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Conhecimentos, prticas e percepes de profissionais de sade sobre o tratamento de malria no complicada em municpios de alto risco da Amaznia Legal Uncomplicated malaria treatment in the Brazilian Amazon: knowledge, practices and perceptions of health workers in high-incidence municipalities

ARTIGO ARTICLE

Claudia Garcia Serpa Osorio-de-Castro 1 Elaine Silva Miranda 1 ngela Esher 1 Mnica Rodrigues de Campos 2 Juliana de Castro Brasil 1 Ana Cristina Soares Ferreira 1 Isabel Cristina Martins Emmerick 1

Ncleo de Assistncia Farmacutica, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. Rua Leopoldo Bulhes 1.480/ 625, Manguinhos. 21041210 Rio de Janeiro RJ. claudia.osorio@ensp.fiocruz.br 2 Departamento de Cincias Sociais, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz.
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Abstract Malaria control in Brazil is based on early diagnosis and adequate and timely treatment as strategies for a rapid and long-lasting cure. Clinical consequences and resistance to antimalarials may arise from problems in prescribing, dispensing and in acceptance of therapeutic regimens by healthcare workers. We studied knowledge and practices, perceptions and attitudes of health workers participating in pharmaceutical services for malaria, regarding the official protocol and the possible flaws in therapy. Health workers from six municipalities in the Brazilian Amazon were interviewed. Speech analysis was employed as a technique to determine analytical categories and to organize data. There was only 1 physician among the 63 interviewees, the others were health technicians carrying out diagnosis, therapy indication and dispensing of antimalarial treatment. Training time and period since course completion varied. Flaws in the adherence to the national protocol included therapy indication, dispensing and counseling. Health workers need knowledge to face disease and treatment specificities. Holding accountable health workers that are unprepared and unfit for the job may indicate the need for adequacy in policies regarding adequate training and hiring of human resources. Key words Malaria, Antimalarials, Pharmaceutical services, Healthcare workers, Brazilian Amazon

Resumo O controle da malria no Brasil conta com diagnstico precoce e tratamento adequado e oportuno como estratgia para cura rpida e duradoura. Consequncias clnicas e resistncia aos antimalricos podem resultar de falhas na prescrio, dispensao e aceitao dos profissionais aos esquemas teraputicos propostos. Objetivou-se avaliar conhecimentos, prticas, percepes e atitudes de profissionais envolvidos na assistncia farmacutica malria, frente ao protocolo oficial e a possveis falhas na teraputica. Entrevistaram-se profissionais em seis municpios na Amaznia Legal. Utilizou-se tcnica de anlise do discurso para determinao de categorias analticas e sistematizao. Dos 63 entrevistados, houve apenas um mdico. Os demais, de nvel mdio, atuavam no diagnstico, indicao e dispensao do tratamento antimalrico. O tempo de formao e de treinamento foi varivel. Houve falhas na adeso ao protocolo nacional, perpassando indicao, dispensao e orientao aos pacientes. Os profissionais carecem de conhecimento para lidar com as especificidades da doena e do tratamento. A responsabilizao de profissionais que no possuem o preparo necessrio para a ateno sugere necessidade de polticas para a adequada capacitao e incorporao de recursos humanos. Palavras-chave Malria, Antimalricos, Assistncia farmacutica, Profissionais de sade, Amaznia Legal

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Introduo
Doena parasitria mais prevalente hoje, no mundo, com srias implicaes sanitrias, a malria leva a considerveis perdas econmicas e sociais. Esto expostas malria dois bilhes de pessoas. Houve, apenas no ano de 2002, 515 milhes de novos casos registrados1. Dados da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) revelam que a maior parte da populao no continente americano mora em zonas com risco de transmisso da doena2. A malria enfermidade infecciosa febril aguda e seu agente etiolgico um protozorio do gnero Plasmodium. So mais de 125 espcies de plasmdios, das quais quatro infectam o homem: P. vivax, P. falciparum, P ovale e P. malariae. O P. falciparum a espcie causadora da maior parte da mortalidade por malria no mundo3. O tratamento adequado e oportuno hoje o principal alicerce para o controle da doena e tem como objetivos principais assegurar uma cura clnica rpida e duradoura; evitar a progresso da doena para as formas graves, as complicaes e a morte; encurtar os episdios clnicos; reduzir a ocorrncia de anemia associada malria, as consequncias da infeco paldica placentria e a anemia materna e impedir o desenvolvimento da resistncia aos medicamentos4. Como os plasmdios tm um complexo ciclo biolgico, consenso que a malria deva ser tratada com associaes de medicamentos5. O esquema teraputico deve atuar em todas as fases desse ciclo. preciso usar critrios clnicos importantes, tais como o tipo de plasmdio, a classificao clnica do paciente (se portador de malria no complicada ou malria grave) e o grupo ao qual o paciente pertence - criana, idoso ou grvida - que indicar a necessidade de um tratamento diferenciado. O perfil de distribuio geogrfica da doena heterogneo, assim como as cepas de plasmdio e os vetores. Os profissionais que atuam na assistncia malria, portanto, precisam ter conhecimento da epidemiologia local, dos perfis de eficcia e de efetividade dos tratamentos e de resistncia para emprego racional dos medicamentos antimalricos6. Segundo dados do Ministrio de Sade (MS), mais de 60% do territrio nacional possui condies ecolgicas propcias para a transmisso da malria, sendo 99% dos casos na regio amaznica, onde o A. darlingi o principal vetor7. Tendo em vista que os casos de malria diagnosticados hoje no Brasil so preponderantemente por P.

