TRATAMENTO CIRRGICO DAS FRATURAS MALEOLARES TIPO B DE DANIS-WEBER: AVALIAO DE RESULTADOS

ARTIGO ORIGINAL

Tratamento cirrgico das fraturas maleolares tipo B de Danis-Weber: avaliao de resultados*

ROBERTO ATTLIO LIMA SANTIN1, LUIZ HENRIQUE BATATA DE ARAJO2, JOS SOARES HUNGRIA NETO1

RESUMO Trinta e cinco pacientes com fratura maleolar tipo B de Danis-Weber foram submetidos a tratamento cirrgico no perodo de 1992 a 1998, no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de So Paulo, Pavilho Fernandinho Simonsen. Os resultados clnicos e radiogrficos do tratamento foram considerados bons em 82,8% dos casos, apesar de 11,4% de infeco ps-operatria.
Unitermos Tratamento cirrgico; fratura maleolar; classificao de Danis-Weber

INTRODUO O tornozelo articulao terminal de apoio. Apresenta movimentos em um s plano de flexo e extenso, com funo bastante complexa, pois, fisiologicamente, est ligada aos movimentos das articulaes subtalar e mediotrsica. Devido sua situao e caracterstica, est sujeita a vrios traumatismos, sendo sua fratura a mais comum das articulaes de carga. As fraturas maleolares so conhecidas h muito tempo. Sir Percival Pott, em 1769, publicou um artigo sobre o assunto na literatura inglesa, como tambm o baro de Dupuytren (1819) na literatura francesa, ambos citados por Watson-Jones (1976). Foi a partir de 1950 que um maior nmero de trabalhos aparecem na literatura chamando a ateno para esse tipo de fratura(1). Devido multiplicidade de padres das fraturas maleolares, desde a segunda metade deste sculo muitos autores tentaram propor uma classificao definitiva, entre eles Lauge-Hansen (1970), muito usada na Europa, Colton (1971) e Pankovich (1978), entre outros. A classificao de Danis-Weber (1948), adotada pelo Grupo AO da Sua, agrupa essas leses em trs tipos diferentes, levando em conta o nvel da leso da fbula(1-3). As fraturas e fraturas-luxaes maleolares se diferenciam entre si em relao gravidade e ao prognstico pela localizao da leso na fbula; por isso, visando praticidade, Danis-Weber e Mller as classificaram em funo do nvel da leso da fbula: abaixo da sindesmose (tipo A), no nvel (tipo B) e acima (tipo C). Os mesmos autores descrevem o tipo bsico B como sendo uma leso provocada por trauma em toro lateral com o p em posio de valgo. A fratura da fbula caracteristicamente helicoidal, cujo plano de fratura, em princpio frontal, comea no nvel da articulao do tornozelo na regio anterior e progride proximalmente em direo posterior entre os ligamentos da sindesmose. O plano de fratura apresenta uma obliqidade mais
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ABSTRACT Surgical treatment of Danis-Weber type b of maleolar fractures analysis of results Thirty-five patients with Danis-Webers Type B of maleolar fracture submitted to surgical treatment from 1992 to 1998 were analyzed. Good results exceed 80.0% according to clinical and radiographic criteria, despite the high incidence of infection (11.4%).
Key words Surgical treatment; maleolar fracture; Danis-Weber Classification

* Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de So Paulo (Diretor: Prof. Dr. Osmar Pedro Arbix de Camargo). 1. Professor Adjunto. 2. Mdico Estagirio e Ex-Residente. Endereo para correspondncia: Departamento de Ortopedia e Traumatologia Pavilho Fernandinho Simonsen. Rua Dr. Cesrio Motta Junior 112 01277-900 So Paulo, SP. Tel./fax: (11) 223-1043. E-mail: cepavfer@ santacasasp.org.br Recebido em 1/8/00. Aprovado para publicao em 19/9/00. Copyright RBO2000
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ou menos aguda, podendo estender-se a uma distncia de at 8cm. A tbia pode sofrer fratura no ngulo pstero-lateral, tambm chamado tringulo de Volkmann ou de malolo posterior. Esse tipo de fratura dividido em trs subtipos: a) fratura da fbula sem leso medial; b) fratura da fbula com leso medial (leso do deltide ou fratura do malolo medial); c) fratura da fbula associada a leso medial e fratura do tringulo de Volkmann). O fragmento fibular permanece unido atravs da sindesmose dorsal ao fragmento da borda posterior da tbia (tringulo de Volkmann). Nessas leses os fascculos do ligamento lateral (fbulo-calcneo) sempre permanecem intactos(3). Em seu trabalho clssico sobre as fraturas maleolares, Weber demonstrou a necessidade de tratar cirurgicamente a maioria delas(4). A reparao anatmica das leses, com evoluo livre de complicaes distrficas, premissa necessria para obter restituio funcional completa. Tal exigncia se cumpre perfeitamente quando h a reconstruo cirrgica anatmica das leses, com recuperao funcional precoce. A indicao de cirurgia seria para aqueles pacientes nos quais impossvel restabelecer e manter durante o perodo de consolidao a congruncia articular do tornozelo por mtodos incruentos, o que freqente devido ao encurtamento e rotao da fbula fraturada e leso da sindesmose(4), o que agrega maior grau de instabilidade leso. Por razes inerentes mecnica articular, corresponde regio maleolar pstero-lateral (malolo lateral, ligamentos da sindesmose, tringulo posterior de Volkmann) a absoluta prioridade. A indicao para reconstruo cirrgica estabelece-se sempre que no exista contra-indicao, como mau estado geral do paciente, ou leso de partes moles. O tratamento operatrio das fraturas maleolares est, portanto, justificado, j que na maioria das vezes somente assim possvel conseguir restituio tima das relaes antomo-funcionais normais da articulao do tornozelo(5). CASUSTICA E MTODOS Revisamos 35 pacientes com fraturas maleolares tipo B, operados no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de So Paulo Pavilho Fernandinho Simonsen, no perodo compreendido de maio de 1992 a maio de 1998. O material do presente trabalho constitudo de pacientes que foram tratados pelo mtodo AO. Dos 35 pacientes, 22 eram do sexo feminino e 13 do masculino. Trinta e dois casos eram fraturas fechadas e trs,
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fraturas expostas (uma grau I e duas grau II de Gustilo). A idade dos pacientes variou de 17 a 62 anos, com mdia de 39 anos. Todas as fraturas e fraturas-luxaes eram do tipo B de Danis-Weber. Segundo os subtipos dessa fratura, na classificao de Danis-Weber, tivemos: cinco fraturas pertencentes variante a; sete fraturas pertencentes variante b e 23 fraturas variante c(3). Os mecanismos do trauma foram: queda da prpria altura em 14 pacientes; toro em 14; queda da moto em um; queda de escada em um e trauma direto em cinco pacientes (dois desses foram resultantes de atropelamento e trs durante a prtica esportiva). Dezenove pacientes tiveram acometido o lado direito e 16 o esquerdo. No houve caso de fratura bilateral do tornozelo. Quinze foram fraturas bimaleolares, oito fraturas trimaleolares e 12 fraturas isoladas do malolo lateral. Do total, sete pacientes apresentavam leso do ligamento deltide. Todos os pacientes encontravam-se em perfeitas condies clnicas, gerais e locais no pr-operatrio. Previamente cirurgia foram submetidos a tricotomia, lavagem mecnica e anti-sepsia com polivinil pirrolidona iodo. Foram ento posicionados em decbito dorsal horizontal. As anestesias usadas foram a raqudea ou a peridural. As vias de abordagem utilizadas foram lateral e/ou medial em todos os casos. Iniciou-se sempre pela fbula. Realizou-se disseco minuciosa por planos at isolar-se o foco fraturrio. Aps a reduo anatmica os tipos de osteossntese realizados foram placas 1/3 de tubo ou DCP de 3,5mm com parafusos corticais ou somente parafusos interfragmentrios para o malolo lateral; no lado medial usou-se cerclagem sobre fios de Kirschner ou parafusos canulados para o malolo, ou a sutura do ligamento deltide, conforme a situao. Nos casos em que foram usados drenos de suco contnua, estes foram removidos entre 24 e 48 horas aps a operao. O tempo de imobilizao ps-operatria foi, em mdia, de uma semana, iniciando-se movimentos ativos logo a seguir. Aps trs semanas foi permitido o suporte de carga com duas muletas com 10 a 15 quilos de presso no solo, medidos em balana. Com seis semanas era feito controle radiogrfico e a carga aumentada, conforme a evoluo da consolidao, passando para o uso de bengala. Por volta de oito semanas era autorizada carga total. Esse protocolo s foi alterado na presena de osteossntese instvel ou complicao ps-operatria.
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Fig. 1 A.A., sexo masculino, 32 anos: radiografias pr-operatrias.

