2012

DISEO E IMPLEMENTACIN DE UNA APLICACIN MVIL PERSONALIZADA PARA EL SOPORTE Y PROMOCIN DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN PACIENTES CON RIESGO CARDIOVASCULAR

JONNY ALEXANDER URIBE UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

GRUPO DE INVESTIGACIN INGENIERA Y SOFTWARE

GRUPO DE INVESTIGACIN EN TELECOMUNICACIONES APLICADAS 1 (GITA)

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA MAESTRA EN INGENIERA

Trabajo de Investigacin

DISEO E IMPLEMENTACIN DE UNA APLICACIN MVIL PERSONALIZADA PARA EL SOPORTE Y PROMOCIN DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN PACIENTES CON RIESGO CARDIOVASCULAR

Autor JONNY ALEXANDER URIBE

Directores NATALIA GAVIRIA JHON FREDDY DUITAMA

Medelln, Colombia 2012

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Agradecimientos
Especial agradecimiento a la Profesora Natalia Gaviria, por su ayuda desinteresada y oportuna. Muchas gracias al Profesor Freddy Duitama por su gua certera e inteligente. Al equipo asociado al proyecto de Adherencia Teraputica: al ingeniero Ronal Montoya, por su trabajo con el pastillero electrnico y su integracin al sistema, al ingeniero David Lpez, por su contribucin en la implementacin del cdigo de la aplicacin, a los siclogos Natalia Molina y Renato Zambrano, por su ayuda en la creacin de la estrategia de intervencin, a los doctores Jos Flrez y Jorge Posada, por sus indicaciones claras y efectivas para materializar el sistema. Especial agradecimiento al profesor Francisco Moreno de la Universidad Nacional, al profesor Jos Flrez y al profesor Felipe Cabarcas de la Universidad de Antioquia, por la revisin y correccin de muchos errores en este informe de investigacin. Gracias al centro de Excelencia ARTICA, al departamento de apoyo a la ciencia e investigacin COLCIENCIAS y a la Universidad de Antioquia, quienes permitieron que este proyecto fuera llevado a cabo. A todos los que me ayudaron en la realizacin de este proyecto, muchas gracias.

CONTENIDO
Contenido ............................................................................................................................................ 5 Figuras ................................................................................................................................................. 8 Tablas ................................................................................................................................................ 10 Resumen............................................................................................................................................ 11 1. Introduccin .................................................................................................................................. 12 1.1. Planteamiento del Problema ................................................................................................. 12 1.2. Objetivos ................................................................................................................................ 13 1.2.1. Objetivo General ........................................................................................................ 13 1.2.2. Objetivos Especficos .................................................................................................. 13 1.3. Propuesta ............................................................................................................................... 13 1.4. Metodologa ........................................................................................................................... 14 1.5. Estructura del Informe de Investigacin ................................................................................ 15 2. Estado del Arte y Trabajos Previos ................................................................................................ 17 2.1. Las TIC y la Adherencia Teraputica ....................................................................................... 17 2.1.1. Aplicaciones Mviles para Apoyar la Adherencia ............................................................... 18 2.1.1.1. Trabajos que Emplean Mensajes de Texto como Estrategia de Apoyo .................. 19 2.1.1.2. Trabajos que Emplean Aplicaciones Mviles como Estrategia de Apoyo ............... 20 2.2. Tcnicas de Personalizacin de Sistemas ............................................................................... 39 3. Marco Terico ............................................................................................................................... 41 3.1. Adherencia Teraputica ......................................................................................................... 41 3.1.1. Definicin.................................................................................................................... 41 3.1.2. Incumplimiento al tratamiento .................................................................................. 42 3.1.3. Pacientes objetivo ...................................................................................................... 43 3.1.3.1. Enfermedades cardiovasculares.............................................................................. 43 3.1.4. Tratamiento Para Pacientes en riesgo cardiovascular y Plan de Cuidado ................. 44 3.1.5. Dificultades Para Seguir el Tratamiento y Estrategias................................................ 45 3.1.6. Pastilleros Electrnicos para Apoyar la Adherencia ................................................... 46 3.2. Cambios de Comportamiento ................................................................................................ 49 3.2.1. Revisin de Teoras de Cambios de Comportamiento ............................................... 49 3.2.1.1. Modelo de creencias en salud ................................................................................. 49

3.2.1.2. Teora de Accin Razonada y Comportamiento Planeado ...................................... 51 3.2.1.3. Teora Captolgica ................................................................................................... 52 3.2.1.4. Modelo Transteortico o de Estados de Cambio .................................................... 53 3.3. Web Semntica y Personalizacin.......................................................................................... 57 4. Solucin Propuesta........................................................................................................................ 60 4.1. Requisitos y Alcance del Sistema ........................................................................................... 60 4.1.1. Requisitos funcionales ................................................................................................ 60 4.1.2. Requisitos no funcionales........................................................................................... 61 4.1.3. Alcances ...................................................................................................................... 62 4.2. Estrategia de Adherencia Implementada............................................................................... 63 4.3. Diagrama General del Sistema ............................................................................................... 64 4.4. Modelado de Componentes y Clases ..................................................................................... 66 4.5. Estrategia de Personalizacin de Mensajes ........................................................................... 69 4.6. Modelo del Dominio............................................................................................................... 78 4.7. Modelo del Usuario ................................................................................................................ 83 4.8. Mdulo Adaptativo ................................................................................................................ 87 4.8.1. Requisitos de Personalizacin .................................................................................... 88 4.8.2. Reglas de Adquisicin y Actualizacin del Modelo .................................................... 88 4.8.3. Reglas de Personalizacin .......................................................................................... 93 5. Presentacin del Prototipo ........................................................................................................... 94 5.1. Descripcin del Prototipo Implementado .............................................................................. 94 5.2. Descripcin de la Aplicacin Mvil Implementada ................................................................ 94 6. Pruebas Funcionales del Prototipo ............................................................................................... 97 6.1. Casos de Prueba ..................................................................................................................... 97 7. Diseo Experimental Prueba Piloto............................................................................................. 101 7.1. Descripcin del Diseo ......................................................................................................... 101 7.2. Poblacin y Muestra............................................................................................................. 101 7.3. Instrumentos a Aplicar ......................................................................................................... 102 7.4. Consideraciones ticas ......................................................................................................... 103 7.5. Procedimiento propuesto .................................................................................................... 103 8. Conclusiones................................................................................................................................ 105 8.1. Trabajo Futuro ...................................................................................................................... 105 6

Anexos: ............................................................................................................................................ 107 Anexo1: Lista de Procesos del Sistema con Base en Objetivos Estratgicos .............................. 107 Anexo 2: Modelado Usando Casos de Uso.................................................................................. 110 Anexo 2: Diseo de la Interfaz .................................................................................................... 116 Anexo 3: Diseo de la Base de Datos de Mensajes ..................................................................... 119 Anexo 4: Algoritmos .................................................................................................................... 122 Referencias ...................................................................................................................................... 124

FIGURAS
Fig. 1: Sistema Dyn-e-Pill. a) Elementos del sistema: Pastillero y mvil. b) Esquema del sistema ... 33 Fig. 2: Sistema de Dispensacin de Medicamentos iMat .................................................................. 34 Fig. 3: Aplicacin Wedjat. a) Esquema del sistema b) Capturas de pantalla de la aplicacin........... 35 Fig. 4: Sistema MoviPill. a) Esquema global del sistema. b) Capturas de pantallas de la aplicacin. c) Asignacin de puntos segn cumplimiento ...................................................................................... 36 Fig. 5: Capturas de pantallas de la aplicacin FewTouch. a) Men Principal. b) Grfica de pasos dados en la semana. c) Imposicin de metas. d) Tips ....................................................................... 38 Fig. 6: Capturas de pantallas de la aplicacin FewTouch. a) Medidas de glucosa y lmites de glicemia. b) Cuestionario de dietas c) Reporte consumo de alimentos ............................................ 38 Fig. 7: Esquema de la Estructura AHAM ............................................................................................ 40 Fig. 8: Modelo Propuesto por Kravic para la Adaptabilidad de Contenidos ..................................... 40 Fig. 9: Esquema Teora Creencias en Salud ....................................................................................... 50 Fig. 10: Esquema Teora de Accin Razonada ................................................................................... 51 Fig. 11: Stack de la Web Semntica................................................................................................... 57 Fig. 12: Extracto Ontologa del Dominio en el Trabajo de Grasso..................................................... 59 Fig. 13: Diagrama general del Sistema Propuesto ............................................................................ 65 Fig. 14: Diagrama de Componentes del Sistema Completo .............................................................. 66 Fig. 15: Diagrama de Clases Simplificado que Describe los Sub-sistemas de la Aplicacin Mvil .... 67 Fig. 16: Diagrama de Colaboracin para Ilustrar algunos Flujos de Informacin entre Clases ......... 69 Fig. 17: Diagrama de Bloques del Mdulo Personalizacin de Mensajes ......................................... 70 Fig. 18: Mensaje Indicacin Consumo Medicamento ............................................................... 71 Fig. 19: Estados de Cambio que el Paciente atraviesa para Asumir un Nuevo Comportamiento .... 75 Fig. 20: Extracto de la Ontologa para Modelar el Dominio de Discurso con Relacin a los Mensajes ........................................................................................................................................................... 79 Fig. 21: Extracto de la Ontologa para Modelar el Dominio de Discurso con Relacin a los Atributos de los Mensajes ................................................................................................................................. 80 Fig. 22: Relaciones entre Componentes del Mensaje ....................................................................... 81 Fig. 23: Extracto de la Ontologa que Muestra los conceptos asociados con el Plan de Cuidado .... 81 Fig. 24: Extracto de la ontologa que Modela los Diferentes Estados de Cambio de la Teora de Estados de Cambio ............................................................................................................................ 82 Fig. 25: Relaciones entre Conceptos: Mensajes, Tratamiento y Estados de Cambio ....................... 82 Fig. 26: Extracto de la Ontologa que muestra los Diferentes Niveles de Adherencia...................... 83 Fig. 27: Aplicacin de Tripleta {auxiliar, predicado, rango} para Asignar las Dimensiones de Usuario en el Modelo GUMO ......................................................................................................................... 84 Fig. 28: Extracto de la Ontologa que Modela las Dimensiones del Paciente ................................... 85 Fig. 29: Extracto de la Ontologa que modela las Relaciones entre los Dimensiones y el Paciente . 86 Fig. 30: Relaciones en la Ontologa que Modela el Paciente para lidiar con los Roles ante el Tratamiento....................................................................................................................................... 87 Fig. 31: Dimensiones de Usuario requeridas para la Personalizacin............................................... 89 Fig. 32: Transicin entre Estados de Cambio Adyacentes ................................................................. 90 8

Fig. 33: Dispositivos Fsicos que Materializan el Prototipo del Proyecto .......................................... 94 Fig. 34: Capturas de Pantallas del Prototipo de la Aplicacin. a) Men principal b) Men de Configuracin c) Pantalla de habilitacin de Dispositivos Bluetooth d) Pantalla de Inicio del Tratamiento e Intervalo de Sueo .................................................................................................... 95 Fig. 35: Capturas de Pantallas del Prototipo de la Aplicacin a) Recomendaciones de Horario Para un Medicamento. b) Mapa Virtual de Medicamentos c) Captura de Pantalla de un Recordatorio. d) Pantalla de seleccin de Preferencias ............................................................................................... 96 Fig. 36: Diagrama de Actividades para Ilustrar el Proceso de Carga del Plan de Cuidado en el Dispositivo Mvil ............................................................................................................................. 108 Fig. 37: Diagrama de actividades para ilustrar el Proceso de Interrupcin del paciente segn las actividades Programadas usando el Plan de Cuidado..................................................................... 108 Fig. 38: Diagrama de Actividades para Ilustrar la Captura de Interaccin del Paciente ante los Recordatorios .................................................................................................................................. 109 Fig. 39: Actores Externos a la Aplicacin en el Dispositivo Mvil ................................................... 110 Fig. 40: Diagramas de Casos de Uso para Modelar la faceta de Configuracin de la Aplicacin Mvil ......................................................................................................................................................... 111 Fig. 41: Diagramas de Casos de Uso para Modelar la faceta de Operacin de la Aplicacin Mvil 113 Fig. 42: Capturas de Pantalla Ejemplo de la Aplicacin Mvil en su Etapa de Diseo. a) Men principal. b) Men de opciones en la Ventana principal ................................................................ 117 Fig. 43: Capturas de Pantalla Ejemplo de la Aplicacin Mvil en su Etapa de Diseo. a) Autenticacin de usuario para tareas de administracin. b) Men para vincular un Nuevo Paciente o Eliminar el actual. c) Verificacin de Pacientes del Programa ante el Servidor. d) Respuesta del servidor ........................................................................................................................................... 118 Fig. 44: Capturas de Pantalla Ejemplo de la Aplicacin Mvil en su Etapa de Diseo. a) Emisin de un recordatorio. b) Postergacin de un recordatorio. c) Mapa de medicamentos en el Mvil. d) Cuestionamiento cuando el paciente decide perder una dosis ...................................................... 118 Fig. 45: Formulario para Poblar la Base de Datos de Mensajes. a) Ingreso de los mensajes de Saludo. b) Ingreso de las referencias de nombre............................................................................ 119 Fig. 46: Formulario para Poblar la base de datos de mensajes, ingreso de los mensajes de Especificacin .................................................................................................................................. 120 Fig. 47: Formulario Ingreso de los Mensajes Gua Construidos usando la Teora de Cambios de Estado .............................................................................................................................................. 121

TABLAS
Tabla 1: Algunas Aplicaciones Mviles para el Manejo de la Diabetes Disponibles en el App Store 22 Tabla 2: Algunas Aplicaciones Mviles para el Manejo de la Diabetes Disponibles en el Market Place .................................................................................................................................................. 23 Tabla 3: Algunas Aplicaciones Mviles para el Manejo de la Hipertensin Disponibles en el App Store y en el Market .......................................................................................................................... 25 Tabla 4: Algunas Aplicaciones Mviles para el Consumo de Medicamentos Disponibles en el App Store .................................................................................................................................................. 27 Tabla 5: Algunas Aplicaciones Mviles para el Consumo de Medicamentos Disponibles en el Android Market ................................................................................................................................. 28 Tabla 6: Algunas Aplicaciones Mviles para la promocin del Ejercicio Disponibles en el App Store ........................................................................................................................................................... 30 Tabla 7: Algunas Aplicaciones Mviles para el Control de Peso Disponibles en el Android Market 31 Tabla 8: Revisin Sumaria de myFitnessCompanion Aplicacin para Android que Vincula Sensores Bluetooth........................................................................................................................................... 32 Tabla 9: Cuadro Comparativo de Algunos Pastilleros con Capacidad de Comunicacin .................. 47 Tabla 10: Ejemplos de Saludo segn la Formalidad Verbal............................................................... 73 Tabla 11: Ejemplos de Referencias de Nombre ................................................................................ 73 Tabla 12: Algunos ejemplos de Mensajes de Especificacin ............................................................ 74 Tabla 13: Estados de Cambio y Estrategias para Creacin de Mensajes Gua para Promover Pacientes de Estado .......................................................................................................................... 76 Tabla 14: Comparacin y Anlisis de Diferentes Mensajes Gua disponibles en la Base de Datos... 77 Tabla 15: Listado de Algunas Dimensiones de Usuario para Lograr la Personalizacin ................... 84 Tabla 16: Formulario de Inscripcin para obtener los valores Inciales de las Dimensiones de Estado de Cambio y Nivel de Adherencia del paciente ................................................................................ 89 Tabla 17: Umbrales de Clasificacin de niveles de Adherencia para las Facetas del Plan de Cuidado ........................................................................................................................................................... 92 Tabla 18: Visin general de las Reglas de Personalizacin ............................................................... 93 Tabla 19: Escenarios para los Casos de Prueba del Caso de Uso Verificar Conexin con Servidor .. 98 Tabla 20: Casos de Prueba Asociados al Caso de Uso Verificar Conexin con Servidor ................... 98 Tabla 21: Escenarios para Caso de Pruebas del Caso de Uso Asignar Paciente y Obtener Plan de Cuidado ............................................................................................................................................. 99 Tabla 22: Casos de Prueba Asociados al Caso de Uso Asignar Paciente y Obtener Plan de Cuidado99 Tabla 23: Subcategoras de las Facetas del Plan de Cuidado usadas para especificar en Detalle los Mensajes de la Base de Datos ......................................................................................................... 120

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RESUMEN
Muchos pacientes crnicos enfrentan dificultades para seguir el tratamiento mdico. Esto deteriora su calidad de vida e incrementa los costos asociados con su atencin. Para ayudar a estos pacientes a seguir su terapia, se propone un sistema integral de soporte que vincule herramientas tecnolgicas y de comunicacin. En concreto la utilizacin del dispositivo mvil es el eje de nuestra intervencin para ayudar a los pacientes en todas las facetas de su tratamiento. El celular se transforma en el elemento integrador para descarga de informacin del historial clnico, emisin de recordatorios, captura del cumplimiento de las recomendaciones, informe del estado de salud, etc. Como uno de los elementos de innovacin, en este proyecto se propone la emisin de mensajes personalizados que buscan persuadir al paciente para que cumpla las tareas de su terapia. Este trabajo de investigacin describe el diseo e implementacin de la aplicacin mvil, para materializar la intervencin de soporte al tratamiento de pacientes crnicos. Este trabajo est enmarcado en la realizacin del proyecto de Adherencia Teraputica perteneciente al centro de excelencia ARTICA.

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1. INTRODUCCIN
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La adherencia teraputica es el grado en el cual la conducta de un paciente, en trminos de tomar medicinas, seguir dietas o realizar cambios en el estilo de vida, coincide con la prescripcin mdica [1]. En la mayora de casos el paciente es quien ejecuta la accin de tomar un medicamento o seguir alguna indicacin mdica. Las causas para aceptar y seguir el tratamiento son mltiples y complejas incluyendo aspectos como la motivacin psicolgica, los costos de la medicacin y el acceso a los servicios de salud, entre otros [2]. El abandono al tratamiento, llamado tambin no adherencia, es un tema poco integrado a los servicios de salud. En general, se ha gastado mucho esfuerzo y dinero en investigar la eficacia de diferentes frmacos, en una enfermedad especfica, pero pocos esfuerzos se realizan para garantizar y supervisar el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente. Segn estudios realizados en Norteamrica por la FDA (Food and Drug Administration), la distribucin de cumplimiento de tratamiento discriminado en algunas enfermedades crnicas report cerca del 55% de adherencia para pacientes con Tuberculosis, 48% en el caso de pacientes con Diabetes, 46% para pacientes asmticos y 40% para pacientes glaucomatosos. En Colombia, para el ao 2005, la cifra era bastante preocupante; se estima que en cerca del 59% de los casos los pacientes no se adhieren al tratamiento, igualmente la proporcin de hospitalizaciones derivadas del incumplimiento con el tratamiento son altas (33 al 69%), cifras que se han mantenido aproximadamente iguales durante ms de 15 aos [3]. La baja adherencia al tratamiento, deteriora negativamente la calidad de vida de los pacientes y perjudica el bienestar de sus familias. Incumplir las actividades del tratamiento hace que muchos pacientes deban ser a menudo hospitalizados. Las hospitalizaciones que pudieron ser evitadas, incrementan los costos de sus tratamientos y dilapidan recursos econmicos y humanos que pueden ser empleados de forma ms eficiente. Una de las causas ms frecuentes para incumplir el tratamiento, es el olvido por parte del paciente de los momentos precisos en que debe consumir la medicacin. Para superar muchas enfermedades es preciso que el rgimen medicado sea seguido de manera muy estricta. Por ejemplo, enfermedades como el SIDA, requieren una adherencia superior al 95% en la terapia, para poder superar exitosamente la invasin viral [4]. Tales ndices de adherencia son un desafo inmenso para los pacientes, quienes intentan mantener una vida normal, y a la vez cumplir su tratamiento de forma correcta. Otros elementos del tratamiento son an ms difciles de cumplir; las recomendaciones sobre actividad fsica, dietas y hbitos saludables, son incumplidas de manera reiterada por los pacientes crnicos. Lograr que los pacientes integren nuevos hbitos acordes con las recomendaciones mdicas es un problema complejo que involucra aspectos sicolgicos y comportamentales del individuo, adems de las interacciones con el ambiente circundante del paciente.

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Desafortunadamente no existe una solucin sencilla para el problema de baja adherencia. La revisin de la literatura, nos ha mostrado que las estrategias ms tiles son aquellas que apoyan al paciente de forma integral, al incorporar de forma complementaria, elementos de soporte al seguimiento de la terapia. Este proyecto surge como respuesta al problema de baja adherencia en pacientes crnicos y plantea una estrategia para combatirlo y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Nuestro equipo de trabajo propone una intervencin apoyada en las herramientas de telecomunicacin e informacin, que ayude a los pacientes en la difcil tarea de cumplir sus tratamientos mdicos. Mltiples elementos se integran en la solucin que proponemos y su planificacin y materializacin estuvo a cargo de un equipo interdisciplinario. En este informe me concentrar principalmente en mi trabajo dentro del proyecto, mencionando cuando sea requerido los elementos de contexto para clarificar mi contribucin.

1.2. OBJETIVOS
1.2.1. OBJETIVO GENERAL
Proponer un sistema personalizado emisor de mensajes persuasivos como apoyo a la adherencia teraputica.

1.2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

Definir de manera precisa la estrategia de adherencia a incorporar en el sistema. Disear el modelo de gestin del sistema, modelo de dominio, modelo de usuario, estrategia de adaptacin y agenda concreta de la terapia. Construir un prototipo funcional del sistema. Plantear el diseo experimental del prototipo a ejecutar en una evaluacin posterior a este proyecto

1.3. PROPUESTA
Con el objetivo de ayudar a los pacientes crnicos a seguir sus tratamientos este proyecto propone un sistema de soporte a la terapia basado en la articulacin de las tecnologas de la informacin y la comunicacin. En concreto nuestra intencin es ofrecer al paciente una estrategia de recordacin, gua, informacin, soporte y monitoreo, que sea personalizada y se transforme para el paciente en una herramienta til en la difcil tarea de cumplir las prescripciones de su tratamiento. Como dispositivo central de nuestra propuesta se encuentra el telfono celular del paciente. La idea es aprovechar el potencial que este dispositivo posee, al estar siempre cerca del paciente, para ayudarlo de forma personalizada y oportuna a cumplir su terapia. Hemos creado una estrategia que vincula el telfono del paciente con servidores de salud y con dispositivos Bluetooth. Nuestra estrategia propone que de manera coordinada, estos dispositivos le recuerden al paciente las tareas que debe cumplir, le permitan monitorear su estado de salud, lo persuadan a seguir las recomendaciones mdicas, le permitan visualizar su estado, le permitan organizar sus rutinas, le recomienden hbitos saludables, le permitan comunicarse con el personal mdico y le brinden informacin veraz y oportuna sobre su tratamiento. 13

Pensamos que la articulacin de estos elementos se transformar en una herramienta muy til para el paciente, y de esta forma, el cumplimiento a las recomendaciones mdicas ser incrementado, la calidad de vida del paciente ser mejor y el sistema de salud en su conjunto ser beneficiado.

1.4. METODOLOGA
Identificamos cuatro fases principales que materializan la metodologa para cumplir los objetivos del proyecto: 1. Adquisicin de Conocimiento y Revisin de Trabajos Previos 2. Planteamiento de la Propuesta de Solucin al Problema Investigativo 3. Diseo de la Solucin Propuesta 4. Implementacin y Prueba del Prototipo Adquisicin de Conocimiento y Revisin de Trabajos Previos La primera tarea que emprendimos fue una consulta completa sobre los temas relacionados con nuestra rea de trabajo. En particular los temas de adherencia teraputica, cambios de comportamiento, estrategias de personalizacin, dispositivos mviles, sistemas operativos mviles, Web semntica, ingeniera de requisitosy diseo de sistemas, fueron estudiados con profundidad. Este estudio nos permiti ganar claridad sobre el problema que estbamos enfrentando y las herramientas que podamos utilizar para resolverlo. Luego exploramos las soluciones que otros haban propuesto para solucionar el problema, en particular las aproximaciones con tecnologa al problema de baja adherencia. Planteamiento de la Propuesta de Solucin al Problema Investigativo Con el conocimiento de la fase previa estuvimos en posicin de proponer una solucin ajustada a nuestro problema particular. Esta propuesta usaba elementos encontrados en la exploracin bibliogrfica y aada contribuciones propias. En particular usamos teoras de cambios de comportamiento y estrategias de despliegue que haban sido exitosas en otros sistemas. Tambin empleamos estrategias de personalizacin que haban sido usadas en aplicaciones de escritorio pero no en el contexto de aplicaciones para dispositivos mviles. Integramos elementos que hallamos probados de manera independiente, por ejemplo el uso de pastilleros electrnicos y estrategias individuales para las diferentes facetas del tratamiento, en nuestro proyecto se ajustaron en un marco integral de soporte a la terapia. Diseo de la Solucin Propuesta En la etapa de diseo de la solucin seguimos lineamientos de ingeniera de software enfocados en alcanzar el prototipo. Nuestra primera tarea fue delimitar los requisitosdel sistema y modelar todas las interacciones del paciente con el producto. Con base en la usabilidad se crearon las interfaces del sistema y los diagramas de modelado necesarios. Usamos diagramas UML para esta fase del proyecto. Diagramas de casos de uso, de componentes, de colaboracin, de clases y de 14

actividades, permitieron especificar en detalle los comportamientos y la estructura del sistema. El diseo de la faceta de personalizacin fue creado usando conceptos de la Web semntica. En particular el dominio y el usuario fueron modelados usando ontologas y su consistencia probada con Protege. Las relaciones entre conceptos del dominio y del usuario fueron revisadas y discutidas en detalle por los asesores del trabajo de maestra, y constituyeron un activo valioso para otros trabajos dentro del grupo de investigacin. Con base en estos modelos se dise una estrategia de adaptacin de contenido que permiti guiar la construccin de una base de datos de mensajes personalizados para los pacientes. Implementacin y Prueba del Prototipo Usando el diseo de la fase previa se inici la implementacin del prototipo. En relacin con la aplicacin mvil se guo y asesor el trabajo de implementacin en un sistema operativo mvil particular. Otro ingeniero asociado con el proyecto fue el encargado de construir el pastillero electrnico. El software dentro de este dispositivo fue creado por el autor de este informe. Se hicieron pruebas detalladas de comunicacin entre el pastillero y la aplicacin mvil mostrando que la integracin entre estos dispositivos es confiable. Se crearon casos de prueba para validar la funcionalidad esperada del sistema. Terceros realizaron las pruebas y constataron que el sistema cumple los requisitosde funcionalidad esperados. Por otra parte el software en el servidor, fue realizado por otros ingenieros del grupo de investigacin. Con la asesora de un siclogo con experiencia en experimentos sociales, se construy un diseo experimental para probar el prototipo en pacientes reales. La ejecucin de este diseo (a realizarse de forma posterior al trabajo de maestra) permitir cuantificar el impacto que el uso del sistema hace en la adherencia teraputica de pacientes en riesgo cardiovascular. En conclusin la metodologa seguida nos permiti cumplir los objetivos planteados en el proyecto. Logramos disear una estrategia precisa para soportar el tratamiento en pacientes con riesgo cardiovascular, planteamos los modelos para materializar la estrategia con la ayuda de sistemas tecnolgicos, construimos un prototipo con la funcionalidad requerida para materializar la estrategia y diseamos el experimento para probar el prototipo.

