Você está na página 1de 5

Artigo et al.

SobrinhoOriginal
Rev. Col. Bras. Cir.

Conduta Conservadora no Carcinoma Papilfero

Rev. Col. Bras. Cir. Vol. 30 - N 4: 314-318, Jul. / Ago. 2003

CONDUTA CONSERVADORA NO CARCINOMA PAPILFERO DA GLNDULA TIREIDE


PARTIAL RESECTION FOR PAPILLARY CARCINOMA OF THE THYROID GLAND Josias de Andrade Sobrinho, ECBC-SP 1 Otvio Alberto Curioni 1 Ali Amar 1 Abro Rapoport, ECBC-SP 1
RESUMO: Objetivo: Avaliar os resultados do tratamento do carcinoma papilfero limitado a um lobo da glndula tireide, atravs de tireoidectomia parcial com seguimento superior a cinco anos. Mtodo: Estudo retrospectivo de 105 pronturios de pacientes portadores de carcinoma diferenciado da glndula tireidea operados no Departamento de Cirurgia de Cabea e Pescoo e Otorrinolaringologia do Hospital Helipolis, Hosphel, So Paulo de 1977 a 1997 e selecionados 31 casos que apresentavam ndulos limitados a um lobo da glndula com seguimento superior a cinco anos e submetidos lobectomia total mais istmectomia. Resultados: Observamos somente um caso (3%) de disfonia transitria com paresia de prega vocal unilateral que regrediu espontaneamente. No houve casos de hipoparatireoidismo transitrio ou definitivo. O seguimento mdio foi de 12,6 anos, sendo todos com seguimento superior a cinco anos; 10 casos (32%) com seguimento entre 10 e 15 anos e 10 casos (32%) com seguimento alm de 15 anos. No foram observados casos com recorrncia loco-regional ou metstase distncia, estando todos eles assintomticos e sem doena. Concluso: Nesta srie, a tireoidectomia parcial para carcinoma papilfero limitado a um lobo, mostrou-se eficaz. Descritores: Carcinoma papilar; Tireoidectomia; Glndula tireide.

INTRODUO
Existe uma tendncia em se estudar em conjunto os chamados carcinomas diferenciados da glndula tireidea, incluindo-se os carcinomas papilferos e os foliculares, alm das suas variantes. Contribui para isso o bom prognstico de ambos os tipos, qualquer que seja a modalidade teraputica empregada no seu tratamento1,2 . Em decorrncia do comportamento biolgico, histologia, tipo e formas de disseminao completamente diferentes e por responder por 70% a 80% dos casos, o carcinoma papilfero deve ser estudado separadamente dos demais tumores classificados como diferenciados. No carcinoma papilfero predominam clulas colunares com formao de poucos
1.

cinos, diferentemente dos foliculares onde predomina uma arquitetura microfolicular, com clulas cubides relativamente uniformes e ordenadas que revestem os ocasionais foliculos cheios de colide. Isso contribui para que as metstases desses ltimos possam ter um sistema secretor de hormnio tireideo mais adequado que o papilfero, de forma que pela produo de tireoglobulina, a elevao do hormnio estimulador da glndula tireidea (TSH) pode proporcionar maior captao de iodo radioativo nesta neoplasia. Como os carcinomas papilferos tm uma propenso para invaso de vasos linfticos, inclusive aqueles dentro da glndula tireidea, eles freqentemente metastatisam para os linfonodos regionais no momento do diagnstico em 50% dos casos, mas apenas raramente (cerca de 5%) sofrem disseminao para os stios distantes3 .

Cirurgio do Departamento de Cirurgia de Cabea e Pescoo e Otorrinolaringologia do Hospital Helipolis, Hosphel, So Paulo.

Recebido em 13/03/2003 Aceito para publicao em 10/06/2003 Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia de Cabea e Pescoo e Otorrinolaringologia do Hospital Helipolis, Hosphel, So Paulo. 314

Vol. 30 - N 4, Jul. / Ago. 2003

Sobrinho et al.