vivax e, em menor grau, por P. falciparum, o protocolo oficial aborda, principalmente, esquemas de tratamento para infeces por essas espcies7. Qualquer esquema teraputico deve ser seguro, eficaz, disponvel, ser aceito pelas populaes e possuir custo acessvel para os governos5. No entanto, ainda que os medicamentos estejam disponveis para todos, com qualidade assegurada, caber ao sistema de sade prover as condies para realizao do tratamento, em especial estrutura fsica e recursos humanos capacitados no diagnstico, prescrio, dispensao e seguimento, de modo a oportunizar a adeso, considerada medida de sucesso teraputico8. Parece oportuna a discusso referente qualificao dos recursos humanos para a ateno malria. A importncia da atuao dos profissionais de sade nos desfechos teraputicos observados no paciente tem sido discutida nas enfermidades crnicas e percebidas como complexas, tais como aids, em que o cuidado est centrado na figura do mdico9,10. Porm, na malria, as questes se passam de forma diferente. Como, no pas, as atividades de combate s endemias tm contado com a participao de tcnicos e agentes de sade11,12, investiga-se a possibilidade de que estes profissionais estejam atuando no apenas na realizao de exames diagnstico, mas tambm e de facto, na prescrio, dispensao e seguimento do tratamento antimalrico. Alguns estudos apontam para problemas quanto a prticas e conhecimentos dos profissionais de sade envolvidos no tratamento da malria como fatores determinantes para o cumprimento do regime teraputico13. Falhas na prescrio e na dispensao de medicamentos antimalricos estariam relacionadas a aumento de resistncia14. Em 2005, o Projeto RAVREDA Rede Amaznica de Vigilncia da Resistncia s Drogas Antimalricas , investigando a resistncia a antimalricos em unidades sentinela, apontou para a necessidade de esclarecimento de certos aspectos especficos do tratamento, que estariam influenciando os desfechos de forma preponderante. Esses aspectos estariam relacionados aceitao dos profissionais de sade aos esquemas teraputicos oficiais7,15, o que, por sua vez, poderia ser fator de comprometimento da adeso. No Brasil, o Programa Nacional de Controle da Malria (PNCM) adota e preconiza as condutas constantes no Manual Teraputico da Malria (MTM), o protocolo oficial - edio de 2001 - atualmente em reviso. O enfrentamento da doena alicerado pelo binmio diagnstico precoce- tratamento7,16.

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O objetivo deste trabalho foi elucidar prticas, conhecimentos e percepes acerca do tratamento e atitudes dos profissionais envolvidos no tratamento da malria, frente ao esquema teraputico proposto pelo Ministrio da Sade, em seis municpios de alto risco regio amaznica. Este estudo parte integrante do Projeto Mafalda (Modelo de Avaliao para Assistncia Farmacutica em Endemias Focais na Amaznia Legal, Brasil: Prescrio, Dispensao e Adeso ao Tratamento de Malria no Complicada por P. vivax e P. falciparum em municpios de alto risco), tendo recebido aprovao do Comit de tica em Pesquisa da ENSP/Fiocruz17.

Abordagens conceituais
O tratamento correto e oportuno da malria visa assegurar a cada paciente uma cura clnica rpida e duradoura, encurtar os episdios clnicos, reduzir a ocorrncia de anemia associada malria, alm de impedir o desenvolvimento da resistncia aos medicamentos antimalricos4. Desta forma, reduzir sua durao e evitar a ocorrncia de complicaes e morte. Segundo Silva et al.18, o controle da doena encontra diversos obstculos, entre eles as questes ligadas teraputica. O tratamento longo e emprega combinaes de diversos medicamentos, em diferentes intervalos de administrao, com o objetivo de enfrentar o plasmdio nas mltiplas fases de seu ciclo no organismo e de impedir surgimento de resistncia do agente teraputica. Alm disso, at hoje no existe um tratamento igualmente especfico para as duas espcies de plasmdio mais prevalentes no Brasil (P. vivax e P. falciparum), sendo ainda difcil diferenciar clinicamente a infeco por uma ou outra espcie ou por ambas. Assim, a escolha do melhor esquema teraputico deve ser feita de forma criteriosa, por quem realmente conhea a doena, seus determinantes e as possibilidades de complicaes em cada paciente. Tanto para o diagnstico quanto para a prescrio, consideram-se o tipo de plasmdio, a classificao clnica do paciente - se malria no complicada ou malria grave - e a evoluo da doena em grupos especiais a que o paciente possa pertencer, como crianas, idosos e mulheres grvidas19-21. A procura pelo atendimento outro problema que atinge uma grande parcela da populao sob risco de malria, tanto pela escassez de recursos nos recantos mais distantes da regio

