ateno especial aos olhos da nossa paciente. Uma boa ateno comea conversando
de frente com a doente e nesse momento j se faz uma boa inspeo.
Orientar a paciente que ela deve tomar os remdios de forma regular, e que deve ter vida
normal, dentro da famlia e do trabalho, pois ela j est sob tratamento, e sua doena no
tem risco de transmitir, pois uma vez iniciado o tratamento ela no mais transmitir a doena.

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Todos os pacientes de hansenase podem e devem ser tratados dentro da unidade bsica
de sade. Em situaes excepcionais, discuta na sua equipe como feita referncia e contrareferncia na sua regio, e em caso de alguma complicao grave, encaminhe o paciente.
Leia os anexos I, II e III desse manual, l voc encontrar orientaes teis em algumas
situaes especiais.

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21

Caso Clnico
o
o
o
o
o

Paciente sexo masculino, 10 anos, estudante de ensino fundamental.


Me vem ao ambulatrio com queixa de mancha dormente nas costas.
Ainda anamnese, me informa que ela mesmo est em tratamento para hansenase h
sete meses, e afirma que a mancha em seu filho apareceu h aproximadamente seis meses
Criana nasceu de parto normal, no termo, tem mais dois irmos, todos em bom estado
de sade. Todos com carto de vacinao em dia.
Famlia reside h mais de 20 anos no Maranho.

Exame Fsico:
o
o
o
o

Altura: 1.35m - Peso: 35kg - TA: 110/765 mmHg - Cor: parda.


Exame dermatolgico: Pele ntegra em quase toda a extenso do tegumento, exceto por
apresentar seis (6) manchas, a maior com aproximadamente 7 cm de dimetro e outras 5
manchas satlites de menor tamanho localizadas na regio posterior e esquerda do trax.
As leses tm limites imprecisos, de colorao ferruginosa e esto discretamente infiltradas. No h descamao local.
Nosso pequeno paciente nega dor, coceira (prurido).

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Que doenas voc poderia lembrar com esses dados?


o

Hansenase? a primeira que deve ser lembrada, pois a histria epidemiolgica fortemente indicativa. A me est em tratamento e a famlia reside em rea hiperendmica de
hansenase. Lembre-se que causada por uma micobactria, o Micobacterium leprae ,
tambm conhecido por Bacilo de Hansen. Esse microorganismo tem predileo por acometer o sistema nervoso perifrico, provocando dessa forma alterao de sensibilidade
na pele.
doena curvel. Se no tratada, evolui causando dano importante para outros rgos
alm da pele (ossos, vsceras, olhos, testculos etc).

Ptirase Versicolor (pano branco)? Nessa idade bastante comum em nosso meio. Tratase de micose superficial (s acomete a pele), e causada pelo fungo Ptirosporum ovale.
Habitualmente sua leso muda de cor quando exposta ao sol ou calor (versicolor) e o paciente, por vezes, refere prurido, e ao exame dermatolgico h descamao furfurcea
(lembrando farinha fina). Nosso paciente no tem essas caractersticas.
Eczemtide? doena de causa desconhecida comum nessa idade. Pode estar associada dermatite seborreica, parasitoses intestinais, falta de vitamina A, e alguns processos
alrgicos (asma, rinite, etc). No local da leso, a pele fica parecida com pele de pato
(pele anserina: so as ppulas foliculares que acometem cada folculo piloso). No h caractersticas dermatolgicas, nesse caso, que nos faa suspeitar de Eczemtide.

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Definio de caso: Organizao Mundial de Sade:


Um caso de hansenase uma pessoa que apresenta uma ou mais das seguintes caractersticas e que requer quimioterapia:
o

leso (es) de pele com alterao de sensibilidade;

acometimento de nervo (s), com espessamento neural;

baciloscopia positiva.