Fig. 2 A.A., sexo masculino, 32 anos: radiografias ps-operatrias, consolidao em posio.

Fig. 3 R.R.T., sexo masculino, 45 anos: radiografias pr-operatrias.

Os mtodos de avaliao utilizados foram clnico e radiogrfico. Em relao aos critrios clnicos, levamos em considerao a dor, mobilidade articular, edema residual e marcha, dados obtidos do pronturio dos pacientes. Inclumos somente pacientes com srie completa de radiografias desde a fratura inicial, bem como de todo o seguimento aps a osteossntese, tendo sido realizadas as incidncias ntero-posterior e perfil do tornozelo. RESULTADOS Vinte e nove pacientes (82,85%) tiveram cura completa, sem nenhuma incapacidade residual em relao a dor, mobilidade articular, edema residual ou claudicao. Desses 29 pacientes, 11 (31,42%) apresentaram intercorrncias durante a evoluo, porm sem maiores repercusses. Tais
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Fig. 4 R.R.T., sexo masculino, 45 anos: radiografias ps-operatrias. Integridade da anatomia.

intercorrncias corresponderam a: infeco em cinco casos (14,28%) sendo em quatro (11,42%) infeco superficial e em um (2,85%) infeco profunda, que curaram com limpeza e curativos. Em seis casos (17,15%) houve soltura distal do material de sntese, que no causou perda da reduo e que foi simplesmente retirado, com boa evoluo. Em seis pacientes (17,15%) tivemos mau resultado: Quatro (11,43%) apresentaram infeco profunda, sendo que dois (5,71%) permaneceram com dor e diminuio da mobilidade do tornozelo; um (2,85%) evoluiu com osteomielite crnica terminando em artrodese do tornozelo; e um (2,85%) evoluiu com distrofia simptico-reflexa apre349

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Fig. 5 C.A.O.B., sexo masculino, 47 anos: radiografias pr-operatrias.

Fig. 6 C.A.O.B., sexo masculino, 47 anos: radiografias ps-operatrias. Reduo anatmica e resultado funcional muito bom aps dois anos de evoluo.

