OPAS-Atenção A Saude Coordenada Pela Atenção Primária-2011

A ATENO SADE COORDENADA PELA APS:
CONSTRUINDO AS REDES DE ATENO NO SUS

Contribuies para o debate NAVEGADORSUS
Srie Tcnica Redes Integradas de Ateno Sade
Organizao Pan-Americana da Sade Organizao Mundial da Sade
A ATENO SADE COORDENADA PELA APS:

CONSTRUINDO AS REDES DE ATENO NO SUS Contribuies para o debate Coordenador: Renato Tasca
NAVEGADORSUS. Srie tcnica para os gestores do SUS sobre redes integradas de ateno sade baseadas na APS, n 2.
Braslia-DF 2011
2011 Organizao Pan-Americana da Sade Representao Brasil Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Os ttulos que integram a srie NAVEGADORSUS esto disponveis para download em new.paho.org/bra/apsredes. Tiragem: 2. edio 2011 2000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes: Coordenao: Renato Tasca Elaborao: Renato Tasca Flix Rigoli Celina Kawano Adail Rollo Ana Paula Ster Carmem Lavras Eugnio Vilaa Flvio Goulart Renilson Rehem Reviso tcnica: Celina Kawano Apoio tcnico: Alessandro Moraes, Adriana Trevizan, Elisandra S. Kemper, Newton Lemos, Mrcia Pinheiro, Rosa Silvestre, Rosane Gomes e Thiago Sacoman. Capa e Projeto Grfico: All Type Assessoria editorial Ltda.
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Organizao Pan-Americana da Sade A ateno sade coordenada pela APS : construindo as redes de ateno no SUS: contribuies para o debate. / Organizao Pan-Americana da Sade. Braslia : Organizao Pan-Americana da Sade, 2011. 113 p.: il. (NAVEGADORSUS, 2). ISBN: 978-85-7967-065-7 1. Gesto em sade 2. Ateno sade 3. Redes 4. Sistema nico de Sade I. Organizao Pan-Americana da Sade. II. Ttulo. NLM: W 84 TC 43 Unidade Tcnica de Gesto do Conhecimento e Comunicao da OPAS/OMS Representao do Brasil
A ATENO SADE COORDENADA PELA APS: CONSTRUINDO AS REDES DE ATENO NO SUS
GRuPO dE TRABAlhO PARA ElABORAO dO dOCumENTO: A ATENO SAdE COORdENAdA PElA APS: CONSTRuiNdO AS REdES dE ATENO NO SuS CONTRiBuiES PARA O dEBATE
Flix Rigoli: Gerente de Sistemas de Sade da Organizao Pan-Americana da Sade OPAS/OMS no Brasil; Renato Tasca: Coordenador da Unidade Tcnica Servios de Sade da Organizao Pan-Americana da Sade OPAS/OMS no Brasil Celina Kawano: Consultora da Organizao Pan-Americana da Sade OPAS/OMS no Brasil; Flvio Goulart: Consultor da Organizao Pan-Americana da Sade OPAS/OMS no Brasil. Especialistas convidados: Adail Almeida Rollo: Diretor do Departamento de Economia da Sade e Desenvolvimento da Secretaria Executiva do Ministrio da Sade; Ana Paula Menezes Ster: Secretria-Executiva de Coordenao-Geral da Secretaria de Sade de Pernambuco; Carmen Ceclia de Campos Lavras: Coordenadora do Ncleo de Estudos de Polticas Pblicas (NEPP) da Unicamp; Eugnio Vilaa Mendes: Professor honoris causa da Unimontes e Consultor em Sade Pblica; Renilson Rehem Souza: Assessor Tcnico da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo e do CONASS.
NOTA:
O Documento: A Ateno Sade coordenada pela APS: Construindo as Redes de Ateno no SUS Contribuies para o debate - foi financiado pelo Termo de Cooperao n43, firmado entre a Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade e a Organizao Pan-Americana da Sade.
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
LISTA DE ACRNIMOS E SIGLAS

ACS: Agente Comunitrio de Sade AE: Ateno Especializada APS: Ateno Primria Sade AVAIS: Anos de vida perdidos ajustados por incapacidade CACon: Centro de Alta Complexidade em Oncologia CGR: Colegiado de Gesto Regional CIB: Comisso Intergestores Bipartite CIT: Comisso Intergestores Tripartite ConASS: Conselho Nacional de Secretrios de Sade DC: Diretrizes Clnicas EC: Emenda Constitucional ESF: Estratgia Sade da Famlia FAEC: Fundo de Aes Estratgicas GC: Gesto da Clnica LC: Linhas de Cuidados MAC: Mdia e Alta Complexidade MS: Ministrio da Sade oDM: Objetivos de Desenvolvimento do Milnio oMS: Organizao Mundial da Sade oPAS ou oPS: Organizao Pan-Americana da Sade PAB: Piso da Ateno Bsica PDI: Plano Diretor de Investimento PDR: Plano Diretor de Regionalizao PIB: Produto Interno Bruto PnAB: Poltica Nacional da Ateno Bsica PnAD: Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclio PnPS: Poltica Nacional de Promoo da Sade PPI: Programao Pactuada Integrada PSF: Programa Sade da Famlia RAS: Redes de Ateno Sade SnT: Sistema Nacional de Transplante SuS: Sistema nico de Sade
TIC: Tecnologia de Informao e Comunicao TRS: Terapia Renal Substitutiva uE: Urgncia e Emergncia VS: Vigilncia em Sade
SuMRIO
APRESENTAO ........................................................................................................ 9 PARTE I - INTRODUO AS REDES DE ATENO SADE: UMA RESPOSTA CRISE GLOBAL DOS SISTEMAS DE SADE ........................................................................................ 11 A crise contempornea dos sistemas de sade......................................................... 13 As redes de ateno sade .................................................................................... 17 A ateno primria sade (APS) nas redes de ateno sade............................. 29 PARTE II O DESAFIO DA IMPLANTAO DE REDES DE ATENO SADE NO BRASIL ......... 35 O SUS: uma poltica pblica de sade exitosa .......................................................... 37 O (Sub)Financiamento do SUS .................................................................................. 45 Relaes interfederativas, regionalizao e pacto pela sade .................................. 53 APS RENOVADA COMO ESTRATGIA DE REORDENAMENTO DO SUS ...................... 57 PARTE III CONTRIBUIES PARA A CONSTRUO DE REDES DE ATENO SADE COORDENADAS PELA APS NO SUS........................................................................... 61
1. 2. 3. 4. 5. Relaes interfederativas mais harmnicas e produtivas no SUS ..................... 65 O papel do MS na promoo de redes de ateno sade no SUS ................ 68 O (sub)financiamento do SUS ........................................................................ 71 Consolidar as redes de ateno sade no SUS ............................................. 75 Redes de ateno: a sade coordenada pela APS ........................................... 83
Anexo I .................................................................................................................... 97
APRESENTAO
A Organizao Pan-Americana da Sade considera a estratgia das redes de ateno coordenadas pela Ateno Primria Sade (APS) como princpio essencial para enfrentar o complexo cenrio contemporneo das necessidades de sade e acabar com a fragmentao que enfraquece a maioria dos sistemas de sade do mundo, incluindo o Brasil. Assim que, na ltima dcada, os corpos diretivos da Organizao Mundial da Sade tm dedicado importantes esforos ao estudo e formulao de propostas sobre tal tema, como o atesta uma srie de documentos emanados nesse perodo, entre os quais podem ser citados Cuidados Inovadores para Condies Crnicas (OMS, 2003); Ateno Primria Sade Renovada(OPAS, 2005);Relatrio Mundial de Sade:APS agora mais do que nunca(OMS, 2008), bem como oDocumento de Posio sobre as Redes Integradas de Assistncia Sade(OPAS, 2010). Como parte de seu processo de cooperao tcnica com o Brasil, rumo a esse objetivo, a OPAS vem desenvolvendo, junto s trs esferas de gesto do Sistema nico de Sade, esforos intensivos para estimular o debate sobre o tema de Redes de Ateno Sade coordenadas pela Ateno Primria, bem como para evidenciar e valorizar experincias, prticas e instrumentos inovadores relacionados ao mesmo. Com isso, tem sido possvel produzir, gerenciar e divulgar conhecimentos teis para os gestores envolvidos na construo e gesto dessas redes de ateno. Esse esforo foi perseguido mediante uma srie de encontros do Ciclo de Debates na sede da OPAS do Brasil e por meio de de instrumentos inovadores e de amplo acesso, como a srie tcnicaNavegadorSUSeoPortal paraGestores do SUS. A presente iniciativa, que temos a honra de colocar disposio dos gestores do SUS e demais interessados, representa uma contribuio da OPAS/OMS no Brasil para aprofundar as discusses atuais sobre os desafios da implantao
de redes de ateno sade no mbito do Sistema nico de Sade, visando oferecer elementos estratgicos ao gestor federal para o fortalecimento do SUS. Para realizar a presente tarefa, a OPAS constituiu um grupo de trabalho integrado por consultores prprios (Flix Rigoli, Renato Tasca e Celina Kawano) e por profissionais brasileiros com conhecimentos e experincia na gesto do SUS (Adail Rollo, Ana Paula Ster, Carmem Lavras, Eugnio Vilaa, Flvio Goulart e Renilson Rehem). Depois de trs oficinas para formao de consenso (junho, agosto e setembro 2010), o grupo de trabalho elaborou um documento sntese, contendo um texto base, e mais 30 afirmativas relativas a diferentes aspectos relevantes para a implantao de redes de ateno no SUS, todas elas objetos de consenso por parte do grupo. Esse documento foi enviado para 66 atores estratgicos, com experincia significativa na gesto do SUS ou atuantes em centros de estudos qualificados nesses temas, a quem foi solicitado dar sua opinio sobre as afirmativas constantes no documento. As opinies foram sintetizadas por uma escala de concordncia, de zero a cinco (de discordo totalmente at concordo totalmente). Dos consultados, 47 responderam, ou seja, 71% do total. As contribuies configuraram um conjunto extremamente rico e profundo de observaes e reflexes, que proporcionaram elementos objetivos para melhorar a formulao e a argumentao das idias, propostas e mensagens originais. Diego Victoria Representante da OPAS/OMS no Brasil
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PARTE I - INTRODuO
AS REDES DE ATENO SADE: uMA RESPOSTA CRISE GLObAL DOS SISTEMAS DE SADE
A CRISE CONTEMPORNEA DOS SISTEMAS DE SADE

Os sistemas de ateno sade so respostas sociais deliberadas s necessidades das populaes que se expressam nas suas situaes de sade. Por consequncia, deve haver uma sintonia fina entre essas necessidades e a forma como os sistemas de sade se organizam para respond-las socialmente. No o que est ocorrendo em todo o mundo.
CRiSE: iNCOERNCiA ENTRE NECESSidAdES dE SAdE E RESPOSTAS SOCiAiS

H uma relao muita estreita entre a transio da situao de sade e a transio dos sistemas de sade, aspectos que, juntamente com outros fatores como o desenvolvimento cientfico, tecnolgico e econmico, determinam a transio dos sistemas de sade. Por essa razo, em qualquer tempo e em qualquer sociedade, deve haver uma coerncia entre a situao de sade, expressa, especialmente, pelas situaes demogrficas e epidemiolgicas, e os sistemas de sade1. Quando essa coerncia se rompe, como ocorre nesse momento em escala global, instala-se uma crise nos sistemas de sade.
SiTuAO dE SAdE dO SCulO XXi E SiSTEmA dE SAdE dO SCulO XX

A causa fundamental da crise dos sistemas de sade contemporneos reside na discrepncia entre os seus fatores contextuais e internos. Os sistemas de sade movem-se numa relao dialtica entre fatores contextuais (como envelhecimento da populao, transio epidemiolgica, avanos cientficos e incorporao tecnolgica) e os fatores internos (como cultura organizacional, recursos, sistemas de incentivos, estrutura organizacional, sistemas de financiamento e estilo de liderana e de gesto). Os fatores contextuais que so externos ao sistema de sade mudam em ritmo muito mais rpido que os fatores internos que esto sob a governabilidade setorial. Isso faz com que os sistemas de sade no tenham a
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capacidade de adaptarem-se, em tempo, s mudanas contextuais. Nisso reside a crise universal dos sistemas de sade, concebidos e desenvolvidos com uma presuno de continuidade de uma atuao voltada para as condies e eventos agudos e desconsiderando a verdadeira epidemia contempornea das condies crnicas2,3. O resultado que se tem uma situao de sade do sculo XXI sendo respondida por um sistema de sade desenvolvido no sculo XX, que se volta, principalmente, para a lgica do atendimento s condies e aos eventos agudos, agenda essa que foi hegemnica do sculo passado. Assim, a emergncia muito rpida de fatores contextuais como a transio demogrfica, a transio epidemiolgica e a incorporao tecnolgica no tem sido respondida, de forma oportuna, por mudanas adaptativas nos sistemas de sade.
TRANSiO dEmOGRfiCA E CONdiES CRNiCAS

Documento oficial da Organizao Mundial da Sade2 alerta os pasesmembros para o desafio de uma situao de sade de transio demogrfica acelerada e de uma situao epidemiolgica que acumula as doenas infecciosas e parasitrias, os problemas de sade materno-infantis, as causas externas e as condies crnicas, com a predominncia relativa dessas ltimas. E o faz de forma enftica ao afirmar:
Os sistemas de sade predominantes em todo o mundo esto falhando, pois no esto conseguindo acompanhar a tendncia de declnio dos problemas agudos e de ascenso das condies crnicas. Quando os problemas de sade so crnicos, o modelo de tratamento agudo no funciona... O paradigma do tratamento agudo dominante e, no momento, prepondera em meio aos tomadores de deciso, trabalhadores da sade, administradores e pacientes. Para lidar com ascenso das condies crnicas, imprescindvel que os sistemas de sade transponham esse modelo dominante. 2
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NECESSidAdES dE mudANAS NOS SiSTEmAS dE SAdE

Os sistemas de sade de todo o mundo, incluindo os pases ricos, vivem uma crise de adaptao entre a situao de sade das populaes e as respostas sociais engendradas para enfrent-las. A crise contempornea dos sistemas de sade reflete o desencontro entre uma situao epidemiolgica dominada por condies crnicas e uma resposta social que, ao no garantir a continuidade dos processos assistenciais, responde apenas s condies agudas e aos eventos decorrentes de agudizaes de condies crnicas, de forma fragmentada, episdica e reativa. Essa desorganizao dos sistemas de sade identifica-os como sistemas fragmentados. A diretora da Organizao Pan-Americana da Sade, Mirta Roses, afirma:
A maioria dos pases de nossa Regio requerem profundas mudanas estruturais nos seus sistemas de sade para que possam contribuir de maneira efetiva proteo social, garantia dos direitos sade de todos os cidados e coeso social. Entre essas mudanas essencial a superao (..) da fragmentao organizacional (...). Isso eleva os custos por duplicao e por maiores custos de transao, bem como gera diferentes tipos e qualidades de prestaes de servios 4.
fRAGmENTAO COmO CAuSA dE dESCONTiNuidAdE dA ATENO SAdE

Pesquisas realizadas em pases das Amricas, referendadas pela Organizao Pan-Americana da Sade5, mostram que a credibilidade do sistema fragmentado baixa, tanto entre usurios como gestores. No se trata apenas de uma questo tcnica, portanto. Tais pesquisas demonstram que apenas uma quinta parte dos usurios entrevistados e pouco mais de 1/3 dos gestores e prestadores de servios consideram que os sistemas de referncia e contrarreferncia da ateno primria para os servios especializados realmente funcionam. crena difundida entre tais atores, tambm, no que diz respeito ao local de atendimento, que cerca da metade das pessoas hospitalizadas poderia ser tratada em ambiente no hospitalar, assim como aponta o fato de que as pessoas so geralmente
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atendidas de forma descontnua e no pela mesma equipe que as acolheu na ateno primria. Pode-se dizer que existe hoje uma percepo generalizada que sistemas fragmentados de sade fracassaram internacionalmente. Com certeza, tambm no poderiam ter melhor desempenho no Brasil.
Efeitos negativos da fragmentao

A fragmentao dos sistemas de sade manifesta-se de formas distintas. No desempenho geral do sistema, aparece como falta de coordenao entre os nveis e pontos de ateno, multiplicao de servios e infraestrutura, capacidade ociosa e ateno sade em lugar no apropriado. Na experincia das pessoas que utilizam o sistema, a fragmentao se expressa como falta de acesso aos servios, perda da continuidade da ateno e falta de coerncia entre os servios prestados e as necessidades de sade da populao5. O destaque a seguir resume alguns aspectos negativos dos sistemas fragmentados de sade.
os sistemas fragmentados de sade:
Organizam-se por meio de um conjunto de pontos de ateno sade isolados e incomunicados uns dos outros. So incapazes de prestar uma ateno contnua populao. No contemplam uma populao adscrita de responsabilizao. A ateno primria sade no se comunica fluidamente com a ateno secundria e esses dois nveis, tambm no se articulam com a ateno terciria sade. Os sistemas de apoio e os sistemas logsticos funcionam desvinculados da APS. A ateno fundamentalmente provida de forma reativa e episdica e centrada na doena.
A superao da fragmentao dos sistemas de sade tem sido buscada em vrios pases do mundo por meio da organizao de redes de ateno sade.
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AS REDES DE ATENO SADE
REdES dE ATENO um POuCO dE hiSTRiA

A proposta de redes de ateno sade no nova. Na realidade, quase secular, tendo em vista que sua origem est no Relatrio Dawson, produzido em 1920, no Reino Unido, um documento fundante do Servio Nacional de Sade6. A partir dos anos 90 as redes de ateno sade foram revisitadas em funo da crise da sade nos pases desenvolvidos e surgiram, ento, vrias propostas de superao dos sistemas de sade fragmentados: sistemas organizados de servios de sade, nos Estados Unidos7; sistemas integrados de sade, no Canad8; sistemas clinicamente integrados, no Reino Unido9; organizaes sanitrias integradas, na Espanha10. Recentemente, a Organizao Pan-Americana da Sade publicou um documento oficial11 propondo as redes integradas de servios de sade como alternativa para a fragmentao dos sistemas de sade prevalecente em seus pases-membro. O documento preliminar dessa publicao serviu de base para que os pases da Regio das Amricas e do Caribe aprovassem, na reunio do 49 Conselho Diretivo da OPS, realizada em Washington, no perodo de 28 de setembro a 2 de outubro de 2009, a Resoluo CD49.R2212, em que se comprometem a implantar, nos respectivos pases, as redes de ateno sade.
dEfiNiO E ATRiBuTOS dAS REdES dE ATENO COORdENAdAS PElA APS

A rede de ateno sade definida, nesse documento, como uma rede de organizaes que presta, ou faz arranjos para prestar, servios de sade equitativos e integrais a uma populao definida e que est disposta a prestar contas por seus resultados clnicos e econmicos e pelo estado de sade da populao a que serve 11.
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O mesmo documento define 14 atributos das redes de ateno sade, distribudos por quatro mbitos de abordagem: modelo assistencial; governana e estratgia; organizao e gesto; e alocao de recursos financeiros e incentivos, conforme se v no destaque seguinte. Esses atributos devem ser obedecidos para que as redes de ateno sade cumpram suas funes nos sistemas de sade.
oS ATRIBuToS DAS REDES DE ATEno CooRDEnADAS PELA APS5 1. Modelo assistencial:
Atributo 1: Populao e territrios definidos e amplo conhecimento de suas necessidades e preferncias nas questes de sade que determinam a oferta dos servios. Atributo 2: Uma extensa rede de estabelecimentos de sade que presta servios de promoo, preveno, diagnstico, tratamento, gesto de enfermidades, reabilitao e cuidados paliativos e que integra os programas focalizados em enfermidades, riscos e populaes especficas, os servios de sade pessoais e os servios de sade pblica. Atributo 3: Um primeiro nvel de ateno multidisciplinar que cobre toda a populao e que serve como porta de entrada ao sistema, que integra e coordena a ateno sade, alm de satisfazer a maior parte das necessidades de sade da populao. Atributo 4: Prestao de servios especializados nos lugares mais apropriados e que se oferecem preferencialmente em ambientes extra-hospitalares. Atributo 5: Existncia de mecanismos de coordenao assistencial ao longo de todo o contnuo dos servios de sade. Atributo 6: Ateno sade centrada na pessoa, na famlia e na comunidade, levando em conta as particularidades culturais e de gnero e os nveis de diversidade da populao.
2. Governana e estratgia:
Atributo 7: Um sistema de governana nico para toda rede. Atributo 8: Participao social ampla. Atributo 9: Ao intersetorial e abordagem dos determinantes sociais da sade e da equidade em sade.
3. organizao e gesto:
Atributo 10: Gesto integrada dos sistemas de apoio clnico, administrativo e logstico. Atributo 11: Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos e valorizados pela rede. Atributo 12: Sistema de informao integrado que vincula todos os membros da rede, com a decomposio dos dados por sexo, idade, lugar de residncia, etnia e outras variveis pertinentes. Atributo 13: Gesto baseada em resultados.
4. Alocao de recursos financeiros e incentivos:

