TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FRATURAS MALEOLARES TIPO B DE DANIS-WEBER: AVALIAÇÃO DE RESULTADOS

ARTIGO ORIGINAL

Tratamento cirúrgico das fraturas maleolares tipo B de Danis-Weber: avaliação de resultados*
ROBERTO ATTÍLIO LIMA SANTIN1, LUIZ HENRIQUE BATATA DE ARAÚJO2, JOSÉ SOARES HUNGRIA NETO1

RESUMO Trinta e cinco pacientes com fratura maleolar tipo B de Danis-Weber foram submetidos a tratamento cirúrgico no período de 1992 a 1998, no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo, Pavilhão “Fernandinho Simonsen”. Os resultados clínicos e radiográficos do tratamento foram considerados bons em 82,8% dos casos, apesar de 11,4% de infecção pós-operatória.
Unitermos – Tratamento cirúrgico; fratura maleolar; classificação de Danis-Weber

INTRODUÇÃO O tornozelo é articulação terminal de apoio. Apresenta movimentos em um só plano de flexão e extensão, com função bastante complexa, pois, fisiologicamente, está ligada aos movimentos das articulações subtalar e mediotársica. Devido à sua situação e característica, está sujeita a vários traumatismos, sendo sua fratura a mais comum das articulações de carga. As fraturas maleolares são conhecidas há muito tempo. Sir Percival Pott, em 1769, publicou um artigo sobre o assunto na literatura inglesa, como também o barão de Dupuytren (1819) na literatura francesa, ambos citados por Watson-Jones (1976). Foi a partir de 1950 que um maior número de trabalhos aparecem na literatura chamando a atenção para esse tipo de fratura(1). Devido à multiplicidade de padrões das fraturas maleolares, desde a segunda metade deste século muitos autores tentaram propor uma classificação definitiva, entre eles Lauge-Hansen (1970), muito usada na Europa, Colton (1971) e Pankovich (1978), entre outros. A classificação de Danis-Weber (1948), adotada pelo Grupo AO da Suíça, agrupa essas lesões em três tipos diferentes, levando em conta o nível da lesão da fíbula(1-3). As fraturas e fraturas-luxações maleolares se diferenciam entre si em relação à gravidade e ao prognóstico pela localização da lesão na fíbula; por isso, visando praticidade, Danis-Weber e Müller as classificaram em função do nível da lesão da fíbula: abaixo da sindesmose (tipo A), no nível (tipo B) e acima (tipo C). Os mesmos autores descrevem o tipo básico B como sendo uma lesão provocada por trauma em torção lateral com o pé em posição de valgo. A fratura da fíbula é caracteristicamente helicoidal, cujo plano de fratura, em princípio frontal, começa no nível da articulação do tornozelo na região anterior e progride proximalmente em direção posterior entre os ligamentos da sindesmose. O plano de fratura apresenta uma obliqüidade mais
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ABSTRACT Surgical treatment of Danis-Weber type b of maleolar fractures – analysis of results Thirty-five patients with Danis-Weber‘s Type B of maleolar fracture submitted to surgical treatment from 1992 to 1998 were analyzed. Good results exceed 80.0% according to clinical and radiographic criteria, despite the high incidence of infection (11.4%).
Key words – Surgical treatment; maleolar fracture; Danis-Weber Classification

* Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo (Diretor: Prof. Dr. Osmar Pedro Arbix de Camargo). 1. Professor Adjunto. 2. Médico Estagiário e Ex-Residente. Endereço para correspondência: Departamento de Ortopedia e Traumatologia – Pavilhão “Fernandinho Simonsen”. Rua Dr. Cesário Motta Junior 112 – 01277-900 – São Paulo, SP. Tel./fax: (11) 223-1043. E-mail: cepavfer@ santacasasp.org.br Recebido em 1/8/00. Aprovado para publicação em 19/9/00. Copyright RBO2000
Rev Bras Ortop _ Vol. 35, Nº 9 – Setembro, 2000