sentando dor residual mesmo aps vrias sesses de fisioterapia. Um paciente (2,85%) evoluiu com eqinismo da articulao tibiotrsica, que no cedeu aps sucessivas sesses de fisioterapia. Ficou com dor e eqinismo residuais. Um paciente (2,85%), que alis no foi colaborativo, evoluiu com distrofia simptico-reflexa, dor e claudicao. DISCUSSO A classificao de Danis-Weber, escolhida para estudo, mostrou-se simples e efetiva. O tipo Danis-Weber B nos foi favorvel por ser o tipo de fratura mais freqente, fornecendo nmero suficiente de pacientes, alm de ser de tratamento mais bem definido. Concordamos com a maioria dos autores que a qualidade da reduo com posicionamento anatmico fator primordial para obteno de bons resultados(6-13). As fraturas que atingem articulaes de suporte devem ser reduzidas anatomicamente, pois s assim podemos evitar incapacidade, dor residual e desenvolvimento de artrose precoce, que ocorre com certa freqncia no tratamento incruento(7,8). O malolo posterior, quando fraturado, tambm deve ser reduzido anatomicamente e fixado, desde que atinja mais de um tero da superfcie articular distal da tbia(6,8,15). O tratamento cirrgico, nos moldes preconizados pelo mtodo AO, em geral conduz a bons resultados. De acordo com a literatura, , no momento, o mais utilizado. O uso de sntese mnima deve-se ao fato de que, quanto menos material agregado fixao, menos trauma local, tanto ao osso quanto s partes moles, menor a probabilidade de infeco. Entretanto, tal fixao mnima obedeceu
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tambm ao princpio da estabilidade, pois a ausncia desta fator que aumenta a perda de reduo e o ndice de infeco. A banda de tenso foi o mtodo mais usado para o malolo medial, transformando a tendncia distrao do fragmento distal em fora de compresso interfragmentria. O uso de parafusos corticais interfragmentrios, associado a placa de neutralizao, foi o mais empregado para o malolo lateral, sendo essa uma tcnica que proporciona maior estabilidade reduo da fratura. A simples sutura do ligamento deltide fato ainda discutido na literatura; entretanto, mostrou-nos que, apesar de invasivo, no muito agressivo, agregando melhor estabilidade medial e reparao mais anatmica desse ligamento. A sistematizao ps-operatria, com imobilizao de curta durao seguida de mobilizao precoce, suporte de carga parcial, at a carga total por volta de oito semanas, mostrou ser bastante satisfatria, fato esse tambm referendado pela literatura. No encontramos na literatura revisada estudo semelhante, ou seja, especificamente voltado ao tipo Danis-Weber B; porm, estudos gerais, que consideram os trs tipos de fratura (Danis-Weber A, B, C) e so baseados em outras classificaes, apresentam resultados semelhantes(5,10). Em relao aos maus resultados, o equivalente a seis casos (17,15%), a maioria destes, isto , quatro pacientes (11,43%), corresponderam a casos de infeco, mostrando ser este problema ainda um dos principais a merecer a ateno. Essa ocorrncia foi tratada de maneira agressiva e precoce atravs de limpeza cirrgica exaustiva e antibioticoterapia adequada e produziu bons resultados; a literatura em geral confirma essa conduta.
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Outro aspecto importante que pode ocorrer na evoluo dessas fraturas o eqinismo residual, que no deve acontecer, visto ser um problema de difcil soluo aps instalado, sendo s vezes necessrio o alongamento do tendo de Aquiles. A mobilizao precoce e a fisioterapia assistida so a soluo para evitar este tipo de problema. CONCLUSES 1) As fraturas e fraturas-luxaes tipo Danis-Weber Ba, Bb e Bc com desvio so instveis; portanto, a reduo REFERNCIAS
1. Pudles E., Batista F.S., Kompatscher E.E.: Fraturas do tornozelo (tratamento cirrgico). Rev Med HEC/Fempar 2: 4-13, 1984. 2. Phillips W.A., Schwartz H.S., Keller C.S. et al: A prospective, randomized study of the management of severe ankle fractures. J Bone Joint Surg 67: 67-78, 1985. 3. Danis-Weber B.G., Mller M.E.: Lesiones Traumaticas de la Articulacion del Tobillo. Barcelona, Editorial Cientifico-Mdica, 1948. 4. Reis Filho L.C., Paccola C.A.J., Volpon J.B.: Resultado precoce do tratamento cirrgico das fraturas maleolares. Rev Bras Ortop 18: 188-192, 1983. 5. Baptista M.V., Costa A.R.F., Jimenes N.: Tratamento cirrgico das fraturas maleolares do tornozelo no adulto. Rev Bras Ortop 31: 745-748, 1996. 6. Alves M.P.: Leses ligamentares e tratamento das fraturas-luxaes do tornozelo. Rev Bras Ortop 10: 453-474, 1975. 7. Brodie I.A.O.P.D., Denham R.A.: The treatment of unstable ankle fractures. J Bone Joint Surg [Br] 56: 256-262, 1974.

cruenta e fixao interna seguida de mobilizao precoce so a melhor conduta e foram por ns utilizadas. 2) Os 82,85% de bons resultados obtidos atestam a correo da indicao do tratamento proposto, embora na literatura os resultados referidos sejam superiores. 3) As complicaes observadas foram freqentes, embora na maioria das vezes no tenham comprometido o resultado final. 4) Os 17,15% de maus resultados mostram a dificuldade de tratamento dessas leses.

8. Burwell H.N., Charnley A.D.: The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation on early joint movement. J Bone Joint Surg [Br] 47: 634-660, 1965. 9. Didier A.: Fractures maleolares. Acta Ortop Latinoam 4: 188-200, 1977. 10. Hugles J.L.: Evaluation of ankle fractures. Clin Orthop 138: 111-119, 1979. 11. Ottolenghi C.E.: Tratamento de los traumatismos de la garganta del pie. Sus complicaciones y secuelas. Rev Ortop Traumatol 3: 151-191, 1950. 12. Pudles E., Oliveira I.A.G., Cunha L.A.M.: Fratura de Dupuytren. Fempar/HEC 7: 17-20, 1984. 13. Watson-Jones: Fractures and Joint Injuries, 5th ed. London, ChurchillLivingstone, 1976. 14. Colton C.L.: The treatment of Dupuytrens fracture-dislocation of the ankle. J Bone Joint Surg [Br] 53: 63-70, 1971. 15. Mller A.J.: Posterior malleolar fracture. J Bone Joint Surg [Br] 56: 508512, 1974.

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