Atributo 14: Financiamento adequado e incentivos financeiros alinhados com as metas da rede.
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ElEmENTOS CONSTiTuTivOS dAS REdES dE ATENO

As Redes de Ateno Sade (RAS) constituem-se de trs elementos bsicos: a populao, a estrutura operacional e o modelo de ateno sade.
Primeiro elemento das redes de ateno: a populao

O primeiro elemento das redes de ateno sade e sua razo de ser uma populao colocada sob sua responsabilidade sanitria e econmica e cadastrada na ateno primria sade. isso que marca a ateno sade baseada na populao, uma caracterstica essencial das redes de ateno sade. A ateno sade baseada na populao a capacidade de um sistema em estabelecer as necessidades de sade de uma populao especfica sob sua responsabilidade, de acordo com riscos, bem como de implementar e avaliar as intervenes sanitrias relativas a essa populao e de prover o cuidado para as pessoas no contexto de sua cultura e de suas preferncias13. A populao de responsabilidade das redes de ateno sade aquela que vive em territrios sanitrios singulares, organiza-se socialmente em famlias e categorizada e registrada em subpopulaes por riscos sociossanitrios. O conhecimento da populao de uma rede de ateno sade envolve um processo complexo, estruturado em vrios momentos, sob a responsabilidade fundamental da ateno primria sade. So os seguintes os momentos de tal processo: Territorializao; cadastramento das famlias. Classificao das famlias por riscos sociossanitrios. Vinculao das famlias unidade de ateno primria sade/equipe do programa de sade da famlia. Identificao de subpopulaes com fatores de riscos. Identificao das subpopulaes com condies de sade estabelecidas por graus de riscos. Identificao de subpopulaes com condies de sade muito complexas.
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Segundo elemento das redes de ateno: a estrutura operacional

O segundo elemento constitutivo das redes de ateno sade a estrutura operacional constituda pelos ns das redes e pelas ligaes materiais e imateriais que comunicam esses diferentes ns. A estrutura operacional das redes de ateno sade compe-se de cinco componentes, a saber: Centro de comunicao, a ateno primria sade. Pontos de ateno secundrios e tercirios (ateno ambulatorial ou hospitalar secundria e terciria). Sistemas de apoio (sistemas de assistncia farmacutica, sistemas de apoio diagnstico e teraputico, sistemas de informao e sistemas de teleassistncia). Sistemas logsticos (o registro eletrnico em sade, os sistemas de acesso regulado ateno e os sistemas de transporte em sade). Sistema de governana da rede de ateno sade.
Terceiro elemento das redes de ateno: o modelo de ateno

O terceiro elemento constitutivo das redes de ateno sade so os modelos de ateno sade. Os modelos de ateno sade so sistemas lgicos que organizam o funcionamento das redes de ateno sade, articulando, de forma singular, as relaes entre a populao e suas subpopulaes estratificadas por riscos, os focos das intervenes do sistema de ateno sade e os diferentes tipos de intervenes sanitrias, definidos em funo da viso prevalecente da sade, das situaes demogrfica e epidemiolgica e dos determinantes sociais da sade, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade.
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Modelos de Ateno nas RAS modelo de Ateno s condies crnicas

A crise contempornea dos sistemas de sade, provocada especialmente pelas dificuldades em lidar com o incremento vertiginoso das condies crnicas, levou a busca de solues por meio da construo de modelos de ateno s condies crnicas. O modelo seminal, reelaborado e aplicado em diferentes pases, o modelo de ateno crnica14. Uma das reelaboraes do modelo de ateno crnica foi feita pela Organizao Mundial da Sade2 que desenvolveu o modelo dos cuidados inovadores para condies crnicas para ser implementado em pases desenvolvidos e em desenvolvimento. Ele est representado na Figura 1.
Figura 1: O modelo dos cuidados inovadores para condies crnicas
Ambiente Poltico Favorvel Vnculos

Preparados
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Organizaes de Sade
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Resultados favorveis no tratamento das condies crnicas

Fonte: Organizao Mundial da Sade, 20032
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A expanso do modelo de ateno crnica, perseguido pelo modelo dos cuidados inovadores para condies crnicas, deriva de sua insero em um contexto poltico mais abrangente que envolve as pessoas usurias e suas famlias, as comunidades e as organizaes de sade. Por isso, prope-se a melhorar a ateno sade em trs nveis: no nvel micro, os indivduos e as famlias; no nvel meso, as organizaes de sade e a comunidade; e no nvel macro, as macropolticas de sade. O modelo dos cuidados inovadores para as condies crnicas entendido assim:
Inovar o tratamento significa reorientar os sistemas de sade de forma a que os resultados valorizados pelo sistema sejam efetivamente produzidos. Os resultados esperados para os problemas crnicos diferem daqueles considerados necessrios para os problemas agudos. As necessidades dos pacientes com condies crnicas tambm so distintas. Os pacientes com problemas crnicos precisam de maior apoio, no apenas de intervenes biomdicas. Necessitam de cuidado planejado e de ateno capaz de prever suas necessidades. Esses indivduos precisam de ateno integrada que envolva tempo, cenrios de sade e prestadores, alm de treinamento para se autogerenciarem em casa. Os pacientes e suas famlias precisam de apoio em suas comunidades e de polticas abrangentes para a preveno ou gerenciamento eficaz das condies crnicas. O tratamento otimizado para as condies crnicas requer um novo modelo de sistema de sade2.
Os modelos de ateno s condies crnicas so modelos mais complexos que operam sobre todo o ciclo de uma condio crnica, de forma integral, envolvendo aes de promoo da sade e de preveno, cuidado, reabilitao e paliao das condies de sade e, buscando uma ateno contnua que engloba cuidados primrios, secundrios e tercirios, sistemas de apoio e sistemas logsticos. O destaque a seguir faz uma sntese de tais aspectos.
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MuDAnAS nECESSRIAS PARA IMPLAnTAo DoS MoDELoS DE ATEno S ConDIES CRnICAS nA oRGAnIZAo DA ATEno SADE
Planejamento estratgico das mudanas Introduo do trabalho multiprofissional no cuidado Oferta de novas formas de encontros entre profissionais de sade e usurios, alm das consultas individuais face-a-face Acompanhamento rotineiro dos usurios na comunidade Utilizao de uma clnica centrada na pessoa e na famlia Utilizao rotineira de planos de cuidados estabelecidos cooperativamente pela equipe de sade e usurio Oferta de aes de autocuidado apoiado e o monitoramento contnuo dos planos de autocuidado Integrao entre o cuidado dos generalistas e dos especialistas Educao permanente dos profissionais de sade Educao em sade dos usurios Utilizao de pronturios clnicos eletrnicos capazes de registrar os usurios por estratos de riscos e de prover alertas e feedbacks aos profissionais de sade e aos usurios Ligao estreita entre os servios de sade, as organizaes comunitrias e os movimentos sociais
modelo de Ateno s condies agudas

Os modelos de ateno s condies agudas so construdos para atender na lgica do agudo que tem sua varivel-chave no tempo resposta do sistema de sade. Na experincia internacional esses modelos operam a partir de algum tipo de triagem que determina, com base em sinais de alerta e segundo os riscos, o tempo-alvo para se prestar o atendimento no ponto de ateno sade com as condies tecnolgicas para, de forma oportuna, efetiva, eficiente e de qualidade, responder necessidade das pessoas em situaes de urgncia ou emergncia.
EvidNCiAS dO imPACTO dAS REdES dE ATENO NOS SiSTEmAS dE SAdE

H evidncias de que a implantao das redes de ateno sade produz resultados positivos nos sistemas de sade. Essas evidncias, provindas de diferentes trabalhos feitos em vrios lugares, esto assinaladas no documento de posio da Organizao Pan-Americana da Sade11. Os impactos principais so resumidos no destaque que se segue:
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EVIDnCIAS Do IMPACTo DAS REDES DE ATEno noS SISTEMAS DE SADE

Reduzem a fragmentao da ateno Melhoram a eficincia global do sistema Evitam a multiplicao de infraestrutura e servios Respondem melhor s necessidades e s expectativas das pessoas Melhoram o custo efetividade dos servios de sade Reduzem hospitalizaes desnecessrias Diminuem a utilizao excessiva de servios e exames Diminuem o tempo de permanncia hospitalar Produzem economias de escala e de escopo Aumentam a produtividade do sistema Melhoram a qualidade da ateno Produzem uma oferta balanceada de ateno geral e especializada A continuidade da ateno gera maior efetividade clnica Facilitam a utilizao dos diferentes nveis de ateno pelas pessoas Aumentam a satisfao dos usurios Facilitam o autocuidado pelas pessoas
GESTO dA ClNiCA*
Ferramenta essencial na organizao das RAS a gesto da clnica (GC), compreendida como tecnologia aplicvel aos servios de sade, destinada a no s assegurar e otimizar os padres clnicos, como a incrementar a eficincia da prestao de servios, reduzir riscos para usurios e profissionais, melhorando, assim, a qualidade da ateno sade. A tecnologia-me da gesto da clnica representada pelas diretrizes clnicas e dela deriva um conjunto de ferramentas associadas, tais como a gesto da condio de sade, a gesto de casos, a auditoria clnica e as listas de espera. As diretrizes clnicas (DC) so construtos elaborados a partir da compreenso ampliada do processo sade-doena, com focos na integralidade, nas evidncias clnicas e de gesto, na sade coletiva, bem como na autonomia dos pacientes. As DC orientam as decises assistenciais, seja na preveno, promoo ou na organizao de servios, tendo em foco a relevncia sanitria das diversas condies de sade. Elas se desdobram em protocolos assistenciais ou guias de prtica clnica que, por sua vez, orientam linhas de cuidado, de forma a viabilizar
Texto baseado em Mendes, 200913.
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a comunicao entre as equipes e servios, com focos na programao das aes a serem prestadas e na padronizao de recursos. As linhas de cuidado (LC) constituem uma estratgia de articulao de recursos e prticas de sade entre as unidades de ateno em determinado territrio, visando a conduo adequada (oportuna, gil e singular) das diversas possibilidades de diagnstico e terapia, frente aos usurios do sistema de sade, como resposta s necessidades epidemiolgicas de maior relevncia. O exerccio da LC pressupe respostas globais e no-fragmentadas dos diversos profissionais envolvidos no cuidado. Por meio das LC se d a coordenao do continuum assistencial, tendo como processos estruturantes a pactuao, a contratualizao e a conectividade de papis e de tarefas entre diferentes pontos de ateno e os profissionais respectivos. A implantao das LC se d, obrigatoriamente, a partir das unidades de APS, aqui consideradas como responsveis pela coordenao do cuidado e pelo ordenamento da RAS. Os diversos procedimentos relacionados GC devem ter como pressupostos a garantia de recursos materiais e humanos necessrios sua operacionalizao; a integrao e a co-responsabilizao das unidades de sade; a interao entre equipes; a garantia de educao permanente das equipes envolvidas; a gesto de compromissos pactuados e de resultados, sob responsabilidade de grupos tcnicos locais, monitorados pelas instncias regionais de gesto da sade. As ferramentas associadas GC esto sumarizadas a seguir13.
Gesto da condio da sade Refere-se aos processos de uma condio ou doena, envolvendo intervenes de promoo da sade, de preveno de determinada condio ou doena, bem como de tratamento e reabilitao. Tem foco na populao adscrita, na identificao de pessoas em risco de adoecer ou adoecidas e tambm na interveno precoce, com vistas a alcanar melhores resultados e menores custos. Engloba o conjunto de pontos de ateno sade dentro das premissas de melhoria da qualidade e da obteno de bons resultados clnicos, com custos compatveis e base em evidncias.
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Gesto dos riscos coletivos e ambientais
Trata da vigilncia, preveno e controle das doenas, agravos e fatores de risco, com foco na identificao oportuna de problemas de sade na populao, na identificao das causas e fatores desencadeantes, na descrio de comportamentos, na proposio de medidas para o controle ou eliminao e o desencadeamento das aes. Foco coletivo, no individual. Inclui tanto as doenas transmissveis, como as doenas crnicas no transmissveis, alm de outros agravos sade, tais como violncias, exposio a produtos danosos sade, alteraes do meio ambiente, ou do ambiente de trabalho. Processos que se desenvolvem entre o profissional responsvel pelo caso e o usurio do servio de sade, voltados para planejar, monitorar e avaliar aes e servios, de acordo com as necessidades da pessoa, com o objetivo de propiciar uma ateno de qualidade e humanizada. Objetivos: a) atender s necessidades e expectativas de usurios em situao especial; b) prover o servio certo ao usurio no tempo certo; c) aumentar a qualidade do cuidado; e d) diminuir a fragmentao da ateno. Consiste na anlise crtica e sistemtica da qualidade da ateno sade, incluindo os procedimentos usados no diagnstico e tratamento e o uso dos recursos e os resultados para pacientes em todos os pontos de ateno, observada a utilizao dos protocolos clnicos estabelecidos. Compreende trs enfoques principais: auditoria implcita, que utiliza opinio de experts para avaliar a prtica de ateno sade; auditoria explcita, que avalia a ateno prestada contrastando-a com critrios pr-definidos, especialmente nas diretrizes clnicas; auditoria por meio de eventos-sentinela. Tecnologia de gesto da clnica orientada a racionalizar o acesso a servios em que exista um desequilbrio entre a oferta e a demanda. Ela normatiza o uso de servios em determinados pontos de ateno sade, estabelecendo critrios de ordenamento por necessidades e riscos, de forma a promover a transparncia.
Gesto de caso
Auditoria clnica
Listas de espera
A SuPERAO dOS PROGRAmAS vERTiCAiS

As redes de ateno sade diferem dos programas verticais que so dirigidos, supervisionados e executados, exclusivamente, por meio de recursos especializados. Esses programas verticais so ineficientes e apresentam problemas de sustentabilidade nos mdio e longo prazos. Nas RAS, propostas tematicamente, a ateno primria sade, os sistemas de apoio, os sistemas logsticos e o sistema
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de governana so comuns a todas as condies de sade. Os nicos componentes especializados so os pontos de ateno secundrios e tercirios, o que imposto pela diviso tcnica do trabalho. As RAS consolidam, na sade pblica, um posicionamento que supera a dicotomia entre programa verticais e horizontais, estendendo essa metfora geomtrica para os programas diagonais, em que se combinam os objetivos singulares de determinadas condies de sade com uma estrutura operacional que organiza, transversalmente, a ateno primria sade, os sistemas logsticos, os sistemas de apoio e o sistema de governana.
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A ATENO PRIMRIA SADE (APS) NAS REDES DE ATENO SADE

A estrutura operacional das redes de ateno sade tem sua base na APS. Sem uma APS muito bem estruturada no se pode pensar em redes de ateno sade efetivas, eficientes e de qualidade. A proposta original da APS est, tambm, contida no Relatrio Dawson 6, mas sua institucionalizao nos sistemas de sade foi feita aps a reunio de Alma-Ata, realizada em 197816. Desde ento, diferentes interpretaes de APS surgiram na prtica social dos sistemas de sade17,18.
iNTERPRETAES dA ATENO PRimRiA SAdE

H trs interpretaes principais da APS: a APS como ateno primria seletiva, a APS como o nvel primrio do sistema de sade e a APS como estratgia de reordenamento do sistema de sade. Essas trs categorias da APS so encontradas em vrios pases e, at mesmo, convivem dentro de um mesmo pas. A interpretao da APS como ateno primria seletiva entende-a como um programa especfico destinado a populaes e regies pobres, a quem se oferece, exclusivamente, um conjunto de tecnologias simples e de baixo custo. A interpretao da APS como o nvel primrio do sistema de sade interpreta-a como o modo de organizar e fazer funcionar a porta de entrada do sistema, enfatizando a funo resolutiva desses servios sobre os problemas mais comuns. A interpretao da APS como estratgia de reordenamento do sistema de sade compreende-a como uma forma singular de apropriar, recombinar e reorganizar todos os recursos do sistema para satisfazer s necessidades, demandas e representaes da populao, o que implica a articulao da APS como parte de uma rede de ateno sade.
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APS: ESTRATGiA dE REORdENAmENTO dO SiSTEmA dE SAdE

A insero da APS em redes de ateno sade implica, necessariamente, a sua interpretao como estratgia de reordenamento do sistema de sade. Isso significa, na prtica, superar as vises de ateno seletiva e de mero nvel de ateno. Por isso, h quem fale de APS colocada no banco do motorista e conduzindo todo sistema de sade19, em sistemas de sade baseados na APS4, ou em redes integradas de servios de sade baseadas na APS 11. No documento de posio sobre a renovao da APS nas Amricas, a Organizao Pan-Americana da Sade afirma:
Um sistema de sade baseado na APS est conformado por um conjunto de elementos estruturais e funcionais essenciais que garantem a cobertura e o acesso universal aos servios, os quais devem ser aceitveis para a populao e promovem a equidade. Presta ateno integral, integrada e apropriada ao longo do tempo, enfatiza a preveno e a promoo e garante o primeiro contato do usurio com o sistema, tomando as famlias e as comunidades como bases para o planejamento e a ao. Um sistema de sade baseado na APS requer um slido marco legal, institucional e organizacional, alm de recursos humanos, econmicos e tecnolgicos adequados e sustentveis. Emprega prticas timas de organizao e gesto em todos os nveis do sistema para obter qualidade, eficincia e efetividade e desenvolve mecanismos ativos com o fim de maximizar a participao individual e coletiva em matria de sade 4
O destaque a seguir mostra os atributos e principais funes da APS na organizao dos sistemas de sade.
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ATRIBuToS DA APS20
1. Primeiro contato: implica a acessibilidade e o uso de servios para cada novo problema ou novo episdio de um problema para os quais se procura ateno sade. 2. Longitudinalidade: manifesta a existncia do aporte regular de cuidados pela equipe de sade e seu uso consistente ao longo do tempo, num ambiente de relao mtua de confiana e humanizada entre equipe de sade, indivduos e famlias. 3. Integralidade: pressupe a prestao, pela equipe de sade, de um conjunto de servios que atendam s necessidades da populao adscrita nos campos da promoo, da preveno, da cura, do cuidado e da reabilitao, a responsabilizao pela oferta de servios em outros pontos de ateno sade e o reconhecimento adequado dos problemas biolgicos, psicolgicos e sociais que causam as doenas. 4. Coordenao: conota a capacidade de garantir a continuidade da ateno, por meio da equipe de sade, com o reconhecimento dos problemas que requerem seguimento constante e se articula com a funo de centro de comunicao das redes de ateno sade. 5. Focalizao na famlia: impe considerar a famlia como o sujeito da ateno, o que exige uma interao da equipe de sade com essa unidade social e o conhecimento integral de seus problemas de sade e das formas singulares de abordagem familiar. 6. Orientao comunitria: coloca o reconhecimento das necessidades das famlias em funo do contexto fsico, econmico, social em que vivem, o que exige uma anlise situacional das necessidades de sade das famlias numa perspectiva populacional e a sua integrao em programas intersetoriais de enfrentamento dos determinantes sociais da sade. 7. Competncia cultural: exige uma relao horizontal entre e equipe de sade e populao que respeite as singularidades culturais e as preferncias das pessoas e das famlias.
FunES ESSEnCIAIS DA APS

Resolubilidade: inerente ao nvel de ateno primria, significa que ela deve ser capacitada, cognitiva e tecnologicamente, para solucionar mais de 85% dos problemas de sua populao. Comunicao: expressa o exerccio, pela APS, do papel de centro de comunicao das redes de ateno sade, o que significa ter condies de ordenar os fluxos e contrafluxos das pessoas, dos produtos e das informaes entre os diferentes componentes das redes. Responsabilizao: manifesta o conhecimento e o relacionamento ntimo, nos microterritrios sanitrios, da populao adscrita, o exerccio da gesto de base populacional e a responsabilizao econmica e sanitria em relao a essa populao adscrita.
RElATRiO muNdiAl OmS 2008: APS: AGORA mAiS dO quE NuNCA

