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Placement: modelo clnico para o acompanhamento teraputico

Gilberto Safra

Resumo
Este trabalho apresenta o conceito de placement como um modelo para a teorizao do acompanhamento teraputico. O conceito de placement foi formulado por Winnicott como uma modalidade de atendimento clnico. Essa uma perspectiva de trabalho clnico pouco conhecida entre ns. uma modalidade de interveno em que a noo de lugar fundamental, pois nela o ser humano precisa encontrar um lugar que tenha sido oferta de um outro para que se inicie o processo de constituio do self. O acompanhante teraputico fornece ao paciente, fundamentalmente, um lugar no mundo, a partir do qual possa se inserir na comunidade humana para destinar-se em direo a um horizonte existencial possvel. Unitermos Acompanhamento teraputico; placement; Winnicott; lugar; tica.

onsidero o acompanhamento teraputico uma modalidade de atendimento clnico fundamental no mundo contemporneo. Na histria do acompanhamento teraputico observa-se que esta modalidade de interveno clnica foi freqentemente tratada como uma abordagem meramente auxiliar, muitas vezes at mesmo desvalorizada. No entanto, em uma poca em que as novas formas de subjetivao surgem pela ausncia de um lugar tico significativo que possibilite a constituio de si mesmo, ou pela solido absoluta decorrente da ausncia do rosto do Outro, o acompanhamento teraputico mostra-se como a modalidade de atendimento clnico necessria para contemplar o sofrimento na atualidade. Nessa perspectiva h a demanda de modelos que auxiliem a fundamentao tica e terica do acompanhamento teraputico, para que possa ser uma prtica realizada com rigor. Neste texto pretendo enfocar o modelo de trabalho clnico proposto por Winnicott (1984) denominado placement, por considerar que ele constitui um excelente
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paradigma para o acompanhamento teraputico, pois em meu modo de ver, o acompanhante oferece fundamentalmente a seu paciente um lugar. Placement uma modalidade de interveno clnica bastante importante na obra de Winnicott. No entanto, pouco conhecida entre ns pelo fato de que nos textos em que ela apresentada, sua especificidade e suas caractersticas desapareceram em decorrncia do modo como a traduo d7o texto foi realizada. Placement foi traduzido s vezes como alojamento, outras como colocao, o que levou perda do conceito que Winnicott pretendia apresentar ao leitor. A traduo da palavra placement problemtica. Ela derivada da palavra place, cujo significado lugar, dimenso fundamental na constituio do self e no processo de trabalho clnico. Winnicott foi um psicanalista intensamente implicado com a clnica, e desenvolveu diferentes modalidades de atendimento: a anlise clssica, as consultas teraputicas, a psicanlise segundo a demanda, o placement. A primeira vez que me dei conta da importncia do conceito de placement foi por meio da anlise de um garoto, que eu conduzia no final da dcada de 70. Era um menino que na poca tinha por volta de onze anos de idade, e uma das coisas que mais me impressionou desde o princpio da anlise foi a criatividade genial que esse menino apresentava, que se revelava por sua capacidade de comunicar sua vida interior e por sua grande inventividade. Havia questes fundamentais nesse menino do ponto de vista da constituio de si mesmo, que foi necessrio abordar ao longo de sua anlise. Uma delas era a questo do amor primitivo, que se mostrou importantssima no trabalho, pois ele se inibia temendo destruir o outro com sua capacidade de amor, o que levou a certa deteno em seu desenvolvimento. Mas ao lado dessa questo havia uma situao na qual ele se encontrava e que igualmente interferia em seu desenvolvimento. Esse garoto freqentava uma escola que no era compatvel com sua inventividade e originalidade. Nessa escola ele estava deslocado, sentia-se estigmatizado, pois professores e alunos o tratavam como algum estranho e desinteressado, desatento s aulas. Na verdade, ele tinha um desenvolvimento intelectual e uma capacidade de apreenso da realidade muito acima do que a escola lhe fornecia em seu projeto pedaggico. Nessa poca, ao lado da anlise, fui procurar junto com os pais uma escola que pudesse contemplar as caractersticas do menino. Naquele momento, o encontro de uma escola que estivesse aberta s necessidades do analisando possibilitou que ele rapidamente resolvesse seus problemas de aprendizagem.