1.5. ESTRUCTURA DEL INFORME DE INVESTIGACIN

Este informe de investigacin se concentra en el aporte que el autor hizo al sub-proyecto de Adherencia Teraputica, perteneciente al macro-proyecto de Telesalud. Este macro-proyecto est vinculado al centro de excelencia ARTICA, del cual el autor de este informe fue participante como estudiante de maestra. Para brindar claridad expositiva y comprensin del contexto, se mencionarn los elementos del proyecto de Adherencia Teraputica vinculados con el trabajo de maestra. Siempre que sea necesario se resaltar cual fue la contribucin del autor y cuales los aportes de otros participantes del proyecto. Este informe resume el trabajo realizado. Debido a limitaciones de espacio no pretende ser exhaustivo en cuanto a la descripcin de detalles tcnicos. Existen muchos otros documentos que profundizan los elementos descritos aqu. Durante la exposicin del trabajo se referenciarn los 15

documentos asociados que complementan la informacin. Invitamos al lector interesado a consultar dichas fuentes. El captulo 1 ofrece una descripcin del problema y cules fueron los objetivos propuestos para contribuir con su solucin. Esboza la propuesta realizada, la metodologa para cumplirla y da la estructura del informe de investigacin. El captulo 2 hace recuento de algunos trabajos importantes relacionados con el proyecto. El marco terico se aborda en el captulo 3. El captulo 4 describe en detalle la solucin propuesta y la metodologa para implementarla. El captulo 5 presenta el prototipo del sistema. El captulo 6 esboza los procesos ejecutados para realizar la prueba funcional del sistema y los resultados obtenidos de esta prueba. En el captulo 7 se describe el diseo del experimento clnico con pacientes. Las conclusiones y trabajo futuro son descritos en el captulo 8. Por ltimo, algunos anexos con informacin complementaria son presentados.

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2. ESTADO DEL ARTE Y TRABAJOS PREVIOS

2.1. LAS TIC Y LA ADHERENCIA TERAPUTICA
Las tecnologas de la informacin y las comunicaciones (TIC) han ido ingresando en diferentes sectores para mejorar procesos y facilitar tareas de nuestra vida. El campo de la salud no es ajeno a esta tendencia y ha recibido la atencin de investigadores y empresarios que proponen variedad de productos y soluciones para toda clase de problemas. En particular en el contexto de la adherencia teraputica existen diferentes propuestas para integrar las TIC y apoyar a los pacientes en sus tratamientos. En esta seccin describimos algunos productos comerciales y en investigacin que tratan de aportar al tema de la adherencia teraputica y que tienen elementos similares a los integrados en nuestro prototipo. Una propuesta comercial es Clinication [5]. Este sistema pone a disposicin del paciente un portal donde diferentes facetas de su tratamiento son almacenadas con base en los lineamientos mdicos. El portal puede enviar recordatorios usando el correo electrnico o enviar mensajes SMS al mvil del paciente. Uno de los mdulos del sistema es CellPly. Con este servicio el paciente puede utilizar su telfono celular para controlar y monitorear los aspectos de su tratamiento. El paciente recibir mensajes para recordar las actividades de su tratamiento, mensajes informativos sobre la terapia y cuestionarios para monitoreo de signos vitales. CellPly puede utilizarse de forma complementaria al portal Clinication o independiente de ste. Otro portal Web para promover la adherencia teraputica es ProChange, respaldado por la compaa Behavior System, Inc. [6]. Fundada en 1997 por el investigador que propuso la teora de cambios de estado [7], James Prochaska, ProChange comercializa diferentes productos enfocados en promover el cambio de comportamiento y el cumplimiento a las terapias mdicas. Los productos incluyen manuales y guas interactivas para promover el cambio en facetas como el ejercicio y la actividad fsica, manejo de estrs, manejo de sobrepeso, hbitos alimenticios saludables, abandono al tabaquismo y adherencia a la medicacin. Los usuarios luego de adquirir al servicio (costo alrededor de 35 USD) tienen acceso a informacin personalizada sobre su tratamiento. El portal utiliza cuestionarios para determinar el estado del paciente y ofrece guas y mensajes apropiados que promueven el cambio de comportamiento y el cumplimiento a las recomendaciones. El trabajo realizado en ProChange se basa en la teora de cambios de estado de Prochaska [7]. El xito de esta teora esta respaldado por una lista extensa de investigaciones que describen el logro en promover la adopcin de nuevos comportamientos y mejorar la adherencia teraputica. En la pgina de ProChange puede hallarse una lista extensa de publicaciones que incluyen resultados exitosos desde el inicio de la teora en 1993 hasta publicaciones actuales (2012). Otra estrategia que usa las TIC para promover la adherencia al tratamiento es la implementada por el profesor Bickmore en el grupo de investigacin Agentes Relacionales [8]. La idea es utilizar avatares virtuales para entablar dilogos con los pacientes y persuadirlos de seguir el tratamiento o mejorar un comportamiento. Uno de los proyectos, utiliza un agente virtual en un dispositivo 17

mvil para interrumpir peridicamente al paciente y solicitarle que realice alguna actividad fsica [9]. Al probar diferentes modos de interrupcin descubrieron que era vital utilizar frmulas de cortesa para obtener comportamientos adherentes. En otro proyecto el profesor Bickmore utiliza un agente virtual para recomendar a pacientes sicticos el consumo de su medicacin [10]. Los pacientes visitaban al agente virtual en un computador y entablaban un dilogo sencillo al responder a las preguntas, seleccionando opciones en la pantalla. Se encontr que la utilizacin del sistema ayud a los pacientes a mejorar su adherencia. Fiorella de Rosis utiliz tambin agentes virtuales en una computadora para promover el seguimiento de dietas y el consumo de alimentos saludables [11]. Usa tambin la teora de cambios de estado de Prochaska [12] para presentar diferentes opciones de un rbol de dilogo. Usando redes bayesianas Rosis cre un modelo dinmico del usuario que se adaptaba con las respuestas dadas al sistema. Para entrenar el sistema Fiorrella usa dilogos clnicos y dilogos obtenidos de un experimento tipo Mago de Oz. Al probar el sistema con los pacientes, encontraron que estos preferan el agente que adaptaba sus dilogos segn el modelo de usuario en vez de un dilogo sin adaptacin. Otra estrategia tecnolgica para apoyar la adherencia a la medicacin la ofrecen los pastilleros electrnicos. En enfermedades que requieren una adherencia intensa, como el SIDA, varios trabajos de investigacin han mostrado que los pastilleros pueden convertirse en aliados importantes [13][14]. Como estrategia de monitoreo al consumo de dosis, los pastilleros electrnicos son una herramienta confiable y eficiente, presentando ventajas sobre mtodos como las entrevistas, cuestionarios y las llamadas telefnicas [15]. En la revisin sistemtica descrita en [16], se concluye que los pastilleros electrnicos pueden ser tiles para promover la adherencia teraputica pero que deben ser acompaados de una estrategia integral de soporte. Alrededor de los dispositivos mviles tambin se han creado distintas estrategias para apoyar la adherencia al tratamiento, por ejemplo usando mensajes de texto o aplicaciones interactivas. Dada la similitud de estos enfoques con nuestra propuesta, los trataremos de forma detallada en la siguiente seccin.

2.1.1. APLICACIONES MVILES PARA APOYAR LA ADHERENCIA

Como fue discutido en la propuesta, nuestro objetivo es crear un sistema de soporte al tratamiento de pacientes en riesgo cardiovascular. Esta solucin est principalmente apoyada en una aplicacin mvil, que emite recordatorios personalizados a los pacientes sobre las acciones que deben cumplir de su plan de cuidado, y se comunica con el servidor de la institucin que presta el servicio de salud para intercambiar informacin relevante del tratamiento. Adicionalmente la aplicacin entabla comunicacin Bluetooth con un pastillero, para indicarle al paciente, en caso de ser un recordatorio de medicamentos, donde debe buscar su dosis particular. El pastillero detecta la apertura e informa al dispositivo mvil sobre este hecho. De esta forma la aplicacin mvil infiere que el paciente realmente extrajo el medicamento.

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Nuestro proyecto se enmarca en el conjunto de estrategias que buscan incorporar los dispositivos mviles como agentes activos en la salud pblica y prctica mdica de la sociedad. El campo mHealth es un rea de trabajo de activa investigacin y desarrollo que busca usar la tecnologa de las telecomunicaciones y los recursos tecnolgicos para apoyar la medicina. Muchos enfoques surgen de la intencin de incorporar los mviles a la salud, podemos listar por ejemplo: 1. El despliegue de informacin relevante al personal mdico para que pueda tomar decisiones para las intervenciones. 2. El diagnstico y seguimiento remoto de enfermedades. 3. La captura de informacin vital del paciente y su envo al personal mdico. 4. La consulta de historias clnicas y datos mdicos de un paciente particular. 5. El soporte a los pacientes en sus tratamientos mdicos. En este ltimo campo es posible adoptar dos estrategias concretas: 1. La emisin de mensajes SMS al mvil del paciente. 2. La creacin de aplicaciones mviles en el celular del paciente.

2.1.1.1. TRABAJOS QUE EMPLEAN MENSAJES DE TEXTO COMO ESTRATEGIA DE APOYO

Con la intencin de ayudar a los pacientes a seguir nuevos hbitos o brindarles informacin til de sus tratamientos, los SMS aparecen como la primera idea de intervencin en salud usando un dispositivo mvil. Esta estrategia ha sido empleada de manera exhaustiva en muchos trabajos. Muchos de ellos han realizado experimentos para medir la efectividad del mtodo y los resultados han sido en general positivos. Por ejemplo [17] realiza una revisin de intervenciones clnicas, enfocadas en el cambio de comportamiento y apoyadas en los mensajes de texto. Como resultado encontr que de 18 trabajos 10 reportan incremento significativo en el cumplimiento y 6 reportaron tendencias positivas de cambio. En [18] se realiza una revisin sistemtica para detectar las intervenciones exitosas de cambio de comportamiento o manejo de enfermedad realizadas a travs de mensajes de texto. De 9 estudios con suficiente evidencia estadstica 8 mostraron que los SMS son una herramienta til para la adherencia. En la misma lnea de razonamiento la revisin sistemtica descrita en [19], muestra como los mensajes de texto contribuyen a incrementar la adherencia a la medicacin, a mejorar los niveles de glicemia, a disminuir la cantidad de cigarrillos consumidos y a incrementar la sensacin de autoeficacia en los pacientes. Este ltimo estudio acumula evidencia sobre ms de 10.000 pacientes vinculados a experimentos controlados. Se concluye entonces que la emisin de mensajes ayuda a los pacientes en el cumplimiento de sus acciones teraputicas. Existe tambin evidencia que si los mensajes que el paciente recibe son personalizados el xito de la intervencin es mayor [20][21]. Todos estos resultados nos permiten asegurar que la emisin de mensajes en el mvil, contribuye a incrementar la adherencia en los pacientes. Si estos mensajes estn integrados en una aplicacin mvil, se obtienen varias ventajas en relacin con una estrategia basada en SMS. En primer lugar, si el paciente ha de recibir varios recordatorios al da, el uso de mensajes SMS implicar a largo plazo un costo elevado; dado que los pacientes en riesgo cardiovascular son pacientes crnicos, es 19

claro que la intervencin requiere ser prolongada en el tiempo. Otra limitacin importante de los SMS es la interaccin con el paciente. Una aplicacin mvil ofrece un abanico casi ilimitado para capturar la respuesta del paciente y ofrecer estrategias de interaccin variadas. En este sentido podran proponerse intervenciones ingeniosas que estaran en mejor posicin para persuadir al usuario que la simple emisin de un mensaje de texto. En concreto la implementacin de estrategias de personalizacin, pueden apoyarse de forma ms efectiva en una aplicacin mvil. Por ejemplo la captura de informacin del paciente, elemento esencial en la construccin de un modelo de usuario til, es ms fcil de realizar en una aplicacin nativa en el celular que enviando los datos por SMS a un servidor remoto.

2.1.1.2. TRABAJOS QUE EMPLEAN APLICACIONES MVILES COMO ESTRATEGIA DE APOYO

Aunque la utilizacin de aplicaciones mviles para soportar el tratamiento de pacientes en riesgo cardiovascular es un tema emergente y en fase de investigacin, ya existen numerosos trabajos relacionados. Muchos de ellos son inmaduros y no poseen fundamentos tericos que soporten la intervencin o expliquen claramente su aporte al problema de baja adherencia. Para nosotros era importante ofrecer un panorama global de estas propuestas, con la intencin de incorporar nuestro trabajo en un marco preciso y resaltar las que consideramos son cualidades de nuestro sistema. Para listar estas contribuciones primeramente las hemos categorizado segn sean productos comerciales o trabajos de investigacin. Por la cantidad de trabajos disponibles no fue posible realizar una descripcin detallada de todos ellos, en vez, proponemos en el texto una descripcin de las caractersticas ms relevantes de un grupo de aplicaciones o sistemas de apoyo, y luego una descripcin detallada de algunos trabajos concretos. Confiamos en que esta aproximacin ofrezca al lector una percepcin general sobre el estado actual del arte y le permita iniciar una exploracin ms detallada si as lo requiere.

Aplicaciones Mviles Comerciales

Las tiendas de aplicaciones mviles han crecido de manera importante en los ltimos aos. Las tiendas de Apple y Android cuentan a la fecha de escribir este informe con ms de 500.000 aplicaciones cada una. Aunque muchas de las aplicaciones pueden ser casuales (o poco tiles), existen tambin gran cantidad de aplicaciones que pueden brindar un beneficio valioso a lo largo del tiempo. En el campo de salud la oferta es diversa aunque todava muchas de las aplicaciones son inmaduras o tienen un alcance limitado. En concreto no pudimos encontrar aplicaciones que abordarn de manera integral todas las facetas concernientes al apoyo de los pacientes en riesgo cardiovascular. Es decir ninguna de las aplicaciones halladas ofrece un soporte completo a la terapia, en vez de ello se concentran en elementos concretos del tratamiento. Es por ello que nuestra revisin de las aplicaciones comerciales, ha sido dividida con base en los siguientes elementos de clasificacin: 1. Diabetes: Aplicaciones para ayudar a pacientes diabticos 2. Presin Arterial: Aplicaciones para el control de la presin arterial y medida del pulso

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3. Medicamentos: Aplicaciones enfocadas en emitir recordatorios para la toma de medicamentos 4. Ejercicio: Aplicaciones para la promocin de la actividad fsica y el ejercicio 5. Peso: Aplicaciones para control de peso 6. Bluetooth: Aplicaciones con captura de seales desde dispositivos Bluetooth La naturaleza fraccional de este enfoque es resultado de la oferta actual en las tiendas de aplicaciones. Por ello creemos que nuestra propuesta puede aportar de manera importante al estado actual. En concreto pensamos que una aplicacin que aborde de manera integral los elementos del tratamiento, brindar a los pacientes una herramienta centralizada de soporte, que facilitar el cumplimiento de las metas del tratamiento y los beneficios consecuentes de un nivel ms alto de adherencia. En esta revisin hemos escogido las tiendas de Apple y Android como fuentes de informacin. Dado el estado de despliegue actual consideramos que son representativas de las ofertas que los usuarios tienen disponibles. Normalmente los desarrolladores ofrecen una versin gratis de la aplicacin y una versin de pago con capacidades aadidas. Las aplicaciones discutidas se proponen como ejemplos de la oferta disponible. La revisin no pretenden incluir todas y cada una de las aplicaciones existentes porque a menudo pueden hallarse aplicaciones muy similares. Es tambin necesario indicar que el mercado de aplicaciones mviles es muy dinmico, y puede suceder que algunas aplicaciones desaparezcan en corto o mediano plazo, o surjan aplicaciones no consideradas. Diabetes: Aplicaciones para ayudar a pacientes diabticos La cantidad de aplicaciones comerciales relacionadas con la diabetes, crece de manera acelerada en las tiendas de aplicaciones mviles. La revisin descrita en [22] realizada en 2011, encontr por ejemplo que en el App Store, haba para 2009, 60 aplicaciones relacionadas con la diabetes y para 2011 el nmero se haba incrementado a 260. El fenmeno es similar en las tiendas de otros sistemas operativos. No obstante muchas de estas aplicaciones no siguen lineamientos claros ni ofrecen estrategias con fundamentos mdicos o investigativos que demuestren la utilidad de la aplicacin. De las 137 aplicaciones analizadas en detalle en [22], se hall que las principales funciones de las aplicaciones disponibles son: Permitir almacenar las lecturas de glicemia (62% de las aplicaciones) Capacidad de exportar las lecturas realizadas (60% de las aplicaciones)

Muchas de las aplicaciones tambin permiten graficar las lecturas de glicemia en el tiempo. Resalta el estudio que factores reconocidos como muy importantes en el manejo de la diabetes, estn ausentes en las propuestas comerciales. Por ejemplo estrategias de educacin y vnculo social no aparecieron en ninguna de las aplicaciones revisadas. Tambin existen aplicaciones que incorporan la participacin de sensores Bluetooth y la vinculacin a portales web para el anlisis de la informacin. Con la intencin de ofrecer al lector un panorama claro del estado actual de

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aplicaciones disponibles, tomaremos algunas aplicaciones como ejemplo y describiremos en detalle sus funcionalidades. La Tabla 1 muestra algunas de las aplicaciones que se pueden hallar en el App Store para el manejo de la diabetes. La aplicacin WaveSense [23] permite ingresar de manera manual los niveles de glicemia y observar las lecturas previas. La grfica de valores previos tiene mrgenes que indican si los niveles han sido hipo glicmicos, normales o hiper glicmicos. De manera similar la aplicacin BGluMon [24] almacena y grafica las lecturas de glicemia, y calcula estadsticos sobre estas lecturas. Ambas aplicaciones permiten exportar los datos. Por su parte la aplicacin Diabetes Manager [25] est enfocada en ayudarle al paciente a decidir cul es la cantidad de insulina que debe aplicarse. Para ello el paciente debe ingresar manualmente datos como: niveles de glicemia, cantidad de carbohidratos de los alimentos que consume y la intensidad del ejercicio que realiza.
Tabla 1: Algunas Aplicaciones Mviles para el Manejo de la Diabetes Disponibles en el App Store

DIABETES
IPHONE APLICACIN WaveSense [23] CARACTERSTICAS Almacena lecturas de glicemia Ingreso manual de datos Visualizacin de medidas y lmites Precio: gratis Permite exportar datos CAPTURAS DE PANTALLAS

BGluMon BloodGlucose Monitor [24]

Ingreso manual de medidas de glicemia Visualizacin de lecturas y niveles Estadsticos de las lecturas Permite exportar datos Precio: 1.99 USD

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Diabetes Manager[25]

Extensivo ingreso de datos: glicemia, carbohidratos en alimentos, etc. Almacenamiento de lecturas Emite sugerencias sobre cantidad dosis de insulina Precio: 4.99 USD

En la Tabla 2 aparecen algunas aplicaciones para manejo de diabetes disponibles en el Android Market. La aplicacin OnTrack Diabetes [26] permite almacenar de forma manual las lecturas de glicemia y luego graficarlas. Tambin permite configurar recordatorios asociados con la medida de glicemia y exportar los datos almacenados en formato XML. La aplicacin MyGlucoHealth [27] est directamente vinculada al dispositivo Bluetooth del mismo nombre. Los usuarios deben adquirir el dispositivo y registrarse en el portal indicado por el fabricante [28]. Luego las medidas de glicemia sern almacenadas en la aplicacin mvil y subidas al portal Web. El fabricante ofrece un sistema de soporte a la diabetes donde familiares y mdicos del paciente pueden acceder a los datos obtenidos con el sensor. El sensor cuesta actualmente 228 USD.
Tabla 2: Algunas Aplicaciones Mviles para el Manejo de la Diabetes Disponibles en el Market Place

DIABETES
ANDROID APLICACIN CARACTERSTICAS Asociada con un dispositivo Bluetooth y programa de tratamiento Ingreso manual o va Bluetooth de las lecturas Precio: 228 USD CAPTURAS DE PANTALLAS

MyGlucoHealth [27]

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 OnTrack Diabetes [26]

Ingreso manual medidas.de glucosa en la sangre Programacin de recordatorios para consumo de medicacin Programacin recordatorios comidas Precio: Gratis

Las caractersticas comunes de las aplicaciones mviles comerciales para control de la diabetes son la captura (en general manual) de los niveles de glicemia y la visualizacin de estos datos. Algunas estrategias de visualizacin son ms sencillas que otras. Considerando que la pantalla de los mviles es pequea, las interfaces fciles de leer son con seguridad la mejor eleccin. En cuanto a las aplicaciones que tratan de guiar al paciente sobre la cantidad de insulina a inyectarse, requieren el ingreso de mucha informacin y podran ser poco fiables. Es necesario que el paciente sea muy cuidadoso en el ingreso de estos datos y que invierta un tiempo considerable en la aplicacin. No pensamos que esta sea una estrategia provechosa y creemos que entre menos informacin se requiera del paciente ms oportunidades de xito habr. De las aplicaciones revisadas MyGlucoHealth, al integrar un sistema de soporte ms completo, aparece como uno de los referentes ms importantes. Hablaremos ms de esta aplicacin en la seccin sobre aplicaciones con capacidad Bluetooth. Presin Arterial: Aplicaciones para el control de la presin arterial y medida del pulso Para los pacientes hipertensos las aplicaciones mviles persiguen en general las siguientes metas: Registrar las medidas de presin arterial y pulso Graficar estos datos y ofrecer anlisis visual de las lecturas

La Tabla 3 muestra un ejemplo de las aplicaciones disponibles en el App Store y en el Android Market para manejo de la hipertensin. La aplicacin iBP [29] permite el ingreso manual o a travs de pgina Web, de los datos de presin arterial y pulso. Estos datos pueden ser graficados con diferentes escalas temporales, y comparados con los umbrales normales de presin. La aplicacin utiliza una seal visual de colores para calificar las lecturas diarias, siendo verde indicacin normal, amarilla en alerta y rojo en lmites peligrosos. De forma similar la aplicacin MyBloodPressure&HeartRate [30] permite el ingreso y visualizacin de los datos de presin arterial sistlica y diastlica, y de pulso. La aplicacin Cardiograph [31], junto con otras similares, permite realizar una medida en tiempo real del pulso utilizando la cmara del mvil. El usuario pone su dedo en frente de la cmara y la aplicacin da una lectura del pulso al analizar la imagen

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del flujo de sangre a travs de la piel. Si la cmara del celular cuenta con flash la lectura es ms fiable. Las aplicaciones comerciales para el manejo de hipertensin se limitan a la captura de la presin arterial y pulso, generalmente de forma manual, y a la visualizacin de esta informacin en el mvil. Resaltan las aplicaciones que utilizan la cmara incorporada en el mvil para sensar el pulso por lo conveniente del mtodo al ser completamente no invasivo para el usuario y fcil de usar. Lastimosamente la presin arterial no puede medirse de esta forma y limita el alcance de la estrategia. En cuanto a aplicaciones que usan sensores para la lectura de la presin arterial son escasas; revisaremos algunas en el apartado sobre sensores Bluetooth ms adelante en esta misma seccin.
Tabla 3: Algunas Aplicaciones Mviles para el Manejo de la Hipertensin Disponibles en el App Store y en el Market

PRESIN ARTERIAL Y PULSO

IPHONE APLICACIN CARACTERSTICAS Ingreso manual de lecturas: pulso, presin arterial y glucosa Visualizacin de niveles con colores Grficas de datos Precio: 0.99 USD ANDROID CAPTURAS DE PANTALLAS

iBPBloodPressure [29]

My Blood Pressure & Heart Rate [30]

Ingreso manual de lecturas: pulso y presin arterial Capacidad de exportar datos Visualizacin simple de datos Precio: 3.99 USD

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 Cardiograph [31]

Almacenamiento de lectura de pulso Usa cmara embebida en mvil para capturar pulso Precio: Gratis