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Que exames voc solicitaria, ou faria, para auxili-lo(a) na(s) sua(s) hiptese(s)
diagnstica(s)?
o

Teste de sensibilidade cutnea:


Ateno: Esse teste deve ser feito com extrema cautela, pois a criana pode mascarar
positiva ou negativamente as repostas. Demonstre os testes primeiramente na me. No
use agulha ou alfinete, prefira a ponta fina de uma caneta ou uma lapiseira, mostre o algodo, faa a criana pegar com as palmas das mos nos tubos de ensaio com gua fria
e quente.
Esse teste avalia se a sensibilidade da pele (sistema nervoso perifrico) est normal ou
alterada. Quando alterada e, com essa histria epidemiolgica, patognomnico de Hansenase. Tanto na Ptirase Versicolor quanto na Eczemtide, esse exame est normal, ou
seja, no detectamos alterao (hipo ou hiperestesia trmica, dolorora e ttil) no local da
leso.
O diagnstico de Hansenase clnico, aprenda como proceder a avaliao da sensibilidade na pele e avaliao de troncos nervosos (o exame de pele associado a essa avaliao chama-se EXAME DERMATONEUROLGICO), e simples de ser realizado, mesmo
em condies de campo.

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Fechando o diagnstico
Todo paciente que, ao seu exame, apresentar leso de pele com alterao de sensibilidade,
at prova em contrrio, trata-se de hansenase. No esquea que estamos em um pas endmico,
e esse dado epidemiolgico muito importante e no deve ser desprezado.

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Preciso tratar o paciente como devo fazer?


Preste ateno para a idade do nosso pequeno doente, os medicamentos so os mesmos,
no entanto nessa faixa etria, as doses so diferentes.
Lembre-se da classificao operacional da Organizao Mundial da Sade (OMS), pois ela
vai definir o esquema teraputico que deve ser usado e por quanto tempo deve ser o tratamento.
o

Classificao da OMS:
PAUCIBACILARES (PB) casos com at 5 leses de pele e ou apenas um tronco nervoso acometido.
MULTIBACILARES (MB) casos com mais que 5 leses de pele e ou mais de um tronco
nervoso acometido.
Observe que no eticamente aceito tratar um paciente com hansenase com um
s medicamento. Qualquer que seja a classificao do doente, ele sempre deve receber um esquema teraputico com associao de medicamentos. Essa associao
chamada de Poliquimioterapia/OMS.
ESQUEMA POLIQUIMIOTERAPIA PADRO(PQT/OMS)

DROGA
RIFAMPICINA
(RFM)
DAPSONA
(DDS)
CLOFAZIMINA
(CFZ)

Seguimento
de casos
Critrio de alta
por cura

PAUCIBACILAR

MULTIBACILAR

PQT/PB 6 doses

PQT/MB 12 doses

uma vez por ms, supervisionada, num total de 6 doses,


em at 9 meses
uma vez ao dia, auto-administrada

uma vez por ms, supervisionada, num total de 12


doses, em at 18 meses
uma vez ao dia, auto-administrada
uma vez por ms, supervisionada, num total de 12
doses, em at 18 e semanalmente, autoadministrada, de acordo com a tabela de faixa etria
abaixo

Comparecimentos mensais para a medicao


supervisionada num total de 6 doses

Reviso dermatoneurolgica na 6 dose


Recebero alta, por cura, os pacientes que completaram
as 6 doses de poliquimioterapia supervisionada, em at 9
meses, independentemente do nmero de faltas consecutivas

Comparecimentos mensais para a medicao


supervisionada, num total de 12 doses
Reviso dermatoneurolgica na 6 e 12 doses
Recebero alta, por cura, os pacientes que completaram as 12 doses de poliquimioterapia supervisionada, em at 18 meses, independentemente do
nmero de faltas consecutivas

No nosso caso, vamos classificar o paciente em MB e trat-lo por doze meses, conforme orienta o quadro acima.
DOSES (em mg) POR FAIXA ETRIA
PAUCIBACILARES
IDADE EM ANOS

DAPSONA (DDS) DIRIA AUTO-ADMINISTRADA

RIFAMPICINA (RFM) MENSAL SUPERVISIONADA

0-5

25 mg

150 - 300 mg

6 - 14

50 - 100 mg

300 - 450 mg

27

MULTIBACILARES
IDADE EM ANOS

DAPSONA (DDS)
DIRIA
AUTOADMINISTRADA

RIFAMPICINA (RFM)
MENSAL
SUPERVISIONADA

AUTOADMINISTRADA

SUPERVISIONADA
MENSAL

05

25 mg

150 300 mg

100 mg/Semana

100 mg

6 14

50 - 100 mg

300 450 mg

150 mg/Semana

150 200 mg

CLOFAZIMINA (CFZ)

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No esquea
o

Notificar todos os casos importante, para que as autoridades de sade possam planejar
as aes para controle e eliminao da doena (medicamentos, material para preveno
de incapacidades, treinamento de recursos humanos, etc).