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A capacidade que esse rapaz tinha de criar encontrou um lugar naquela escola, o que lhe possibilitou uma expanso em diversas reas de sua vida. Este foi um episdio bastante significativo no percurso desse paciente. A anlise prosseguiu e trabalhamos intensamente a questo do amor primitivo. Na etapa final de sua anlise, ele passou meses e meses pedindo-me pedaos de madeira. Eu levava os objetos solicitados, e com eles construa um objeto que no era possvel discernir o que seria. Eu observava o que estava se passando e certa vez lhe perguntei: o que voc est fazendo?; e ele respondeu: eu ainda no sei. Aguarde.... Por fim, a construo comeou a adquirir uma configurao. Parecia uma grande caixa. Em uma sesso, ele pegou um copo de plstico, escreveu o nome da me e o colou sobre uma das torres dessa construo. Ento, olhou para mim satisfeito e disse: pronto!. Eu perguntei: acabou?. Ele respondeu: acabou. Isso um lugar!. Fiquei surpreso com sua comunicao. Ele falava de um lugar! No era uma coisa, um objeto, era um lugar! Desse modo, evidenciou-se o modo pelo qual ele havia vivido o processo analtico. Para ele, o trabalho lhe havia ofertado um lugar. Tenho observado em diferentes atendimentos realizados com acompanhamentos teraputicos que ao lado da possibilidade de auxiliar os pacientes no estabelecimento de funes psquicas e em seu trnsito em meio realidade compartilhada, o profissional lhe oferta um lugar tico constitutivo (Safra, 2004). Em outro momento, atendi um outro menino. Era uma criana enlouquecida, com uma me esquizofrnica; sua situao de vida era catica. Era um garoto com dez anos de idade, que vivia com sua me, seu pai j havia falecido. A me freqentemente tinha crises no meio da noite e acordava o filho gritando e delirando. Muitas vezes o garoto fazia parte do contedo de seus delrios, o que era uma situao terrorfica para ele. Em sua anlise, o enlouquecimento era atualizado na situao transferencial. No trabalho com ele foi necessrio realizar dois placements. No primeiro, transferimos o menino para casa de suas tias, o que deu ao menino um lugar para que pudesse viver e fosse pelo menos um pouco mais saudvel do que ele tinha com sua me. A partir do momento que as tias passaram a cuidar dele, sentiuse mais confiante, o que levou intensificao do comportamento enlouquecido do menino. Em um ambiente de maior segurana, esse tipo de paciente atua, frente nova situao, o caos ao qual esteve submetido. Depois de alguns meses tornou-se necessrio mais um placement, o que felizmente foi possvel.
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Ele foi internado em uma comunidade teraputica por alguns meses, que lhe podia fornecer a experincia de um ambiente indestrutvel ambiente que sobrevivesse externalizao de seu caos interno. As sesses de anlise prosseguiam nesse perodo e eram realizadas no ambiente da comunidade teraputica. O caso no poderia ter tido a boa resoluo que teve sem essas duas intervenes, que possibilitaram que a trajetria do garoto tambm se modificasse. Winnicott faz distino entre hospitalizao e placement. A hospitalizao um tipo de interveno que feita tendo muito mais a funo de afastar o indivduo, em decorrncia de comportamentos disruptivos. No placement o que se busca a possibilidade de o indivduo ser colocado em uma situao que responda s suas necessidades para que possa ser acompanhado em seu tratamento. interessante observarmos na obra de Winnicott, como o conceito de placement vai pouco a pouco sendo constitudo. Inicialmente ele aparece como uma interveno associada ao manejo, para mais frente alcanar o estatuto de uma modalidade de atendimento clnico especfica. O desenvolvimento do placement est profundamente associado ao trabalho que Winnicott realizou por volta da segunda guerra mundial, no qual acompanhou o processo da retirada de muitas crianas de Londres para o interior da Inglaterra, como maneira de proteg-las dos bombardeios que ocorriam naquela poca. Ele tinha a preocupao de que o remanejamento das crianas para um outro ambiente pudesse significar uma interferncia ruim no processo maturacional dessas crianas. Winnicott observou a importncia que os novos ambientes haviam tido para algumas das crianas, pois eles lhes forneciam a experincia de estabilidade e continuidade, qualidades inexistentes em seus ambientes de origem. Desse modo, ficou evidente para ele que o placement poderia vir a ser um modo significativo de interveno clnica. Inicialmente, Winnicott falou principalmente da importncia do placement na preveno da delinqncia, quando a criana anti-social poderia vir a encontrar um ambiente indestrutvel, no qual ela pudesse eventualmente recuperar a memria da situao que havia sido perdida. Pouco a pouco, ele foi ampliando o uso do placement nas situaes clnicas. No artigo de 1948, Alojamentos para crianas em tempo de guerra e de paz, ele afirma que o valor dessa modalidade clnica de interveno reside em prover um lugar no qual se possa cuidar dos pacientes, que sem essa proviso ficariam degenerando em hospitais ou em suas casas. J no texto de 1956, A tendncia anti-social,
