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MINISTRIO DA SADE

Material instrucional para capacitao

Hepatites Virais

em vigilncia epidemiolgica das

Braslia / DF

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade

Material instrucional para capacitao

Hepatites Virais
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

em vigilncia epidemiolgica das

Braslia DF 2008

2008 Ministrio da Sade.

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1 edio 2008 50.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Diretoria Tcnica de Gesto Produo: Ncleo de Comunicao Endereo Esplanada dos Ministrios, Bloco G Edifcio Sede, 1 andar, sala 134 CEP: 70058-900, Braslia - DF E-mail: svs@saude.gov.br Endereo eletrnico: www.saude.gov.br/svs Produo editorial Projeto grfico: Fabiano Camilo, Fred Lobo Diagramao: Fred Lobo Impresso no Brasil / Printed in Brazil Coordenao de Elaborao Gerusa Maria Figueiredo, Katia Biscuola de Campos, Mrcia Benedita de Oliveira e Regina Clia Moreira. Elaborao Ana Carolina Faria e Silva Santelli, Ana Maria Rodolfo Rocha, Berenice Souza de Almeida, Clia Regina Cicollo da Silva, Cirley Maria de Oliveira Lobato, Estela Maris Rossato, Fernanda da Silva Costa, Fernando Jos Cezimbra Faraco, Genildo Cardoso da Silva Filho, Guida Silva, Iara de Souza, Ins Kazue Koizumi, Katia Crestine Poas, Mrcia Ftima Frigrio G. Andrade, Margarida Georgina Bassi, Marizete Lima Lopes Mendes, Mnica de Abreu Morais, Tnia Maria dos Santos.

Ficha catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Material instrucional para capacitao em vigilncia epidemiolgica das hepatites virais / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Braslia : Ministrio da Sade, 2008. 116 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 978-85-334-1477-8 1. Hepatite viral. 2. Vigilncia epidemiolgica. 3. Programa Nacional de Preveno e Controle das Hepatites Virais. I. Ttulo. II. Srie. NLM WI 715 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2008/0078 Ttulos para indexao: Em ingls: Manual for Capacity on Epidemiological Surveillance of Viral Hepatitis Em espanhol: Manual para Capacitacin en Vigilancia Epidemiolgica de las Hepatitis Virales

SUMRIO
Apresentao Consideraes Metodolgicas Introduo Caso 1 Suspeito de Hepatites Virais Exames Laboratoriais Inespecficos Caso Confirmado de Hepatite A Caso Descartado de Hepatite A Distribuio da Hepatite A Hepatite A Modo de Transmisso da Hepatite A Medidas de Controle da Hepatite A Caso 2 Diagnstico Diferencial das Hepatites Vacina contra Hepatite A Caso 3 Distribuio da Hepatite B Modos de Transmisso da Hepatite B Caso 4 Formas Clnicas da Hepatite B Caso Confirmado de Hepatite B Caso Descartado de Hepatite B Cicatriz Sorolgica de Hepatite B Casos Inconclusos de Hepatite B Investigao de Comunicantes Caso 5 Notificao Investigao Epidemiolgica Fluxograma de Investigao Laboratorial da Hepatite B Vacina e Imunoglobulina Humana Anti-Hepatite B contra a Hepatite B 5 7 9 13 16 17 20 20 22 23 24 24 25 27 30 33 37 41 47 51 53 53 53 53 54 55 59 59 61 62

Caso 6 Vrus da Hepatite Delta Modos de Transmisso da Hepatite Delta Caso 7 Imunizao Fluxograma de Investigao Laboratorial de Hepatite Delta Caso 8 Distribuio da Hepatite C Exames de Biologia Molecular Investigao de Comunicantes Modos de Transmisso da Hepatite C Caso 9 Fluxograma de Investigao Laboratorial de Hepatite C Tratamento das Hepatites Virais Hepatite Aguda Hepatite Crnica Hepatite B Hepatite C Co-infeco com HIV Glossrio Referncias Sites Consultados

69 72 76 77 80 82 83 84 87 88 89 91 95 97 97 98 98 99 101 103 107 116

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APRESENTAO

Ao lado de um servio de preveno efetivo e de um atendimento adequado e eficiente, a rea de vigilncia se constitui como um instrumento poderoso de produo de informao para indicar tendncias do agravo e permitir avaliao das medidas de controle, solidificando polticas pblicas de sade sintonizadas com a realidade da populao. Para que este objetivo seja atingido, a capacitao dos profissionais de sade, na sua dimenso tcnica e operacional, fator fundamental. Diante dessa necessidade, o Programa Nacional de Controle e Preveno das Hepatites Virais, do Ministrio da Sade, elaborou Material Instrucional para Capacitao em Vigilncia Epidemiolgica das Hepatites Virais, construdo a partir de metodologia que, na resoluo de problemas da realidade cotidiana, busca favorecer a troca de experincias entre os participantes, levando-os reflexo e resoluo dos problemas e desafios propostos. Nele se encontram informaes tcnicas para todas as etapas do processo de investigao epidemiolgica, em sintonia com as diretrizes tcnicas preconizadas e com as atualizaes cientficas da rea, proporcionando aos tcnicos uma padronizao de abordagem e de procedimento. As informaes provenientes do sistema de vigilncia so de importante relevncia para a criao de respostas conjuntas a essa epidemia, contribuindo para a efetivao do Sistema nico de Sade, que prev, nas suas diretrizes, a eqidade no tratamento das questes de sade pblica, especialmente das que apresentam maior relevncia epidemiolgica.

Gerson Oliveira Penna


Secretrio de Vigilncia em Sade

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CONSIDERAES METODOLGICAS

Este treinamento visa dar capacidade tcnica e operacional implantao e implementao do Programa Nacional de Controle e Preveno das Hepatites Virais (PNHV), no Sistema de Vigilncia, atravs da capacitao dos profissionais envolvidos nas aes de Vigilncia Epidemiolgica (VE), habilitando-os para a preveno, a deteco, a investigao, a notificao e o encaminhamento dos casos de hepatites, A, B, C e Delta. Orienta-se para a construo de situaes didticas que promovam boas situaes de aprendizagem, favoream a resoluo de problemas pertinentes prtica e a avaliao do dia-a-dia. Abrange a gama de competncias e atribuies especficas e a necessidade de aprendizagem para cada grupamento. O contexto em que se desenvolve o treinamento favorece o avano na compreenso do processo de trabalho. A criao de situaes problemas propicia confrontos, com dificuldades que exigem superao e de situaes didticas que proporcionam a experimentao, o pensamento, a ao e a reflexo. Cada um participa com seu talento, suas limitaes e suas possibilidades na construo de uma ao coletiva, resultando em comprometimento individual e coletivo. funo do monitor promover a articulao entre o contexto tcnico, poltico e organizacional do programa e os objetivos educativos, pois esta interao que possibilitar aos treinandos avanarem em seu aprendizado e na produo de conhecimentos que, de fato, viabilizaro a insero, com qualidade, das hepatites virais no sistema de sade. Objetivos Instrumentalizar os profissionais para coordenar, planejar e executar as aes de vigilncia das hepatites virais em seus locais de trabalho. Habilidades esperadas Reconhecer as manifestaes clnicas de casos de hepatites virais. Fazer a investigao epidemiolgica nos casos suspeitos e/ou surtos. Identificar os modos de transmisso e as medidas de controle. Conhecer o sistema de informao para os casos de hepatites virais. Identificar as diferentes fontes notificadoras de casos. Indicar os exames laboratoriais usados no diagnstico. Interpretar os marcadores sorolgicos. Classificar os casos, segundo definio do PNHV.

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INTRODUO

As aes de vigilncia epidemiolgica das hepatites virais tm como propsito fornecer orientao tcnica permanente para os responsveis pela execuo de aes de controle de doenas e agravos. So funes da vigilncia epidemiolgica: coleta de dados, processamento dos dados coletados, anlise e interpretao dos dados processados, recomendao das medidas de controle apropriadas, promoo das aes de controle indicadas, avaliao da eficcia e efetividade das medidas adotadas e divulgao de informaes pertinentes. Na dcada de 80, o Ministrio da Sade iniciou a abordagem das hepatites virais no Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, seguindo recomendao da Organizao Pan-Americana da Sade (Opas). Em 1986, por iniciativa da Secretaria Nacional de Aes Bsicas (SNABS), foi organizada a primeira sistematizao da coleta de informaes sobre esse agravo, em nvel nacional, tendo como base as informaes de mortalidade, atravs do qual fizeram-se as primeiras inferncias epidemiolgicas para o pas. No incio da dcada de 90, com a criao do Centro Nacional de Epidemiologia Cenepi/Funasa/MS, foi implantada a Gerncia Tcnica das Hepatites Virais, visando implementar um sistema de vigilncia epidemiolgica em todo o pas, com atribuies tcnicas, administrativas e operacionais. Em 1996, as hepatites virais foram includas na lista de doenas de notificao compulsria; em 1998, 1999 e 2001, as revises desta lista mantiveram apenas as hepatites B e C. A atual definio inclui a notificao compulsria de todas as hepatites virais com o instrumento de investigao nico. Em 2001, a vigilncia epidemiolgica das hepatites virais foram inseridas na Coordenao de Doenas de Transmisso Hdrica, Alimentar, Sangnea, Sexual e Outras (Coveh). Em 2002, com a criao do Programa Nacional de Hepatites Virais, a vigilncia epidemiolgica deste agravo passou a ser uma das vertentes de atuao deste. Um dos objetivos do PNHV subsidiar a implantao/implementao da vigilncia epidemiolgica das hepatites virais nos estados e municpios, sendo a oferta de capacitaes na rea uma das propostas.

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

As hepatites virais so um importante problema de sade pblica no Brasil e no mundo. Os agentes etiolgicos das hepatites virais so os chamados vrus hepatotrpicos, sendo os mais importantes designados por letras do alfabeto (vrus A, vrus B, vrus C, vrus D e vrus E). Esses vrus tm em comum a predileo para infectar os hepatcitos (clulas hepticas), entretanto, divergem quanto s formas de transmisso e conseqncias clnicas advindas da infeco. Quanto s formas de transmisso, as hepatites virais podem ser classificadas em dois grupos: o grupo de transmisso fecal-oral (vrus A e vrus E) que tem seu mecanismo de transmisso ligado a condies de saneamento bsico e higiene pessoal, da gua e dos alimentos. O segundo grupo (vrus B, vrus C e vrus D) que possui via de transmisso parenteral, sexual, vertical, por diversos mecanismos, como compartilhamento de material contaminado, seja para uso de drogas (seringas, agulhas e canudos), seja para higiene pessoal (alicates de unha, barbeadores, escovas de dentes), seja para colocao de tatuagens e piercings, entre outras. A evoluo clnica das hepatites varia conforme alguns fatores ligados ao vrus e a outros fatores ligados ao hospedeiro. Os vrus A e E apresentam apenas formas agudas de hepatite, no possuindo potencial para desenvolver formas crnicas da infeco. Isso quer dizer que aps uma hepatite aguda, por algum destes vrus, o indivduo recupera-se totalmente, eliminando o vrus do seu organismo. Por outro lado, as hepatites causadas pelos vrus B, C e D podem apresentar tanto formas agudas quanto crnicas da infeco. Desse modo, aps a infeco aguda, por algum desses vrus, o indivduo poder curar-se completamente ou continuar com o vrus no organismo, tornando-se portador do vrus. As conseqncias do estado de portador podem ser danosas, com desenvolvimento de cirrose heptica e hepatocarcinoma com o passar dos anos. As principais caractersticas dos diversos vrus das hepatites esto no quadro a seguir:

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Quadro 1. Principais caractersticas dos vrus que causam as hepatites


A
Fezes Sangue e derivados, fluidos corpreos Fezes Sangue e derivados, fluidos corpreos Sangue e derivados, fluidos corpreos

Vrus B C D E

Fonte infeco

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Via de transmisso (modo)

Fecal-oral: ingesto de gua ou alimentos contaminados; contato com objetos inanimados contaminados; contato pessoa a pessoa (intrafamiliar ou institucional).

Sexual; Parenteral: sangue e hemoderivados Compartilhamento de objetos contaminados para uso de drogas, para higiene pessoal, para aplicao de tatuagens e piercings; Procedimentos cirrgicos e odontolgicos, sem a adequada biossegurana; Vertical: me-filho.

Sexual: pouco freqente; Parenteral: sangue e hemoderivados Compartilhamento de objetos contaminados para uso de drogas, para higiene pessoal, para aplicao de tatuagens e piercings; Procedimentos cirrgicos e odontolgicos sem a adequada biossegurana; Vertical: me-filho. Sexual; Parenteral: sangue e hemoderivados Compartilhamento de objetos contaminados para uso de drogas, para higiene pessoal, para aplicao de tatuagens e piercings; Procedimentos cirrgicos e odontolgicos sem a adequada biossegurana; Vertical: me-filho.

Fecal-oral: ingesto de gua ou alimentos contaminados; contato com objetos inanimados contaminados; contato pessoa a pessoa (intrafamiliar ou institucional).

Incubao 15-45 dias 30-180 dias

15-150 dias

40-180 dias

28-48 dias

Perodo de transmissibilidade

15 dias antes dos sintomas at 7 dias aps o incio da ictercia

Semanas antes do incio dos sintomas, persistindo enquanto houver vrus circulante

Semanas antes do incio dos sintomas, persistindo enquanto houver vrus circulante

Pouco antes do incio dos sintomas, persistindo enquanto houver vrus circulante

Aproximadamente 10 dias antes do incio dos sintomas at 15 dias aps o incio da ictercia

continua

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continuao

Risco de cronificao
Inexistente Alto (70-85%) Inexistente

Alto (85 a 95% em neonatos e 5 a 10% em adultos)

Alto (79% na superinfeco e menor que 5% na co-infeco)

Preveno e controle

Saneamento Bsico: melhorias sanitrias domiciliares e pblicas; Tratamento de gua com produtos base de cloro; Limpeza de caixa dgua; Desinfeco de alimentos que so ingeridos crus: frutas, legumes e verduras, com produtos base de cloro; Cozimento de alimentos como: mariscos, mexilhes, ostras, etc; Vacinao contra hepatite A, seguindo as normas do Programa Nacional de Imunizaes.

Vacinao para hepatite B, seguindo normas do Programa Nacional de Imunizaes; Hemodilise cuidados especficos com os procedimentos; Hemovigilncia; Respeito s normas de biossegurana em servios de sade; Educao em Sade: Uso de preservativos em relaes sexuais, Utenslios de manicure/pedicure (alicates, pau-de-laranjeira) de uso individual ou esterilizados, No compartilhamento de objetos para higiene pessoal: lminas de barbear, escovas dentais, etc., No compartilhamento de instrumentos para uso de drogas: seringas, agulhas para drogas injetveis, canudos para drogas aspiradas (ex.: cocana) e cachimbos para uso de crack), Normas de biossegurana para aplicao de tatuagens e piercings (instrumentos esterilizados/descartveis) Hemodilise: cuidados especficos com os procedimentos; Hemovigilncia; Respeito s normas de biossegurana em servios de sade; Educao em Sade: Uso de preservativos em relaes sexuais, Utenslios de manicure/pedicure (alicates, pau-de-laranjeira) de uso individual ou esterilizados, No compartilhamento de objetos para higiene pessoal: lminas de barbear, escovas dentais, etc., No compartilhamento de instrumentos para uso de drogas: seringas e agulhas para drogas injetveis, canudos para drogas aspiradas (ex. cocana e cachimbos para para uso de crack), Normas de biossegurana para aplicao de tatuagens e piercings (instrumentos esterilizados/descartveis)

Saneamento Bsico: melhorias sanitrias domiciliares e pblicas; Tratamento de gua com produtos base de cloro; Limpeza de caixa dgua; Desinfeco de alimentos que so consumidos crus: frutas, legumes e verduras, com produtos base de cloro; Cozimento de alimentos como: mariscos, mexilhes, ostras, etc.
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Vacinao para hepatite B, seguindo normas do Programa Nacional de Imunizaes; Hemodilise: cuidados especficos com os procedimentos; Hemovigilncia; Respeito s normas de biossegurana em servios de sade; Educao em Sade: Uso de preservativos em relaes sexuais; Utenslios de manicure/pedicure (alicates, pau-de-laranjeira) de uso individual ou esterilizados; No compartilhamento de objetos para higiene pessoal: lminas de barbear, escovas dentais, etc.; No compartilhamento de instrumentos para uso de drogas: seringas e agulhas para drogas injetveis, canudos para drogas aspiradas (ex.: cocana) e cachimbos para para uso de crack); Normas de biossegurana para aplicao de tatuagens e piercings (instrumentos esterilizados/descartveis)

Obs.: Todos estes vrus so de material genmico RNA com exceo do vrus B que DNA.

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CASO 1

A vigilncia epidemiolgica do Municpio de Campo Verde foi notificada pela unidade bsica de sade, de que H.R.S., criana de 8 anos de idade, sexo masculino, estudante da rede pblica, vinha apresentando, h trs dias, febre, mal-estar e urina escura. Ao ser examinado pelo mdico, este solicitou, alm de exames laboratoriais inespecficos (hemograma, exame de urina, aminotransferases e bilirrubinas), marcadores sorolgicos (AntiHAV Total e IgM, HBsAg , Anti-HBc, Anti-HBs e Anti-HCV). Caracterizao do Municpio de Campo Verde: Populao: 12.500 hab. Zona urbana: 70%. Zona rural: 30%. Atividade econmica predominante: agropecuria e comrcio. Abastecimento dgua: sistema misto. Saneamento bsico: 60% com rede.

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1.1) Por que foram solicitados marcadores sorolgicos para hepatites virais? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 1.2) Comente a solicitao do mdico. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 1.3) O que a vigilncia epidemiolgica tem que fazer nessa situao? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

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No dia seguinte, aps a notificao, foi constatado, na visita domiciliar, que a residncia do paciente encontrava-se em condies de higiene satisfatria. No entanto, foi verificada a presena de rede de esgoto a cu aberto e sistema de abastecimento de gua de forma nocontnua. Na escola em que o paciente estuda, o bebedouro no estava em boas condies de higiene, apresentando vazamento, alm de se abastecer de gua de poo. Aps alguns dias, o paciente retornou unidade bsica de sade com os resultados:
Exame AST(TGO) ALT(TGP) BT BD BI Exame de urina Hemograma Resultado 520 U.I./L* 740 U.I./L 3,5 mg/dL 2.2 mg/dL 1.3 mg/dL Traos de bilirrubinas Normal Exame Anti HAV IgM Anti HAV Total HBsAg Anti-HBc Anti-HBs Anti-HCV Resultado Reagente Reagente No reagente No reagente Reagente No reagente

*U.I./L Unidade Internacional por Litro

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1.4) Diante desses resultados, qual o diagnstico etiolgico? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Durante a investigao desse caso, foram identificadas trs crianas na escola com os mesmos sintomas. Dando continuidade investigao, a VE entrou em contato com a vigilncia ambiental, que realizou a coleta de amostras de gua nos domiclios e na escola onde as quatro crianas estudavam. Os resultados apresentados foram: nos quatro domiclios, a gua estava em condies de consumo e de saneamento satisfatrias. Na anlise da gua da escola, foram encontrados coliformes fecais.

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1.5) Quais as possveis fontes de infeco? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 1.6) Este caso dever ser notificado no Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (Sinan)? Por qu? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 1.7) Depois de concluda a investigao, como devem ser preenchidos os campos de concluso da ficha de investigao epidemiolgica do caso de H.R.S? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 1.8) Que medidas de controle voc adotaria nessa situao? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

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Sistematizar
Caso suspeito de hepatites virais Diagnstico clnico e laboratorial Caso confirmado de hepatite A Modos de transmisso de hepatite A Medidas de preveno e controle de hepatite A

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RESPOSTAS E COMENTRIOS:

1.1) O mdico baseou-se nos critrios de caso suspeito de hepatite para a solicitao de marcadores sorolgicos.

SUSPEITO DE HEPATITES VIRAIS


Suspeita clnica/bioqumica Sintomtico ictrico Indivduo que desenvolveu ictercia subitamente (recentemente ou no), com ou sem sintomas como: febre, mal-estar, nuseas, vmitos, mialgia, colria e hipocolia fecal. Indivduo que desenvolveu ictercia subitamente e evoluiu para bito, sem outro diagnstico etiolgico confirmado. Sintomtico anictrico Indivduo sem ictercia, que apresente um ou mais sintomas como: febre, mal-estar, nuseas, vmitos, mialgia e na investigao laboratorial apresente valor aumentado das aminotransferases. Assintomtico Indivduo exposto a uma fonte de infeco bem documentada na hemodilise, em acidente ocupacional, com exposio percutnea ou de mucosas, por transfuso de sangue ou hemoderivados, procedimentos que utilizem material contaminado (mdico, odontolgico, para colocao de piercing, confeco de tatuagem, prtica de manicure, pedicure), por uso de drogas com compartilhamento de seringa, agulha, canudo, caximbo. Comunicante de caso confirmado de hepatite viral, independente da forma clnica e evolutiva do caso ndice. Indivduo com alterao de aminotransferases no soro, igual ou superior a trs vezes o valor mximo normal destas enzimas, segundo o mtodo utilizado. Suspeito com marcador sorolgico reagente Doador de sangue Doador de sangue que apresente um ou mais marcadores reagentes de hepatite B e C. Indivduo com marcador reagente para hepatite viral A, B, C, D ou E

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EXAMES LABORATORIAIS INESPECFICOS


Aminotransferases (Transaminases): A aspartato aminotransferase AST ou TGO e a alanino aminotransferase ALT ou TGP constituem as enzimas celulares que melhor representam os fenmenos necrticos a que esto submetidos os hepatcitos durante a agresso por vrus. Essas enzimas esto presentes no fgado, no corao e nos msculos, sendo que a ALT a primeira a aumentar no plasma, quando h destruio de tecido. Em geral, estas enzimas comeam a elevar-se uma semana antes do incio da ictercia e normalizam-se em cerca de trs a seis semanas de curso clnico da doena. Em alguns casos, esta alterao pode persistir por perodos mais longos. Na hepatite B, a persistncia dos nveis sricos aumentados, por perodo superior a seis meses, pode ser indicativo de evoluo para forma crnica. Nas formas agudas, os nveis sricos podem atingir valores 25 a 100 vezes acima do normal. Nas formas crnicas, na maioria das vezes, essas enzimas no ultrapassam 15 vezes o valor normal e, por vezes, em indivduos assintomticos, o nico exame laboratorial sugestivo de doena heptica. A queda dos nveis das aminotransferases no tem valor prognstico, uma vez que pode representar falncia progressiva do fgado devido destruio extensa do tecido, nos casos de hepatite fulminante. Bilirrubinas: Pigmento amarelo-esverdeado, produto da degradao das hemoglobinas no fgado. A ictercia devida impregnao de tecidos com a bilirrubina, como linfa, plasma, esclera, etc. Os nveis de bilirrubinas elevam-se aps o aumento das aminotransferases e, nas formas agudas, podem alcanar valores 20 a 25 vezes acima do normal. Apesar de haver aumento, tanto da frao no-conjugada (Bilirrubina Indireta), quanto da conjugada (Bilirrubina Direta), essa ltima apresenta-se predominante. Na urina, pode ser detectada precocemente, antes mesmo do surgimento da ictercia. Sua normalizao costuma ocorrer antes das aminotransferases, exceto nas formas colestticas1. Protenas sricas: A albumina, a alfa, a gama e a betaglobulina so total ou parcialmente sintetizadas pela clula heptica. Nas hepatites agudas, pode haver queda de albumina e, nas formas mais graves, das alfas e betaglobulinas. Nas hepatites crnicas e cirrose, a albumina apresenta diminuio acentuada. As alfas e betaglobulinas, por outro lado, elevam-se quando h pouca leso parequimatosa e grande alterao do fluxo biliar (hepatite colesttica). A gamaglobulina eleva-se pouco ou mantm-se dentro dos limites normais, nas hepatites agudas tpicas. Nveis acima de 3% sugerem hepatite com necrose (submacia), ou hepatite crnica ativa, ou hepatite auto-imune2.