Tratar corretamente todos os casos, principalmente os MB e assim tentar fechar as fontes


de infeco, j que a transmisso se faz pelas vias areas superiores, de pessoa doente,
sem tratamento, para a pessoa susceptvel.

Examinar todas as pessoas que moram com o paciente nos ltimos 5 anos. Dessa forma
eu posso diagnosticar um caso novo no incio da doena. Ateno: orientar e providenciar
para que todas as pessoas sadias que moram com o paciente tomem a Vacina BCGintradrmica. Isso evitar que novos casos MB apaream.

OBSERVANDO E APRENDENDO: Nesse nosso caso especfico, h uma falha do servio de


sade, pois a me do nosso paciente, j est em tratamento h sete meses. Dessa forma
todos os seus contatos intradomiciliares j deveriam ter sido examinados. A ocorrncia da
hansenase nessa criana, ilustra a importncia da vigilncia dos contatos intradomiciliares,
e da vacinao desses contatos. Portanto, agora no deixe de examinar as demais pessoas,
pois voc poder descobrir o verdadeiro caso ndice, aquele que a fonte de infeco.

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Com que periodicidade esse paciente deve ser examinado?


O paciente deve vir unidade de sade todos os meses, uma vez ao ms, para uma consulta com um profissional de sade, para verificao se o mesmo tomou os remdios como orientado, e fornecer-lhe uma nova cartela de medicao. Reorientar a me como proceder o exame do
filho com vistas a prevenir o aparecimento de incapacidades, em virtude da alterao de sensibilidade.
No diagnstico, em cada seis meses, e no momento da alta, e quando necessrio, o paciente deve ser avaliado pelo mdico.

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H algum cuidado especial que devo tomar com meu paciente?


o
o
o

o
o

Examinar sempre (INSPEO) os olhos do paciente, pois essa uma rea de predileo
do bacilo.
Insistir no auto-cuidado, com uso e manejo de objetos em casa, na escola e durante as
brincadeiras.
Orientar hidratao, lubrificao (leo mineral). No caso do nosso paciente, so necessrias orientaes com relao a pigmentao pela clofazimina. Esse remdio deixa a pele
pigmentada durante todo o tratamento, e regride lentamente aps a parada da medicao.
Ateno especial aos olhos de nossos pacientes. Uma boa ateno comea conversando
de frente com o doente e nesse momento j se faz uma boa inspeo.
Reorientar a me do paciente para que ele tome os remdios de forma regular, e que ele
tenha vida normal, dentro da famlia e da escola, pois ele j esta sob tratamento e sua
doena no tem risco de transmitir.

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Todos os pacientes de hansenase podem e devem ser tratados dentro da unidade bsica
de sade. Em situaes excepcionais, discuta na sua equipe como feita referncia e contrareferncia na sua regio, e em caso de alguma complicao grave, encaminhe o paciente.
Leia os anexos I, II e III desse manual, l voc encontrar orientaes teis em algumas
situaes especiais.