R. A tíbia pode sofrer fratura no ângulo póstero-lateral. CASUÍSTICA E MÉTODOS Revisamos 35 pacientes com fraturas maleolares tipo B. Após a redução anatômica os tipos de osteossíntese realizados foram placas 1/3 de tubo ou DCP de 3. Todas as fraturas e fraturas-luxações eram do tipo B de Danis-Weber. Não houve caso de fratura bilateral do tornozelo. O tratamento operatório das fraturas maleolares está.S. o que agrega maior grau de instabilidade à lesão.5mm com parafusos corticais ou somente parafusos interfragmentários para o maléolo lateral. conforme a situação. Esse tipo de fratura é dividido em três subtipos: a) fratura da fíbula sem lesão medial. sete pacientes apresentavam lesão do ligamento deltóide. no lado medial usou-se cerclagem sobre fios de Kirschner ou parafusos canulados para o maléolo. O tempo de imobilização pós-operatória foi. J. com média de 39 anos. Nº 9 – Setembro. ligamentos da sindesmose. ARAÚJO. A reparação anatômica das lesões. também chamado triângulo de Volkmann ou de maléolo posterior. Previamente à cirurgia foram submetidos a tricotomia. portanto. SANTIN. Após três semanas foi permitido o suporte de carga com duas muletas com 10 a 15 quilos de pressão no solo. Por volta de oito semanas era autorizada carga total. justificado. operados no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo – Pavilhão “Fernandinho Simonsen”.L.H. com recuperação funcional precoce. Rev Bras Ortop _ Vol. oito fraturas trimaleolares e 12 fraturas isoladas do maléolo lateral. b) fratura da fíbula com lesão medial (lesão do deltóide ou fratura do maléolo medial). A indicação de cirurgia seria para aqueles pacientes nos quais é impossível restabelecer e manter durante o período de consolidação a congruência articular do tornozelo por métodos incruentos. A idade dos pacientes variou de 17 a 62 anos. ou a sutura do ligamento deltóide. sete fraturas pertencentes à variante b e 23 fraturas à variante c(3). Realizou-se dissecção minuciosa por planos até isolar-se o foco fraturário. podendo estender-se a uma distância de até 8cm. em média. As vias de abordagem utilizadas foram lateral e/ou medial em todos os casos. Por razões inerentes à mecânica articular. tivemos: cinco fraturas pertencentes à variante a. 348 fraturas expostas (uma grau I e duas grau II de Gustilo). estes foram removidos entre 24 e 48 horas após a operação. lavagem mecânica e anti-sepsia com polivinil pirrolidona iodo. Do total. O fragmento fibular permanece unido através da sindesmose dorsal ao fragmento da borda posterior da tíbia (triângulo de Volkmann). medidos em balança. ou lesão de partes moles. com evolução livre de complicações distróficas. gerais e locais no pré-operatório. Os mecanismos do trauma foram: queda da própria altura em 14 pacientes. no período compreendido de maio de 1992 a maio de 1998. corresponde à região maleolar póstero-lateral (maléolo lateral. Segundo os subtipos dessa fratura. 2000 . é premissa necessária para obter restituição funcional completa. 22 eram do sexo feminino e 13 do masculino. o que é freqüente devido ao encurtamento e rotação da fíbula fraturada e à lesão da sindesmose(4). L. Foram então posicionados em decúbito dorsal horizontal. HUNGRIA Nº ou menos aguda. Com seis semanas era feito controle radiográfico e a carga aumentada. queda de escada em um e trauma direto em cinco pacientes (dois desses foram resultantes de atropelamento e três durante a prática esportiva). Nos casos em que foram usados drenos de sucção contínua. passando para o uso de bengala.A. queda da moto em um. Dezenove pacientes tiveram acometido o lado direito e 16 o esquerdo. Esse protocolo só foi alterado na presença de osteossíntese instável ou complicação pós-operatória. de uma semana. c) fratura da fíbula associada a lesão medial e fratura do triângulo de Volkmann). torção em 14. Em seu trabalho clássico sobre as fraturas maleolares. iniciando-se movimentos ativos logo a seguir. triângulo posterior de Volkmann) a absoluta prioridade. A indicação para reconstrução cirúrgica estabelece-se sempre que não exista contra-indicação. Quinze foram fraturas bimaleolares.B. como mau estado geral do paciente. Dos 35 pacientes. na classificação de Danis-Weber. As anestesias usadas foram a raquídea ou a peridural. O material do presente trabalho é constituído de pacientes que foram tratados pelo método AO. Tal exigência se cumpre perfeitamente quando há a reconstrução cirúrgica anatômica das lesões. Nessas lesões os fascículos do ligamento lateral (fíbulo-calcâneo) sempre permanecem intactos(3). Todos os pacientes encontravam-se em perfeitas condições clínicas. Iniciou-se sempre pela fíbula. já que na maioria das vezes somente assim é possível conseguir restituição ótima das relações anátomo-funcionais normais da articulação do tornozelo(5). Trinta e dois casos eram fraturas fechadas e três. Weber demonstrou a necessidade de tratar cirurgicamente a maioria delas(4). conforme a evolução da consolidação. 35.