Conduta Conservadora no Carcinoma Papilfero

J no carcinoma folicular, quando a cpsula e os vasos sangneos esto acometidos, as metstases distantes esto presentes em cerca de metade dos casos, principalmente para os pulmes4 . Quanto s metstases linfonodais, estas podem ser detectadas precocemente por uma propedutica clnica acurada, associada ultrasonografia e tomografia computadorizada (TC). As manifestaes metastticas pulmonares so diagnosticadas atravs de tomografia computadorizada e ressonncia nuclear magntica (RNM). Soma-se a isso que, a dosagem de tireoglobulina tem valor no seguimento de pacientes portadores de carcinoma diferenciado submetido tireoidectomia parcial. H que se chamar a ateno para a utilidade da dosagem de tireoglobulina mesmo se existir tecido remanescente pois a estabilidade de seu valor sangneo dentro de valores normais aps vrias coletas demonstrar inexistncia de tecido metasttico produtor de tireoglobulina5,6 . Ou seja, no h obrigatoriedade da tireoidectomia total para o seguimento tendo como marcador de recidiva a tireoglobulina. Portanto, a obrigatoriedade de tireoidectomia total para deteco precoce de metstases atravs de dosagem de tireoglobulina, seria justificvel nos carcinomas foliculares, porm discutvel nos papilferos. A literatura1,7 mostra tambm que os pacientes portadores de carcinoma papilfero tratados por lobectomia total mais istmectomia tm sobrevida semelhantes aos tratados por tireoidectomia total8 , enquanto outros autores9, 10 afirmam que esta ltima tem melhores resultados. No obstante os diversos fatores prognsticos estudados na literatura11,12,vrios autores no levaram em conta o tipo de resseco3,8 . Assim, aps estudarem 1038 casos de carcinoma diferenciado da glndula tireidea tratados no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, no houve estratificao para as diversas teraputicas executadas13 , sendo considerados como fatores prognsticos de baixo risco a idade menor de 45 anos, tumor menor que 4cm, ausncia de extenso extra tireidea ou metstase e tipo histolgico papilfero. Para esses casos, foram aferidas sobrevida aos cinco anos de 100% e em 20 anos de 99%, sendo notrio naquele servio a conduta de tireoidectomia parcial no carcinoma papilfero. Quanto s complicaes, esses autores e outros 12,13 afirmaram, e ns concordamos com isso, que a incidncia de complicao como hipoparatireoidismo definitivo e leses do nervo recorrente foi em mdia
315

3% a 4% nas tireoidectomias totais, o que inexiste nas lobectomias totais com istmectomia. Entre ns, a mdia do hipoparatireoidismo definitivo foi de 2% a 3% podendo atingir at 12,5% em alguns centros, sendo referida como leso temporria do nervo recorrente 20% e paralisia permanente entre 1% e 11% 14 . O objetivo deste trabalho avaliar os resultados do tratamento do carcinoma papilfero limitado a um lobo da glndula tireide, atravs de tireoidectomia parcial com seguimento superior a cinco anos

MTODO
Foram analisados retrospectivamente 105 pronturios de pacientes portadores de carcinoma papilfero da glndula tireidea operados, e selecionados 31 que apresentavam ndulos limitados a um lobo da glndula com seguimento mnimo de cinco anos e submetidos lobectomia total mais istmectomia. Todos os pacientes foram operados no Departamento de Cirurgia de Cabea e Pescoo e Otorrinolaringologia do Hospital Helipolis.

