ICTERICIA OBSTRUCTIVA Ictericia: Tincin amarillenta de piel y mucosas que se produce por un aumento en los niveles de bilirrubina.

Ictericia obstructiva: Sx que se produce por una acumulacin de bilirrubina causada por una obstruccin de la va biliar. ETIOLOGIA Benignas: Litiasis: Coledocolitiasis, Sx Mirizzi Pncreas: Pancreatitis, Tu benigno de cabeza de pncreas Quistes de coldoco: trada de dolor, masa palpable e ictericia Estenosis: Iatrognica, Colangitis Esclerosante, Estenosis del esfnter de Oddi Obstruccin por Ascaris

Malignas Ca de cabeza de pncreas (80-90% tumores periampulares) Colangiocarcinoma Ca Ampolla de Vater Tu de Klatskin Hepatocarcinoma Ca Gstrico: Por infiltracin Plastrn ganglionar que cree compresin de la VB

RIESGO PARA COLDOCO LITIASIS

ALTO RIESGO

RIESGO MODERADO

BAJO RIESGO

Ictericia o pancreatitis activa Elevacin de las enzimas hepticas BT > 2mg/dl FA >150 U Con una VB > 7mm

Elevacin de las Enzimas hepticas BT >2mg/dl FA > 150 U VB > 7mm

Antecedente ictericia pancreatitis

de o

Elevacin aislada de la GGT > 53 U FA 110-150 U BT 1,5- 2 mg/dl

USE Colangioresonancia. Si sale positiva: CPRE ELVB (Ciruga en 1 tiempo)* >65 % CPRE ELVB

CIO Si sale positiva ELVB (1 tiempo) CPRE Manejo Expectante Conversin a ciruga abierta

CIO supraselectiva: Es el trmino empleado cuando en un paciente con baja sospecha para coledocolitiasis se realiza primero un ultrasonido laparoscpico (Sensibilidad y especificidad del 100%) para luego realizar la colangiografa intraoperatoria, a la cual se denomina Supraselectiva.

Tomado de COLANGIOGRAFA INTRAOPERATORIA SELECTIVA Y MANEJO LAPAROSCPICO EN UN SLO TIEMPO DE LA COLEDOCOLITIASIS. Sanchez, A., Rodriguez, O., Sanchez, R. Rev Venez de ciruga. 2008 TCNICAS TRATAMIENTO COLEDOCOLITIASIS La CPRE es la tcnica ms usada para el manejo de la coldocolitiasis, siendo esta un estudio tanto diagnstico como teraputico. Es realizada en pacientes con alto riesgo para coldocolitiasis, as como para pacientes con moderado y bajo riesgo, en los cuales los estudios diagnsticos pertinentes hayan dado positivos para clculos en la va biliar. (ver algoritmo anterior). Consiste en un estudio endoscpico, en el cual se canula el conducto biliar y se inyecta contraste hidrosoluble, visualizndose por fluoroscopia la va biliar en la cual se evidencian los clculos. A su vez el instrumento permite el paso de una cesta de Dormia o catter de Fogarty para la extraccin de dichos clculos, siendo as teraputico. CPRE: 1. Paciente en decbito ventral lateralizado, mirando hacia el lado derecho 2. Colocacin de boquilla, Anestesia propofol, control de signos vitales. Uso bromuro de hioscina para paralizar el trnsito intestinal 3. Introduccin de duodenoscopio (visin lateral) provisto de un elevador para manipular catteres.

4. 2 porcin del duodeno, identificar papila de vter, intentar canulacin del conducto biliar o pancretico 5. Conlangiografa con contraste hidrosoluble 6. Esfinterotoma de papila con equipo de electrociruga hasta el 2do pliegue abre papila. 7. Si es Tu colocar prtesis. O extraer clculos usando cesta de Dormia o baln tipo Fogarty. Si el clculo es mayor a 1,5 cm hacer litotripsia. A pesar de ser una tcnica efectiva para el tratamiento de la coldocolitiasis, esta est asociada a una serie de complicaciones que ocurren en un 10% de los casos, y son: 1) Pancreatitis, 2) Lesin de la va biliar, 3) Estenosis de la va biliar 4) Perforacin del duodeno, 5) Hemorragia 6) Colangitis.

ELVB: La exploracin laparoscpica de la va biliar est indicada cuando la CPRE no es efectiva (10%) por alguna de las siguientes razones: Dificultad en el acceso y canulacin de la papila Clculos intrahepticos Complicacin de la CPRE Paso 1: Se accede a la va biliar a travs del conducto cstico Paso 2: Se introduce un catter con un baln en el cstico, se mantiene el baln inflado por 3-5 minutos para as dilatar el cstico y facilitar el paso del coledocoscopio. Paso3: Instrumentacin de la va biliar con cesta de Dormia bajo control fluoroscpico, se realiza captura y extraccin de clculos por la va de acceso.