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ANEXO I
EPISDIOS REACIONAIS:
Um percentual expressivo dos doentes de hansenase, no curso crnico e insidioso da doena,
pode desenvolver sinais e sintomas agudos, localizados e/ou sistmicos.Esses quadros so denominados de Episdios Reacionais ou Reaes Hansnicas, e esto classificadas em Tipo 1 ou
Reao Reversa e a Reao Tipo 2, cuja manifestao clnica mais comum o Eritema Nodoso
Hansnico.
A Reao Tipo 1 pode cursar com exacerbao das leses pr existentes, acompanhados ou no
do aparecimento de novas leses, com ou sem neurite.
A Reao Tipo 2 cursa com um quadro clnico clssico que o aparecimento de ndulos dolorosos
por todo o tegumento, acompanhados ou no de sinais e sintomas sistmicos como febre, artrite,
linfadenopatia, ou ainda neurite, orquite, irite, iridociclite.
O quadro dermatolgico, muitas vezes, reflete o acometimento de vsceras como fgado, rim, testculos, etc.
A interao M.leprae/hospedeiro/fatores desencadeantes, capaz de desenvolver esses surtos,
que esto associados, do ponto de vista imunopatolgico, destruio bacilar. Se de um lado isso
pode significar uma melhora da hansenase (doena infecciosa), de outro lado essas reaes
podem incapacitar e deformar um paciente, se no houver uma interveno IMEDIATA, tanto na
reao Tipo1 quanto na Tipo 2. Tratam-se de quadros agudos e requerem tratamento que vai
desde a imobilizao do segmento afetado, controle do estado geral do paciente, uso de anti inflamatrios no esterides (AINES), at uso de imunossupressores (tipo corticosteride e/ou talidomida). Esse tratamento, por vezes, requer internao hospitalar do paciente.
Se, no momento do diagnstico, ou durante o acompanhamento de seu paciente, ele vier a apresentar um quadro como esse, discuta na sua equipe os mecanismos de referncia e contrareferncia que voc e a equipe dispe, e encaminhe o paciente. Se a equipe j est treinada e
sente-se apta, e se o paciente no requerer internao hospitalar, trate-o em regime ambulatorial.
Uma vez que sua equipe avalie e sinta-se apto a tratar episdios reacionais, leia abaixo algumas
orientaes que so imprescindveis no manejo do paciente.

33

A) Quadro clnico
Estados
Reacionais
Formas
clnicas
Incio

TIPO 1 - Reao Reversa


Paucibacilar

TIPO 2 - Eritema Nodoso


Hansnico (ENH)
Multibacilar

Antes do tratamento PQT, ou

Pode ser a primeira manifestao da do-

nos primeiros 6 meses do

ena.

Tratamento PQT.

Pode ocorrer durante ou aps o tratamen-

Pode ser a primeira manifes-

to com PQT.

tao da doena.
Causa

Processo de hiper-reatividade

Processo de hiper-reatividade imunolgi-

imunolgica em resposta ao

ca em resposta ao antgeno (bacilo).

antgeno (bacilo).
Manifestaes

Aparecimento de novas le-

As leses pr-existentes permanecem

clnicas

ses que podem ser eritema-

inalteradas.

to-infiltradas (aspecto erisipe-

H o aparecimento brusco de ndulos

lide).

eritematosos, dolorosos palpao ou

Reagudizao de leses an-

at mesmo espontaneamente, que podem

tigas.

evoluir para vesculas, pstulas, bolhas

Dor espontnea nos nervos

ou lceras.

perifricos.
Aumento ou aparecimento de
reas hipo ou anestsicas.
Comprometimen-

No freqente.

freqente.

to sistmico

Apresenta febre, astenia, mialgias, nuseas (estado toxmico) e dor articular.

Fatores

Edema de mos e ps.

Edema de extremidades.

associados

Aparecimento brusco de mo

Irite, epistaxes, orquite, linfadenite.

em garra e p cado.

Neurite. Comprometimento gradual dos


troncos nervosos.

Hematologia

Pode haver leucocitose.

Leucocitose com desvio esquerda e


aumento de imunoglobulinas.
Anemia.

Evoluo

Rpida.

Lenta.
Podem ocorrer seqelas neu-

O aspecto necrtico pode ser contnuo,

rolgicas

durar meses e apresentar complicaes

complicaes,

graves.

como abcesso de nervo.