Em comemorao aos 30 anos de Alma-Ata, a Organizao Mundial da Sade, em seu Relatrio Mundial de Sade 2008, lanou uma convocao internacional de forte apelo sobre a APS: Agora mais do que nunca5. Isso significa reconhecer que trs dcadas depois da histrica reunio realizada em Alma-Ata, na atual Repblica do Cazaquisto, o foco do movimento da APS deve mudar fortemente nas dimenses apresentadas no destaque seguinte5:
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IMPLEMEnTAo AnTERIoR DA REFoRMA DA APS

Proviso de um pacote bsico de intervenes sanitrias e de medicamentos essenciais focados em populaes rurais pobres Concentrao em mes e crianas
IMPLEMEnTAo ATuAL DA MuDAnA DA APS

Transformao e regulao do sistema de ateno sade, buscando o acesso universal e a proteo social em sade Ateno sade para toda a comunidade Resposta s necessidades e expectativas das pessoas em relao a um conjunto amplo de riscos e doenas Promoo de comportamentos e estilos de vida saudveis e mitigao dos danos sociais e ambientais sobre a sade Equipes de sade facilitando o acesso e o uso apropriado de tecnologias e medicamentos Participao institucionalizada da sociedade civil no dilogo poltico e nos mecanismos de accountability Sistemas pluralsticos de ateno sade operando num contexto globalizado Crescimento dos recursos da sade rumo cobertura universal Solidariedade global e aprendizagem conjunta APS como coordenadora de uma resposta bem ampla em todos os nveis de ateno APS no barata e requer investimentos considerveis, mas gera maior valor para o dinheiro investido que todas as outras alternativas
Foco em doenas selecionadas, especialmente condies agudas de natureza infecciosa Melhoria do saneamento e da educao em Sade no nvel local Uso de tecnologia simplificada por agentes comunitrios de sade, no profissionais Participao com mobilizao de recursos locais e gesto dos centros de sade por meio de comits locais
Financiamento governamental e prestao de servios com gesto centralizada Gesto da escassez Ajuda e cooperao tcnica bilateral APS como anttese do hospital APS barata e requer modestos investimentos
EfiCCiA dOS SiSTEmAS dE SAdE BASEAdOS NA APS

Estudos internacionais mostraram que os sistemas de sade baseados numa forte orientao para a APS apresentaram resultados melhores e mais equitativos, foram mais eficientes, tiveram menores custos e produziram mais satisfao para os usurios quando comparados com sistemas de fraca orientao para a APS. Esses sistemas baseados na APS possibilitaram liberar recursos para atender s necessidades dos mais pobres; melhoraram a equidade porque foram menos cus-
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tosos para os indivduos e mais custo/efetivos para a sociedade; asseguraram maior eficincia dos servios porque pouparam tempo nas consultas, reduziram o uso de exames laboratoriais e reduziram os gastos em sade; liberaram recursos para atender s necessidades dos excludos; empoderaram grupos vulnerveis; minimizaram os gastos diretos dos bolsos das famlias, que so mecanismos que geram iniquidades nos sistemas de sade, ao institurem a cobertura universal; reduziram as internaes por condies sensveis ateno ambulatorial; asseguraram acesso e primeiro contato; melhoraram os resultados sanitrios; beneficiaram outros nveis do sistema; e permitiram reduzir os cuidados de urgncia e emergncia. Muitos estudos demonstram que as pessoas que tiveram uma fonte regular de APS durante sua vida ficaram mais satisfeitas com o sistema de sade21,22,23,24,4.
APS CENTRO dE COmuNiCAO dAS REdES dE ATENO

As redes de ateno sade tm, na APS, o seu centro de comunicao. Nos sistemas de sade estruturados em redes a APS que ordena os fluxos e contrafluxos de pessoas, produtos e informaes, ao longo de todos os pontos de ateno sade e dos sistemas de apoio. Um dos elementos essenciais das redes de ateno sade uma populao a ela adscrita, colocada sob sua responsabilidade sanitria, que se organiza socialmente em famlias e que vive em territrios. A populao se inclui nas redes de ateno sade na APS. Finalmente, para implementar redes de ateno sade e modelos inovadores de ateno sade fundamental construir sistemas de educao permanente dos profissionais de sade. A educao permanente dos profissionais de sade tem como sujeitos pessoas adultas e deve se estruturar em alguns pontos fundamentais: a aprendizagem adquire uma caracterstica centrada no aprendiz, na independncia e na autogesto da aprendizagem; as pessoas aprendem o que realmente precisam saber ou a aprendizagem para a aplicao prtica na vida; a experincia rica fonte de aprendizagem por meio da discusso e soluo de problemas em grupos; e a aprendizagem baseada em problemas, exigindo ampla gama de conhecimentos para se chegar soluo25.
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PARTE II
O DESAFIO DA IMPLANTAO DE REDES DE ATENO SADE NO bRASIL
O SuS: uMA POLTICA PbLICA DE SADE ExITOSA

O SUS uma poltica recente, com pouco mais de duas dcadas de existncia. Apesar disso, foi capaz de institucionalizar um sistema pblico de sade slido e que apresenta resultados importantes para a sociedade brasileira. O SUS se constitui na poltica pblica mais inclusiva praticada no Brasil. Antes da Constituio Federal de 198826, os brasileiros eram desigualmente divididos entre uma minoria que tinha emprego formal e acessava os servios da previdncia pblica e os que no o possuam e que eram tratados como indigentes ou por meio de polticas de sade pblica seletivas. A instituio do SUS permitiu incluir, de forma rpida e extensiva, milhes de brasileiros como cidados portadores de direitos no campo da sade.
SuS ESTRuTuRA, PROCESSOS, RESulTAdOS

Os avanos do SUS, na oferta de servios de sade, podem ser examinados na dimenso das estruturas, dos processos e dos resultados, conforme alguns nmeros selecionados e mostrados no destaque a seguir.
Tabela 1 Panorama do SUS em nmeros, Brasil, anos 2000.
DADoS BSICoS SoBRE A ESTRuTuRA Do SuS

Rede hospitalar Leitos Unidades ambulatoriais Equipes de ESF (jun. 2010) Equipes sade bucal (jun. 2010) Municpios cobertos ESF Populao coberta ESF Mais de 6 mil hospitais Mais de 400 mil Mais de 60 mil 30.996 19.609 5.272 98 milhes (51,6% do total)
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DADoS BSICoS SoBRE A ESTRuTuRA Do SuS

ACS Cobertura ACS 238.304 116 milhes (61,4% do total)
DADoS BSICoS SoBRE PRoCESSoS/Ano Do SuS

Procedimentos ambulatoriais Transplantes de rgos Cirurgias cardacas Internaes hospitalares Procedimentos quimio / radioterapia 2,3 bilhes 16 mil 215 mil 11,3 milhes 9 milhes
ALGunS RESuLTADoS EXPRESSIVoS Do SuS

Mulheres de mais de 25 anos que fizeram mamografia Mulheres de 25 a 59 anos, com realizao de exame preventivo de cncer de colo de tero Mulheres com 25 anos ou mais submetidas ao menos uma vez a exame clnico das mamas % de populao que realizou uma consulta mdica
Fonte: Conass27, Temporo JG28, IBGE29
Incremento 48,8% (2003 a 2008) Incremento de 82,6% para 87,1% (2003 a 2008) Incremento 28,5% (2003 a 2008) 67,7% nos ltimos 12 meses
SuS E quEdA dA mORTAlidAdE iNfANTil

Alm de avanar nas estruturas, nos processos e de ter desenvolvido programas nacionais de excelncia, o SUS tem contribudo para a melhoria dos nveis de sade da populao brasileira. Tome-se a mortalidade infantil no Brasil que, no perodo 1997 a 2009, caiu de 31,3 para 20,0 bitos em menores de 1 ano de idade por mil nascidos vivos30. Essa queda deu-se de forma sustentada em todas as regies brasileiras. Uma vez que dois teros dessas mortes ocorrem no perodo neonatal, fica clara a contribuio dos servios pblicos de sade na reduo dos bitos infantis.
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POlTiCAS iNOvAdORAS dO SuS

O SUS apresenta, em sua trajetria, processos permanentes e incrementais de transformaes e acumulaes, boa parte deles inovadores nas polticas pblicas nacionais e, at mesmo, internacionais. A forma como se desenhou e se implementou o pacto federativo na sade com a utilizao de mecanismos cooperativos e de deciso consensuada (CIT, CIB e Colegiados Regionais), o repasse fundo-a-fundo, o pagamento por captao (PAB) e a ateno primria sade desenvolvida pela sade da famlia so exemplos desses mecanismos criativos, alguns deles replicados por outras polticas sociais brasileiras31.
RECONhECimENTO iNTERNACiONAl
O reconhecimento internacional, indicativo do sucesso do caminho seguido pelo Brasil com a Estratgia de Sade da Famlia, pode ser apreciado em editorial recente do prestigioso British Medical Journal (BMJ 2010; 341:c4945), assinado por Matthew Harris e Andy Haines32, dois especialistas em sade pblica renomados na Gr-Bretanha. Harris e Haines afirmam que a ESF deve ser reconhecida, hoje, como uma real poltica de sucesso, advinda da criao do SUS, sistema no qual uma mudana expressiva se traduz no foco dado a uma APS integral, gratuita, com financiamento pblico, muito prxima aos termos da Declarao de Alma-Ata. Os resultados de tal poltica so bastante visveis nos ltimos 20 anos, entre eles se destacando a queda da mortalidade infantil, de 48/1.000 para 17/1.000; a diminuio das internaes hospitalares devidas a diabetes e acidente vascular cerebral, em 25%; a reduo da proporo de crianas abaixo de cinco anos com baixo peso em 67%; o fato de que 75% das gestantes hoje dispem de sete ou mais consultas de pr-natal; as cifras superiores a 95% na cobertura de vacina de trplice (DPT) em crianas menores de um ano na maioria dos municpios, entre outros aspectos favorveis. Destacam ainda que mesmo os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM) das Naes Unidas foram menos ambiciosos do que isso.
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Tais mudanas podem ser consideradas como resultados diretos da variante brasileira da APS, o Programa (ou Estratgia) de Sade da Famlia, que hoje alcana 95% dos mais de 5,6 mil municpios brasileiros, cobrindo, assim, em torno de 55% da populao do pas, ou seja, 85 milhes de pessoas. Na opo brasileira, recebe especial nfase o papel exercido pelo Agente Comunitrio de Sade (ACS), responsvel pelo acompanhamento de at 120 famlias, com a realizao de pelo menos uma visita mensal a cada um dos domiclios sob sua responsabilidade, tendo como requisito obrigatrio a residncia na rea em trabalham. Em apenas 15 anos, o Brasil recrutou um exrcito de 250 mil desses agentes. Chama ainda a ateno dos autores o modelo de poltica que coloca responsabilidades de suporte logstico e financeiro aos municpios, o que confere flexibilidade e autonomia no provimento desse modelo de APS, sem perder de vista, entretanto, que o financiamento do modelo est fortemente vinculado ao nvel federal. Em todo caso, um avano como esse, uma autntica reforma de sade, no encontra precedentes no pas e mesmo fora dele, continuando a expandir em direo a uma cobertura universal. Sem deixar de reconhecer avanos notveis, alguns desafios de monta ainda rondam a ESF, tais como: dificuldades no recrutamento e reteno de mdicos com formao adequada na APS; variao acentuada na qualidade da prestao de servios; integrao precria e fragmentada dos servios de APS com os nveis secundrio e tercirio do sistema; dificuldades de expanso em grandes centros urbanos; manuteno de adequado suporte financeiro. Resumem os autores:
O PSF do Brasil provavelmente o exemplo mundial mais impressionante de um sistema de ateno primria integral de rpida expanso e bom custo-efetividade, embora seus xitos ainda no tenham recebido o merecido reconhecimento internacional. [...] Pases de renda elevada poderiam aprender como este programa alterou a interao com as doenas crnicas, com a demanda por servios de cuidados tercirios e com a promoo da sade. [..] A ascenso poltica e econmica
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do Brasil no mundo deve englobar tambm seu papel de liderana na APS. Todos temos muito a aprender com o Brasil.
SuS: umA SOluO COm PROBlEmAS, NO PROBlEmA SEm SOluO

O SUS uma poltica pblica exitosa e h muito que celebrar. Mas h que se reconhecer que h muitos problemas a serem superados. Dentre eles devem ser mencionados a segmentao entre o sistema pblico e os sistemas privados, a forma de estruturao fragmentada do sistema de sade, o subfinanciamento e a persistncia de padres de iniquidades, nos mbitos das pessoas e das regies. Uma idia-sntese da situao do sistema pblico de sade brasileiro est contida num documento de posio do CONASS: O SUS no deve ser visto como um problema sem soluo, mas como uma soluo com problemas 33.
A situao de sade dos brasileiros e a fragmentao do SuS

A crise contempornea dos sistemas de sade manifesta-se, inequivocamente, no SUS, apesar dos significativos avanos que esse sistema apresentou para a populao brasileira em pouco mais de duas dcadas de existncia. A razo principal que h uma incoerncia entre a situao de sade e a resposta social a essa situao, estabelecida pelo sistema pblico de sade brasileiro. A situao de sade no Brasil est fortemente influenciada por uma transio demogrfica acelerada e por uma situao epidemiolgica de tripla carga de doenas.
Transio demogrfica
Do ponto de vista demogrfico, o percentual de pessoas de mais de 65 anos que era de 2,7% em 1960 passou para 5,4% em 2000 e dever alcanar 19% em 2050, superando o nmero de jovens34. Em algumas regies, o percentual de pessoas idosas j atinge, em 2010, 10% da populao total. Uma populao em processo rpido de envelhecimento significa, prospectivamente, um crescente incremento relativo das condies crnicas porque elas afetam mais os segmentos de maior idade. A PNAD 2008 demonstrou que com o aumento da
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idade aumentam as doenas crnicas, de tal modo que 79,1% dos brasileiros de 65 ou mais anos relataram ser portadores de alguma doena crnica; 31,3% da populao geral, 60 milhes de pessoas, tinham alguma doena crnica; e 5,9% dessa populao total apresentavam trs ou mais doenas crnicas28.
Tripla carga de doena e predomnio das condies crnicas

Em relao situao epidemiolgica, a anlise da carga de doenas no Brasil, medida pelos anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs), mostrou a seguinte composio: doenas infecciosas, parasitrias e desnutrio, 14,7%; causas externas, 10,2% condies maternas e perinatais, 8,8%; e doenas crnicas, 66,3% 1. Esse predomnio relativo das condies crnicas tende a aumentar em funo da produo social de condies crnicas, a partir de uma prevalncia significativa e, em geral, crescente, dos determinantes sociais da sade proximais ligados aos comportamentos e aos estilos de vida, como o tabagismo, a inatividade fsica, o excesso de peso, o uso excessivo de lcool e outras drogas, a alimentao inadequada e outros35. A situao epidemiolgica brasileira muito singular e define-se por alguns atributos fundamentais: a superposio de etapas, com a persistncia concomitante das doenas infecciosas e parasitrias, das condies maternas e perinatais, das causas externas e das doenas crnicas; as chamadas contratransies, movimentos de ressurgimento de doenas que se acreditavam superadas, as doenas reemergentes; a transio prolongada, a falta de resoluo da transio num sentido definitivo; a polarizao epidemiolgica, representada pela agudizao das desigualdades sociais em matria de sade; e o surgimento das novas doenas ou enfermidades emergentes. Essa complexa situao tem sido definida como tripla carga de doenas, porque envolve, ao mesmo tempo: uma agenda no concluda de infeces, desnutrio e problemas de sade reprodutiva; o desafio das doenas crnicas e de seus fatores de riscos, como tabagismo, sobrepeso ou obesidade, inatividade
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fsica, uso excessivo de lcool e outras drogas, alimentao inadequada e outros; e o forte crescimento das causas externas36.
fragmentao no SuS
Uma situao de sade de transio demogrfica acelerada e de tripla carga de doenas, com forte predomnio relativo das condies crnicas, no pode ser enfrentada por um sistema fragmentado de sade voltado, prioritariamente, para as condies agudas e que opera de modo reativo, episdico e sem uma participao protagnica das pessoas no autocuidado de sua sade.
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O (Sub)FINANCIAMENTO DO SuS
Como demonstrado exaustivamente no Brasil e nos demais pases do mundo, um aspecto essencial das mudanas o financiamento das aes de sade, tanto do ponto de vista quantitativo como qualitativo. A tese apresentada nesta seo que o subfinanciamento do SUS indiscutvel e decorre do fato de que o mandamento constitucional generoso de um sistema pblico universal no foi acompanhado de dispositivos que garantissem, do ponto de vista econmico, essa universalidade.
SuBfiNANCiAmENTO dO SuS: um PROBlEmA COmPlEXO

Essa grave condio de subfinanciamento que afeta o SUS constitui um fator limitante na busca de solues efetivas para a crise do sistema e, consequentemente, para a implantao das redes de ateno sade. Cabe ressaltar que, alm das consequncias diretas decorrentes do insuficiente volume de gastos pblicos em sade, observa-se um geral desalinhamento dos incentivos econmicos com os objetivos de uma ateno integral e integrada. A questo do financiamento insuficiente do SUS deve ser encarada em toda sua complexidade para no transform-la em um problema que pode ser solucionado pelo aumento puro e simples dos recursos financeiros. Recursos novos para o SUS so absolutamente necessrios, porm fundamental um esforo concomitante de mudana da forma como o SUS est organizado, de um sistema fragmentado para um sistema integrado.
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GASTO PBliCO Em SAdE NO BRASil
Gasto pblico em sade: Brasil x outros pases latino-americanos

A anlise das informaes sobre gastos em sade da Organizao Mundial da Sade37, relativas a 2007, proporciona uma perspectiva internacional de anlise sobre financiamento dos sistemas de sade. O gasto total em sade, no Brasil, atingiu 8,4% do PIB, o que um valor percentual prximo ou superior aos de alguns pases desenvolvidos. Contudo, ao se analisar o gasto pblico em sade como percentual do gasto total em sade, o Brasil atingiu um valor de 41,6%. Esse percentual de gastos pblicos tem sido considerado como um indicador de prioridade em sade pelos pases38. No Brasil, esse percentual muito baixo, inferior ao de pases latino-americanos como: Argentina (50,8%); Chile (58,7%); Colmbia (84,2%); Costa Rica (72,9%); Cuba (95,5%); e Mxico, (45,4%). inferior, inclusive, ao percentual encontrado nos Estados Unidos, um sistema fortemente segmentado, que foi de 45,5%37.
Gasto pblico em sade: Brasil x outros pases com sistema de cobertura universal
Os pases que, efetivamente, implantaram sistemas de sade pblicos universais, sejam beveridgeanos, sejam bismarkianos, despendem, sem exceo, mais de 70% do gasto total em sade com seus sistemas pblicos: Alemanha, 76,9%; Canad, 70,0%; Dinamarca, 84,5%; Espanha, 71,8%; Finlndia, 74,6%; Frana, 79,0%; Itlia, 81,3%; Noruega, 84,1%; Portugal, 70,6%; Reino Unido, 81,7%; Japo, 81,3%; Sucia, 81,7%37. Portanto, as evidncias internacionais sugerem que a universalizao dos sistemas pblicos implica gastos pblicos iguais ou superiores a 70% dos gastos totais em sade. Na verdade, o percentual de gastos pblicos brasileiro comparvel aos pases que mantm sistemas pblicos de sade com esquemas de pacotes bsicos universais e acesso regulado pelo mercado para os procedimentos de maior custo e complexidade.
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Oramento pblico e gasto em sade

O baixo gasto pblico deriva do baixo percentual dos gastos em sade nos oramentos pblicos no Brasil que foi de, apenas, 5,4%. Esse valor percentual muito baixo comparado com o de outros pases desenvolvidos e em desenvolvimento: Argentina, 13,9%; Canad, 18,1%; Chile, 17,9%; Colmbia, 18,8%; Costa Rica, 25,8%; Cuba, 14,5%; Estados Unidos, 19,5%; Finlndia, 12,9%; Frana, 16,6%; Itlia, 13,9%; Japo, 17,9%; Mxico, 15,5%; Noruega, 18,3%; Portugal, 15,4%; Reino Unido, 15,6%; e Sucia, 14,1%37.
Gasto per capita

