ASFIXIA NEONATAL

Apresentao: Dr. Fabiano Cunha Gonalves Coordenao: Dra. Maria Alves Suassuna Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Renato S Procianoy. Reanimao do Recm-nascido na Sala de Parto. In. Terapia Intensiva Em Pediatria. Piva JR,Carvalho P, Garcia PC, 4a Edio, Medsi, Rio de Janeiro, 1997,pg 44-53 Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Etiologia e Fisiopatologia da Asfixia Neonatal A asfixia ocorre por 5 mecanismos bsicos: parada de fluxo sanguneo umbilical (compresso de cordo), insuficiente troca gasosa atravs da placenta (DPP), perfuso inadequada da placenta ( hipotenso materna grave), feto que no tolera hipoxia transitria do trabalho de parto( retardo do crescimento intra-uterino-RCIU) e falha da expanso pulmonar neonatal logo aps nascimento(hipoplasia pulmonar). Quando RN se asfixia intra-tero ou logo aps nascimento, sucede-se uma bem conhecida seqncia de eventos. Inicialmente h um perodo de respirao rpida seguida de uma parada de movimentos respiratrios. Em geral a frequncia cardaca (FC) se mantm e a presso arterial (PA) aumenta levemente nesse perodo . Uma leve estimulao ttil e exposio ao oxignio durante o perodo de apnia primria, na maioria das vezes, levam ao reinicio da respirao. Se o processo asfxico se mantm, o RN desenvolve movimentos `respiratrios assincrnicos no efetivos(gasping). A respirao comea a ficar mais fraca at que sobrevem um segundo perodo de parada respiratria, a apnia secundria ou terminal. Durante esse perodo comea haver diminuio progressiva da FC, da PA e da PaO2. Nesse momento a criana no mais responsiva a estmulo ttil, nem a oxignio, necessitando de ventilao positiva intermitente. Quanto mais tempo a criana permanece em apnia secundria, mais tempo ela leva para recuperar a respirao espontnea (2-2,5 X o tempo que permaneceu em apnia secundria). Durante processo de asfixia ocorre hipoxemia e acidose. A acidose inicialmente se d por no eliminao do CO2, portanto acidose respiratria. medida que o processo asfxico evolui, pela bradicardia e pela hipotenso que se estabelece, h uma hipoperfuso tecidual, ocasionando um aumento do metabolismo anaerbio, com consequente acidose metablica. A hipoxemia e a acidose mantm as arterolas pulmonares constritas; a perfuso pulmonar significativamente diminuda. Simultaneamente ocorre uma vasoconstrio perifrica e esplancnica, com objetivo de manter intacta as circulaes cerebral, cardaca e das adrenais. Definio O Apgar falho como critrio nico. Pode haver RN com Apgar baixo e com pH sanguneo de cordo normal, por exemplo. 1. pH abaixo de 7,10 em sangue arterial ou de cordo; 2. Apgar de 0-3 em mais de 5 minutos; 3. Manifestaes neurolgicas neonatais; 4. Disfuno orgnica sistmica Conceitos Bsicos