amaznica quanto por fora das dificuldades de deslocamento para stios onde existam unidades ou centros de sade. Estes fatores podem determinar intervalo importante entre a manifestao da doena e a coleta de lmina, diagnstico e tratamento22. O protocolo teraputico para a doena, no Brasil, representado pelo Manual Teraputico da Malria (MTM), publicao do Ministrio da Sade, de 2001, que est, atualmente, sob reviso. O MTM pretende ser o guia para procedimentos de diagnstico, prescrio e cuidados em malria, para agentes de endemias e profissionais de sade, como enfermeiros, farmacuticos e mdicos. Traz questes gerais sobre a doena e sobre teraputica, inclusive a farmacologia de diversos antimalricos, esquemas de tratamento mais recomendados, questes sobre a resposta teraputica e a profilaxia7. Recentemente, foi introduzido um encarte, complementar ao MTM, que faz referncia a um novo tratamento para P. falciparum23, aplicado em algumas regies da Amaznia. A orientao sobre o tratamento parte integrante da prescrio mdica24 e tambm normativa do processo de dispensao de medicamentos25. Alm disso, a prescrio, a dispensao e a orientao adequadas constituem-se como pilares da adeso ao tratamento8,26. As condies apresentadas pelos indivduos sob maior risco de adoecimento por malria possuem caractersticas semelhantes. Grande parte vive no meio rural, apresenta baixo nvel de escolaridade, possui, muitas vezes, condies insatisfatrias de moradia e higiene e recursos escassos para gastos com aspectos bsicos de sobrevivncia, como sade e alimentao22. Somam-se a este perfil socioeconmico, notadamente representado por estratos mais pobres da populao, as dificuldades j referidas quanto a tratamento e acesso a servios. O procedimento de orientao sobre a malria, incluindo preveno, evoluo da doena e tratamento, deve considerar especificamente o contexto onde se d a endemia, de modo a ser efetivo27,28. Percebe-se tambm que a oportunidade para realizao da orientao ao paciente no pode ser desperdiada, sendo absolutamente essencial para as aes de controle29.

Metodologia
Realizou-se um estudo de caso, utilizando-se metodologias quantitativa e qualitativa, esta l-

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tima focada na anlise de contedo. Esta anlise constitui-se em um conjunto de tcnicas complementares entre si, que visa analisar sistemtica e objetivamente o contedo de comunicaes ou mensagens e que permite deduzir, de forma lgica e justificada, as condies que levaram produo das mesmas30. Os dados foram coletados em quinze unidades de sade de seis municpios de alto risco (ndice Parasitrio Anual IPA > 50) para malria no complicada, na Amaznia Legal, entre janeiro e fevereiro de 2007. Esses municpios, eleitos de acordo com critrios estabelecidos no protocolo do Projeto Mafalda17, no constituem amostra representativa da Amaznia Legal e sim locais com alta prevalncia de malria no complicada (pelo menos 7.000 casos/ano), com cobertura por Programa de Sade da Famlia (PSF) ou Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e com adoo obrigatria do protocolo nacional do PNCM. Uma vez cumpridos estes requisitos, foram escolhidos por critrio populacional: um municpio com mais de 1.000.000 habitantes (Manaus, AM), um com populao entre 100.000 e 1.000.000 (Porto Velho, RO), dois com populao variando de 30.000 a 100.000 (Ariquemes, RO e Cruzeiro do Sul, AC) e dois pequenos, com menos de 30.000 habitantes (Presidente Figueiredo, AM e Rodrigues Alves, AC). As unidades visitadas foram aquelas que, em cada municpio, concentravam o maior nmero de casos atendidos de malria no complicada, de acordo com informaes das Secretarias Municipais de Sade, previamente contatadas. Aos secretrios municipais de sade e aos gestores de cada unidade foi solicitada autorizao por escrito, para realizao da pesquisa. Sessenta e trs (63) de sessenta e quatro profissionais, prescritores e dispensadores para malria, envolvidos na rotina de atendimento, concordaram em participar do estudo e responderam a entrevistas semi-estruturadas organizadas em roteiros especficos para cada ator. Todos os demais manifestaram sua concordncia mediante termo de consentimento. As entrevistas foram gravadas e transcritas. Foi garantido o si-

gilo quanto identificao dos sujeitos. Para tanto, omitiu-se, alm do nome, a referncia nominal ao municpio de origem dos profissionais entrevistados. Foram investigados o tempo de experincia dos profissionais e o tempo de treinamento dos mesmos para atendimento de pacientes com malria. Estes dados, quantitativos, foram descritos por meio de medidas de tendncia central mdia e mediana por municpio, de modo a fornecer caractersticas quanto ao perfil dos profissionais. Para tanto, foi utilizado o aplicativo SPSS-10 (Statistical Package for the Social Sciences-10). Na abordagem qualitativa, realizou-se anlise de contedo temtica por meio de categorizao. Enquanto um grupo de pesquisadores realizava a busca de elementos nas falas a fim de criar categorias analticas, um outro grupo classificava o material a partir de organizao terica prvia. A utilizao desses dois processos de trabalho objetivou a identificao, codificao e validao das categorias e subcategorias, estabelecidas ao final do processo, em consenso30. Ao final da categorizao, as seguintes categorias analticas foram identificadas: caractersticas gerais do atendimento, utilizao do protocolo e orientao ao paciente.