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Quadro clnico caracterizado por alteraes acentuadas no fluxo biliar, podendo ser confundida com ictercia obstrutiva. Doena inflamatria crnica do fgado, de causa desconhecida, presumivelmente auto-imune, que leva destruio progressiva do parnquima heptico e, na ausncia de tratamento imunossupressor, evolui, freqentemente, para cirrose.
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Fosfatase alcalina: Pouco se altera nas hepatites por vrus, exceto nas formas colestticas e ictercias obstrutivas, quando se apresenta em nveis elevados. Devido presena, normalmente aumentada, da frao osteoblstica dessa enzima, durante o perodo de crescimento, esse aspecto deve ser considerado no acompanhamento de crianas e adolescentes. No deve ser solicitado na rotina do acompanhamento de casos agudos. Gamaglutamiltransferase (GGT): Enzima encontrada no fgado, nos rins e pncreas. Est mais relacionada aos fenmenos colestticos, sejam eles intra e/ou extra-hepticos. Em geral, h aumento nos nveis da GGT em ictercias obstrutivas, hepatopatias alcolicas, hepatites txicas, medicamentosas e tumores hepticos. Durante a gravidez, h, normalmente, elevao da fosfatase alcalina, em virtude da frao placentria. Por essa razo, a GGT preferida para diagnstico diferencial das colestases na gravidez. No deve ser solicitada na rotina de casos agudos. Atividade de protrombina: Nas formas agudas benignas, esta prova sofre pouca alterao, exceto nas formas fulminantes. Nos casos de hepatite crnica, o alargamento do tempo de protrombina indica a deteriorao da funo heptica e, em associao com outros fatores clnicos e laboratoriais (aumento de bilirrubina, queda de albumina, encefalopatia h eptica, ascite), compe a classificao de Child-Pugh, um importante e prtico meio de avaliar o grau de deteriorao da funo heptica, alm de um marcador prognstico. O tempo de protrombina um exame que mede alteraes dos fatores II (protrombina), V (pr-acelerina), IX (fator de Christmas) e X (fator de Stuart-Prower). Todos so sintetizados pela clula heptica, sendo os fatores acima mencionados dependentes da vitamina K, cuja absoro no intestino exige a presena de bile. Por essa razo, nas ictercias obstrutivas e nas hepatites colestticas, um TP alterado tende a normalizar-se aps administrao de vitamina K, o que no acontece na hepatite grave, na qual existe grande deficincia de sntese heptica. Classificao Child-Pugh Classe: A= 5-6; B= 7-9; C: >9:
Pontos 1 2 3 Bilirrubina (mg/dL) <2 2-3 >3 Albumina (mg/dL) >3,5 2,8 - 3,5 < 2,8 Tempo de protrombina (%) 1-4 4-6 >6 Encefalopatia Heptica 0 1-2 3-4 Ascite (nvel) No Mdia Severa

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Alfafetoprotena: No tem valor clnico na avaliao das hepatites agudas. A presena de valores elevados ou progressivamente crescentes em pacientes portadores de hepatite crnica, em geral, indica o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular, sendo, por isso, utilizada no screening deste tumor do fgado em pacientes cirrticos. (Obs.: pacientes com hepatite crnica pelo HBV podem desenvolver carcinoma hepatocelular mesmo sem a presena de cirrose heptica). Hemograma: A leucopenia habitual nas formas agudas, entretanto muitos casos cursam sem alterao no leucograma. A presena de leucocitose sugere intensa necrose hepatocelular ou a associao com outras patologias. No ocorrem alteraes significativas na srie vermelha. A plaquetopenia pode ser algo freqente na infeco crnica pelo HCV. Quadro 2. Principais provas bioqumicas realizadas na vigilncia das hepatites virais e sua interpretao
Exames Valor Normal* Valores observados nas hepatites virais Agudas: at 25 vezes acima do valor normal. Crnicas: No ultrapassa, em geral, 15 vezes o valor normal. Assintomticos: s vezes, o nico exame alterado. Agudas: at 25 vezes o valor normal. Crnicos: dificilmente alteradas.

Aminotransferases

AST (TGO) 5-17 U.I./L ou at 35 U Cabaud ALT (TGP) 4-13 U.I./L ou at 40 U Cabaud

1

Direta 0,1 - 0,4 mg/dL Bilirrubinas Indireta 0,2 - 0,7 mg/dL Total at 1,0 mg/dL
*Varia de acordo com o mtodo utilizado.

1.2) No primeiro momento da consulta, no seria necessria a solicitao do perfil completo para os marcadores das hepatites virais, se pensarmos na histria natural da doena, nas caractersticas da pessoa, tempo e lugar, para os diferentes tipos de hepatites virais. So dados importantes para a hepatite A: idade, ocupao, condies de saneamento, poca do ano e outros. Os marcadores bioqumicos da infeco (ALT/TGP e Bilirrubina). A pesquisa do marcador de fase aguda para a hepatite A (anti-HAV IgM).

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Discutir
Custo benefcio da solicitao de todos os marcadores indiscriminadamente Relevncia das informaes epidemiolgicas Importncia da investigao epidemiolgica

1.3) A vigilncia epidemiolgica, em conjunto com a unidade bsica de sade e a vigilncia ambiental, devero investigar o caso, tendo como instrumento a ficha de investigao epidemiolgica. Providenciar a coleta de amostras de gua na residncia, escola, etc, observando as condies de saneamento bsico, higiene pessoal e ambiental. De posse dessas informaes, deve-se proceder anlise, com vistas a identificar a possvel fonte de infeco. muito raro um caso isolado de hepatite A, logo fundamental a busca ativa para identificarmos novos casos. Devemos lembrar, tambm, que muitos casos so assintomticos, principalmente em crianas.

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1.4) Estamos diante de um caso agudo de hepatite A. O resultado do anti-HBs reagente isolado indica resposta vacinal contra a hepatite B.

CASO CONFIRMADO DE HEPATITE A


Indivduo que preenche as condies de caso suspeito, no qual detecta-se o anticorpo da classe IgM contra o vrus A (anti HAV-IgM) no soro. Indivduo que preenche as condies de caso suspeito e que apresente vnculo epidemiolgico com caso confirmado de hepatite A.

CASO DESCARTADO DE HEPATITE A


Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo (desde que amostras sejam coletadas e transportadas oportuna e adequadamente). Caso suspeito com diagnstico confirmado de outra doena. Caso notificado como hepatite viral que no cumpre os critrios de caso suspeito. Indivduos com marcadores sorolgicos de infeco passada, porm curados no momento da investigao (anti-HAV IgG reagente isoladamente) sero considerados como cicatriz sorolgica.

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Grfico 1. Curso Sorolgico da Hepatite A

Sintomas

ALT

Ttulo

anti-HAV Total

anti-HAV IgM

Meses aps a exposio

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Anti-HAV IgM Surgem precocemente, na fase aguda da doena, desaparecendo aps trs meses Anticorpo especfico para hepatite A encontrado no soro de todos os indivduos infectados recentemente o anticorpo de infeco aguda ou recente

Anti-HAV IgG Anticorpos da classe IgG contra o vrus da hepatite A. indicativo de infeco passada Esto presentes na fase de convalescena e persistem indefinidamente importante marcador epidemiolgico por demonstrar a prevalncia da infeco em determinada populao

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Hepatite A Significado dos marcadores sorolgicos


Anti-HAV Total (+) (+) (-) Anti-HAV IgM (+) (-) (-) Interpretao Infeco recente Infeco passada imunizado Ausncia de contato com o vrus susceptvel

1.5) Considerando que a gua e as condies de saneamento no mbito domiciliar so adequados, e que na escola onde as quatro crianas estudam a gua apresentou contaminao com coliformes fecais, provvel que esta gua seja a fonte de infeco desse surto.

DISTRIBUIO DA HEPATITE A
A hepatite A uma doena de distribuio mundial. uma infeco muito comum nos primeiros anos de vida, nos pases economicamente em desenvolvimento da frica, sia e Amrica Latina, onde a prevalncia se aproxima de 100%, devido s precrias condies sanitrias. Ao contrrio, a soroprevalncia nos Estados Unidos, Europa Ocidental e em vrios pases do Mediterrneo tem decado no decorrer das ltimas duas dcadas. Em alguns pases, no mais que 15 a 20% da populao foram previamente infectados. Nos Estados Unidos, cerca de 31,3% da populao tm evidncia sorolgica de infeco prvia pelo HAV (<http://www.cdc.gov>). A epidemiologia da hepatite A est mudando rapidamente em muitas partes do mundo. A mais baixa prevalncia de anticorpos (anti-HAV) encontrada em pases da Escandinvia. Nos EUA, Japo, Austrlia e em alguns pases europeus, 30 a 70% da populao adulta tm anti-HAV, ao passo que grande parte dos adultos, vivendo em algumas reas da bacia do Mediterrneo, frica e outras partes do mundo em desenvolvimento apresentam evidncia sorolgica de infeco passada. Em algumas dessas reas, particularmente no sul da Europa, o padro est mudando com uma prevalncia decrescente de anti-HAV em adolescentes e adulto jovens (MOURA; QUINA, 2000; BARROS; OLIVEIRA, 1999). Para o Brasil, a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) possui estimativa de infeco pelo HAV, de aproximadamente 130 casos novos por 100.000 habitantes ao ano, e essa freqncia elevada do anti-HAV atingida na primeira dcada de vida (estados de So Paulo, Amazonas e Par) (GAYOTTO; QUARENTEI; CABRAL, 1984; PANNUTI; MENDONA; CARVALHO, 1985; ROSOLINO; SILVA; MENDONA, 1986; SOARES;

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BENSABATH, 1985) sem que mais de 90% da populao maior de 20 anos tenha tido exposio ao vrus.Entretanto, com as melhorias nas condies de saneamento, alguns estudos tm demonstrado um acmulo suscetvel em adultos jovens acima dessa idade. (ABUZWAIDA et al, 1987; PINHO et al, 1998). Mapa 1. Distribuio da endemicidade da hepatite A no mundo

Nveis de Endemicidade
Alta Mdia Baixa Muito baixa

Fonte: <http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/slideset/hep_a/hep_a2.pdf>

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1.6) Sim; dever ser notificado. Todo caso suspeito de hepatite deve ser notificado e investigado, para que possamos realizar as medidas de controle oportunas. 1.7) Classificao final: confirmao laboratorial; Forma clnica: hepatite aguda; Classificao etiolgica: Vrus A. Provvel fonte de infeco: alimento/gua contaminado.

HEPATITE A
Doena viral aguda, de manifestaes clnicas variadas desde formas subclnicas, oligossintomticas, at formas fulminantes (menos que 1% dos casos). Na maioria das vezes, as infeces so anictricas. Os sintomas se assemelham a uma sndrome gripal, porm h elevao das transaminases. O quadro clnico mais intenso na medida em que aumenta a idade do paciente. No decurso de uma hepatite tpica temos vrios perodos: a) incubao; b) prodrmico ou pr-ictrico, com durao em mdia de sete dias, caracterizado por mal-estar, cefalia, febre baixa, anorexia, astenia, fadiga intensa, artralgia, nuseas, vmitos, desconforto abdominal na regio do hipocndrio direito, averso a alguns alimentos e fumaa de cigarro; c) ictrico, com intensidade varivel e durao geralmente de quatro

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a seis semanas. precedido por dois a trs dias de colria. Pode ocorrer hipocolia fecal, prurido ou hepatoesplenomegalia. Febre, artralgia e cefalia vo desaparecendo nesta fase; d) convalescncia retorno da sensao de bem-estar, gradativamente a ictercia regride, as fezes e a urina voltam colorao normal.

MODO DE TRANSMISSO DA HEPATITE A


Fecal-oral, veiculao hdrica, pessoa a pessoa (contato intrafamiliar e institucional), a limentos contaminados e objetos inanimados. Transmisso percutnea (inoculao a cidental) e parenteral (transfuso) so muito raras, devido ao curto perodo de viremia. 1.8) Reforar as medidas de higiene pessoal e ambiental, junto aos alunos, professores e funcionrios da escola. Notificar e instruir a direo da escola quanto qualidade da gua e importncia de ser corrigida. Acompanhamento da situao epidemiolgica para detectar o aparecimento de novos casos. Elaborar relatrio de investigao de surto e encaminhar para as autoridades envolvidas (neste caso: Secretaria de Sade, Secretaria de Educao, Direo da Escola; Secretaria de Obras etc). Monitorar a qualidade da gua da escola.

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MEDIDAS DE CONTROLE DA HEPATITE A


As medidas de controle incluem a notificao de surtos e os cuidados com o paciente. A notificao importante para que se desencadeie a investigao das fontes comuns e o controle da transmisso atravs de medidas preventivas. Os cuidados com o paciente incluem o afastamento do mesmo das atividades normais (se criana, recomenda-se o afastamento da creche, pr-escola ou escola, durante as primeiras duas semanas da doena e a mxima higiene com desinfeco de objetos, limpeza de bancadas, cho, etc., utilizando cloro ou gua sanitria). As medidas preventivas incluem: a) educao da populao quanto s boas prticas de higiene, com nfase na lavagem das mos aps o uso do banheiro, na preparao de alimentos, antes de se alimentar; na disposio sanitria de fezes, etc; b) medidas de saneamento bsico, com gua tratada e esgoto; c) orientao das creches, pr-escolas e instituies fechadas, para adoo de medidas rigorosas de higiene, com lavagem das mos, ao efetuar trocas de fraldas, no preparo dos alimentos e antes de comer, alm da desinfeco de objetos, bancadas, cho, etc; d) cozimento adequado para mariscos, frutos do mar e desinfeco (uso de cloro) para alimentos crus, como frutas e verduras.

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CASO 2

A vigilncia epidemiolgica recebeu a notificao da ocorrncia de um bito no hospital municipal. Na investigao foram encontradas no pronturio as seguintes informaes: Em 01 de junho, R.P.S., 51 anos, sexo masculino, representante comercial, residente na capital, procedente do interior do estado, queixando-se de dor abdominal, apresentando febre, ictercia e colria, h trs dias. No exame clnico foi observada hepatoesplenomegalia. Foram solicitados os seguintes exames de laboratrio: hemograma completo, bilirrubina total e fraes, transaminases e urinlise. 2.1) Quais os possveis diagnsticos? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ No dia seguinte, o quadro agravou-se, apresentando vmitos, febre alta contnua e confuso mental, alm dos sintomas anteriores. Foi levado ao setor de urgncia do hospital, onde foram solicitados os seguintes exames: hemograma completo, tempo de protrombina, marcadores sorolgicos para hepatites virais (Anti-HAV IgM e Total, HBsAg, AntiHBs, Anti-HBc total e Anti-HCV). 2.2) Diante deste quadro, justifique a solicitao destes exames: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Antes do resultado dos exames solicitados, o paciente entrou em coma, sendo encaminhado UTI, vindo a falecer no dia seguinte.

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Resultados dos exames:


Exame Hemograma completo Tempo de protrombina Anti-HAV Total Anti-HVA IgM Resultado Sem alteraes importantes Aumentado Reagente Reagente HBsAg Anti-HBc total Anti-HBs Anti-HCV Exame Resultado No reagente Reagente Reagente No reagente

2.3) Diante dos resultados, qual o provvel diagnstico, forma clnica, classificao etiolgica e provvel fonte ou mecanismo de transmisso? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 2.4) Que conduta deve ser adotada pela vigilncia epidemiolgica? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 2.5) Voc indicaria a vacinao de hepatite A para os comunicantes? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

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Sistematizar
Diagnstico diferencial das hepatites Formas clnicas de hepatite A hepatite aguda e fulminante Vacina contra hepatite A

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RESPOSTAS E COMENTRIOS:

2.1) Febre amarela, leptospirose, malria, hepatites virais e outras.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS HEPATITES


No perodo prodrmico, os diagnsticos diferenciais so: mononucleose infecciosa (causada pelo vrus EB), toxoplasmose, citomegalovrus e outras viroses. Nessas patologias, quando h aumento das aminotransferases, em geral, so abaixo de 500 UI. Para cada uma dessas patologias existe um perfil sorolgico adequado para a realizao do diagnstico etiolgico. No perodo ictrico, os diagnsticos diferenciais em nosso meio so: leptospirose (forma ictrica): antecedente de exposio a animais (especialmente ratos), guas contaminadas (principalmente em enchentes) ou atividade profissional que exponha o indivduo urina de ratos. As aminotransferases raramente ultrapassam valores de 100UI. A hiperbilirrubinemia decorre do aumento da frao direta; malria grave por Plasmodium falciparum: as aminotransferases no excedem, em geral, valores superiores a 200UI. Nas formas benignas causadas pelo Plasmodium vivax ou mesmo pelo Plasmodium falciparum, a ictercia discreta e em geral h predomnio da bilirrubina indireta (no conjugada), devido hemlise. Entretanto, nas formas graves, h predomnio da bilirrubina direta (conjugada), como expresso do comprometimento heptico. Existe, nesses casos, antecedente de procedncia de reas malargenas. necessria a realizao da pesquisa de plasmdios no sangue perifrico; febre amarela: a forma grave acompanhada de ictercia, alm de sangramento. importante o antecedente de viagem a reas com transmisso de febre amarela. Outras causas de hepatite so: hepatite aguda alcolica: pode aparecer num fgado normal, cirrtico ou esteattico. As aminotransferases no costumam ultrapassar 200UI; hepatites reacionais ou transinfecciosas: hepatites que acompanham infeces gerais, mesmo quando o agente infeccioso no se encontra no fgado, como, por exemplo, estreptococcias, estafilococcias e septicemias; ictercias hemolticas: em indivduos com anemia falciforme, talassemia, anemia esferoctica constitucional. A bilirrubina indireta (no-conjugada) no plasma desses pacientes; colestase extra-heptica: por obstruo mecnica como, por exemplo, tumor de cabea, de pncreas, da ampola de Vater, clculo de vias biliares, adenomegalias abdominais, etc.; hepatite medicamentosa: causada por agresso intensa pelo uso de drogas hepatotxicas.

2

Quadro 3. Principais caractersticas de algumas doenas infecciosas que so diagnsticos diferenciais das hepatites virais
Febre Amarela Vrus Amarlico Vetor: mosquito H. janthinomys (FAS) A.aegypti (FAU) Homem Hosp: macacos (FAS) Homem (FAU) Vetor: Insetos gnero Anopheles Reservatrio: homem Homem P. vivax, P. falciparum e P. malariae vrus citomegalovrus Vrus Epstein Barr Malria Citomegalovrus Epstein Barr Dengue Vrus da dengue (DEN1, DEN2, DEN3, DEN4)

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Agravo

Leptospirose

Agente Etiolgico

Espiroquetas gnero Leptospira

Reservatrio

Vetor

Hospedeiro

Roedores domsticos so os principais reservatrios

Mosquitos gnero Aedes (A. aegypti e A .albopictus)

Transmisso

Contato gua/solo contaminado c/ urina dos animais portadores Picada do mosquito contaminado Picada da fmea infectada

Intra-uterina, perinatal, intrafamiliar ou sexual. Acidentalmente: transfuso e transplante

Saliva (beijo). Raramente: sexual e acidentalmente: transfuses sangneas

Picada do mosquito contaminado

Incubao

3 a 13 dias

3 a 6 dias aps picada

7 a 30 dias (conforme espcie)

Vrus pode ficar em estado de latncia por toda vida ou apresentar reativao com queda de imunidade

4 a 7 semanas

De 3 a 15 dias (mdia 5 a 6 dias)

Perodo Transmissibilidade

Rara a infeco inter-humana

24 a 48 horas antes dos sintomas at 3 a 5 dias aps

Na presena de gametcitos no sangue (conforme a espcie)

Varia de acordo com a excreo do vrus na saliva, urina e outros fluidos da pessoa infectada

Desde semanas at anos (pessoas sadias com presena viral na saliva)

1 dia antes da febre at 6 dia de doena


continua

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continuao

Ocorre hepatite leve ou subclnica, raramente em indivduos com imunidade normal, mas que podem causar infeces graves em imunocomprometidos.

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Sintomas/ Evoluo No adulto: raros sintomas (pulmonar, gastrointestinal, neurolgicos). Febre, linfadenopatia, leuco e trombocitopenia, hepato/esplenomegalia ictercia e exantema mculo-papular.

Desde o processo inaparente at formas graves. 60 a 70% so anictricos. A forma ictrica evolui com insuficincia renal, fenmenos hemorrgicos e alteraes hemodinmicas. Os sintomas so mais intensos que a forma anictrica e taxas de letalidade de 5 a 20%. Em recmnascidos: ictercia, hepatoesplenomegalia, petquias, pneumonite, hemlise, microcefalia, retardo mental. Apresentam-se como mononucleoses, atipicamente como pneumonias ou hepatites. Cefalia, fadiga, febre, faringite e linfadenopatia generalizada. Infeces mais graves em imunocomprometidos. Pode levar Linfoma de Burkitt e carcinoma de nasofaringe

Doena febril aguda, curta durao. Infeces subclnicas at graves ou fatais. Evoluo bifsica c/ febre alta, pulso lento em relao temperatura (sinal de Faget), calafrios, cefalia intensa, mialgias, prostrao, nuseas e vmitos, remisso da febre e sintomas. Evoluo para cura ou forma grave (febre, vmitos, insuficincia heptica/renal, ictercia, manifestaes hemorrgicas, obnubilao mental, coma. Febre alta, calafrios, sudorese e cefalia (padro cclico). Nuseas, vmitos, astenia, fadiga e anorexia, anemia hipocrmica, com hematcrito elevado no incio do perodo febril, esplenomegalia dolorosa, quadro clnico associado histria epidemiolgica de residncia ou procedncia de rea endmica, e a resposta rpida ao uso de antimalricos podem concluir o diagnstico.