RESULTADOS
Dos 31 pacientes, sete (22%) eram do sexo masculino e 24 (78%) do sexo feminino, com idade que variou entre 16 e 79 anos. Dezessete pacientes (55%) pertenciam a um grupo com idade inferior a 45 anos e 14 (45%) tinham idade superior a 45 anos (Tabela 1). Os ndulos tinham tamanho (no maior eixo) entre 1 cm a 5 cm. Predominaram ndulos de dimetro mdio de 2,2 cm (tabela 2). Seis pacientes (19%) dessa srie apresentavam linfonodomegalia cervical metstatica e foram submetidos esvaziamento cervical funcional associado tireoidectomia (tabelas 3 e 4). Todos os pacientes esto vivos e sem neoplasia em atividade (100% de sobrevida) Quanto s complicaes, somente um paciente (3%) apresentou disfonia transitria com paresia de prega vocal unilateral que regrediu espontaneamente. No houve casos de hipoparatireoidismo transitrio ou definitivo. O seguimento mdio foi de 12,6 anos. Dez pacientes (32%) tinham seguimento entre 10 e 15 anos e 10 (32%) tinham seguimento de mais de 15 anos. No foram observados casos de recorrncia loco-regional ou metstase distncia, estando todos eles assintomticos e sem doena.

Sobrinho et al.

Conduta Conservadora no Carcinoma Papilfero

Rev. Col. Bras. Cir.

Tabela 1 - Distribuio dos pacientes segundo sexo e idade. Masculino Feminino >= 45 anos < 45 anos Total 3 (21%) 4 (23%) 7 (22%) 11 (79%) 13 (77%) 24 (78%) Total 14 (45%) 17 (55%) 31(100%)

Tabela 2 - Distribuio dos pacientes segundo dimenso do tumor. Dimetro (cm) < 1cm 1 - 2 cm > 2 cm Nmero (%) 3 (9) 15 (48) 13 (41)

Tabela 3 - Distribuio dos pacientes segundo presena de linfonodos metastticos. Linfonodos metastticos Presentes Ausentes Nmero (%) 6 (19) 25 (81)

Tabela 4 - Distribuio dos pacientes segundo operao realizada. Operao Tireoidectomia parcial Tireoidectomia parcial com esvaziamento cervical Nmero pacientes (%) 25 (81) 6 (19)

DISCUSSO
Contrariamente a outros tipos de cncer da regio da cabea e pescoo, as diversas modalidades teraputicas cirrgicas para o carcinoma diferenciado da glndula tireide tem bons resultados de sobrevida, ressalvadas algumas premissas, independentemente da abordagem efetivada. Em virtude da divergncia de opinies e com a hiptese de que os resultados do tratamento so comparveis com ambos os mtodos, com menor complicao para as tireoidectomias parciais (lobectomia
316

mais istmectomia), propusemo-nos a rever nossa casustica de carcinoma papilfero limitado a um lobo tratados por tireoidectomia parcial, com evoluo mnima de cinco anos, e verificar a incidncia e localizao de recidiva e metstases distncia, complicaes ps operatrias e os resultados de sobrevida a cinco, 10 e 15 anos. As discusses no aparecem quando estamos diante de tumores localmente avanados, com infiltrao de tecidos adjacentes e/ou com metstases regionais ou distncia. A questo como vimos revela-se naquele grupo de pacientes considerados de baixo risco. No encontramos discordncia quando afirmamos que o tratamento do carcinoma diferenciado da glndula tireidea cirrgico, preferencialmente, o que se discute a extenso da abordagem cirrgica sobre a glndula, sobre os linfonodos regionais e consequentemente os desdobramentos sobre o seguimento desses pacientes. Entre as razes citadas para a realizao rotineira da tireoidectomia total em pacientes com carcinoma papilfero da glndula tireidea esto includas: o temor de focos multicntricos que causem recorrncia e morte; risco de transformao anaplsica do tumor microscpico no ressecado e a possibilidade de seguimento com a tireoglobulina que seria um marcador de recorrncia dessa enfermidade. Dados epidemiolgicos indicam a existncia de diferenas regionais e intercontinentais com relao biologia tumoral15 . Enquanto estudos 16-18 norte americanos no tm sido aptos para mostrar a vantagem da tireoidectomia total e esvaziamento cervical sobre procedimentos menos extensos, principalmente nos casos T2 / T3 estudos europeus demonstram aumento nas taxas de sobrevida quando a linfadenectomia foi feita em adio tireoidectomia total. No tocante a focos multicntricos, sabe-se que a possibilidade da existncia de focos tumorais em um lobo contralateral remanescente varivel. Estudos 19 de autpsias tm detectado focos microscpicos do carcinoma papilfero da glndula tireidea como achados incidentais em mais de 25% dos pacientes mortos por outras doenas, chegando at 90% dos casos em diferentes centros. Por outro lado, os autores tm referido sempre taxas de bilateralidade que so inferiores quelas da recorrncia local. Isso significa que a presena de tumor microscpico contra lateral no indica que obrigatoriamente haver manifestao clnica desse resduo tumoral atravs de recidiva local, e mesmo que haja, no est relacio-