Os gastos totais per capita com sade no Brasil foram, em dlar mdio, de US$ 606,00 e, em dlares com paridade de poder de compra, de US$ 837,00. Os gastos pblicos per capita foram, em dlar mdio, de US$ 252,00 e, em dlar com paridade de poder de compra, de US$ 348,00. um valor baixo comparado com outros pases, para o que melhor utilizar o dlar corrigido pelo poder de compra: Argentina, US$ 671,00; Chile, US$ 507,00; Costa Rica, US$ 656,00; Cuba, US$ 875,00; Mxico, US$ 372,00. Isso sem considerar os pases desenvolvidos como: Canad, US$ 3.086,00; Espanha, US$ 1.917,00; Estados Unidos, US$ 3.317,00; Frana, US$ 3.709,00; Itlia, US$ 2.056,00; Portugal, US$ 1.613,00; e Reino Unido, US$ 2.446,0037.
Evoluo dos gastos pblicos em sade na histria do SuS

Consideram-se gastos pblicos com sade, de acordo com a Constituio Federal (1988)26 e a Lei n 8.080/9039, aqueles destinados promoo, proteo e recuperao da sade da populao em geral, financiados com recursos fiscais dos trs nveis de governo federal, estadual e municipal. O crescimento dos gastos pblicos observado a partir da promulgao da EC 29/200040 deve-se em grande parte, ao crescimento dos gastos estaduais e municipais.
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A participao relativa dos municpios no financiamento do SUS foi progressivamente aumentando, em especial no tocante ateno primria em sade. Enquanto em 1993 o governo federal contribua com 72% dos recursos para o SUS e os municpios com 16% em 2002 esses percentuais tinham se alterado para 58% e 22%, respectivamente, enquanto os estados contribuam com os restantes 20% 41.
Critrios de transferncia de recursos financeiros do nvel central para estados e municpios

Ao longo da implantao do SUS, as Normas Operacionais e, mais recentemente, o Pacto pela Sade desempenharam o papel de definir e aperfeioar os critrios para transferncia de recursos financeiros do nvel central para os estados e municpios. Os estados e municpios devem constituir, pela legislao brasileira, fundos de sade para que possam operar as transferncias federais fundo a fundo. Todos os recursos do SUS devem ser aplicados seguindo regras definidas pelos planos de sade e pela Programao Pactuada e Integrada (PPI).
Gasto pblico na ateno primria

Quanto ao gasto pblico, a construo do SUS na ltima dcada foi marcada por uma forte expanso da ateno bsica, tendo na estratgia de Sade da Famlia o seu principal propulsor. Esse processo se deu com forte induo financeira do governo federal e pequena participao dos governos estaduais, ocorrendo em paralelo, em um caminho de mtuo fortalecimento, a reorganizao (na maioria dos municpios a implantao) da ateno bsica e a ampliao das responsabilidades da gesto local do SUS42.
O Piso de Ateno Bsica (PAB)

Cabe destacar que foi fundamental para a induo da ampliao da ateno bsica a criao do Piso de Ateno Bsica (PAB)43 com repasses de recursos financeiros para ateno bsica com base em critrios populacionais, suprimindo o pagamento por produo de servios nesse nvel. Esse processo foi aprimorado
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com a criao do PAB varivel, o estabelecimento de repasses em funo do nmero de equipes de Sade da Famlia, de sade bucal e de agentes comunitrios de sade em atividade nos municpios. Outro aspecto importante que a implantao do PAB se deu aps um perodo de quatro anos de gastos decrescentes do governo federal em programas de sade, com essas despesas oramentrias reduzindo em 21% entre 1995 e 199844.
APS x ateno de mdia e alta complexidade

Segundo SOLLA et al45, comparando-se a transferncia de recursos federais para ateno bsica com os da ateno especializada ambulatorial e hospitalar (MAC) sem o Fundo de Aes Estratgicas (FAEC) observa-se que os da ateno bsica representaram 18,6% do total gasto com MAC em 1998, 27,1% em 1999, ficando em 32,6% e 35,6% entre 2000 e 2002. Em 2003 cresceu para 38,8%, em 2004 para 44%, e em 2005 foi igual a 47,2%, chegando a um montante prximo a 50% dos valores aplicados em MAC. Mas mesmo com todo esse crescimento dos recursos para a APS, de acordo com os dados do Fundo Nacional de Sade, publicados na Sala de Situao46, os recursos transferidos para ateno bsica obtiveram um crescimento de 289%, enquanto as transferncias para Mdia e Alta Complexidade cresceram 375%, no perodo compreendido entre 2002 e 2009. Nos ltimos 12 anos, desde o Governo de Fernando Henrique Cardoso perpassando todo o Governo Lula, alm da expanso expressiva das equipes de sade da famlia persiste certo privilegiamento das aes de alta complexidade com expanso dos Cacon, da terapia renal substitutiva (TRS), do Sistema Nacional de Transplantes (SNT), das redes de cardiologia, neurologia, ortopedia e de outras, que aconteceram sem o enfrentamento dos problemas da mdia complexidade ambulatorial e hospitalar.
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O GASTO PRivAdO Em SAdE NO BRASil

Os gastos privados em sade no Brasil representaram 58,4% dos gastos totais, sendo, aproximadamente, 40% em gastos com o sistema de sade suplementar e 60% gastos diretos do bolso das famlias. Essa composio de gastos privados fortes, com presena hegemnica de gastos diretos dos bolsos da famlia, contribui para uma iniquidade no financiamento da sade47. Tem-se, hoje, cerca de 26% da populao com planos de sade29 e o setor movimentou cerca de 70 bilhes de reais no ano de 2009, mesma ordem de grandeza do oramento federal para os 190 milhes de brasileiros para as aes universais e, principalmente para os 74% da populao que tem o SUS como sua opo nica. O per capita da Sade Suplementar praticamente trs vezes o do SUS. Ou seja, o setor privado suplementar conta hoje com valores aproximadamente trs vezes maiores por beneficirio do que o SUS por usurio, para oferecer uma cobertura bem mais restrita.
imPACTO dO AumENTO dOS GASTOS Em SAdE SOBRE AS CONdiES dE SAdE dA POPulAO

A experincia internacional produziu evidncias robustas de que no h uma relao linear entre aumento dos gastos em sade e melhores nveis de sade. Em alguns casos, verificaram-se relaes inversas48,49,50,51. O que se encontrou que mais dinheiro leva a maior oferta de procedimentos, mas nem sempre aos procedimentos necessrios que melhoram a sade da populao. A partir dessa constatao, foi-se formando uma convico de que os sistemas de financiamento devem mudar de um enfoque baseado no volume do dinheiro para uma abordagem com base na capacidade dos recursos financeiros gerarem valor para a populao52,53,54.
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diSTORES E EfEiTOS PERvERSOS dO SuBfiNANCiAmENTO

De maneira geral, toda populao brasileira beneficiria do SUS e favorecida pelos seus avanos nas reas de vigilncia sanitria, epidemiolgica e ambiental, da rede de urgncia e emergncia e da melhoria dos indicadores de sade que proporcionam maior bem-estar social. A iniquidade do SUS, segundo Mdici55, no est no grau de utilizao do sistema por ricos e pobres, mas na natureza dos procedimentos disponibilizados pelo sistema aos mais ricos, que utilizam o SUS de forma complementar aos planos de sade, na busca por atendimentos de alto custo e de alta tecnologia.
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RELAES INTERFEDERATIVAS, REGIONALIzAO E PACTO PELA SADE

RElAES iNTERfEdERATivAS NO mARCO dO SiSTEmA fEdERATivO dO BRASil
O Brasil apresenta um sistema poltico federativo constitudo por trs esferas de governo, sendo 26 estados, o Distrito Federal e 5.564 municpios. Os estados e municpios apresentam uma grande diversidade de caractersticas sociais, econmicas e populacionais que vo desde estados como Roraima com apenas 279 mil habitantes at So Paulo com mais de 36 milhes de habitantes e municpios com pouco mais de mil habitantes at o municpio de So Paulo com mais de 10 milhes de habitantes56. O sistema federativo , a princpio, adequado para pases marcados pela diversidade e heterogeneidade, por favorecer o respeito aos valores democrticos em situaes de acentuada diferenciao poltica, econmica, cultural, religiosa ou social. Por outro lado, esse tipo de sistema impe certa complexidade implementao de polticas sociais de abrangncia nacional, particularmente nos casos em que a situao de diversidade diz respeito existncia de marcantes desigualdades e excluso social, como no Brasil. Nesse caso, a implementao de polticas sociais em um sistema federativo requer, por um lado, a explicitao das funes das diferentes esferas de governo para cada rea da poltica e, por outro, a adoo de mecanismos de articulao entre essas esferas, com nfase em uma lgica de cooperao e complementaridade57.
PECuliARidAdES dO fEdERAliSmO BRASilEiRO RElEvANTES PARA A REA dA SAdE

O federalismo brasileiro apresenta algumas especificidades que merecem destaque, por suas implicaes para a rea da sade. A primeira diz respeito ao grande peso dos municpios, considerados como entes federativos com muitas responsabilidades na implementao de polticas pblicas. A diversidade dos
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municpios brasileiros - em termos de porte, desenvolvimento poltico, econmico e social, capacidade de arrecadao tributria e capacidade institucional de Estado, por sua vez, implica diferentes possibilidades de implementao de polticas pblicas de sade, em face da complexidade de enfrentamento dos desafios mencionados. Outro aspecto relevante que o federalismo brasileiro ainda se encontra de certa forma em construo, uma vez que toda a sua histria foi marcada por perodos de centralismo autoritrio, e a redemocratizao do pas ainda , relativamente, recente. O processo de construo de redes de ateno sade no SUS tem que estar totalmente coerente com o contexto institucional do federalismo brasileiro.
RElAES iNTERfEdERATivAS E imPlANTAO dE REdES dE ATENO SAdE NO SuS

A estruturao de redes de ateno sade no SUS apresenta-se como um desafio voltado consolidao de um sistema integrado que garanta o acesso do usurio a qualquer instncia do sistema, favorea a integralidade da ateno e a utilizao racional dos recursos existentes. Para que essas redes possam ser estruturadas, h que se estabelecer um amplo processo de cooperao solidria entre estados e municpios, assim como entre os municpios de uma determinada regio sanitria, consolidando, assim, de forma inovada a descentralizao e a regionalizao do sistema.
Pacto pela Gesto e diretrizes de regionalizao do SuS

O processo de regionalizao do SUS atualmente favorecido pelo Pacto pela Sade, firmado pelos gestores em 2006 com seus trs componentes: Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. O Pacto representou uma mudana significativa no processo de gesto do SUS, pela relevncia que a diretriz de regionalizao assumiu no contexto do Pacto pela Gesto31. Este ressalta a relevncia de aprofundar o processo de regionalizao da sade como estratgia
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essencial para consolidar os princpios de universalidade, integralidade e equidade do SUS, sendo uma das responsabilidades gerais da gesto compartilhada pelas trs esferas de Estado coordenar o processo de configurao do desenho da rede de ateno sade, nas relaes intermunicipais, com a participao dos municpios da regio. No Pacto pela Gesto, a regionalizao definida como o eixo estruturante a partir do qual sero delineadas e ordenadas as aes para o cumprimento pelos gestores estaduais e municipais das respectivas responsabilidades relativas descentralizao, ao financiamento, ao planejamento, programao, ao controle social e educao em sade.
Pacto de gesto como estratgia inovadora de descentralizao e integrao

Essa estratgia foi motivada pela necessidade de aprofundar o processo de descentralizao sob novos formatos espaciais e instrumentais para o planejamento, tendo em vista a fragmentao do SUS desde ento observada em um universo de 5.564 municpios, no qual, aproximadamente 72% desses possuem menos de 20 mil habitantes56, com os reflexos correspondentes em termos de acesso, resolutividade, capacidade de planejamento, gesto, financiamento, entre outros. Se, por um lado, o processo a partir da induzido oferece maior flexibilidade na pactuao entre os gestores do sistema, por outro, exige desses gestores um maior entendimento sobre o sistema e uma maior capacidade de planejamento e articulao regional.
Pacto como espao para efetivao de acordos interfederativos

A implantao dos Pactos vem possibilitando a efetivao de acordos interfederativos entre as trs esferas governamentais, voltados promoo de inovaes nos processos e instrumentos de gesto do SUS, com vistas a fortalecer regionalmente a capacidade de resposta do sistema s necessidades de sade da populao, bem como assegurar a equidade social. Com efeito, a implantao dos compromissos definidos nos pactos requer a articulao dos gestores estaduais e municipais para a pactuao dos fluxos de referncias intermunicipais em uma nova perspectiva, a de organizao loco-regional do SUS voltada estruturao de redes regionais de ateno sade. A organizao de Colegiados de Gesto
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Regional e a proposio de utilizao de um conjunto de instrumentos (PDI, PDR, PPI, etc.) devem ser destacadas como elementos facilitadores na efetivao dessas pactuaes. Assim, alguns resultados da gesto descentralizada do SUS j podem ser identificados, como a ampliao de acesso aos servios, a criao de instncias de pactuao, a incorporao de novos atores e o fortalecimento do controle social58.
O Pacto: novo formato de conduo das relaes entre as esferas de Estado

Dessa maneira, o Pacto pela Sade introduz novas estratgias de integrao e articulao da poltica de sade ao instituir como marcos fundamentais de consolidao institucional do SUS um novo formato de conduo das relaes entre as esferas de Estado e o desafio de superar a fragmentao das polticas e programas nacionais. Estabelece, ainda, que o espao regional o lcus privilegiado de construo das responsabilidades pactuadas, uma vez que esse espao que permite a integrao de polticas e programas por meio da ao conjunta das esferas federal, estadual e municipal. A centralidade estratgica do Pacto decorre das especificidades que o caracterizam em termos de natureza federativa, amplitude territorial e singularidades sociais. Portanto, o espao regional adequado para permitir a construo concomitante dos dois marcos fundamentais do Pacto: relaes de cooperao entre as esferas de Estado e articulao e integrao de polticas e programas de sade. Essa percepo fica evidente quando se considera que, para o cumprimento pela maioria dos municpios brasileiros das metas relativas s prioridades estabelecidas no Pacto pela Vida, so necessrias articulaes de sistemas intermunicipais, ou mesmo interestaduais, nos casos de necessidade de servios de maior densidade tecnolgica, o que torna a regionalizao um processo essencial para o cumprimento do Pacto pelos estados e municpios brasileiros.
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APS RENOVADA COMO ESTRATGIA DE REORDENAMENTO DO SuS

A ateno primria sade renovada, tal como tem sido proposta por organismos internacionais4,5, exige afirm-la como a estratgia de reordenamento do SUS. assim que se concretizar, na prtica social do SUS, o discurso oficial do Ministrio da Sade de uma estratgia da sade da famlia59.
APS E RESPONSABilizAO POR dETERmiNAdA POPulAO/TERRiTRiO

A apropriao da APS pela populao requer passar de uma gesto baseada na oferta para uma gesto de base populacional. A organizao de redes de ateno sade, em sistemas pblicos como o SUS, implica tambm a definio de uma dimenso territorial, vez que esses territrios so parte da determinao social da sade e de uma lgica racional de organizao dos sistemas de sade, especialmente na busca de economias de escala e de escopo, alm da qualidade da ateno sade. A dimenso territorial implica a definio de diferentes territrios sanitrios nas redes de ateno sade: os territrios de responsabilizao dos agentes comunitrios de sade, os territrios de responsabilizao da APS, os territrios municipais, os territrios mesorregionais, os territrios estaduais, os territrios interestaduais e o territrio nacional. Mas so os microterritrios de vida da populao que se organizam em torno dos espaos da APS que marcam mais fortemente as relaes de responsabilizao das redes de ateno sade com as pessoas e as famlias.
APS E iNOvAO NO mOdElO dE PlANEjAmENTO

A delimitao de espaos de responsabilizao na APS transforma o modelo de planejamento que deixa de ser realizado por padres de oferta, em geral
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parmetros construdos a partir de sries histricas, para um planejamento realizado por meio de parmetros epidemiolgicos que expressam as necessidades de sade da populao adscrita s redes na APS. mediante a APS que se programam no s os cuidados primrios, como tambm os secundrios, tercirios e as aes de apoio nos sistemas de sade, porque este o lcus onde todas as pessoas so conhecidas por nome, local de moradia, idade, sexo, caractersticas familiares e condies de sade estratificadas por riscos. Por exemplo, perfeitamente possvel saber, j na APS, quantas gestantes de alto risco vo necessitar de ateno, seja na prpria ateno primria, nos centros de referncia secundria ou nas maternidades de alto risco.
A OPO dA ESTRATGiA dA SAdE dA fAmliA (ESf)

A APS tem, na experincia internacional, diferentes possibilidades de organizao. O SUS, a partir de 1994, fez uma opo ousada pela sade da famlia. A viso da estratgia da sade da famlia implica a superao dos enfoques mais restritos da APS seletiva ou como o primeiro nvel de ateno de uma rede de ateno sade. Alm disso, carece superar os problemas que tm impedido a institucionalizao do APS como estratgia: a fragilidade institucional, a baixa densidade tecnolgica, a carncia de infraestrutura adequada, a baixa profissionalizao da gesto, os problemas educacionais na graduao e na psgraduao, os problemas nas relaes de trabalho, a carncia de polticas de carreiras e salrios; a fragilidade do trabalho multiprofissional; e as deficincias dos modelos de ateno sade. No obstante esses problemas, a APS cobre, com esse modelo, mais de 50% da populao brasileira60.
PECuliARidAdE dA PROPOSTA dA ESTRATGiA dE SAdE dA fAmliA dO SuS

Deve-se ressaltar que a proposta da ESF brasileira traz elementos de singularidade em relao a outras experincias de sade da famlia que se praticam no mundo. Especialmente nos sistemas pblicos de sade dos pases desenvolvidos,
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vige uma prtica com foco na medicina familiar, ou seja, com tendncia ao papel dominante do mdico. Por exemplo, no Canad, apenas 32% dos mdicos de famlia daquele pas trabalham em conjunto com outros profissionais de sade, sendo que apenas 22% trabalham conjuntamente com enfermeiros61. A ESF avanou em sua concepo em dois aspectos principais. Primeiro, optou por um modelo de sade da famlia que se prope a atuar segundo os princpios da determinao social da sade por meio de aes de promoo da sade e de preveno das doenas. Segundo, incorporou, desde o princpio, a ideia de uma equipe multiprofissional que envolve mdico generalista, enfermeiro generalista, tcnicos de enfermagem, agente comunitrio de sade, equipe de sade bucal e, eventualmente, outros profissionais de sade. A introduo do agente comunitrio um enorme diferencial do modelo de PSF porque cria um relacionamento ntimo entre as equipes e as famlias.
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PARTE III
CONTRIbuIES PARA A CONSTRuO DE REDES DE ATENO SADE COORDENADAS PELA APS NO SuS
Grandes avanos j foram obtidos com o SUS, em termos de instituio de direitos universais, da afirmao de valores de solidariedade e justia social, da realizao de uma ampla reforma de Estado, da expanso da ateno primria, da implantao de programas de sucesso (como, por exemplo, DST/AIDS e Imunizaes) e da construo de diversas experincias exitosas de sistemas locais de sade. Entretanto, ainda se observa a permanncia de insuficincias na capacidade de garantir os princpios da universalizao, da integralidade, da equidade, da qualidade e da eficincia na organizao e gesto dos servios de sade prestados populao. So necessrias mudanas no SUS para que o mesmo possa responder, de forma eficiente, efetiva, com qualidade e com equidade aos desafios da situao de sade nacional. De forma diferente de outros pases, no Brasil se apresentam alguns fatores favorveis, tanto no campo gerencial quanto no assistencial, que podem contribuir para a superao da crise determinada pela fragmentao do sistema de sade. Apesar disso, ser preciso introduzir mudanas significativas no SUS. O sentido dessas mudanas dever ser a integrao do sistema por meio da implantao de redes de ateno sade.
AS dimENSES dO SuS COmO POlTiCA PBliCA

Os desafios estruturais, sob a forma de elementos de fragmentao do sistema, dificultam a consolidao do carter nico e integrado do SUS e sua capacidade de cumprir os princpios constitucionais. A concretizao plena do carter nico e integrado do SUS exige a articulao adequada de diversas dimenses que fazem parte de uma estrutura policntrica de seu arcabouo institucional. Essas dimenses so as seguintes: Processos de pactuao, planejamento e gesto intergovernamentais (relaes internas ao Estado). Formao de vontade poltica e do controle social (relaes EstadoSociedade). Contratao de unidades de proviso de servios (relaes Estado-Mercado).
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Aporte e alocao de recursos financeiros (relaes entre financiadores). Decises legislativas e judiciais (relaes entre os Poderes de Estado). Organizao dos modelos de ateno (relaes entre provedores, profissionais e cidados). Articulao com outras polticas sociais (relaes de intersetorialidade na seguridade social).
A superao dos referidos desafios exige a formulao de estratgias e polticas capazes de atuar de forma concomitante no enfrentamento dos conflitos polticos e na proposio de solues inovadoras de construo institucional para integrar plenamente o sistema.
A PORTARiA 4.729, dE 30/12/201062