32 anos: radiografias pré-operatórias.85%) evoluiu com distrofia simpático-reflexa apre349 . porém sem maiores repercussões. 35.15%) tivemos mau resultado: • Quatro (11.85%) tiveram cura completa. Fig. Os métodos de avaliação utilizados foram clínico e radiográfico. e um (2. 2000 Fig. edema residual e marcha. Em seis pacientes (17. Incluímos somente pacientes com série completa de radiografias desde a fratura inicial. RESULTADOS Vinte e nove pacientes (82.T. 32 anos: radiografias pós-operatórias.85%) infecção profunda. levamos em consideração a dor. dados obtidos do prontuário dos pacientes. Nº 9 – Setembro. sexo masculino. Desses 29 pacientes. 4 – R. 1 – A.. sexo masculino.42%) infecção superficial e em um (2.85%) evoluiu com osteomielite crônica terminando em artrodese do tornozelo. edema residual ou claudicação.A. com boa evolução.43%) apresentaram infecção profunda. intercorrências corresponderam a: infecção em cinco casos (14. mobilidade articular.R. sem nenhuma incapacidade residual em relação a dor.. consolidação em posição. bem como de todo o seguimento após a osteossíntese.. sexo masculino. Integridade da anatomia. Em relação aos critérios clínicos.71%) permaneceram com dor e diminuição da mobilidade do tornozelo. 3 – R.28%) – sendo em quatro (11. que não causou perda da redução e que foi simplesmente retirado. Tais Rev Bras Ortop _ Vol. um (2.TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FRATURAS MALEOLARES TIPO B DE DANIS-WEBER: AVALIAÇÃO DE RESULTADOS Fig.A. mobilidade articular. Em seis casos (17. Fig.T. tendo sido realizadas as incidências ântero-posterior e perfil do tornozelo.42%) apresentaram intercorrências durante a evolução. 11 (31.15%) houve soltura distal do material de síntese. 45 anos: radiografias pós-operatórias. que curaram com limpeza e curativos. 45 anos: radiografias pré-operatórias. sexo masculino.R. 2 – A.. sendo que dois (5.

que ocorre com certa freqüência no tratamento incruento(7. C) e são baseados em outras classificações. além de ser de tratamento mais bem definido. quanto menos material agregado à fixação. pois só assim podemos evitar incapacidade. corresponderam a casos de infecção. O uso de síntese mínima deve-se ao fato de que. O maléolo posterior. SANTIN. • Um paciente (2. sexo masculino. O uso de parafusos corticais interfragmentários. 47 anos: radiografias pré-operatórias. também deve ser reduzido anatomicamente e fixado. 2000 . O tratamento cirúrgico. Não encontramos na literatura revisada estudo semelhante.10). escolhida para estudo. tal fixação mínima obedeceu 350 também ao princípio da estabilidade. apresentam resultados semelhantes(5. dor e claudicação.15%). 47 anos: radiografias pós-operatórias.. Rev Bras Ortop _ Vol.. no momento.85%). desde que atinja mais de um terço da superfície articular distal da tíbia(6. mostrando ser este problema ainda um dos principais a merecer a atenção. menos trauma local. 6 – C.A. Nº 9 – Setembro. Fig. foi o mais empregado para o maléolo lateral.O.15). agregando melhor estabilidade medial e reparação mais anatômica desse ligamento. transformando a tendência à distração do fragmento distal em força de compressão interfragmentária. estudos gerais.R. • Um paciente (2. De acordo com a literatura. em geral conduz a bons resultados. isto é.B. dor residual e desenvolvimento de artrose precoce. porém. 5 – C. quando fraturado. sentando dor residual mesmo após várias sessões de fisioterapia. O tipo Danis-Weber B nos foi favorável por ser o tipo de fratura mais freqüente. o mais utilizado.L. evoluiu com distrofia simpático-reflexa. L. 35. a literatura em geral confirma essa conduta.B. Concordamos com a maioria dos autores que a qualidade da redução com posicionamento anatômico é fator primordial para obtenção de bons resultados(6-13). associado a placa de neutralização.A.B. com imobilização de curta duração seguida de mobilização precoce. apesar de invasivo.O. Redução anatômica e resultado funcional muito bom após dois anos de evolução. pois a ausência desta é fator que aumenta a perda de redução e o índice de infecção.8). que não cedeu após sucessivas sessões de fisioterapia. sexo masculino. a maioria destes. J. mostrou-se simples e efetiva. Em relação aos maus resultados. não é muito agressivo. que aliás não foi colaborativo. nos moldes preconizados pelo método AO. ou seja. menor a probabilidade de infecção. fornecendo número suficiente de pacientes. o equivalente a seis casos (17. A banda de tensão foi o método mais usado para o maléolo medial.8. que consideram os três tipos de fratura (Danis-Weber A. A sistematização pós-operatória. B.43%).85%) evoluiu com eqüinismo da articulação tibiotársica. fato esse também referendado pela literatura. especificamente voltado ao tipo Danis-Weber B. quatro pacientes (11. até a carga total por volta de oito semanas. ARAÚJO. mostrou ser bastante satisfatória.H. Essa ocorrência foi tratada de maneira agressiva e precoce através de limpeza cirúrgica exaustiva e antibioticoterapia adequada e produziu bons resultados.S. A simples sutura do ligamento deltóide é fato ainda discutido na literatura.A. HUNGRIA Nº Fig. é. Ficou com dor e eqüinismo residuais. Entretanto. suporte de carga parcial. As fraturas que atingem articulações de suporte devem ser reduzidas anatomicamente. entretanto. tanto ao osso quanto às partes moles. sendo essa uma técnica que proporciona maior estabilidade à redução da fratura. DISCUSSÃO A classificação de Danis-Weber. mostrou-nos que.