Medicamentos: Aplicaciones enfocadas en emitir recordatorios para la toma de medicamentos Existen muchas aplicaciones mviles pensadas para ayudar a las personas a consumir sus medicamentos. Bsicamente estas aplicaciones permiten programar una serie de recordatorios en los horarios indicados para cada consumo. En general el paciente debe ingresar la informacin de los medicamentos como nombre, dosis, cantidad, imagen, descripcin, etc. La aplicacin se encarga simplemente de generar el recordatorio a la hora programada. La Tabla 4 muestra un conjunto ejemplo de aplicaciones del App Store para emitir recordatorios de consumo de medicamentos. La aplicacin MedCoach [32] permite programar recordatorios para mltiples tipos de medicamentos. Puede tambin almacenar datos de contacto de la farmacia o equipo mdico a cargo del paciente. El historial de consumo queda registrado en la aplicacin y puede ser consultado a demanda. RxmindMe [33] es una aplicacin para emitir recordatorios de medicamentos que ofrece una gama alta de periodicidades para programarlos. Permite ingresar el nmero de pastillas para hacer un conteo regresivo y avisar sobre posibles recargas. Tambin permite almacenar la foto del medicamento particular para mostrarlo en el historial y durante el recordatorio. La aplicacin Dosecast [34] permite programar recordatorios para medicamentos pero la versin gratis del producto requiere conexin a internet para funcionar. Si el paciente lo requiere puede postergar los recordatorios luego de ser emitidos. Dosecast tambin realiza conteo de pldoras y permite unir recordatorios que suceden en el mismo momento. La Tabla 5 muestra un conjunto ejemplo de las aplicaciones disponibles en el Android Market, relacionadas con recordatorios para el consumo de medicamentos. MedHelper [35] es una aplicacin que permite configurar diferentes tipos de recordatorios. Es posible programar recordatorios para consumo de medicamentos, asistencia a citas mdicas y recarga en la farmacia. La aplicacin permite almacenar el histrico de eventos y asignar los datos de contacto del personal mdico. RxCaseMinder [36] es una aplicacin sencilla para emitir recordatorios de consumo de medicamentos. Permite administrar los recordatorios de varios pacientes de forma simultnea y aadir los datos de contacto del personal mdico. Los recordatorios aparecen en una interfaz poco amigable donde toda la informacin se despliega sin ningn tipo de elaboracin visual. MyMedSchedule [37] es una aplicacin que permite crear una agenda de medicacin que se sincroniza con una pgina web gratuita [38]. La agenda queda almacenada en la Web y puede 26

ser consultada por el paciente desde cualquier lugar con conexin a Internet. En el mvil los recordatorios se emiten segn la programacin. Cada recordatorio puede mostrar informacin detallada que el paciente haya ingresado previamente.
Tabla 4: Algunas Aplicaciones Mviles para el Consumo de Medicamentos Disponibles en el App Store

CONSUMO DE MEDICAMENTOS
APLICACIN IPHONE CARACTERSTICAS Programacin de recordatorios para mltiples medicamentos Almacena datos de contacto de mdico y farmacias Conteo de pldoras Almacena historial de recordatorios Precio: Gratis Programar recordatorios de medicamentos Oferta amplia y verstil de periodicidades Captura y almacenamiento de imagen de los medicamentos usando cmara del mvil Precio: Gratis Programar recordatorios de medicamentos Agrupa alarmas concurrentes Postergar recordatorios Almacenamiento de historial Requiere internet para emitir recordatorios Precio: Gratis CAPTURAS DE PANTALLAS

MedCoach [32] RxmindMePrescription [33]

Dosecast [34]

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Las aplicaciones mviles comerciales enfocadas en los recordatorios para medicamentos, comparten los mismos lineamientos: programacin de recordatorios manuales por parte del paciente y emisin de mensajes fijos. No encontramos aplicaciones comerciales vinculadas a pastilleros. Algunas aplicaciones estn vinculadas a pginas web donde la informacin de los recordatorios es sincronizada. En cuanto a la personalizacin no encontramos aplicaciones comerciales que exploraran esta caracterstica. Algunas aplicaciones permiten que el usuario grabe los recordatorios con su propia voz pero en general los recordatorios son fijos, montonos y con poca versatilidad.
Tabla 5: Algunas Aplicaciones Mviles para el Consumo de Medicamentos Disponibles en el Android Market

CONSUMO DE MEDICAMENTOS
APLICACIN Med Helper [35] ANDROID CARACTERSTICAS Programar recordatorios medicamentos Capacidad postergar recordatorios Recordatorios citas mdicas Datos de contacto doctor Precio: Gratis CAPTURAS DE PANTALLAS

RxCaseMinder [36]

Programar recordatorios de. medicamentos Interfaz simple Almacena datos de contacto personal mdico y farmacias Precio: Gratis

MyMedSchedule [37]

Programacin de recordatorios para medicamentos Vinculada a pgina web para agendas Precio: Gratis

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El vnculo de las aplicaciones comerciales a pastilleros electrnicos es una caracterstica ausente en las aplicaciones comerciales revisadas que pensamos puede ser muy til para algunos pacientes. En las aplicaciones comerciales el paciente debe ingresar de forma detallada toda la informacin sobre los medicamentos y sobre cada recordatorio particular. Los sistemas encontrados no estn vinculados directamente con las recomendaciones del personal prestador de salud. Tampoco integran de manera consistente todas las facetas del tratamiento ni permiten validacin sobre la posologa indicada en cada uno de los avisos. Las aplicaciones encontradas no validan que diferentes dosis de medicamentos respeten intervalos acordes con la posologa. Puede concluirse que este tipo de aplicaciones se encuentran en una etapa muy inmadura y carecen de un fundamento robusto para contribuir con el difcil problema de la adherencia teraputica. Ejercicio: Aplicaciones para la promocin de la actividad fsica y el ejercicio Las aplicaciones comerciales para la promocin del ejercicio se pueden dividir en dos: Aplicaciones que determinan la posicin y/o estado de movimiento del paciente y hacen un registro de su actividad. Aplicaciones que ofrecen guas y tutoras sobre la realizacin de ciertas actividades y ejercicios.

Entre las aplicaciones que realizan rastreo de posicin se encuentran RunKeeper [39] y SportsTracker [40]. Usando el GPS estas aplicaciones muestran la posicin, velocidad, distancia recorrida, caloras quemadas y ruta seguida por el usuario. Teniendo en cuenta la distancia recorrida y el tipo de actividad: caminando, corriendo, en bicicleta, etc. la ruta aparece en un mapa que se actualiza constantemente. La Tabla 6 muestra un sumario de las dos aplicaciones mencionadas que son un ejemplo de las aplicaciones disponibles. Aplicaciones que usan el acelermetro para determinar el movimiento del paciente, la cantidad de pasos realizados, etc., tambin son comunes. Estas aplicaciones promueven el ejercicio al mostrar al paciente un monitoreo constante de su actividad. El paciente puede consultar los registros previos y observar como su desempeo mejora. Las aplicaciones que ofrecen guas usualmente se apoyan en imgenes y videos demostrativos. El paciente observa la actividad concreta y trata de reproducirla. En este sentido la aplicacin es de consulta. Si el paciente puede obtener informacin concreta sobre un ejercicio particular puede sentirse motivado a realizar la tarea. No encontramos aplicaciones que utilizarn personalizacin de mensajes para recomendar ejercicios o actividades fsicas. Tampoco que utilizarn las recomendaciones del tratamiento dadas por el personal mdico.

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Tabla 6: Algunas Aplicaciones Mviles para la promocin del Ejercicio Disponibles en el App Store

EJERCICIO
IPHONE APLICACIN CARACTERSTICAS CAPTURAS DE PANTALLAS

RunKeeper [39]

Rastreo con GPS de la distancia y caloras quemadas Visualizacin en mapa de la trayectoria recorrida

SportsTracker [40]

Rastreo con GPS de la distancia y caloras quemadas Visualizacin en mapa de la trayectoria recorrida

Peso: Aplicaciones para control de peso Muchas aplicaciones enfocadas en el control de peso usan la estrategia de captura de informacin y despliegue grfico. Si el paciente puede observar como su peso evoluciona en el tiempo puede estar mejor preparado para controlarlo. Como ejemplo de este tipo de aplicaciones la Tabla 7 muestra un sumario de NoomWeightLoss [41]. Usando esta aplicacin los pacientes imponen un plan sobre su peso y, al registrar manualmente de manera peridica su peso real, pueden observar que tan cerca o alejados estn del objetivo. Otras aplicaciones permiten calcular el ndice de masa corporal y ofrecen indicaciones si la persona est normal, en sobrepeso u obesa.

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Tabla 7: Algunas Aplicaciones Mviles para el Control de Peso Disponibles en el Android Market

CONTROL DE PESO
ANDROID APLICACIN Noom Weight Loss [41] CARACTERSTICAS Ingreso manual de peso Visualizacin de peso a lo largo del tiempo Ingreso de metas sobre peso objetivo Precio: Gratis CAPTURAS DE PANTALLAS

Bluetooth: Aplicaciones con captura de seales desde dispositivos Bluetooth Las aplicaciones que vinculan sensores Bluetooth son an pocas. Ya mencionamos a GlucoHealth [27] cuando hablamos de las aplicaciones para el manejo de la diabetes. En el Iphone, a la fecha, el uso de las libreras Bluetooth tiene restricciones que dificultan la creacin de aplicaciones de terceros que utilicen este hardware [42]. En Android es relativamente fcil utilizar las libreras del Bluetooth pero la cantidad de sensores disponibles en el mercado an es limitada. En el contexto de la salud se espera que esto cambie a corto plazo por la aparicin de ms dispositivos comerciales Bluetooth [43]. Una aplicacin muy interesante en el contexto de sensado Bluetooth para Telesalud es myFitnessCompanion [44]. Esta aplicacin permite la vinculacin de varios sensores Bluetooth para capturar informacin sobre peso, presin arterial, respiracin, glicemia, colesterol, temperatura y pulso. La aplicacin puede ser utilizada para monitorear sesiones de ejercicio con el GPS integrado en el mvil y los sensores Bluetooth. El paciente puede asignar niveles objetivos en sus variables vitales y la aplicacin despliega informacin sobre cmo est evolucionando para alcanzar esas metas. myFitnessCompanion permite programar recordatorios para realizar las medidas, las cuales pueden ingresarse manualmente o con la utilizacin de los sensores Bluetooth. Una lista de los sensores que la aplicacin soporta a la fecha, con su valor aproximado, se ofrece a continuacin: ZephyrHxM [45]: Para medida del pulso. (99 USD) ZephyrBioHarness [46]: Para medir frecuencia cardaca, temperatura corporal y respiracin (710 USD) MyGlucoHealth: Para medir glucosa en la sangre (90 USD) Vitalograph Asma-1: Para monitoreo de pacientes con asma TANITA BC590 BT[47]: Monitoreo de peso y masa corporal (250 USD) FORA IR20b [48]: Termmetro auditivo para medir la temperatura del paciente (99 USD) 31

FORA D15b: Para medir presin sangunea, glicemia y pulso Nonin 9560 Onyx II: Para medir nivel de oxigeno en la sangre y ritmo cardaco Polytel PWR-08-06: Mide el nivel de glucosa en la sangre (100 USD) Polytel PWR-08-07: Medir glicemia A&D UC321 BT: Para medir peso (280 USD) A&D UC324 PBT: Medida de peso A&D UA767 BT: Presin sangunea y pulso (220 USD)

Esta aplicacin permite visualizar la evolucin de cada medida y exportar los datos. Tambin se provee un servidor al que el paciente puede subir la informacin y observar en internet los datos de su tratamiento. myFitnessCompanion posee una interfaz amigable y archivos de ayuda extensos que pueden consultarse de forma local. La Tabla 8 muestra un par de capturas de pantallas de esta aplicacin.
Tabla 8: Revisin Sumaria de myFitnessCompanion Aplicacin para Android que Vincula Sensores Bluetooth

AUTOMONITOREO BLUETOOTH
APLICACIN ANDROID CARACTERSTICAS Entrada manual o por medio de sensores Bluetooth de mltiples medidas fsicas Programacin de metas sobre cada medida Recordatorios para realizar las medidas CAPTURAS DE PANTALLAS

myFitnessCompanion [44]

Aunque existen pastilleros con capacidad Bluetooth no encontramos aplicaciones mviles comerciales vinculadas a ellos. El valor potencial de tener un pastillero electrnico vinculado al dispositivo mvil constituye un foco de investigacin muy importante.

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Proyectos de Investigacin que usan el Celular como Apoyo a la Adherencia

Trabajos de Investigacin para Ayudar al Consumo de Medicamentos Varios trabajos de investigacin han integrado el uso de celulares para ayudar a los pacientes a cumplir la toma de medicamentos. En este apartado discutimos algunos de ellos que vinculan pastilleros electrnicos y dispositivos mviles como elementos principales del sistema. El sistema dyn-e-pill [49] involucr el diseo y manufactura de un pastillero electrnico con capacidad de comunicacin Bluetooth. Este pastillero se comunica con un dispositivo mvil quien le transmite la programacin necesaria para la dispensacin de medicamentos. El pastillero cuenta con 14 compartimentos que pueden ser recargados con diferentes tipos de pastillas. Un sistema microcontrolado se apoya en un motor elctrico para lograr que el pastillero rote y libere el medicamento deseado. La Fig. 1 a) muestra el pastillero y el celular usados en el prototipo.
Fig. 1: Sistema Dyn-e-Pill. a) Elementos del sistema: Pastillero y mvil. b) Esquema del sistema

El pastillero puede ser reprogramado en cualquier momento usando el celular. De forma global Dyn-e-pill cuenta con dos mdulos principales, uno en el lado del servidor y otro en el lado del cliente. En el servidor el personal mdico mantiene control de todos los pacientes usando el sistema, y a travs de una aplicacin Web, actualiza o modifica los tratamientos que estos siguen. El plan concreto de dispensacin de medicamentos es enviado por el servidor al mvil del paciente, usando mensajes de texto. El celular del paciente y el dispositivo dispensador se comunican utilizando el protocolo Bluetooth, de esta forma el plan de dispensacin alcanza el pastillero. Un esquema global del sistema se observa en la Fig. 1 b). El pastillero cuenta con un sensor ptico que detecta la extraccin del medicamento. Cuando el paciente no retira los medicamentos un mensaje SMS es enviado a su celular y al servidor Dyn-e-pill tiene como ventaja poder utilizar cualquier celular con capacidad Bluetooth. No obstante los recordatorios que emite son fijos y no existe estrategia de persuasin alrededor del sistema. Adems el recordatorio slo se emite en el pastillero, de esta forma se requiere que el paciente est cerca al dispensador, lo que es ms improbable que estar cerca del mvil. El dispensador requiere una recarga compleja siendo imperativo extraer los medicamentos de su compartimento original. Aunque el pastillero es portable su dependencia de bateras y el uso del 33

motor elctrico y radio Bluetooth, ponen interrogantes a la capacidad de independencia en trminos de potencia. iMat [50][51] es un pastillero electrnico complejo, enfocado en el agendado dinmico del tratamiento basado en medicamentos. La Fig. 2 muestra la apariencia fsica del dispositivo. El pastillero recibe el plan de dispensacin a travs de una tarjeta SD. Las pldoras a ser consumidas estn almacenadas en botellas etiquetadas con tags RFID. Cada botella es ingresada en un compartimento cilndrico del pastillero quien lee los tag e identifica el medicamento. Un crculo rojo se ilumina alrededor de la botella apropiada cuando se cumple el tiempo de consumir una pldora; el paciente debe presionar un botn de aceptacin para consumir el medicamento, luego retirar la botella apropiada del compartimento y a continuacin retirar las pastillas de la botella. En la esquina inferior derecha del pastillero existen unos compartimentos de verificacin donde el paciente debe ingresar las pldoras. En los compartimentos de verificacin son tomadas fotos de las pldoras y luego liberadas al tarro de dispensacin, desde donde finalmente el paciente podr consumirlas.
Fig. 2: Sistema de Dispensacin de Medicamentos iMat

iMat puede enviar recordatorios de manera inalmbrica a un celular. De hecho todo el sistema de agendado dinmico puede residir en un Smartphone. Los autores de iMat crearon la aplicacin Wedjat [52]. Esta aplicacin es capaz de detectar conflictos entre medicamentos y ajustar la agenda de medicacin cuando el paciente no consume sus dosis a tiempo. Un esquema de este sistema se muestra en la Fig. 3 a). El personal mdico o de farmacia puede actualizar la historia clnica del paciente y registrar la posologa de los medicamentos del tratamiento, a travs de software en la web construido alrededor de Indivo [53]. Esta informacin se encuentra encriptada en el servidor y puede ser descargada de forma inalmbrica por la aplicacin Wedjat al mvil del paciente. Cuando es preciso consumir un medicamento, la aplicacin genera un recordatorio persistente en el mvil, que el paciente debe aceptar para que desaparezca. Para cada medicamento la aplicacin puede desplegar informacin relevante como dosis, concentracin, imagen, etc. Los autores de Wedjat resaltan en su sistema la utilizacin de algoritmos de agendado dinmico como principal elemento diferenciador. Estos algoritmos usan estrategias provenientes de la teora de disposicin de recursos en tiempo real, para lograr la reasignacin de eventos y manejar los conflictos entre medicamentos, conflictos con las comidas y conflictos con las horas de sueo. La agenda dinmica trata de satisfacer los niveles mnimos de medicamento en la sangre, minimizando la cantidad de recordatorios y respetando las restricciones de cada 34

medicamento particular. La informacin de cumplimiento es almacenada por la aplicacin y enviada al servidor para anlisis por el personal mdico. Wedjat fue creada en Windows Mobile aunque sus autores dicen que van a portarla a Android y al sistema operativo de iPhone. Un par de capturas de pantallas se muestran en la Fig. 3 b)
Fig. 3: Aplicacin Wedjat. a) Esquema del sistema b) Capturas de pantalla de la aplicacin

iMat es un sistema extremadamente complejo con limitaciones de usabilidad evidentes; la cantidad de interacciones necesarias, hacen que el uso de este pastillero requiera del paciente gran esfuerzo y tiempo para el consumo de cada dosis. Por otra parte, la cantidad de elementos de hardware requeridos (cmara, radio Bluetooth, motores, sensores RFID, etc.) hacen que sea un sistema muy costoso y difcil de construir. Wedjat puede ser utilizado sin usar iMat, pero pensamos que la creacin de una agenda dinmica, siendo el principal eje de la aplicacin, podra ser una barrera a la adherencia. En concreto, una de las principales tareas de los recordatorios debe ser crear hbitos en el usuario. Para ello es preciso que el comportamiento ocurra en tiempos concretos. Una agenda dinmica aade una flexibilidad que puede desencadenar fcilmente en una interaccin catica. Si el paciente no adquiere hbitos ser muy difcil que su adherencia mejore. Al revisar los algoritmos de la agenda dinmica propuestos por Tsai [54], reconocemos la dificultad en este trabajo y el gran esfuerzo invertido en su creacin. No obstante podra suceder, que esta estrategia no sea la ms apropiada para ayudar a los pacientes a asumir un comportamiento adherente. Nosotros pensamos que el esfuerzo debe enfocarse en la persuasin del paciente para asumir los nuevos hbitos. La reasignacin sistemtica de eventos podra simplemente facilitar y promover el incumplimiento a la medicacin. Lastimosamente Wedjat no ha sido probado con pacientes reales y sin esta prueba es difcil asumir una posicin justificada. Una aproximacin muy distinta para promover la adherencia a la medicacin, es descrita en [55]. MoviPill es una aplicacin enfocada en llevar a los pacientes a adquirir el hbito de cumplimiento, usando un juego social como principal eje. Los pacientes compiten con personas en similar condicin. Para ganar, deben obtener puntos producto de su cumplimiento. En contraste con la estrategia de emitir recordatorios antes de que el paciente deba consumir la dosis, MoviPill slo enviar recordatorios 15 minutos despus de pasado ese momento. De esta forma los pacientes 35

que hayan interiorizado el hbito y no requieran recordatorios, obtendrn ms puntos. Si el paciente recibe el recordatorio y consume la dosis, tambin obtendr puntos, pero, si ni siquiera recibiendo el recordatorio se detecta la extraccin de la pldora, entonces el paciente recibe puntos negativos. Para detectar la extraccin de la pldora MoviPill usa el sistema MEMS [56] (discutido en la seccin 3.1.6 sobre pastilleros electrnicos). La Fig. 4 a) muestra el sistema global asociado con MoviPill. El plan de medicacin reside en un servidor y es accedido por la aplicacin mvil. Cuando deba consumirse un medicamento, el pastillero MEMS informar al mvil, si efectivamente el paciente retir la pldora y a qu hora exacta lo hizo. Usando esta informacin la aplicacin asignar puntos al paciente. Los puntos se acumulan y semanalmente se decide, entre el conjunto de pacientes participando, cual ha sido el ganador. Para facilitar la visualizacin del estado durante la semana de juego, la aplicacin utiliza emoticones. La Fig. 4 b) muestra un par de capturas de pantallas ejemplo de la aplicacin. El paciente tambin puede consultar los puntos acumulados en cualquier momento usando una aplicacin web. La Fig. 4 c), muestra un ejemplo donde puede observarse como se asocian diferentes emoticones segn los puntos ganados.
Fig. 4: Sistema MoviPill. a) Esquema global del sistema. b) Capturas de pantallas de la aplicacin. c) Asignacin de puntos segn cumplimiento

El componente social de MoviPill es uno de los factores ms relevantes del sistema. Vincular la participacin de varias personas en una competencia sana, es una faceta muy valiosa de esta propuesta. No obstante la aplicacin requiere que el perfil y personalidad del paciente estn inclinados a la competencia. Si el paciente se siente intimidado por esta caracterstica, o siente que su privacidad est siendo comprometida, es posible que se resista a usar la aplicacin. Dado que la aplicacin depende slo del juego para apoyar la adherencia, pensamos que es un abordaje que requiere ser complementado. Estamos convencidos que incorporar la interaccin social como faceta complementaria en los sistemas de apoyo es una idea muy prometedora. No obstante la intervencin no puede limitarse a esto, porque difcilmente podra enganchar a todas las personas y lograr un incremento de la adherencia a largo plazo. 36

Trabajos de Investigacin que usan Aplicaciones Mviles para Apoyar el Tratamiento de la Diabetes Para ayudar a los pacientes diabticos, los investigadores han propuesto en los ltimos aos muchos sistemas basados en aplicaciones mviles. En [57] se hace una revisin sistemtica de sistemas basados en aplicaciones mviles diseados para apoyar a pacientes con diabetes de todas las edades. La revisin encuentra 28 estudios en 20 de los cuales los investigadores desarrollaron por su propia cuenta la aplicacin. En 13 de los estudios las lecturas de glucosa en la sangre se envan electrnicamente al mvil. Seis de los estudios usan Bluetooth para la transmisin. La capacidad de ingresar manualmente las lecturas es tambin una caracterstica comn. La visualizacin de las lecturas de glucosa est presente en 16 de los estudios analizados y 9 estudios utilizan la emisin de recordatorios fijos para la toma de medidas, el consumo de medicamentos, o la notificacin de metas alcanzadas. Una de las conclusiones dadas en [57] es que los pacientes encuentran til el envo inalmbrico de las medidas de glucosa. Cuando era preciso conectar por medio de cable el dispositivo de sensado se calificaba esta accin como engorrosa y demandante. Un aspecto muy importante hallado fue que los pacientes encuentran conveniente la emisin de 1 2 recordatorios al da, en tanto 3 se perciben como demasiados [58][59]. Para ilustrar de forma concreta algunos elementos de las propuestas de los investigadores, revisaremos la aplicacin FewTouch [60]. Tres ejes fundamentales guiaron el diseo de este sistema: las medidas de glucosa en la sangre, el control de la dieta del paciente y el sensado del ejercicio. Para capturar las medidas de glucosa usan un sensor inalmbrico que enva los datos por Bluetooth al mvil [61]. Usan tambin un contador de pasos para determinar el nivel de actividad fsica y usan cuestionarios para controlar los hbitos alimenticios del paciente. La Fig. 5 muestra algunas capturas de pantallas de la aplicacin. El paciente puede consultar la cantidad de pasos que ha dado en la semana y solicitar tips, o mensajes gua, con informacin relacionada con su tratamiento. El paciente puede imponer objetivos en relacin con la cantidad de pasos que har y los alimentos que consumir. Para capturar la cantidad de pasos, se usa un dispositivo externo que el paciente porta en su bolsillo. ste se comunica por Bluetooth con el dispositivo mvil. Cuando el paciente realiza sus medidas de glucosa, stas llegan al dispositivo mvil donde las ltimas 50 pueden ser visualizadas (Ver Fig. 6). La grfica posees lmites de color, para indicar niveles apropiados de glicemia. Una de los aspectos ms cuestionados en el estudio de FewTouch fue el manejo de los hbitos alimenticios. Para esta estrategia el paciente deba ingresar sistemticamente en la aplicacin mvil cuales alimentos consuma diariamente y su cantidad. Esto implicaba un ingreso de informacin alrededor de 5 veces al da slo para manejo de la dieta, muchos pacientes se quejaron de esta tediosa tarea. Otra de las quejas de los pacientes fue la necesidad de portar un dispositivo adicional para contar los pasos. Se report que el uso de un sensor adicional era complejo e incomodaba a los pacientes.

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Fig. 5: Capturas de pantallas de la aplicacin FewTouch. a) Men Principal. b) Grfica de pasos dados en la semana. c) Imposicin de metas. d) Tips

Fig. 6: Capturas de pantallas de la aplicacin FewTouch. a) Medidas de glucosa y lmites de glicemia. b) Cuestionario de dietas c) Reporte consumo de alimentos

Una de las enseanzas ms valiosas de FewTouch es la pertinencia de disminuir la cantidad de mensajes al paciente. Aunque es claro que la vigilancia de los hbitos alimenticios es importante, no es aconsejable pretender que el paciente invierta mucho tiempo ingresando informacin manual al dispositivo mvil. En cuanto a la captura del estado de movimiento, puede utilizarse el acelermetro o GPS embebido en los mviles actuales. Esto tendra la ventaja de no requerir dispositivos adicionales y aun as contar con informacin relevante sobre la actividad fsica. Pensamos que FewTouch tiene varios elementos interesantes para guiar la creacin de una estrategia para el manejo de la diabetes. Nuestro sistema reconoce la importancia de interrumpir de manera controlada a los pacientes y es por ello que slo se emiten recordatorios para medida de glucosa 2 veces al da. El manejo de los hbitos alimenticios se aborda con la emisin de baja periodicidad de recordatorios sobre la dieta. La captura inalmbrica de los niveles de glicemia es ciertamente un aspecto muy importante para ayudar a los pacientes a seguir su tratamiento.