De infeco inaparente at febre hemorrgica. Febre, cefalia, mialgia, prostrao, artralgia, anorexia, astenia, dor retroorbitria, nuseas, vmitos, exantema, prurido, hepatomegalia, dor abdominal, pequenas hemorragias, fadiga. Pode quadro agravar: dor abdominal, debilidade, agitao/ letargia, pulso rpido, hipotenso, hemorragias, derrame cavitrio, cianose e diminuio temperatura, trombocitopenia e hemoconcentrao.

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2.2) Tratando-se de caso agudo deveria ter sido solicitado o Anti-HAV IgM e marcadores de triagem de hepatite B (HBsAg e Anti-HBc Total) e hepatite C (Anti-HCV). 2.3) Paciente apresentou diagnstico/classificao final confirmado laboratorial, forma clnica de hepatite fulminante, classificao etiolgica vrus A. O paciente apresenta marcador de infeco passada pelo vrus da hepatite B (Anti-HBs isolado). Para determinar a provvel fonte de infeco necessitamos de dados mais detalhados da investigao. 2.4) Adotar junto aos comunicantes medidas de preveno e controle para as hepatites virais A e B. Todo caso independente de confirmao deve ser notificado no Sinan. 2.5) A vacinao para os comunicantes no est indicada.

VACINA CONTRA A HEPATITE A 30


As vacinas contra hepatite A atualmente em uso e licenciadas no Brasil so preparadas a partir de culturas celulares em fibroblastos humanos e inativadas pela formalina. O contedo de antgenos de cada vacina expresso em unidades ELISA (EL.U.) ou unidades (U), de acordo com o laboratrio produtor. A imunizao contra a hepatite A realizada a partir de 12 meses de idade, em duas doses, com intervalo de 6 (seis) meses entre elas. No h no momento a disponibilizao dessa vacina no calendrio bsico de vacinao, sendo as indicaes descritas a seguir. A vacina de vrus inativado contra a hepatite A est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Crie), integrante do SUS, conforme Manual do CRIE, 3 edio, do MS, 2006, para as seguintes situaes:
1. hepatopatias crnicas de qualquer etiologia; 2. portadores crnicos do HBV e HCV; 3. coagulopatias; 4. crianas menores de 13 anos com HIV/Aids; 5. adultos com HIV/Aids que sejam portadores do HBV ou HCV; 6. doenas de depsito; 7. fibrose cstica;

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8. trissomias; 9. imunodepresso teraputica ou por doena imunodepressora; 10. candidatos a transplante de rgo slido, cadastrados em programas de transplantes; 11. transplantados de rgo slido ou de medula ssea; 12. doadores de rgo slido ou de medula ssea, cadastrados em programas de transplantes; 13. hemoglobinopatias.

As contra-indicaes se restringem a histria de reao anafiltica a algum dos componentes da vacina e gravidez. Eventos adversos ps-vacinao (EAPV) locais observados so a dor, eritema ou edema, que ocorrem entre 20% a 50% dos vacinados, sendo leves e transitrios. Os EAPV sistmicos mais comumente observados so febre e fadiga e ocorrem em menos de 5% dos vacinados; sendo os casos de anafilaxia raros.

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CASO 3

O paciente A. C. B., 32 anos, sexo masculino procurou a UBS do seu municpio, relatando ter sido encaminhado pelo Banco de Sangue, por ser portador do vrus da hepatite B. Nessa ocasio, encontrava-se sem queixas e anictrico. Negou vacinao contra a hepatite B, transfuso de sangue ou uso de drogas injetveis. Afirmou ser heterossexual, casado e ter dois filhos. Negou relao extraconjugal. O mdico que o atendeu solicitou os seguintes exames para o incio da investigao:
Exame HBsAg anti-HBs Resultado no reagente reagente

3.1) O que esses resultados indicam? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 3.2) Os marcadores solicitados so os mais indicados para triagem na suspeita de hepatite B? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

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3.3) Para compreender o significado do conjunto dos marcadores sorolgicos da hepatite B, vamos analisar e interpretar os exemplos propostos: a)
Exame HBsAg anti-HBc Resultado no reagente no reagente

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ b)


Exame Resultado no reagente no reagente reagente

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HBsAg anti-HBc Anti-HBs

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ c)


Exame HBsAg anti-HBc Anti-HBs Resultado no reagente reagente no reagente

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

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d)
Exame HBsAg anti-HBc Resultado reagente reagente

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ e)


Exame HBsAg anti-HBc IgM Anti-HBs Resultado reagente no reagente no reagente

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ f)


Exame HBsAg anti-HBc Anti-HBs Resultado no reagente reagente reagente

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______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

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g)
Exame HBsAg anti-HBc IgM Anti-HBs Resultado reagente reagente no reagente

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

Sistematizar
Interpretao dos marcadores para hepatite B Marcadores sorolgicos de triagem da hepatite B Sensibilidade dos marcadores em banco de sangue

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RESPOSTAS E COMENTRIOS:

3.1) Esse caso dever ser considerado como imunidade, provavelmente por infeco assintomtica e anictrica, pois o paciente nega vacinao. Os casos encaminhados de banco de sangue com marcador positivo devem ser considerados como casos suspeitos de hepatite, devendo-se solicitar novamente o(s) marcador(es) adequado(s), prosseguindo-se na investigao. Isso justifica-se porque: o banco de sangue necessita de testes mais sensveis para detectar qualquer caso, o que possibilita o aumento de testes falso-positivos; os casos com resultado reagente em banco de sangue, que acarretaram a no utilizao da bolsa de sangue correspondente, precisam ter suas investigaes sorolgicas repetidas para confirmao diagnstica.

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DISTRIBUIO DA HEPATITE B
A primeira descrio em relao hepatite transmitida por soro humano se deu em 1883, quando ocorreram casos de ictercia, durante uma campanha de vacinao antivarilica, em trabalhadores alemes (LURMAN, 1885 apud MAHONEY; KANE, 1999). Posteriormente, seguindo-se vacinao contra febre amarela, que utilizava, como agente estabilizante, plasma humano, tambm foram observados casos de ictercia (FOX et al, 1942; SAWYER; MEYER; EATON, 1944). As evidncias da transmisso relacionada ao uso de plasma humano, em soros e vacinas, reforaram a idia de ser ele o meio propagador, corroborado pela observao de ictercia em indivduos que haviam recebido transfuso de sangue ou hemoderivados (BEENSON, 1943). Essa hiptese ganha mais evidncia, quando do surgimento de casos de hepatite em indivduos que faziam uso de drogas injetveis (STEIGMAN; GOLDBLOOM, 1950; APPELBAUM; KALKSTEIN, 1951). A descoberta do agente da hepatite soro homloga se deu quando Blumberg descreveu a deteco de um antgeno no soro de paciente leucmico, pelo mtodo de difuso em gel e esse agente reagia com soros de aborgine australiano. O antgeno foi ento denominado de Antgeno Austrlia (AgAu), inicialmente sendo associado leucemia, devido sua alta freqncia em quadros da doena na fase aguda (BLUMBERG; ALTER; VISNICH, 1965). Com a observao de casos de hepatite aguda ps-transfusionais e o encontro do AgAu nesses pacientes, foi levantada a hiptese da associao do antgeno com a doena, no ano de 1968 (OKOSHI; MURAKAMI, 1968). Blumberg, logo em seguida, associou o AgAu s hepatites agudas e crnicas, o que fez com que se propusesse sua pesquisa rotineira em doadores de sangue (BLUMBERG; SUTNICK; LONDON, 1969). A partcula viral ntegra foi visualizada pela primeira vez por Dane (DANE; CAMERON; BRIGGS, 1970), a partir da utilizao da tcnica de imunoeletromicroscopia (ALMEIDA; RUBENSTEIN; SCOTT, 1971). Foi demonstrado que a partcula de Dane possua um componente de superfcie, designado antgeno de superfcie (HBsAg) e um componente central, o antgeno do ncleo (HBcAg). A presena do HBsAg e anti-HBc passou a ser usada para classificar pacientes em fase aguda e crnica. Os primeiros trabalhos que levantam a hiptese da transmisso sexual do vrus da hepatite B datam da dcada de 70, onde so relatadas altas prevalncias de HBsAg e anti-HBc em pacientes heterossexuais ou homossexuais portadores de doenas sexualmente transmissveis (FULFORD; DANE; CATTERALL, 1973; HEATHCOTE; GATEAU; SHERLOCK,

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1974), casos entre parceiros sexuais de portadores do vrus (HEATHCOTE; GATEAU; SHERLOCK, 1974; HERSH; MELNICK; GOYAL, 1971) e descrita a presena do HBsAg, no smen (HEATHCOTE; CAMERON; DANE, 1974; LINNEMANN; GOLDBERG, 1974) e na secreo vaginal (DARANI; GERMER, 1974). A pesquisa sorolgica do HBsAg como teste de triagem em banco de sangue fez com que diminusse muito o nmero de casos de hepatites ps-transfusionais. Essa triagem comeou a ser feita desde 1975, atravs da Resoluo CNH I (Comisso Nacional de Hemoterapia). A prevalncia de hepatite B tem sido reduzida em pases onde a vacinao foi implementada, porm permanece alta em populaes de risco acrescido e em pases onde a transmisso vertical e horizontal intradomiciliar no controlada. A Organizao Mundial da Sade estima que cerca de dois bilhes de pessoas j tiveram contato com o vrus da hepatite B, tornando 325 milhes de portadores crnicos. No Brasil, alguns estudos do final da dcada de 80 e incio de 90 sugeriram uma tendncia crescente do HBV, em direo Regio Sul e Regio Norte. Assim, considerava-se que ocorriam trs padres de distribuio da hepatite B: alta endemicidade, com prevalncia superior a 7% de HBsAg, presente na Regio Amaznica, alguns locais do Esprito Santo e oeste de Santa Catarina; endemicidade intermediria, com prevalncia entre 2 e 7% de HBsAg, nas regies Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste e baixa endemicidade, com prevalncia abaixo de 2% de HBsAg na Regio Sul do pas. No entanto, essa infeco muito dinmica e varivel. Com a implementao de campanhas de vacinao contra hepatite B, no Amazonas, iniciando, em algumas regies, em 1989, e, posteriormente, em menores de 1 ano de idade, em 1991, e em menores de 15, em 1996, esse padro vem se modificando, como atestam estudos mais recentes. Na regio de Lbrea, Estado do Amazonas, a taxa de portadores do HBV passou de 15,3% em 1988, para 3,7% em 1998. Na regio de Ipixuna essa queda foi de 18% para 7%. No ano de 1992 implantou-se a vacinao no Estado do Acre para menores de 1 ano, e no restante do Brasil para os grupos de risco acrescido. Em 1993 estendeu-se para menores de 4 anos, em toda Amaznia Legal, em Santa Catarina, no Esprito Santo e no Paran. Essa ao teve impacto, como atesta estudo de base populacional no Acre, que em 12 de seus 22 municpios apresentou a taxa de HBsAg de 3,4%. Outros trabalhos tambm classificam alguns locais da Regio Norte como de baixa ou moderada endemicidade, permanecendo com alta endemicidade a regio sudeste do Par.

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Nos anos de 1994 e 1995, houve ampliao da vacinao para alguns grupos como: estudantes da rea da Sade e militares de todas as foras. No ano de 1996 houve redefinio de estratgia de vacinao, estendendo-a, em todo o Brasil, a menores de 1 ano; e a menores de 15 anos, nos estados da Amaznia Legal, Santa Catarina, Esprito Santo, Paran e Distrito Federal (no DF houve deciso e financiamento do prprio governo para a compra da vacina). Em 1997 houve um desabastecimento mundial e falta da vacina em todos os pases, cuja regularizao se deu em 1998. Em 2001 houve ampliao para faixa etria de menores de 20 anos. Na Regio Sul, categorizada como de baixa endemicidade, permanecem com prevalncia moderada a regio oeste de Santa Catarina e alta endemicidade o oeste do Paran. A Regio Sudeste, como um todo, apresenta baixa endemicidade, com exceo do sul do Esprito Santo e do nordeste do Estado de Minas Gerais, onde ainda so encontradas altas prevalncias. A Regio Centro-Oeste de baixa endemicidade, com exceo do norte do Mato-Grosso, com prevalncia moderada. O Nordeste, como um todo, est em situao de baixa endemicidade. Com o objetivo de encurtar coortes de susceptveis para a infeco pelo HBV, a imunizao contra a hepatite B foi estendida em todo o territrio para a idade de at 19 anos, a partir de 2001. A prevalncia da hepatite B pode ser melhor visualizada no mapa a seguir, que rene dados de alguns artigos publicados (SOUTO, 1999; BRAGA et al, 2004; VIANA, 2005). Mapa 2. Prevalncia de HBsAg no mundo

3

Prevalncia de HBsAg
Alta >8% Intermediria 2-7% Baixa <2%

Adaptado de CDC

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Mapa 3. Prevalncia de Hepatite B no Brasil, segundo unidade federada

Alta (8% ou mais) Moderada (2 a 8%) Baixa (1 a 2%) Muito baixa (<1%) Pouco conhecida

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Figura 1. Vrus da hepatite B

HBsAg

HBeAg

HBcAg DNA Polimerase DNA Dup la Fita

PARTCULA DANE

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MODOS DE TRANSMISSO DA HEPATITE B


O vrus da hepatite B est presente no sangue ou fluidos corpreos, como exsudato de feridas, smen, secrees cervical (colo uterino) e vaginal, e saliva de pessoas portadoras do vrus (HBsAg positivas). O sangue o que contm a mais alta concentrao do vrus, e a saliva a menor. O vrus da hepatite B no transmitido pela via fecal-oral. As pessoas com infeco crnica pelo vrus da hepatite B so os reservatrios primrios da infeco. Os modos de transmisso podem ser os seguintes: Transfuso de sangue e componentes ou produtos derivados do plasma Hoje em dia, a transmisso atravs de transfuso de sangue total est praticamente controlada. Os componentes do sangue so aqueles obtidos a partir do sangue total em bancos de sangue e so os seguintes: concentrado de hemcias, concentrado de plaquetas, plasma, concentrado de granulcitos (glbulos brancos). Os derivados do plasma so obtidos por processo industrial, a partir de um pool de plasma de vrios doadores que , a seguir, fracionado, para a obteno dos produtos (protenas) desejados, passando por processos vigorosos de inativao viral. Nos Estados Unidos, esse modo de transmisso tornou-se mais raro depois de estabelecida a triagem obrigatria dos doadores de sangue e a inativao viral de produtos derivados do plasma. Antes, era freqente a infeco em pessoas com distrbios de coagulao, que recebiam fatores de coagulao. Compartilhamento ou reutilizao de agulhas, seringas, canudos ou cachimbos Os mais expostos so os usurios de drogas injetveis, inalveis e crack. A infeco pelo HBV adquirida relativamente rpido pelos usurios de drogas injetveis, sendo que 50 a 70% dos mesmos tornam-se infectados aps 5 anos do incio de uso. Exposio percutnea, ou de mucosa, a sangue ou fluidos corpreos uma das formas de transmisso ocupacional do HBV. O risco de infeco pelo vrus da hepatite B est relacionado ao grau de contato com sangue no local de trabalho e quantidade de sangue envolvido, extenso do ferimento e tambm presena do marcador HBeAg da pessoa fonte. Em estudos com profissionais de sade que se acidentaram com agulhas contendo sangue, se este contivesse HBsAg e HBeAg reagentes, o risco de desenvolver evidncia sorolgica de infeco pelo vrus B era de 37 a 62%. Em comparao, se o sangue contido nas agulhas fosse HBsAg reagente e HBeAg no reagente, o risco de evidncia sorolgica de infeco era de 23 a 37% (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2001b). O ambiente contaminado tambm parece ter sido um reservatrio importante do

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vrus para profissionais que cuidaram de pacientes HBsAg positivos e foram infectados sem terem sofrido acidente percutneo. O vrus da hepatite B sobrevive no sangue seco temperatura ambiente, em superfcies ambientais, por pelo menos uma semana. O contato direto de mucosas e pele no ntegras (queimaduras, escoriaes, arranhaduras ou outras leses) com superfcies contaminadas pode transmitir o HBV. Isso est demonstrado em investigao de surtos entre profissionais e pacientes, em unidades de hemodilise. Em estudos epidemiolgicos conduzidos nos Estados Unidos, na dcada de 70, a soroprevalncia de infeco por HBV entre os profissionais de sade era dez vezes maior que na populao geral. Depois da adoo de medidas de preveno como a vacinao pr-exposio de todos os profissionais de sade, com a vacina da hepatite B e a adoo de precaues padro, quando houvesse risco de exposio a sangue e a outros fluidos corpreos potencialmente infectantes , ocorreu um rpido declnio na ocorrncia de hepatite B, entre os profissionais de sade (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2001b). O sangue o fluido corpreo que contm a concentrao mais alta de HBV e o veculo de transmisso mais importante em estabelecimentos de sade. O HBsAg tambm encontrado em vrios outros fluidos corpreos, incluindo leite materno, bile, lquido cefalorraquidiano, fezes, lavados nasofarngeos, saliva, smen, suor e lquido sinovial. A concentrao de partculas virais infectantes varia nos diversos compartimentos e a maioria deles no bom veculo de transmisso do HBV (que no tem poder infectante) (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2001b). Atividade sexual Pode ser transmitido em indivduos com comportamento homossexual ou heterossexual atravs de prticas sexuais. H risco acrescido de transmisso do HBV na populao de homossexuais em relao de heterossexuais, evidenciadas atravs de vrios estudos de coorte e corte transversal (JEFFRIES et al, 1973; SZMUNESS et al, 1975; DIETZMAN et al, 1977; MELE et al, 1988; FIGUEROA et al, 1997). Transmisso pessoa a pessoa Pode ocorrer entre comunicantes domiciliares, quando um dos residentes cronicamente infectado pelo HBV. Esse modo de transmisso deve ser considerado em instituies para portadores de deficincias mentais, onde haja residentes ou no residentes. Se houver um portador do vrus B, o risco de exposio para outros pacientes e para profissionais de sade maior.

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Transmisso por objetos inanimados Pode ser possvel, atravs do uso compartilhado, escovas de dente e barbeadores, devido sobrevivncia do vrus no meio ambiente. Transmisso de me para filho O risco de transmisso no perodo perinatal de 70 a 90%, se a me HBeAg positiva. Se a criana no foi infectada nesse perodo, estar sob alto risco de ser infectada nos primeiros cinco anos de vida, atravs da transmisso horizontal (SO PAULO, 2002). A transmisso transplacentria do HBV descrita, embora de ocorrncia pouco comum, segundo alguns autores (GONALVES JNIOR, 1996). Leite materno O HBsAg pode ser detectado no leite materno de mes HBsAg positivas; no entanto a amamentao no traz riscos adicionais para os RNs dessas mes, desde que os mesmos tenham recebido a primeira dose da vacina e imunoglobulina humana anti-hepatite B, nas primeiras 12 horas de vida (PICKERING, 2000). Hemodilise A transmisso do HBV pode ser por exposio percutnea ou de mucosa ao vrus. Alm disso, o vrus pode estar presente no ambiente, mesmo sem sangue visvel. O HBsAg tem sido detectado em braadeiras, tesouras, botes de controle das mquinas de dilise e maanetas das portas em centros de hemodilise. Assim, se essas superfcies no so rotineiramente limpas e desinfetadas, podem representar um reservatrio do vrus, podendo os profissionais transmitirem o vrus aos pacientes, atravs de mos ou luvas contaminadas. A maioria dos surtos de infeco por HBV, em hemodilise, investigados, ocorreu por contaminao cruzada entre pacientes por: superfcies ambientais ou equipamentos que no foram rotineiramente limpos e desinfetados depois de cada uso; frascos de medicao multidose ou solues intravenosas, que no foram usadas exclusivamente em cada paciente; medicaes injetveis que foram preparadas em reas prximas s reas de armazenamento das amostras de sangue; profissionais de sade que cuidavam simultaneamente de pacientes infectados e no infectados pelo vrus B (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2001a).

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Grfico 2. Curso Sorolgico da Infeco Aguda da Hepatite B

HBeAg

anti-Hbe anti-HBc

Ttulo

anti-HBc IgM HBsAg

anti-HBs

12

16

20

24

28

32

36

52

100

Semanas aps a exposio

Grfico 3. Curso Sorolgico da Infeco Crnica da Hepatite B

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HBeAg HBsAg

anti-Hbe

Ttulo

anti-HBc

anti-HBc IgM

8 12 16 20 24 28 32 36

52

anos

Semanas aps a exposio

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3.2) Os marcadores solicitados no so os mais adequados, pois o antgeno de superfcie HBsAg e seu anticorpo no aparecem juntos. Os marcadores mais adequados para uma primeira abordagem devem ser o HBsAg e o anti-HBc, pois o HBsAg o primeiro marcador a ser detectado, aponta para a presena do vrus, quer seja fase aguda ou crnica, e o anti-HBc identifica que o indivduo entrou em contato com o vrus. O anti-HBc o nico marcador sorolgico presente na janela imunolgica. Com esta abordagem, possvel investigar todas as possibilidades. O marcador anti-HBc encontrado na fase aguda, na crnica e em casos de cicatriz sorolgica. Portanto, para triagem de hepatite B indicado solicitar os marcadores HBsAg e o anti-HBc, pois ambos esto presentes tanto na fase aguda, como na crnica, da hepatite pelo vrus B. Nesse paciente, o anti-HBs reagente indica imunidade e como no h relato de vacinao anterior, conclui tratar-se de infeco passada assintomtica.

HBsAg (antgeno de superfcie do vrus da hepatite B) Antigamente conhecido como antgeno Austrlia Aparece em torno de 30 a 45 dias aps a infeco Pode permanecer detectvel por at 120 dias nos casos de hepatite aguda Primeiro marcador sorolgico a aparecer na infeco aguda Persistindo por mais de 180 dias, caracteriza infeco crnica pelo HBV

4

Anti-HBc total Detectvel durante a fase aguda e na fase crnica da doena Marcador sorolgico detectado no perodo de janela imunolgica Marcador de contato prvio com o vrus Permanece por toda a vida nos indivduos que tiveram a infeco pelo vrus da hepatite B Importante marcador para os estudos epidemiolgicos 3.3) a) Esses resultados indicam que no houve contato com o vrus, podendo indicar suscetibilidade para infeco pelo HBV. b) Esses resultados indicam imunidade por vacinao. No h necessidade de outros marcadores.