Resultados e discusso
O perfil dos sessenta e trs profissionais entrevistados caracterizado por alguma amplitude entre as mdias e medianas de tempo de atuao, por municpio (Tabela 1). Nos menores municpios, os profissionais de sade atendem malria h menos tempo e Manaus e Porto Velho assemelham-se em relao mdia e mediana. No entanto, observa-se que o municpio de Ariquemes apresenta tempo diferenciadamente maior de atuao de profissionais. Entre todos os entrevistados, 61 eram agentes de endemias, havendo apenas uma enfermeira e um mdico. Tendo em vista que as visitas ocorreram em municpios pequenos e naqueles de mdio e grande porte com alta incidncia de

Tabela 1. Tempo de trabalho (anos) de profissionais que atendem malria. Municpios da Amaznia Legal, 2007. Municpio mdia mediana Ariquemes 17,7 20 Rodrigues Alves 1,7 1 Cruzeiro do Sul 4,5 2 Manaus 8,1 4 Presidente Figueiredo 7,3 3

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malria, esperar-se-ia maior participao total de mdicos, enfermeiros e farmacuticos na ateno doena. O manual de treinamento dos agentes no controle da malria prev o envolvimento tanto de agentes comunitrios de sade como de agentes de endemias12 no combate doena. O MS recomenda ainda a integrao das aes de ambos em reas endmicas31. No entanto, observou-se que, dos agentes entrevistados, 100% eram agentes de endemias. Eles so percebidos, nos municpios, pelos demais agentes, comunitrios e do PSF, como sendo especficos para o combate malria, alm de possurem vnculo diferenciado dos demais. No caso de tempo de capacitao (Tabela 2), observa-se que a diferena entre mediana e mdia, em Manaus, Porto Velho e Ariquemes, considervel. Este dado pode indicar diferena de horas de treinamento entre os profissionais que atendem nestes municpios, apontando para falta de homogeneidade na capacitao. No houve informao quanto ao tempo de treinamento formal no municpio de Presidente Figueiredo. Embora no haja tempo regulamentado para treinamento, estima-se que uma capacitao permanente seja a mais adequada32. No entanto, aventa-se que a qualidade e no apenas o tempo em horas de treinamento seja determinante para o bom atendimento aos pacientes. Nota-se que o municpio de Cruzeiro do Sul o que apresentou maior tempo de treinamento dos profissionais. O acrscimo de horas de treinamento no municpio pode estar relacionado a estudo clnico envolvendo artesunato, que se desenrolava no municpio por ocasio da visita. Caractersticas gerais do atendimento O atendimento malria fortemente pautado pela notificao. Ela entendida, corretamente, alis, pelos agentes e profissionais envolvidos, como ao essencial e necessria, a primeira de uma srie de procedimentos que devem se encadear: Primeiro a gente faz a notificao.

Que vem do nosso instituto, que do Ministrio da Sade. Faz toda investigao, desde a casa onde mora o paciente, idade, o endereo, o local provvel de infeco. A gente pergunta quantos dias ele esteve no local. Caso ele saiu da cidade pro interior. E depois disso faz a coleta. Manda aguardar uma hora, esse paciente, e espera pelo resultado, positivo ou negativo . (Agente) Os agentes esto absolutamente alinhados ao sistema de notificao, pelo SIVEP (Sistema de Vigilncia Epidemiolgica). A notificao feita havendo ou no confirmao do diagnstico e do tipo de malria. Estima-se que as anotaes complementares sejam efetuadas, at porque so indispensveis para a dispensao do tratamento adequado ou para o encaminhamento do paciente em caso negativo. A seguir, na hierarquia de elementos do discurso, vem o diagnstico, ainda que ele, teoricamente, devesse preceder a notificao. Ocorre que, como relata o mdico abaixo, em reas endmicas, muitas vezes o prprio paciente j sabe que tem a doena e o mdico consegue diagnostic-la clinicamente: O diagnstico, por se tratar de uma rea endmica, feito (por) busca ativa e tudo mais, muitos casos j chegam com o diagnstico feito na lmina do microscopista na rea rural. J, todos os pacientes j sabendo, conhecendo a malria chegam falando, doutor, eu estou com malria. (Mdico) De qualquer forma, o binmio diagnsticonotificao a base da ateno malria, presente nos discursos de todos os entrevistados. interessante notar que a preocupao com notificao, diagnstico e tratamento est onipresente no sistema de sade, como destacam Rocha et al.26. O Manual Teraputico da Malria refora este paradigma7. A promoo e a preveno estariam subentendidas como de competncia do doente26. Na vigncia deste paradigma, falha, falta ou demora no diagnstico e, por conseguinte, no tratamento, resultariam na excluso do doente ateno especializada para malria e em consequncias mrbidas33. Outra questo importante

Tabela 2. Tempo de capacitao (horas) de profissionais para atender malria. Municpios da Amaznia Legal, 2007. Municpio mdia mediana
SI sem informao.

