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Hijjar MA, Procpio MJ, Freitas LMR AJ et al .

Epidemiologia da tuberculose

Curso de tuberculose - aula 1

Epidemiologia da tuberculose: importncia no mundo, no Brasil e no Rio de Janeiro.


Epidemiology of tuberculosis in the world, Brasil and Rio de Janeiro.
Miguel Aiub Hijjar1; Maria Jos Procpio2, Lsia Maria Raymundo de Freitas3; Regina Guedes4; Eduardo P. Bethlem5

Qual a importncia da tuberculose hoje no mundo e no Brasil? A tuberculose, doena to antiga que quase se represente as trs situaes. confunde com a prpria histria do homem, mantmVisando priorizar as aes de controle, a OMS se como importante problema de sade pblica. deniu 22 pases onde ocorrem os maiores nmeros Quando a Organizao Mundial de Sade - OMS absolutos de casos (Figura 1). Estes, em ordem decresdecretou esta doena em estado de emergncia muncente, so: ndia, China, Indonsia, Nigria, Bangladessh, dial, em 1993, estava fundamentada pelos altos ndices Paquisto, Etipia, Filipinas, frica do Sul, Repblica Dede incidncia e mortalidade existentes, principalmente mocrtica do Congo, Rssia, Qunia, Vietn, Tanznia, em pases com piores condies scio-econmicas. Brasil, Uganda Zimbbue, Moambique, Tailndia, AfeNaquele momento, era uma doena negligenciada em ganisto, Camboja e Miamar. muitos lugares, com conseqente perda de prioridade no seu combate, tendo surgido surtos de tuberculose multirresistente at em pases de primeiro mundo, como nos Estados Unidos. Outro importante fator foi a epidemia da aids, que mudou a histria natural da tuberculose, tornando-a uma das principais doenas associadas entre os portadores do HIV. As estimativas da OMS, atualmente, giram em torno de oito milhes de casos novos, em todo o mundo, e quase dois milhes de bitos por tuberculose ao ano. Efetivamente tm sido noticados para a OMS cerca da metade dos casos estimados. Isto estaria representando sub-diagnstico, sub-noticao Figura 1 Situao epidemiolgica, em 2002, dos 22 pases onde ocorrem os maiores nmeros ou superestimativas. Provavelmente absolutos de casos de tuberculose. Fonte: WHO TB Report, 2004.
1. Diretor do Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga SVS Ministrio da Sade 2. Chefe do Ensino e Pesquisa do Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga SVS Ministrio da Sade 3. Coordenadora do Programa de Controle da Tuberculose do Estado do Rio de Janeiro - SES 4. Programa de Controle da Tuberculose do Estado do Rio de Janeiro - SES 5. Programa de Controle da Tuberculose do Estado do Rio de Janeiro SES; Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO). Coordenao de Miguel Aiub Hijjar com apoio do Ministrio da Sade. Endereo para correspondncia: Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga -SVS-MS - Estrada de Curicica 2000 Jacarepagu Rio de Janeiro RJ Brasil. CEP 22710-550 - Email: miguel.hijjar@saude.gov.br Recebido em 18/12/2005 e aceito, aps reviso, em 29/12/2005.

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Entre esses 22 pases o Brasil, que est em 15 lugar, tem o menor coeciente de incidncia estimado (62/100.000 hab.) e o Zimbbue o maior (683/100.000 habitantes). Se considerarmos todos os pases do mundo, o Brasil encontra-se prximo do centsimo lugar. Nas Amricas, Brasil e Peru contribuem com 50% dos casos estimados. Somando-se Bolvia, Equador, Haiti, Honduras, Guiana, Mxico, Nicargua e Repblica Dominicana, chega-se a 75% dos casos estimados. Efetivamente, tm sido diagnosticados entre 80 e 90 mil casos novos, por ano, no Brasil, nos ltimos 10 anos. Outros 15 mil casos de retratamento, por recidiva ou reingresso aps abandono, so noticados, a cada ano. Este volume de pacientes constitui-se a 9 causa de internaes por doenas infecciosas, o 7o lugar em gastos com internao do Sistema nico de Sade (SUS) por doenas infecciosas e a 4 causa de mortalidade por doenas infecciosas. Em 2004 foram noticados 81.485 novos casos de tuberculose, de todas as formas, sendo 43.310 pulmonares, com conrmao bacteriolgica. Isto corresponde a coecientes de incidncia de 45,5/100.000 habitantes e 24,2/100.000, respectivamente. A Figura 2 mostra a evoluo da tuberculose no Brasil, nos ltimos 12 anos. Na dcada dos anos 80, Figura 2 Evoluo da com a introduo da quimiote- Fonte: SINAN 2005 SVS MS. rapia de curta durao - rifampicina (R), isoniazida (H) e pirazinamida (Z) - comeou um declnio importante da incidncia no Brasil; nos anos 90, houve reduo na velocidade da queda, provavelmente inuenciada pela