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2.2. TCNICAS DE PERSONALIZACIN DE SISTEMAS

La personalizacin involucra la adaptacin del comportamiento, contenido o presentacin de un sistema acorde con las caractersticas y atributos de los usuarios. Motivaciones para integrar personalizacin en un producto incluyen: lograr que el usuario cree un vnculo duradero, persuadir al cliente de comprar productos, facilitar la interaccin con el software, diferenciar el sistema de otros similares, facilitar la tarea que el usuario est realizando, etc. [62] Para que un sistema manifieste un comportamiento personalizado deber almacenar o inferir informacin especfica del usuario en cuestin. El conjunto de datos relevantes para manifestar el comportamiento personalizado se conoce como modelo de usuario. Una de las primeras estrategias para lograr personalizacin fue propuesta por Elaine Rich [63][64]. En su trabajo los usuarios se clasificaban segn estereotipos. Cada estereotipo representaba un conjunto de usuarios relacionados. Con base en su comportamiento el usuario era integrado en uno u otro estereotipo. El sistema se comportaba de forma distinta segn el estereotipo estimado del usuario. Rich us la personalizacin basada en estereotipos para construir un sistema de recomendacin de libros llamado Grundy. La personalizacin basada en estereotipos se us extensamente durante la dcada del 90. Una revisin de trabajos de este tipo puede hallarse en [65]. Una de las limitaciones de sistemas de este tipo es que no logran personalizacin directa con base en las caractersticas del usuario ya que solo usan el estereotipo para la tarea de adaptacin. Los sistemas que usan directamente los atributos de cada usuario para lograr la personalizacin ofrecen un rango ms amplio de comportamientos personalizados. Los sistemas basados en caractersticas fueron superando paulatinamente aquellos basados en estereotipos [66]. La personalizacin con base en caractersticas busca determinar cuales son los atributos ms relevantes del usuario para lograr el comportamiento personalizado. Esto incluye facetas como conocimientos, intereses, objetivos, contexto, etc. Con base en las caractersticas se crean reglas de accin que indican como ha de ser el comportamiento personalizado de la aplicacin para valores determinados de las caractersticas. En contraste con la personalizacin basada en caractersticas el mtodo de filtros colaborativos [67] ofrece una propuesta distinta. En entornos donde se dispone de un nmero elevado de usuarios pueden vincularse de forma dinmica aquellos usuarios con escogencias similares. De esta forma pueden hacerse recomendaciones o presentarse contenido relevante que ha sido aceptado por usuarios relacionados. Otra aproximacin involucra el concepto de incertidumbre para la creacin del modelo. Puesto que a menudo es necesario lidiar con informacin incierta durante la creacin de un modelo de usuario, se han sugerido mtodos probabilsticos para la creacin de la estrategia de personalizacin. Uno de los mtodos ms usados en este contexto son las redes Bayesianas. Para obtener una descripcin detallada de estos mtodos y trabajos que los han empleado vase [62]. Uno de los ambientes ms explorados de los sistemas personalizados es la Web. La Web adaptativa, directamente vinculada con la Hipermedia Adaptativa [68], es un espacio que ofrece oportunidades abundantes para obtener beneficios de la personalizacin. Un ejemplo son los 39

espacios de aprendizaje [69]. Brindar contenidos educativos personalizadas para los usuarios, puede facilitar enormemente el proceso de adquisicin de conocimiento [70][71]. Otro ejemplo lo constituye el comercio en lnea. La utilizacin de los filtros colaborativos ha permitido que varios portales tengan un xito y popularidad considerables al ofrecer a sus clientes recomendaciones certeras y oportunas [72]. En cuanto a las arquitecturas de personalizacin, uno de los modelos ms referenciados es AHAM [73][74]. En la Fig. 7 aparece un esquema conceptual de este modelo. Tres capas principales conforman AHAM: La capa de componentes, la capa de almacenamiento y la capa de presentacin. En la capa de componentes reposan todos los contenidos concretos del sistema. La capa de almacenamiento est compuesta de tres partes: el modelo de dominio, con los conceptos relevantes y sus relaciones, el modelo de usuario con los atributos pertinentes para la personalizacin, y el modelo de adaptacin con las reglas y estrategias para usar los modelos de dominio y usuario en la tarea de personalizacin. La ltima capa es la de presentacin encargada de presentar los contenidos al usuario final.
Fig. 7: Esquema de la Estructura AHAM

Con base en el modelo AHAM, diferentes autores han propuesto modificaciones y mejoras para adaptarlo a contextos particulares. Vase por ejemplo para contenidos educativos [70][75] y [76]. Una propuesta interesante es la de Kravic [77], donde se aade informacin relevante para un entorno mvil. La Fig. 8 muestra este modelo, donde es considerado el contexto de despliegue para enriquecer el comportamiento personalizado. De esta forma, aspectos como la ubicacin espacial, el estado de movimiento, o informacin proveniente de otros sensores, puede ser integrada en la seleccin de contenidos.
Fig. 8: Modelo Propuesto por Kravic para la Adaptabilidad de Contenidos

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3. MARCO TERICO
Este captulo ofrece una revisin de los conceptos relevantes alrededor del desarrollo del trabajo de investigacin. Comprende principalmente tres partes. En la primera discutimos en detalle el concepto de adherencia teraputica y los elementos necesarios para vincular nuestro trabajo a este tema. La segunda parte est relacionada con los aspectos sicolgicos de la investigacin; haremos una revisin de las teoras de cambios de comportamiento y vincularemos nuestro trabajo a esta faceta del estudio. La tercera parte describe brevemente el concepto de Web semntica y su utilizacin como herramienta en los sistemas de personalizacin.

3.1. ADHERENCIA TERAPUTICA

La adherencia teraputica es uno de los problemas ms difciles de abordar para el manejo de la enfermedad en pacientes crnicos. En este apartado establecemos una definicin operativa de la adherencia teraputica, la cual nos permitir decidir cuando un paciente est siendo adherente a su tratamiento. Mostraremos la manera concreta en que el incumplimiento al tratamiento es entendido y describiremos el grupo de pacientes objetivo del proyecto de investigacin. Haremos una descripcin del tratamiento que reciben los pacientes con enfermedad cardiovascular y cules son las estrategias que adoptan para cumplirlo. Entre estas estrategias discutiremos las caractersticas y la pertinencia de los pastilleros electrnicos.

3.1.1. DEFINICIN
El trmino Adherencia Teraputica abarca un conjunto extenso de comportamientos humanos y de relaciones sociales que impiden ofrecer una definicin que sea generalmente aceptada. En la literatura los autores ofrecen diferentes propuestas a la formalizacin del concepto, a menudo guiados por el enfoque particular que adoptan y por las caractersticas del fenmeno que consideran ms importante. En este sentido, y como necesidad prctica, en este trabajo usaremos una definicin operativa y simplificada del fenmeno, con el fin de poder determinar de forma concreta las mtricas que indicarn si un paciente es o no adherente. Tal enfoque, guiado por la medida, es imperativo en las soluciones de ingeniera, donde estamos interesados en cuantificar efectos y poder validar o rechazar hiptesis. En concordancia a lo expresado nos ceimos a la definicin dada por Haynes [1]: La adherencia teraputica es el grado en que la conducta de un paciente, en relacin con la toma de medicamentos, el seguimiento de una dieta o la modificacin de hbitos de vida, coincide con las instrucciones proporcionadas por el mdico o personal sanitario. Esta definicin impone varios elementos precisos, que consideramos til enfatizar: El paciente recibe del personal mdico indicaciones concretas. El paciente debe cumplir las indicaciones dadas tan exactamente como sea posible. El grado de cumplimiento a las tareas asignadas es la mtrica para juzgar la adherencia teraputica. 41

Desde un marco operativo esta definicin nos permite cuantificar la adherencia. Podremos entonces decir que un paciente es ms o menos adherente si podemos determinar cuntas de las tareas asignadas por el personal mdico, fueron cumplidas. Aunque esta discusin pueda parecer trivial es de suma importancia para clarificar el alcance de la intervencin que proponemos. Para comprender esto debemos recordar que el paciente es un ser humano y como tal, tendr influencia de muchsimos factores para el cumplimiento de las prescripciones mdicas. Para una discusin sobre la definicin de adherencia teraputica y sobre propuestas distintas donde intentan vincularse otros aspectos importantes del fenmeno, en particular la naturaleza social del paciente, pueden consultarse [78][79][3]

3.1.2. INCUMPLIMIENTO AL TRATAMIENTO

La decisin de seguir los esquemas de tratamiento indicados por el mdico o por el personal de salud es, en esencia, una decisin personal de causa multifactorial. La adherencia tiene gran importancia en el manejo de las enfermedades crnicas, porque su incumplimiento no slo hace ineficaz el tratamiento prescrito y produce un aumento de la morbilidad y mortalidad, sino tambin porque aumenta muchsimo los costos de asistencia hospitalaria [80]. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) indica que en el caso de la hipertensin el porcentaje de pacientes que cumplen con su rgimen teraputico es slo el 27% en Gambia, 46% en China, y 51% en Estados Unidos. El porcentaje de pacientes tratados que tienen un buen control de la tensin arterial es slo del 30%, 7% y 4,5% en los EE.UU., el Reino Unido y Venezuela, respectivamente. En Sudn, slo el 18% de los pacientes que no cumplen bien el tratamiento logran un buen control de la tensin arterial, mientras que en el caso de los que lo cumplen, ese porcentaje es del 96%. Varios anlisis rigurosos, que se recogen en un nuevo estudio de la OMS, han revelado que en los pases desarrollados la adherencia al tratamiento por parte de los pacientes con enfermedades crnicas es de slo el 50%. Los datos disponibles sealan que el cumplimiento es todava mucho menor en los pases en desarrollo [2]. Algunos autores han llegado a considerar incluso el problema de la adherencia teraputica como uno de los ms grandes problemas de salud pblica [81], tanto por su magnitud como por las implicaciones clnicas y socio econmicas que de l derivan [3].Cada ao se gastan muchas horas y recursos econmicos en mejorar la eficacia y seguridad de los medicamentos, sin embargo se dedican muy pocos recursos para validar si el paciente los toma o no, y de poco sirve disponer de tratamientos excelentes si el paciente no atiende correctamente las recomendaciones mdicas. La no adherencia al tratamiento de enfermedades crnicas, como las cardiovasculares, se relaciona con el aumento del riesgo de complicaciones, disminucin de la productividad e incremento en los costos de salud. La capacidad de los pacientes para seguir los planes de tratamiento de una manera ptima con frecuencia se ve comprometida por varias barreras, generalmente relacionadas con diferentes aspectos del problema: factores sociales o econmicos,

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el equipo o sistema de asistencia sanitaria, caractersticas de la enfermedad, los tratamientos y los factores relacionados con el paciente. En el caso concreto de los medicamentos, muchos pacientes hacen un anlisis propio de riesgobeneficio, de la necesidad versus conveniencia de tomar la dosis. A menudo, la decisin de tomar o no la medicacin, se basa en la evaluacin de la importancia de factores como la prioridad, la percepcin de gravedad, la credibilidad en el mdico, etc. Sin embargo el consumo de medicamentos es slo una faceta en el tratamiento que deben seguir los pacientes crnicos. El ejercicio, dietas y hbitos, son a menudo un desafo mayor de cumplir. La incorporacin de rutinas activas en el caso de muchos pacientes, se enfrenta a la dificultad asociada con la edad: muchos pacientes, en riesgo cardiovascular por ejemplo, son personas mayores que han tenido una vida sedentaria y/o sufren de obesidad. Lograr que personas en estas condiciones modifiquen sus hbitos y comiencen a ser activas, es una tarea muy complicada. El cambio en las costumbres alimenticias es tambin muy difcil. En general las restricciones a la dieta son percibidas por los pacientes como imposiciones absurdas, molestas o imposibles de cumplir. A veces la cantidad y tipo de alimentos que restringen en los pacientes con problemas cardiovasculares, los deja con la sensacin de que no tienen opciones y que no podrn comer casi nada. Esto refuerza en muchos el concepto de que no podrn cumplir la nueva dieta, por imposibilidad o falta de voluntad, llevndolos a comportamientos no adherentes.

3.1.3. PACIENTES OBJETIVO

El proyecto de investigacin tom como objetivo pacientes diagnosticados con riesgo cardiovascular que no han tenido una lesin de rgano blanco (corazn, cerebro o relacionado). En trminos concretos esto indica que los pacientes tienen movilidad, no estn necesariamente confinados a un hospital o una cama, podran por ejemplo trabajar an, o llevar una vida relativamente activa. En este contexto y de forma ms particular, el enfoque se centr en pacientes hipertensos y diabticos con medicacin. Con el nimo de ofrecer un panorama ms claro sobre estos pacientes, esta seccin ofrece una revisin de la enfermedad cardiovascular y del tratamiento que sobre ella deben seguir los pacientes crnicos.

3.1.3.1. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Las enfermedades cardiovasculares constituyen un problema de salud de primer orden. En todo el mundo 16,7 millones de muertes anuales se deben a dichas enfermedades. Adems, cinco de las diez principales amenazas mundiales para la salud se relacionan con las enfermedades no transmisibles, como la hipertensin arterial, el tabaquismo, el consumo de alcohol, la hipercolesterolemia y la obesidad o el sobrepeso [82]. Estas enfermedades constituyen un gran problema de salud pblica, en Colombia representan el 12.7% de los aos de vida saludable perdidos y la segunda causa de muerte, lo cual la convierte en un problema de salud de carcter nacional [83]. Una vez adquirida, la enfermedad cardiovascular puede acompaar al paciente durante mucho tiempo, empeorar su estado y conducirlo a la muerte; sin embargo, el comportamiento de las 43

personas desempea un papel importante en esta evolucin: un paciente puede incrementar enormemente las expectativas de vida y mejorar satisfactoriamente la calidad de sus aos restantes, si cumple de forma adecuada el tratamiento mdico.

3.1.4. TRATAMIENTO PARA PACIENTES EN RIESGO CARDIOVASCULAR Y PLAN DE CUIDADO

El tratamiento en pacientes con riesgo cardiovascular involucra el cumplimiento de una serie de tareas concretas, dependientes de la gravedad de la enfermedad y del paciente particular. En pacientes diagnosticados con riesgo cardiovascular es el mdico el encargado de dictar un rgimen concreto para disminuir el riesgo de padecer un infarto de miocardio o un ataque apopltico. Este dictamen puede incluir cambios de dieta, abandono del tabaco, incremento de la actividad fsica, control de peso, disminucin del consumo de alcohol y consumo de diversos medicamentos. Cuando los pacientes sufren un ataque, el tratamiento se intensifica y la medicacin se torna obligatoria. El nmero de medicamentos recetados oscila entre 3 y 12, y en general deben ingerirse varias veces al da, el dictamen tambin involucra una dieta hipocalrica donde el colesterol y los triglicridos deben disminuirse por debajo de niveles concretos, adems se hace un seguimiento peridico del paciente donde se monitorean la presin arterial, el peso y los niveles de colesterol [2]. En pacientes diabticos el control de la presin arterial y el seguimiento a la dieta son muy estrictos. En este proyecto, con el objetivo de organizar el tratamiento que reciben los pacientes en riesgo cardiovascular segn la naturaleza de la tarea indicada por el personal mdico, hemos creado el concepto de Plan de Cuidado, donde clasificamos las diferentes indicaciones del tratamiento y capturamos la naturaleza multidimensional de la terapia. Plan de Cuidado El Plan de Cuidado cubre seis dimensiones del tratamiento, a saber: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Consumo de medicamentos. Seguimiento de dietas y recomendaciones alimenticias. Cumplimiento de recomendaciones de actividad fsica y ejercicio. Adopcin de hbitos saludables (no fumar, no consumir alcohol, etc.). Auto control de variables fsicas relevantes (el peso, la glicemia en la sangre, etc.). Asistencia a citas de control o charlas educativas.

En general, los pacientes reciben indicaciones en todas estas categoras y, dadas las condiciones particulares de cada paciente, cumplen en menor o mayor grado las prescripciones recibidas. El concepto de Plan de Cuidado es especialmente relevante para este trabajo de investigacin, porque nos permite capturar la naturaleza multidimensional del cumplimiento, es decir, podemos dar cuenta de pacientes que se comportan de forma distinta en diferentes facetas de su tratamiento. Podemos tener, por ejemplo, pacientes que son muy adherentes para el consumo de medicamentos pero que tienen serias dificultades para seguir las recomendaciones de dieta. La importancia de clasificar la adherencia segn el tipo particular de tareas permite enfocar la 44

intervencin de manera ms personalizada. Esta idea fue central en el diseo de nuestra intervencin. En el captulo 4 profundizaremos en este concepto y mostraremos como el sistema propuesto de soporte al tratamiento, trata de lidiar con la naturaleza multidimensional del paciente.

3.1.5. DIFICULTADES PARA SEGUIR EL TRATAMIENTO Y ESTRATEGIAS

Es comn que sea el mismo paciente el responsable de seguir todas las prescripciones del tratamiento. Muchos pacientes debido a factores diversos (olvido, falta de sntomas, etc.), fallan en consumir los medicamentos de forma apropiada. Las dietas presentan un desafo mayor, ya que exigen del paciente el renunciar o disminuir el consumo de alimentos que ha ingerido durante aos. Muchos pacientes se aferran de forma intensa a sus costumbres y encuentran el cambio de dieta absurdo, muy difcil o imposible de seguir. Dado que los efectos dainos de muchas prcticas alimenticias son a largo plazo, es difcil convencer a las personas del impacto que stas tienen en su salud. En cuanto a los ejercicios, su realizacin implica el cambio profundo de rutinas diarias. Es posible que durante dcadas el paciente haya llevado una vida sedentaria. Tratar de iniciar prcticas ms activas luego de aos de pasividad, es un problema difcil incluso para personas jvenes [84]. Todo esto influye para crear niveles bajos de adherencia entre los pacientes con riesgo cardiovascular. Cuando el tratamiento dictado por el mdico es incumplido, la calidad de vida de los pacientes disminuye, y aumentan las posibilidades de sufrir ataques y ser internados. El paciente cardiovascular configura estrategias de cumplimiento guiado por mltiples elementos de su personalidad y su interaccin social. Existen tres determinantes para el comportamiento de los pacientes en relacin al cumplimiento de las prescripciones del tratamiento [85]: Determinantes individuales. Determinantes interactivos. Determinantes asociados con el marco social.

Los determinantes individuales incluyen facetas como las caractersticas personales, socio demogrficas, y de personalidad, as como los procesos intra-psquicos como actitudes, creencias, atribuciones y representaciones cognitivas. Estas caractersticas se interrelacionan para configurar la forma en que las personas perciben la salud y la enfermedad en todo su proceso. La percepcin del sntoma es particularmente importante en este contexto ya que, dependiendo del entorno cultural, harn que el individuo asigne un valor distinto a la gravedad de su padecimiento. A veces sucede que el paciente slo cumple las prescripciones mdicas si su percepcin subjetiva lo lleva a la idea que su enfermedad es grave. En ciertos casos, si el paciente encuentra que los sntomas son tolerables, simplemente pretender ignorarlos y no cumplir las recomendaciones. Los determinantes interactivos vinculan al paciente con la entidad prestadora de salud, en particular con el personal mdico que lo atiende. La relacin mdico-paciente es un determinante esencial del comportamiento adherente. Resalta en particular la componente socio-emocional, donde el paciente vincula sus sentimientos personales a la relacin autoritaria con el mdico. De esta forma, esta relacin trasciende el contexto de un vnculo informativo para convertirse en un 45

entramado sicolgico donde el paciente asigna ideas personales a su interaccin con el mdico. Si existe un conflicto emotivo en la relacin, el paciente incumplir las recomendaciones. Es por ello que la participacin del personal mdico debe ser profesional y al mismo tiempo clida para que el paciente est convencido que su vida es importante y lo valioso de cumplir la terapia. El mdico debe satisfacer las necesidades y expectativas de informacin del paciente, sin que se subestimen los conocimientos respecto a su condicin, salvando las barreras de la jerga mdica. Si se comunica adecuadamente la informacin al paciente se pueden encontrar ventajas como: El enfermo se sentir ms satisfecho con su mdico. El paciente encontrar el tratamiento apropiado y til. El paciente cumplir mejor los tratamientos.

El determinante social reconoce que el paciente est inmerso en diferentes grupos (familia, etnia, grupo profesional, etc.), y como tal estas interrelaciones afectan las estrategias de cumplimiento a la terapia. El paciente depende en gran medida de la colaboracin y apoyo social para enfrentarse a su problema de salud [85]. Cuando es necesario cambiar los hbitos y establecer nuevas conductas, el paciente necesita el apoyo de los familiares y allegados. Se puede entender el apoyo social como la provisin de elementos instrumentales (dinero, vivienda) y expresivos (cario, afecto, comprensin) reales o percibidos, aportados por la comunidad, redes sociales y amigos ntimos. Los elementos previos condicionan la estrategia particular del paciente para lidiar con el cumplimiento del tratamiento. Dada la naturaleza de cada individuo, ste hallar el conjunto de pasos necesarios para cumplir slo los lineamientos que considera importantes. No puede darse una receta general para la estrategia. En elementos particulares como el consumo de medicamentos, muchos pacientes logran vincular el consumo de dosis a actividades rutinarias (levantarse, alimentarse, acostarse, etc.) y a elementos espaciales (la mesa de noche, el botiqun del bao, etc.) de fcil identificacin. Las acciones no farmacolgicas son ms difciles de incorporar a una rutina, en particular si el entorno del paciente aade barreras. Por ejemplo, el cambio de dieta est muchas veces condicionado al resto de personas del ncleo familiar. Las acciones vinculadas a la actividad fsica son ms fciles de lograr si el paciente logra vincularse a grupos con necesidades similares. En pacientes con historial sedentario, las actividades fsicas sin acompaamiento de grupo son muy difciles de lograr.

3.1.6. PASTILLEROS ELECTRNICOS PARA APOYAR LA ADHERENCIA

Para ayudar a los pacientes a seguir su tratamiento mdico, se han diseados una amplia variedad de pastilleros, que han ido evolucionando en complejidad y prestaciones. Una primera aproximacin consiste en poner a disposicin del paciente compartimentos etiquetados, que le permitan clasificar los medicamentos en bloques de horas, das o semanas. Cuando el nmero de medicamentos es pequeo y las dosis son claras sta resulta ser la solucin ms barata y sencilla. No obstante muchas enfermedades tienen regmenes complejos donde los pastilleros bsicos resultan insuficientes. Para responder a esta situacin fueron creados dispositivos 46

microcontrolados que emiten seales sonoras y/o luminosas que avisan en el momento preciso que pldora debe ser ingerida. Normalmente tienen interfaces sencillas de configuracin y su contribucin radica en brindar, de manera sistemtica, recordatorios a los pacientes [86]. Aunque con un sistema microcontrolado se garantiza que las seales sern emitidas en los instantes precisos, aun puede suceder que el paciente falle en la toma de los medicamentos. Como respuesta a ello se han diseado sistemas que involucran una serie de sensores para determinar si efectivamente el medicamento fue retirado. En el supuesto de que el paciente no tome la pldora, el sistema enva mensajes de manera remota a las personas encargadas de monitorear el tratamiento. Este tipo de dispositivos involucra personas adicionales al paciente, y por tanto, ataca de manera ms completa el problema de baja adherencia [87]. Otros pastilleros cuentan con mdulos de comunicacin inalmbrica para vincularse a celulares y configurar un sistema ms completo de ayuda a la adherencia [49]. La Tabla 9 ilustra algunos pastilleros portables y su comparacin. Algunos de ellos requieren que los medicamentos sean extrados de su empaque original, lo que podra ser engorroso para el usuario y riesgoso para la integridad del medicamento.
Tabla 9: Cuadro Comparativo de Algunos Pastilleros con Capacidad de Comunicacin

La mayora de estos sistemas son empaques inteligentes, que permiten emitir recordatorios visuales y sonoros. Cuando el paciente extrae el medicamento estos dispositivos almacenan la hora de extraccin. Varios de ellos pueden comunicarse con un PC y enviar informacin sobre las dosis retiradas y la hora de consumo. A excepcin de dyn-e-pill, que discutiremos ms adelante, estos pastilleros no se comunican con dispositivos mviles [56][88] Una pregunta natural al estudiar el tema de pastilleros, es si realmente tienen un impacto positivo en los niveles de adherencia. Se da el caso que algunos pacientes utilizan arreglos espaciotemporales para administrar su medicacin [89], por ejemplo ubican la pastilla de la maana al lado de la cama pero la del medioda en la cocina, porque ser ms probable estar all a esa hora. Tambin puede suceder que el paciente maneje mejor sus medicamentos sin necesidad de 47

recargar un pastillero, y que para l, la recarga sea tediosa y complicada. En estos casos un pastillero podra arruinar una rutina exitosa de recordacin, en vez de apoyar la adherencia. Un escenario alternativo surge cuando el paciente encuentra que el pastillero le ayuda a organizar todos sus medicamentos y le facilita la obtencin y consumo de sus dosis. Adems se ha mostrado que los pastilleros electrnicos pueden facilitar el control de algunos tratamientos polimedicados e incrementar los niveles de adherencia. De esta forma responder si el pastillero ayudar a incrementar la adherencia al tratamiento no es tarea fcil. Al consultar la literatura disponible, no es posible sentar una posicin categrica al respecto [90]. La dificultad surge porque los estudios no evalan de forma independiente la contribucin que el pastillero hace, trabajan con pocos pacientes o tienen indicadores bajos o no significativos [91].La conclusin que surge indica que el pastillero en s mismo es insuficiente para garantizar un incremento significativo de los niveles de adherencia. Es preciso tener un sistema integral alrededor del paciente, de tal forma que mltiples factores de la baja adherencia sean atacados simultneamente. Adems ser el paciente en ltima instancia quien deber indicar si el uso del pastillero le resulta conveniente o no. Es por ello que nuestra implementacin del sistema, ofrece un pastillero opcional para aquellos pacientes que consideren necesario, o encuentren til, la utilizacin de este dispositivo.

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3.2. CAMBIOS DE COMPORTAMIENTO

Esta seccin describe algunas de las teoras sicolgicas de cambios de comportamiento ms exitosas. Analiza las ventajas y desventajas de cada una, en trminos de la integracin al sistema propuesto de apoyo al tratamiento de pacientes en riesgo cardiovascular. Los criterios para el anlisis fueron el soporte de la teora, en trminos de aplicaciones exitosas del modelo en otros trabajos y experimentos, su pertinencia en temas de salud o en promocin de hbitos saludables y su conveniencia para ser implementada de forma concreta en una aplicacin mvil para soporte al tratamiento. Al final seleccionamos una de ellas con base en el anlisis hecho.