Ariquemes Rodrigues Alves Cruzeiro do Sul 266,7 160 200,0 200 413,5 480

Manaus 174 40

Presidente Figueiredo SI SI

Porto Velho 133,3 300

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neste cenrio diz respeito a dificuldades no diagnstico. Abdon et al.34 destacam, por exemplo, que a malria por P. vivax pode sofrer de impreciso diagnstica, levando a concluses que iro causar teraputica imprpria. A ateno malria nos municpios visitados feita, quase que exclusivamente, por agentes de endemias. So treinados, pelo MS, para a notificao, o diagnstico laboratorial (exame de gota espessa), dispensao de antimalricos, orientao e verificao de cura12: O paciente que chega aqui (na unidade), coletada a lmina do paciente, se der positivo, dependendo da rea aonde ele reside, tem o agente, que aqui tudo dividido por territrio, ento o agente j conhece a pessoa, a localidade, vai l deixar medicamento, tudo completo. E tenta o mximo possvel acompanh-lo at o final, ou seja, deixa a primeira dose. Depende tambm muito do paciente. Porque, s vezes, o paciente responsvel e a gente sabe que ele toma o medicamento at o final. Nesses casos, o agente deixa o medicamento todo . (Agente) Tendo em vista os elementos j destacados, a situao, ainda que representativa da estratgia possvel para o controle de endemias no nosso territrio, traz consequncias previsveis. deixada ao agente de endemias, com variveis tempos de atividade e de capacitao, a deciso clnica sobre o paciente e sobre a capacidade do mesmo em levar ao fim seu tratamento. Uma importante consequncia direta da tomada de deciso pelos agentes est na falha de tratamento antimalrico em situaes em que os nicos diagnsticos possveis so o clnico e o epidemiolgico7,12. Nestas situaes, preconizado que o tratamento seja feito considerando a malria mais prevalente na rea de origem do paciente. A omisso deste tipo de ocorrncia nas falas pode ser indicativa, no da ausncia dessas situaes, dada a prevalncia da malria nas reas visitadas, mas da incapacidade dos agentes em lidar com a situao. Em um dos municpios, foi citada, pelos agentes, que a presena do mdico no atendimento malria seria necessria apenas nos casos mais graves, aps triagem de casos. Porm, o mdico no est presente na ateno diria aos pacientes com malria, em quaisquer dos seis municpios de alta incidncia visitados. Como se discute acima, a ausncia do mdico traria prejuzos considerveis qualidade da ateno. Apesar de praticamente ausente da ateno malria nos municpios visitados, a presena e a participao do mdico percebida como de importncia pelos agentes: Se ele no t bem, a

gente encaminha ao mdico. Pra ser melhor orientado . (Agente) Em vrios estudos, tem ganhado destaque a relevncia da adeso do paciente ao tratamento. Entretanto, esta adeso tem como pressuposto, entre outros, a prescrio mdica8,26,35. Como, no Brasil, a lei confere apenas a mdicos e a odontlogos esta permisso36, no caso da assistncia malria, em no atuando o mdico, a prescrio estar tambm ausente. Da mesma forma que a adeso est condicionada ao determinante prescrio e orientao, est tambm vinculada dispensao14. A dispensao consiste em atividades de separao, conferncia, entrega e orientao sobre os medicamentos e sobre o tratamento37. Na ateno malria, existe clara referncia importncia que o diagnstico laboratorial teria para a dispensao dos medicamentos: A gente faz a notificao, faz a coleta, que furar o dedo, pra gente pegar as gotas (de sangue), depois passa no processo de colorao, depois vai pro laboratrio. Pro microscopista, pra fazer anlise. E se der a malria, a gente faz a dispensao da medicao e as orientaes. (Agente) Outro importante pressuposto para a adeso a dispensao. Embora presente na fala dos agentes entrevistados, apenas um municpio qualificou a dispensao, caracterizando-a como sendo a conferncia da quantidade dos medicamentos. A fala citada apresenta uma concepo recorrente entre os entrevistados, que entendem a dispensao como a simples entrega dos medicamentos. Que implicaes teria a falta de dispensao completa sobre o tratamento? Uma vez que na ateno malria no existe prescrio, a priori a dispensao estaria prejudicada. Ainda, no se menciona a presena de farmacuticos nos servios. Dada complexidade do tratamento de malria, este profissional desempenharia importante papel na orientao e no seguimento dos pacientes. digno de nota que as caractersticas relacionadas aos medicamentos, como doses, esquemas e sua durao, efeitos adversos e interaes, so consideradas importantes causas para sucesso ou insucesso do tratamento antimalrico14,18,22,34. Utilizao do protocolo O Manual Teraputico da Malria (MTM) o principal instrumento normativo de condutas e teraputicas para malria, estabelecido pelo PNCM38. Segundo a fala dos entrevistados, tambm, sem qualquer dvida, o norteador das prticas dos agentes de endemias nos municpi-

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os visitados. Neste sentido, o papel oficial do MTM, como fonte nica para subsidiar a deciso clnica, cumprido: A forma que feito todo o tratamento baseado em cima do manual teraputico. feito tudo por l. Tudo tem que se fazer por ele. Porque ningum tem informao profissional para mudar o tipo de tratamento que feito pelo manual. (Agente) Ns s damos a medicao mediante a tabela, que padronizada, pelo Ministrio da Sade. (Agente) No entanto, algumas questes influem na efetividade desta utilizao, ou seja, embora o MTM contenha as informaes consideradas adequadas para o tratamento, a forma de veiculao e o preparo dos agentes redundam em comprometimento dos resultados de aplicao. O MTM contm diversos esquemas tabelados, tanto em relao ao tipo de paciente quanto em relao ao tipo de malria. Esses esquemas contm frmacos utilizados no pas, mas em doses que no se reproduzem em formas farmacuticas produzidas e disponveis nos servios. No momento da dispensao, por exemplo, quando o MTM traz 1 comprimido ou de comprimido, a nica conduta adequada seria o fracionamento da forma farmacutica na unidade, por profissional habilitado para tal39. Pode ser que, quando seja feita a entrega dos medicamentos, o paciente receba o total de comprimidos sem que seja considerado o fracionamento, o que certamente importar em risco. Por outro lado, o MTM contm informaes teraputicas e esquemas de uso para medicamentos que no so utilizados no Brasil6. Esta informao, sem dvida til em situaes especficas, como por exemplo doaes, pode confundir o agente no momento do atendimento. Por fim, o MTM, na edio de 2001 (vigente), no traz todos os medicamentos presentemente utilizados no pas para o tratamento de malria. Em algumas regies da Amaznia (mas no em todos os estados ou municpios), o PNCM est introduzindo novas opes teraputicas. o caso da combinao artemeter+lumefantrina, comercializada com o nome de marca Coartem. De modo a dirimir dvidas quanto utilizao deste medicamento, foi lanado um encarte, em 200623, pelo PNCM, com os esquemas novos, que complementaria as informaes do MTM 2001. Para os agentes entrevistados, este documento compreendido como um substituto oficial e diferente do manual: Coartem tem no manual sim. Tem um outro manual. outro manual. (Agente)