epidemia do HIV. No entanto, no ocorreu o fenmeno observado em outros pases, que tiveram signicativo aumento da TB por conta do HIV. O Brasil vem tratando seus pacientes com esquema de curta durao, desde 1979, garantindo medicao gratuita e usando doses xas combinadas de R+H. Estes fatores, seguramente, compensaram os elevados ndices de abandono ainda observado em nosso meio em torno de 10 a 12% - e as ms condies epidemiolgicas existentes, poca. Os estados que mais noticaram casos foram So Paulo, Rio de Janeiro, Bahia e Minas Gerais, Rio Grande do Sul e Pernambuco, respectivamente, o que corresponde a 63% dos casos do Brasil (Figura 3). Em relao aos coeficientes de incidncia, o Rio de Janeiro, com 83,4/100.000 hab, e o Amazonas, com 73,7/100.000 hab, apresentam as piores situaes entre as unidades federadas (Figura 4).

situao da Tuberculose, Brasil, 1993-2004 (dados parciais).

Deve-se ressaltar que em todos os outros estados, principalmente nas capitais e regies metropolitanas, encontram-se coeficientes elevados. Este fato levou o Pas a priorizar 315 municpios, onde

Figura 3 Distribuio de casos novos de tuberculose, Brasil e UFs, 2004. Fonte: SINAN 2005 SVS MS.