34

B) Tratamento quimioterpico
Ateno:
Se o Estado Reacional for identificado durante o processo de diagnstico da Hansenase, deve-se iniciar o tratamento PQT, juntamente com o tratamento para Reao.
Se o Estado Reacional for identificado durante o tratamento PQT deve-se mant-lo e iniciar o
tratamento especfico para Reao.
Se o Estado Reacional for identificado no ps-alta, o tratamento PQT no deve ser reiniciado,
somente deve-se fazer o tratamento para a reao.
Em caso de comprometimento neural deve-se imobilizar o segmento afetado e acompanhar
atentamente a evoluo do caso.
Em caso de persistncia de dor neural crnica, reagudizao ou agravamento do quadro neurolgico, deve-se avaliar a necessidade de cirurgia descompressiva.

B1) Tratamento da reao tipo 1


Medidas recomendadas para tratamento da Reao Tipo 1 - Reao Reversa

Se o doente estiver sob tratamento quimioterpico, mantenha-o, sem modificao, exceto


se apresentar efeitos colaterais graves.

Prescrever corticide: prednisona - 1 a 2 mg/kg/dia, conforme avaliao clnica.

Manter a dose inicial da prednisona at a regresso clnica do quadro reacional.

Reduzir a dose do medicamento em intervalos fixos e quantidade predeterminada, conforme avaliao clnica e quadro abaixo.
Exemplo da utilizao de prednisona para tratamento de estados reacionais em

doente com 60kg:


60 mg/dia ........................................................at a regresso clnica
50 mg/dia ...............................................................................15 dias
40 mg/dia ...............................................................................15 dias
30 mg/dia ...............................................................................15 dias
25mg/dia ...............................................................................15 dias

35

20 mg/dia ...............................................................................15 dias


15 mg/dia ...............................................................................15 dias
10mg/dia ...............................................................................15 dias
05mg/dia ...............................................................................15 dias

Ateno!
Devem ser tomadas algumas precaues na utilizao da PREDNISONA:
Registrar o peso, a presso arterial e a taxa de glicose no sangue para controle e
observao dos efeitos colaterais do medicamento.
Fazer o tratamento antiparasitrio com medicamento especfico para Strongiloydes stercoralis, prevenindo a disseminao sistmica desse parasita.
Exemplo: Tiabendazol
50 mg/kg/dia durante 2 dias, ou
1,5 g/dose nica.

Retornar dose imediatamente anterior em caso de agravamento do quadro clnico.

B2) Tratamento da reao tipo 2


Medidas recomendadas para tratamento da Reao Tipo 2 - Eritema Nodoso Hansnico

Se o doente estiver sob tratamento quimioterpico, mantenha-o, sem modificao, exceto se


apresentar efeitos colaterais graves.

Prescrever talidomida: de 100 a 400mg/dia.

Manter a dose inicial at a regresso clnica do quadro reacional.

Em casos com comprometimento neural, introduzir corticides segundo esquema j referido,


imobilizar o segmento afetado, e programar aes de preveno de incapacidades.

Ateno!!!
Est proibida a utilizao da talidomida em mulheres em idade frtil, devido a
seus conhecidos efeitos teratognicos, (m formao fetal), segundo a Portaria no
344/GM de 12 de maio de 1998.

36

Nos casos de reao Tipo 2 listados abaixo, dever tambm ser indicado a utilizao da
prednisona no mesmo esquema j utilizado na reao Tipo 1.

Eritema nodoso necrotizante

Comprometimento neural

Orqui-epididimite

Irite ou iridociclite

Nefrite

Mos e ps reacionais

Vasculite (Fenmeno de Lcio)

Mulheres em idade frtil

As medidas a serem tomadas, tambm so as mesmas prescritas para a Reao Tipo 1.


Deve-se levar em considerao a gravidade intrnseca de cada quadro clnico e a necessidade de outras medidas teraputicas tal como o encaminhamento para cirurgia.

Casos crnicos da Reao Tipo 2, subintrante ou com complicaes graves, devem ser
encaminhados para um centro de referncia.

C) Cuidados
Alm do tratamento quimioterpico, alguns cuidados devem ser obrigatoriamente observados no
manejo com esses episdios reacionais. Observe o quadro abaixo:
Sinais e sintomas
Dor neural aguda

Condutas

Imobilizao do membro at a remisso do sintoma.

Encaminhamento imediato para consulta mdica.