Hoje, Coartem. Anteriormente, antes do Coartem tinha mefloquina. Anteriormente era como o esquema do Ministrio. Hoje ns fazemos o Coartem. S o Coartem. A muda apenas a dose, dependendo da faixa etria, peso. (Agente) No entanto, no cotidiano dos atendimentos, pode-se perceber a aplicao indistinta do MTM 2001 e do encarte publicado em 2006. Como trazem esquemas diversos para as mesmas indicaes (malria por P. vivax, por P. falciparum e mista, na gestao), especulam-se as possibilidades de erros de aplicao dos esquemas. interessante ressaltar tambm que, em relao ao Coartem, a referncia se d, sempre, com o nome do produto e no com o nome dos princpios ativos, como o caso de outros medicamentos presentes no manual. O fornecimento futuro de produtos com diferente nome de marca ou genrico poder suscitar problemas. Considerando todas as questes que envolvem os esquemas teraputicos, observa-se o erro frequente de conduta dos agentes na prtica diria, principalmente para tratamento de P. falciparum, que ocasiona a forma mais grave de malria: Para falciparum, ns dispensamos o quinina mais doxiclina e a primaquina no oitavo dia. E para malrias falciparum resistente, ns dispensamos a mefloquina, chamada-se de dose nica, mais primaquina por sete dias. (Agente) Estamos usando o Coartem. Para falciparum. Mas fora disso, se o paciente tomar, usa a primaquina. O ltimo dia (que o) terceiro, dia trs primaquina. Todo paciente. (Agente) Ah, ns s temos os dois tipos de medicamento pra falciparum atualmente. o quinino e a dose nica, que a mefloquina. Mefloquina ns usamos quando a malria resistente. (Agente) O esquema recomendado originalmente no MTM 2001 para P. falciparum : quinina em trs dias + doxiciclina em cinco dias + primaquina no sexto dia. O encarte preconiza o uso do Coartem como primeira escolha para tratamento de P. falciparum em trs dias. O tratamento alternativo representado por mefloquina em dose nica, seguida por primaquina no segundo dia7,23. Outra alternativa quinina em sete dias. Em relao malria por P. vivax, os medicamentos parecem ser mais conhecidos pelos agentes; no entanto, ainda pode-se observar falhas importantes na percepo quanto combinao dos mesmos e aos possveis esquemas empregados: Para vivax, ns dispensamos o medicamento base de cloroquina e primaquina . S a cloroquina e a primaquina. a nica alternativa que tem. o nico tratamento. (Agente)

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O esquema recomendado pelo MTM 2001 e tambm no encarte de 2006 para P. vivax de cloroquina em trs dias + primaquina em sete dias. O MTM 2001 preconiza esquema alternativo para P. vivax, em crianas apresentando vmitos (cpsulas retais de artesunato em quatro dias e primaquina em sete dias). No entanto, nem crianas at seis meses de idade nem gestantes podem usar primaquina. Estima-se que a variao de tratamentos nos diversos municpios, ainda que se admitindo as orientaes peculiares em cada um, reflita situao no desejvel do ponto de vista do tratamento e do programa nacional, podendo contribuir como determinante de resistncia. Um dos motivos possveis de falhas de informao na prtica diria dos agentes pode ser a errtica presena do MTM 2001 e/ou do encarte 2006 nas unidades visitadas: Temos. Em todas as unidades. L nas comunidades do municpio, temos em todas elas. E tambm na equipe enviada no campo a gente tem tambm. (Agente) No. Tenho e no tenho, porque quando tem alguma dvida, a gente vai l com a doutora bioqumica e ela informa pra gente. Ela mesmo v no manual alguma coisa. No tenho (o MTM). (Agente) Orientao ao paciente As orientaes ao paciente, nas falas dos agentes entrevistados, mostra preocupao com alguns pontos especficos, ainda que resultem em informaes tanto certas quanto erradas. Uma das falas mais recorrentes quanto importncia de obedincia a horrios e regimes teraputicos: Por exemplo, uma informao que muito importante. a questo do horrio. (Agente) Mas a principal informao que ns passamos para ele a questo da sequncia correta. (Agente) interessante ressaltar que, enquanto absolutamente procedente, esta preocupao tanto em informar horrios quanto que medicamentos tomar e em que dias, se contrape aos erros observados no relato sobre os esquemas teraputicos. De sorte que se pode chegar a uma situao inusitada reiterar horrios e sequncias para medicamentos equivocados. Silva et al. 22 denotam que a falta de explicaes corretas seria uma das falhas tcnicas na conduo de casos de malria. Uma outra vertente de orientao abordada pelos agentes diz respeito alimentao, ingesto de bebidas alcolicas, necessidade repouso