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Anti-HBs (anticorpos contra o antgeno de superfcie do vrus da hepatite B) Indica imunidade contra o vrus Encontrado isoladamente em pacientes vacinados Detectado geralmente entre 1 a 10 semanas aps o desaparecimento do HBsAg O surgimento do anti-HBs, no curso de infeco aguda, sinal de cura c) Esses resultados podem indicar: janela imunolgica: perodo compreendido entre o desaparecimento do HBsAg e a no deteco do anti-HBs; Resultado falso-positivo, devendo ser repetido o marcador e fazer acompanhamento; Perfil observado em infeco passada, com nveis de Anti-HBs indetectveis pelos testes de diagnstico. d) Hepatite B, fase aguda ou crnica. A presena de anti-HBc IgM reagente definiria como fase aguda.

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e) Esses resultados podem indicar: perodo de incubao, iniciando fase aguda; hepatite B crnica: necessita complementao com Anti-HBc; Falso-positivo para o HBsAg (freqente em gestantes, por causa de fatores hormonais): realizar o acompanhamento com anti-HBc (total), anti-HBs e HBsAg.

Anti-HBc IgM (anticorpos da classe IgM contra o antgeno do ncleo do vrus da hepatite B) Importante marcador de infeco aguda Marcador que diferencia a infeco aguda da crnica Pode persistir por at 180 dias aps a infeco

f) Esses resultados indicam imunidade por contato prvio com o vrus, tendo desenvolvido infeco sintomtica ou assintomtica. g) Fase aguda de infeco.

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CASO 4

No dia 15 de fevereiro, N. G. L., 23 anos, sexo feminino, foi chamada a comparecer ao ambulatrio de especialidades de Terra Dourada, por ser comunicante sexual, h dois meses, de portador de HBsAg, j em acompanhamento. 4.1) Na sua opinio, necessrio fazer a busca ativa dos comunicantes de pacientes portadores de HBsAg? Por qu? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Dando prosseguimento investigao clnica e epidemiolgica de N. G. L., esta refere executar servios gerais de limpeza, ser heterossexual, nega passado de doenas sexualmente transmissveis (DST), nunca ter feito uso de drogas injetveis ou recebido transfuso de sangue. No sabe informar sobre vacinas recebidas anteriormente ou sobre a existncia de casos de hepatite na famlia. 4.2) Quais exames deveriam ser realizados em comunicante de paciente HBsAg reagente? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Foram solicitados marcadores para hepatite B, com os seguintes resultados:
Exame HBsAg anti-HBc Resultado no reagente no reagente

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4.3) Como voc interpretaria esses resultados? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

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4.4) H necessidade de solicitao de outros marcadores para orientar a conduta a ser adotada? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ O mdico solicitou anti-HBs, cujo resultado foi no reagente e encaminhou-a para fazer a primeira dose da vacina contra hepatite B. 4.5) Mediante esses resultados, podemos concluir que N. G. L. no foi infectada pelo HBV? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 4.6) Que orientaes devem ser dadas N. G. L.? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ O mdico do ambulatrio solicitou retorno dentro de trs meses e, em 28 de maro, a paciente retornou ao ambulatrio, apresentando dor abdominal, febre baixa, nuseas, vmitos e ictercia. Declara ter recebido a primeira dose da vacina contra o vrus da hepatite B em 10/03. Mediante o quadro clnico atual, foram realizados os seguintes exames:
Exames ALT (TGP) AST (TGO) BT BD Resultados 1431 U.I./L 562 U.I./L 5,12 mg/dL 3,42 mg/dL Exames HBsAg Anti-HBs Anti-HBc IgM HBeAg Resultados reagente no reagente reagente reagente

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4.7) Mediante esses resultados, o que voc conclui? possvel que o quadro de hepatite seja devido vacina? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 4.8) Qual a importncia de acompanhar sistematicamente os comunicantes de portadores de HBsAg? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 4.9) Este caso deve ser notificado no Sinan? Como deve ser classificado? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 4.10) Qual o modo de transmisso mais provvel? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

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Sistematizar
Formas clnicas de apresentao da hepatite B Modos de transmisso da hepatite B Conceito de caso suspeito de hepatite B Conceito de caso confirmado de hepatite B Investigao de comunicantes Medidas de preveno e controle

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RESPOSTAS E COMENTRIOS:

4.1) Sim, porque o paciente HBsAg reagente (tanto na fase aguda como crnica) uma fonte de infeco, pois o HBV est presente nas secrees, podendo transmitir o vrus nas relaes sexuais. Os comunicantes de pacientes HBsAg reagente tm possibilidade de ser infectado com o HBV atravs da relao sexual e compartilhamento de objetos de uso pessoal. 4.2) Comunicante de paciente HBsAg reagente deve ser investigado como caso suspeito de hepatite pelo vrus B, mesmo que no apresente sinais ou sintomas de hepatite. Dever ser solicitado o HBsAg e anti-HBc. 4.3) Os marcadores HBsAg e anti-HBc no reagentes indicam no infeco pelo HBV. Tratando-se de comunicante sexual de portador de HBV pode ser um caso de infeco recente, perodo de incubao. 4.4) Nesse momento ainda no. Sendo um comunicante sexual suscetvel de portador do HBV, a conduta indicada a vacinao contra o vrus da hepatite B (trs doses, seguindo orientaes do PNI). O fato do exame da paciente apresentar o anti-HBc no reagente, sugere que ela no teve contato prvio com o vrus. O acompanhamento sorolgico dever ser feito por se tratar de comunicante sexual recente de paciente HBsAg positivo, podendo estar no perodo de incubao. Aps 30 dias, quando do retorno para a segunda dose da vacina, solicitar nova sorologia (HBsAg e Anti-HBc). 4.5) No possvel concluir com esses resultados de marcadores que N. G. L. no esteja infectada. Pode estar no perodo de incubao, quando os marcadores ainda no so detectveis. 4.6) Deve ser orientado o uso de preservativo, o no-compartilhamento de objetos de uso pessoal, como escova dental, aparelho de barbear e outros objetos cortantes. Orientar quanto importncia de se completar o esquema vacinal e de procurar servio mdico, caso aparea algum sintoma. 4.7) Quadro clnico e laboratorial compatvel com hepatite aguda pelo vrus B e no devido vacina atualmente utilizada, pois esta no contm vrus vivo ou atenuado. No haveria necessidade de solicitar o HBeAg, nessa fase da doena. 4.8) Os comunicantes de portadores de HBsAg devem ser acompanhados para identificar a existncia de casos, portadores do HBV ou suscetveis. Atravs das medidas de preveno deve-se interromper a cadeia de transmisso.

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4.9) O caso de N. G. L. deve ser notificado no Sinan, pois um caso novo. Classificao etiolgica: vrus B. Forma clnica: hepatite aguda. Classificao final: confirmao laboratorial. 4.10) O modo de transmisso mais provvel o sexual.

FORMAS CLNICAS DA HEPATITE B


1 Hepatite Aguda 1.1 Perodo de incubao Compreende o tempo que decorre entre o contato com a fonte de infeco e o aparecimento dos sinais e sintomas. Varia de 30 a 180 dias, com mdia de aproximadamente 70 dias. 1.2 Perodo prodrmico ou pr-Ictrico Nesse perodo que antecede o aparecimento da ictercia, os sintomas so inespecficos, como: anorexia, nuseas, vmitos, diarria (ou constipao raramente), febre baixa, cefalia, mal-estar, astenia e fadiga, averso do paladar e/ou olfato, mialgia, fotofobia, dor em peso no hipocndrio direito, colria, hipocolia fecal. O quadro persiste entre trs e dez dias. 1.3 Fase ictrica No ocorre na maioria dos casos. Em geral quando h o aparecimento da ictercia, ocorre a diminuio dos sintomas prodrmicos. O paciente apresenta hepatomegalia dolorosa e discreta, com ocasional esplenomegalia. A colestase est associada com ictercia acentuada. Ocorre hiperbilirrubinemia1 intensa e progressiva, alteraes das aminotransferases (AST e ALT), assim como aumento da fosfatase alcalina e da gamaglutamiltransferase (Gama-GT)2. Na fase inicial, o aumento das aminotransferases pode variar de 10 a 100 vezes (o limite superior da normalidade). Esse aumento pode preceder em at dez dias o aparecimento dos sintomas e atingir o pico mximo, aproximadamente, uma semana aps o seu incio. A dosagem de bilirrubinas apresenta-se com padro de ictercia hepatocelular com aumento das bilirrubinas totais (BT), principalmente custa da frao direta (BD). Os nveis sricos das aminotransferases AST3 ou TGO, e ALT4 ou TGP retornam ao normal, no prazo de poucas semanas (seis a nove), nas formas benignas, podendo, em alguns casos, permanecer alterados por perodos mais longos. Quando persistem, aumentados por perodo superior a seis meses, pode ser indicativo de evoluo para forma crnica, quando for pelo vrus B, C ou D.
Bilirrubinas Pigmento amarelo-esverdeado, produto da degradao das hemoglobinas no fgado. Gamaglutamil transferase Encontra-se no fgado, rins e pncreas, estando especialmente aumentados na ictercia obstrutiva. 3 AST (TGO) Enzima presente no fgado, corao e msculos. 4 ALT (TGP) Enzima presente no fgado, corao e msculo, sendo a primeira a aparecer no plasma.
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1.4 Fase de convalescena o perodo que se segue ao desaparecimento da ictercia, quando retorna progressivamente a sensao de bem-estar. A recuperao completa ocorre aps algumas semanas, mas a fraqueza e o cansao fcil podem persistir por vrios meses. 2 Hepatite crnica 2.1 Hepatite crnica definida como uma reao inflamatria crnica do fgado que persiste sem melhora, por no mnimo seis meses. Do ponto de vista clnico, na maioria das vezes, impossvel caracterizar em que estgio o paciente se encontra. Para tanto, necessria a realizao de bipsia heptica e a devida classificao anatomopatolgica. 2.2 Portador crnico assintomtico Considera-se portador assintomtico do HBV a pessoa cujo soro reagente para o HBsAg por um perodo que ultrapassa os seis meses. Esse paciente possui nveis de aminotransferases (transaminases) dentro dos valores normais, marcadores de replicao viral HBV DNA, DNA polimerase e HBeAg negativos, anti-HBc IgM no reagente, histologia heptica normal ou com mnimas alteraes e, ainda, HBsAg presente no tecido heptico. Em tais situaes, a evoluo tende a ser benigna, sem maiores conseqncias para a sade do indivduo. Contudo, esses indivduos so capazes de transmitir hepatite e tm importncia epidemiolgica na perpetuao da endemia. A cada ano, cerca de 1 a 2 % dos pacientes portadores do HBV eliminaro o HBsAg do soro, tornando-se anti-HBs reagentes, eliminando totalmente a infeco pelo HBV. 3 Hepatite fulminante ou insuficincia heptica aguda grave So consideradas hepatites fulminantes todos os quadros de encefalopatias hepticas que surgem dentro das primeiras oito semanas desde o incio da ictercia. No caso, instala-se rpida e macia necrose hepatocelular. Os pacientes exibem altos ttulos de anticorpos anti-HBc IgM. O fato essencial para o diagnstico de hepatite aguda fulminante pelo HBV. Tambm se observam, nas hepatites fulminantes, alteraes relacionadas aos fatores de coagulao, com surgimento de hemorragias, principalmente, no tubo digestivo. A evoluo de um paciente para hepatite fulminante, com conseqente insuficincia heptica, se faz a partir do perodo ictrico, quando se acentuam os sintomas disppticos e os vmitos, e tambm ocorre febre prolongada persistente. A ictercia se intensifica e a palpao do hipocndrio direito revela diminuio do volume heptico, com regresso considervel

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da hepatomegalia, devido rpida necrose hepatocelular macia. Os demais sintomas associados encefalopatia heptica, tais como confuso mental, sonolncia, perodo de excitabilidade e coma, aparecem rapidamente. A mortalidade bastante alta, variando de 40 a 80% dos casos. Os indivduos que evoluem para bito mostram necrose macia dos hepatcitos, com grande reduo do volume heptico.

CASO CONFIRMADO DE HEPATITE B


Todos os indivduos com marcadores sorolgicos reagentes e/ou de biologia molecular positivos para hepatite B, apresentando uma das situaes abaixo: HBsAg reagente HBeAg reagente Anti-HBc IgM reagente DNA do HBV positivo (no feito de rotina) DNA polimerase do HBV positivo (no feito de rotina)

CASO DESCARTADO DE HEPATITE B


Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo (desde que amostras sejam coletadas e transportadas oportuna e adequadamente). Caso suspeito com diagnstico confirmado de outra doena. Caso notificado como hepatite viral que no cumpre os critrios de caso suspeito.

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CICATRIZ SOROLGICA DE HEPATITE B


Indivduos com marcadores sorolgicos de infeco passada, devida a contato prvio com o vrus, porm curados no momento da investigao. Perfil sorolgico: HBsAg no reagente, Anti-HBc reagente e Anti-HBs reagente. Os comunicantes dos casos de cicatriz sorolgica devem ser investigados, pois podem ter sido contaminados durante o curso da doena, no passado.

CASOS INCONCLUSOS DE HEPATITE B


So aqueles que atendem aos critrios de suspeito, dos quais no foram coletadas e/ou transportadas amostras oportunas ou adequadas, ou no foi possvel a realizao dos testes para os marcadores sorolgicos especficos.

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INVESTIGAO DE COMUNICANTES
Todos os comunicantes de casos confirmados de hepatite B devero ser investigados, independente de apresentarem ou no sintomas. Sero considerados comunicantes para fins de investigao epidemiolgica todos os indivduos que se ajustarem s seguintes situaes em relao ao caso confirmado: parceiros sexuais; pessoa que compartilha seringas, agulhas e outros instrumentos contaminados (usurios de drogas); filhos de me HBsAg reagente; pessoas que residem no mesmo domiclio, sejam familiares ou no. Dever ser realizado exame clnico e laboratorial (marcadores sorolgicos especficos de triagem para pesquisa do agente etiolgico) para todos os comunicantes.

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CASO 5

A paciente chamada A. C. J., 6 anos, compareceu ao ambulatrio de especialidades da sua cidade, com queixa de dor abdominal discreta e cefalia espordica. Nega doenas anteriores, cirurgia, tratamento dentrio, transfuso de sangue. A me negou aparecimento de ictercia, colria, hipocolia fecal atual, ou anteriormente. Tem um irmo com diagnstico de hepatite crnica pelo vrus B, em acompanhamento. 5.1) Voc solicitaria marcadores para hepatite B nessa investigao? Se sim, quais e por qu? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Para a investigao do caso, foram realizados os seguintes exames:
Exame HBsAg anti-HBc ALT (TGP) AST (TGO) Resultado reagente reagente 14U.I./L 15 U.I./L



2.2) Comente esses resultados. Dever ser solicitado mais algum marcador? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Na seqncia, foram realizados os seguintes marcadores:
Exame anti-HBc IgM HBeAg anti-HBe Resultado no reagente no reagente reagente

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5.3) Comente esses resultados. Trata-se de fase aguda ou crnica da infeco? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 5.4) Quais os modos de contaminao pelo vrus da hepatite B nas crianas? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 5.5) Quais as formas de preveno que deveriam ter sido tomadas? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

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5.6) Como voc procederia investigao desse caso? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Foram colhidas sorologias dos pais de A. C. J.: Me: HBsAg reagente, anti-HBc reagente, anti-HBc IgM no reagente e HBeAg reagente; Pai: HBsAg no reagente, anti-HBc reagente, anti-HBs reagente. 5.7) Como voc interpreta esses resultados? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 5.8) Seria possvel ser evitada a transmisso do vrus da hepatite B para essas duas crianas? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

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5.9) Dos casos analisados, quais devero ser notificados no Sinan? Por qu? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

Sistematizar
Transmisso vertical e horizontal Fluxograma de investigao laboratorial da hepatite B Vacina contra hepatite B Imunoglobulina humana anti-hepatite B

RESPOSTAS E COMENTRIOS:

5.1) extremamente importante buscar entre os comunicantes de portadores do HBV a presena de outros casos de hepatite ou de suscetveis. Apesar das queixas da criana serem inespecficas a mesma comunicante domiciliar de outra criana com Hepatite B crnica. Deveriam ser solicitados marcadores sorolgicos para hepatite B (HBsAg e Anti-HBc). 5.2) Na investigao dos comunicantes de portador do HBV, a seqncia de solicitao dos marcadores foi correta. Com esses exames iniciais, apenas pode se dizer que a criana portadora do vrus e j desenvolveu o anticorpo anti-HBc, que detecta todas as classes de anticorpos (IgM e IgG). O marcador subseqente que dever ser pedido ser o anti-HBc IgM, que identifica a fase aguda da doena. Tambm podero ser solicitados os marcadores de replicao viral HBeAg e Anti-HBe para o acompanhamento clnico. As aminotransferases dentro dos valores normais indicam ausncia ou pouca atividade inflamatria no parnquima heptico. 5.3) Os resultados do HBeAg no reagente e do anti-HBe reagente indicam um processo com baixa replicao viral. O anti-HBc IgM no reagente, com HBsAg e anti-HBc reagente, caracteriza a fase crnica da infeco.



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HBeAg (antgeno e do vrus da hepatite B) Indicativo de alta replicao viral Aparece na fase aguda aps o HBsAg Pode permanecer por at dez semanas na fase aguda

Anti-HBe (anticorpo contra o antgeno e do vrus da hepatite B) Marcador de bom prognstico nas hepatites agudas Aparece nos casos de soroconverso do HBeAg

5.4) As formas de transmisso do HBV so atravs da exposio a fluidos corpreos e sangue, relaes sexuais, exposio a sangue ou derivados, transplante de rgos ou tecidos, seringas compartilhadas por usurios de drogas endovenosas, por leses de pele, por picadas de agulha ou atravs de outras exposies de origem desconhecida.

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No incio da vida, pode acontecer a transmisso perinatal, sendo que a transmisso mefilho (transmisso vertical) pode ocorrer durante o parto ou, mais raramente, por transmisso transplacentria. Pode tambm se dar por contato familiar continuado com me HBsAg reagente, ou de outros portadores domiciliares, adquirida nos anos seguintes ao nascimento, caso a transmisso perinatal no tenha ocorrido. Nesse caso especfico pode ter havido a transmisso vertical ou horizontal precoce. Os recm-nascidos de mes HBsAg e HBeAg reagentes que adquiriram a infeco intra-tero ou no perodo perinatal geralmente no apresentam sintomatologia clnica e evoluem com infeco crnica entre 85% a 95%. Em mdio prazo, h desenvolvimento de complicaes em cerca de 40% dos infectados. Crianas de 1 a 5 anos j desenvolvem sintomatologia clnica em 5 a 15% dos casos e maiores de 5 anos j tm evoluo semelhante aos adultos, com sintomatologia clnica em cerca de 20%. A probabilidade de tornar-se portador crnico decai com a idade. 5.5) Para a preveno da transmisso vertical, no caso de RN de me HBsAg positiva, fundamental a administrao precoce da vacina contra hepatite B e da imunoglobulina humana anti-hepatite B, preferentemente nas primeiras 12 horas, bem como da vacina contra

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hepatite B. A vacina deve ser utilizada mesmo que a imunoglobulina no esteja disponvel. Devido dificuldade de realizao de sorologia para hepatite B, durante o pr-natal, neste momento, recomenda-se a vacinao universal dos RN, nas primeiras 12 horas de vida. 5.6) Devido ao exposto anteriormente, pela grande chance de adquirir a infeco e apresentar formas assintomticas e/ou anictricas da doena, fundamental a investigao dos comunicantes domiciliares. Com o objetivo de proceder investigao desse caso, sero, inicialmente, realizadas algumas conceituaes. Como estas so de carter universal, em um primeiro momento, falar-se- da hepatite B.

NOTIFICAO
o ato de comunicar ao sistema todos os casos encontrados de hepatite B, suspeitos ou confirmados. Por se tratar de doena de notificao compulsria, todos os profissionais de sade devero notific-la. Depois de realizar as investigaes clnica, laboratorial e epidemiolgica, o caso ser confirmado, ou descartado, pelo sistema de vigilncia epidemiolgica.

INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA
A investigao epidemiolgica consiste na obteno detalhada de dados, em casos individuais, para anlise e interpretao das caractersticas da doena e, em termos coletivos, para o acompanhamento de sua tendncia. Para a vigilncia das hepatites B necessria a confirmao da etiologia com a realizao dos marcadores sorolgicos de triagem: HBsAg e anti-HBc. Na presena de um ou mais marcadores reagentes, deve-se prosseguir com o algoritmo de investigao laboratorial da hepatite B. Dever ser preenchida ficha de investigao epidemiolgica prpria do Sinan, de todos os casos suspeitos, com marcador sorolgico reagente ou casos confirmados para hepatite B, e ser iniciada a entrada de dados no Sinan. Os comunicantes dos casos confirmados devem ser investigados, visando interrupo da cadeia epidemiolgica. A investigao dever, sempre que possvel, fornecer os dados complementares para esclarecer a fonte e o mecanismo de transmisso do agente etiolgico. No caso especfico dessa criana, pelo fato de ser comunicante de irmo portador de hepatite B, sua investigao j levou em conta este fator de exposio, relevante para a solicitao de seus exames e dos outros comunicantes.



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5.7) A me portadora do vrus j na fase crnica, por apresentar o anti-HBc IgM no reagente; ainda apresenta replicao viral pela presena do HBeAg. O pai indivduo imune, por infeco passada, provavelmente assintomtica, medida que no h referncia sintomatologia e possui os dois anticorpos reagentes. 5.8) Sim, caso tivesse sido aplicada a vacina e a imunoglobulina anti-hepatite B, nas primeiras 12 horas de vida. 5.9) Todos os casos deveriam dar entrada no Sinan, pois todos tm marcadores reagentes.

Observao: Os comunicantes dos pacientes que apresentam imunidade por doena prvia, exceto por vacinao contra hepatite B, devero ser investigados. Isto se justifica pelo fato da possibilidade de encontro de outros casos de hepatite entre os comunicantes, devido grande porcentagem de casos assintomticos pelo HBV e pelo desconhecimento de quando o caso ndice deixou de ser portador e passou a ser imune.

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Dever ser preenchida ficha de investigao epidemiolgica para cada um dos comunicantes com sorologia positiva para hepatite, que passam a ser considerados novos casos. Os comunicantes destes ltimos tambm devem ser investigados.