3.2.1. REVISIN DE TEORAS DE CAMBIOS DE COMPORTAMIENTO

Asumir un nuevo comportamiento es una tarea difcil. Incorporar hbitos saludables nuevos generalmente requiere un esfuerzo considerable. Explicar cmo los humanos integran en sus rutinas nuevas acciones pertenece al campo de la sicologa. Durante aos se han propuesto muchos modelos para describir como los seres humanos tomamos decisiones y adquirimos hbitos. En el contexto de salud este conocimiento es particularmente til porque permite guiar las intervenciones para la promocin de hbitos saludables y el seguimiento de tratamientos mdicos de forma inteligente. Una de nuestras primeras decisiones en el proyecto fue basar nuestro sistema en un marco terico slido con la intencin que las posibilidades de xito fueran mayores. Nos interesaba en concreto hallar un marco sicolgico til que nos permitiera materializar de forma concisa el mdulo de recordatorios. Es por ello que se inici una exploracin de teoras sicolgicas que pudiramos utilizar para fundamentar el diseo del sistema. Esta seccin describe algunas de las teoras ms prominentes en el tema de cambios de comportamiento.

3.2.1.1. MODELO DE CREENCIAS EN SALUD

El modelo de creencias en salud (Health Belief Model) fue desarrollado en los aos 50 por un grupo de siclogos norteamericanos, con la intencin de explicar porque intervenciones preventivas encaminadas a detectar enfermedades tempranas, fallaban en convocar a la mayora de personas [92].Bajo este modelo, el cumplimiento de un nuevo comportamiento, es guiado por dos elementos esenciales: 1. La importancia que el sujeto asigna al cumplimiento de un objetivo determinado, y 2. La conviccin personal que el nuevo comportamiento tendr alguna influencia en lograr el objetivo propuesto Aplicado al contexto de salud estos elementos podran expresarse as: 1. Deseo personal de evitar la enfermedad ( o si ya est enfermo curarse), y 2. Estimacin personal del impacto que el comportamiento tendr en la prevencin (o paliacin) de la enfermedad

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Fig. 9: Esquema Teora Creencias en Salud

Variables sicosociales

Beneficios vs Barreras nuevo comportamiento

Importancia percibida de la enfermedad X

Percepcin amenaza enfermedad X

Probabilidad de seguir la accin preventiva

La Fig.9 ofrece un esquema simplificado de la interaccin de los elementos de la teora. El modelo de creencias en salud propone que, para cada nuevo comportamiento saludable vinculado al tratamiento, el paciente tomar una decisin sobre cumplimiento o no, al considerar diferentes elementos y el valor subjetivo que les ha asignado. La probabilidad de seguir una nueva accin depender del resultado de considerar los pros y los contras del nuevo comportamiento, de la amenaza percibida ante el incumplimiento de la accin lo cual crear/empeorar su enfermedad. Esta amenaza depende de la idea que el paciente tenga de la enfermedad y sus consecuencias de padecerla. Alrededor de todos estos elementos aparece la influencia de los factores sicolgicos y sociales del individuo, que afectan las valoraciones y percepciones, y se suman al final para determinar si el comportamiento es cumplido o no. Varios trabajos de investigacin han utilizado el modelo de creencias en salud y han obtenido resultados positivos [93], otros no han hallado suficiente evidencia para validar la efectividad del modelo [94]. Algunos de los elementos cuestionados en el modelo se listan a continuacin: Ignora que muchos comportamientos en salud estn fuertemente ligados al hbito y no existe una accin de razonamiento para decidir si se cumple o no el comportamiento. Limita la decisin sobre el comportamiento a slo aspectos concernientes directamente con la salud, cuando muchos comportamientos son influenciados por otros factores (gustos, apariencia, etc.) Factores importantes de la adherencia no son incluidos (factores socioeconmicos, etc.) Supone que la salud es importante para las personas, en general esto no es necesariamente cierto.

El modelo de creencias en salud basa su descripcin en componentes subjetivos: percepcin del paciente ante la enfermedad, percepcin del paciente ante la importancia de sus decisiones, etc. [95]. En nuestro caso, estos elementos limitan fuertemente la aplicacin del modelo para construir el sistema de adherencia, ya que requerimos mtodos funcionales que nos permitan juzgar el estado concreto de un paciente ante el nuevo comportamiento. Tratar de determinar estados subjetivos del paciente ante aspectos concretos de su terapia podra ser muy complicado en una aplicacin informtica y podra afectar seriamente la usabilidad del sistema. Para nosotros es claro que no podemos estar entrevistando al paciente para conocer sus ideas subjetivas. Desde un

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punto de vista operacional no encontramos aplicabilidad directa de este marco terico en nuestro sistema.

3.2.1.2. TEORA DE ACCIN RAZONADA Y COMPORTAMIENTO PLANEADO

En la teora de accin razonada, propuesta por Ajzen y Fishbein [96], el principal elemento para realizar una accin es la intencin del paciente de realizar dicha accin. Los parmetros generadores de la intencin provienen de dos fuentes: la actitud hacia el comportamiento y el seguimiento a normativas subjetivas. La actitud est condicionada por las creencias personales sobre el resultado de la accin y la importancia asociada al comportamiento. Las normas subjetivas involucran la creencia del paciente de que cierto grupo social encontrar el nuevo comportamiento aceptable. El modelo de accin razonada (Theory of Reasoned Action, TRA) ha sido validado en varios estudios como un predictor fiel del comportamiento ante acciones concretas en salud. En [97] puede encontrarse referencias para acciones como prevencin oral, escaneos para detectar cncer, uso del condn, etc. En la Fig.10 puede encontrarse un esquema de la teora. La realizacin concreta del comportamiento depende de la intencin del paciente. Esta intencin se configura al sopesar la actitud ante el comportamiento y la interpretacin del conjunto de normas sociales.
Fig. 10: Esquema Teora de Accin Razonada

Actitud hacia el comportamiento Intencin de realizar el Comportamiento Normativa subjetiva Comportamiento

El modelo de accin razonada tiene varias limitaciones. Una de las ms notorias es que considera que la intencin de realizar el acto es suficiente para que el acto se realice, sin considerar la existencia de restricciones de varios tipos como: la inhabilidad para la accin, carencia de tiempo, dificultades impuestas por el entorno o barreras organizacionales. Tambin ignora los efectos no razonados que afectan el individuo, es decir, acciones que no estn controladas por un razonamiento lgico en la mente del paciente. Para lidiar con algunas de estas limitaciones, Ajzen aade algunos elementos a la teora y propone el modelo de Comportamiento Planeado (Theory of Planned Behavior, TPB) [98]. La principal diferencia entre la TRA y la TPB radica en la inclusin de la percepcin de control sobre el nuevo comportamiento que tiene el paciente. Este rasgo cuantifica la percepcin de dificultad o facilidad que el paciente tiene sobre el nuevo comportamiento. Esta dificultad puede estar influenciada por las barreras externas y por las habilidades del paciente. En [95] pueden hallarse estudios donde la 51

TPB ha sido utilizada como fundamento para explicar la adopcin de nuevos comportamientos como consumo de fruta, realizacin de actividad fsica o escaneos para detectar cncer. La teora de comportamiento planeado contiene varios elementos de tipo subjetivo difciles de medir. Determinar por ejemplo, cual es la percepcin de control sobre una situacin concreta y a la vez ser lo menos intrusivo con el paciente es un desafo complicado. Adems incluir una normativa subjetiva, es decir, un conjunto de restricciones comportamentales que varan para cada paciente, dificulta el diseo de la intervencin con la aplicacin mvil. Pensamos que el enfoque de la teora de comportamiento planeado no se ajusta a nuestras necesidades concretas. En particular, requerimos un mtodo operacional, que nos indique como ha de comportarse el sistema emisor de mensajes ante las diferentes situaciones del tratamiento. Aunque sera posible iniciar una exploracin para aplicar esta teora a nuestra intervencin no cremos que ofreca los recursos necesarios en comparacin con otros modelos.

3.2.1.3. TEORA CAPTOLGICA

La captologa es un intento por vincular la tecnologa y la persuasin en un marco coherente de trabajo [99]. Bajo esta teora tres elementos deben coincidir para que un comportamiento sea realizado: Primero se requiere que haya suficiente motivacin para realizar la tarea, segundo la persona debe tener la capacidad o habilidad de efectuar el comportamiento y, por ltimo, debe existir un evento disparador que ocurra en el momento apropiado e incite el cumplimiento de la actividad [100]. La conceptualizacin de la captologa es un esfuerzo liderado por el PhD B.J. Fogg, en el Laboratorio de Persuasin en la Universidad de Stanford [101]. Fogg ha diseado un marco de trabajo donde categoriza los diferentes tipos de comportamientos segn su periodicidad y novedad. El marco propone ser un referente para el diseo de nuevas intervenciones enfocadas en ayudar a las personas a cumplir comportamientos sanos [100]. Fogg, ha desarrollado un conjunto de estrategias generales para cada diferente tipo de comportamiento. Estas estrategias pueden ser compradas en su pgina web [102].Tambin se encuentra disponible un asistente para identificar el tipo de comportamiento que se quiere intervenir. Uno de los principales objetos de la captologa es determinar cmo los dispositivos mviles pueden convertirse en agentes de persuasin y promotores de cambio. En los ltimos aos han sido realizados diferentes congresos para divulgar y compartir ideas que indiquen cmo los conceptos de la captologa pueden apoyarse en la utilizacin del celular. En 2010 y 2011 el Laboratorio de Persuasin de Stanford realiz el evento Mobile Health que reuni diferentes expositores que compartieron sus trabajos [103]. El lema del evento en 2011 fue: Lo que realmente funciona. La pretensin era divulgar estrategias que ya hubieran tenido despliegue y hubiera sido cuantificado su impacto. La revisin de los trabajos realizados mostr que la mayora se basaban en la emisin de mensajes de texto al paciente. Una de las principales razones de ello es que la mayora de dispositivos desplegados son celulares de baja prestaciones, al usar los mensajes de texto es posible alcanzar un conjunto ms extenso de la poblacin. No obstante la dificultad de la retroalimentacin impone lmites prcticos a esta estrategia. Basar la 52

personalizacin del sistema en la recepcin de SMS limita la cantidad de informacin que se puede recopilar, adems de aadir costos al sistema. No se encontraron en los trabajos del evento intervenciones sobre pacientes en riesgo cardiovascular. Una posible razn de ello es la naturaleza crnica de esta condicin. Nosotros pensamos que un sistema basado en el dispositivo mvil que apoye a los pacientes crnicos, requiere una intervencin que pueda ser duradera en el tiempo. La forma ms sencilla de lograr esto es otorgar al celular la capacidad de adaptar su comportamiento sin requerir comunicacin constante con un servidor remoto. De esta forma la emisin de mensajes de texto nos parece una aproximacin inicial til, por ejemplo para explorar facetas concretas de respuesta a los mensajes, pero insuficiente para manejar un problema crnico a largo plazo. La teora captolgica fue una opcin seriamente consideraba para basar nuestro sistema. Uno de los atributos ms valiosos del enfoque captolgico es su bsqueda por la simplicidad. Simple en este contexto se refiere a la percepcin del usuario final, en nuestro caso, el paciente. Entre ms complejo sea percibido el sistema por el paciente, ms cuestionable ser su utilidad. Recordemos que la habilidad para realizar la tarea es uno de los principales factores para cumplir el nuevo comportamiento, de esta forma una herramienta que facilite el tratamiento debe ser el foco de nuestra intervencin. Aunque no utilizamos la captologa como fundamento de nuestro sistema decidimos conservar varios elementos de este enfoque e integrarlos a nuestra solucin. En particular la bsqueda de la simplicidad fue un insumo para gestar la implementacin final de nuestro sistema.

3.2.1.4. MODELO TRANSTEORTICO O DE ESTADOS DE CAMBIO

El modelo de estados de cambios fue propuesto por Prochaska [7] como una respuesta al vasto nmero de teoras existentes y a la naturaleza contradictoria entre algunas de ellas. Se propuso como un marco integrador del conocimiento existente enfocado en el cambio de comportamiento, y como una herramienta teraputica para ayudar a los pacientes a asumir nuevos conductas. Al revisar las teoras existentes, Prochaska encontr que exista un nmero limitado de procesos, a menudo con diferentes nombres, que deban ser integrados en etapas distintas de la terapia. Entre los procesos hallados haba elementos como la elevacin de conciencia del sujeto, con races en la teora Freudiana, acciones sobre la respuesta condicionada, con origen en las ideas de Skinner [104], y mltiples elementos sociales de otras teoras. El principal elemento diferenciador del modelo transteortico es incorporar la idea de estados en el proceso de cambio de comportamiento. Muchas teoras consideran el cumplimiento de nuevas acciones como un evento discreto que ocurre en un momento determinado en el tiempo. Al realizar mltiples experimentos y entrevistar a los pacientes intervenidos, Prochaska encontr que los pacientes vivan el proceso de cambio como un avance a travs de distintas etapas, y no como un evento nico [12]. Esto indicaba que la intervencin deba enfocarse de forma distinta segn el paciente estuviera en una u otra etapa.

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La comprensin del cambio de comportamiento como un proceso paulatino con estaciones, ofrece una descripcin terica de porque algunas intervenciones funcionarn en ciertos pacientes y en otros no, y porque algunas teoras se contradecan al ofrecer guas que en realidad aplicaban para pacientes en distintas etapas de su proceso de cambio. Aunque el modelo transteortico tiene su origen en intervenciones para disminuir el consumo de tabaco, pronto se encontr que el marco terico era aplicable para un conjunto extenso de actividades relacionadas con la salud. Entre ellas pueden citarse el consumo de alcohol, manejo del estrs y la depresin, desrdenes alimenticios y obesidad, realizacin de ejercicios, escaneos mamarios para la deteccin de cncer, cumplimiento a la medicacin, disminucin del sedentarismo, etc. La teora cuenta con ms de 30 aos de utilizacin donde muchos estudios han mostrado su efectividad y pertinencia [105][106][107][108][109][110]. Entre los elementos que conforman la teora se encuentra la formalizacin de seis estados de cambio. Cada persona, en su proceso de adquirir un nuevo comportamiento, debe atravesar estos seis estados. Una descripcin simplificada de ellos se ofrece a continuacin: 1. Precontemplacin: Un paciente en esta etapa no planea en el futuro prximo efectuar el comportamiento buscado por el tratamiento. Puede estar mal informado o desconocer las consecuencias negativas de su decisin. Pacientes en esta etapa ni siquiera son conscientes de estar realizando un mal comportamiento. A menudo evitan hablar del tema y usan mecanismos de defensa para justificar su accin. 2. Contemplacin: En esta etapa los pacientes reconocen que tienen un problema y que el comportamiento saludable podra ayudarles. Sin embargo, al evaluar los pros y los contras no hallan suficiente estmulo para realizar el nuevo comportamiento. Pueden quedarse en esta etapa durante muchsimo tiempo, en un estado ambivalente en el que no toman acciones para mejorar su salud. 3. Preparacin: Cuando los pacientes se encuentran en la etapa de preparacin realizan planes concretos para alcanzar la meta indicada por el nuevo comportamiento. Posiblemente tienen el plan de iniciar el comportamiento saludable en el corto plazo y reconocen claramente los beneficios que les traer. 4. Accin: Una vez los pacientes ejecutan los planes concretos que haban trazado, su mejora en la terapia empieza a ser notoria. No obstante, el cumplimiento del comportamiento an no est garantizado y el paciente debe lograr mantener el comportamiento adherente durante un tiempo. En la etapa de accin, el paciente empieza a integrar el nuevo hbito pero an puede sufrir recadas. Es por ello que esta etapa requiere la vigilancia prolongada y el soporte del entorno. 5. Mantenimiento: A medida que el paciente empieza a ganar confianza en la realizacin de la nueva tarea y la empieza a interiorizar en sus rutinas diarias, estar en la etapa de mantenimiento. En este caso las recadas son ms difciles y la autoeficacia es muy fuerte. Dependiendo del comportamiento particular, esta etapa puede durar meses o aos. 6. Terminacin: Si el paciente logra ser inmune a las tentaciones de recada y tiene una autoeficacia total, estar en la etapa de terminacin. En esta etapa no importa lo deprimido, 54

solitario, triste o desesperado que se encuentre el paciente, nunca recaer en el comportamiento perjudicial. Esta etapa es ms una descripcin de un estado ideal. En la prctica no es sencillo determinar si es alcanzable y de hecho, en algunas intervenciones, se piensa en la etapa previa de mantenimiento como una de duracin ilimitada. La importancia de conceptualizar la adquisicin de un nuevo comportamiento en trminos de estados de cambio, radica en que la intervencin estar enfocada para cada etapa particular. En el modelo terico de Prochaska la estrategia para guiar la intervencin, reposa en la utilizacin de 10 procesos llamados Procesos de Cambio. Los Procesos de Cambio son los vehculos que permiten llevar el paciente a la siguiente etapa. Diferentes procesos son ms efectivos en diferentes etapas, de esta forma el xito de la terapia radica en utilizar el proceso apropiado, segn la etapa particular por la que el paciente est atravesando. Una descripcin de los procesos se ofrece a continuacin: 1. Toma de Conciencia: Involucra la adquisicin, comprensin e interiorizacin de informacin sobre las consecuencias negativas de un mal comportamiento y los beneficios de un comportamiento saludable. Educar a los pacientes sobre su enfermedad es la manifestacin ms directa de este proceso. Cuando los pacientes logran comprender con suficiente claridad su tratamiento y la razn para ejecutarlo, estarn en mejor condicin para el cumplimiento de la terapia. 2. Alivio Emocional: La dimensin emocional es importante para el cumplimiento de las recomendaciones. Cuando los pacientes pueden manifestar lo que piensan y sienten en relacin a su enfermedad, la terapia o la relacin con sus familiares, se beneficiarn al liberarse de pesos emocionales negativos. Normalmente este proceso se manifiesta en las intervenciones como charlas grupales donde los testimonios de los asistentes son escuchados y el paciente reconoce que no est solo y es comprendido. 3. Autoevaluacin: Comprender los propios comportamientos y la razn para ejecutarlos ayuda a los pacientes a clarificar sus ideas y hbitos. Si el paciente autoevala sus acciones, estar en mejor condicin para comprender el cumplimiento de la terapia. 4. Evaluacin del Entorno: La comprensin del paciente como un ser inmerso en un crculo social permite captar las consecuencias de los comportamientos perjudiciales y su afectacin al entorno. Si los pacientes comprenden que su incumplimiento tiene consecuencias directas en el bienestar de las personas que los rodean podr valorar el resultado de la terapia en su contexto familiar y social. Normalmente los pacientes no quieren ser una carga o un problema para sus familiares, si reconocen que el cumplimiento de las prescripciones les ayuda a estar mejor con los seres que los rodean, tendrn un motivo adicional para el seguimiento de la terapia. 5. Autoliberacin: El reconocimiento de las capacidades propias y el valor dado a la perseverancia son los objetivos de este proceso. Impulsar la fuerza de voluntad de los pacientes para cumplir acciones que son demandantes o tediosas, ubicar a los pacientes en un estado mejor para el cumplimiento.

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6. Liberacin Social: El comportamiento del crculo social es un determinante clave en el cumplimiento del tratamiento. Si el paciente encuentra el cumplimiento de las acciones facilitado por su entorno entonces las cumplir mejor. Intervenciones en el entorno del paciente para facilitar el acceso a los recursos necesarios para cumplir la terapia o para promover espacios apropiados de cumplimiento, son materializaciones de este proceso de cambio. 7. Condicionamiento Inverso: Reconocer los elementos concretos que posibilitan la recada permite identificar acciones contrarias que faciliten el mantenimiento del cumplimiento. Identificar los elementos que posibilitan la realizacin del comportamiento no saludable y hallar las acciones que lo contrarrestan es una herramienta til para apoyar el tratamiento. Este proceso involucra todas las intervenciones enfocadas en contrarrestar acciones no deseadas para la terapia. 8. Manejo de Contingencias: Este proceso involucra los castigos y premios a los comportamientos deseados. Sin embargo el castigo es evadido en la mayora de intervenciones ya que se considera un elemento menos efectivo que las recompensas. De esta forma este proceso de cambio se enfoca en premiar al paciente cuando sus acciones coinciden con lo buscado. El premio puede ser real o ficticio. Los pacientes hallan motivacin si encuentran que sus acciones acarrean recompensas. 9. Control de Estmulos: Vigilar los eventos que pueden acarrear recadas al mal hbito es la funcin de este proceso. Esto puede incluir la modificacin del espacio donde el paciente se halla para facilitar el cumplimiento de la accin teraputica. 10. Relaciones Productivas: La relacin con personas y entidades puede ser un aliado vital para el paciente. Cuando la interaccin con el sistema de salud, la familia, los vecinos, etc., ha sido planificada para promover la terapia, el paciente halla el cumplimiento ms fcil. El modelo de cambios de estado ha sido utilizado en muchsimos estudios durante dcadas. El xito del marco ha sido soportado por los resultados en intervenciones en salud de tipos diversos, por ejemplo para dejar de fumar [105], para promover hbitos alimenticios saludables [106][111], para promover el ejercicio y la actividad fsica [108], para controlar el estrs [109], para mejorar la adherencia a la medicacin [110], etc. Una lista extensa de trabajos de aplicacin del modelo puede hallarse en [97]. En este proyecto seleccionamos este modelo por mltiples razones. Una de ellas es el soporte extenso que tiene. La mayora de intervenciones realizadas han obtenido resultados positivos en su aplicacin, se ha hallado que la utilizacin del modelo ha beneficiado a pacientes en diferentes tipos de tratamiento en salud. El modelo fue creado especficamente para ayudar a pacientes a asumir comportamientos saludables. Esta especificidad resulta conveniente siendo ste nuestro objetivo concreto. Adems, intervenciones en todos los aspectos del plan de cuidado han validado en proyectos independientes la eficacia del modelo de cambios de estado. Por otra parte, la naturaleza estacional del proceso de cambio nos permite crear una estrategia de personalizacin muy conveniente. Pensamos que si los pacientes reciben diferentes mensajes segn su estado de cambio ofreceremos una adaptacin til del sistema para persuadir a los pacientes de seguir el 56

tratamiento. Uno de los mecanismos habituales para utilizar la teora de cambios de estado es una intervencin donde el terapeuta selecciona la informacin apropiada con base en el estado estimado del paciente obtenido de la conversacin. Aunque nuestro sistema no es conversacional pensamos que la emisin de mensajes y las respuestas a estos, tiene similitud con un dilogo sencillo. En el captulo4 describiremos en detalle como utilizamos el modelo de cambios de estado para disear nuestra intervencin y crear el sistema de soporte al tratamiento. En nuestra propuesta hemos integrado los elementos ms importantes de la teora de cambios de estado con la intencin de crear un sistema prctico y til para los pacientes en riesgo cardiovascular.