90% dos casos ocorrem no perodo perinatal devido insuficincia placentria e 10% tm causas ps-natais devido a problemas do RN. Os fatores de risco para asfixia neonatal so dependentes das condies maternas, condies do parto e condies fetais. Conduta -Manejo na Sala de Parto -Manejo na UTI-Neonatal Aps a reanimao em sala de partos, dever ser feita uma avaliao adequada do RN para determinar se h necessidade de manuteno de um suporte cardiorespiratrio. Um neonato que sofreu um processo de asfixia agudo no final do perodo expulsivo frequentemente recupera-se sem necessitar de qualquer suporte aps o atendimento em sala de partos, ao contrrio daquele que esteve durante um longo perodo em sofrimento fetal. Complicaes mais Frequentes Encefalopatia Hipxico-isqumica- a sequela mais temida e importante da asfixia neonatal. Pode ser classificada em 3 categorias: Leve- Irritabilidade, tremores, hiperexcitabilidade, durao de menos de 24 horas, sem sequelas a longo prazo; Moderada- letargia, hipotonia, diminuio dos movimentos espontneos e convulses, 20-40% das crianas desenvolvem sequelas neurolgicas; Severa- coma, flacidez, distrbios da funo do tronco cerebral e convulses; sequelas neurolgicas: microcefalia, retardo mental, paralisia cerebral e convulses. Investigao: Ecografia cerebral (sobretudo em RN pr-termo), tomografia de crnio (RN a termo), ressonncia magntica e eletroencefalograma. Tratamento: Controle trmico, correo das hipoxemia e hipercapnia, manuteno da perfuso e PA, controle metablico (glicemia-inicialmente h hiperglicemia no RN asfxico pelas catecolaminas circulantes e aps, ocorre hipoglicemia), monitorizar o magnsio e o clcio nas 1as 24h de vida, restrio hdrica (descontar 20% manuteno), manejo das convulses com fenobarbital com ataque de 20mg/kg e manuteno de 4mg/kg/dia 12/12h., excluir distrbios hidroeletrolticos como causa das convulses. Efeitos Cardacos- a isquemia miocrdica transitria se manifesta por dificuldade respiratria e cianose logo aps o nascimento, sopro sistlico de regurgitao tricspide e mitral e insuficincia cardaca congestiva. Um RN asfixiado que apresenta quadro clnico compatvel com choque hipovolmico, mas com PVC 9 presso venosa central) elevada associada hipotenso sistmica est desenvolvendo uma cardiopatia isqumica com insuficincia cardaca. Essa condio responde ao uso de drogas vasoativas em infuso contnua ( DOPAMINA- 5-15mcg/kg/min). A presena de hipertenso pulmonar persistente agrava mais esse quadro. Investigao: RX( cardiomegalia, congesto venosa), Eletrocardiograma (depresso ST, inverso da onda T), Ecocardiograma(estruturas normais, diminuio da contrao do ventrculo esquerdo), Cateterismo( hipertenso pulmonar), CPK-MB (aumenta 5-10% quando ocorre dano miocrdico). Tratamento: importante monitorizar diurese, densidade urinria, presso arterial e presso venosa central Efeitos Renais- importante monitorizar diurese, densidade urinria, osmolaridade srica e urinria, eletrlitos sricos e urinrios e sedimento urinrio.

-NECROSE TUBULAR AGUDA: RN com oligria, edema, ausncia de resposta administrao de lquidos ou furosemida, uria, cretinina e potssio aumentados; -RN com oligria tambm pensar em : Sndrome de secreo inapropriada do hormnio anti-diurtico (oligria, edema perifrico, hiponatremia, densidade urinria normal ou aumentada), Desidratao ( oligria, perda acentuada de peso, densidade urinria elevada e boa resposta a administrao de lquidos), Bexiga Neurognica (bexiga aumentada palpao). Efeitos Gastrointestinais- existe risco aumentado de enterocolite necrosante devido vasconstrio esplancnica com isquemia de alas intestinais. Recomenda-se um perodo de no-alimentao at a recuperao completa das alteraes cardiocirculatrias. Dependendo da gravidade da asfixia o perodo de dieta zero pode variar de 24-72horas a vrios dias. Monitorar TGO, TGP, tempo de protrombina e tempo de protrombina parcial Cuidado com drogas de metabolismo heptico. Efeitos Pulmonares- pode ocorrer aumento da resistncia vascular, hemorragia, edema e diminuio da produo de surfactante. A complicao mais importante a hipertenso pulmonar persistente, com presso pulmonar acima da presso sistmica causando um shunt D-E pelo forame oval e/ou canal arterial. Alteraes Hematolgicas- a alterao mais significativa a CIVD (COAGULAO VASCULAR DISSEMINADA), devendo-se monitorizar o tempo de protrombina e o tempo de tromboplastina parcial, plaquetas e fibrinognio. Complicaes Infecciosas- so muito comuns, j que esses pacientes, devido grande manipulao, esto expostos aos agentes infecciosos. Equilbrio Hidroeletroltico- o RN asfxico geralmente desenvolve oligria nas primeiras 24-48h. de vida seja por leso isqumica renal ou por secreo inapropriada do hormnio anti-diurtico. Recomenda-se inicialmente restrio, infuso de 60ml/kg/dia e o ajuste da infuso fica na dependncia do acompanhamento da diurese, da densidade urinria e do peso. No momento que h aumento da diurese inicia-se adio de eletrlitos ao lquido endovenoso. Distrbio da Glicose- a infuso de glicose durante processo de asfixia pode piorar a acidose metablica e a leso cerebral, no sendo portanto recomendado o seu uso na sala de parto. J hipoglicemia que ocorre tempo aps o nascimento deve ser tratada e prevenida com soluo glicosada 10% - 60ml/kg/dia.