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FLUXOGRAMA DE INVESTIGAO LABORATORIAL DA HEPATITE B

Paciente*

HBsAg + anti-HBc total Falso positivo ou fase inicial da infeco Repetir os exames em 30 dias

HBsAg+ anti-HBc total + anti-HBc IgM

HBsAg anti-HBc total + anti-HBs

HBsAg anti-HBc total Indivduo suscetvel: vacinao**

negativo

positivo

negativo

positivo

Infeco crnica Encaminhar para servio especializado

Infeco aguda

anti-HBc IgM

contato prvio

HBsAg anti-Hbc total Falso positivo confirmado

HBsAg + anti-HBc total +

Acompanhamento clnico*
negativo positivo

Repetir exame em 6 meses

Falso positivo Infeco passada Cepa mutante Encaminhar para servio especializado

Infeco aguda (janela imunolgica)

Acompanhamento clnico

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Repetir exame em 6 meses

*O acompanhamento clnico de pacientes com hepatite aguda, independente dos resultados de exames laboratoriais estarem ou no disponveis, deve compreender consultas mdicas quinzenais no primeiro ms e consultas mensais at a resoluo do quadro estes intervalos podem e devem ser reduzidos caso o profissional julgue necessrio um acompanhamento mais intenso em funo das alteraes clinicas e laboratoriais. Do ponto de vista laboratorial, deve-se dosar aminotranferases, bilirrubinas, albumina e tempo de protrombina a cada consulta mdica. Em todas as visitas deve-se checar a presena de critrios de gravidade. Caso presente algum critrio de gravidade, encaminhar com urgncia para Nvel III (Centro de referncia). Os aspectos clnicos que indicam gravidade so: vmitos repetidos, febre prolongada, hlito heptico, hemorragias espontneas e sinais de encefalopatia heptica (sonolncia e/ou agitao psicomotora, asterixe flapping , torpor e coma). Laboratorialmente podese avaliar a gravidade pela queda do tempo de protrombina (TP > 4 segundos em relao ao controle ou INR > 1.5, que no responde ao uso de vitamina K por via parenteral). De modo geral, o quadro clinico de uma hepatite B benigna se resolve em um perodo inferior a 3 meses. Pacientes que persistem com evidncias de replicao viral aps o terceiro ms tem maior probabilidade de desenvolverem formas crnicas de hepatite B e devem ser encaminhados ao servio de referncia. **As indicaes de vacinao contra hepatite B devero contemplar as normas do Programa Nacional de Imunizaes, contidas na seo sobre imunizaes deste Manual.

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VACINA E IMUNOGLOBULINA HUMANA ANTI-HEPATITE B CONTRA A HEPATITE B


1 Consideraes Gerais A vacina contra hepatite B est disponvel nas salas de vacinao do SUS para faixas etrias especficas e para situaes de maior vulnerabilidade, conforme descrito seguir.
1a Faixas etrias especficas

Menores de um ano de idade, a partir do nascimento, preferencialmente nas primeiras 12 horas aps o parto; Crianas e adolescentes entre um e 19 anos de idade. Em recm-nascidos, a primeira dose da vacina deve ser aplicada logo aps o nascimento, nas primeiras 12 horas de vida, para evitar a transmisso vertical. Caso no tenha sido possvel, iniciar o esquema, o mais precocemente possvel, na unidade neonatal ou na primeira visita ao Posto de Sade. A vacina contra hepatite B pode ser administrada em qualquer idade e simultaneamente com outras vacinas do calendrio bsico.

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1b Para todas as faixas etrias

A vacina contra a hepatite B est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE), conforme Manual do CRIE, 3 edio, do MS, 2006, para as seguintes casos: vtimas de abuso sexual; vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente suspeito de infeco por VHB; comunicantes sexuais de portadores de HBV; profissionais de sade; hepatopatias crnicas e portadores de hepatite C; doadores de sangue; transplantados de rgos slidos ou de medula ssea; doadores de rgos slidos ou de medula ssea; potenciais receptores de mltiplas transfuses de sangue ou politransfundidos; nefropatias crnicas/dialisados/sndrome nefrtica; convvio domiciliar contnuo com pessoas portadoras de HBV; asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; fibrose cstica (mucoviscidose); doena de depsito; imunodeprimidos;

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populaes indgenas; usurios de drogas injetveis e inalveis; pessoas reclusas (presdios, hospitais psiquitricos, instituies de menores, foras armadas, etc; carcereiros de delegacias e penitencirias; homens que fazem sexo com homens; profissionais do sexo; coletadores de lixo hospitalar e domiciliar; bombeiros, policiais militares, policiais civis e policiais rodovirios; profissionais envolvidos em atividade de resgate. 2 Composio e apresentao As vacinas contra a hepatite B so constitudas por produtos que contm o antgeno de superfcie do HBsAg purificado, obtido por engenharia gentica. Encontram-se em apresentaes para uso em adultos e, de acordo com o fabricante, tambm para uso peditrico. As dosagens (em microgramas) e volumes (ml) so variveis, devendo-se seguir as orientaes da bula do produto e as normas estabelecidas pelo Programa Nacional de Imunizaes para cada situao especfica. A imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) obtida de plasma de doadores selecionados, submetidos recentemente imunizao ativa contra a hepatite B, com altos ttulos de anticorpos especficos (anti-HBsAg). 3 Idade de aplicao Qualquer idade, de preferncia nas primeiras 12 horas de vida. 4 Via de administrao As vacinas contra hepatite B devem ser administradas por via intramuscular, na regio deltide, ou, em crianas pequenas, no vasto lateral da coxa. No devem ser aplicadas na regio gltea, pois a adoo desse procedimento se associa com menor imunogenicidade, pelo menos em adultos. A IGHAHB deve ser aplicada por via intramuscular, inclusive na regio gltea. Quando administrada simultaneamente com a vacina contra hepatite B, a aplicao deve ser feita em local diferente. 5 Indicaes Profilaxia ps- exposio A profilaxia ps-exposio pode ser feita com a aplicao de vacina, de imunoglobulina humana anti-hepatite B ou de ambas, conforme a situao apresentada (ver quadro 4).

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A imunoglobulina humana anti-hepatite B obtida do plasma de doadores hiperimunizados, que sabidamente contm altos ttulos de anti-HBs e so negativo para anti-HIV e anti-HCV. O processo usado para preparar essa imunoglobulina inativa ou elimina o HIV e o HCV. A gamaglobulina padro no eficaz para a profilaxia ps-exposio ao vrus da hepatite B, porque os ttulos de anticorpos so muito baixos. Preveno da infeco perinatal pelo vrus da hepatite B A vacinao contra a hepatite B, nas primeiras 12 horas aps o nascimento, altamente eficaz na preveno da transmisso vertical do vrus da hepatite B. Assim deve-se proceder vacinao sistemtica e universal de todos os recm-nascidos, independente de realizao prvia de teste sorolgico na me. A precocidade da aplicao da vacina essencial para evitar a transmisso vertical. necessrio completar o esquema vacinal com a aplicao de mais duas doses. O uso da gamaglobulina hiperimune contra a hepatite B medida adicional na profilaxia, em recm-nascidos filhos de mes HBsAg reagentes, devendo ser aplicada, de preferncia, nas primeiras 12 horas e no mximo at o stimo dia aps o nascimento, na dose de 0,5ml, IM.A primeira dose de vacina deve ser administrada simultaneamente com a imunoglobulina humana anti-hepatite B, mas em locais diferentes do corpo. Parceiros sexuais de pessoas com infeco aguda pelo vrus da hepatite B Se no imunizados, devero receber uma dose de imunoglobulina humana anti-hepatite B (0,06ml/kg) e uma dose de vacina, o mais precocemente possvel e no mximo at 14 dias depois da exposio, completando depois o esquema de vacinao preconizado. Quadro 4. Conduta na exposio ao HBV
Tipo de exposio Exposio percutnea ou permucosa, ao sangue, para profissional que atua na rea da Sade (inclusive da rea da limpeza, terceirizado) Contato domiciliar e sexual de pessoa HBsAg positiva Perinatal Parceiro sexual de paciente com infeco aguda Vtima de estupro
Fonte: adaptado de Pickering (2000).

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Imunoprofilaxia Vacina, ou vacina mais imunoglobulina, ou imunoglobulina, ou nada (ver quadro 5 de recomendaes) Vacina (fazer a investigao clnica e triagem sorolgica do comunicante) Vacina e imunoglobulina, de preferncia nas primeiras 12 horas Vacina e imunoglobulina (sendo a imunoglobulina at 14 dias aps a exposio) Vacina e imunoglobulina (sendo a imunoglobulina at 14 dias aps a exposio)

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Recomenda-se que as pessoas infectadas pelo HBV sejam vacinadas contra o vrus da hepatite A. Quadro 5. Recomendaes para profilaxia de hepatite B, aps exposio ocupacional a material biolgico*
Situaes vacinal e sorolgica do profissional de sade exposto No Vacinado Com vacinao incompleta Previamente vacinado Com resposta vacinal conhecida e adequada (10mUI/ml) Sem resposta vacinal aps a 1a srie (3 doses) IGHAHB + 1a dose da vacina contra hepatite B da nova srie de 3 doses IGHAHB (2x)*** Testar o profissional de sade: Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica Se resposta vacinal inadequada: IGHAHB + 1a dose da vacina contra hepatite B
Fonte: Brasil (2004d). *Os Profissionais que j tiveram hepatite B esto imunes reinfeco e no necessitam de profilaxia ps-exposio. Tanto a vacina, quanto a imunoglobulina humana anti-hepatite B devem ser aplicadas dentro do perodo de sete dias aps o acidente, mas, idealmente, nas primeiras 24 horas aps o acidente. **O uso associado de imunoglobulina humana anti-hepatite B hiperimune est indicado se o paciente-fonte tiver alto risco para infeco pelo HBV como: usurios de drogas injetveis, pacientes em programas de dilise, contatos domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo, homens que fazem sexo com homens, heterossexuais com vrios parceiros e relaes sexuais desprotegidas, histria prvia de doenas sexualmente transmissveis, pacientes provenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prises e de instituies de atendimento a pacientes com deficincia mental. ***IGHAHB (2x) = duas doses de imunoglobulina humana anti-hepatite B hiperimune para hepatite B com intervalo de 1 ms entre as doses. Esta opo deve ser indicada para aqueles que j fizeram duas sries de trs doses da vacina mas no apresentaram resposta vacina ou apresentem alergia grave vacina. Obs.: Na impossibilidade de saber o resultado do teste de imediato, iniciar a profilaxia como se paciente apresentasse resposta vacinal inadequada.

Paciente-fonte HBsAg positivo IGHAHB + iniciar vacinao IGHAHB + completar vacinao Nenhuma medida especfica HBsAg negativo Iniciar vacinao Completar vacinao Nenhuma medida especfica HBsAg desconhecido ou no testado Iniciar vacinao** Completar vacinao** Nenhuma medida especfica

Iniciar nova srie de vacina (3 doses)

Iniciar nova srie de vacina (3 doses)**

Sem resposta vacinal aps 2a srie (6 doses) Resposta vacinal desconhecida

Nenhuma medida especfica Testar o profissional de sade: Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica Se resposta vacinal inadequada: fazer segunda srie de vacinao

IGHAHB (2x)*** Testar o profissional de sade: Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica Se resposta vacinal inadequada: fazer segunda srie de vacinao**

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6 Esquema 6.1 Vacina contra a hepatite B O esquema habitual consiste em trs doses (0, 1 e 6 meses). Em crianas, o ideal inici-lo imediatamente aps o parto, em dose adequada, para evitar a transmisso vertical quando a me for HBsAg/HBeAg-positiva. A dose indicada para adultos, pacientes que se submetem dilise e a imunocomprometidos, maior. Consultar a bula do fabricante para orientao, pois as doses so diferentes, de acordo com cada produto. A vacina recombinante contra hepatite B, produzida pelo Instituto Butant, teve alterao do processo de fabricao conforme Resoluo n.144, de 3 de maio de 2004, publicada no Dirio Oficial da Unio-Seo 1, no dia 5 de maio de 2004 (BRASIL, 2004e). A informao contida na nova bula descreve a dose a ser aplicada, a seguir: de 0 a 19 anos de idade, uma dose de 0,5ml de suspenso; de 20 a 30 anos de idade, uma dose de 1,0ml de suspenso. A vacina recombinante contra hepatite B produzida pelo laboratrio L.G.Chemical deve ser utilizada na seguinte dose: a partir dos 30 anos de idade, dose de 1,0ml de suspenso. O uso da vacina do Laboratrio L.G Chemical, alm dos grupos prioritrios, com mais de 30 anos, tambm indicado para pacientes imunocomprometidos, hemodializados, portadores de doenas hematolgicas, politransfundidos, crianas e adultos portadores do vrus HIV e transplantados. Quando ocorrer atraso na aplicao, completar as trs doses, no havendo necessidade de recomear o esquema. O intervalo mnimo entre a primeira e a segunda doses de um ms; entre a segunda e a terceira doses de dois meses. O aumento de intervalo entre a segunda e a terceira doses aumenta o ttulo final de anticorpos.

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Em pessoas imunocompetentes, no h necessidade de reforos, alm das trs doses. No caso das crianas prematuras com peso de nascimento igual ou inferior a 2.000g, ou idade gestacional igual ou inferior a 34 semanas, recomenda-se o esquema 0,1,2 e 6 meses. Os pacientes que se submetem dilise e outros pacientes imunodeprimidos podem necessitar, alm de doses maiores, de maior nmero de doses para obter proteo adequada. Entretanto, no h dados que permitam, por enquanto, dar recomendaes exatas e especficas para imunizao dessas pessoas. Deve-se seguir a orientao do fabricante quanto s doses a serem aplicadas nesses casos. Recomenda-se, ainda, nessas situaes, a pesquisa, no sangue, de anticorpos contra o HBsAg (Anti-HBsAg), um a dois meses aps a terceira dose e, posteriormente, todos os anos. Os pacientes que tiverem no soro anticorpos antiHBsAg em concentrao inferior a 10mU.I./mL devem ser revacinados com trs doses. 6.2 IGHAHB Em adulto, utiliza-se dose nica de 0,06ml/kg por via IM. Em RN utiliza-se a dose de 0,5ml por via IM. A aplicao dever ser feita em local diferente da usada para a vacina contra hepatite B.

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CASO 6

No dia 18/05, D.N.S., 18 anos, amazonense, sexo masculino, solteiro, residente em Florinha, localizada na Amaznia Ocidental, foi unidade bsica de sade, onde informou que: h trs dias, havia iniciado quadro clnico com astenia, dor abdominal, febre baixa, nuseas e vmitos, seguidos de colria e ictercia. Na investigao clnica declara ter recebido duas doses da vacina contra o vrus da hepatite B, ser heterossexual, ter vida sexualmente ativa, com uso constante de preservativos. Nega uso de drogas injetveis, transfuso sangnea e tatuagem. Relata vrios casos de hepatite na famlia, inclusive com bito, causado por um quadro de insuficincia heptica aguda e outro por cirrose. Para incio da investigao, foram solicitados os exames com os seguintes resultados:
EXAMES Anti-HAV IgM Anti-HBs AST (TGO) ALT (TGP) RESULTADOS No Reagente No Reagente 500 600

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6.1) Com esses resultados podemos inferir o qu? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 6.2) Que marcadores sorolgicos poderamos solicitar para conduzir o caso? Por qu? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

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Seis dias aps o incio do quadro, o paciente apresentou piora clnica, com aumento da ictercia, sonolncia e torpor. Procurou o pronto-socorro, sendo hospitalizado. Como houve piora do quadro neurolgico, ele foi encaminhado para UTI, onde evoluiu para coma e insuficincia heptica, apesar de todo suporte teraputico recebido. Apresentava os seguintes resultados de exames.
Exames HBsAg Anti-HBc Anti-HBc IgM Anti-Delta Total Resultados Reagente Reagente No reagente Reagente (IgM) Exames Anti-HCV AST (TGO) ALT (TGP) Resultados No reagente 2.500 3.800

6.3) Frente a esses resultados, qual seria o diagnstico etiolgico desse paciente? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

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6.4) Qual o tipo de infeco desse caso? E o que o distingue e caracteriza sorologicamente? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 6.5) Como o caso deve ser notificado no Sinan? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 6.6) Como proceder investigao? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

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A vigilncia epidemiolgica investigou o caso, com busca ativa dos comunicantes domiciliares de DNS, detectando-se que o pai era vacinado e tinha anti-HBs reagente e antiHBc total no reagente, a me tinha cicatriz sorolgica de infeco passada (antiHBc total e antiHBs reagente) e o D.N.S. tinha registro de duas doses de vacina, aps 2 anos de idade. Tambm foi constatado em dois irmos o seguinte perfil sorolgico:
Irmo 1 Exames HBsAg Anti-HBc Anti-HBc IgM Anti-Delta total Resultados Reagente Reagente No reagente Reagente com altos ttulos Exames HBsAg Anti-HBc Anti-HBs Irmo 2 Resultados No reagente No reagente No reagente

6.7) Do ponto de vista epidemiolgico, o que significa essa situao? Qual a importncia da busca ativa dos comunicantes? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 6.8) A partir do resultado dos exames dos comunicantes, que condutas devem ser adotadas? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

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Sistematizar
Caractersticas do HDV Replicao viral Superinfeco pelo HDV Formas de transmisso do HDV Diagnstico sorolgico do HDV na superinfeco Medidas de controle do HDV A importncia da busca ativa Importncia do portador assintomtico como fonte de infeco

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RESPOSTAS E COMENTRIOS:

6.1) A caracterstica clnica e laboratorial (alterao de transaminases) sugere um quadro de hepatite aguda, em um indivduo com antecedentes de duas doses da vacina contra o HBV e que no apresenta resposta imune (AntiHBs). A alterao de transaminases caracteriza um quadro de agresso heptica, como o anti-HAV IgM, no reagente, descarta a etiologia pelo vrus A. 6.2) Os marcadores so: HBsAg, anti-HBc e anti-HCV. Como o marcador anti-HAV IgM e o antiHBs foram no reagentes, a causa mais provvel desse quadro de agresso heptica por vrus seria o HBV, que apresenta um percentual maior de quadro sintomtico em relao ao HCV, alm do paciente proceder de rea com alta prevalncia para o HBV. Outro dado importante o relato de vrios casos de hepatite na famlia, inclusive com bito, devido hepatite fulminante, provavelmente pelo HBV. Observao: nas regies onde o HDV endmico (Amaznia Legal, que compreende os estados do Acre, Amazonas, Roraima Rondnia e parte do Par,), o marcador para o HDV feito automaticamente, quando ocorre positividade para o HBV (HBsAg).

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6.3) O paciente apresenta marcador de infeco crnica para o HBV (HBsAg e antiHBc reagente, com anti-HBc IgM no reagente), tendo sido infectado pelo vrus Delta. Lembrar que o HDV necessita do HBV para que haja a contaminao e replicao.

VRUS DA HEPATITE DELTA


O vrus da hepatite D ou Delta (HDV), descoberto em 1977, por Rizzetto e colaboradores, reconhecido como o mais patognico e infeccioso entre os vrus hepatotrpicos. Ele possui notvel poder de dominncia e supresso sobre outros agentes virais, observando-se, por exemplo, o seu efeito dominante na co-infeco com o HBV e na tripla infeco com o HBV + HCV. O HDV tem composio hbrida e defectiva, apresentando-se biologicamente como o nico agente satlite e subviral humano, que depende, exclusivamente, da funo ajuda provida pelo DNA do vrus da hepatite B e de seu respectivo envelope de protenas, o antgeno de superfcie do HBV (HBsAg), para completar o seu ciclo biolgico. Dessa forma, a replicao, transmisso, infectividade, penetrao e replicao dos hepatcitos do vrus D depende do vrus B. Essa partcula reveste-se externamente pelo HBsAg, e, no interior do vrion, encontra-se o antgeno da hepatite D (HDAg) e o genoma circular constitudo de cido ribonuclico (HDV-RNA) (Figura 2).

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Figura 2. Representao esquemtica da partcula do HDV, com envoltrio do VHB (HBsAg)

HDV-RNA

HBsAg

HDAg

35nm-37nm
Em reas endmicas, a infeco pelo HDV responsvel por formas graves de hepatite, determinando hepatite fulminante, assim como o agravamento das leses de hepatite crnica, alm de potencializar uma rpida progresso para cirrose heptica, fatos esses comumente observados na Amaznia ocidental brasileira (Acre, Amazonas, parte do Par, Roraima e Rondnia), que apresenta uma das maiores incidncias desse agente, no mundo (o HDV), responsvel por surtos epidmicos ctero-hemorrgicos e tambm pela alta prevalncia de hepatopatias crnicas e hepatocarcinomas entre portadores. Acredita-se que a Amaznia oferea condies ambientais, sociais, culturais e aspectos genticos da populao que contribuam para a circulao viral do HDV. Em estudo recente, no Estado do Acre, a prevalncia encontrada de anti-Delta foi de 1,3% (VIANA, 2005). Nas regies Sudeste, Nordeste e na Amaznia Oriental, a infeco est ausente. Estima-se que 18 milhes de pessoas encontram-se infectadas pelo vrus Delta entre os 350 milhes de portadores crnicos do HBV, no mundo.

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Mapa 4. Distribuio Geogrfica da Infeco pela Hepatite Delta

Taiwan Pacific Islands

HDV Prevalence
High Intermediate Low Very Low No Data

Fonte: CDC

6.4) Superinfeco pelo vrus da hepatite Delta. Onde h reatividade do anti-HDV em indivduos com: HBsAg e AntiHBc reagente e AntiHBc-IgM no reagente.

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Superinfeco: Infeco pelo vrus delta em um portador crnico do HBV Na superinfeco pelo HDV em portadores do HBsAg sintomticos ou assintomticos, com sinais ou sem sinais sorolgicos de replicao do HBV, o prognstico revela-se mais grave. Entre os portadores do HBsAg, o HDV encontra nos hepatcitos antigenemia prexistente do HBV, condio ideal para que o vrus D inicie replicao intensa e, em conseqncia, produza grave dano heptico. Independentemente da gravidade da superinfeco pelo HDV, no h diferenas clnicas e bioqumicas distintas da hepatite aguda pela co-infeco HBV+HDV. Contudo, o prognstico revela-se bem diferente. Na superinfeco, o ndice de cronicidade para o HDV torna-se significativamente maior (79,9%) do que na co-infeco (3%), ou na clssica hepatite B (5 a 10%). Em adultos, portadores do HBsAg e infectados pelo HDV, o perodo de progresso para a cronicidade varia de dois a seis anos, enquanto que em crianas a evoluo para a cronicidade ocorre mais rapidamente. Nos pacientes com doena heptica crnica pelo HBV pr-existente, a superinfeco pelo HDV agrava os quadros clnicos, bioqumicos e histolgicos.