3.3. WEB SEMNTICA Y PERSONALIZACIN

La Web semntica es un intento por lograr que el contenido disponible en la Web, sea asequible y comprensible no solo por humanos sino tambin por las mquinas [112]. En este contexto comprensible se refiere a que agentes automticos puedan usar la informacin disponible de una manera til e inteligente. Por ejemplo, para hacer reservas de vuelos, enviar invitaciones, encontrar informacin oportuna, etc. Para lograr esto, se propone un esquema concreto de implementacin que reposa en formatos estndar de almacenamiento e intercambio de datos. La Fig. 11 muestra un esquema de estos formatos. Como punto de partida, la Web semntica propone identificar todos los objetos con un nmero irrepetible (URI) que permita evitar cualquier ambigedad en su identificacin. Los objetos estarn relacionados entre si de variadas formas. Usando el lenguaje RDF es posible describir estas relaciones de forma precisa. Es comn que el lenguaje RDF sea expresado usando como base el formato XML [113].
Fig. 11: Stack de la Web Semntica

Dado que una de las principales tareas de la Web semntica es crear una representacin de conocimiento vlida, el concepto de ontologa surge como una herramienta apropiada para 57

materializar esto. Las ontologas son representaciones precisas de los conceptos y relaciones de un dominio particular. La Web semntica propone el lenguaje OWL para representar las ontologas y especificar el conocimiento del dominio [114]. El lenguaje SPARQL se puede utilizar para consultar las ontologas y diversos razonadores pueden obtener inferencias con base en las relaciones ya establecidas. Varios elementos de la Web semntica se encuentran actualmente incompletos y especificarlos es un tema actual de investigacin [115]. En el contexto de personalizacin usando la Web semntica, los elementos ms comunes son la creacin y consulta de ontologas [116]. En concreto la metodologa incluye: la creacin de una ontologa de dominio que exprese los conceptos necesarios del problema particular, la creacin de una ontologa de usuario que capture los aspectos relevantes del usuario para manifestar la personalizacin, la creacin de un mtodo de vinculacin entre los modelos del dominio y del usuario, y la creacin de una serie de reglas que indiquen como han de utilizarse los modelos para manifestar el comportamiento personalizado. El dominio casi siempre est vinculado estrechamente al problema particular, de tal forma que aplicaciones distintas tendrn modelos de dominio muy diferentes. Incluso aunque el problema sea similar, es comn que los modelos difieran considerablemente aunque estn representando conceptos relacionados. Una de las desventajas del modelado con de ontologas es que cada investigador puede crear su propia ontologa de forma independiente. Es decir, cada aplicacin puede definir su propia ontologa y, cuando es preciso intercambiar o complementar informacin, es difcil alinear o fundir las diferentes ontologas. La alineacin y ensamble de diversas ontologas es un problema abierto en investigacin, vase por ejemplo [117] para una revisin de mtodos en este campo. Por ello es conveniente contar con una ontologa de referencia que pueda ser utilizada para modelar sistemas. En el caso del modelado de usuario para construir sistemas personalizados, existen trabajos que proponen la utilizacin de ontologas de alto nivel para facilitar su integracin. Uno de estos trabajos es GUMO [118], una propuesta para representar modelos de usuario de forma uniforme entre diferentes sistemas que utilicen Web semntica. La idea es tener una ontologa de alto nivel para modelar el usuario que pueda ser compartida, complementada y reutilizada. GUMO incluye informacin bsica del usuario (como la edad o el nombre), habilidades (como nadar, caminar, etc.), intereses y preferencias. En este modelo cada aspecto o caracterstica del usuario se conoce como dimensin. GUMO incluye una lista extensa de dimensiones que buscan conceptualizar la mayora de aspectos relevantes para construir sistemas personalizados. En la tarea de utilizar las ontologas como herramienta de modelado uno de nuestros referentes ms importantes fue el trabajo de Grasso en [119]. En este trabajo los investigadores contaban con una base extensa de mensajes creados por un siclogo para promover el seguimiento de dietas y ejercicios. Los mensajes fueron creados usando la teora de cambios de estado de Prochaska [7] y personalizados segn las caractersticas del paciente. Con la intencin de clasificar los mensajes y hacer escalable el sistema, Grasso construye una ontologa alrededor de los mensajes. Esta ontologa que represent el dominio, vinculaba todos los componentes del 58

mensaje y los clasificaba segn su tipo: comentarios, argumentos, ayudas a la introspeccin y sugerencias. Cada tipo poda ser especificado con ms detalle, por ejemplo los argumentos podan ser: para reforzar consecuencias positivas, para reforzar consecuencias negativas, para promover el valor del trabajo, etc. La Fig. 12 muestra un extracto de la ontologa del dominio usada en [119].
Fig. 12: Extracto Ontologa del Dominio en el Trabajo de Grasso

En cuanto al modelo del usuario Grasso se basa en GUMO para construir las dimensiones relevantes para su sistema. El eje central de su trabajo est enfocado en la emisin de mensajes, as que la ontologa que modela el usuario, es escogida para facilitar la integracin con el modelo del dominio y lograr la seleccin del grupo de mensajes apropiados. Entre las dimensiones escogidas estuvieron: creencias del paciente, hbitos seguidos, intereses y preferencias. Para lograr la seleccin de mensajes personalizados Grasso cre clases de restriccin, que configuraban estereotipos particulares. De esta forma, dado el valor de las dimensiones de un usuario particular, se creaba una consulta en la ontologa para determinar a que clase perteneca el usuario y se selecciona el mensaje apropiado para ese estereotipo. Una de las limitaciones del trabajo de Grasso radica en construir la ontologa luego de la existencia de la base de datos. Hacerlo as implica limitar el modelo para satisfacer el tipo de mensajes ya existentes. De esta forma la ontologa busca clasificar el recurso existente ms que trabajar para lograr el objetivo del sistema: guiar al usuario a cumplir las recomendaciones. Pensamos que persuadir al usuario a seguir el mensaje debe ser el punto de partida para crear el modelo. De esta forma las decisiones sobre los conceptos relevantes, el comportamiento del sistema, y las reglas de personalizacin guiarn la creacin del modelo que luego guiar la construccin de los mensajes. Pensamos que la implementacin de los mensajes particulares estar mejor dirigida si el modelo previo est inteligentemente diseado.

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4. SOLUCIN PROPUESTA
Este captulo describe el diseo de la aplicacin mvil y sus caractersticas de personalizacin. Mostramos cuales fueron los requisitos funcionales y no funcionales del sistema. Se explica la estrategia de adherencia que guio el diseo de la aplicacin y la intervencin propuesta. Describimos un esquema global del sistema que permite comprender la aplicacin de forma general y mostramos el diseo de la faceta de personalizacin: el esquema empleado, la estructura de los mensajes, los modelos de usuario y dominio y el mdulo de personalizacin.

4.1. REQUISITOS Y ALCANCE DEL SISTEMA

EL modelado de requisitos es una de las fases ms importantes para la creacin de un producto de software. Siguiendo las lneas dadas en [120], realizamos una descripcin detallada de los requisitos de nuestro sistema. En este proyecto, para obtener los insumos para la creacin de los requisitos, fueron realizadas reuniones interdisciplinarias donde se exploraron todos los aspectos del sistema. Entre los participantes a las reuniones estuvieron: Personal mdico: Contamos con la presencia de un mdico con trayectoria investigativa en medicina, y con un mdico con experiencia prctica en el manejo de pacientes en riesgo cardiovascular. Psiclogos: Tuvimos la oportunidad de obtener las apreciaciones y guas de una psicloga con experiencia en manejo de pacientes con adiciones y de un siclogo con experiencia en el manejo de la adherencia teraputica. Doctores en Ingeniera: Varios investigadores en reas de telecomunicaciones e ingeniera de software participaron activamente en la elicitacin de los requisitos.

Con las conclusiones de estas reuniones se realiz la lista de requisitos que se describe en este informe. Como estrategia metodolgica se usaron las guas y sugerencias descritas en [121], adaptndolas al contexto particular de nuestro proyecto. En concreto abordamos la elicitacin clasificando los requisitos en dos tipos: funcionales y no funcionales. En lo siguiente indicaremos cmo fueron obtenidos estos dos insumos del diseo.

4.1.1. REQUISITOS FUNCIONALES

Los requisitos funcionales expresan los comportamientos esperados del sistema. Son una descripcin detallada de las acciones que el prototipo debe realizar. Nos apoyamos en diagramas UML para expresar algunos elementos de los requisitos funcionales. Como punto de partida identificamos los objetivos de alto nivel, referenciados como objetivos estratgicos, y los descompusimos es sub-objetivos ms precisos. Nuestra lista de objetivos es descrita a continuacin: 60

Objetivo Estratgico 1. Crear un sistema personalizado de soporte al tratamiento para pacientes diagnosticados con riesgo cardiovascular Descomposicin del Objetivo Estratgico 1. Crear un sistema de soporte al tratamiento de pacientes diagnosticados con riesgo cardiovascular 1.1. Poner a disposicin del paciente un dispositivo mvil que le ayude a seguir su tratamiento 1.1.1. Cargar en el mvil de manera automtica, las actividades listadas en el plan de cuidado 1.1.2.Generar interrupciones de acuerdo con las actividades programadas 1.1.3.Emitir mensajes apropiados segn el perfil de cada paciente 1.1.4.Capturar las respuestas asociadas con el cumplimiento de las acciones del Plan de Cuidado 1.1.5. Aprender de manera autnoma, las caractersticas del perfil de cumplimiento del paciente 1.1.6.Informar a personal mdico sobre el nivel de adherencia a las recomendaciones del paciente 1.2. Dotar a los pacientes con un pastillero electrnico para almacenar los medicamentos 1.2.1.Informar al paciente, cada vez que hay toma de medicamento, en dnde est la pastilla 1.2.2.Enviar informacin al dispositivo mvil sobre la apertura del pastillero

En el anexo 1 mostramos como cada uno de estos objetivos se transform en un proceso que guio la construccin del modelo del sistema.

4.1.2. REQUISITOS NO FUNCIONALES

En las discusiones entabladas surgieron una serie de requisitos necesarios de la aplicacin, que permitan juzgar la operacin global del sistema. Los listamos aqu como requisitos no funcionales. Estos requisitos buscan especificar como es el sistema y cules son los atributos del prototipo: 1. Facilidad de uso: Puesto que la aplicacin puede ser utilizada por personas mayores que tienen poca o ninguna experiencia con dispositivos mviles, era preciso que su uso fuera simple, directo y claro. Esto inclua una interfaz fcil de leer y comprender, y un comportamiento predecible y claro. 2. Seguridad de la informacin: El perfil del paciente y el plan de cuidado hacen parte de la historia clnica de los pacientes. Es necesario garantizar que esta informacin est protegida. De esta forma, los datos almacenados en el mvil deben estar protegidos y las transmisiones de informacin entre servidor y celular deben hacerse en un formato que proteja los datos. 3. Escalabilidad del sistema: El sistema debe tener capacidad para ser extendido y completado. Por ello un diseo modular es esencial. Adems la migracin a otros idiomas debe ser fcilmente alcanzable. Por otro lado, la adecuacin de su funcionalidad para 61

4.

5.

6.

7.

8.

responder a otros contextos distintos debe ser fcilmente alcanzable. Por ejemplo, adecuar la aplicacin para manejar diferentes enfermedades en el futuro hace parte de los requisitos del sistema. Respuesta veloz: Los usuarios de aplicaciones mviles esperan una respuesta inmediata del celular. La aplicacin debe ser fluida y siempre permitir regresar a un estado conocido. Bloqueos o demoras, deben estar ausentes del prototipo. Portable a diferentes sistemas operativos: El diseo de la aplicacin debe ser tal que su implementacin o portado, a diferentes sistemas operativos, pueda lograrse en un tiempo prudencial. Ninguna caracterstica debe estar ligada de forma inamovible al sistema operativo escogido para la implementacin. De esta forma si el sistema operativo escogido desaparece o pierde vigencia, el sistema completo pueda ser migrado a otro entorno mvil. Independencia de Hardware: El sistema completo de apoyo a la adherencia, debe descansar en un prototipo sin requerimientos especiales de hardware. En este contexto esto significa que las caractersticas del sistema puedan desplegarse en un conjunto extenso de dispositivos mviles comerciales y que el pastillero pueda ser reproducido con diferentes hardware comerciales. Facilidad de Despliegue: Reforzando la independencia de hardware, el componente de software del sistema debe tener la capacidad de correr en dispositivos comerciales, no slo en plataformas de investigacin. Capacidad de ser probado: El prototipo debe ser susceptible a prueba. Debe existir un marco de evaluacin que permita decidir si los requisitos funcionales y no funcionales realmente se cumplen.

4.1.3. ALCANCES
Es importante clarificar que este proyecto tiene como fin ofrecer un primer prototipo del sistema de soporte al tratamiento para pacientes en riesgo cardiovascular. Dadas las limitaciones de tiempo no se plante como objetivo la prueba del prototipo en pacientes reales. No obstante, el diseo experimental de esa prueba fue abordado y ser descrito en el captulo 7. Este trabajo incluye solamente la realizacin de pruebas funcionales sobre el prototipo. El principal elemento innovador en nuestra propuesta es la utilizacin de la personalizacin de mensajes en el dispositivo mvil. La personalizacin aqu se plantea como herramienta de persuasin sobre el paciente para acatar el recordatorio. Variables de contexto, como la posicin o el estado de movimiento, no son incluidas en nuestro sistema. Reconocemos que el contexto fsico del paciente podra integrarse y contribuir a la personalizacin, pero hemos dejado esto como trabajo futuro. Un elemento importante de nuestra propuesta es su caracterstica de soporte al tratamiento. Esto significa que la utilizacin del sistema ayudar a los pacientes que quieren mejorar su salud. Aquellos pacientes que simplemente no quieran cumplir la terapia recibirn un beneficio reducido de nuestra solucin. En concreto si los pacientes dan informacin errada a la aplicacin o fingen cumplir las recomendaciones pero no lo hacen, nuestro sistema no podr ayudarlos. Por ejemplo 62

si ante las recomendaciones de medicacin el paciente abre el pastillero pero no extrae las pldoras o las extrae pero no las consume, nuestra solucin no detectar el engao. La infalibilidad ante tretas de este tipo no fue uno de los requerimientos en el prototipo. Este tipo de pacientes podran ser detectados por el personal mdico cuando asisten a las citas de control y se encuentra la inconsistencia entre la informacin de la aplicacin y la evaluacin medica real, pero en principio, no incluimos el anlisis de estos casos en el diseo. Nuestro sistema ayudar a aquellos pacientes que realmente quieran mejorar su salud y estn dispuestos a ser honestos ante el sistema. La deteccin de astucias y engaos desborda los alcances de este trabajo aunque constituyen un tema de investigacin muy interesante.

4.2. ESTRATEGIA DE ADHERENCIA IMPLEMENTADA

La estrategia de adherencia que este proyecto propone, es brindar al paciente un sistema de apoyo para el soporte integral de su tratamiento. Esto incluye una intervencin donde todas las facetas de la terapia estn involucradas o puedan ser involucradas. Nuestro sistema podr ser modificado para aadir funcionalidades a medida que la evaluacin lo indique. El prototipo que este proyecto describe se encuentra listo pero an no se han realizado pruebas con pacientes reales. Si luego de realizar estas pruebas encontramos que algunos supuestos de nuestra intervencin no son tiles, entonces sern remplazados o eliminados. Para guiar la discusin de la estrategia propuesta, se proponen cuatro preguntas asociadas con la intervencin: Qu, Cmo, Cundo y Por qu. Qu Nuestra propuesta es un sistema de apoyo al tratamiento de pacientes en riesgo cardiovascular. Este sistema est enfocado en la recordacin y persuasin como ejes centrales de la intervencin. No pretendemos imponer a los pacientes tareas que ellos no quieran cumplir. La coercin no es uno de nuestros objetivos. En vez de ello; ofrecemos un sistema que los ayuda a llevar una terapia que es difcil, exigente y demandante. Nuestro sistema pretende ser un aliado de los pacientes, ofrecindoles indicaciones tiles y motivndolos para que mejoren su salud. Cmo: El paciente recibe un dispositivo mvil con una aplicacin inteligente instalada. Tambin un pastillero donde almacenar los medicamentos que su tratamiento le indique. La aplicacin mvil se comunica inalmbricamente con el servidor de la entidad prestadora de salud, para obtener todos los datos necesarios del tratamiento. Da recordatorios oportunos al paciente y lo gua para cumplir las metas de la terapia. Los mensajes que el paciente recibe, son escogidos de forma personalizada para motivarlo, segn su estado mental actual, a cumplir las tareas del tratamiento. El pastillero apoyar aquellas acciones que involucran medicamentos, al ofrecer al paciente un mecanismo de recordacin fcil de seguir, y al brindar un mapa organizado de todos los medicamentos que debe consumir. El registro del grado de cumplimiento de las indicaciones, dotar al personal mdico con informacin valiosa para guiar al paciente. El ncleo familiar tambin puede ayudarlo a alcanzar las metas con las que tenga ms dificultad. Para ello, la 63

aplicacin ofrece mecanismos de consulta, que ayudan a detectar las acciones ms difciles de cumplir por cada paciente. Cundo: El acompaamiento permanente del paciente es uno de los puntos ms valiosos de la estrategia propuesta. Puesto que el dispositivo mvil se encuentra siempre cerca del paciente, podemos apoyar el tratamiento de manera constante. El paciente puede recibir recordatorios varias veces al da, si as lo requiere el tratamiento. Tambin puede disminuir la cantidad de recordatorios, si est sintiendo que recibe demasiados mensajes al da, o puede aumentar la frecuencia si encuentra que esto es til para adquirir los hbitos. El sistema tiene la capacidad de aprender sobre el usuario y ajustarse a su perfil. Su comportamiento es analizado semanalmente y la aplicacin mvil toma decisiones para ajustar los mensajes y recordatorios. Las visitas al personal mdico, que ocurren aproximadamente cada 3 meses, permiten que el sistema se auto regule, y brindan al personal mdico toda la informacin relevante del tratamiento. De esta forma el mdico puede observar cul ha sido la evolucin del paciente desde la ltima cita de control. Por qu: El incumplimiento a las indicaciones del tratamiento afecta negativamente la calidad de vida del paciente. Es necesario ayudar estas personas a adquirir hbitos saludables y a cumplir las prescripciones de su terapia. Las tecnologas de la informacin permiten ofrecer una solucin a la baja adherencia. El ingreso del celular en la vida de las personas permite crear una intervencin tecnolgica que puede ser muy valiosa para los pacientes. Nuestra estrategia de adherencia es una propuesta concreta para contribuir con la solucin del problema de bajo cumplimiento al tratamiento en los pacientes con riesgo cardiovascular. Surgi luego del anlisis y discusin de muchos temas alrededor de la baja adherencia. Apoyados en resultados de otros investigadores, pensamos que esta estrategia contribuir de forma importante a aquellos pacientes que tienen dificultades en seguir sus tratamientos mdicos. La evaluacin posterior al trabajo de maestra mostrar si el prototipo creado realmente cumple esta funcin.

4.3. DIAGRAMA GENERAL DEL SISTEMA

La Fig. 13 muestra un esquema del sistema propuesto en este proyecto. Los pacientes pertenecientes al programa de riesgo cardiovascular reciben del personal mdico un tratamiento preciso para mejorar su enfermedad. Este tratamiento involucra varias facetas que hemos clasificado en seis dimensiones: 1. 2. 3. 4. Seguimiento a la medicacin Asistencia a citas mdicas Cambio de hbitos alimenticios perjudiciales y cumplimiento de dietas Realizacin de actividad fsica y ejercicios 64

5. Hbitos saludables (como no fumar, cuidarse los pies, etc.) 6. Auto control de variables importantes, como glicemia, peso y presin Estas dimensiones conforman el Plan de Cuidado. Mdico y paciente acuerdan un Plan de Cuidado para la terapia. Es tarea del personal mdico almacenar el Plan de Cuidado en la historia clnica del paciente. Esta historia clnica ser almacenada en un servidor que puede ser accedido remotamente. El paciente recibe tambin un dispositivo mvil con la aplicacin para promover la adherencia. Si el mdico y el paciente lo creen conveniente, ste ltimo recibir tambin un pastillero electrnico. Es tarea del personal mdico, o personal tcnico autorizado, configurar el dispositivo mvil para que el paciente pueda usarlo en su tratamiento. Las tareas de configuracin incluyen: Validar las direcciones URL del servidor y asegurar que mvil y servidor pueden comunicarse de manera remota. Vincular el pastillero y el mvil usando Bluetooth. Descargar el plan de cuidado del paciente al dispositivo mvil y vincular la aplicacin para el paciente particular.
Fig. 13: Diagrama general del Sistema Propuesto

PLAN DE CUIDADO
Pastillero Servidor
sd Adherencia Teraputica

sd Adherencia Teraputica

sd Adherencia Teraputica

Medicacin Citas Dietas Ejercicios Hbitos Auto monitoreo

Paciente

Paciente

Personal Mdico
Dispositivo Mvil

Personal Mdico

Mvil

Una vez la aplicacin mvil est configurada, el paciente llevar ambos dispositivos a su casa. All deber conectar el pastillero a una fuente de energa fija y almacenar los medicamentos en los diferentes compartimentos. El paciente decide cuando iniciar las acciones de su tratamiento. La aplicacin emitir los recordatorios asociados con las prescripciones del Plan de Cuidado y capturar la interaccin con el paciente. Para aquellas tareas que implican el consumo de medicamentos el dispositivo mvil se comunicar por Bluetooth con el pastillero. El pastillero indicar al usuario cual es el compartimento dnde estn los medicamentos que debe consumir y detectara la apertura, luego enviar esta informacin al dispositivo mvil quien inferir si el paciente extrajo sus medicamentos. Basado en el cumplimiento del paciente, el dispositivo mvil adaptar los recordatorios y escoger los mensajes que considera ms motivadores para persuadir el paciente a cumplir el tratamiento. El nivel de cumplimiento del paciente es cuantificado. Si se detecta que el paciente est en un grado de cumplimiento bajo para alguna de las facetas de la 65

terapia, el dispositivo mvil enviar un mensaje de alerta al servidor. All podrn tomarse medidas para ayudar al paciente a superar sus dificultades. Cuando el paciente visita de nuevo al mdico durante las citas de control, el personal asistencial puede descargar la informacin almacenada en el dispositivo mvil, analizar los datos y tomar medidas para guiar el paciente. Luego puede llevar la aplicacin a un estado inicial si es el caso. La descripcin previa sirve para ofrecer un panorama global del sistema. No obstante, para indicar de forma precisa los comportamientos esperados del sistema, nos apoyamos en metodologas de desarrollo de software. En concreto para modelar de forma metdica los comportamientos, utilizamos notacin UML.

4.4. MODELADO DE COMPONENTES Y CLASES

Una tarea importante del modelado es identificar de manera precisa los componentes y subsistemas junto con la interaccin entre ellos. La Fig. 14 muestra un diagrama de componentes del sistema. Tres elementos son relevantes en ese diagrama: El dispositivo mvil, donde reside la aplicacin. El pastillero, encargado de almacenar los medicamentos. El servidor, quien almacena el plan de cuidado y la historia clnica del paciente.
Fig. 14: Diagrama de Componentes del Sistema Completo
deployment Deployment

device Mobile Phone

Pill Box Bluetooth

Adherence Manager

Medication Holder

Internet Mobile

IPS Serv er

Alert Manager

Care Plan Manager

El dispositivo mvil se comunica con el pastillero a travs de Bluetooth, y entre ambos manejan el caso de recordacin de medicamentos. El dispositivo mvil y el servidor se comunican a travs de una conexin de datos. En el servidor dos procesos son relevantes: aquel que controla el envo y actualizacin del perfil y Plan de Cuidado del paciente, y el proceso que recibe y analiza las alertas enviadas por el dispositivo mvil informando de baja adherencia del paciente. En este informe nos concentramos en la aplicacin que reside en el dispositivo mvil. En el diagrama de componentes aparece como Adherence Manager. Este mdulo est dividido en subsistemas que realizan tareas ms detalladas. La Fig.15 muestra un diagrama de clases donde aparecen los distintos mdulos que conforman la aplicacin. Para simplificar el grfico hemos 66

ocultado los atributos y mtodos de las clases. Nuestra intencin aqu es ofrecer una descripcin global de estos mdulos. Un objeto de la clase ServerConnection ser el encargado de comunicarse con el servidor. De l se obtienen las indicaciones del Plan de Cuidado, que se entregan a la instancia de CarePlan, y el perfil del paciente, que se almacena en el UserModel, a travs de la instancia de AdaptiveModule. Cuando el paciente inicie su tratamiento, el Plan de Cuidado se transforma en una agenda concreta que es almacenada en el calendario del dispositivo mvil. La instancia de la Agenda, genera interrupciones cuando los momentos de los recordatorios se cumplen. De esta forma el objeto MsgManager inicia la seleccin del mensaje apropiado. Para ello usa a AdaptiveModule, para decidir el tipo de mensaje ms conveniente, y a SQLiteManager para extraerlo de la base de datos de mensajes. La composicin final del mensaje es responsabilidad de la clase MsgCompose. Una vez el mensaje esta listo aparece en la interfaz (UI), donde se captura la interaccin para luego ser almacenada, usando la clase de manejo del historial (History). Si el aviso es de medicamentos entonces, a travs de la clase MedicationManager, se informa al pastillero y se captura la respuesta. MedicationManager usa el objeto PillboxConnections para los detalles de comunicacin Bluetooth con el pastillero. La clase MedicationMap tiene como funcin controlar la representacin virtual del pastillero en la aplicacin mvil, que es usada para la recarga y consulta de los medicamentos almacenados. El mdulo adaptativo, materializado en la clase AdaptiveModule, usa el objeto History para obtener el historial de interaccin con el paciente y del cumplimiento de los recordatorios. Con este insumo se modifica el modelo de usuario usando el objeto UserModel, quien a su vez est compuesto por las diferentes dimensiones del paciente (clase UserDimensions), y las reglas para utilizar dichas variables.
Fig. 15: Diagrama de Clases Simplificado que Describe los Sub-sistemas de la Aplicacin Mvil
class General

DataBas e Agenda MobileCalendar 1 1 CarePla n Histor y 1 UI 1 1 MsgManager 1 1 MsgCompose SQLiteManager 1 1 1.. *

1 1

1 1 Serv erConnection 1 1 1 Adaptiv eModule 1 1

UserModel 1 1.. * 1

UserDimensions

PillBox Connections 1 1

MedicationManager 1 1

MedicationMap

DomainModel

67

La Fig. 16 muestra un diagrama de colaboracin donde pueden seguirse en algunos escenarios el flujo de informacin entre clases. No es una descripcin completa o exhaustiva pero permite ilustrar algunos procesos de comunicacin al interior de la aplicacin mvil: 1. Configuracin del dispositivo Mvil: Una de las etapas de configuracin implica la validacin de comunicacin con el servidor. En el primer flujo descrito en el diagrama de colaboracin, el usuario enva un mensaje al servidor, para verificar que las direcciones URL almacenadas, realmente corresponden con las direcciones del servidor. 2. Descarga de la informacin del paciente: En este flujo de informacin el usuario utiliza la interfaz de la aplicacin para solicitar al servidor los datos del paciente. Para ello se enva el nmero de identificacin del paciente (flujo 2.1). El servidor verifica que el paciente se encuentre en el programa de riesgo cardiovascular, y retorna los datos del perfil del paciente (flujo 2.2), que son almacenados en la base de datos apropiada. El servidor tambin enva el Plan de Cuidado (flujo 2.3), que es recibido por el mdulo CarePlan, quien lo almacena en el repositorio. 3. Inicio del tratamiento: Cuando el paciente decide que su tratamiento va a comenzar, utiliza la interfaz de la aplicacin para marcar este inicio. El mdulo que administra el Plan de Cuidado, objeto CarePlan, recibe entonces la indicacin de programar los recordatorios concretos que han de ser emitidos (flujo 3.1). Para lograrlo las acciones descritas en el Plan de Cuidado, se transforman en actividades concretas para ser almacenadas en la agenda (flujo 3.2). La Agenda administra estas actividades que quedan registradas en el calendario del mvil (flujo 3.3). 4. Emisin de recordatorio: Eventualmente se cumple el momento de emitir un recordatorio. De esta forma, el calendario del mvil genera un evento que es asociado con una actividad concreta del Plan de Cuidado. El mdulo Agenda recibe este evento, hace la asociacin con la actividad del Plan de Cuidado, y solicita al manejador de mensajes (MessageManager) que genere un recordatorio (flujo 4.1). El manejador de mensajes consulta en la base de datos cual es el mensaje apropiado, que luego es enviado a la interfaz (flujo 4.2). Luego de capturar la interaccin del usuario sta es almacenada en el historial a travs del mdulo History. 5. Recargar Pastillero: Para recargar el pastillero el paciente utiliza la interfaz para acceder al mapa de medicamentos (flujo 5.1). En el mapa de medicamentos el paciente puede indicar dnde va a almacenar cada medicamento y obtener informacin precisa de cada prescripcin.