Sus complicaciones y secuelas. 3. que não deve acontecer.15% de maus resultados mostram a dificuldade de tratamento dessas lesões.: Fratura de Dupuytren. 1950. 6.J.: Fractures maleolares. 14.P. Keller C. cruenta e fixação interna seguida de mobilização precoce são a melhor conduta e foram por nós utilizadas.A. Ottolenghi C.S.S. Müller M.A.O. 2000 351 . J Bone Joint Surg [Br] 53: 63-70.G. Müller A.: Tratamento de los traumatismos de la garganta del pie. 4) Os 17. sendo às vezes necessário o alongamento do tendão de Aquiles.E. 1971.. 11. Colton C.L. Oliveira I. 35.A. J Bone Joint Surg [Br] 56: 508512. J Bone Joint Surg [Br] 47: 634-660. 4. Barcelona. Rev Ortop Traumatol 3: 151-191. Watson-Jones: Fractures and Joint Injuries. Acta Ortop Latinoam 4: 188-200. Paccola C. 1984. 5. Rev Med HEC/Fempar 2: 4-13. CONCLUSÕES 1) As fraturas e fraturas-luxações tipo Danis-Weber Ba. ChurchillLivingstone. Danis-Weber B.: Evaluation of ankle fractures. Kompatscher E. 10.: Lesiones Traumaticas de la Articulacion del Tobillo. Hugles J. 3) As complicações observadas foram freqüentes.J. Bb e Bc com desvio são instáveis.: Fraturas do tornozelo (tratamento cirúrgico).C.G.L. 1979. Jimenes N. visto ser um problema de difícil solução após instalado...A.: Resultado precoce do tratamento cirúrgico das fraturas maleolares. Clin Orthop 138: 111-119. Denham R.: Posterior malleolar fracture. 9. Nº 9 – Setembro. 1974.. Pudles E. London. 15. 12. a redução REFERÊNCIAS 1. 1985.E... Schwartz H. J Bone Joint Surg 67: 67-78. 13. A mobilização precoce e a fisioterapia assistida são a solução para evitar este tipo de problema.A. 1977. Rev Bras Ortop 18: 188-192.. 1975.V.F. Fempar/HEC 7: 17-20.: Tratamento cirúrgico das fraturas maleolares do tornozelo no adulto. Volpon J.TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FRATURAS MALEOLARES TIPO B DE DANIS-WEBER: AVALIAÇÃO DE RESULTADOS Outro aspecto importante que pode ocorrer na evolução dessas fraturas é o eqüinismo residual.M. Charnley A.R.B. Cunha L. 7.E.S. Pudles E. Alves M. randomized study of the management of severe ankle fractures. 2) Os 82.85% de bons resultados obtidos atestam a correção da indicação do tratamento proposto. Brodie I.: The treatment of Dupuytren’s fracture-dislocation of the ankle. Batista F. Reis Filho L..: The treatment of unstable ankle fractures. embora na literatura os resultados referidos sejam superiores. 1948.. Phillips W..P.. J Bone Joint Surg [Br] 56: 256-262. 1984. 1976. Editorial Cientifico-Médica.: The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation on early joint movement. portanto. Didier A. 8. 1996. 5th ed. embora na maioria das vezes não tenham comprometido o resultado final. 2.. Burwell H.N. Rev Bras Ortop 10: 453-474.D.D. 1983. Baptista M. et al: A prospective. 1974. Costa A. Rev Bras Ortop 31: 745-748.: Lesões ligamentares e tratamento das fraturas-luxações do tornozelo.. 1965.A. Rev Bras Ortop _ Vol.

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