Figura 4 Incidncia de casos novos de tuberculose, Brasil e UFs, 2004. Fonte: SINAN 2005 SVS MS.
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se concentram 70% de todos os casos notificados. to para tuberculose multirresistente no Brasil que, Algumas populaes apresentam situaes diferente do restante do critrio internacional, conmuito piores, como os indgenas, que correspondem sidera multirresistncia quando o paciente tem tessomente a 0,2% da populao brasileira, mas tm tes de resistncia a R+H e a outra droga dos esquecoecientes de incidncia quase quatro vezes maiomas padronizados. Isto foi justificado pelo fato do res que o restante 146,3/100.000 hab. Outros grupas j utilizar um esquema de reserva desde 1979 pos, como populaes albergadas, populaes em (Esquema III), que, em tese, cobriria os pacientes do situao de rua e presidirios, chegam a ter coeciencritrio internacional. Este tema ser motivo de uma tes elevadssimos acima de 3.000/100.000 hab. aula especial, nos prximos nmeros, quando aborAs formas clnicas observadas caracterizam-se daremos a estratgia brasileira para enfrentamento por serem 60,7% pulmonares com baciloscopia podeste problema que vem alcanando bons resultasitiva, 24,9% pulmonares sem confirmao bacteriodos, com garantia de medicamentos a todos os palgica e 14,4% extrapulmonares pleurais e gancientes, pelo Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga. glionares perifricas, principalmente. A mortalidade por tuberculose, que secularA TB no Brasil predomina no sexo masculino, na mente vinha diminuindo, sofreu importante imrelao de 2 para 1, em relao ao feminino. Apesar pacto positivo com a introduo da quimioterade ocorrer com maior fora na faixa etria do adulto pia de curta durao, chegando a diminuir 50%, jovem, ela vem se mantendo em elevados coeficienda dcada de 70 para a de 80. No entanto, nos tes, nas faixas etrias dos idosos. anos 90, houve interrupo desta queda, que vem A associao da TB com o HIV vem se mantendo sendo atribuda, principalmente, ocorrncia da em torno de 8% de portadores de HIV, nos pacientes epidemia da aids. O coeficiente de mortalidade de tuberculose, e de 20% de pacientes com tubercuno Brasil, em 2002, foi de 3,07/100.000 hab, com lose, nos casos de aids, no momento do diagnstico maiores taxas nos estados do Rio de Janeiro e Perdessa doena. Ressalte-se que, apesar de ser norma nambuco e menores, em Santa Catarina e Distrito nacional, a realizao de testagem para o HIV em Federal (Figura 6). todos os pacientes com tuberculose ainda no vem ocorrendo e, portanto, este nmero pode no refletir, precisamente, a realidade. O estado do Rio Grande do Sul tem apresentado maior percentual de portadores do HIV em pacientes com TB, em torno de 20 %, sendo que, em Porto Alegre, esse percentual est prximo de 30%. A tuberculose acaba sendo uma das principais Figura 5 Resistncia s drogas usadas no tratamento da tuberculose, Brasil, 1995-1997. Foncausas de bitos associados com te: Braga JU et al. Bol Pneumol Sanit 2003, 11(1):76-81 aids. A tuberculose multirresistente conceito denido pelo Centers of Disease Control em 1992 que signica resistncia conjunta a rifampicina e isoniazida, foi medida no Brasil, de 1995 a 1997, e evidenciou baixa resistncia primria (pacientes nunca tratados anteriormente) 1,1%. A multirresistncia adquirida (pacientes j tratados anteriormente), como era de se esperar, teve percentual maior 7,9%. Isto representa uma multirresistncia combinada primria mais adquirida de 2,2% (Figura 5). Novo inqurito nacional est sendo realizado atualmente e dever ser consolidado em 2006/2007. Entre 1996 e 1999, um ensaio Figura 6 Taxa de mortalidade de tubeculose, Brasil e UFs, 2002. Fonte: SIM 2005 clnico validou regime de tratamen- SVS MS. 312
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O que preconiza o Programa Nacional de Controle da Tuberculose no Brasil? O objetivo do controle da tuberculose , principalmente, reduzir as fontes de infeco, identicando os casos, examinando-os atravs de exames bacteriolgicos e radiolgicos, entre outros, e submetendo-os ao pronto tratamento adequado, levando conseqente reduo da incidncia, prevalncia e mortalidade especcas da tuberculose. O pas tem normas tcnicas padronizadas e garante, atravs do Sistema nico de Sade, acesso gratuito ao diagnstico, ao tratamento e preveno. A maioria dos casos pode ser diagnosticada e tratada em Unidades Bsicas de Sade, por prossionais generalistas ou Equipes de Sade da Famlia, mantendo-se sistema de referncia e contra-referncia, com unidades de complexidade maior, que disponham de especialistas e recursos hospitalares mais sosticados. Parcerias com os diversos segmentos da sociedade civil organizada tm sido buscadas e apresentam resultados promissores. Em nvel mundial, tem sido adotada a estratgia DOTS, que engloba: compromisso poltico das autoridades com o programa; rede de laboratrios acessvel; garantia de medicamentos; normas atualizadas; registro e noticao de casos que permita o acompanhamento adequado e o tratamento supervisionado. O Brasil adota as metas internacionais de detectar, pelo menos, 70% dos casos novos infecciosos e curar, pelo menos, 85% dos casos detectados. Nas metas do milnio, espera-se reduzir, at 2015, a prevalncia e a mortalidade por tuberculose, em 50%. A meta de deteco, no Brasil, vem sendo atingida e superada, porm a meta de cura no vem sendo atingida, principalmente pelos altos percentuais de abandono que teimam em persistir em torno de 10 a 12%.

Qual a situao da tuberculose no Estado do Rio de Janeiro? A situao da tuberculose no Rio de Janeiro uma das mais preocupantes no pas, devido s altas incidncia e mortalidade. Ultimamente vm sendo noticados em torno de 13.000 casos novos, com cerca de 1.000 mortes, a cada ano. (Figuras 7 e 8). Do total de casos novos noticados, 85,2% so pulmonares e 56,1% so bacilferos. A testagem para HIV em pacientes de tuberculose vem aumentando a cada ano. Em 2003, 65,6% dos pacientes se submeteram ao teste, com 11,2% de positividade para o HIV. Cerca de 95% dos casos concentram-se em 32 municpios e os maiores coecientes de incidncia encontram-se nos municpios do Rio de Janeiro e rea metropolitana (Figura 9).

Figura 9 Taxa de incidncia de tuberculose por municpio prioritrio Rio de Janeiro, 2003. Fonte: SES RJ Figura 7 - Nmero de casos novos e taxa de incidncia de tuberculose por 100.000 habitantes, estado do RJ, 1995-2003. Fonte: SES RJ.

Figura 8 Nmero de bitos e taxa de mortalidade especca por tuberculose Rio de Janeiro, 1996-2003. Fonte: SES RJ

O Rio de Janeiro (Figura 10), como a maioria dos Estados do Brasil, no vem atingindo a meta de curar, pelo menos, 85% dos casos diagnosticados. A informao sobre o resultado de tratamento, que melhorou muito nos ltimos anos, ainda precria, pois 15% ainda se encontram sem informao. Entre os que dispem de informao, a cura de 71,7% e o abandono muito alto (15,4%), assim como a letalidade (5%). Estes dados so extremamente variados quando se analisa por municpio, onde encontramos alguns com situaes bastante satisfatrias e outros com quadros bastante preocupantes. Um dado bastante positivo a iniciativa pioneira da criao do Frum de Tuberculose do Rio de JaneiPulmo RJ 2005;14(4):310-314

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ro, que congrega inmeras organizaes da sociedade civil que tm contribudo para uma maior conscienti-

zao e participao da populao do estado, no combate tuberculose.