No final da gesto do segundo Governo Lula, o Ministrio da Sade finalizou um longo e intenso processo de negociao e pactuao com os gestores estaduais e municipais com a publicao da Portaria 4.729/2010, que trata da organizao de Redes de Ateno Sade no Sistema nico de Sade. Essa estratgia visa superar a fragmentao da ateno e cria as condies normativas para uma correta gesto regional do SUS. Esse documento estabelece os fundamentos conceituais e operativos essenciais ao processo de organizao da RAS. O contedo dessas orientaes est fundamentado no arcabouo normativo do SUS, com destaque para as Portarias do Pacto pela Sade, a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB)59, a Poltica Nacional de Promoo a Sade (PNPS)60, nas orientaes para a implementao no SUS da Regionalizao Solidria e Cooperativa61, alm das experincias de apoio organizao da RAS promovidas pelo Ministrio da Sade (MS) e Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) em regies de sade de diversos estados. A portaria define os elementos constitutivos da rede, as principais ferramentas de gesto dos servios, os atributos das redes de ateno sade no SUS e as diretrizes para a implementao destas.
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A Portaria n 4.729/2010 um marco fundamental na definio do arranjo organizacional do sistema pblico de sade brasileiro, que abre as portas para uma efetiva institucionalizao dessa estratgia no Brasil. No contexto da cooperao tcnica internacional, a emanao dessa norma oferece um exemplo concreto para os pases da Regio que pretendem acabar com a fragmentao e melhorar cobertura, qualidade e eficincia das aes de ateno sade perseguindo a integrao regional. No quadro seguinte so reportadas as sete diretrizes estratgicas indicadas na portaria.
Diretrizes para a organizao de Redes de Ateno Sade no SuS
I. II. III. IV. V. VI. VII. Fortalecer a APS para realizar a coordenao do cuidado e ordenar a organizao da rede de ateno Fortalecer o papel dos CGR no processo de governana da RAS Fortalecer a integrao das aes de mbito coletivo da vigilncia em sade com as da assistncia (mbito individual e clnico), gerenciando o conhecimento necessrio implantao e acompanhamento da RAS e o gerenciamento de risco e de agravos sade. Fortalecer a poltica de gesto do trabalho e da educao na sade na RAS Implementar o Sistema de Planejamento da RAS Desenvolver os Sistemas Logsticos e de Apoio da RAS Financiamento do Sistema na perspectiva da RAS
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1. RELAES INTERFEDERATIVAS MAIS hARMNICAS E PRODuTIVAS NO SuS

ASSumiR A REGiONAlizAO COmO BASE PARA A REdEfiNiO dO mOdElO dESCENTRAlizAdO dO SuS
Os marcos legais e programticos mais recentes da poltica de sade do Brasil apontam a regionalizao como processo principal de integrao do SUS, capaz de aportar elementos importantes para a superao de seus principais obstculos estruturais de consolidao como poltica pblica. Como foi analisado na parte II, a regionalizao no SUS assume o status de processo principal de redefinio dos pressupostos do modelo de descentralizao estabelecido, que passa a ser orientado pelos princpios de territorializao, flexibilidade, cooperao, co-gesto, financiamento solidrio, subsidiariedade e participao e controle social. Os objetivos estabelecidos no Pacto Pela Sade, para orientar a regionalizao, so a garantia de acesso, a resolutividade e a qualidade das aes e servios, a integralidade na ateno, o fortalecimento do papel dos estados e municpios e a otimizao de recursos. Portanto, o efetivo cumprimento do Pacto somente ocorrer pela suspenso das fronteiras municipais e estaduais com a valorizao e institucionalizao do espao regional como base de organizao, gesto e governana do sistema de sade. A regionalizao como processo de integrao exige, fundamentalmente, a construo de estratgias para buscar a unidade de orientao e direo dos processos decisrios, de forma a compor linhas de comando coerentes e articuladas, aproximando-se de uma efetiva coordenao regional da gesto.
dAR PRiORidAdE REGiONAlizAO E fAvORECER A AO ARTiCulAdA ENTRE uNiO, ESTAdOS E muNiCPiOS

Ao longo das duas dcadas de construo do SUS, a municipalizao da sade tem se mostrado muito vantajosa e tem exercido um papel fundamental para
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o cumprimento do princpio da universalidade. No entanto, subsistem alguns problemas, por exemplo, derivados do pequeno porte da maioria dos municpios brasileiros, o que afeta a racionalidade de escala e compromete a eficincia do sistema de sade, em termos de resolutividade e qualidade. Nessa direo, o fortalecimento dos papis da gesto federal, estaduais e municipais fundamental para a governana do SUS como um todo e do sistema com formato de redes em particular. A construo de redes de ateno integradas e resolutivas implica uma permanente ao articulada entre Unio, estados e municpios, com a definio clara dos seus papis e responsabilidades, criando mecanismos que garantam o desenvolvimento de suas aes, com empoderamento tcnico-cientfico e financeiro, especialmente dos municpios, e que ainda garantam o acompanhamento e monitoramento das aes pactuadas entre os entes federados.
iNTROduziR NOvAS PRTiCAS dE GESTO NAS RElAES iNTERfEdERATivAS

Muito embora os papis das trs esferas de governo estejam definidos em lei, h necessidade da garantia das condies polticas e institucionais para um efetivo exerccio da gesto federativa que eles pressupem o que implica o seu fortalecimento. Por outro lado, tambm necessria uma maior clareza dos respectivos papis o que pode demandar algum nvel de redefinio. Dessa forma, fica clara a necessidade de introduzir novas prticas de gesto nas relaes interfederativas, no sentido de reforar as aes cooperativas e qualificar o processo de descentralizao. Por outro lado, o fortalecimento das instncias de pactuao (tanto CGR quanto CIB e CIT) tambm fundamental para o desenvolvimento de relaes interfederativas mais harmnicas e produtivas no SUS. Assim, essencial manter e ampliar esses ltimos e outros mecanismos criativos desenvolvidos no mbito do SUS e que constituem fatores de facilitao
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das relaes federativas, entre eles, o repasse fundo-a-fundo e o pagamento por capitao (PAB).
RESPONSABilizAR O GESTOR ESTAduAl PARA CONSOlidAR A REGiONAlizAO

O processo de fortalecimento e redefinio dos papis deve afetar de maneira especial o gestor estadual, considerando a sua relevncia na regionalizao e no desenvolvimento de redes de ateno sade. A ausncia, em muitos casos, dessa ao da gesto estadual tem determinado um processo incompleto de municipalizao, j que a noo de escala e sua implementao requer forte pactuao entre os municpios no espao regional, sob a coordenao da gesto estadual. Do mesmo modo que nessas duas dcadas se construiu uma melhor definio do papel dos municpios, torna-se necessria uma maior clareza quanto ao papel da gesto estadual do SUS. preciso construir prticas de gesto estadual, bem como suas relaes com os municpios e com a gesto federal, dentro de um quadro pautado pelas evidncias. Dessa forma, o espao regional se constituir como lcus privilegiado de construo das responsabilidades federativas pactuadas, com integrao de polticas e programas por meio da ao conjunta das esferas. Nesse contexto, tornam-se importantssimos a rediscusso e o fortalecimento do papel do gestor estadual, muito embora seja preciso qualificar a gesto nas trs esferas de governo, um enorme desafio em face de um sistema to complexo e que requer tanta apropriao de conceitos. Em tal processo devem ser includos os gestores, principalmente da esfera municipal, os quais mostram grande rotatividade em seus cargos, com a consequente fragilidade das equipes tcnicas, que no conseguem manter as experincias exitosas.
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2. O PAPEL DO MS NA PROMOO DE REDES DE ATENO SADE NO SuS

A Lei 8.080/9039 identifica um conjunto de atribuies e competncias da Unio, que dizem respeito a vrios aspectos, como a coordenao das redes de alta complexidade, de laboratrios de sade pblica e de vigilncia sade; a cooperao tcnica e financeira aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municpios; o acompanhamento e avaliao das aes e dos servios de sade; o planejamento estratgico nacional. Essas atribuies devem ser exercidas mediante cooperao entre Unio, estados, municpios e Distrito Federal.
miNiSTRiO dA SAdE: AGENTE mOBilizAdOR, fiNANCiAdOR E iNduTOR dAS AES iNTERfEdERATivAS

Os desafios da implantao das redes de ateno sade coordenadas pela Ateno Primria Sade (APS) demandam maior clareza e reforo do papel do gestor nacional do sistema. Nessa lgica, o Ministrio da Sade deve redefinir e aprofundar alguns dos seus atributos, para se transformar no agente mobilizador, financiador e indutor das aes de gesto entre as esferas de governo para a construo de um efetivo processo de regionalizao e de integrao, na lgica das redes de ateno coordenadas pela APS. No processo de renovao que est sendo proposto nesse documento, importante um esforo inovador do Ministrio da Sade para que algumas importantes funes e atribuies sejam efetivamente exercidas.
miNiSTRiO dA SAdE COmO GARANTidOR dOS PRiNCPiOS dO SuS E ARTiCulAdOR dA AO ENTRE AS TRS ESfERAS dE GOvERNO
Em primeiro lugar, a construo de redes de ateno sade exige que o Ministrio da Sade cumpra plenamente sua responsabilidade de garantir a integridade dos princpios do SUS em escala nacional, em articulao com os estados e municpios. Para isso, essencial que o gestor federal coordene as aes entre
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os entes federados, garantindo no somente o financiamento solidrio, mas contribuindo para a integrao entre estados, municpios e Unio, fomentando a participao dos estados, reorientando e reafirmando seus papis como coordenador, apoiador e regulador das aes, respeitando as diversidades regionais. Tudo isso acarreta que deve o MS assumir plenamente a responsabilidade de ser o agente coordenador nacional do sistema e mobilizador, financiador e indutor das aes da gesto estadual para a aproximao e integrao entre os estados e destes com os municpios. O fortalecimento do papel indutor requer que o gestor federal promova reforos e incentivos gesto estadual para o processo de organizao das regies de sade, na lgica das redes integradas de ateno sade baseada na APS. Esses esforos devem incluir incentivos para a efetiva construo, de fato e de direito, de um processo de efetiva cogesto regional.
O mS E A PROmOO dA ORGANizAO hORizONTAl E dA GARANTiA dA uNidAdE NA divERSidAdE

Ao assumir essa responsabilidade, o Ministrio da Sade deve ter especial cuidado para, ao induzir polticas por financiamento, no induzir a organizao de programas verticais e assim criar dificuldades para a organizao horizontal de redes de ateno. Na mesma lgica, o gestor federal deve sempre buscar reiterar o espao da CIT como espao de pactuao para a construo de uma gesto solidria e compartilhada. Outro requisito fundamental reconhecer as diversidades regionais respeitando a soberania e autonomias de cada ente, previstas no Pacto federativo, assegurando a unidade na diversidade.
GESTOR fEdERAl SOlidRiO

Para ser determinante para a implantao do processo de renovao que est sendo proposto nesse documento, o gestor federal precisa ser solidrio na construo dos planos de sade baseados nos territrios populacionais de sade, para os quais a construo de redes faz sentido. Esses planos devem ser enten-
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didos no apenas como peas de planejamento com alocao de recursos, mas tambm como documentos polticos que definem prioridades e alocam recursos durante um espao de tempo determinado, garantindo foco, ritmo e viabilidade tcnica ao desenvolvimento das aes de ateno sade. Ser solidrio significa, tambm, financiar a sade dentro de uma lgica redistributiva, por meio da correo das distores da alocao de recursos, da adequao dos processos de gesto e do correspondente incentivo s outras esferas de governo. Nessa direo, o concreto apoio do Ministrio da Sade para implementar Planos Nacionais de Investimentos fundamental para reduzir desigualdades na oferta de servios e viabilizar a equidade, a integralidade e a oportunidade da ateno sade.
O GESTOR fEdERAl E A CRiAO dE CONdiES TimAS PARA A GESTO dESCENTRAlizAdA dO SuS

Outra funo central do Ministrio da Sade aquela de criar condies tcnicas e polticas que viabilizem a melhoria da gesto descentralizada e favoream a introduo de modelos assistenciais inovadores. Dessa forma, o gestor federal deve garantir a funcionalidade e a padronizao dos sistemas de informao de base nacional e do registro eletrnico em sade, pactuado de forma tripartite e permitindo a interface com os sistemas de informao desenvolvidos no mbito municipal e/ou estadual. Assim, o Ministrio da Sade deve se comprometer com a instituio de padres nacionais de qualidade na elaborao diretrizes clnicas com base em evidncia, em sintonia com estados e municpios e com a colaborao de especialistas e da academia. Os padres nacionais de qualidade e de funcionalidade devem envolver no apenas os processos, mas tambm edificaes, estruturas, equipamentos em sade, respeitando as pactuaes com as outras esferas de governo e sem comprometer as especificidades regionais.
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O GESTOR fEdERAl E A GESTO dA TECNOlOGiA Em SAdE

Alm de garantir padres nacionais na avaliao tecnolgica em sade, o Ministrio da Sade deve regular a incorporao tecnolgica na sade em geral, ampliando o conceito de tecnologia para alm dos elementos duros. Dada a complexidade e o impacto que a avaliao tecnolgica em sade tem para o sistema de sade, o gestor federal tem de coordenar e, em parceria com universidades, outras organizaes cientficas e demais esferas de governo, assumir a responsabilidade pela avaliao tecnolgica em sade e pela deciso (tcnica, poltica e financeira) de bancar a incorporao de novas tecnologias, inclusive para a sade suplementar.
O GESTOR fEdERAl E A fORmAO, A EduCAO PERmANENTE E REAS ESTRATGiCAS CORRElATAS

importante que o Ministrio da Sade se organize para garantir padres nacionais de qualidade dos processos da formao e da educao permanente em sade de forma a respeitar as diversidades e necessidades locais e regionais. Essa tarefa deve ser realizada buscando sintonia entre o aparelho formador e o SUS. O papel do Ministrio da Sade deve ser tambm fortalecido no que diz respeito padronizao e capacidade de produzir e divulgar conhecimento, mtodos, padres.
3. O (Sub)FINANCIAMENTO DO SuS
A anlise dos dados internacionais sobre gasto em sade apresentada nesse documento evidencia que o Brasil tem um gasto pblico em sade muito baixo, mesmo quando comparado a pases com estrutura socioeconmica parecida a do Brasil, ou mesmo inferior. No possvel implantar um sistema pblico universal, como direito de todos e dever do Estado, com tal volume de gasto pblico
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em sade. Consequentemente, no h dvida de que preciso aumentar os gastos pblicos em sade no Brasil como uma condio bsica para que o SUS cumpra os princpios constitucionais e, dessa forma, oferea servios de sade de qualidade aos brasileiros. Nesse sentido, a regulamentao da EC 29/200040 um passo fundamental, mas h que se ter a conscincia de que os recursos adicionais da derivados podem no ser suficientes para a construo de um SUS universal e de qualidade. A formatao do SUS na perspectiva de redes de ateno sade exigir, ao longo do tempo, novos incrementos dos gastos pblicos em sade.
mAiS RECuRSOS, COm mAiS iNTEGRAO dA ATENO SAdE

Por outro lado, no se pode imaginar que o simples incremento dos recursos pblicos da sade, sem mudanas profundas que permitam superar a fragmentao vigente e reordenar o modelo de ateno sade, ir melhorar a situao de sade dos brasileiros. Aumentar os recursos financeiros para fazer mais do mesmo no uma soluo adequada e sustentvel. Isso tem sido constatado em outros pases, conforme atestam, dados publicados pelo Institute of Medicine65 e por Smith et al66. O que se prope um movimento de mudana que articule um incremento dos recursos financeiros para o SUS e com a implantao concomitante das redes de ateno sade. S essa ao conjugada far com que os recursos adicionais colocados no SUS gerem valor para a populao brasileira.
AliNhAR OS iNCENTivOS fiNANCEiROS COm OS OBjETivOS dAS REdES dE ATENO SAdE

O aumento dos recursos financeiros do SUS, para dar sustentao s redes de ateno sade, deve ser acompanhado de um alinhamento dos incentivos financeiros com os objetivos dessas redes. Os sistemas de incentivos, fortemen-
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te ancorados em pagamentos por procedimentos, estimulam os prestadores a ofertar mais servios, mas no necessariamente os servios mais adequados, segundo as necessidades e as evidncias cientficas. Por exemplo, nem mesmo adiantariam as aes de promoo e preveno em sade se o sistema continuar dirigido a remunerar os servios por procedimentos, segundo as suas densidades tecnolgicas. Incentivos financeiros no orientados por necessidades de sade, tal como ocorre no sistema estadunidense de sade, levam prestao de mais servios para mais pessoas, fator que aumenta, de forma incontrolvel, os custos dos sistemas de sade67.
iNOvAR OS mOdElOS dE fiNANCiAmENTO

A oferta de servios de mdia complexidade constitui-se em um dos mais graves problemas do SUS e num importante ponto de estrangulamento de sua rede de cuidados. Os dficits no padro de oferta resultam em demanda reprimida, filas e longo tempo de espera ou no garantia de acesso e oportunidade de utilizao dos servios necessrios. Sistemas organizados e financiados com base na lgica de oferta e no pagamento por produo de procedimentos no levam em considerao as necessidades e o perfil epidemiolgico da populao. Eles se caracterizam por dificuldade de acesso e baixa resolutividade, superposio de oferta de servios nas redes ambulatorial e hospitalar, concentrao de servios e profissionais especializados em locais de alta densidade populacional e baixo grau de integrao entre os diferentes nveis de complexidade da assistncia.
mudAR A lGiCA dO PAGAmENTO POR PROCEdimENTO

O modelo de financiamento centrado na lgica de pagamento por procedimento profundamente perverso e indutor de distores, levando prestadores pblicos e privados a organizar servios a partir dos procedimentos melhor remunerados e no pela necessidade.
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Tal modelo tem como diretriz implcita a definio de um elenco de procedimentos ambulatoriais de alto custo, dentro de uma rede de servios com crescente incluso de novas tecnologias, com tabelas de valores diferenciados (prximas dos valores de mercado) e padro de oferta profundamente assimtrico do ponto de vista da distribuio regional, que se caracteriza pelo predomnio do setor privado contratado e dos hospitais universitrios. Gera-se, assim, uma lgica de organizao tambm baseada na oferta e no na necessidade epidemiolgica, com credenciamento de servios pelo SUS realizados sem parmetros de base populacional, resultando em uma concentrao relativa nas grandes cidades (principalmente nas regies Sul e Sudeste) e extensas regies sem cobertura assistencial.
CORRiGiR AS diSTORES dO SiSTEmA dE OfERTA dE SERviOS

Essa oferta desvinculada de uma linha de cuidados gera fragmentao das aes de ateno sade, de responsabilizao pelos pacientes, com a realizao quase exclusiva apenas de procedimentos selecionados. Resulta, ainda, em seletividade do acesso da clientela, principalmente aquela oriunda do setor privado, desrespeitando o preceito da equidade de acesso ao sistema. Aspecto associado que os usurios da sade suplementar contam com coberturas apenas parciais de suas operadoras e assim utilizam o SUS para os procedimentos mais caros, privilegiados pelo acesso garantido mdia complexidade, ampliando as distores e a iniquidade na utilizao dos servios pblicos, conforme revela um estudo de Silva68.
quAlifiCAR A OfERTA dA ATENO SAdE, NO APENAS AumENTAR A PROduO dE PROCEdimENTOS

O aumento da produo induzido, em parte, pelos reajustes da tabela dos procedimentos nos ltimos anos no foi suficiente para a qualificao da assistncia prestada. Existem problemas histricos e recorrentes a serem resolvidos na assistncia ambulatorial de mdia complexidade, tais como: ausncia
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de planejamento, no observao das necessidades/perfil da populao, acesso baseado na oferta de servios; incorporao tecnolgica acrtica, servios com baixa resolubilidade, baixos investimentos em qualificao profissional, insuficincia dos parmetros tcnicos e epidemiolgicos existentes e baixa regulao da oferta existente pela gesto pblica.
iNOvAR A POlTiCA dE fiNANCiAmENTO dO SuS: RECuRSOS SEGuiNdO uSuRiOS