e de cuidados com a exposio ao sol: Orientamos. Orientamos, pra ter um repouso depois que tomar a medicao. No usar bebida alcolica. De primeiro era aconselhado tomar acompanhado com leite, mas hoje a gente teve um treinamento que no pode, porque o leite, ele corta o efeito da medicao tambm. Mas damos orientao pra ele tomar aquela medicao depois que ele se alimentar. Tiver alimentado, ento melhor perto da hora de ele dormir tambm. Que uma hora que ele j vai repousar. Ele no t pegando sol, no t trabalhando no trabalho pesado, at ele, pelo menos, a melhor orientao que a gente d, no ? (Agente) Ainda que a preocupao geral dos agentes seja legtima, ela no est fundamentada no MTM, onde as orientaes so medicamento-especficas. Por exemplo, no caso da mefloquina, a orientao oficial para no tomar antes de dormir. Embora seja aconselhvel tomar medicamentos com estmago cheio, na maior parte dos casos, h excees importantes. Os alimentos podem impedir a absoro de alguns medicamentos ou interagir com princpios ativos, causando efeitos danosos e permanentes. Este o caso da ingesto de leite com tetraciclina e seus derivados, que leva quelao do clcio com hipoplasia ssea e permanente escurecimento dos dentes, razo pela qual no recomendada para gestantes (feto em desenvolvimento), lactentes e crianas40. Os agentes, ao fazerem recomendaes de cunho muito generalizado, podem estar seguindo as determinaes do Manual dos Agentes de Endemias12, que orienta superficialmente, recomendando apenas no tomar medicamentos em jejum e evitar bebidas alcolicas. O discurso dos agentes se ressente de referncias consistentes aos efeitos adversos dos antimalricos. So efeitos importantes, que podem evoluir para quadro de desidratao e tm consequncias determinantes na adeso ao tratamento8,22,35. Nas falas dos agentes, observou-se trs argumentos recorrentes em muitas entrevistas: no tomar antimalrico quando houver febre, em caso de febre utilizar antitrmico e utilizar antitrmico quando no dispuser de antimalrico: Para estar alimentado, sem febre. Quando tiver febre no tomar. (Agente) Que a gente sempre coloca pro paciente, caso apresente a febre, pra ele tomar antitrmico . (Agente) Ento a gente sempre orienta que ele no tome dipirona, sequencialmente, mas apenas quando ele no tiver o remdio. (Agente) No se recomenda, nas normas orientadoras, que se trate febre inespecfica como malria.

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O diagnstico norteador do tratamento. Na falta de diagnstico laboratorial, deve ser feito diagnstico clnico e epidemiolgico, como j se observou. No entanto, esta informao pode estar sendo traduzida, pelos agentes, como o inverso no se tratar malria sem diagnstico laboratorial, em caso de febre. A indicao para utilizao de antitrmicos, na presena de febre, existe apenas para casos de vmitos associados utilizao de mefloquina, ocasio na qual tambm podem ser indicados antiemticos7. Na recomendao para uso concomitante de antimalrico e antitrmico, poderia estar ocorrendo generalizao e m interpretao destas orientaes, uma vez que outras condutas com relao febre no esto documentadas nos manuais orientadores do MS7,12, tampouco no Formulrio Teraputico Nacional40. No entanto, sempre que for necessria, a conduta deve se dar na vigncia do tratamento e no como substitutivo. Estudo realizado em Uganda ressalta que, entre pacientes e cuidadores, existe percepo de que febre e malria se confundem41. A substituio do uso de antimalricos por antitrmicos na vigncia de febre, tampouco a indicao de algum antitrmico especfico, como dipirona, por exemplo frmaco que possui perfil de segurana duvidoso42 esto citados nas fontes oficiais de conduta em caso de malria. Houve interessante coincidncia entre as falas dos agentes nos municpios visitados e os relatos presentes em estudos sobre percepes, conhecimentos e prticas de pacientes e trabalhadores em sade atendendo malria nos continentes africano e sul-americano: A, depois da medicao. Tomar bastante lquidos, suco. Muito doce tambm. Que isso ajuda muito o fgado. Restaurar. Porque devido medicao que bastante forte. (Agente) Durante o tratamento, ele no deve (cometer) excesso. Frutas cidas, (comidas) muito gordurosas e (bebidas) alcolicas. (Agente) Os medicamentos antimalricos so percebidos tanto como agentes de cura como promotores de danos13,41,43. A percepo da necessidade de proteo ao fgado se expressa por meio da prescrio de condutas protetoras, pela ingesto de alimentos aucarados, lquidos e sucos41. Em comunidades rurais na Colmbia, a proteo se expressa por uma dieta livre de gorduras, para prevenir recadas44. Os agentes consideram a necessidade de informar o paciente da importncia do retorno para coleta da lmina de verificao de cura (LVC). A recomendao adequada e segue os manuais.