Vol. 30 - N 4, Jul. / Ago. 2003

Sobrinho et al.

Conduta Conservadora no Carcinoma Papilfero

nada com maior taxa de causa de morte especfica pelo cncer20 . Asanuma et al.21 apontam o tamanho do tumor como indicador importante de recorrncia no lobo contralateral, assim como envolvimento de linfonodo regional e metastse distncia em pacientes portadores de carcinoma papilfero submetidos tireoidectomia parcial. Sugitani e Fujimoto22 tambm caracterizam como mais agressivo o microcarcinoma com manifestao clnica, ou seja, metstase regional ou distncia, porm aquele assintomtico ter boa evoluo com tratamento conservador. Nossa srie mostrou que 80% dos pacientes apresentavam ndulos maiores que 1 cm e 22% com metstase cervical positiva histologicamente e tratados por esvaziamento cervical. Todos com seguimento mnimo maior que cinco anos sendo que mais de

60% dos casos foi acima de 10 anos e no verificamos recorrncia loco regional. Embora apresentemos uma pequena casustica nossos resultados de sobrevida, apoiados no conhecimento biolgico do tumor e suas diferenas epidemiolgicas do-nos subsdios para a indicao da lobectomia total ipsilateral mais istmectomia para o carcinoma papilfero limitado a um lobo glandular. Alm disso, as taxas de complicaes com essa operao so praticamente inexistentes e os resultados so semelhantes aos encontrados com a tireoidectomia total. Entretanto, fundamental para o especialista que trata de pacientes com cncer da glndula tireidea uma vivncia em centros especializados para adquirir sua prpria experincia, uma vez que, embora seja desejvel, a realizao de estudos prospectivos randomizados tem sua praticabilidade questionvel.

ABSTRACT Background: To analyse the survival rate after partial resection for papillary carcinoma of thyroid gland. Methods: After a retrospective study of 105 files of patients operated on at Hospital Helipolis, Hosphel, So Paulo from 1977 to 1997, 31 patients with a single node were selected. They were submitted to partial resection (total lobectomy plus istmectomy), and evaluated for five years or more postoperatively. Results: It was observed one case of transitory disphony (3%) with spontaneous regression.There were no cases of hypoparathyroidism. Medium follow up was of 12,6 years, with 10 (32%) with follow up between 10 and 15 years and 10(32%) with more than 15 years. No regional or distant recurrences were observed , and all patients are doing well. Conclusion: In this series, partial thyroidectomy was efficient as radical therapy for papillary carcinoma of thyroid gland. Key Words: Carcinoma, papillary; Thyroidectomy; Thyroid gland.

REFERNCIAS
1. Travagli SP, Nocera M, Boudin E, et al. - Traitment de la maladie ganglionnaire des cancers papillaires et vesiculaires de la thyroide: L aspect chirurgical. MT Endocrinologie, 2000, 2: 340-345. Gonalves AJ, Alcadipani AMC, Antonio JK - Carcinoma bem diferenciado da tiride. Diagon tratamento, 2001, 6(1): 37-41. Mazzaferri EL - An overview of the management of papillary and follicular thyroid carcinoma. Thyroid, 1999, 9(5): 421-427. Maciel RBM Cncer da tireide. In Wajchenberg Bl. Tratado de endocrinologia. So Paulo. Editora Roca, 1992, pp. 404-427.
317

5.

6.

2.

3.

7.

4.

8.