Pelo exposto, uma das diretrizes apontadas para a nova poltica de financiamento do SUS a ampliao dos gastos pblicos com a sade como principal componente da elevao do percentual do PIB destinado sade, alm de sua redistribuio federativa visando correo de iniquidades regionais. Alm disso, necessrio que o aporte de mais recursos seja acompanhado pela implantao de novo modelo de ateno sade, orientado pelas linhas de cuidado e de base territorial. Isso demandar incremento dos repasses financeiros per capita (recursos seguindo usurios), na reduo radical da forma de repasse por produo e na efetivao de um modelo de gesto pautado no monitoramento e acompanhamento de indicadores de sade. O maior aporte de recursos dever tornar suficiente o financiamento da ateno primria e da mdia complexidade, alm da alta complexidade.
4. CONSOLIDAR AS REDES DE ATENO SADE NO SuS

Mesmo considerando que a estruturao de redes de ateno sade ainda se constitui em fenmeno recente com poucas experincias em desenvolvimento no pas, as discusses ocorridas em torno do assunto, bem como o acompanhamento dessas iniciativas j permite apontar alguns eixos norteadores para esse processo no mbito do SUS, conforme as linhas abaixo.
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REGiES dE SAdE COm TERRiTRiO dEfiNidO E POPulAO AdSCRiTA

Na lgica das redes de ateno sade coordenadas pela APS, os territrios se constituem em espaos organizativos e de responsabilizao sanitria. No Brasil, a Unio, os estados e os municpios so definidos previamente como territrios por meio de diviso poltico-administrativa e, assim, j se constituem em territrios nos quais se organizam prticas sanitrias. Porm, na perspectiva de organizao de redes de ateno sade, h que se configurar outros territrios que correspondem s regies sanitrias. A regionalizao assim entendida como processo de constituio de regies sanitrias, nas quais se organizam redes regionalizadas de ateno sade, visando garantir a universalidade do acesso, a equidade, a integralidade e a resolubilidade das aes e servios de sade. Esse processo deve considerar diferentes dimenses relacionadas a aspectos populacionais, socioculturais, geogrficos e econmicos, respeitando as caractersticas de cada regio.
mECANiSmOS dE GOvERNANA REGiONAl fuNdAmENTAdOS NO PACTO dE GESTO E BASEAdOS NA COOPERAO iNTERfEdERATivA

A governana pode ser definida como exerccio da autoridade poltica, econmica e administrativa, geralmente considerada no mbito do Estado, embora por vezes o conceito tambm se aplique ao privada. Ela constituda por um complexo de processos, de relaes e de instituies, mediante os quais indivduos e grupos sociais articulam seus interesses, exercem seus direitos e obrigaes e mediam suas diferenas69. No campo das redes de ateno sade coordenadas pela APS, um sistema de governana aspecto essencial, complementado, necessariamente, por um centro de comunicao, um conjunto de pontos de ateno, os sistemas de apoio e logstico. Em uma RAS a governana deve ser compreendida como a capacidade de interveno na qual esto envolvidos diversos atores, mecanismos e procedimentos para a gesto compartilhada, tendo como foco o mbito regional.
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A governana das RAS deve incluir o trato de questes polticas e tcnicas relativas regionalizao da sade, tais como as relaes entre os entes de governo e entre estes e o setor privado; a gesto interna; o financiamento; o processo de regulao da ateno, alm da definio de padres de qualidade e desempenho para a gesto e a proviso de servios, tanto pblicos como privados. A governana da RAS tem no financiamento uma questo estratgica e atribuio comum s trs esferas de governo. No basta, todavia, pensar e tomar decises nesse campo de maneira apenas a reforar ou consagrar o que j est posto, mas sim orientar a alocao dos recursos no sentido de reduzir a fragmentao, estimular o compartilhamento de responsabilidades, a continuidade do cuidado, a eficincia da gesto e a equidade. Assim, os repasses financeiros devem ser sempre coerentes com o modelo de ateno adotado, no caso, RAS coordenada pela APS, e com o planejamento de base regional, fortalecendo as relaes de complementaridade e interdependncia entre os entes envolvidos. Existe uma srie de instrumentos e mecanismos operacionais relacionados com a governana, podendo ser citados, entre outros: o instrumental de diagnstico, planejamento, programao, monitoramento, avaliao e regulao assistencial; os sistemas de informao e identificao dos usurios; as normas para utilizao de servios; os procedimentos de compra; o processamento dos contratos de servios; os procedimentos de certificao e acreditao. No estgio atual do SUS j foram desenvolvidos, com bastante sucesso, alguns dos componentes da governana para as RAS, como o caso do Colegiado de Gesto Regional (CGR) e diversos instrumentos de planejamento regional (PDR, PDI, PPI, contratos etc.). Os CGR devem ser considerados no s o lcus fsico da governana regional, como tambm uma verdadeira nova institucionalidade no mbito do SUS, enquanto lugares de negociao e construo de consensos. A eles compete desempenhar o papel de espao permanente de pactuao e de co-gesto solidria e cooperativa, facilitadores que so da interpretao da realidade regional por parte dos gestores.
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Como instncias de planejamento regional, os CGR devem estabelecer prioridades de interveno com base nas necessidades de sade da regio e com foco na integralidade, buscando, alm do mais, a otimizao dos recursos utilizados. Assim, os planos municipais e estadual de sade devem ser considerados subsdios indispensveis ao processo de planejamento regional. Da mesma forma, o PDR e o PDI, bem como uma PPI voltada efetivamente para as necessidades da populao e no meramente para a oferta de servios preexistentes, devem ser considerados como instrumentos essenciais gesto regional da sade e organizao adequada de uma RAS. Em concluso, o sistema de governana precisa ser nico para toda a RAS, dentro do escopo de se ter misso, viso e estratgias comuns s organizaes que compem a regio de sade. Somente assim ser possvel definir objetivos e metas a curto, mdio e longo prazo; promover a articulao das polticas pblicas no mbito regional, alm de incrementar e aperfeioar a capacidade de gesto do interesse pblico.
iNOvAR OS PROCESSOS dE PlANEjAmENTO, PROGRAmAO E REGulAO

Devem ser promovidas mudanas radicais dos processos de planejamento, programao e regulao, nos trs mbitos de governo, de forma a superar padres construdos por sries histricas, quotas de atendimento e ajustes de oferta, de modo a focalizar de forma coerente as necessidades de sade da populao. Cabe destacar que o processo de regulao e as ferramentas correspondentes precisam ser renovados para garantir que a APS disponha dos instrumentos gerenciais adequados para garantir a continuidade da ateno. As aes programadas devem expressar-se em contratos pblicos que coordenem as atividades das partes contratantes de forma a assegurar a produo de um excedente cooperativo, que distribuam os frutos da cooperao, que transpaream o que foi contratado permitindo monitoramento pblico e social e que garantam que os compromissos sejam cumpridos.
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ESTRuTuRAR AS REdES dE ATENO A PARTiR dAS NECESSidAdES dE SAdE dA POPulAO

O processo de estruturao de uma rede de ateno sade deve sempre pautar-se pelo conhecimento efetivo das necessidades de sade da populao na regio, bem como dos recursos existentes para responder a essas necessidades. Dada a diversidade e a autonomia de nossos municpios, deve-se procurar investir na construo coletiva do olhar regional, pautado na utilizao apropriada de instrumentos de diagnstico e na instituio de uma instncia colegiada que contemple a participao de gestores, gerentes de servios de referncia e profissionais de sade da regio.
APS quAlifiCAdA E ORdENAdORA dO SiSTEmA

Considerando que a estruturao de redes de ateno sade coordenadas pela APS constitui-se em resposta adequada do SUS no enfrentamento dos desafios colocados pela situao de sade dos brasileiros, deve-se definir um conjunto de estratgias para torn-la altamente qualificada e resolutiva, possibilitando assim o pleno exerccio de ordenamento do sistema e de coordenao do cuidado. Essas estratgias devem focar as especificidades de cada regio e serem assumidas conjuntamente pelos municpios, estados e Unio, de forma a imprimir capacidade no alcance de trs funes essenciais da APS: a resolubilidade, a comunicao e a responsabilizao. Tendo em vista o atual estgio de desenvolvimento do SUS, h necessidade que essas estratgias estejam voltadas prioritariamente para: o estabelecimento de novos mecanismos de financiamento da APS; a melhoria da infraestrutura fsica e tecnolgica dos servios; a reorganizao dos processos internos de trabalho e o aperfeioamento dos mecanismos de gerenciamento das unidades; a educao permanente dos profissionais; e o incentivo utilizao de novas tecnologias de gesto do cuidado, entre outras.
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iNSERO dA PROmOO E viGilNCiA Em SAdE NA RAS

A integrao entre a VS e APS condio obrigatria para o alcance de resultados positivos no processo de construo da integralidade da ateno nos territrios. Essa construo requer reestruturao dos processos de trabalho, com a utilizao de dispositivos e metodologias que favoream a integrao da vigilncia, preveno, promoo e ateno sade. Na construo da RAS importante reforar que o conceito de VS inclui a vigilncia e controle das doenas transmissveis, no transmissveis e agravos; vigilncia da situao de sade; vigilncia ambiental em sade, vigilncia da sade do trabalhador; vigilncia sanitria e promoo da sade e no somente a somatria das diversas vigilncias.
ATENO ESPECiAlizAdA (AE) E dE uRGNCiA E EmERGNCiA (uE) ORGANizAdAS COm lGiCA REGiONAl
O processo de estruturao de redes de ateno sade no SUS pressupe a organizao dos servios de Ateno Especializada (AE) e de Urgncia e Emergncia (UE) em lgica regional, respeitando-se os princpios de qualidade, acesso e economia de escala. Nessa perspectiva, h necessidade de se instituir um processo de planejamento regional voltado para dimensionar ou redimensionar essa rede que considere em primeiro lugar a adequao da distribuio geogrfica das unidades tanto de AE, incluindo os servios ambulatoriais especializados, os centros de referncia, os hospitais entre outras, como de UE, incluindo seus componentes fixos e mveis. Alm disso, h que se considerar: o incentivo ao desenvolvimento de prticas predominantemente em ambientes extra-hospitalares; a necessidade de diversificao de servios; a adequao do nmero de leitos das unidades hospitalares, tendo em vista sua viabilidade econmica e a qualidade dos servios prestados; a necessidade de investimentos em infraestrutura fsica e tecnolgica das unidades; o processo de educao permanente de seus profissionais; e o amadurecimento
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dos mecanismos de avaliao e dos instrumentos de contratualizao utilizados, entre outras. A reviso dos processos de trabalho dessas unidades faz-se quase sempre necessria, no sentido de melhorar seu desempenho e melhor adequ-las as prioridades estabelecidas pela rede de ateno sade.
APOiO diAGNSTiCO E TERAPuTiCO ORGANizAdO COm lGiCA REGiONAl

A organizao dos servios de apoio diagnstico e teraputico deve tambm respeitar lgica regional em funo dos princpios de qualidade, acesso e economia de escala. Dada a natureza e a diversidade dos servios de apoio diagnstico existentes que incluem servios de patologia e anlises clnicas, de diagnstico por imagem e de mtodos grficos, e, considerando a possibilidade de proviso por meio de vrios prestadores, ressalta-se a necessidade de um processo bastante detalhado e singular de planejamento de oferta em cada rede de ateno sade. J no que diz respeito assistncia farmacutica que se concretiza por meio de atividades relacionadas : padronizao, aquisio, armazenamento, distribuio, prescrio e dispensao dos medicamentos, h que se considerar possibilidades de interveno em todo esse ciclo no planejamento e organizao regional desse processo.
SiSTEmAS dE APOiO REdE COm iNTEGRAO REGiONAl

O adequado funcionamento de uma rede de ateno sade guarda relao direta com a organizao dos sistemas logsticos e de apoio que lhe do sustentao, garantindo o provimento de recursos e o fluxo de pessoas, de materiais e insumos e de informaes.
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Os Sistemas Logsticos, que tm como finalidade organizar os fluxos e contrafluxos de pessoas, produtos e informaes ao longo das redes, so constitudos dos seguintes subsistemas: de regulao do acesso constitudo por estruturas operacionais (complexo reguladores) que gerenciam a relao entre a demanda e a oferta de servios de sade existentes na rede, respeitando critrios de risco, os protocolos de ateno sade existentes e os fluxos definidos. de transporte sanitrio estrutura os fluxos e contrafluxos de pessoas e produtos nas redes. Organizado em lgica regional realiza o transporte de pacientes; de profissionais de sade; de resduos de servios de sade e de amostras biolgicas. de registro eletrnico ancorado em tecnologias de informao e comunicao (TIC) que definem e organizam as infovias, os equipamentos de informtica, os softwares e a estrutura dos bancos de dados, o registro eletrnico em sade inclui o carto de identificao de usurios, o pronturio eletrnico e o envio informatizado de laudos e resultados de exames. J os Sistemas de Apoio que podem ser ampliados em funo das necessidades peculiares de cada rede, devem necessariamente contemplar os seguintes subsistemas: assistncia farmacutica, teleassistncia e informao em sade.
PROfiSSiONAiS vAlORizAdOS E CAPACiTAdOS

O cuidado ofertado por meio de um sistema de sade guarda relao direta com o desempenho de seus profissionais. Dessa forma, imprescindvel que se garanta o desenvolvimento adequado dos processos de formao e de educao permanente em sade, focados nas necessidades de sade da populao e no processo de organizao das redes de ateno a sade. Faz-se necessrio tambm definir padres nacionais de qualidade que norteiem esses processos. A utilizao de mecanismos adequados de gesto do trabalho deve, obviamente, ser considerada como fator fundamental de sucesso na estruturao de redes de ateno a sade.
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mECANiSmOS AdEquAdOS dE GESTO dO CuidAdO Em SAdE

O desenvolvimento e a utilizao permanente de mecanismos adequados de gesto do cuidado em sade devem ser incentivados nos processos de estruturao de redes de ateno sade. necessrio valorizar o desenvolvimento de padres nacionais de qualidade na elaborao diretrizes clnicas com base em evidncia. Deve-se ainda buscar o comprometimento dos gestores e profissionais no desenvolvimento e apropriao de novas tecnologias de gesto do cuidado e de ferramentas de gesto da clnica, com foco no cuidado, tais como diretrizes clnicas, protocolos clnicos, acreditao e promoo do autocuidado, tendo como preocupao a demonstrao de seu impacto sobre a qualidade da ateno e a eficincia alocativa.
5. REDES DE ATENO: A SADE COORDENADA PELA APS

A decodificao da APS como estratgia de reordenamento do sistema de sade a nica compatvel com a proposta de redes de ateno sade e o SUS est maduro para acolh-la. So vrias as razes: a interpretao mais correta dos pontos de vista conceitual e operacional; a mais ampla, podendo conter, dentro de sua significao estratgica, as duas outras concepes mais restritas, subjacentes a ela; compatvel com o estado de desenvolvimento do SUS; est inscrita no discurso oficial do SUS59; e constitui a interpretao que torna possvel exercitar as funes da APS nas redes de ateno sade. Uma agenda para a consolidao da APS como estratgia de reordenamento do SUS envolver um conjunto integrado de intervenes, que sero expostas nas linhas a seguir.
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AumENTAR A COBERTuRA dAS EquiPES dE SAdE dA fAmliA NO BRASil

A consolidao da estratgia de redes de ateno no SUS requer um significativo esforo para incrementar o nmero das equipes de Sade da Famlia, at atingir a cobertura de 75% da populao brasileira. Para isso, a ESF dever ser institucionalizada nas regies mais pobres e dever ser estendida s regies integradas economicamente, com foco nas grandes e mdias cidades.
iNSTiTuiES PROmOvENdO E APOiANdO A APS E O SEu fORTAlECimENTO

essencial que as instituies do SUS concentrem seus esforos visando o fortalecimento institucional da APS. Essa recomendao de fortalecimento institucional refere-se especialmente s estruturas do Ministrio da Sade e das Secretarias Estaduais de Sade. H que se compreender que sem uma ao vigorosa de coordenao e co-financiamento das Secretarias Estaduais de Sade no ser possvel implantar a APS renovada no SUS. Ao mesmo tempo, o adensamento tecnolgico da APS que deve ser feito por meio da implantao de diretrizes clnicas baseadas em evidncias e a consequente criao das condies tecnolgicas para que os procedimentos propostos sejam operacionalizados. Isso exige o adensamento tecnolgico da APS provendo acesso a todos os procedimentos previstos nas diretrizes clnicas, o que envolve, inclusive, o fortalecimento dos programas de teleassistncia.
iNfRAESTRuTuRA AdEquAdA PARA A APS

preciso que o Ministrio da Sade e as Secretarias Estaduais de Sade aprofundem o financiamento para construo ou reforma de unidades de ateno primria sade, com todas as condies para o exerccio de uma APS renovada, objetivando ganhos de escala, referidas por um plano municipal de infraestrutura fsica da APS e implementadas por projetos sustentveis do ponto de vista ambiental.
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PROfiSSiONAlizAO dA GESTO E mElhORiA dOS PROCESSOS EduCACiONAiS

A gesto da APS muito complexa e exige a sua profissionalizao. H que se incentivar a contratao de gerentes profissionais e a introduo da gesto da clnica na APS. Nessa direo, a consolidao de redes coordenadas pela APS requer melhoria dos processos educacionais na graduao e na ps-graduo. Isso envolve o aprofundamento de medidas como: incentivos para que os cursos de graduao possam educar com foco na prtica da APS; incremento das residncias em sade da famlia; incremento de processos de educao permanente dos profissionais da APS, estruturados com base nos princpios da educao de adultos e ofertados em tempo protegido; e incremento da educao distncia.
iNOvAR OS SiSTEmAS dE EduCAO PERmANENTE dOS PROfiSSiONAiS dE SAdE

A educao permanente dos profissionais deve migrar de sistemas tradicionais para sistemas inovadores. A educao permanente tradicional que se quer superar caracteriza-se por: intervenes isoladas e pontuais; metodologias centradas nos professores, na transmisso de conhecimentos, na desvinculao das intervenes educacionais das prticas profissionais e na produo de respostas padronizadas e no individualizadas. A educao permanente dos profissionais de sade convoca uma mudana profunda nas organizaes de sade que devem colocar a educao como o principal investimento em seus ativos e prover os recursos financeiros e os meios educacionais necessrios para alcanar tais objetivos. Isso significa valorizar os momentos educacionais como parte das cargas horrias contratadas ofertando-os, por consequncia, em tempo protegido.
RElAES dE TRABAlhO mAiS ESTvEiS E SATiSfATRiAS

Ainda na linha de ao relativa ao processo de trabalho na APS, fundamental superar os problemas nas relaes de trabalho. H vrios caminhos a serem
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seguidos para perseguir esse objetivo, entre eles destacam-se: o reforo dos regimes estatutrios; a implantao de planos de carreira; a criao de fundos de equalizao salarial, especialmente com fundos nacional e estaduais; a garantia de remunerao com parte ligada a performance e a condies de fixao dos profissionais em reas crticas; e a implementao do abono de permanncia em regies crticas. Alguns estados do Brasil j conseguiram avanos significativos e inovadores nessa direo (por exemplo, Bahia e Minas Gerais), oferecendo instrumentos concretos para enfrentar as situaes de precariedade que ameaam a correta consolidao da APS no SUS.
imPlANTAR EquiPES mulTiPROfiSSiONAiS

Isso significa adensar a estrutura de recursos humanos incluindo outros profissionais de sade, alm de mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, agentes comunitrios de sade e pessoal de sade bucal como membros orgnicos das equipes de PSF.
iNvESTiR NA APS
A resoluo desses problemas implica aumentar os gastos, especialmente do Ministrio da Sade e das Secretarias Estaduais de Sade, com a APS, o que incrementar a eficincia alocativa dos recursos financeiros do SUS e gerar maior valor para os seus usurios. preciso garantir que, na regulamentao da Emenda 29/2000, uma parte significativa dos recursos adicionais seja vinculada a gastos com a APS. Assim se concretizar a exortao do Relatrio 2008 da Organizao Mundial da Sade (APS agora mais do que nunca)5, que alerta que a APS no to barata e requer investimentos considerveis, mas produz mais valor para o dinheiro investido que os investimentos nos outros nveis de ateno sade.
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SAdE dA fAmliA COmO ESTRATGiA CENTRAl PARA A CONSOlidAO dAS REdES dE ATENO NO SuS
A Estratgia de Sade da Famlia (ESF) foi modelada, segundo os fundamentos da sade pblica, para atuar considerando que as pessoas e as famlias vivem em territrios de vida que influenciam suas condies de vida e sua sade. , tambm, diferente de modelos de medicina familiar que se estruturam, em alguns pases, sem a dimenso territorial e introduzem elementos de competio entre as equipes de sade e entre os usurios, segundo o princpio da livre escolha. A opo da ESF por um sistema cooperativo e no competitivo. Essa singularidade da ESF deve ser preservada e aprofundada. Os problemas indiscutveis que essa estratgia apresenta no sero superados por uma agenda restrita, fixada na forma do trabalho mdico nas equipes de sade da famlia. Mesmo porque, qualquer que seja o modelo utilizado, ele no funcionar bem sem a superao dos problemas estruturais que apresenta a APS no SUS.
RAdiCAlizAR A ESTRATGiA dE SAdE dA fAmliA