68

Fig. 16: Diagrama de Colaboracin para Ilustrar algunos Flujos de Informacin entre Clases

4.5. ESTRATEGIA DE PERSONALIZACIN DE MENSAJES

La estrategia de personalizacin de mensajes tiene como objetivo seleccionar el mensaje ms apropiado cada vez que es preciso emitir un recordatorio. Esto incluye seleccionar el tipo de recordatorio segn la actividad concreta en el Plan de Cuidado, usar frmulas de cortesa y referencias cordiales segn el paciente y la hora particular, y una estrategia de persuasin que gue al usuario en el seguimiento de la indicacin. La Fig. 17 muestra un diagrama de bloques, donde se ilustra la interaccin de componentes importantes del sistema, que participan en la materializacin de la estrategia de personalizacin. Todo comienza con el Plan de Cuidado, el cual contiene todas las prescripciones del tratamiento. Estas se dividen en seis categoras de recordatorios: Medicamentos, Dietas, Ejercicios, Auto monitoreo, Citas mdicas y Hbitos saludables. Cada categora tiene un conjunto de actividades y cada una de las actividades recibe una temporalidad concreta, que indica el momento preciso en que debe cumplirse y su periodicidad. Esta temporalidad y el tipo de actividad se almacenan en la Agenda y se vinculan al calendario del dispositivo mvil. De esta forma, se generan eventos cada vez que se cumple el tiempo para emitir un recordatorio.

69

Fig. 17: Diagrama de Bloques del Mdulo Personalizacin de Mensajes Agenda Interfaz Preferencias

Modelo del Dominio

Mdulo Adaptativo

Modelo de Usuario

Mensajes

Estos eventos llegan al Mdulo Adaptativo quien selecciona de la base de datos, el conjunto de mensajes que mejor representan el evento. Los insumos para esta seleccin son: A. El tipo particular de actividad solicitando interrupcin. B. El estado actual del paciente con relacin a los criterios de personalizacin. C. Las configuraciones de preferencias actuales. El insumo A proviene de la agenda y especifica cada actividad de forma precisa. El insumo B proviene del modelo de usuario y su interaccin con el modelo del dominio. El insumo C es almacenado en el mvil durante las etapas de configuracin dela aplicacin. En las secciones siguientes especificaremos como la seleccin de mensajes es llevada a cabo. Para ello presentaremos una descripcin detallada de la estructura de los mensajes en cada recordatorio. Luego mostraremos la conceptualizacin de los modelos de usuario y dominio. Mostraremos la dinmica de seleccin de los mensajes y los criterios necesarios para lograr la personalizacin. Por ltimo hablaremos del diseo y materializacin de la base de datos de mensajes. 4.5.1. Estructura de los Mensajes El mensaje que el usuario recibe aparece en la interfaz del mvil con 4 opciones de respuesta. En general el mensaje puede ser de tres tipos: indicacin, retroalimentacin e informacin. Una indicacin representa un mensaje que busca que el usuario realice alguna accin. Los mensajes de retroalimentacin cuestionan al paciente sobre una accin que debi ser realizada en el pasado y los mensajes de informacin despliegan datos importantes para el tratamiento. La Fig. 18 muestra una imagen en la que aparece una indicacin de consumir un medicamento.

70

Fig. 18: Mensaje Indicacin Consumo Medicamento

Mensaje Base

Mensaje Gua

Opciones de Respuesta

Cada recordatorio se divide bsicamente en tres partes: 1. Un Mensaje Base, donde aparece la descripcin de la actividad solicitante de interrupcin. El mensaje base contiene elementos de personalizacin asociados con el saludo y con la forma particular de referirse al paciente. Est ubicado en la parte superior del recordatorio. 2. Un Mensaje Gua, que materializa un aviso personalizado escogido con la intencin de persuadir al usuario al cumplimiento del recordatorio. El mensaje gua aparece justo bajo el mensaje base. Es posible interactuar con l, al tocarlo. Es escogido con base en la teora de cambios de estado y fue creado por un psiclogo apoyado en dicho modelo de cambios de comportamientos. 3. Cuatro Opciones de Respuesta. Las opciones de respuesta aparecen en la parte inferior del recordatorio. Corresponden con las acciones que el paciente puede realizar: aceptar la indicacin del recordatorio, postergar el aviso, solicitar ms informacin sobre el recordatorio particular o indicar que no cumplir la actividad. Dada la plataforma de despliegue es requisito fundamental que los mensajes sean cortos y concisos. Es decir, no podemos olvidar que la estrategia ser materializada en dispositivos mviles, los cuales poseen una pantalla pequea. En lo siguiente especificaremos en detalle los componentes del mensaje base y del mensaje gua. Mensaje Base El mensaje base est compuesto de dos elementos principales: 1. Saludo y referencia de nombre 2. Especificacin y ncleo El saludo es un elemento personalizable con base en la hora actual del recordatorio y el perfil de formalidad del paciente. La referencia de nombre es tambin personalizable segn el perfil del

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paciente. La especificacin es el mensaje concreto que se deseaba emitir (indicacin, retroalimentacin o informacin). Un mensaje base podra ser as: Referencia de nombre Ncleo

Cmo est Don Julio! Ya es hora de tomar la dosis de Aspirina

Saludo

Especificacin

La frase Cmo est Don Julio! representa el saludo completo, el cual contiene la referencia de nombre Don Julio. El mensaje Ya es hora de tomar la dosis de Aspirina es la especificacin (una indicacin), que aqu gira alrededor del medicamento Aspirina, siendo ste el ncleo de la frase. Otro ejemplo, donde se emite un mensaje de informacin, podra ser:

Referencia de nombre

Ncleo

Buenos das Mara Fernanda. Sabas que el consumo de frutas le ayuda a tu corazn?

Saludo

Especificacin

En este caso el saludo es la frase: Buenos das Mara Fernanda. La referencia de nombre est incluida en el saludo y seran los dos nombres del paciente: Mara Fernanda. La especificacin es la frase: Sabas que las frutas le ayudan a tu corazn?. El ncleo de esta frase es la palabra frutas. Revisaremos los conceptos alrededor del mensaje de saludo a continuacin. Saludo y Referencia de Nombre El saludo se escoge dependiendo del perfil de formalidad actual y de la hora del recordatorio. La formalidad verbal tiene tres valores: 1. Informal: Se refiere a la utilizacin de frases informales y lenguaje directo. 2. Formal: Una verbosidad formal implica la utilizacin de frases ms respetuosas. 3. Neutro: Es un punto intermedio entre la informalidad y la formalidad. La Tabla 10 lista algunos ejemplos de saludos segn su formalidad verbal. Suponemos en esa Tabla que el paciente se llama Alejandro Martnez. A menudo los saludos requieren referirse al paciente. Dependiendo la formalidad de la expresin algunos usan su nombre, su apellido, el apodo, etc. 72

Nuestro sistema usa los saludos como una estrategia para agradar el paciente y dar variedad a la aplicacin. La utilizacin de saludos personalizados puede ayudar a incrementar el vnculo entre el paciente y la aplicacin. Si el paciente se siente cmodo con la manera en que la aplicacin se refiere a l, estar en mejor disposicin de seguir el recordatorio.
Tabla 10: Ejemplos de Saludo segn la Formalidad Verbal

SALUDOS Formal
Perdone la interrupcin Seor Martnez Don Alejandro, me complace saludarlo Cmo est usted Seor Alejandro Cmo le est yendo Don Alejandro? Espero que est bien Seor Martnez Se encuentra bien Seor Alejandro? Que gusto saludarlo

Neutro
Buenos das Alejandro Buenas tardes Buenas noches Buen da Muy buenos das Saludos Alejandro Saludos

Informal
Qu ms Alejo! Qu hubo Alejo! Hola, que tal! Cmo te va Alejo Qu tal Alejo Qu hay de nuevo Qu cuentas Alejo!

Las referencias de nombre son entonces el componente del saludo que se refiere al paciente particular. Hemos personalizado esta faceta segn los atributos de formalidad verbal y gnero del paciente. La Tabla 11 muestra algunos ejemplos de referencias de nombre. Para ilustrar la personalizacin con relacin al gnero, usamos dos pacientes, uno femenino y uno masculino (Luisa Mariana Aristizabal y Carlos Mario Restrepo).
Tabla 11: Ejemplos de Referencias de Nombre

REFERENCIAS DE NOMBRE EJEMPLO ESTRUCTURA

Don(a) + PrimerNombre Seor(a) + PrimerApellido Nombres PrimerNombre Doa Luisa Don Carlos Seora Aristizabal Seor Restrepo Luisa Mariana Carlos Mario Mariana Mario

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Especificacin y Ncleo El mensaje de especificacin puede ser de indicacin, retroalimentacin o informacin. El ncleo es el elemento alrededor del cual el mensaje es construido. La idea es que cada mensaje se cree como un patrn, en el que el ncleo pueda variar y aun as el mensaje sea vlido. La Tabla 12muestra algunos ejemplos de diferentes especificaciones.
Tabla 12: Algunos ejemplos de Mensajes de Especificacin

Especificaciones Indicacin
Es necesario que consuma su dosis de (ncleo) Ojo, que no se le olvide su dosis de (ncleo)

Retroalimentacin
Ya consumi su dosis de (ncleo)? Ests seguro de haber consumido (ncleo) el da de hoy?

Informacin
El consumo de (ncleo) ayudar a su corazn Las pastillas de (ncleo) deben ser consumidas segn la dosis prescrita Nada hay ms provechoso que salir a (ncleo) regularmente (ncleo) le har mucho bien a su salud

Ncleos

Nombre de medicamentos, por ejemplo: Lovastatina, Aspirina, Captopril, etc.

Debe ir a (ncleo) mnimo 30 minutos el da de hoy Ya es momento de ir a (ncleo)

Sali a (ncleo) hoy?

Caminar, correr, trotar, hacer ejercicio, etc.

Ha cumplida esta semana la accin de (ncleo)?

Mensajes Gua El mensaje gua es un prrafo adicional escogido segn la teora de cambios de estado. Aparece justo bajo el mensaje base y tiene como intencin reforzar una actitud adherente en el paciente. El mensaje gua es seleccionado con base en la actividad particular que el recordatorio indica debe cumplirse y con base en el estado del paciente para esa faceta del Plan de Cuidado. Recordemos que el Plan de Cuidado categoriza seis facetas de cumplimiento (medicamentos, dietas, ejercicios, hbitos saludables, asistencia a citas y auto monitoreo). Para cada faceta la aplicacin mvil estima el estado de cambio del paciente, es decir, la actitud de cumplimiento ante ese conjunto de acciones. Esto permite decidir cul es el mensaje ms apropiado para lograr que el paciente mejore su actitud de cumplimiento. En el captulo 3 describimos la teora de cambios de estado. Dijimos que uno de los principales elementos de este modelo, es la percepcin del paciente como un agente que atraviesa diferentes estados para asumir un nuevo comportamiento. La Fig. 19 muestra los diferentes estados que deben atravesarse en la tarea de asumir un nuevo hbito. Estos estados representan la actitud del paciente en relacin con el cumplimiento de la actividad.

74

Fig. 19: Estados de Cambio que el Paciente atraviesa para Asumir un Nuevo Comportamiento

Terminacin Mantenimiento Accin Preparacin Contemplacin

Precontemplacin

Un paciente en el estado de Precontemplacin no estar listo para cumplir la tarea. Probablemente est mal informado y no asigna la importancia suficiente al nuevo comportamiento. Un paciente que reconoce la importancia de asumir el nuevo comportamiento pero que no realiza ninguna accin real para cumplirlo, estar en la etapa de contemplacin. Si el paciente se encuentra suficiente motivado comenzar a realizar planes para integrar el nuevo hbito a sus rutinas. Tal paciente estar en el estado de Preparacin. Si el paciente logra ejecutar los planes trazados, entonces estar en la etapa de Accin. No obstante, una de las tareas ms difciles, ser cumplir el comportamiento durante un tiempo prolongado, esta fase ser la etapa de Mantenimiento, donde el paciente se enfrentar a menudo a la tentacin de incumplir las acciones. Si el paciente logra incorporar el nuevo hbito en su vida rutinaria, habr alcanzado la etapa de Terminacin y no requerir hacer mayor esfuerzo para cumplir la accin. Nuestro sistema mantiene registro del estado del paciente con base en el cumplimiento que tenga de su tratamiento. Este estado se actualiza de forma automtica a medida que el paciente evoluciona en su terapia. Ms adelante describiremos en detalle como se almacena y actualiza esta informacin y cmo es su integracin en el modelo de usuario del sistema. Nuestra propuesta de personalizacin tiene como base el modelo de estados de cambio y descansa en la identificacin del estado del paciente ante las facetas del tratamiento, y en ofrecerle una gua acorde con ese estado mental. Nuestra intencin fue capturar y actualizar el estado del paciente para cada faceta del Plan de Cuidado, luego, una vez que el recordatorio debiera ser emitido, escoger un mensaje apropiado para ese estado. Un mensaje gua que lo ayudar a cumplir el recordatorio y avanzar a la siguiente etapa. El modelo de cambios de estado provee estrategias precisas para la ayudar a los pacientes con base en su estado actual. Tales estrategias, conocidas como procesos de cambio, son los que dictan como ha de llevarse el paciente al siguiente estado. La Tabla 13 es un sumario de algunas estrategias empleadas para la creacin de los mensajes gua de la aplicacin. Usando estos lineamientos se crearon los diferentes mensajes para promover el cambio de estado en el paciente. Con base en las caractersticas de cada estado, y las estrategias para avanzar al siguiente, el siclogo asociado con el proyecto cre diferentes mensajes particulares. Estos mensajes son los que guan al paciente cada vez que recibe un recordatorio. En el anexo 3 mostraremos la

75

herramienta creada para ayudar a materializar los diferentes mensajes gua que aparecen en la aplicacin.
Tabla 13: Estados de Cambio y Estrategias para Creacin de Mensajes Gua para Promover Pacientes de Estado

Estado 1. PreContemplacin Resistencia al cambio

Caractersticas
1. 2. 3. 4. El paciente evita el tema El paciente est mal informado No asume responsabilidades Aparecen mecanismos de defensa: Negacin (No tengo ningn problema) Racionalizacin (invencin de excusas) Proyeccin (decir que otros tienen el problema) Desplazamiento (culpar a otros del problema) El paciente piensa seriamente en hacer algo A menudo se crean excusas para postergar reiteradamente la actividad Insistencia en la bsqueda de la solucin perfecta antes de realizar cualquier accin El paciente se prepara para la accin Se listan los pasos necesarios para asumir el nuevo comportamiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.

Cmo pasar al siguiente estado?

Inclinar el paciente a pensar en el problema Informar acerca de la enfermedad, los sntomas, los mitos, el tratamiento, etc. Inducir el paciente a asumir la responsabilidad de sus actos y decisiones Mostrar al paciente los mecanismos de defensa que puede estar empleando Transformar las barreras del paciente en oportunidades para ser o estar mejor Lograr que el paciente se concentre en su problema, brindando un anlisis lgico Lograr empata con el paciente Sublimacin: Exteriorizar sentimientos a travs del deporte, ejercicios, etc. Dar un impacto emocional al reconocer la importancia del nuevo comportamiento Mostrar las consecuencias del problema y lo conveniente del nuevo hbito Ponderar las razones para realizar el cambio mostrando las ventajas Comparar pros y contras del nuevo comportamiento Ayudar a que el paciente asigne prioridad a la nueva actividad Contrarrestar la ansiedad indicando la importancia de hacer pequeos pasos Proponer un lmite de tiempo para comenzar a realizar la actividad Invitar el paciente a compartir sus decisiones de cambio y planes de accin Reforzar los beneficios del hbito saludable Recomendar al paciente el control de su ambiente para evitar tentaciones y recadas Dar premios, alabanzas, mensajes motivadores, etc. que refuercen la confianza del paciente Recomendar al paciente el vnculo con personas en tratamientos similares Alertar al paciente sobre presiones sociales, desafos internos o situaciones especiales que puedan llevar a una recada en el cumplimiento Revisar de manera peridica los aspectos negativos de incumplir el comportamiento Recomendar al paciente el aislarse de ambientes o personas que promuevan el incumplimiento del tratamiento Proponer estrategias para lidiar con las situaciones de tentacin

2. Contemplacin El cambio se vislumbra

1. 2.

3.

3. Preparacin Planeando estrategias

1. 2.

4. Accin Tiempo de Actuar

El paciente est realizando los pasos necesarios para lograr el cambio

1. 2. 3. 4.

5.Mantenimiento Conservando lo logrado

El paciente ha estado ejecutando la nueva accin durante un tiempo prolongado (generalmente del orden de meses)

1.

2. 3.

4.

6.Terminacin Meta lograda

En este estado el paciente ha interiorizado la nueva accin y es insensible a situaciones de tentacin

N/A

76

Con la intencin de ofrecer un panorama claro de los mensajes guas, analizaremos algunos ejemplos concretos obtenidos de la base de datos. La Tabla 14 muestra mensajes que pueden ser emitidos por la aplicacin y las explicaciones que guiaron su creacin. Cada mensaje est vinculado a un estado y una actividad particular. En secciones siguientes describiremos los elementos que categorizan cada mensaje en la base de datos.
Tabla 14: Comparacin y Anlisis de Diferentes Mensajes Gua disponibles en la Base de Datos

Mensaje
Las personas buscan muchas excusas para no tomar la medicacin, cules han sido las suyas? No hablar de su enfermedad no hace que no la tenga. La mayor causa de muerte en Colombia son las enfermedades cerebro-cardiovasculares Las personas sanas son ms felices Recuerde que el ejercicio diario debe ser mnimo de 25 minutos y no ms de 1 hora Busque personas que le acompaen a realizar ejercicio Abstngase de consumir frituras Su salud ha mejorado gracias a su propio esfuerzo

Estado de Cambio
Precontemplacin

Explicacin
Este mensaje se crea con la intencin de que la persona piense en torno a los mecanismos con los que evita un cambio positivo para su salud. La intencin del mensaje es que el paciente piense en su mecanismo de negacin de la enfermedad. Este mensaje da informacin objetiva acerca del problema de salud que el paciente sufre. El mensaje busca darle a la persona informacin a favor de asumir un cambio en la adherencia. Este mensaje informa acerca de los pasos que debe tener en cuenta para mejorar su adherencia El mensaje est enfocado a que la persona busque apoyo social Este mensaje busca ejercer como controlador de recadas en la persona. El mensaje tiene la intencin de reforzar el comportamiento saludable recordando la responsabilidad individual en el tratamiento.

Precontemplacin

Precontemplacin

Contemplacin

Preparacin Accin Accin

Mantenimiento

77

4.6. MODELO DEL DOMINIO

El modelo del dominio busca especificar de forma precisa y detallada todas las categoras o entidades existentes en el problema en cuestin. Las ontologas son usadas habitualmente para construir modelos del dominio. En una ontologa podemos listar de forma sistemtica todos los conceptos relevantes de nuestro problema y crear relaciones entre ellos [122]. La jerarqua, similitud, procedencia, contraste, etc., son ejemplos de las relaciones a establecer. Existen varios protocolos y mtodos que han sido utilizados en el pasado para la creacin de una ontologa. Un punto de partida para la exploracin de este tema se da en [123] y [124]. Nosotros utilizamos Protege [125][126] para clasificar de forma sistemtica los conceptos relevantes de la aplicacin. La descripcin completa de los conceptos nos permiti vincular nuestra aplicacin en un marco de trabajo especfico. Las ontologas construidas permitieron guiar la creacin del prototipo implementado. Pensamos que este recurso dota a futuros investigadores con una herramienta til si este proyecto es extendido. En esta seccin mostramos algunos elementos del dominio de discurso de la aplicacin. En particular compartiremos algunos extractos de la ontologa desarrollada y las relaciones entre los diferentes conceptos. Para la especificacin de los conceptos relacionados con el dominio utilizamos la siguiente clasificacin: Conceptos vinculados a los mensajes. Conceptos asociados con el tratamiento. Conceptos asociados con la estrategia de gua.

Conceptos vinculados a los mensajes: Los conceptos vinculados a los mensajes son todos los elementos alrededor de la construccin de los mensajes que aparecen en el recordatorio. La Fig. 20 muestra un extracto de la ontologa usada para clasificar estos conceptos. La clase MsgComponent agrupa todos los elementos que pueden aparecer en los recordatorios de la aplicacin. En la seccin donde describimos la estructura del mensaje, discutimos que el primer prrafo del recordatorio contiene un saludo, una referencia de nombre y una especificacin. En la ontologa, los conceptos GreetingMsg y NameReference, representan al saludo y referencia de nombre del mensaje, respectivamente. La clase SpecificationMsg est asociada con el concepto de mensaje de especificacin del recordatorio, donde observamos que puede ser de tres tipos: indicacin (IndicationMsg), retroalimentacin (FeedBackMsg) o informacin (InfoMsg). En cuanto al mensaje gua, se representa en la ontologa por el concepto llamado AdviceMsg. Este concepto contiene una lista extensa de subclases relacionadas con los diferentes procesos de la teora de cambios de estado. Estos procesos son las estrategias para mover el paciente a su siguiente estado de cambio. Algunos de ellos son: proceso para contrarrestar la evasin del tema (AvoidingSubjectMsg), proceso para contrarrestar la mala

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informacin del paciente (BadInformedMsg), proceso para indicar la adopcin de pequeos pasos para lograr el nuevo comportamiento (SmallStepsMsg), etc.
Fig. 20: Extracto de la Ontologa para Modelar el Dominio de Discurso con Relacin a los Mensajes

Los componentes del mensaje pueden tener asociados diferentes atributos que permiten clasificarlos de manera ms especfica. Algunos de los atributos ms importantes, en el contexto de la adherencia al tratamiento, se muestran en la Fig. 21. El atributo SmokeRelated permite clasificar los mensajes como convenientes segn el grado de adiccin al tabaco del paciente. Se usaron tres niveles para categorizar la dependencia: mensaje para no fumadores 79

(NoSmokeRelated), mensajes para fumadores espordicos (BarelySmokeRelated) y mensajes para pacientes con alta dependencia al cigarrillo (ClearlySmokeRelated). La pertinencia de los mensajes segn el momento del da, evidente por ejemplo en la discriminacin de saludos como Buenos das o Buenas noches, se model con el atributo TimeOfDay. Tres horarios son subclases de TimeOfDay: Morning, para mensajes que deban ser emitidos en la maana, Afternoon para mensajes en la tarde y Night para mensajes que deban ser emitidos slo en la noche. Otro de los atributos de los mensajes es su protocolo verbal. Tres protocolos verbales fueron escogidos: Formal, para mensajes serios y respetuosos, Informal, para mensajes informales y des complicados, y neutro para mensajes con formalidad intermedia. Algunos mensajes (o componentes del mensaje), slo aplican para un gnero especial (masculino o femenino). Usamos el atributo GenderType para calificar dichos mensajes. La clase MaleType aplica para mensajes slo para hombres y la clase FemaleType para mujeres. La clase MixType indica que el mensaje puede ser emitido a ambos gneros. Otro de los atributos guarda relacin con la clasificacin del paciente en trminos de su obesidad. La clase OverweightRelated est compuesta por tres conceptos: NoOverweightRelated para mensajes que aplican a personas que no tienen problemas de obesidad, la clase BarelyOverweightRelated para mensajes apropiados con personas con sobrepeso y el concepto ClearlyOverweightRelated para mensajes apropiados para pacientes obesos.
Fig. 21: Extracto de la Ontologa para Modelar el Dominio de Discurso con Relacin a los Atributos de los Mensajes

80

La Fig. 22 muestra las relaciones entre los componentes del mensaje y los atributos por medio de las lneas punteadas. Para cada atributo se cre una relacin particular que es sub-propiedad de la relacin padre hasAttribute. Un mensaje puede utilizar las relaciones hijas de hasAttribute para vincularse con los diferentes atributos. En concreto las relaciones hasSmokeRelation, hasGenderType, hasProtocol, hasOverweightRelation y hasTimeOfDay, vinculan los mensajes (MsgComponent) con los diferentes valores de los atributos.
Fig. 22: Relaciones entre Componentes del Mensaje

Conceptos asociados con el tratamiento: El principal concepto del tratamiento es el asociado con el Plan de Cuidado. La Fig. 23 muestra la ontologa que describe los conceptos del Plan de Cuidado. Son bsicamente las diferentes facetas del tratamiento as: Medicacin (Medication), Dietas (Diet), Ejercicios (Exercise), Hbitos saludables (HealthyHabits), Citas (Appointments) y auto monitoreo (VitalSignsMonitoring).
Fig. 23: Extracto de la Ontologa que Muestra los conceptos asociados con el Plan de Cuidado

Conceptos asociados con la estrategia de gua Uno de los elementos centrales de la estrategia de personalizacin es la teora de cambios estado. La Fig. 24 muestra un extracto de la ontologa relacionada con los diferentes estados este modelo. La clase StageOfChange agrupa los diferentes estados as: estado precontemplacin (PreContemplation), estado de contemplacin (Contemplation), estado de en de de

81

preparacin (Preparation), estado de accin (Action), estado de mantenimiento (Maintenance) y estado de terminacin (Termination).
Fig. 24: Extracto de la ontologa que Modela los Diferentes Estados de Cambio de la Teora de Estados de Cambio

Los estados de cambio, las categoras del Plan de Cuidado y los componentes del mensaje se relacionan como muestra la Fig. 25. Los mensajes de especificacin indicarn al usuario cual es la tarea de su tratamiento a cumplir, es por ello que se vinculan a las diferentes facetas del Plan de Cuidado (concepto AdherenceCategory) a travs de la relacin isRelevantTo. Los mensajes gua (Advicemsg) son construidos segn la teora de estados de cambio y se relacionan con los diferentes estados (StagesOfChange) a travs de la relacin isAdviceOf. El paciente tiene la oportunidad de responder al recordatorio de forma directa (BasicReplyMsg) o replicar al mensaje gua con diferentes opciones. Estas opciones son usadas para promover la transicin entre los estados de cambio usando el concepto TransitionSocMsg y la relacin isTransitionTo.
Fig. 25: Relaciones entre Conceptos: Mensajes, Tratamiento y Estados de Cambio

Otro concepto importante es el relacionado con la actitud del paciente ante el tratamiento, es decir, su nivel de adherencia ante las diferentes facetas del Plan de Cuidado. La Fig. 26 muestra la ontologa que describe los niveles de adherencia que el paciente puede asumir. Son tres: el paciente est incumpliendo la faceta del tratamiento (Low), el paciente se encuentra en riesgo de incumplir la faceta del tratamiento (Medium) y el paciente ha cumplido cabalmente las

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indicaciones en la faceta del tratamiento (High). El nivel de adherencia est relacionado con los diferentes roles del paciente, que sern explicados en el modelo de usuario.
Fig. 26: Extracto de la Ontologa que muestra los Diferentes Niveles de Adherencia

4.7. MODELO DEL USUARIO

El modelo de usuario representa todos los aspectos relevantes del paciente para lograr la personalizacin. Esto incluye los estados estimados ante las diferentes facetas de su tratamiento, sus preferencias y la informacin pertinente de su perfil. En este proyecto utilizamos ontologas para modelar el paciente. La ontologa del modelo de usuario contienen las dimensiones relevantes del paciente para materializar la estrategia de personalizacin. Estas dimensiones representan los atributos tiles para que la aplicacin manifieste un comportamiento personalizado. La seleccin de las dimensiones est siempre condicionada al problema particular. En nuestro caso identificamos que algunas dimensiones, dado un paciente particular, permanecan estticas por mucho tiempo o no variaban en absoluto, por ejemplo el nombre, la edad, el tipo de enfermedad, etc., son atributos que permanecen con idntico valor por mucho tiempo. En contraste, otras dimensiones requeran modificarse a medida que el paciente evolucionaba en su tratamiento, por ejemplo su nivel de adherencia, sus preferencias de recordacin, su estado de cambio, etc., eran atributos que convena actualizar de forma regular. Otra caracterstica hallada fue que existan atributos que dependan de la faceta particular del Plan de Cuidado. Puesto que el paciente puede, por ejemplo, ser cumplidor para acciones relativas a los medicamentos, pero incumplidor para acciones relacionadas con sus ejercicios, fue preciso identificar cules eran los atributos que dependan de la categora del Plan de Cuidado y cules no, para luego crear una estrategia que considerara esta pluridimensionalidad en el modelo. Antes de discutir estos elementos con ms detalle conviene que listemos las dimensiones halladas ms importantes y discutamos su pertinencia. Dimensiones de Usuario Las dimensiones de usuario son un concepto empleado en el modelo GUMO [118] para caracterizar un individuo y permitir la personalizacin del sistema. Bajo este modelo cada dimensin es especificada mediante el uso de tres elementos: {auxiliar, predicado, rango}. Por ejemplo, si queremos decir que un usuario est en un nivel bajo de adherencia podramos emplear el auxiliar hasAdherenceLevel, el predicado AdherenceLevel y un valor del rango, en concreto LowLevel. La Fig. 27 muestra un esquema donde un paciente particular, llamado Julin, emplea su dimensin nivel de adherencia, para asumir el valor particular de baja adherencia.