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Grfico 4. HBV-HDV Superinfeco

Ictercia Sintomas

Ttulo

ALT

anti-HDV Total

HDV RNA HDV RNA IgM anti-HDV

Evoluo

6.5) Considera-se caso novo todos os casos que apresentarem reatividade para os marcadores da hepatite delta, portanto devem ser notificados. Classificao final: laboratorial. Forma Clnica: hepatite fulminante. Classificao etiolgica: vrus da hepatite B e Delta. Provvel fonte de infeco: domiciliar. 6.6) Passos a serem seguidos: notificao; busca ativa dos comunicantes, com o objetivo de encontrar indivduos portadores ou suscetveis ao HBV e Delta; investigar possvel fonte de infeco (sexual? parenteral? domiciliar? vertical?); proceder vacinao dos suscetveis; educao em sade. 6.7) O resultado da busca ativa detectou nos comunicantes domiciliares um portador crnico do HBV e Delta (irmo 1) e um suscetvel (irmo 2). importante buscar os portadores assintomticos, pois atuam como provvel fonte de infeco no ambiente domiciliar, como tambm buscar os suscetveis que devero ser vacinados contra o HBV. importante tambm a orientao quanto s formas de transmisso e de preveno da infeco pelo HBV e HDV.



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MODOS DE TRANSMISSO DA HEPATITE DELTA


A transmisso do HDV ocorre principalmente por via parenteral e apresenta os mesmos mecanismos de transmisso do HBV. Contudo, em determinadas reas do norte da Amrica do Sul, a exemplo da Amaznia brasileira e venezuelana, a transmisso do HDV poderia ocorrer por exposio inaparente, principalmente relacionada com pequenas leses na pele por picadas de insetos ou atravs das mucosas. A transmisso perinatal depende da infectividade do HBV, ocorrendo em mes portadoras do HBV com sinais sorolgicos de replicao viral, por exemplo, HBeAg positivas. A prevalncia do HBV e HDV, entre familiares de portadores de ambos os vrus, sugere que os familiares constituem reservatrios para a transmisso da infeco e que os irmos so de grande importncia para a circulao do HBV e HDV, adquirindo a transmisso de carter horizontal e familiar. Estudos de biologia molecular, com seqncia nica do HDV-RNA e predominncia do gentipo I, indicam que a transmisso do HDV, entre familiares, ocorre atravs de contato pessoal e, possivelmente, atravs do compartilhamento de materiais de uso pessoal.
Grupos portadores do HBsAg com maior risco de exposio a superinfeco aguda pelo HDV

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Usurios de drogas injetveis, inalveis e crack Prisioneiros Hemoflicos Pacientes hemodializados Pacientes institucionalizados Homens que fazem sexo com homens

Residentes em reas endmicas Comunicantes familiares Neonatos Profissionais do sexo Profissionais de sade

6.8) A notificao do irmo 1, reagente para o HBV e Delta, importante, pois o comunicante tornou-se caso, sendo, portanto, um caso novo. A vacinao dos suscetveis (completar esquema iniciado) e a orientao sobre os modos de transmisso desses vrus se fazem necessrias, para se evitar novas contaminaes, pois a presena de um portador na famlia aumenta em dez vezes o risco de contaminao intradomiciliar.

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CASO 7

O paciente A.F.L., 25 anos, sexo masculino, solteiro, procurou unidade bsica de sade de seu municpio, apresentando: nuseas, astenia, dor abdominal, colria e ictercia. Durante a investigao declarou no ser vacinado contra o HBV, ser heterossexual, mltiplas parceiras com uso intermitente de preservativo, sendo que sua ltima relao sexual sem proteo ocorreu h mais ou menos trs meses, em viagem de turismo na Amaznia Ocidental. Nega uso de drogas, casos de hepatite na famlia, transfuso sangnea. Como no apresentava antecedente epidemiolgico para infeco pelo HAV, foram solicitados alguns exames com o seguinte resultado:
Exames HBsAg Anti-HBc Anti-HCV AST (TGO) ALT (TGP) Resultados Reagente Reagente No Reagente 3.000 U.I./L 3.500 U.I./L



Seguindo o algoritmo do laboratrio, foi realizado o anti-HBc IgM e o anti-Delta total, com resultado reagente. 7.1) Qual a etiologia? E o tipo de infeco? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 7.2) O que caracteriza essa forma de infeco? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

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7.3) Do ponto de vista epidemiolgico, qual a conduta a ser seguida? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ O contato sexual do paciente foi investigado, cujo resultado sorolgico foi:
Exames HBsAg Anti-HBc Anti-HBc IgM Anti-DeltaTotal Resultados Reagente Reagente No Reagente Reagente

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7.4) Como interpretar esse resultado? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 7.5) Qual a importncia de se buscar a fonte de infeco? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 7.6) Como preencher o campo de concluso do caso da Ficha de Investigao do Sinan? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Sistematizar
A importncia do portador assintomtico na cadeia de transmisso Marcador de Coinfeco A importncia da busca ativa A importncia de se identificar a fonte de infeco Os grupos mais vulnerveis para o vrus da hepatite Delta

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RESPOSTAS E COMENTRIOS:

7.1) A reatividade para os marcadores do HBV (HBsAg e anti-HBc), incluindo o anti-Hbc-IgM, e para o anti-HD total, sugere caso agudo de hepatite B e Delta. Forma clnica: hepatite aguda pelo HBV e Delta, e, por terem ocorrido simultaneamente, caracteriza co-infeco. CO-INFECO: infeco simultnea pelo HBV e Delta, em indivduo suscetvel Considerando os diversos mecanismos de infeco do HDV, os aspectos clnicos e evolutivos da infeco por este vrus divergem de outros vrus hepatotrpicos. Na infeco simultnea pelo HBV+ HDV (co-infeco aguda), o HDV provoca interferncia viral e inibe a sntese do HBV. Na co-infeco, geralmente, se observa um curso clnico bifsico, com dois picos sricos de aminotransferase, com padro recidivante e relaciona-se expresso seqencial dos vrus B e D. 7.2) Reatividade para os marcadores de infeco aguda do HBV (Anti-HBc IgM) e para o HDV (Anti-HDV total). No curso da co-infeco aguda HBV+HDV, o perfil sorolgico sugere infeco aguda pelo HBV, identificando-se a frao anti-HBc IgM, sem a expresso da antigenemia D. A expresso dos marcadores sorolgicos do HDV dar-se- de quatro a oito semanas aps a exposio, com aparecimento inicial do HDV-RNA, seguido do aparecimento do HDAg e, posteriormente, da frao anti-HD IgM. A expresso inicial do HBV provoca um pico maior da alaninaminotransferase (ALT), ocorrendo o segundo pico da ALT na expresso do HDV.
Marcadores de co-infeco pelo HDV Formas HBsAg Reagente Reagente No reagente AntiHBc Reagente Reagente Reagente AntiHBc IgM Reagente No reagente No reagente Anti HDV Total Reagente Reagente* Reagente** AntiHBs No reagente No reagente Reagente



Aguda Crnica Cura

*O AntiHDV IgG altos ttulos. **O antiHDV IgG positivo em ttulos baixos.

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Grfico 5. HBV HDV Co-infeco

Sintomas ALT Elevada

Ttulo

HDV RNA HBsAg Anti-HBc IgM

Anti-HBs

Anti-Delta Igm

anti-HDV Total

Evoluo

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7.3) Notificar o caso e fazer busca ativa dos comunicantes. Verificar histria de vacinao contra o HBV e o status sorolgico (HBsAg e AntiHBc). Orientar quanto forma de transmisso e preveno da hepatite Delta. Completar esquema vacinal dos comunicantes suscetveis contra o HBV.
Grupos de maior risco exposio, na co-infeco (HDV + HBV) Transfundidos de sangue e hemoderivados Usurios de drogas injetveis, inalveis e crack Portadores de tatuagens Profissionais de sade Relao sexual sem preservativo Transmisso vertical (sempre relacionada infectividade do HBV)

IMUNIZAO
A imunizao ativa (vacina) contra o HBV constitui o melhor procedimento para a reduo da prevalncia e incidncia da infeco pelo HDV. Todavia, a vacina mostra-se eficaz apenas na co-infeco (infeco simultnea HBV+HDV) entre indivduos suscetveis infeco pelo HBV. Entre indivduos portadores crnicos do HBV, residentes em reas endmicas de infeco pelo HDV, ou pertencentes a grupos vulnerveis, a profilaxia da superinfeco pelo HDV continua representando desafio. Os esquemas de vacinao, doses da vacina e as indicaes prioritrias na preveno da infeco pelo HDV so as mesmas do HBV. Citam-se, por exemplo, os grupos vulnerveis (homens que fazem sexo com homens, usurios de drogas, hemodializados) e principalmente indivduos HBsAg negativos

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residentes em reas endmicas de infeco pelo HBV e HDV. orientao do Programa Nacional de Imunizaes e do Programa Nacional de Controle e Preveno das Hepatites Virais a vacinao contra hepatite B de todas as crianas recm-nascidas e dos menores de 20 anos de idade. 7.4) A parceira uma portadora crnica do HBV e Delta por apresentar o HBsAg reagente, antiHBcIgM no reagente e o antiHDV reagente. Sendo provavelmente a fonte de infeco. Na maioria dos casos, o quadro clnico da co-infeco aguda (HBV+HDV) evolui com hepatite aguda benigna. Excepcionalmente, a sntese do HDV torna-se intensa, soma-se aos efeitos ocasionados pelo HBV e leva a formas fulminantes e crnicas de hepatite. O prognstico da co-infeco B e D mostra-se benigno, ocorrendo completa recuperao e eliminao dos vrus B e D em 95% dos casos. 7.5) O portador crnico do vrus um potencial transmissor do vrus para toda vida. Ao identific-lo, se objetiva interromper a cadeia de transmisso atravs das seguintes medidas de preveno e controle importantes:busca ativa dos comunicantes, vacinao dos suscetveis, no compartilhamento de materiais de uso pessoal, prtica de sexo seguro. 7.6) Classificao final: laboratorial. Forma clnica: hepatite aguda. Classificao etiolgica: vrus B e Delta.
Marcadores sorolgicos e de tecidos de infeco pelo HDV e seu significado HDAg Marcador sorolgico de infeco aguda precoce,detectado em 26% na coinfeco aguda (HBV+HDV). Marcador de tecido heptico: fase aguda, crnica, fulminante. Anti-HD IgM Indica infeco aguda. Transitrio e limitado nas formas agudas. Reativo por longo tempo (formas crnicas), 78% positivos na hepatite crnica, altos ttulos: infeco ativa persistente. Anti-HD IgG Aparecimento tardio nas formas agudas. Altos ttulos (>103 ) na cronicidade. Altos ttulos (>103 ) na replicao viral. Associado ao antiHBs e anti-HBc, infeco passada com cura. HDV-RNA Expresso intraheptica do HDAg. Marcador de replicao na fase aguda. Marcador de replicao na fase crnica.

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FLUXOGRAMA DE INVESTIGAO LABORATORIAL DE HEPATITE DELTA

Paciente em regio endmica para hepatite delta (amaznia ocidental)

HBsAg + anti-HBc total + anti-HBc IgM +

HBsAg + anti-HBc total + anti-HBc IgM -

HBsAg anti-HBc total -

Anti-HDV total + Anti-HDV IgM +

Anti-HDV + antiHDV IgM

Indivduo suscetvel

Co-infeco HBV/HDV

Superinfeco HBV/HDV

Avaliar vacinao para HBV

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Encaminhar para o servio especializado

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CASO 8

A unidade bsica do Municpio de Lua Cheia implantou a triagem sorolgica para hepatite, e tambm passou a receber doadores de sangue com sorologia reagente, encaminhados pelo banco de sangue do hospital regional. Um dos casos encaminhados do banco de sangue foi A. M. que apresentava anti-HCV reagente. Na investigao clnica no foram constatados sinais ou sintomas sugestivos de hepatite. Negava antecedentes de ictercia, alcoolismo, uso de drogas injetveis, inalveis ou crack. Referia antecedente de transfuso de sangue em cirurgia realizada antes de 1993. 8.1) A partir do resultado desse exame realizado pelo banco de sangue, esse caso j pode ser confirmado como hepatite C? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 8.2) A.M. deve ser notificado? Justifique sua resposta. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ O mdico solicitou a repetio do marcador anti-HCV, que teve novamente resultado reagente. 8.3) Como pode ser interpretado esse resultado? necessrio solicitar outros exames? Em caso afirmativo, quais e com que finalidade? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

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Foi solicitado exame de biologia molecular para pesquisa do HCV, cujo resultado foi detectado. 8.4) Com as informaes disponveis, possvel definir a etiologia e a forma clnica de hepatite de A.M.? necessrio solicitar outros exames? O paciente foi acompanhado no ambulatrio de especialidades com exame laboratorial de transaminase ALT, a cada dois meses, apresentando os seguintes resultados:
Consulta Data ALT 1. consulta janeiro 110 2. consulta maro 40 3. consulta maio 95 4. consulta julho 150

Diante desses resultados que indicam atividade inflamatria heptica, o mdico solicitou bipsia heptica. O resultado da anatomia patolgica foi compatvel com hepatite crnica. 8.5) Como voc preencheria os campos da FIE referentes concluso do caso? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

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RESPOSTAS E COMENTRIOS:

8.1) Os marcadores realizados em banco de sangue devem ser repetidos por serem realizados com sensibilidade maior que os testes para diagnstico clnico, apesar de utilizar o mesmo mtodo.

DISTRIBUIO DA HEPATITE C
O termo hepatite no A no B foi introduzido em 1974, para designar os casos de hepatites no relacionadas com os agentes at ento conhecidos, os vrus das hepatites A e B (PRINCE, 1974). No final da dcada de 80, identificou-se o agente responsvel por cerca de 90% das hepatites ps-transfusionais, no A, no B, denominado vrus da hepatite C.

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Em 1989, atravs de tcnicas de biologia molecular, foi possvel clonar o genoma viral em leveduras, caracterizar o RNA viral e, posteriormente, expressar as protenas deste vrus, que viriam a ser de grande valia para a obteno de reagentes de diagnstico (CHOO, 1989). Uma caracterstica importante do HCV a variabilidade apresentada pelo seu genoma, e essa heterogeneidade ocorre como conseqncia das inmeras mutaes durante o processo de replicao viral (FORNS; PURCELL; BUSH, 1999). Os diferentes graus de similaridade e diversidade gentica entre as vrias cepas do HCV dividem esse agente em 6 gentipos, designados pelos nmeros de 1 a 6 e, no mnimo, 50 subtipos de vrus, identificados por letras minsculas (a,b,c...) (VAN DOORN, 1994; PURCELL, 1997). Ainda no existem estudos capazes de estabelecer a real prevalncia no pas. Com base em dados da rede de hemocentros de pr-doadores de sangue, em 2002, a distribuio variou entre as regies brasileiras: 0,62% no Norte, 0,55% no Nordeste, 0,28% no Centro-Oeste, 0,43% no Sudeste e 0,46% no Sul. Um dos poucos estudos de base populacional realizado em nosso meio revelou 1,42% de portadores de anti-HCV, na Cidade de So Paulo (FOCACCIA et al, 1998). Atualmente o risco de transmisso da hepatite C, via transfuso sangnea e hemoderivados muito baixo; porm essa forma de contgio teve grande importncia nos anos precedentes a 1993, quando foi instituda a testagem em bancos de sangue, aps a disponibilizao de kits comerciais. O Ministrio da Sade est realizando um inqurito soroepidemiolgico de base populacional, nas capitais brasileiras, para estimar a prevalncia das hepatites A, B e C e fatores de exposio associados s macrorregies brasileiras. Mapa 5. Prevalncia de Anti-HCV

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Prevalncia de anti-VHC
Alta Intermediria Baixa Desconhecida

Fonte: CDC

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Figura 3. Vrus da Hepatite C

Protena do envelope viral RNA viral Envelope Core

8.2) Casos suspeitos de hepatite com marcador reagente devem ser notificados no Sinan. 8.3) Esse exame confirma que a pessoa entrou em contato com o vrus C, podendo ter ou no o vrus presente O marcador anti-HCV (anticorpos contra o vrus da hepatite C) detectado na infeco aguda, crnica e no paciente curado, no diferenciando, portanto, a fase da doena. Aps a infeco, esse marcador demora de oito a 12 semanas para ser detectado no soro, mantendo-se reagente indefinidamente. necessrio comprovar a presena do vrus atravs do HCV-RNA qualitativo (RNA do vrus da hepatite C) para identificar atividade do vrus. Esse o primeiro marcador a aparecer no decorrer da infeco, entre uma e duas semanas aps a exposio.

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Sistematizao
Diagnstico clnico e laboratorial da hepatite C Interpretao dos marcadores de banco de sangue Caso suspeito da hepatite C Caso confirmado da hepatite C Investigao dos comunicantes Modos de transmisso

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Grfico 6. Marcadores da infeco pelo HCV

- + + + + + + + + RNA SINTOMAS

anti-HCV

ALT

Normal 0 1 2 3
Meses Tempo aps a infeco

2
Anos

Caso confirmado
Todo indivduo que apresentar o anti-HCV reagente e resultado do exame de biologia molecular para pesquisa do vrus C (HCV-RNA) detectvel.

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Cicatriz sorolgica de hepatite C


Indivduos que tiveram infeco pela hepatite C, porm, no momento da investigao no esto infectados. Perfil Laboratorial: Anti-HCV reagente e HCV-RNA no detectvel. Os comunicantes dos casos de cicatriz sorolgica devem ser investigados, pois podem ter sido infectados durante o curso da doena, no passado

EXAMES DE BIOLOGIA MOLECULAR


Os testes de biologia molecular so utilizados para detectar a presena do cido nuclico do vrus (DNA para o vrus da hepatite B e RNA para os demais vrus da hepatite). Os testes podem ser qualitativos (indicam a presena ou ausncia do vrus na amostra pesquisada), quantitativos (indicam a carga viral presente na amostra) ou de genotipagem (indicam o gentipo do vrus). Para realizao dos testes de biologia molecular existem vrias tcnicas (Polimerase Chain Reaction ou PCR, hibridizao, branched-DNA ou b-DNA, seqenciamento,

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Transcription-Mediated Amplification ou TMA). A definio da tcnica a ser utilizada depende da informao clnica que se quer obter presena ou ausncia do vrus, replicao viral, gentipo do vrus, pesquisa de mutaes no genoma viral, etc. Na prtica, os testes de biologia molecular so utilizados para: confirmao diagnstica; deteco da viremia; monitoramento teraputico; avaliao de resposta virolgica sustentada, da hepatite crnica pelo vrus C; diagnstico de acidente ocupacional; diagnstico de transmisso vertical do vrus C; diagnstico em imunossuprimidos. A utilizao de tais testes para hepatite B restringe-se a situaes especficas de suspeita de mutaes primrias do vrus ou de resistncia ao tratamento com lamivudina. Para os outros tipos de hepatites, com raras excees, a biologia molecular utilizada apenas no campo das pesquisas.

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INVESTIGAO DE COMUNICANTES
Todos os comunicantes de casos confirmados de hepatite C devero ser investigados independentemente de apresentarem ou no sintomas. Nesse caso especfico, devero, se possvel, ser investigados: parceiro(a) sexual; pessoa(s) que compartilha(m) instrumentos para uso de drogas (usurios de drogas injetveis, inalveis e crack); pessoas que residem no mesmo domiclio. Dever ser realizado exame clnico e laboratorial com marcador sorolgico especfico: Anti-HCV. 8.4) A etiologia pode ser definida como hepatite pelo vrus C. Em termos de vigilncia epidemiolgica, a forma clnica aguda estabelecida quando h de soroconverso comprovada de anti-HCV negativo para positivo ou HCV-RNA detectvel. Devido a alta porcentagem de casos assintomticos de hepatite C, a forma aguda, em geral, ser mais facilmente observada em pessoas que realizam sorologias com freqncia como em pessoas que sofreram acidente biolgico, pacientes em hemodilise, doadores de sangue, etc. Os demais casos sero concludos como hepatite C crnica.

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8.5) Classificao final: confirmao laboratorial. Forma clnica: hepatite crnica. Classificao etiolgica: vrus C. Provvel Fonte/Mecanismo de Infeco: transfusional.

MODOS DE TRANSMISSO DA HEPATITE C


A infeco pelo vrus da hepatite C disseminada fundamentalmente pela exposio parenteral atravs de sangue ou derivados de sangue de pessoas infectadas. Os fatores de risco incluem a transfuso de sangue e derivados, uso de drogas injetveis, inalveis e crack, alm de parceiro sexual HCV reagente, prtica sexual com mltiplos parceiros sem uso de preservativo, contato domiciliar com pessoa HCV reagente e situao econmica desfavorvel, havendo claramente um gradiente maior ou menor de possibilidades de infeco segundo o fator associado. Transfuso de sangue e hemoderivados Atualmente a transmisso do HCV por transfuso de sangue rara, devido introduo do teste sorolgico de triagem da hepatite em doadores, desde 1993, pela Portaria MS n. 1.376/93. A transmisso por transfuso de fatores de coagulao era muito alta at a introduo dos processos de inativao de vrus, incluindo o HCV, em 1985, para o fator VIII, e 1987, para o fator IX. A prevalncia para o HCV, em pacientes hemoflicos tratados anteriormente a essas datas, chega a 90% segundo estudos realizados nos Estados Unidos. A albumina humana e a imunoglobulina aplicada por via intramuscular no foram associadas transmisso do HCV. No entanto, a imunoglobulina endovenosa no inativada para vrus foi responsvel por um surto de hepatite C, nos Estados Unidos, no perodo de 1993 a 1994. Transplantes Os transplantes de rgos, como rins, corao e fgado, implicavam em um alto risco de transmisso do HCV, no passado, o qual foi praticamente eliminado com a triagem dos doadores. Uso de drogas injetveis, inalveis e crack Esse o principal modo de transmisso da hepatite C atualmente. Ocorre por meio de seringas compartilhadas ou equipamentos contaminados, utilizados no preparo da droga. Alguns estudos mostram que a taxa de infeco pelo HCV, em jovens usurios, quatro vezes maior do que a infeco pelo HIV. Aps trs anos de uso, a prevalncia de hepatite C entre usurios de drogas de 30%, ultrapassando 50% aps cinco anos (Fonte: <http://www.cdc.gov/idu/ hepatitis/viral_hep_drug_use.htm>). A transmisso pela cocana inalada pode ocorrer, por ulcerao de mucosa nasal e compartilhamento de equipamento contaminado.