A ESF uma poltica pblica recente, com 16 anos de vida, um tempo muito curto para consolidar-se como uma estratgia de reordenamento do SUS. Mas h que se reconhecer que existe um sentimento, mais ou menos difuso, da parte de diferentes atores sociais do SUS, de que algo precisa ser feito na APS do SUS. Alguns identificam que a soluo estaria na superao da ESF, ou em sua flexibilizao, ou na volta ao modelo tradicional de organizao do trabalho mdico na APS pela trade de especialistas (clnicos, gineco-obstetras e pediatras). Outros, entre eles a Organizao Pan-Americana da Sade, propugnam que a soluo est na radicalizao da ESF, no no seu enfraquecimento, mesmo que disfarado como flexibilizao. A sada para a implantao de uma APS renovada, no SUS, estaria em consolidar essa proposta generosa e ousada do SUS, superando os problemas que a impedem de transformar-se, efetivamente, na estratgia de reordenamento do SUS, integrada s redes de ateno sade. As evidncias produzidas no Brasil
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sustentam a proposta de radicalizao da ESF. Estudos comparativos, realizados em diferentes partes de nosso pas, resumido no destaque seguinte, utilizando a metodologia do PCATool70, validada para o Brasil, demonstram que a ESF tem um desempenho melhor que as unidades de APS tradicionais, em quase todos os atributos da APS.
ESTuDoS CoMPARATIVoS QuE DEMonSTRAM QuE A ESF TEM uM DESEMPEnHo MELHoR QuE AS unIDADES DE APS TRADICIonAIS
Municpio de Porto Alegre: - Evaluacin de la atencin a la salud infantil del Programa de Sade da Famlia en la regin sur de Porto Alegre71. Municpio de Petrpolis: - Organization and delivery of primary health care services in Petrpolis, Brazil72. Estados de Alagoas, Paraba, Pernambuco, Piau, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul e Santa Catarina (41 municpios): - Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil: avaliao institucional e epidemiolgica da ateno bsica sade73. Estado de So Paulo (61 municpios): - Avaliao do desempenho da ateno bsica no estado de So Paulo74. Gois e Mato Grosso (9 municpios): - Percepo dos usurios e profissionais de sade sobre ateno bsica: comparao entre unidades com e sem sade da famlia na regio Centro-Oeste do Brasil75. Municpio de Curitiba: - Avaliao da presena e extenso dos atributos da ateno primria na rede bsica de sade no municpio de Curitiba, no ano de 200876.
lEGiTimAO SOCiAl dA ESTRATGiA dE SAdE dA fAmliA

fato natural que ocorram resistncias da populao a uma nova proposta de ateno. Acostumada por dcadas a um modelo de APS fragmentado por especialidades bsicas (criana no pediatra, mulher no ginecologista, etc...), espera-se que, culturalmente, haja suspeio por parte da comunidade sobre a capacidade de um mdico generalista, ou de famlia e comunidade, atender diversos segmentos etrios ou etapas do ciclo vida. A ruptura dessa resistncia d-se pela presena de alguns elementos essenciais, relacionados a seguir: Envolvimento da comunidade no processo de conhecimento e planejamento das aes das equipes multidisciplinares, mesmo antes de sua implantao no territrio.
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Adoo do modelo de acolhimento e ateno demanda no programada, gerando assim um processo que proporcione uma escuta inicial, classificao de problemas e consequente extino de barreiras ao acesso vinculadas a senhas e filas. Qualidade clnica no atendimento, que venha a dar ao usurio segurana de que suas queixas e agravos sero resolvidos localmente em sua maioria e referenciados, quando necessrio, de forma segura e sem peregrinao pela rede de sade. Qualidade humana para a percepo da subjetividade presente nas queixas e episdios de procura aos servios de APS, criando um vnculo de confiana e sensao de pertencimento por parte do usurio. Integrao com outros servios e equipamentos sociais presentes no territrio, formando um leque de alianas que venha a solidificar a presena local da equipe de sade. Competncia cultural para entender e negociar a introduo e/ou excluso de hbitos de vida e prticas de sade que venham a beneficiar a qualidade de vida das pessoas. Devoluo comunidade dos resultados do trabalho da equipe de sade, demonstrando a importncia de sua presena como fator na reduo da morbidade, mortalidade e melhoria da condio de vida e sade.
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ANExO I
Relao dos gestores/profissionais/pesquisadores que responderam ao questionrio sobre o documento-sntese
Ademar Arthur Chioro dos Reis Alberto Beltrame Afra Suassuna Fernandes Andre Luis Bonifcio de Carvalho Antnio Carlos Figueiredo Nardi Antonio Roberto Stivalli Aparecida Pimenta Carlos Eduardo Aguilera Campos Claunara Shilling Mendona Dea Mara Carvalho Edmundo Gallo Eliane Regina da Veiga Chomatas Elias Rassi Neto Elizabeth Barros Emerson Elias Merhy Eza Pontes Fausto Pereira Francisco Campos Gerson Oliveira Penna Gilson Carvalho Gonzalo Vecina Neto Gustavo Diniz Ferreira Gusso Heloiza Machado de Souza Helvcio Miranda Magalhes Jnior Jarbas Barbosa da Silva Jr Jorge Jos Santos Pereira Solla Jos Agenor lvares da Silva Jos nio Servilha Duarte Jos Maria Borges Jurandi Frutuoso Silva Lucia Queiroz Marcelo Gouva Teixeira Marcus Vincius Caetano Pestana da Silva Maria do Carmo Cabral Carpintro Maria Jos de Oliveira Evangelista Neilton Araujo de Oliveira Nelson Rodrigues dos Santos Nilo Bretas Junior Oswaldo Yoshimi Tanaka Patricia Tavares Ribeiro Aguilera Campos Paulo Eduardo Elias Ricardo de Freitas Scotti Roberto Passos Nogueira Ruth Borges Dias Sergio Francisco Piola Slon Magalhes Viana Suzana Cristina Silva Ribero
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ANLISE QuANTITATIVA E QuALITATIVA DOS RESuLTADOS DA INTERLOCuO COM ESPECIALISTAS NACIONAIS*

A abordagem utilizada nesse documento representa apenas uma aproximao variedade e densidade das respostas dos interlocutores da pesquisa. Mas, sem dvida, a apreciao dos dados assim obtidos, conforme se mostra adiante, forneceria alguns elementos interessantes para anlise e reflexo. O conjunto de respostas fornecidas pelos interlocutores, organizadas pelo grau de concordncia ou discordncia dos mesmos em relao s afirmativas permitiria uma elaborao quantitativa na qual trs grupos poderiam ser formados: (a) o da maior discordncia, dado pelas notas 0 e 1; (b) da maior concordncia, inversamente, com as notas 4 e 5, alm de um grupo intermedirio (c), das notas 2 e 3, do qual se pode dizer que os respondentes tiveram pouca convico a respeito do que se afirmava. A primeira constatao possvel a de que o grau de consenso, ou seja, de concordncias muito alto a respeito do que foi afirmado. Prova disso a alta prevalncia de respostas do grupo 4+5, acima de 85%, ou seja, em 17/30 vezes. Esses inquestionveis consensos, retirados da prpria lista de afirmativas constantes do instrumento de pesquisa, esto sumarizados nos tpicos a seguir. 1. No desenvolvimento de relaes interfederativas mais harmnicas e produtivas no SUS deve ocorrer fortalecimento e redefinio dos papis da gesto nas trs esferas de governo, questo essencial governana do sistema; o Ministrio da Sade, particularmente deve redefinir e aprofundar seus atributos, de forma a garantir no s a integridade dos princpios do SUS como se transformar em agente mobilizador, financiador e indutor das aes de gesto entre as esferas de governo, especialmente no processo de organizao das regies de sade, dentro da lgica das redes integradas baseadas
Documento preparado por FLAVIO GOULART.
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na APS, alm de garantir a funcionalidade e a padronizao dos sistemas de informao em sade. Outros papis previstos para o Ministrio da Sade em tal sistema renovado so: a adequao dos processos de gesto prprios e do correspondente incentivo aos outros nveis de governo; a garantia de padres nacionais de qualidade em sade, inclusive na gesto da clnica; a promoo da qualidade e da funcionalidade em relao s edificaes, estruturas, equipamentos em sade, da avaliao tecnolgica em sade, bem como dos processos da formao e da educao permanente em sade. Uma nova poltica de financiamento deve ser implementada, com o pressuposto de que o aporte puro e simples de mais recursos no resolveria todos os problemas do sistema, dado o desafio do aprimoramento da gesto do sistema, mediante as condies seguintes: alocao redistributiva e corretiva das distores da alocao de recursos; no limitada aos dispositivos da EC 29/2000, mas sim em termos de aumento sensvel de percentual do PIB destinado sade, da inverso da relao existente entre gasto pblico e privado, como da correo de iniquidades regionais; reduo do financiamento por produo de servios, com incremento dos repasses financeiros per capita, mediante acompanhamento dos indicadores de sade e foco nos territrios; suficincia do financiamento da ateno primria e da mdia complexidade e no apenas o da alta complexidade. A formao de redes integradas de ateno baseadas na APS essencial ao desenvolvimento de um modelo renovado de sade e de uma governana efetiva do sistema, com nfases na interdependncia e cooperao na gesto entre entes federativos e respectivas instncias colegiadas, bem como nos focos nos territrios e na populao adscrita; na integrao dos sistemas logsticos e de apoio; nos mecanismos de governana e na eficincia dos instrumentos gerenciais. A gesto de redes de ateno sade deve ter como pressupostos: o desenvolvimento de planos e outros instrumentos de gesto com foco regional; a promoo de mudanas nos processos planejamento, programao e regulao, nos trs mbitos de governo; na superao das sries histricas, das quotas de atendimento e dos ajustes de oferta, de modo a focalizar de
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forma coerente as necessidades de sade da populao, alm da renovao dos processos de regulao e das ferramentas correspondentes. 6. A ateno primria sade deve se constituir como fator estruturante do modelo de ateno sade, em carter proativo, com planejamento focado nos territrios e nas necessidades de sade da populao, tendo ainda como fatores determinantes: o comprometimento dos gestores e dos profissionais de sade com as ferramentas de gesto da clnica; as mudanas no processo de formao e da capacitao profissional; o financiamento adequado da APS; a ruptura com os modelos de ateno primria seletiva, bem como o fortalecimento, a ampliao e a radicalizao da Estratgia de Sade da Famlia. De forma inversa e coerente, o grau de divergncias relativamente escasso. Arbitrando-se a cifra de 10% como base, verifica-se que o grupo 0+1 somente mostra essa marca em duas situaes, ou seja, na primeira e na quarta afirmativas do item A1. Se se acrescentar a essa categoria o grupo 2+3, ou seja, dos duvidosos, verifica-se que essa ltima situao ocorre 17 vezes. Tentando focalizar apenas o que mais expressivo em face dos aspectos acima, nas linhas a seguir sero feitas consideraes analticas a partir dos comentrios fornecidos voluntariamente pelos interlocutores nos respectivos instrumentos a respeito de: (a) situaes de maior discordncia, nominalmente relativas s afirmativas 1 e 4 do grupo A1; (b) situaes duvidosas de cifras mais altas (acima de 20%), que no tenham sido contempladas no item anterior.
AS RElAES iNTERfEdERATivAS NO SuS

O enunciado a municipalizao da sade, embora demonstre numerosas vantagens para o SUS, tambm fonte de alguns problemas, por exemplo, derivados do pequeno porte da maioria dos municpios brasileiros, que afeta a racionalidade de escala e compromete a eficincia do sistema de sade em termos de resolutividade e qualidade foi, sem dvida, o item que mais suscitou divergncias entre os interlocutores, com cifra de 18% especificamente para a
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nota zero, o que no ocorreu, nem mesmo de forma aproximada, com nenhuma outra afirmativa ao longo do questionrio. Essa significativa rejeio ao que foi disposto diz respeito, como se v, ao complexo estatuto das relaes federativas no SUS, mais particularmente ao que se acredita ser atributo da esfera municipal de governo e de uma possvel disputa de poder com a esfera que lhe mais prxima a estadual. Assim, o questionamento de que a municipalizao tambm possa acarretar problemas parece ter sido o ponto mais sensvel. Nesse tpico, um primeiro e mais forte grupo de argumentos procura qualificar os termos da municipalizao da sade no Brasil, dentro do pressuposto de que ela talvez no seja a verdadeira causa do problema, transferindo-a para outras esferas de governo ou pelo menos considerando a necessria interdependncia, que no SUS ainda precria. Nesse sentido, o processo desenvolvido at o momento no Pas considerado incompleto, com restrita autonomia dos entes federados, cumprimento precrio da legislao e insuficiente financiamento. O problema no estaria, alm do mais, apenas no pequeno porte da maioria das cidades brasileiras, mas tambm na distncia entre as sedes municipais.
SOBRE A muNiCiPAlizAO
De toda forma, a municipalizao tem sua essencialidade valorizada, considerando que somente os municpios poderiam estabelecer polticas diretamente a partir das necessidades da populao, condio imprescindvel para que a ateno bsica e a noo de redes funcionem. A municipalizao, vista por esse prisma, no seria a fonte dos problemas do SUS; pelo contrrio, os servios de APS constituem modalidade estruturante do sistema de cuidados sade e que requerem desconcentrao devendo estar sempre sob gesto municipal. Considera-se, alm do mais, que a municipalizao realmente existente no Brasil no se viu acompanhada de uma qualificao correspondente das municipalidades, mas sim de simples transferncia de responsabilidades para as mes-
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mas, assim mesmo com recursos insuficientes. Assim, h quem acredite que os problemas gerados pela municipalizao em sade derivam mais de estratgias equivocadas para sua efetivao e no dessa opo de per si. Reforando tal tese citado que a municipalizao isolada e restrita em relao regulao, equidade e integralidade em sade, a partir dos anos 90, quando foi estimulada a municipalizao em nome da universalidade, incrementou espetacularmente a cobertura e a incluso a baixo custo, sem alterar, entretanto, os modelos de gesto e ateno. lembrado que o alcance da equidade, da integralidade e da regionalizao custaria muito mais do que isso. A questo do porte do municpio e sua relao com a eficincia, citada na afirmativa em foco, demonstrou ser um ponto bastante sensvel entre os interlocutores. Afirmou-se que, se cada esfera de governo cumprisse de fato e de direito seu papel dentro da lgica de um real pacto interfederativo, com autonomia, solidariedade e cooperao, tais problemas estariam j solucionados. Assim, considera-se que acusar os municpios de pequeno porte pela no-resolutividade representaria, no mnimo, desconhecer a trplice responsabilidade federativa no SUS. Mais do que um problema, portanto, tal situao considerada parte da realidade, que demanda diferentes estratgias para enfrentamento, de forma coerente com a complexidade tecnolgica dos servios a serem ofertados. Ainda quanto ao papel dos municpios, destacada sua importncia estratgica, de forma associada aos estados e Unio, especialmente nos grandes municpios e/ou municpios de importncia regional.
O PAPEl dOS ESTAdOS

Outro aspecto debatido com relativa intensidade nos comentrios foi relativo ao papel dos estados, particularmente no apoio tcnico e financeiro aos municpios. Nesse aspecto, apontada intensivamente a fragilidade da gesto estadual, no seu papel de coordenador da regionalizao e da formatao de redes, mais do que propriamente a municipalizao.
102
Os estados, assim, deveriam assumir um papel mais ativo na organizao das redes e da prpria municipalizao da sade, mas lamenta-se que a realidade mostre, na prtica, uma baixa capacidade da maioria das SES de apoiar ou mesmo monitorar a gesto municipal, bem como de organizar seus prprios nveis regionais. Da decorre o precrio apoio tcnico e financeiro que promovem as SES, dificultando a reorientao do modelo assistencial e enfraquecendo a autonomia, a hierarquizao, a regionalizao da ateno, a responsabilizao solidria, assim como a APS nos municpios, especialmente nos de pequeno porte. A prpria racionalidade da escala poderia ser incrementada dentro de um processo de regionalizao no qual as SES assumissem efetivo papel coordenador de redes regionais, apoiando os CGR. A noo de escala e sua implementao foi outro aspecto que comps o repertrio de argumentos contrrios municipalizao como problema. Aqui parece existir certa dificuldade com o prprio conceito de escala, por exemplo, diante da afirmativa de que no seria o porte dos municpios que comprometeria a eficincia do sistema de sade, mas sim o inverso, o que leva defesa de outro modelo de descentralizao que induzisse uma articulao e pactuao regionalizada entre os municpios menores. J na afirmativa: o fortalecimento e redefinio dos papis deve afetar de maneira especial o gestor estadual, considerando a sua relevncia na regionalizao e no desenvolvimento de redes de ateno sade houve tambm divergncia mais expressiva, alm de grau relativamente alto de incerteza. O que parece ter sido o ponto de tal divergncia foi a defesa da necessidade de que o gestor estadual venha a receber tratamento especial na redefinio de seu papel federativo, pelo menos a sade. Sobre tal questo, as manifestaes e comentrios registrados pelos interlocutores nos formulrios de resposta oferecem alguns subsdios importantes para a discusso. O apelo mais forte , de forma correspondente, pela responsabilizao solidria dos trs entes federados, sem o que no poderia haver regionalizao e formao de redes.
103
Sem perder de vista a tradicional questo dos atributos de cada nvel de governo no deixa de ser evidenciado certo reforo ao papel dos estados (o mais perdido entre os entes federados), com manifestao de preocupaes em relao a uma pretensa reduo do papel dos municpios. O gestor estadual no , de forma alguma, eximido de responsabilidades, j que seu papel est bem explicitado na Lei Orgnica da Sade e no Pacto pela Sade, apontando-se, entre outros aspectos, que o mesmo deve comprometer com: (a) desenvolver melhor suas responsabilidades e capacidades de articulao; (b) formulao poltica com maior grau de proatividade; (c) abandonar o papel caudatrio em relao ao MS; (d) assumir, junto ao governo federal e tambm com os municpios, papel mais incisivo no desenvolvimento da regionalizao e das redes assistenciais em sade, de forma a superar a fragmentao vigente; (e) apoiar tecnicamente e financeiramente os municpios; (f) fomentar a criao de espaos de cooperao intermunicipal que viabilizem a capacidade executiva das pactuaes entre os municpios e destes com o Estado; (f) garantir a adequada utilizao da noo de escala,de forma a aprimorar a eficincia do sistema. Em suma, o denominado no-lugar do nvel estadual deve ser um desafio a ser superado, j que o problema de todos os nveis e a baixa institucionalizao de todos, no plano infraconstitucional.
O PAPEl dO miNiSTRiO dA SAdE