Si el procedimiento se realiza con Catter de Fogarty el procedimiento vara. Se debe empujar los clculos hacia el duodeno, y se inyecta un mg EV de glucgon lo que produce relajacin del esfnter de Oddi y aumenta el flujo en la va biliar, ayudando as al paso de los clculos a la va digestiva. Est contraindicada la extraccin retrograda en este caso por el riesgo de empujar los clculos a la va biliar intraheptica. ELVB BENEFICIOS Baja Mortalidad Baja Morbilidad asociada Beneficios de ciruga laparoscpica Menor dolor posoperatorio Corta estancia hospitalaria Rpido retorno a la actividad laboral Efecto cosmtico optimo CONTRAINDICACIONES: Sin embargo su empleo est contraindicado cuando Conducto cstico tortuoso Valvas obstructivas que no ceden con la dilatacin Unin del cstico con el coldoco bajo o posterior Presencia de clculos intrahepticos Clculos mayores de 5 mm

Litiasis mltiple (ms de 4 clculos)

Si la exploracin transcstica est contraindicada o no fue eficaz se procede a realizar la exploracin por COLEDOCOTOMIA COLEDOCOTOMIA Paso 1: Una vez disecada la cara anterior del coldoco supraduodenal, se realiza coledocotoma con una longitud correspondiente al dimetro mayor de los clculos a extraer Paso 2: La exploracin se inicia con el lavado de la va biliar con solucin fisiolgica a travs de un catter Paso 3: Posteriormente se realiza la extraccin con la cesta de Dormia baja control fluoroscopio COLOCACIN DE TUBO T DE KEHR Una vez realizada la exploracin de vas biliares y los clculos han sido removidos, las opciones para el siguiente paso son el cierre primario de coledoco o drenaje con tubo T Las indicaciones para colocar un tubo T de Kehr son 1. Descompresin posoperatoria del conducto biliar comn (si ocurre obstruccin del flujo) 2. Visualizacin radiolgica del conducto biliar comn en el postoperatorio 3. Habilidad del tubo T para extraer clculos residuales en el conducto biliar comn con un catter de Burhenne (remocin radioguiada de clculos por via percutnea)

Se realiza la colocacin de un portal adicional en un pto medio entre el ombligo y el epigastrio de manera tal de poder realizar la sutura y anudado intracorporeo Se realiza una colangiografa transkehr durante la ciruga, para descartar la presencia de litiasis residual. Se maneja al paciente de manera ambulatoria cuando tolere la va oral, y al 10mo da se retira el tubo en T previa colangiografa transkher para evaluar litiasis residual. Complicaciones como Ruptura del tubo Dificultad al retirarlo Estenosis del coledoco Bilirragia Infeccin de la herida Peritonitis biliar Colecciones intraabdominales q requieran reintervencin

Tcnica CIO Procedimiento: Paso 1: colocacin de grapa en porcin proximal del conducto cstico Se efecta una incisin en la pared anterior del conducto cstico, se inserta a travs de ella el catter, Paso 2 catter avanza dentro de cstico es asegurado temporalmente por una grapa posterior a lo cual se comprueba que no hay fuga en el sistema con el uso de solucin fisiolgica Paso 3: Se coloca contraste hidrosoluble bajo visin directa con fluoroscopio

Una colangiografia intraoperatoria satisfactoria segn los criterios radiogrficos propuestos por Willekes Dibujan 1. Conducto hepticos derecho e izquierdo 2. Se visualiza el coldoco en toda su extensin 3. Se evidencia paso de contraste hacia duodeno *Ciruga en 1 tiempo versus 2 tiempos: La ciruga en un tiempo consiste en realizar ELVB + Colecistectoma en un mismo turno quirrgico, solventando la litiasis vesicular y la coldocolitiasis en un mismo tiempo. Ofrece una ventaja sobre realizar la CPRE ya que la misma es generalmente realizada post operatoria, lo que indicara una nueva intervencin al paciente aumentando los costos y das de hospitalizacin. Ambas tcnicas constan de igual efectividad para la coldoco litiasis, pero por las razones antes expuestas se prefiere el abordaje en 1 tiempo. Durante la colecistectoma, una vez ligada la arteria y el conducto cstico mediante pinzado proximal y distal, se realiza una CIO, y de ser esta positiva se realiza la ELVB, posteriormente se culmina la colecistectoma.

CASO I Paciente Femenino de 35 aos de edad con Dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia. Sin antedecentes Quirrgicos. Dx: Colangitis, sndrome ictero obstructivo a descartar. Conducta: HC: GB, HB, Aminotransferasas, Fosfatasa alcalina, GGT, PT, PTT. (Importante los tiempos de coagulacin ya que al haber una obstruccin del paso de bilis al duodeno disminuye el metabolismo de las grasas, no se forman las micelas y por ende no se absorbe vitamina K, importante para la coagulacin. Factores II, VII, IX y X.

Eco Abdominal: Examinar presencia de clculos en la vescula, y dimetro de las vas biliares. El coldoco siempre debe ser < 7mm. Con estos dos parmetros (enzimas hepticas y dimetro de la va biliar) podemos entonces, en una paciente con litiasis vesicular determinar su riesgo para coldoco litiasis y as elegir la conducta ms adecuada.

Los laboratorios de la paciente eran una BT de 8mg/dl a expensas de la directa, FA: 600 GGT: 250. VB >7m. Decidan ustedes amigos, la conducta a aplicar.

CASO II Paciente de 70 aos con ictericia y dolor en hipocondrio derecho. Se evidencia prdida de peso significativa. Conducta: HC, Enzimas hepticas, Marcadores tumorales (Ca 19-9), perfil preoperatorio. Eco abdominal + Eco endoscpico (Se evidencia vescula sin litiasis con dilatacin de la va biliar. Si existen metstasis (Estadio IV) se coloca prtesis que facilite el flujo de la bilis. Si existe intolerancia a la va oral, realizar gastroentero anastomosis. Estadios resecables en caso de Ca de cabeza de pncreas Wipple (reseccin de porcin distal del estmago, duodeno, 15cm de yeyuno, coldoco y colecistectoma con posterior derivacin biliodigestiva con derivacin pancreatoyeyunal.