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ele categrico quando diz que para um delinqente o tratamento o placement, e no a psicanlise. No artigo de 1947, intitulado Tratamento em regime residencial para crianas difceis, Winnicott desenvolve extensamente sua contribuio para o estudo do placement. Logo no incio desse artigo ele comenta sua experincia com as crianas que foram evacuadas de Londres, explicando que precisou lidar com crianas difceis, que vinham de lares insatisfatrios, ou de experincias de desintegrao familiar. Essas crianas, segundo ele, precisavam mais de experincias de um lar primrio, que pudesse auxili-los em sua constituio psquica, do que simples substitutos para seus prprios lares. Ele denomina lar primrio o ambiente adaptado s necessidades especiais da criana, sem as quais no se estabelecem os fundamentos da sade mental. Na continuidade desse artigo, Winnicott assinala quais seriam as necessidades fundamentais da criana, que poderamos estender para os pacientes de diferentes idades: 1- a importncia de que, na experincia de lar primrio, o paciente encontre algum que lhe possibilite satisfaes instintivas, para lhe dar a possibilidade da descoberta do corpo. Faceta fundamental para o processo de alojamento da psique no corpo, o que foi denominado de personalizao; 2- ressalta-se a necessidade de que, no lar primrio, o indivduo possa encontrar algum para amar e odiar. Amar e odiar a mesma pessoa. Essa uma experincia fundamental para que a pessoa possa alcanar a possibilidade de viver a culpa e a restituio, para atingir a experincia de concern (preocupao); 3- no ambiente de placement necessrio, como j mencionei acima, que o paciente possa encontrar um ambiente indestrutvel no mundo fsico, pois essa experincia lhe dar a descoberta do quanto pode destruir, o que lhe ofertar a possibilidade de discriminar entre fantasia e fato; 4- ser importante, no lar primrio, um casal nas funes de pai e me se responsabilizando juntos pelo paciente, para que ele possa encontrar campo para a expresso de seu desejo de separar os pais e encontrar o alvio por no conseguir. Para Winnicott, a realizao do diagnstico sobre a situao e as necessidades do paciente ser fundamental para qualquer interveno clnica. O placement ter tambm importncia no diagnstico da situao, pois
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possibilita observar o paciente em um novo lugar durante um perodo de tempo mais longo, o que ser interessante para intervenes futuras. Para alguns pacientes, seu lar original pode ter sido razoavelmente estvel. No placement, a estabilidade do lar originrio pode ser usada de tal maneira que o placement possibilita que a experincia de estabilidade do lar originrio possa se ampliar, possibilitando ao individuo o estabelecimento da idia de lar de maneira mais consistente. H situaes em que houve anormalidades de diferentes tipos no lar originrio; por exemplo, em casos psiquitricos. Nesses casos, o placement pode ser til especialmente para duas funes: por possibilitar uma experincia que re-significa a que foi vivida originariamente, como no caso que mencionei acima, e por permitir que o paciente encare objetivamente seu lar. No se trata s de auxili-lo a constituir aquilo que no foi possvel dentro de um lar perturbado, mas tambm para que possa olhar objetivamente o lar originrio e ver as caractersticas e a problemtica que esse lar possuiu o que s possvel quando ocorre a experincia de um outro lugar que oferte uma outra referncia. Perspectiva importante na clnica winnicottiana, que a possibilidade de o indivduo vir a colocar a experincia disruptiva sob o domnio do ego. Winnicott alerta que devemos nos perguntar, ao fazer o placement, se houve uma boa relao me-beb na vida do analisando, pois est alm das possibilidades do placement a possibilidade da recuperao do que houve. Se a relao me-beb no foi suficientemente boa, estaramos frente no a uma superao daquilo que houve, mas na possibilidade de o paciente vir a se relacionar objetivamente com aquilo que houve. No se trata de fornecer por meio do placement uma experincia emocional corretiva, mas da possibilidade de vir a se posicionar de forma diferente frente quilo que houve. Para esse autor bastante importante avaliarmos qual seria a capacidade que um paciente tem de se beneficiar do tipo de placement que se est propondo. Claro que a capacidade de jogar, de perseverar e de fazer amigos amplia muito a possibilidade de o indivduo utilizar-se dessa modalidade de interveno. De modo semelhante, as pessoas que recebem o paciente para experincia de placement precisam ter a possibilidade de encontrar algum tipo de realizao pessoal para que consigam estabelecer uma situao que fornea a experincia de continuidade necessitada pelo indivduo. Se a privao de alguma realizao possvel e necessitada pela equipe for muito grande, isso poder afetar a possibilidade de que possam oferecer um placement adequado.