Orientao quanto reduo da sobrecarga do nervo durante a realizao das atividades.

Dor palpao do nervo,


ou
ao fazer esforo

Orientao quanto a autocuidados.


Orientao quanto reduo de sobrecarga no nervo durante a realizao das atividades.

Orientao quanto a autocuidados.

Encaminhamento para consulta mdica, caso a dor persista.

37

Diminuio da sensibilida-

Acompanhamento da alterao de sensibilidade

de dos:

Orientao quanto a autocuidados.

Diminuio de Fora Mus-

Acompanhamento da alterao de fora muscular.

cular dos:

Exerccios aps remisso dos sinais e sintomas agudos.

Olhos

Orientao quanto a autocuidados.

Prescrio de repouso do membro, em posio funcional.

Encaminhamento ao mdico.

Encaminhamento ao oftalmologista.

Encaminhamento imediato para consulta mdica.

Olhos
Mos
Ps

Mos
Ps
Mos e Ps Reacionais

Iridociclite: olho vermelho,


dor, diminuio da acuidade visual, diminuio da
mobilidade e tamanho da
pupila
Orqui-epididimite: inflamao dos testculos
Nefrite: inflamao dos rins
Vasculite:

inflamao

dos

vasos.

38

ANEXO II
MEDICAES UTILIZADAS NO TRATAMENTO DA HANSENASE:
Rifampicina:
-Origem: Rifamicina
-Mecanismo de ao: Inibio do RNA polimerase, DNA dependente de micobactrias, resultando
na inibio da sntese de RNA. Bactericida. CIM 0,005 a 0,2g/ml.
-Absoro: gastro-intestinal, circulao ntero-heptica.
-Metabolizao: Heptica.
-Excreo: Intestinal e renal.
-Efeitos colaterais: exantema, febre, nuseas, vmitos, hepatites, ictercia, IRA, Sndrome Pseudogripal, colorao alaranjada das excretas.
-Interaes medicamentosas: em doses dirias diminue o efeito de hipoglicemiantes orais e contraceptivos orais. Em doses mensais esses efeitos no foram observados, assim como no
interferem nos inibidores de protease. Em caso do paciente ter MH e TB, a dose de rifampicina deve ser a necessria para tratar Tuberculose.
Dapsona:
-Origem: 4-4 diaminodifenilsulfona.
-Mecanismo de ao:Antagonista competitivo do PABA, impedindo sua metabolizao pelas bactrias na sntese do cido flico. Bacteriosttica. CIM: 1 a 10g/ml in vivo.
-Absoro: gastro-intestinal, quase completa.
-Metabolizao:Heptica.
-Excreo: renal.
-Efeitos colaterais: hemlise, (deficincia de G6PD), leucopenia (G6PD), metahemoblobinemia,
sndrome sulfona (RARA), cefalia, insnia, viso turva, neuropatia perifrica reversvel, anorexia,
nuseas, vmitos, erupo cutnea, psicoses.
Clofazimina:
-Origem: corante iminofenaznico.
-Mecanismo de ao: inibe a funo de molde do DNA ao ligar-se a ele, efeito antiinflamatrio e
imunossupressor. Bacteriosttico. CIM: Droga de depsito, de difcil avaliao.

39

-Absoro: gastro-intestinal.
-Metabolizao:Heptica.
-Excreo: renal, suor, saliva, lgrima.
-Efeitos colaterais: pigmentao avermelhada da pele, urina, fezes, saliva e suor. Ressecamento
da pele(ictiose), enterite eosinoflica.

40

ANEXO III
PREVENO DE INCAPACIDADES
Antes de explorar um nervo, perguntar se h dor espontnea. Fazer a palpao com manobras suaves para no causar desconforto ao paciente, usando a polpa do 2 e 3 dedos. Seguir o
trajeto do nervo no sentido distal-proximal. Perceber a espessura, forma, aderncias nos planos
profundos e existncia de ndulos. Sempre que possvel, comparar com o lado oposto.

Espao para 5 fotos do Caderno de Hansenase(DAB). Figuras 4, 5, 6, 7 e 8,


no precisa de legenda.

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