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Exposio nos estabelecimentos de sade Nos estabelecimentos de sade, a transmisso possvel se no houver um controle de infeco hospitalar eficaz. Trabalhadores de sade e outros, como bombeiros e agentes carcerrios, esto mais sujeitos infeco. Segundo estudos realizados, a mdia de soroconverso aps um acidente percutneo de fonte HCV positiva foi de 1,8% (0,3% para o HIV, 37% a 62% para HBsAg e HBeAg reagentes e 23% a 37% para o HBsAg reagente e HBeAg no reagente). A transmisso pela exposio de mucosa rara e ainda no foram identificados casos de transmisso atravs da pele, mesmo a no-ntegra. As informaes sobre a sobrevivncia do HCV, no ambiente, so limitadas. Em servios como centros de hemodilise, foram registradas taxas de prevalncia variando de 10% a 60% nos pacientes. O risco de transmisso por outros fluidos no esta quantificado, mas aparentemente baixo. Exposio entre parceiros sexuais e contatos familiares Sabe-se hoje que a transmisso sexual realmente pode ocorrer, embora seja bem menos freqente do que para a hepatite B. Essa forma de transmisso est associada a parceiro com histria de hepatite C ou mltiplos parceiros. Estudos realizados com parceiros fixos de pessoas HCV reagentes e sem outros riscos encontraram uma taxa de prevalncia de 1,5%. Entretanto, em um estudo realizado com pacientes de clnicas de DST, a prevalncia de infeco pelo HCV entre mulheres foi de 10% para as que tinham um parceiro HCV reagente e de 3% para aquelas com parceiros HCV no reagentes. O mesmo no ocorreu entre homens HCV reagentes, cujas taxas foram similares para aqueles com parceiras HCV reagentes e HCV no reagentes (7% e 8%, respectivamente), sugerindo que a transmisso possa ser mais eficiente do homem para a mulher. A prevalncia tem sido semelhante entre homens heterossexuais e homossexuais, segundo a maioria dos estudos. A transmisso entre contatos domiciliares incomum e ocorre provavelmente pela exposio direta ou inaparente ao sangue contaminado ou secrees contendo sangue. Fonte de infeco no conhecida Estudos norte-americanos demonstraram que entre as pessoas infectadas recentemente pelo HCV, 60% so ou foram usurios de drogas injetveis, inalveis e crack. Aproximadamente 20% relataram exposio sexual parceiro HCV reagente, ou mltiplos parceiros e em 10% a exposio ocorreu pelo conjunto de todas as outras formas conhecidas (hemodilise, contato domiciliar, ocupacional e perinatal). Nos 10% restantes, nenhuma exposio foi definida. De comum, a maior parte das pessoas nesta categoria tem um padro socioeconmico desfavorvel, que geralmente est associado a muitas outras doenas infecciosas.

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CASO 9

A paciente S. M. S., 24 anos, sexo feminino, estava em seguimento, no ambulatrio de especialidades do Municpio de Margaridinhas, por ser soropositivo para HIV. Numa das consultas, foi confirmada a gravidez, sendo este seu quarto filho. Quando iniciou o seu acompanhamento como soropositivo ao HIV, h dois anos, as sorologias solicitadas para hepatite B e C foram no reagentes. Nessa gestao os marcadores foram solicitados novamente, apresentando os seguintes resultados:
Exame HBsAg anti-HBc anti-HBs anti-HCV Resultado no reagente no reagente reagente Reagente (confirmado na 2 amostra)

1
9.1) Comente esses resultados. Qual a explicao para o marcador anti-HBs reagente? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 9.2) Esse caso deve ser notificado? Justifique a sua resposta. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ A paciente, ainda que bem-orientada em relao transmisso do HIV para a criana, ficou muito preocupada com a possibilidade de passar a hepatite para o beb, pois o resultado do seu exame de biologia molecular foi positivo.

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9.3) Que informaes voc daria para S. M. S? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Em junho nasceu a criana W. S., aparentemente saudvel, iniciando o acompanhamento no mesmo ambulatrio. O marcador para hepatite C, colhido no segundo ms de vida, foi reagente e as aminotransferases normais. A infeco pelo HIV foi descartada aos 18 meses. 9.4) Comente esses resultados. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Aos 18 meses, as sorologias e aminotransferases de W. S. foram repetidas, com os seguintes resultados:

2
Exame anti-HCV ALT (TGP) AST (TGO) Resultado reagente 95 U.I./L 105 U.I./L

9.5) Que exames so necessrios para prosseguir na investigao dessa criana? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 9.6) O caso de W. S. deve ser notificado no Sinan? Por qu? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

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9.7) Supondo que a me fosse HIV negativo, que orientao voc daria em relao ao aleitamento? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 9.8) Como deve ser o esquema vacinal contra hepatite B dos filhos de mes portadoras de hepatite C? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

Sistematizar
Transmisso vertical da hepatite C Acompanhamento do recm-nascido de mes com hepatite C Evoluo da infeco pelo HCV no RN

3

RESPOSTAS E COMENTRIOS:

9.1) O resultado do exame sorolgico anti HCV indica que S.M.S j teve contato com o vrus da hepatite C, devendo-se continuar a investigao com a realizao do HCV-RNA qualitativo. O resultado do marcador anti-HBs isolado indica imunidade por vacinao. 9.2) Deve ser notificado no Sinan, por apresentar marcador sorolgico reagente (caso suspeito, com marcador sorolgico para hepatite C). 9.3) A transmisso perinatal, ainda que no to eficiente quanto da hepatite B, possvel e ocorre quase sempre no momento do parto ou logo aps. A transmisso intra-uterina sugerida por altos nveis de HCV-RNA viral encontrada em alguns recm-nascidos parece ser incomum.

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A mdia de infeco entre crianas nascidas de mes HCV positivas de aproximadamente 6% (variando de 0 a 25%), sendo de 17% (variando de 5% a 36%) para crianas cujas mes esto co-infectadas pelo HCV e HIV. A transmisso est associada carga viral elevada do HCV. Pelos dados disponveis atualmente, no h diferena na transmisso entre o parto cesreo e o parto vaginal. 9.4 e 9.5) As imunoglobulinas IgG de origem materna (anti-HCV) atravessam a placenta e podem ser detectadas pelo perodo de aproximadamente um ano, na criana. Portanto, a pesquisa do marcador sorolgico anti-HCV no deve ser realizada antes dos 12 meses de vida da criana, sendo recomendada a sua realizao a partir dos 15 meses de idade. Se persistir positivo aps este perodo, conclui-se que a criana entrou em contato com o vrus e produziu seus prprios anticorpos. Se o anti HCV for reagente, deve-se realizar a pesquisa do HCV-RNA, cujo resultado positivo leva a concluir que a criana adquiriu a infeco. Outro dado importante a alterao dos nveis de aminotransferases, indicando hepatite em atividade. Toda criana nascida de me com hepatite C deve ser encaminhada para servio especializado, para o acompanhamento clnico, com realizao do anti-HCV e HCV-RNA, aos 15 meses; alm disso, sero realizados exames de ALT trimestralmente. 9.6) Sim, por ser um caso com marcador reagente. 9.7) Embora o HCV tenha sido encontrado no colostro, no foi documentada sua transmisso pelo leite materno. Foram realizados estudos que resultaram numa mdia de infeco de 4%, em crianas nascidas de mes HCV positivas, tanto para as que foram amamentadas, quanto para as que no foram. At o momento no h evidncias conclusivas de que o aleitamento materno acrescente risco transmisso do HCV. Essa situao deve ser revista quando h fissuras nos mamilos da me, com possibilidade do contato com sangue materno. Portanto, recomenda-se que a situao seja sempre discutida com a me. 9.8) A vacinao de crianas, filhos de mes portadoras de hepatite C, deve seguir o calendrio vacinal normal, portanto, recebendo a primeira dose da vacina contra hepatite B ao nascer.

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FLUXOGRAMA DE INVESTIGAO LABORATORIAL DE HEPATITE C

Nvel I Ateno Bsica

Suspeita de hepatite C

Solicitar anti-HCV

Anti-HCV (+) Encaminhar para Servio Especializado

Anti-HCV (-)

Nvel II Mdia Complexidade

Solicitar HCV-RNA Qualitativo

Se exposio precoce, repetir anti-HCV em 30 a 60 dias

HCV-RNA (+)

HCV-RNA (-)

Anti-HCV (+), suspeita de infeco aguda

Anti-HCV (-)

Infeco crnica

Cura

Ausncia de infeco



Avaliao clnico-laboratorial e deciso da indicao de tratamento no Servio Especializado

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TRATAMENTO DAS HEPATITES VIRAIS


HEPATITE AGUDA
No existe tratamento especfico para as formas agudas das hepatites virais. O prognstico muito bom para hepatite A e E e a evoluo resulta em recuperao completa. O uso de medicaes sintomticas para vmitos e febre deve ser realizado quando pertinente. Entretanto, faz-se necessria a mxima ateno quanto s medicaes utilizadas, j que se deve evitar o emprego de drogas que tenham potencial hepatotxico. O repouso medida imposta pela prpria condio do paciente. A sua durao e intensidade, se absoluto ou no, so questes muito discutidas. Como norma geral, recomenda-se repouso relativo at praticamente a normalizao das aminotransferases, liberando-se progressivamente o paciente para atividades fsicas. Dieta pobre em gordura e rica em carboidratos de uso popular, porm seu maior benefcio ser mais agradvel para o paciente anortico. De forma prtica, deve ser recomendado que o prprio paciente defina sua dieta, de acordo com seu apetite e aceitao alimentar. A nica restrio est relacionada ingesto de lcool, que deve ser suspensa por seis meses, no mnimo, preferencialmente, por um ano. As drogas consideradas hepatoprotetoras, associadas ou no a complexos vitamnicos, no tm nenhum valor teraputico. A administrao de vitamina K, durante um a trs dias, pode ser recomendada nos casos de queda da atividade de protrombina, devido absoro intestinal inadequada dessa vitamina. A administrao de corticosteride totalmente contra-indicada. As duas primeiras consultas tero um intervalo de duas semanas para acompanhamento clnico, independentemente de resultado de exames. As consultas subseqentes devem ser realizadas em intervalos de quatro semanas, acompanhadas de seguimento laboratorial com dosagem de aminotransferases, tempo de protrombina, bilirrubinas e albumina com o mesmo intervalo, at a deteco de duas dosagens normais, com intervalo de quatro semanas. No incio do acompanhamento, realiza-se adicionalmente a dosagem de gama-GT, fosfatase alcalina, protenas totais e fraes. Esses testes so repetidos a cada quatro semanas, ou em intervalos menores, de acordo com o quadro clnico do paciente. O critrio de alta inclui: remisso dos sintomas, podendo persistir discreta adinamia e sintomas digestivos vagos; normalizao das bilirrubinas; normalizao do tempo de protrombina; normalizao das aminotransferases, com pelo menos duas dosagens normais, com i ntervalo de quatro semanas, devido possibilidade de recrudescncia.



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HEPATITE CRNICA
importante que no nvel de ateno bsica o atendimento seja, desde o incio, voltado para aes simples que reduzam a chance de progresso para cirrose ou cncer de fgado, modificando ou desacelerando a histria natural da doena. Nesse sentido, a orientao para o no-consumo de bebidas alcolicas, preveno da co-infeco com HIV, controle de distrbios metablicos, como hiperlipidemia, obesidade e diabetes, so essenciais. Cabe diagnstico precoce, adequado encaminhamento para nvel de mdia ou alta complexidade, de acordo com a necessidade, e orientao para evitar a transmisso domiciliar no compartilhamento de utenslios e objetos de higiene contaminados com sangue (escova de dente, barbeadores). Uma parcela dos casos de hepatite crnica necessitar de tratamento, cuja indicao baseia-se no grau de acometimento heptico observado por exame anatomopatolgico do tecido heptico obtido por bipsia. Pacientes com aminotransferases normais merecem ser avaliados com exames de biologia molecular, pois pode haver leso heptica, mesmo sem alterao daquelas enzimas.

HEPATITE B 8
O tratamento da hepatite B crnica est indicado nas seguintes situaes: idade superior a 2 anos; HBsAg (+) por mais de seis meses; HBeAg (+) ou HBV-DNA > 104 cpias/ml ou 1.900 UI/ml (fase de replicao); ALT/TGO > 2 vezes o limite superior da normalidade; ter realizado, nos ltimos 24 meses, bipsia heptica onde tenha sido evidenciada atividade necro-inflamatria de moderada a intensa (maior ou igual a A2 pela classificao Metavir ou atividade portal ou peri-septal grau 2 ou maior pela classificao da Sociedade Brasileira de Patologia) e/ou presena de fibrose de moderada a intensa (maior ou igual a F2 pelas classificaes Metavir ou Sociedade Brasileira de Patologia); ausncia de contra-indicao ao tratamento. As drogas indicadas, bem como as posologias, encontram-se contempladas no Quadro 6 e na Portaria n 860/2002/SAS/MS (BRASIL, 2002), em vigncia no momento. Outros esquemas teraputicos para o tratamento da hepatite B com anlogos nucleotdeos/nucleosdeos como droga de primeira escolha ou resgate esto atualmente indicados para situaes especficas e aguardam publicao de Portaria Ministerial.

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HEPATITE C
O tratamento da hepatite C crnica est indicado nas seguintes situaes: ser portador do vrus da hepatite C (HCV) identificado por deteco por biologia molecular de cido ribonuclico teste qualitativo do HCV; ter realizado, nos ltimos 24 meses, bipsia heptica onde tenha sido evidenciada atividade necro-inflamatria de moderada a intensa (maior ou igual a A2 pela classificao Metavir ou atividade portal ou peri-septal grau 2 ou maior pela classificao da Sociedade Brasileira de Patologia) e/ou presena de fibrose de moderada a intensa (maior ou igual a F2 pelas classificaes Metavir ou Sociedade Brasileira de Patologia)1; ter entre trs2 e 70 anos; ter contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3 e de neutrfilos acima de 1.500/mm3. Os pacientes podero ser candidatos ao tratamento com interferon peguilado se estiverem enquadrados, alm dos critrios gerais mencionados acima, nos seguintes critrios: ser portador do vrus da hepatite C do gentipo 1, utilizando-se tcnicas de deteco por biologia molecular de cido ribonuclico teste qualitativo do HCV e posterior caracterizao genotpica; ter contagem de plaquetas acima de 75.000/mm3. Estas drogas e posologias encontram-se contempladas na Portaria n 34/2007/SVS/MS (BRASIL, 2007) em vigncia no momento. Retratamento para Hepatite C Pacientes recidivantes ou no respondedores ao interferon convencional associado ou no ribavirina, independentemente do gentipo. Como no h evidncias cientficas consistentes este Protocolo no recomenda o retratamento com interferon peguilado dos portadores vrus C previamente tratados com esta droga. Quadro 6. Esquemas teraputicos para hepatite B crnica
Situao Droga IFNc ou LMV Dose 5 MUI/dia ou 10 MUI 3x/sem 100 mg UID Via SC VO Durao 16 semanas 48 semanas



Hepatite B crnica

IFNc - interferon convencional; LMV - lamivudina

Pacientes com presena de fibrose leve (F1 pela classificao da Sociedade Brasileira de Patologia) devem ser seguidos clnica e laboratorialmente e submetidos a nova bipsia a cada cinco anos.
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Pacientes peditricos maiores de trs e menores de 12 anos, em que se considere o tratamento para hepatite C, podero receber interferon alfa convencional associado Ribavirina.
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Quadro 7. Esquemas teraputicos para tratamento de hepatite C crnica*


Situao Hepatite C crnica (gentipo 1) Hepatite C crnica (gentipo 2 ou 3) Droga Peg + RBV IFNc + RBV Dose alfa 2a 180 g/sem ou alfa 2b 1,5 g/kg/sem 11-15 mg/kg/dia (800-1.200mg em 2 tomadas) 3 MUI 3x/sem 11-15 mg/kg/dia (800-1.200mg em 2 tomadas) Via SC 48 semanas VO SC VO 24 semanas Durao

IFNc - interferon convencional; Peg - interferon peguilado; RBV - ribavirina


*Para a opo teraputica de tratamento com interferon peguilado sem associao com Ribavirina, a dose recomendada do alfa 2b de 1mcg/kg/sem, SC, por 48 semanas.

Quadro 8. Esquemas teraputicos para retratamento de hepatite C crnica


Situao Portadores do Gentipo 1 previamente tratados com interferon peguilado Droga Dose Via Durao

Retratamento no recomendado

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No-respondedores aps tratamento com IFNc associado ou no RBV, independente do gentipo Recidivantes ao esquema de interferon convencional associado ou no RBV, independentemente do gentipo

Interferon peguilado + Ribavirina

Alfa 2a 180 g/sem ou alfa 2b 1,5 g/kg/sem 11 a 15 mg/kg/dia (800 a 1200mg em duas tomadas) Alfa 2a 180 g/sem ou alfa 2b 1,5 g/kg/sem

SC 48 semanas

VO

Interferon peguilado + Ribavirina

SC 48 semanas

11 a 15 mg/kg/dia (800 a 1200mg em duas tomadas)

VO

IFNc - interferon convencional; Peg - interferon peguilado; RBV - ribavirina

CO-INFECO COM HIV


Estudos recentes indicam importante impacto das hepatites virais crnicas em pacientes infectados pelo HIV/aids. Estudos realizados no Brasil indicam uma prevalncia em torno de 5 a 8% de co-infeco pelo HIV HBV, e 17 a 36% pelo HIV HCV. Nos ltimos anos, estudos realizados nos Estados Unidos e na Europa tm mostrado que as hepatopatias (insuficincia heptica crnica, cirrose e hepatocarcinoma) esto se tornando importante causa de hospitalizao e de bito entre esses pacientes, sendo, hoje, a maior causa de morte entre os infectados pelo HIV, segundo alguns centros. Ao contrrio de outras doenas oportunsticas clssicas, tem-se observado aumento da incidncia das complicaes crnicas das hepatites virais nessa populao. Isso se explica pelo aumento da sobrevida dos infectados pelo HIV a partir da utilizao dos anti-retrovirais. Tal fato propiciou tempo para que o HCV desenvolvesse todo seu potencial letal entre os co-infectados. No foram observadas interaes significativas entre o HIV e o HAV. Apesar disso, pacientes portadores de hepatite crnica B ou C, ou com acometimento heptico prvio apresentam quadros mais graves de hepatite A. A interao entre o HIV e a hepatite B ou C bem clara e, alm da acelerao do acometimento heptico, observa-se piores taxas de resposta ao tratamento das hepatites e interaes entre os medicamentos para o HIV e o HCV, potencialmente graves, alm de ndices maiores de recidiva. Outro fato de preocupao o risco de toxicidade heptica dos anti-retrovirais nos coinfectados. O tratamento das hepatites crnicas virais em pacientes infectados pelo HIV complexo e deve ser realizado, preferencialmente, em centros de referncia e por profissionais que tenham experincia com as duas doenas. Pacientes com HIV s podem ser tratados se estiverem em bom estado clnico e imunolgico. Uma alternativa preconizada nessa populao tratar, sempre que possvel, inicialmente o HCV, evitando os riscos de interaes medicamentosas e hepatotoxicidade futuras.

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GLOSSRIO
Agente Etiolgico um microorganismo ou seu produto (toxina) capaz de produzir uma infeco ou um agravo sade. Antgeno Poro ou produto de um agente biolgico capaz de estimular a formao de anticorpos especficos. Anticorpo uma protena (imunoglobulina) encontrada no corpo, em conseqncia do contato com o antgeno. encontrado no soro e em tecidos residuais, produzidos em resposta ao estmulo de antgenos especficos, sendo capaz de se combinar com os mesmos, neutralizando-os ou destruindo-os. Busca Ativa Procedimento realizado com objetivo de conhecer a ocorrncia de um evento que est sob investigao, quer seja em um servio de sade, domiclio ou em reas silenciosas. Caso Suspeito a pessoa cuja histria clnica, sintomas e possvel exposio a uma fonte de infeco sugere que o mesmo possa estar ou vir a desenvolver alguma doena infecciosa. Varia de acordo com cada doena ou agravo. Caso uma pessoa ou animal infectado ou doente que apresenta caractersticas clnicas, laboratoriais e/ou epidemiolgicas especficas de uma doena ou agravo. Comunicante a pessoa ou animal que teve contato com pessoa ou animal infectado ou com ambiente contaminado, de forma a ter oportunidade de adquirir o agente etiolgico de uma doena. Fonte de Infeco a pessoa, animal, objeto ou substncia da qual o agente infeccioso passa imediatamente a um hospedeiro. Hepatites Termo que designa a inflamao do fgado, causada por uma infeco viral ou por substncias txicas como lcool ou medicamentos. Hepatites Virais Doena provocada por diferentes tipos de vrus, apresentando diferentes caractersticas epidemiolgicas, clnicas, imunolgicas e laboratoriais.

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Imunidade a resistncia especfica. Geralmente se deve presena de anticorpos que possuem ao especfica sobre o microorganismo responsvel por uma doena infecciosa ou sobre suas toxinas. Incidncia o nmero de casos novos de uma doena, numa populao definida, durante um intervalo de tempo especificado, dividido pelo nmero de indivduos dessa mesma populao, para o intervalo de tempo especificado. Investigao Epidemiolgica Trabalho de campo realizado a partir de casos notificados (clinicamente declarados ou suspeitos) e seus contatos, que tem como principais objetivos: identificar fonte e modo de transmisso; grupos expostos a maior risco; fatores determinantes. Confirmar o diagnstico e determinar as principais caractersticas epidemiolgicas e seu propsito final orientar medidas de controle para impedir a ocorrncia de casos novos. Magnitude expressada pela freqncia da doena. Quando elevada, atinge grandes contingentes populacionais. Manifestaes Clnicas o conjunto de sinais e sintomas que podem caracterizar uma determinada doena ou sndrome. Medida de Controle toda ao que visa interromper a cadeia de transmisso de um determinado agravo. Notificao a comunicao da ocorrncia de determinada doena ou agravo sade, feita autoridade sanitria, por profissionais de sade ou qualquer cidado, para fins de adoo de medidas de interveno pertinentes. Perodo de Transmissibilidade o intervalo de tempo durante o qual uma pessoa ou animal infectado elimina um agente biolgico para o meio ambiente ou para o organismo de um novo hospedeiro. Perodo de Incubao o intervalo de tempo que decorre desde a penetrao do agente etiolgico no hospedeiro, at o aparecimento dos sinais e sintomas da doena, variando de acordo com a doena considerada. Portador Assintomtico uma pessoa ou animal infectado que alberga um agente infeccioso especfico de uma doena, sem apresentar sintomas clnicos visveis e constitui fonte potencial de infeco para o homem.

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Prevalncia constitudo pelo nmero total de casos da doena em questo (novos mais antigos) numa populao definida, durante um intervalo de tempo especificado, dividido pelo nmero de indivduos dessa mesma populao, para o intervalo de tempo especificado. Resistncia o conjunto de mecanismos do organismo que servem de defesa contra a invaso ou multiplicao de agentes infecciosos ou contra os efeitos nocivos de seus produtos txicos. Surto uma ocorrncia epidmica onde todos os casos esto relacionados entre si, atingindo uma rea geogrfica delimitada, como vilas, bairros, etc. ou uma populao institucionalizada, como de colgios, quartis, creches, etc. Suscetibilidade o estado de qualquer pessoa ou animal que no apresenta defesa adequada contra um agente infeccioso e que, por essa razo, pode contrair a doena, se exposto a esse agente. Transcendncia Conjunto de caractersticas clnico-epidemiolgicas que possibilitam inferir o grau de relevncia da doena em termos prognsticos (taxas de letalidade, hospitalizaes e seqelas), sociais (relevncia social atravs da estigmatizao dos doentes, medo, indignao) e econmicos (restries comerciais, perdas de vidas, absentesmo ao trabalho, custo de diagnstico e tratamento). Virulncia Capacidade mais ou menos intensa de um organismo patognico poder provocar uma doena grave. Vulnerabilidade a disponibilidade de meios especficos de prevenir, controlar ou at mesmo erradicar uma determinada doena.