De forma insistente lembrado que o Ministrio da Sade tambm carece rever seu funcionamento interno, que bastante fragmentado, prejudicando assim o funcionamento adequado do sistema. Adverte-se que redesenhar o SUS implica, necessariamente, a reduo do protagonismo do MS, que seria excessivo em um sistema de sade descentralizado, com presena marcante mesmo em questes tpicas do cotidiano dos servios de sade. Para o desenvolvimento de redes, embora o papel do gestor estadual seja o mais importante, os atributos do MS tambm deveriam ser redefinidos, inclusive para se evitar tutela excessiva. Para isso fundamental intensificar os mecanismos de dilogo entre os diversos nveis de governo, seja na formulao ou na implementao de polticas de sade.
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Na verdade, a afirmativa de que deva ocorrer fortalecimento e redefinio dos papis dos trs nveis de governo e sua relao com a governana do SUS e das redes, foi objeto de grande consenso, com discretos indicativos de possvel dvida nas respostas. Em breve digresso, os comentrios registrados dizem respeito, com mais intensidade necessidade de qualificao do que seja fortalecimento, redefinio e responsabilizao, alm da necessidade de maior consenso sobre o prprio conceito de redes. H tambm questionamentos sobre se a redefinio de papis federativos precede e determina o fortalecimento das esferas ou se o fortalecimento, no a redefinio, que tem papel essencial. Entretanto, h tambm quem defenda a ideia de que no necessria nenhuma redefinio desses atributos, j que eles esto suficientemente estabelecidos no arcabouo legal do SUS. Os desejveis atributos do Ministrio da Sade so mencionados na afirmativa que preconiza ser o MS um agente mobilizador, coordenador, financiador e indutor das aes da gesto estadual para a aproximao e integrao entre os estados e destes com os municpios. Ela foi objeto de questionamentos e iniciativas de aclaramento, mais do que de rejeio. O foco das aes do MS na gesto estadual, de forma isolada, com nfase na autonomia da mesma, foi questionado, em nome da governana de um sistema que transcenderia essas duas esferas. O papel do MS deveria ser, assim, de monitorar e apoiar as SES para cumprirem seu papel, com cuidado para no transform-las em meras delegacias federais. Os limites da coordenao do MS nos Estados so lembrados, de forma que nem todas as responsabilidades devam estar centradas no gestor federal. A delicadeza e a complexidade da relao entre os trs nveis da federao so reforadas, mas tambm se acredita que, em determinadas circunstncias, o MS dever se relacionar diretamente com os municpios, mesmo sem intermediao das SES. Caso contrrio, estabelecer-se-ia uma hierarquia entre os entes federados, o que no tem fundamento legal.
105
Especificamente sobre os atributos diretos do MS o tema da induo foi reiterado, considerando-se que, em algumas ocasies, essa funo praticada de forma deletria sobre as relaes interfederativas, por exemplo, na induo de polticas por incentivo financeiro, que se traduzem na organizao de programas verticais e no na organizao horizontal da rede de ateno. As aes do MS deveriam, sempre, reconhecer as diversidades regionais, respeitando a soberania e a autonomia de cada ente. No que tange gesto das redes ela deve ser mais minimalista, restringindo-se definio de padres, protocolos, critrios de avaliao. O papel de coordenador exercido pelo MS questionado, propondo-se, alternativamente, que o exerccio da mobilizao e da induo de polticas j estaria de bom tamanho. O processo de induo dever incluir tambm os municpios, atuando o MS como mediador para enfrentar resistncias associadas a fatores polticos regionais e locais. Enfatiza-se, ainda, que a responsabilidade indutora deva se manter compartilhada com a CIT. Da mesma forma, a prtica federal de fracionar os recursos rejeitada, bem como a costumeira induo de polticas vinculadas ao financiamento.
O miNiSTRiO dA SAdE E A GARANTiA dE PAdRES NO SuS

O possvel atributo do MS em garantir padres nacionais de qualidade e de funcionalidade em relao s edificaes, estruturas, equipamentos em sade tambm fez parte das situaes aqui contempladas, ou seja, daquelas que foram objeto de dvidas, mais do que de certezas. As principais ressalvas colocadas foram de que sejam considerados apenas padres bsicos, sem querer abarcar e exaurir todos os aspectos normativos e tcnicos, bem como do respeito s diferenas regionais, sem abrir mo de se garantir padres mnimos de qualidade, possibilitando, assim, aos municpios e estados avanar na qualidade de seus padres, dentro de suas possibilidades.
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recomendada a substituio da palavra padronizao por certificao e tambm de garantir padres por induzir ou estabelecer padres. A noo de padro considerada, alm do mais, um tanto impositiva e autoritria. Padres de qualidade seria uma expresso mais aceitvel do que padres de processo. Coloca-se a alternativa de que ao MS caberia regular a incorporao tecnolgica na sade em geral, como j acontece no caso de medicamentos. Aqui, mais uma vez, a primazia do MS posta em questo, dada a considerao de que as SES poderiam fazer o mesmo papel com base em normas de rgos especializados e de forma conjunta com os municpios. Observaes semelhantes so feitas com relao afirmativa garantir padres nacionais na avaliao tecnolgica em sade ATS, por parte do MS, lembrando-se, adicionalmente, que cumpre ampliar o conceito de tecnologia para alm dos elementos duros que tm sido historicamente centrais, de forma a incluir, por exemplo, a gesto e a produo de cuidados. A complexidade e o impacto que a ATS tem para o sistema de sade recomendariam, por si s, que o MS atuasse em parceria com universidades, outras organizaes cientficas e demais esferas de governo, ao invs de assumir a responsabilidade exclusiva pela ATS e pela deciso (tcnica, poltica e financeira) de bancar a incorporao de novas tecnologias, misso que extrapola a rbita do sistema pblico e deveria valer para a sade suplementar tambm. De forma semelhante, os padres de qualidade dos processos da formao e da educao permanente so debatidos. Nesse campo, posta nfase especial no respeito s diversidades e necessidades locais e regionais, tendo em vista que o processo histrico do SUS, que traz a centralizao estadual dos recursos, no favoreceria o atendimento s necessidades locais. Assim, lembrado que a Poltica de Educao Permanente deve ser, acima de tudo, descentralizada e desenvolvida com base na realidade regional. Deve-se buscar, ademais, sintonia entre o aparelho formador e o SUS. No caso dos padres profissionais nacionais, que so muito dspares no Pas, questiona-se se para as profisses de nvel tcnico
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e, principalmente, auxiliar se esses padres seriam operantes, diferentemente do nvel superior.
O fiNANCiAmENTO
A afirmativa que foi objeto de incertezas, nesse caso, foi aquela relativa possibilidade de uma reduo radical no financiamento por produo de servios, com incremento dos repasses financeiros per capita, mediante acompanhamento dos indicadores de sade e foco nos territrios. Uma anlise geral dos comentrios dos interlocutores no mostra maiores divergncias em relao ao enunciado acima, mas apenas manifestaes de cautela e gradatividade em relao s mudanas propostas. O enfoque central o de que o mais importante seria assegurar a descentralizao da deciso alocativa, com nfase na concertao intergovernamental, de forma a que se encontre o mix de modalidades capaz de prover o melhor atendimento possvel ao perfil epidemiolgico dos diferentes locais. Uma sntese das ideias apresentadas mostrada no destaque a seguir:
Que se aumente o peso de tais parmetros e indicadores no clculo da transferncia, mas a produo de servios seguir sempre sendo um parmetro essencial. Necessidade de maior explicitao de quais seriam os indicadores de desempenho e eficincia, que dependem de fatores externos ao sistema de sade. Recursos seguindo usurios no deve ser uma panaceia burocratizante; alternativa: recursos seguindo necessidades de sade. As mudanas no devem acarretar perda da autonomia municipal (do tipo: o municpio faz e os outros controlam e regulam). As mudanas devem alcanar inclusive os repasses por projeto ou destinados a determinadas aes, na modalidade convenial, bem como separar transferncias federais (repasses) da compra de servios, que deveria, essa ltima, ser restringida de fato, a no ser em situaes pontuais (compra dentro do setor pblico estadual ou municipal). Gradatividade das mudanas essencial, passando pela contratualizao dos prestadores de acordo com a sua produo e qualidade, visando a regulao regional do acesso e mais adiante o modelo per capita.
108
Importante estabelecer metas quantitativas e qualitativas baseadas na integralidade, nos parmetros de necessidade e na combinao de mecanismos de financiamento, de forma pactuada por regio, com aprovao dos conselhos de sade. Investir na capacidade de regulao, controle e avaliao dos gestores, particularmente na gesto de servios filantrpicos e lucrativos, hoje um fator impeditivo para mudanas dessa natureza. As mudanas propostas no devem desconsiderar as aes de promoo e preveno, bem como na utilizao de critrios focados em doenas e no nas pessoas.
REdES dE ATENO SAdE

A incerteza dos interlocutores pesou mais sobre a afirmativa: as redes integradas de ateno sade baseadas na APS so as respostas adequadas do SUS para enfrentar a atual situao de sade. Considera-se, acima de tudo, que as imensas diferenas regionais e intrarregionais que ocorrem no Brasil no recomendariam uma soluo nica; assim, as redes integradas constituem resposta adequada, talvez a mais importante, mas no nica. Alguns condicionantes da formao de tais redes so apontados e uma sntese dessas observaes mostrada no destaque a seguir:
H necessidade de se homogeneizar o conceito de redes, bem como de definir estratgias de transio entre os modelos tradicionais existentes e o novo, para evitar o desenvolvimento de modelos paralelos. Deve ser fortalecida a diretriz de ateno a demanda mediante regulao. Aporte de novos recursos e financiamento sustentvel constituem aspectos essenciais em tal proposta, com investimento no conjunto dos pontos da rede, sob pena de se fragilizar o cuidado integral. nfase na coordenao a partir da APS, bem como na qualidade, na resolutividade, no cuidado centrado no territrio e gerido a partir da, na mudana tambm do modelo de gesto. Necessrio enfrentar a questo do pblico e do privado, um verdadeiro n do SUS
mOdElO dE ATENO SAdE E APS

A afirmativa: o fortalecimento da APS deve estar focado na ampliao e na radicalizao da Estratgia de Sade da Famlia, em carter substitutivo ao sis-
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tema fragmentado foi objeto de certo grau de discordncia, e principalmente de incerteza, por parte dos interlocutores. Assim, so apontadas inmeras limitaes do modelo vigente, ao tempo que se recomenda que a ESF deva passar por avaliao e adequaes, tais como a necessidade de resolver o problema da falta de mdico de famlia em no menos do que 40 horas semanais; que a radicalizao da ESF deva necessariamente passar pela intensificao e aprimoramento dos processos de formao profissional para tal modelo, principalmente de mdicos, a mdio e longo prazos, bem como que no se repitam os equvocos do sistema mais tradicional: mdico centrado, consulta-resposta, falta de articulao agudo/crnico, pouca nfase na promoo da sade, inter e multissetorialidade, fomentando-se a garantia de ateno integral e oportuna, respondendo efetivamente s necessidades de sade da populao. Foi tambm abordada, com nfase, a questo (polmica) da existncia de outros modelos possveis para viabilizar a APS. O mote o de pensar um modelo de APS dentro de um sistema plural como o SUS, no qual ela pode no ser a porta nica e obrigatria de acesso, considerando, assim, as distintas realidades do pas e a capacidade criativa e inventiva das regies para resoluo dos problemas. A estratgia de SF deve ser fortalecida, mas no seria a nica capaz de fortalecer a ateno bsica, como bem o demonstram exemplos de outros pases com acesso universal. H que se discutir melhor os modelos bem-sucedidos existentes no mundo e seus potenciais. Importante, de fato, seria assegurar porta de entrada permanentemente aberta aos pacientes, com garantia de trajetria acompanhada nos diferentes pontos da rede necessrios ao atendimento integral ao seu problema. Algumas alternativas apontadas so a formao de equipes com e sem ACS, a possibilidade de que os profissionais possam compartilhar suas atividades entre as USF e Universidade, alm da mudana na remunerao para frmulas mistas de captao, produo e resultados alcanados.
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QuADRO: AFIRMATIVAS DO QuESTIONRIO E GRAu DE CONSENSO / DISENSO (QuANTITATIVO)

AFIRMATIVAS (%) (0+1) (2+3) (4+5)
A.1: Desenvolvimento de relaes interfederativas mais harmnicas e produtivas no SuS... A municipalizao da sade, embora demonstre numerosas vantagens para o SUS, tambm fonte de alguns problemas, por exemplo, derivados do pequeno porte da maioria dos municpios brasileiros, que afeta a racionalidade de escala e compromete a eficincia do sistema de sade em termos de resolutividade e qualidade. O fortalecimento e a redefinio dos papis da gesto federal, estaduais e municipais so fundamentais para a governana do SUS como um todo e do sistema com formato de redes em particular. O fortalecimento e a redefinio dos papis da gesto federal, estaduais e municipais so fundamentais para a governana do SUS como um todo e do sistema com formato de redes em particular. Esse processo de fortalecimento e redefinio dos papis deve afetar de maneira especial o gestor estadual, considerando a sua relevncia na regionalizao e no desenvolvimento de redes de ateno sade. 23 21 56
20
77
85
11
18
72
A.2: Em um sistema renovado de gesto e ateno sade, devem constituir atributos do Ministrio da Sade... Garantir a integridade dos princpios do SUS em escala nacional. Ser agente mobilizador, coordenador, financiador e indutor das aes da gesto estadual para a aproximao e integrao entre os estados e destes com os municpios. Promover reforos e incentivos gesto estadual para o processo de organizao das regies de sade, na lgica das redes integradas de ateno sade baseada na APS. Financiar solidariamente a sade, dentro de uma lgica redistributiva, por meio da correo das distores da alocao de recursos, da adequao dos processos de gesto prprios e do correspondente incentivo aos outros nveis de governo. Garantir a funcionalidade e a padronizao dos sistemas de informao de base nacional e do registro eletrnico em sade. Garantir padres nacionais de qualidade na elaborao de diretrizes clnicas com base em evidncia. Garantir padres nacionais de qualidade e de funcionalidade em relao s edificaes, estruturas, equipamentos em sade. 0 6 10 34 90 60
12
88
98
0 3 3
2 11 29
98 86 68
111
AFIRMATIVAS (%)
Garantir padres nacionais na avaliao tecnolgica em sade. Garantir padres nacionais de qualidade dos processos da formao e da educao permanente em sade.
(0+1)
0 0
(2+3)
20 29
(4+5)
80 71
A.3: Dentro de um sistema renovado de gesto e ateno sade, devem constituir diretrizes de uma nova poltica de financiamento... Garantir o financiamento da sade que no seja limitado aos dispositivos da EC 29/2000, mas que vise alcanar metas especficas, relativas a: aumento sensvel de percentual do PIB destinado sade; inverso da relao existente entre gasto pblico e privado; correo de iniquidades regionais. Deve ser efetivada uma reduo radical no financiamento por produo de servios, com incremento dos repasses financeiros per capita, mediante acompanhamento dos indicadores de sade e foco nos territrios (recursos seguindo usurios). Deve ser ampliado para se tornar suficiente o financiamento da ateno primria e da mdia complexidade e no apenas o da alta complexidade. O aporte puro e simples de mais recursos, necessariamente, no melhoraria o sistema e nem resolveria todos os problemas do SUS, pois existe paralelamente o desafio do aprimoramento da gesto do sistema. 0 4 96
24
76
91
14
83
B.1: Sobre a formao de redes integradas de ateno, essencial ao desenvolvimento de um modelo renovado de sade e de uma governana efetiva no SuS, se pode afirmar... As redes integradas de ateno sade baseadas na APS so as respostas adequadas do SUS para enfrentar a atual situao de sade. No sistema integrado em rede, a ateno primria deve receber tratamento estratgico para convert-la de fato e de direito na coordenao e na regulao da rede de servios. Em um sistema com formato de rede integrada de ateno, os gestores devem assumir a interdependncia na gesto entre entes federativos, com nfase na cooperao, marco que tambm deve pautar o papel das instncias colegiadas. Os atributos que melhor caracterizam as redes de ateno sade so: territrio e populao adscrita, integrao dos sistemas logsticos e de apoio, mecanismos de governana e instrumentos gerenciais eficientes. 0 0 25 17 75 83
95
14
83
112
AFIRMATIVAS (%)
B.2 Sobre a gesto de redes de ateno sade se pode afirmar... A gesto da sade deve desenvolver planos e outros instrumentos de gesto com foco regional, os quais devem pautar as instncias colegiadas nas aes de planejamento, monitoramento e avaliao das aes de sade. Devem ser promovidas mudanas radicais dos processos planejamento, programao e regulao, nos trs mbitos de governo, de forma a superar padres construdos por sries histricas, quotas de atendimento e ajustes de oferta, de modo a focalizar de forma coerente as necessidades de sade da populao. O processo de regulao e as ferramentas correspondentes precisam ser renovados para garantir que a APS disponha dos instrumentos gerenciais adequados para garantir a continuidade da ateno.
(0+1)
(2+3)
(4+5)
10
87
90
12
85
C.1 um modelo de ateno sade renovado, tendo a ateno primria sade como fator estruturante, tem como facilitadores... Comprometimento dos gestores para o desenvolvimento e apropriao das ferramentas de gesto da clnica, com foco no cuidado, tais como diretrizes clnicas, protocolos clnicos, acreditao e promoo do autocuidado. Intensa promoo do envolvimento dos profissionais na implantao da gesto da clnica e na demonstrao de seu impacto sobre a qualidade da ateno e a eficincia alocativa. Mudanas no processo de formao e da capacitao profissional, com foco na gesto da clnica, na lgica de redes integradas de ateno baseadas na Ateno Primria Sade. Organizao e renovao do sistema de sade, estruturando-o pela APS, com carter proativo, com planejamento focado nos territrios e nas necessidades de sade da populao. Fortalecimento e renovao da ateno primria, mediante investimentos relevantes, visando ruptura com os modelos de ateno primria seletiva. O fortalecimento da APS deve estar focado na ampliao e na radicalizao da Estratgia de Sade da Famlia, em carter substitutivo ao sistema fragmentado. 0 8 92
92
11
89
92
92
35
59
113
ISBN: 978-85-7967-065-7
9 788579 670657
A Organizao Pan-Americana da Sade considera a estratgia das Redes de Ateno coordenadas pela Ateno Primria Sade (APS) como princpio essencial para enfrentar o complexo cenrio contemporneo das necessidades de sade e acabar com a fragmentao que enfraquece a maioria dos sistemas de sade do mundo, incluindo o Brasil.
A presente iniciativa, que temos a honra de colocar disposio dos gestores do SUS e demais interessados representa uma contribuio da OPAS/OMS no Brasil para aprofundar as discusses atuais sobre os desafios da implantao de redes de ateno sade no mbito do Sistema nico de Sade, visando oferecer elementos estratgicos ao gestor federal para o fortalecimento do SUS.
http://new.paho.org/bra/apsredes

OPAS-Atenção A Saude Coordenada Pela Atenção Primária-2011

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CONSTRUINDO AS REDES DE ATENO NO SUS

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A CRISE CONTEMPORNEA DOS SISTEMAS DE SADE

CRiSE: iNCOERNCiA ENTRE NECESSidAdES dE SAdE E RESPOSTAS SOCiAiS

SiTuAO dE SAdE dO SCulO XXi E SiSTEmA dE SAdE dO SCulO XX

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TRANSiO dEmOGRfiCA E CONdiES CRNiCAS

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NECESSidAdES dE mudANAS NOS SiSTEmAS dE SAdE

fRAGmENTAO COmO CAuSA dE dESCONTiNuidAdE dA ATENO SAdE

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Efeitos negativos da fragmentao

AS REDES DE ATENO SADE

REdES dE ATENO um POuCO dE hiSTRiA

dEfiNiO E ATRiBuTOS dAS REdES dE ATENO COORdENAdAS PElA APS

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4. Alocao de recursos financeiros e incentivos:

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ElEmENTOS CONSTiTuTivOS dAS REdES dE ATENO

Primeiro elemento das redes de ateno: a populao

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Segundo elemento das redes de ateno: a estrutura operacional

Terceiro elemento das redes de ateno: o modelo de ateno

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Modelos de Ateno nas RAS modelo de Ateno s condies crnicas

Ambiente Poltico Favorvel Vnculos

Gru da pos d com e a un poio ida de

Resultados favorveis no tratamento das condies crnicas

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modelo de Ateno s condies agudas

EvidNCiAS dO imPACTO dAS REdES dE ATENO NOS SiSTEmAS dE SAdE

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EVIDnCIAS Do IMPACTo DAS REDES DE ATEno noS SISTEMAS DE SADE

Texto baseado em Mendes, 200913.

A ATENO SADE COORDENADA PELA APS: CONSTRUINDO AS REDES DE ATENO NO SUS

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Gesto dos riscos coletivos e ambientais

A SuPERAO dOS PROGRAmAS vERTiCAiS

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A ATENO PRIMRIA SADE (APS) NAS REDES DE ATENO SADE

iNTERPRETAES dA ATENO PRimRiA SAdE

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APS: ESTRATGiA dE REORdENAmENTO dO SiSTEmA dE SAdE

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FunES ESSEnCIAIS DA APS

RElATRiO muNdiAl OmS 2008: APS: AGORA mAiS dO quE NuNCA

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IMPLEMEnTAo AnTERIoR DA REFoRMA DA APS

IMPLEMEnTAo ATuAL DA MuDAnA DA APS

EfiCCiA dOS SiSTEmAS dE SAdE BASEAdOS NA APS

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APS CENTRO dE COmuNiCAO dAS REdES dE ATENO

O SuS: uMA POLTICA PbLICA DE SADE ExITOSA

SuS ESTRuTuRA, PROCESSOS, RESulTAdOS

DADoS BSICoS SoBRE A ESTRuTuRA Do SuS