Figura 10 Resultado de tratamento de tuberculose por total de casos e casos encerrados, Rio de Janeiro, 2003. Fonte: SES-RJ.

Quais as perspectivas do quadro da tuberculose? Seguramente muito ainda pode ser feito, com os recursos hoje disponveis e que ainda no geram cobertura e efetividade possveis. No entanto, o principal fator de manuteno da tuberculose como problema de sade pblica em nvel mundial encontra-se distante de uma soluo em curto prazo de tempo: a pobreza e a iniqidade. O fortalecimento do Programa de Controle da Tuberculose passa pela necessidade de uma vigilncia epidemiolgica gil, ordenao da estrutura do tratamento eficaz, com descentralizao, hierarquizao e capacitao de profissionais de sade. Tambm importante a manuteno dos j alcanados nveis de cobertura vacinal com BCG REFERNCIAS
1. Braga JU, Barreto AMW, Hijjar MA. Inqurito epidemiolgico da resistncia s drogas usadas no tratamento da tuberculose no Brasil 1995-97 - IERDTB. Parte I: aspectos metodolgicos. Bol Pneumol Sanit 2002;10(1):65-73. Braga JU, Barreto AMW, Hijjar MA. Inqurito epidemiolgico da resistncias s drogas usadas no tratamento da tuberculose no Brasil 1995-97, IERDTB. Parte II: validade e conabilidade das medidas. Bol Pneumol Sanit 2002;10(2):71-7. Braga JU, Barreto AMW, Hijjar MA. Inqurito epidemiolgico da resistncias s drogas usadas no tratamento da tuberculose no Brasil 1995-97, IERDTB. Parte III: Principais resultados. Bol Pneumol Sanit 2003,11(1):76-81 Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Controle da Tuberculose - Uma Proposta de Integrao Ensino-Servio. 2002, Rio de Janeiro. 236p. Dalcolmo MP, Fortes A, Fiuza de Melo F, et al. Estudo de efetividade de esquemas alternativos para tratamento da tuberculose multirresistente no Brasil. J Pneumol 1999;25(2):70-77 Hijjar MA, Keravec J, Procopio MG, Dalcolmo, MP, Moore T, Braga, JU et al. Managing information for MDR-TB cases in a large country. Int J Tuberc Lung Dis 2005;9(11):S254-5. 7. Hijjar MA. Epidemiologia da Tuberculose no Brasil. Inf Epidemiol SUS. 1992;1(6): 53-69. 8. Hijjar MA. Controle das doenas endmicas no Brasil. Tuberculose. Rev Soc Bras Med Trop 1994;27(Supl III):23-36. 9. Hijjar MA, Procpio MJ, Teixeira GM. A tuberculose no Brasil e no mundo, Bol Pneum Sanit 2001;9(2):9-16. 10. Ministrio da Sade. Reunio de Avaliao Operacional e Epidemiolgica do Programa Nacional de Controle da Tuberculose na Dcada de 80. Bol Pneum Sanit 1993;(no. especial), 90p. 11. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Tuberculose Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Comit Tcnico Cientco de Assessoramento Tuberculose e Comit Assessor para co-infeco HIV-Tuberculose e Colaboradores. 2000; Braslia, DF, 100p. 12. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epdiemiolgica. Coordenao Geral de Doenas Endmicas. rea Tcnica de Pneumologia Sanitria. Programa Nacional de Penumologia Sanitria. 2004. 28p.

e a expanso da quimioterapia para grupos mais vulnerveis de adoecimento, como diabticos e portadores do HIV. Para os pacientes, incentivos, como vale transporte e bolsa alimentao, devem ser considerados. Alm da utilizao, com ecincia, de todo o arsenal tecnolgico hoje disponvel para o combate tuberculose, tm-se buscado inovaes que possibilitem diagnsticos mais rpidos, drogas que encurtem o tratamento e vacinas ecazes. So avanos necessrios, assim como necessrio se faz um mundo melhor, em que a pobreza e a fome possam ser erradicadas e possamos, efetivamente, sonhar em um dia erradicar a tuberculose no mundo.

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