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REFERNCIAS

ABUZWAIDA, A. R. N. et al. Soroepidemiology of hepatitis A and B in two urban communities of Rio de Janeiro, Brazil. Rev. Inst. Med. Trop., So Paulo, v. 29, p. 219-23, 1987. ALBERTI, A.; BENVEGN, L. Manegment of Hepatitis C. Journal of Hepatology, [S.l.], v. 38, p. S104-118, 2003. ALMEIDA, J. R.; RUBENSTEIN, O.; SCOTT, E. J. New antigen-antibody system in Australia-antigen positive hepatitis. Lancet, [S.l.], v. 2, p. 1225-1227, 1971. ALTER, M. J. Epidemiology of hepatitis C. Hepatology, [S.l.], v. 26, p. 62-5, 1997. ALTER, M. J. et al. The prevalence of hepatitis C virus infection in the United States, 1988 through 1994. The New England Journal of Medicine, [S.l.], v. 341, p. 556-62, 1999. APPELBAUM, E.; KALKSTEIN, M. Artificial transmission of viral hepatitis among intravenous diacetylmorphine addicts. The Journal of the American Medical Association, [S.l.], v. 147, n. 3, p. 222-224, 1951. BARROS, H.; OLIVEIRA, P. A survey of hepatitis A in portuguese children and adolescents. J. Viral Hepat., [S.l.], v. 6, p. 249-53, 1999. BEENSON, P. B. Jaundice occurring one to four months after transfusion of blood OR plasma. Report of seven cases. The Journal of the American Medical Association, [S.l.], v. 121, n. 17, p. 1332-1334, 1943. BISCEGLIE, A. M. Optimal therapy of hepatitis C. In: NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH CONSENSUS DEVELOPMENT CONFERENCE STATEMENT, 2002, Maryland. Management of hepatitis C: 2002. Maryland, 2002. BLUMBERG, B. S.; ALTER, H. J.; VISNICH, S. A new antigen in leukemic sera. The Journal of the American Medical Association, [S.l.], v. 191, p. 541-546, 1965. BLUMBERG, B. S.; SUTNICK, A. I.; LONDON, W. T. Australia antigen and hepatitis. The Journal of the American Medical Association, [S.l.], v. 207, p. 1895-1896, 1969. BRAGA, W. S. M. et al. Prevalncia da infeco pelos vrus da hepatite B (VHB) da hepatite Delta (VH) em Lbrea, Rio Purus, Estado do Amazonas. Epidemiologia e Servio de Sade, [S.l.], v. 13, n. 1, p. 35-46, 2004.

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BRASIL. Ministrio da Sade; Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo n. 144, de 3 de maio de 2004. Concede o registro de produto biolgico, indicao teraputica nova no pas, alterao no processo de fabricao, alterao de posologia, alterao no texto da bula, atualizao de CEPAS, cancelamento de registro do medicamento por transferncia de titularidade, alterao titular de registro (incorporao de empresa), renovao de produto biolgico, renovao de registro de medicamento similar, retificao de publicao de registro, de produtos farmacuticos, conforme relao em anexo. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 5 maio 2004e. ______. Ministrio da Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica. 6. ed. ampl. Braslia, 2005. ______. Ministrio da Sade. Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais. Braslia, 2001. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 263, de 5 de fevereiro de 2002. Institui no mbito do SUS, o Programa Nacional para e Preveno e o Controle das Hepatites Virais, a ser desenvolvido de forma articulada pelo Ministrio da Sade e pelas Secretarias dos Estados, Distrito Federal e Municpios, tendo os objetivos em anexo. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 6 fev. 2002a.

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______. Ministrio da Sade. Portaria n. 639, de 21 de junho de 2000. Aprova o Protocolo Clnico e as Diretrizes Teraputicas Hepatite Viral Crnica Tipo C. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 26 jun. 2000a. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 860, de 4 de novembro de 2002. Aprova o Protocolo Clnico e as Diretrizes Teraputicas Hepatite Viral Crnica B. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 5 nov. 2002b. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 863, de 4 de novembro de 2002. Aprova o Protocolo Clnico e Diretrizes as Teraputicas Hepatite Viral Crnica C. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 8 nov. 2002c. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 1.318, de 23 de julho de 2002. Define, para o grupo 36, medicamentos, da tabela descritiva do sistema de informaes ambulatoriais do Sistema nico de Sade SIA/SUS. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 24 jul. 2002d. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 1.320, de 23 de julho de 2002. Inclui, na Tabela de Procedimentos do Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade SIA/SUS Deteco por Tecnologia Biomolecular de cido Ribonuclico (HCV teste quantitativo). Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 24 jul. 2002e.

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______. Ministrio da Sade. Portaria n. 1.142, de 10 de outubro de 2000. Cria no mbito do Ministrio da Sade, grupo de trabalho com a finalidade de elaborar plano de ao, contendo as propostas de interveno voltadas ao controle e assistncia das hepatites virais, especialmente os tipos B e C. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 13 out. 2000b. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 1.172, de 15 de junho de 2004. Regulamenta a NOB SUS 01/96 no que se refere s competncias da Unio, Estados, Municpios e Distrito Federal, na rea de Vigilncia em Sade, define a sistemtica de financiamento e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 17 jun. 2004a. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 2.325, de 8 de dezembro de 2003. Define a relao de doenas de notificao compulsria para todo territrio nacional. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 10 dez. 2003. ______. Ministrio da Sade. Recomendaes para imunizao ativa e passiva de doentes com neoplasias. Braslia, 2002f. ______. Ministrio da Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia, 2002g. ______. Ministrio da Sade. Sade Brasil 2004 Uma anlise da situao de sade. Braslia, 2004b. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. 4. ed. ampl. Braslia, 2004c. ______. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional DST/Aids. Manual de exposio ocupacional: recomendaes para atendimento e acompanhamento de exposio acupacional a material biolgico: HIV e hepatites B e C. Braslia, 2004d. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Immunisation of Healthcare workers: recommendation of the Advisory Committee on Immunisation Practice (ACIP) and Hospital Infection Control Practice Advisory Committee (HICPAC). MMWR Mob. Mortl. Weekly Rep., [S.l.], v. 46, n. RR-18, 1997. ______. Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (VHC) infection and VHC-related chronic disease. MMWR Mob. Mortl. Weekly Rep., [S.l.], v. 47, p. 1-40, 1998.

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Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

______. Recommendations for preventing transmission of infectiousamong chronic hemodialysis patients. MMWR Mob. Mortl. Weekly Rep., [S.l.], v. 50, n. RR-05, p. 1-43, 2001a. ______. Updated U. S. Public Heath Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, VHC e HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR Mob. Mortl. Weekly Rep., [S.l.], v. 50, n. RR-11, p. 3-4, 2001b. CHOO, Q. L. et al. Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis C genome. Science, [S.l.], v. 244, p. 359-62, 1989. COELHO, H. S. M. et al. Prevalncia da infeco pelo vrus B na comunidade hospitalar. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, [S.l.], v. 12, n. 2, p. 71-76, 1990. CONRY-CANTINELA, C. et al. Routes of infection, viremia, and liver disease in blood donors found to have hepatitis C virus infection. New England Journal of Medicine, [S.l.], v. 334, n. 26, p. 1691-6, 1996. CONSENSUS Conference Treatment of hepatitis C. Paris: [s.n.], 2002. DANE, D. S.; CAMERON, C. H.; BRIGGS, M. Virus-like particles in serum of patients with Australia-antigen associated hepatitis. Lancet, [S.l.], v. 1, p. 695-698, 1970. DARANI, M.; GERMER, M. Hepatitis B antigen in vaginal secretions (letter). Lancet, [S.l.], v. 2, n. 1008, 1974. DESMET, V. J. et al. Classification of Chronic hepatitis diagnosis, grading and staging. Hepatology, [S.l.], v. 22, p. 1513-1520, 1994. DIETZMAN, D. E. et al. Hepatitis B surface antigen (AgHBs) and antibody toAgHBs. Prevalence in homosexual and heterosexual men. The Journal of the American Medical Association, [S.l.], v. 238, p. 2625-2626, 1977. DOOLEY, J. S.; DAVIS, G. L.; PETERS, M. Pilot study of recombinant human-interferon for chronic type B hepatitis. Gastroenterology, [S.l.], v. 90, p. 150-157, 1986. EASL International Consensus Conference on Hepatitis C Paris Consensus Statement. J. Hepatol., [S.l.], v. 30, p. 956-961, 1990. FIGUEIREDO, G. M. Estudo da freqncia da infeco pelo vrus da hepatite B em uma coorte de homens que fazem sexo com homens. 2000. Tese (Doutorado)Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo, 2000.

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FIGUEIREDO, G. M. Risk factors and prevalence of hepatitis B and C among men who have sex with men (MSM) in So Paulo, Brazil: the Bela Vista cohort study. In: INTERNATIONAL AIDS CONFERENCE, 13., 2000, Durban, South Africa, 2000. FIGUEROA, L. A. et al. Hepatitis B markers in men seeking Human Immunodeficiency Virus antibody testing in Mxico City. Sexually Transmitted Diseases, [S.l.], v. 24, n. 4, p. 211-217, 1997. FOCACCIA, R. et al. Estimated prevalence of viral hepatitis in general population of the municipality of So Paulo, measured by a serologic survey of a stratified, randomized and residence-based population. BJID, [S.l.], v. 2, p. 269-84, 1998. FOCACCIA, R. et al. Prevalncia do antgeno de superfcie do vrus da hepatite B (AgHBs) e seu anticorpo (anti-HBs) em pacientes internados em dois hospitais psiquitricos. Revista do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo, So Paulo, v. 24, n. 6, p. 385-7, 1982. FOCACCIA, R. Hepatites virais. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de Infectologia. So Paulo: Atheneu, 1996. ______. Hepatites virais. So Paulo: Atheneu, 2003. FONSECA, J. C. Epidemiologia da infeco pelo vrus da hepatite C no Brasil. Relatrio do grupo de estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia. GED, [S.l.], v. 18, p. S3-7, 1999. FORNS, X.; PURCELL, R. H.; BUSH, J. Quasispecies in viral persistence and pathogenesis of hepatitis C virus. Trends Microbiology, [S.l.], v. 7, p. 402-10, 1999. FOX, J. P. et al. Observation on the occurrence of icterus in Brazil following vaccination against yellow fever. American Journal of Hygiene, [S.l.], v. 36, n. 68-116, 1942. FULFORD, K. W. M.; DANE, D. S.; CATTERALL, R. D. Australia antigen and antibody among patients attending a clinic for sexually transmitted disease. Lancet, [S.l.], v. 1, p. 1470-1473, 1973. GARNER, J. S. Guideline for Isolation Precautions in Hospitals. Infect Control Hosp. Epidemiol., [S.l.], v. 17, n. 1, p. 53-80, 1996. GAYOTTO, L. C. C.; QUARENTEI, A. A.; CABRAL, G. L. Soroepidemiologia das hepatites A e B nas reas dos rios Bi e Alto Juru, Amazonas Oriental. GED, [S.l.], v. 3, p. 106-16, 1984.

111

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

GAYOTTO, L. C. C. Viso histrica e consenso nacional sobre a classificao das hepatites crnicas. GED, [S.l.], v. 19, n. 3, p. 137-140, 2000. GONALVES JNIOR, F. L. Hepatites Virais. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de infectologia. So Paulo: Atheneu, 1996. HEATHCOTE, J.; CAMERON, C. H.; DANE, D. S. Hepatitis B antigen in saliva and semen. Lancet, [S.l.], v. 1, p. 71-73, 1974. HEATHCOTE, J.; GATEAU, P.; SHERLOCK, S. Role of hepatitis B antigen carriers in non-parenteral transmission of hepatitis B virus. Lancet, [S.l.], v. 2, p. 370-371, 1974. HERSH, T.; MELNICK, J. L.; GOYAL, R. K. Nonparenteral transmission of viral hepatitis type B (Australia antigen-associated serum hepatitis). The New England Journal of Medicine, [S.l.], v. 285, p. 1363-1364, 1971. HOOFNAGLE, J. H. The course and outcome of hepatitis C. In: NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH CONSENSUS DEVELOPMENT CONFERENCE STATEMENT, 2002, Maryland. Management of hepatitis C: 2002. Maryland, 2002. HOUGHTON, M. Hepatitis C virus. In: FIELDS, B. N.; KNIPE, D. M.; HOWLEY, P. M. (Eds.). Virology. 3. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1996. p. 1035-58. IVERSSON, L. B. et al. Relationship between the prevalence of antibodies to hepatitis B core antigen and arbovirus in fisherman from the Ribeira Valley, Brazil. Revista do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo, So Paulo, v. 32, n. 3, p. 215-220, 1990. JEFFRIES, D. J. et al. Australia (Hepatitisassociated) antigen in patients attending a Venereal Disease Clinic. British Medical Journal, [S.l.], v. 2, p. 455-456, 1973. JONAS, M. M. Children with hepatitis C. In: NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH CONSENSUS DEVELOPMENT CONFERENCE STATEMENT, 2002, Maryland. Management of hepatitis C: 2002. Maryland, 2002. KOFF, R. S. Hepatitis A. Lancet, [S.l.], v. 351, p. 1643-9, 1998. KOPSTEIN, J. et al. Hemodilise e hepatite B. Jornal Brasileiro de Nefrologia, [S.l.], v. 6, n. 1, p. 9-11, 1984. LINNEMANN, C. C.; GOLDBERG, S. Hepatitis B antigen in saliva and semen (Letter). Lancet, [S.l.], v. 1, p. 320, 1974.

112

Material Instrucional para Capacitao em Vigilncia Epidemiolgica das Hepatites Virais

LURMAN, A. Eine icterus epidemic. Berl Klin Woschenschr, [S.l.], v. 22, p. 20-23, 1885 apud MAHONEY, F. J.; KANE, M. Hepatitis B vaccine. In: PLOTKIN, O. Vaccine. 3. ed. Philadelphia: WBSaunders Company, 1999. QUER, J.; ESTEBAN, J. I. Epidemiology. In: ZUCKERMAN, A. J.; THOMAS, H. C. Viral Hepatitis. 2. ed. London: Chirchill Livingstone, 1998. p. 271- 83. MARGOLIS, H. S.; ALTER, M. J.; HADLER, S. C. Hepatitis B: evolving epidemiology and implication for control. Seminars in Liver Diseases, [S.l.], v. 11, n. 2, p. 84-92, 1991. MARTINS, R. M. et al. Estudo Multicntrico de imunogenicidade e reatogenicidade de vacinas contra hepatite B: informe preliminar. Epidemiologia e Servios de Sade, [S.l.], v. 12, n. 3, p. 165-66, 2003. MEDRONHO, A. R. et al. Epidemiologia I. So Paulo: Editora Atheneu, 2004. MELE, A. et al. Hepatitis B and Delta virus infection among heterosexual, homosexual and bisexual men. European Journal of Epidemiology, [S.l.], v. 4, n. 4, p. 488-491, 1988. MESQUITA, F. Aids entre usurios de drogas injetveis na ltima dcada do sculo XX na Regio Metropolitana de Santos, Estado de So Paulo, Brasil. Tese (Doutorado)Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, So Paulo, 2001. MORIYA, T. et al. Epidemiology of hepatitis C virus in Japan. Intervirology, [S.l.], v. 42, p. 153-8, 1999. MOURA, M. C. de; QUINA, M. G. (Ed.). Hepatite Viral: gastroenterologia clnica. Lisboa: Lidel, 2000. p. 564-77. NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH CONSENSUS DEVELOPMENT CONFERENCE STATEMENT. Management of Hepatitis C: 2002. Final Statement. [S.l.], 2002. OKOSHI, K.; MURAKAMI, S. Observations on Australia antigen in Japanese. Vox Sang, [S.l.], v. 15, p. 374-385, 1968. OSELKA, G. W.; KISS, M. H. B. Estudos sobre a prevalncia do antgeno da Hepatite B (AgHBs) em crianas em So Paulo. Revista do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de So Paulo, So Paulo, v. 33, n. 3, p. 149-157, 1978. OTTONI, C. M. C. et al. Prevalncia de marcadores sorolgicos de hepatite B em estudantes de odontologia e dentistas em Belo Horizonte, Brasil. Boletin de la Oficina Sanitria Panamericana, [S.l.], v. 118, n. 2, 1995.

113

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

PANNUTI, C. S. et al. Relao entre prevalncia de anticorpos para arbovrus e vrus de hepatite B na regio do Vale do Ribeira, Brasil. Revista do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo, So Paulo, v. 31, n. 2, p. 103-109, 1989. PANNUTI, C. S.; MENDONA, J. S.; CARVALHO, M. J. M. Hepatitis A antibodies em two economically distint populations in So Paulo, Brasil. Revista do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo, So Paulo, v. 27, p. 162-4, 1985. PASSOS, A. D. C. et al. Prevalncia de marcadores sorolgicos de Hepatite B numa pequena comunidade rural do Estado de So Paulo, Brasil. Revista de Sade Pblica, [S.l.], v. 26, n. 2, p. 119-124, 1992. PICKERING, L. K. (Ed.). Red Book: report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village (IL-USA): American Academy of Pediatrics, 2000. PINHO, J. R. R. et al. Duality of patterns in hepatitis A epidemiology: a study involving two socioeconomically distint populations in Campinas, So Paulo State, Brazil. Revista do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo, So Paulo, v. 40, p. 105-106, 1998. PRINCE, A. M. et al. Long incubation pos-transfusion hepatitis without serological evidence of exposure to hepatitis B virus. Lancet, [S.l.], v. 2, p. 241-6, 1974. PURCELL, R. The hepatitis C virus: Overview. Hepatology, [S.l.], v. 26, p. 11-4, 1997. ROMO JNIOR, J. E. Hepatite B em hemodilise. Jornal Brasileiro de Nefrologia, [S.l.], v. 6, p. 2-3, 1984. ROSOLINO, F.; SILVA, E. A.; MENDONA, J. S. Surto de hepatite por vrus A em creche: consideraes epidemiolgicas, sorolgicas e preventivas. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., So Paulo, v. 19, p. 120, 1986. ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. Introduo Epidemiologia. Rio de Janeiro: Editora Medsi, 2002. ROUTINE Practices and Additional Precautions for Preventing the Transmission of Infection in Health Care. Canada Communicable Disease Report, Canad, v. 25S4, Supplement Infection Control Guidelines, 1999. SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Guia de Orientaes Tcnicas Hepatites B e C. So Paulo, 2002.

114

Material Instrucional para Capacitao em Vigilncia Epidemiolgica das Hepatites Virais

SAWYER,W. A.; MEYER, K. F.; EATON, M. D. Jaundice in army personnel in the Western Region of the United Sates and its relation to vaccination against yellow fever. American Journal Hygiene, [S.l.], v. 39, p. 337-441, 1944. SCARAMUZZI, D. R. Eficcia da imunoprofilaxia na preveno da transmisso perinatal da hepatite pelo vrus B em recm-nascidos de mes portadoras do vrus B e positivas para o AgHBe: metanlise. 2002. Dissertao (Mestrado)Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo, 2002. SEEF, L. Natural History of Chronic Hepatitis C. In: NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH CONSENSUS DEVELOPMENT CONFERENCE STATEMENT, 2002, Maryland. Management of hepatitis C: 2002. Maryland, 2002. SILVA, C. L. Hepatites agudas e crnicas. So Paulo: Sarvier, 1995. SOARES, M. C. P; BENSABATH, G. Inqurito soroepidemiolgico sobre as infeces pelos vrus A e B em crianas assintomticas, residentes em Marab-Par, Brasil. In: CONGRESSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA TROPICAL, 21., 1985, So Paulo. Anais... So Paulo: [s.n.], 1985. SORIANO, V. et al. Care of patients with chronic hepatitis C and HIV co-infection recommendations from the HIV-HCV International Panel. AIDS, [S.l.], v. 16, n. 6, p. 813-828, 2002. SOUTO, F. J. D. Distribuio da Hepatite B no Brasil: atualizao do mapa epidemiolgico e proposies para seu controle. GED, [S.l.], v. 18, n. 4, p. 143-150, 1999. STEIGMAN, F. H.; GOLDBLOOM, R. Infectious hepatitis (homologous serum type) in drug addicts. Gastroenterology, [S.l.], v. 15, p. 642-646, 1950. STRADER, D. B. et al. AASLD Practice Guidelines: Diagnosis management and Treatment of hepatitis C. Hepatology, [S.l.], v. 39, p. 1147-75, 2004. SZMUNESS, W. et al. On the role of sexual behaviour in the spread of hepatitis B infection. Annal of Internal Medicine, [S.l.], v. 83, p. 489-495, 1975. TURCHI, M. D. Perfil de risco e estimativa de ocorrncia de infeco e transmisso sangunea ou sexual HIV, hepatite B, hepatite C, HTLV-I/II e sfilis entre usurios de cocana em So Paulo. 2000. Tese (Doutorado)Escola Paulista de Medicina da UNIFESP, So Paulo, 2000.

11

VAN DOORN, L. J. Review: molecular biology of the hepatitis C virus. J. Med. Virol., [S.l.], v. 43, p. 345-56, 1994. VAN DUYNHOVEN, Y. T. H. P. et al. Prevalence and risk factors for hepatitis B virus infection among visitors to a STD clinic. Genitourin Medicine, [S.l.], v. 73, p. 488-492, 1997. VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de Infectologia. So Paulo: Editora Atheneu, 2002. VIANA, S. High prevalence of hepatitis B vrus and hepatitis D vrus in the western Brazilian Amazon. Am. J. Top. Hyg., [S.l.], v. 73, n. 4, p. 808-814, 2005. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Global surveillance and control of hepatitis C. Genebra: WHO, 1998. p. 27-9.

SITES CONSULTADOS Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade http://www.saude.gov.br/svs Centers for Disease Control and Prevention http://www.cdc.gov Programa Nacional de DST/Aids http://www.aids.gov.br/prevencao Sociedade Brasileira de Hepatologia http://www.sbhepatologia.org.br Sociedade Brasileira de Pediatria http://www.sbp.com.br Sociedade Brasileira de Infectologia http://www.sbi.com.br

disque sade: 0800 61 1997 www.saude.gov.br/svs www.saude.gov.br/bvs

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