Alm disso, esta orientao ajuda a esclarecer se, ao final esperado do tratamento, com cessao dos sintomas, houve cura do paciente: E depois que terminar a medicao, colher nova lmina pra ver se realmente ele t, t curado. A LCV, que a gente chama de lmina de verificao de cura. Essa a orientao que a gente d pro paciente. (Agente) Segundo a literatura, o abandono do tratamento antimalrico comum18,34. De acordo com o relato dos agentes, o abandono do tratamento frequente nas reas visitadas: Porque o quarto dia, o quinto dia, a a pessoa no est mais sentindo dor de cabea, nada. A no quer mais tomar. (Agente) O abandono acontece, normalmente, com a melhora dos sintomas18. Outra explicao pode ser a falta de informao e a alta incidncia dos efeitos adversos provocados pelos medicamentos especialmente, neste caso, pelos antimalricos8,26. Duarte e Gyorkos16 sugerem que a durao e a complexidade destes tratamentos seriam fortes causas para o abandono. O nvel socioeconmico e cultural dos pacientes tem consequncias sobre sua compreenso sobre o tratamento, comprometendo a adeso; os determinantes socioeconmicos so apontados, por vrios autores, como barreiras importantes para a adeso45,46. A efetividade do tratamento da malria, no Brasil, est subordinada, assim, no apenas situao epidemiolgica, a aes de combate ao mosquito, disponibilidade dos medicamentos e dos servios de sade e ao treinamento dos agentes, mas tambm ao paciente que recebe e assimila a informao: Mas devido a maioria das pessoas que contraem a malria, no garimpo, seja na rea rural, seja nas fazendas, so pessoas de baixo nvel de informao. So pessoas humildes que vm at ns, pegam o medicamento, voc explica, mas ele virou a esquina, ele j esqueceu. Ento ele vai tomar pelo disse. O vizinho l disse que assim que toma. E a quase dez, quinze dias, ele retorna pra fazer a lmina de verificao de cura e t com malria. A voc pergunta pra ele, o senhor tomou o remdio direitinho como eu te falei? Ah, tomei tudo. Mas no pra tomar todo o medicamento! E sim, tomar os medicamentos na hora certa. Ele j tava, no com uma malria nova, uma malria mal tratada, mal curada. Isto acontece inmeras, inmeros casos, eles retornam sabe? Trs, quatro vezes, o mesmo paciente, a droga j no t fazendo mais efeito. A o qu que eu fao? Eu trago esse paciente pra vim fazer o tratamento? No vou te dar o medicamento pra voc levar pra casa. Voc vai vim tomar comigo aqui no balco. E eles vm,

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e tomam e surte efeito. Agora eu no sei se o medicamento no faz efeito l com eles, ou se eles jogam o medicamento fora . (Agente) Percebe-se, pela situao apresentada nos municpios visitados, de alto risco, que o treinamento dos agentes deixa falhas importantes. Porm, inegavelmente, a lida diria dos agentes no cuidado permite que eles construam, em alguns momentos, uma crtica sobre seu processo de trabalho, propondo alternativas. Elas surgem menos a partir do conhecimento estabelecido e formalmente apresentado aos agentes e mais do senso comum, das experincias cotidianas.

Consideraes finais
A utilizao do discurso dos agentes de endemias nos municpios visitados permitiu apreender os significados que permeiam suas prticas, conhecimentos e percepes sobre malria e sobre o tratamento. O contedo das entrevistas foi analisado por meio de categorizao, mediante a tcnica de Bardin30. Outrossim, a categorizao feita por duas vertentes complementares promoveu o refinamento da anlise quanto aos temas pertinentes ao estudo. Foi interessante observar que se consolidou, no exerccio da categorizao, a explanao terica da autora quanto s possibilidades de aplicao do mtodo Bardin30, o que representou um ganho conceitual anlise.

Os profissionais que atendem malria nos municpios de alto risco na Amaznia Legal estudados so, em quase total maioria, agentes de sade, de nvel mdio ou auxiliar, treinados especificamente para este fim. A ausncia do mdico foi percebida como uma constante nas unidades de sade visitadas. O treinamento parece ser focado no uso dos manuais do MS, na notificao, no diagnstico e na entrega do medicamento mediante confirmao de caso. H uma nfase na rotina, com pouca reflexo sobre as especificidades do tratamento e da doena. Percebe-se ainda um isolamento das prticas estabelecidas para malria das demais iniciativas de cuidado, como por exemplo, da ateno bsica, nesses municpios. Por outro lado, esses agentes de endemias percebem-se limitados em relao a sua capacidade de enfrentamento em situaes especiais, o que positivo, face sua pouca escolaridade e a seu treinamento heterogneo. No entanto, esses agentes foram capazes de reconhecer na populao atendida barreiras importantes para a efetividade do tratamento. Observa-se o esforo do PNCM na adequao dos profissionais envolvidos, mas estima-se que medidas mais intensivas devam ser direcionadas no sentido de qualificar e incorporar profissionais, uma vez que a variedade de condutas e prticas pode comprometer as metas do PN, levando falta de adeso, aumento de resistncia, maior morbidade em populaes especficas, como gestantes e crianas, e aumento da transmisso.

Colaboradores
CGS Osorio-de-Castro e ES Miranda trabalharam na concepo terica, execuo, redao e reviso final do texto. A Esher participou da concepo terica, redao e reviso final do texto. MR Campos trabalhou na concepo terica, execuo e redao do texto. JC Brasil, ACS Ferreira e ICM Emmerick participaram da execuo e redao do texto.

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Artigo apresentado em 10/06/2008 Aprovado em 08/01/2009 Verso final apresentada em 15/01/2009