Rodrigues A, Gonalves MDC, Ferreira MAM, et al. - Valor da dosagem da tireoglobulina no seguimento de pacientes com carcinoma diferenciado da tireide submetidos tireoidectomia parcial. Rev Col Bras Cir, 2002, 29(1): 25-28. Maciel RMB - Tireoglobulina srica no controle de doenas tireideas. In Rosa JC, Romo LA (eds) Glndula tireide - Funes e disfunes: diagnstico e tratamento. 2a Edio. So Paulo. Lemos Editorial, 2002, pp. 348-350. Shaha AR, Loree TR, Shah JP - Prognostic factors and risk group analysis in follicular carcinoma of the thyroid. Surgery, 1995, 118(6): 1131-1138. Shaha AR, Shah JP, Loree TR - Low-risk differentiated thyroid cancer: the need for selective treatment. Ann Surg Oncol, 1997, 4(4): 328-333.

Sobrinho et al.

Conduta Conservadora no Carcinoma Papilfero

Rev. Col. Bras. Cir.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Rosa JC, Romo LA, Piovesan JB, et al. - Carcinoma de tireide: anlise retrospectiva de 605 casos. Hospital 1996; 3: 5-24. Santos LRM - Controvrsias acerca do tratamento dos tumores da tireide. In Carvalho MB (ed) - Tratado de cirurgia de cabea e pescoo e oorrinolaringologia. So Paulo. Atheneu, 2001, vol. 1, pp. 705-713. Hay ID, Grant CS, Taylor WF, et al. - Ipsilateral lobectomy versus bilateral lobar ressection in papillary thyroid carcinoma: a retrospective analysis of surgical outcome using a novel prognostic scoring system. Surgery, 1987, 102(6): 1088-1095. Cady B, Rossi R - An expanded view of risk group definition in differentiated thyroid carcinoma. Surgery, 1988, 104(6): 947-953. Shaha AR, Shah JP, Lore TR - Patterns of failure in differentiated carcinoma of thyroid based on risk groups. Head Neck, 1998, 20(1): 26-30. Tavares MR - Preveno e tratamento das complicaes das tireoidectomias. In Carvalho MB (ed) Tratado de cirurgia de cabea e pescoo e otorrinolaringologia. So Paulo. Atheneu, 2001, vol. 1, pp. 697-704. Wang C, Crapo LM - The epidemiology of thyroid disease and implications for screening. Endocrinol Metab Clin North Am, 1997, 26(1):189-218. McConahey WM, Hay ID, Woolner LB, et al. Papillary thyroid cancer treated at the Mayo Clinic, 1946 through 1970: initial manifestations, pathologic findings, theraphy, and outcome. Mayo Clin Proc, 1986, 61(12):978-996.

17. Rossi RL, Cady B, Silverman ML, et al. - Current results of conservative surgery for differentiated thyroid carcinoma. World J Surg, 1986, 10(4):612-622. 18. Gimm O, Dralle H - Surgical strategies in papillary thyroid carcinoma. Curr Top Pathol, 1997, 91:51-64. 19. Cohn KH, Backdahl M, Forsslund G, et al. - Biologic considerations and operative strategy in papillary thyroid carcinoma: arguments against the routine performance of total thyroidectomy. Surgery, 1984, 96(6):957-971. 20. Hay ID, Grant CS, Bergstrath EJ, et al. - Unilateral total lobectomy: is it sufficient surgical treatment for patients with AMES low-risk papillary thyroid carcinoma? Surgery, 1998, 124(6): 958-964. 21. Asanuma K, Kobayashi S, Sugenoya A, et al. - Clinical recurrence of papillary thyroid cancer in the remnant lobe. Eur J Surg, 2000, 166(3): 202-206. 22. Sugitani I, Fujimoto Y - Symptomatic versus asymptomatic papillary thyroid microcarcinoma: a retrospective analysis of surgical outcome and prognostic factors. Endocr J, 1999, 46(1): 209-216.

Endereo para correspondncia: Prof. Dr. Abro Rapoport, ECBC Rua Iramaia, 136 Jd. Europa 01450-020 - So Paulo - SP

318