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Esse ponto fundamental, principalmente naquelas situaes nas quais o paciente j esteja mais enlouquecido, pois como vimos no exemplo acima, ele necessitar de uma situao em que possa tentar enlouquecer o ambiente. Por todas essas razes, o placement uma modalidade de atendimento clnico importante, mas que exige um diagnstico fino e rigoroso, tanto da situao do paciente, quanto do meio ambiente que se pretende utilizar na interveno. Masud Khan (1983) publicou alguns artigos em que seu trabalho clnico foi realizado por meio do placement. Ressalto entre eles o artigo intitulado None can speak his or her foul, que faz parte do livro Hidden Selves. Nesse artigo h o relato de uma adolescente cujo nome era Jude, em que apresenta um atendimento realizado segundo a noo do placement. Jude havia tentado suicdio pouco antes da consulta com Khan. A tentativa de suicdio havia sido algo escandalosa, tendo sido noticiada nos jornais. Ele ficou sem saber ao certo como teria sido aquele episdio, e decidiu no se informar sobre o ocorrido antes do contato com a menina. Ele observou que a garota colocava-se de maneira bastante artificial em sua relao com ele. Ela solicitou que ele a ajudasse a sair da escola. Khan tirou-a da escola e decidiu envi-la casa de um parente da menina na Amrica do Sul, para que ela cuidasse de cavalos, com o objetivo de realizar um placement. A menina demonstrou grande habilidade para lidar com cavalos, e esse lugar se mostrou fundamental para que ela pudesse sair da situao. O bom resultado do trabalho foi decorrente da perspiccia clnica de Khan, que percebem que aquele tipo de ambiente teria as caractersticas necessitadas por ela. No final de seu artigo, Khan comenta que alm de todas as necessidades da menina que precisaram ser contempladas para que o placement realizado pudesse ter tido sucesso, havia sido fundamental a compreenso do idioma dela, pois, segundo ele, precisava encontrar um local, um lugar em que seu idioma pudesse ser realizado. O diagnstico das necessidades fundamentais do paciente, assim como o reconhecimento de seu idioma pessoal, possibilita que se contemple sua singularidade. Por meio dessa primeira tarefa torna-se possvel a criao de um lugar sustentado pelo profissional que ir realizar o acompanhamento. Na maior parte das vezes, o modo de ser do paciente, reapresentado pela composio realizada no acompanhamento, permite que ele sinta-se reconhecido e possa se beneficiar da transferncia subjetiva como um lugar a partir do qual poder vir a reencontrar seu gesto frente a um outro ser humano, e desse modo projetar um horizonte possvel para si mesmo.
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Referncias Bibliogrficas
KHAN M. None can speak his or her foul. Hidden Selves. New York: International Universities Press Inc, 1983. SAFRA, G. A p-tica na clnica contempornea. Aparecida: Idias e Letras, 2004. WINNICOTT, D. (1947). Tratamento em regime residencial para crianas difceis. In: WINNICOTT, D. Privao e deliqncia. So Paulo: Martins Fontes, 1995. WINNICOTT, D. (1948). Alojamentos para crianas em tempo de guerra e de paz. In: WINNICOTT, D. Privao e deliqncia. So Paulo: Martins Fontes, 1995. WINNICOTT, D.(1956). A tendncia anti-social. In: WINNICOTT, D. Privao e deliqncia. So Paulo: Martins Fontes, 1995. WINNICOTT. D. Deprivation and Deliquency. London: Penguin, 1984.

Placement: Clinical Model for the Therapeutic Accompaniment


Abstract This paper presents the concept of placement as a model for the conceptualization of the therapeutic accompaniment. The concept of placement was formulated by Winnicott, as a modality of clinical work. This is a perspective of clinical work not very well known among us. It is a modality of intervention where the notion of place is very important, because it is necessary for human beings to find a place offered by another human being so the process of constitution of the self could begin. The therapeutic accompanier provides the patient a place in the world, from where he can feel himself belonging to the human community and from where he could destine himself towards a possible existential horizon. Keywords Therapeutic accompaniment; placement; Winnicott; place; ethics.

Gilberto Safra
Professor Titular do Instituto de Psicologia (USP); Coordenador do LET-Laboratrio de Estudos da Transicionalidade e do Instituto Sobornost. Rua Guimares Passos, 622 04107-031 Vila Mariana So Paulo/SP tel: (11) 5575-8275 e-mail: iamsafra@sobornost.com.br recebido em 11/04/06 aprovado em 30/05/06
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