83

Fig. 27: Aplicacin de Tripleta {auxiliar, predicado, rango} para Asignar las Dimensiones de Usuario en el Modelo GUMO

AdherenceLevel

Julian
hasAdherenceLevel

LowLevel MediumLevel HighLevel

Si requerimos modificar el estado de adherencia del usuario, bastar relacionar la dimensin con otro elemento del rango. La Tabla 15 lista algunas de las dimensiones de usuario que encontramos relevantes en nuestro domino, junto con una descripcin la justificacin de su uso. La ontologa para especificar el modelo de usuario aparece en la Fig. 28, mostrando los diferentes conceptos y su relacin jerrquica (is-a). La clase UserDimensions contiene algunas de las dimensiones discutidas previamente. La dimensin OverweightRelated sirve para clasificar el paciente segn el grado de su obesidad. La clase Preference agrupa el tipo de interrupcin (InterruptionType) y el protocolo verbal del paciente (Protocolar). Las clases SmokeFreq, Ilness y GroupAge, permiten materializar las dimensiones asociadas con la clasificacin como fumador, la enfermedad y el grupo de edad del paciente, respectivamente. La clase BasicUserDimensions agrupa el conjunto de atributos que definen el perfil bsico del paciente. Entre estos atributos se encuentran dimensiones como el nombre, el lugar de residencia, el nivel de educacin, etc.
Tabla 15: Listado de Algunas Dimensiones de Usuario para Lograr la Personalizacin

AUXILIAR

PREDICADO

RANGO

FUNCIN Y JUSTIFICACIN
Usada para modelar el estado inferido del paciente en relacin con cada categora de actividades en el tratamiento. Los estados son aquellos dictados por la teora de cambios de estado. Para modelar una categorizacin simple al tono verbal de los mensajes. La intencin es seleccionar frases y palabras que se ajusten mejor al estilo de conversacin del paciente. Para conocer el gnero del paciente y modificar los mensajes de manera

ORIGEN Y MODIFICADORES
Cuestionarios cortos de baja frecuencia sobre el estado de cambio del paciente Comentarios a los mensajes gua dados por el paciente

hasBelief

StageOfChange

PreContemplation Contemplation Preparation Action Maintenance

hasProtocolarPref

Protocolar

Formal Neutral Informal

Configuraciones de la aplicacin Relacin con la dimensin que modela el grupo de edad del paciente (GroupAge)

hasGender

Gender

Male Female

Se obtiene al descargar los datos del paciente, donde est el perfil

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apropiada. Para conocer el rango de edad del paciente. Permite tomar acciones como la seleccin del protocolo verbal por defecto. Considera el tipo de interrupcin a utilizar cuando se emiten los recordatorios. Se prefieren las interrupciones con vibracin para disminuir el impacto causado por la interrupcin.

bsico. Esta dimensin no cambia a menudo Se calcula con base en la edad del paciente. Se usan rangos fijos para la decisin Ledo de las configuraciones del mvil El modo de Vibracin se cambia a Sonoro si varios mensajes son ignorados El usuario puede cambiar el modo en cualquier momento Respuestas a los recordatorios (Aceptar, Postergar, Ms Informacin, Cancelar). Informes de cierres del pastillero

hasGroupAge

GroupAge

Young MiddleAge OldAge

hasInterruptionPref

InterruptionPref

RingTone Vibration

Low Medium High Para modelar el nivel de adherencia que el paciente tiene en relacin con cada categora del Plan de Cuidado

hasAdherenceLevel

AdherenceLevel

Fig. 28: Extracto de la Ontologa que Modela las Dimensiones del Paciente

85

La Fig. 29 muestra las dems relaciones entre los conceptos de la ontologa. La instancia de la clase User se vincula con las diferentes dimensiones de usuario a travs de la relacin apropiada. Por ejemplo para especificar la enfermedad particular que el paciente padece (diabetes, hipertensin, etc.), el concepto User utiliza la relacin hasIllness para alcanzar la clase Illness donde estn las instancias concretas de las diferentes enfermedades.
Fig. 29: Extracto de la Ontologa que modela las Relaciones entre los Dimensiones y el Paciente

La ontologa mostrada en la Fig. 29 no es exhaustiva porque encontramos que algunas dimensiones convena materializarlas en el modelo del dominio. En particular aquellas que dependan de la categora del Plan de Cuidado para especificarse (el nivel de adherencia y el estado de cambio). Para ilustrar esta idea retomemos el ejemplo dado. El individuo Julin a travs de la dimensin AdherenceLevel adquiere el valor LowLevel. Es decir Julin es poco adherente. No obstante en nuestro contexto debemos preguntar poco adherente en qu? En el seguimiento a los medicamentos? En el cumplimiento a dietas? En el tratamiento completo? Puesto que nuestra intencin es capturar el cumplimiento en todas las categoras del Plan de Cuidado, se requiere un elemento adicional en el modelo para capturar esta caracterstica. Las dimensiones que definen atributos sin dependencia de la categora del Plan de Cuidado pueden instanciarse directamente a travs de la clase User. En contraste todos los atributos que dependen de una faceta particular del Plan de Cuidado se instancian a travs de la clase AdherenceRole. La Fig. 30 muestra las dimensiones que estn condicionadas a una faceta particular del Plan de Cuidado. En este sentido, diremos que el usuario asume un rol en su tratamiento para cada faceta del Plan de Cuidado.

86

Fig. 30: Relaciones en la Ontologa que Modela el Paciente para lidiar con los Roles ante el Tratamiento

En nuestro modelo usamos seis roles que categorizan la actitud inferida del paciente ante las seis tipos de recordatorios: userRolMed, userRolDiet, userRolExcercise, userRolAppoint, userRolMonitor y userRolHabit, quienes modelan, respectivamente, la actitud del paciente ante sus actividades de medicacin, dieta, ejercicios, asistencia a citas, auto monitoreo y hbitos saludables. El principal motivo de usar roles fue la consideracin de la teora de cambios de estado. Recordemos que bajo este modelo el paciente atraviesa una serie de etapas para asumir un nuevo comportamiento. Estas etapas dependen naturalmente del comportamiento particular en discusin. As, si de consumo de medicamentos se trata, el paciente podra estar en una etapa de Mantenimiento, en la que sigue correctamente las dosis y, en cambio, estar en una etapa de Reflexin ante el consumo dietario, ya que por ejemplo, no le gustan las frutas. Cada uno de estos roles contiene sus propios valores de nivel de adherencia y estado de cambio, y su evolucin es independiente de los dems. De esta forma, podemos modelar usuarios que asumen diferentes actitudes ante las diferentes categoras de comportamientos. Esta metodologa podra desglosarse reiteradamente, por ejemplo para considerar ante el consumo dietario, todos los diferentes grupos de alimentos. De esta forma cada comportamiento concreto sera modelado independientemente y podra personalizarse an ms el sistema. En nuestra implementacin consideraremos solo la primera etapa, en la que cada categora del plan de cuidado, tiene un individuo que modela el rol del paciente ante dicho grupo de comportamientos.

4.8. MDULO ADAPTATIVO

Lograr el comportamiento personalizado de la aplicacin es la tarea del mdulo adaptativo. Para ello se apoya fuertemente en el estado del modelo de usuario. El mdulo adaptativo es el encargado de capturar y actualizar las dimensiones que definen el paciente y utilizarlas para crear la personalizacin. Las reglas que definen el comportamiento del mdulo adaptativo especifican la complejidad de la faceta de personalizacin. En esta seccin mostraremos cuales fueron los objetivos concretos de personalizacin, cules fueron las variables relevantes para lograr estos objetivos, cual fue la estrategia para capturar y actualizar las variables pertinentes para la personalizacin, y cules fueron las reglas que definieron el comportamiento personalizado de la aplicacin. Para el diseo de este mdulo basamos nuestro trabajo en algunos elementos descritos en [127], adaptndolos a nuestro contexto particular. 87

4.8.1. REQUISITOS DE PERSONALIZACIN

Nuestra estrategia de personalizacin es visible principalmente a travs de los recordatorios. Recordemos que los recordatorios aparecen al paciente cada vez que se cumple una actividad del Plan de Cuidado. Con la intencin de adaptar los mensajes en los recordatorios, se cre inicialmente una lista de requisitos de personalizacin para los mensajes y los avisos al servidor. Esta lista es concisa e intencionalmente sencilla. Nuestro objetivo es abordar de manera cautelosa la estrategia de personalizacin en el prototipo. No quisimos adicionar elementos de personalizacin que implicarn una implementacin compleja y no ofrecieran garantas de ser tiles al tratamiento. Pensamos que solo despus de medir la pertinencia del trabajo abordado sera conveniente considerar la adicin de nuevos elementos. La lista hace referencia a elementos del recordatorio que fueron discutidos en la estructura del mensaje en secciones previas. Lista de requisitos de personalizacin Para cada recordatorio que la aplicacin mvil emita, se cumplir que: 1. El saludo y la referencia de nombre se escogern con base en el nombre y gnero del paciente, su protocolo verbal, la actividad demandante de interrupcin y la hora del evento. 2. El mensaje de especificacin depender de la actividad particular y del nivel de adherencia del paciente para la faceta del Plan de Cuidado en cuestin 3. El mensaje gua ser escogido con base en el estado de cambio que el paciente est atravesando, para la faceta del Plan de Cuidado a la que pertenece la actividad que demanda atencin La aplicacin deber: 4. Considerar las preferencias de interrupcin para la emisin de recordatorios 5. Emitir un aviso de alerta al servidor, slo cuando el paciente asuma un nivel de baja adherencia en alguna faceta del Plan de Cuidado 6. Emitir un recordatorio tipo retroalimentacin cuando el pastillero no reporte apertura, luego de haberse cumplido un evento de medicacin. Con base en esta lista se consideran las dimensiones necesarias del modelo de usuario para lograr la personalizacin.

4.8.2. REGLAS DE ADQUISICIN Y ACTUALIZACIN DEL MODELO

Para cumplir los requisitos de personalizacin trazados podemos considerar un conjunto limitado de las dimensiones de usuario. La Fig. 31 muestra las variables requeridas del modelo. El momento del recordatorio y las respuestas dadas por el pastillero, quedan incorporadas en el objeto Actividad, que encapsula la informacin del evento. Las dems son dimensiones del modelo de usuario que deben consultarse para lograr la personalizacin. 88

Fig. 31: Dimensiones de Usuario requeridas para la Personalizacin

Protocolo

Usuario

Nivel de Adherencia Estado de Cambio

Tipo de Interrupcin

Nombre

Actividad
Gnero

Las variables Nombre y Gnero, se obtienen del perfil bsico del paciente y no cambian durante el uso de la aplicacin. Algunas dimensiones se obtienen de las preferencias de la aplicacin mvil. En concreto el protocolo verbal, que indica la formalidad (Protocolo) de los mensajes, se obtiene de las preferencias. El Tipo de Interrupcin, tambin se obtiene de las preferencias e indica cmo ha de interrumpir el recordatorio al paciente. Especial inters ofrecen las dimensiones que describen el Nivel de Adherencia y el Estado de Cambio. Ambas dimensiones son inicializadas a travs del formulario de incorporacin del paciente. ste es una ficha llenada por el personal mdico cuando el paciente se incorpora al programa de riesgo cardiovascular o asiste a las citas de control. La Tabla 16 muestra un esquema del formulario de incorporacin, con algunos datos ejemplo. La idea de la ficha es obtener los valores inciales de cumplimiento del paciente. Se usa la correspondencia entre los estados inciales con un bajo nivel de adherencia y estados posteriores con un nivel de adherencia mayor. La primera columna muestra las diferentes facetas del Plan de Cuidado y las siguientes el nivel de adherencia apropiado. El mdico juzga el cumplimiento del paciente e impone un valor a cada faceta.
Tabla 16: Formulario de Inscripcin para obtener los valores Inciales de las Dimensiones de Estado de Cambio y Nivel de Adherencia del paciente

Estado de Cambio -> Nivel/Categora Medicamentos Citas mdicas Dietas Ejercicios Hbitos Automonitoreo

Precont.

Cont.

Prepa.

Accin

Manteni.

Terminacin

BAJO
X

MEDIO

ALTO

X X X X X

89

Una vez obtenidos los valores iniciales de estas dos dimensiones, se requiere una estrategia de actualizacin. Discutiremos las estrategias de forma independiente para ambas dimensiones. Dimensin Estado de Cambio Para actualizar la variable estado de cambio, la aplicacin cuenta con tres insumos: 1. Respuestas de cumplimiento: Las respuestas de cumplimiento se obtienen de la interaccin del paciente con cada recordatorio. Existen 4 posibles respuestas: Cumplimiento, No cumplimiento, Ms Informacin y Postergacin. Cuando el paciente selecciona la respuesta asociada con No Cumplimiento, significar que no planea cumplir la tarea que el recordatorio indica. Si decide postergar el recordatorio ste se emitir en un tiempo posterior. En el caso que el paciente tenga dudas con el recordatorio, la opcin Mas informacin le permitir obtener informacin adicional sobre la tarea expresada en el recordatorio. Si el paciente decide que cumplir la tarea, se almacenar el evento como cumplido. Si la tarea es de medicacin y el paciente tiene pastillero asignado, el cumplimiento se valida con la informacin de aperturas dadas por este dispositivo. 2. Resultados de cuestionario: Las cuestionarios de estado de cambio son formularios cortos que aparecen al usuario con baja periodicidad (aproximadamente 1 por semana). Aunque pueden evaluar hbitos concretos, consideraremos su impacto en toda la categora del Plan de Cuidado. Cada formulario da como respuesta el estado en que el usuario cree que est en esa categora. 3. Replicas a los mensajes gua: Los mensajes gua tienen capacidad de interaccin. El usuario, de forma opcional, puede acceder a esta interaccin. Cada interaccin abre tres posibles respuestas al mensaje gua, siendo ellas del tipo: a. Rplica transicional al estado previo b. Rplica transicional al estado siguiente c. Rplica transicional al estado actual En nuestro modelo el paciente puede, para cada faceta del Plan de Cuidado, estar en uno de los seis posibles estados de cambio. Impusimos que las transiciones de estado se dieran slo entre estados adyacentes (ver Fig. 32). En los estados extremos una de las transiciones es de permanencia.
Fig. 32: Transicin entre Estados de Cambio Adyacentes

Cada tipo de entrada (cumplimiento, cuestionarios, transiciones) tiene un peso asociado que indica su importancia en la actualizacin. Usando su experiencia y apreciacin subjetiva, el siclogo asociado con el proyecto complet un formulario de indagacin para estimar estos pesos. A medida que el paciente usa el sistema, el historial local se actualiza, y las respuestas a la 90

aplicacin son almacenadas. Las respuestas de cumplimiento generan contadores incrementales, es decir, si el paciente recibe 20 recordatorios, acepta 15 y cancela 5, el contador asociado con la respuesta Cumplir almacenar un 15 y el contador asociado a No Cumplir recibe un 5. En cuanto a los cuestionarios y rplicas usamos la siguiente regla: Si el paciente recibe un cuestionario, el contador de cuestionarios C, se modificar a C+ c,

siendo c:
o {

Si el paciente interacta con un mensaje gua, y el contador de comentarios tiene el valor K, este se modificar al valor K + k, siendo k: o {

Al final del periodo de captura de informacin (en nuestro caso una semana), el sistema pondera los acumuladores por su importancia, y computa la intencin de cambio para cada faceta del Plan de Cuidado. Esta intencin de cambio es comparada por umbrales especficos para decidir si el paciente debe ser promovido o relegado en sus estados de cambio. En los anexos se aade el algoritmo detallado para actualizar la dimensin estado de cambio. Dimensin Nivel de Adherencia Para calcular la dimensin asociada con el nivel de adherencia, la aplicacin utiliza los siguientes insumos: 1. Respuestas de cumplimiento a la aplicacin: Las respuestas de cumplimiento se obtienen de la interaccin del paciente con cada recordatorio. Se usan en este caso2 respuestas: Cumplimiento y No cumplimiento. Si el paciente selecciona la opcin de No Cumplimiento se supone que el evento indicado en el recordatorio no se cumplir. Si el paciente decide cumplir la tarea la opcin Cumplir sera la seleccionada. En todo caso si la indicacin est relacionada con medicamentos y el paciente tiene asignado pastillero, la informacin desde este dispositivo ser capturada y comparada con la ingresada a la aplicacin mvil. 2. Resultados de cuestionarios nivel de adherencia: Las cuestionarios de adherencia son formularios cortos que aparecen con baja periodicidad al usuario (aproximadamente 1 por semana). Aunque pueden evaluar hbitos concretos consideraremos su impacto en toda la categora del Plan de Cuidado. Cada formulario da como respuesta el nivel de adherencia del paciente en esa categora. En trminos comparativos la dimensin nivel de adherencia ofrece una versin simplificada de la informacin brindada por el estado de cambio. Ambas dimensiones ofrecen una mtrica del cumplimiento en niveles. No obstante, el estado de cambio requiere seis niveles en tanto el nivel 91

de adherencia slo tres. Adems los insumos para la dimensin de nivel de adherencia son ms simples (respuestas de Cumplimiento o No cumplimiento). La conveniencia de comparar estas dos dimensiones nos permitir decidir, luego de la evaluacin con pacientes reales, si realmente es til tener una dimensin compleja o si basta con una ms simplificada para ofrecer el comportamiento personalizado. Recordemos que existen tres niveles de adherencia que el paciente puede asumir para cada faceta del tratamiento: Adherente, En riesgo de no adherencia y No adherente. En las reuniones realizadas con el grupo interdisciplinario, se crearon una serie de matrices para obtener cuantitativamente la clasificacin del paciente en uno de estos niveles. Estas matrices discriminaban segn la faceta del Plan de Cuidado, y ofrecan umbrales numricos para cuantificar la pertenencia del paciente a un nivel de adherencia particular segn su cumplimiento. El autor de este informe utiliz las matrices para construir umbrales ms simplificados, en trminos del nmero de respuestas de cumplimiento a la aplicacin. La Tabla 17, muestra los umbrales para clasificar los pacientes en un nivel de adherencia particular, para las diferentes facetas del Plan de Cuidado. Para el caso de los medicamentos el cumplir ms del 76% de las indicaciones ubica el paciente como Adherente. Cumplir menos del 65% de indicaciones implicar que es un paciente No Adherente en la faceta de Medicamentos. El cmputo se realiza cada semana. En el caso de las recomendaciones (Dietas, Ejercicios, Hbitos) y para el auto monitoreo, el porcentaje de cumplimiento para clasificar el paciente como Adherente es 66% y para clasificarlo como No Adherente deber cumplir menos del 33% de los recordatorios.
Tabla 17: Umbrales de Clasificacin de niveles de Adherencia para las Facetas del Plan de Cuidado Clasificacin Nivel de Adherencia Faceta del Plan de Cuidado Porcentaje Cumplimiento Medicamentos Porcentaje Cumplimiento Recomendaciones Porcentaje Cumplimiento indicaciones Auto monitoreo Adherente >76% >66% >66% En Riesgo de No Adherencia <=76% y >= 65% <=66% y >= 33% <=66% y >= 33% No Adherente <65% <33% <33%

El Auto monitoreo implica, en nuestra implementacin, la medida de 3 variables: Peso, Tensin arterial y Glucosa. El nmero de recordatorios para esta faceta son parmetros de la aplicacin que pueden ser cambiados a conveniencia. Como punto inicial para el estudio se sugiere: un recordatorio mensual para la medida de peso, 2 recordatorios por semana para medir tensin arterial y 2 recordatorios por da para la medida de glucosa. Para cuantificar el cumplimiento a las citas mdicas la regla es: Si el paciente ha asistido a las 3 citas previas el nivel es alto. Si ha faltado slo a 1 cita considerando las ltimas 3 el nivel de adherencia es en Riesgo. Si ha faltado a ms de 2 citas entre las ltimas 3 el paciente es No adherente con relacin a esta categora. 92

4.8.3. REGLAS DE PERSONALIZACIN

Nuestras reglas de personalizacin estn basadas en eventos. Para cada evento existe una accin asociada que se ejecuta si las condiciones son las apropiadas. Estas acciones generarn efectos en la aplicacin o en el modelo de usuario (UM). La Tabla 18 muestra una vista global de los eventosacciones-efectos, y una pequea descripcin de ellos.
Tabla 18: Visin general de las Reglas de Personalizacin ID EVENTO Agenda: Se cumple tiempo para emitir recordatorio Usuario: Se interacta con el recordatorio Timer: Se cumple tiempo para actualizar modelo Server: Mensaje con indicacin de reinicializar dimensiones Usuario: Se interacta con el mensaje gua actualizarAdLevel: Se detecta baja adherencia en alguna faceta ACCIN EFECTO DESCRIPCIN Cuando requiere ser emitido un recordatorio la agenda inicia el evento. Para escoger el recordatorio se usan el valor actual de las dimensiones de usuario. Los mensajes se toman de la base de datos y se le presentan al usuario en la interfaz de la aplicacin. El usuario responde el recordatorio. Sus respuestas particulares se almacenan en el histrico de la aplicacin. Cada semana se usa el histrico de cumplimiento para actualizar las dimensiones de usuario asociadas con la personalizacin. En concreto en nivel de adherencia (AdLevel) y el estado de cambio (SoC) Si existe peticin desde el servidor de actualizar el UM se usa esta informacin para asignar nuevos valores a las dimensiones de nivel de adherencia (AdLevel) y estado de cambio (SoC) Los mensajes gua que aparecen en el recordatorio son sensibles de interaccin. Si el paciente genera este evento se usa para actualizar el histrico que luego ser usado para actualizar el UM Cuando el clculo del nivel de adherencia muestre que el paciente se encuentra en un bajo nivel para alguna de las facetas del Plan de Cuidado, se enviar una alerta al servidor

emitirMensaje()

Recordatorio en UI

2 3 4 5 6

interaccionRecordatorio() actualizarSoC() actualizarAdLevel() reiniciarSoC() reinicializarAdLevel

Actualizar Histrico Actualizar UM Actualizar UM Actualizar UM Actualizar UM

interaccionGuia()

Histrico

alertaBajaAdherencia()

Envo alerta servidor

Las acciones en la Tabla 18 aparecen como funciones, con la intencin de mostrar que su implementacin requiere la ejecucin de una serie de tareas. Cada tarea est sujeta al cumplimiento de condiciones particulares. Por ejemplo, la accin emitirMensaje() tiene la misin de escoger los mensajes del recordatorio. Para ello debe consultar las dimensiones de usuario para decidir cmo han de ser los mensajes particulares que se obtienen de la base de datos. Si el paciente se encuentra en baja adherencia para la faceta del recordatorio entonces recibir mensajes de ese tipo. Si el paciente tiene asociado un protocolo verbal informal entonces recibir mensajes clasificados como informales, etc. .

93

5. PRESENTACIN DEL PROTOTIPO

En este captulo describimos el prototipo final implementado durante la realizacin de este proyecto.

5.1. DESCRIPCIN DEL PROTOTIPO IMPLEMENTADO

El diseo presentado en el captulo anterior permite crear una implementacin del sistema en cualquier entorno operativo mvil. Nosotros escogimos Android como propuesta inicial para materializar el prototipo. Una de las principales razones fue el inmenso auge y popularizacin de este sistema operativo. Muchos fabricantes lo usan en sus telfonos y actualmente se encuentra disponible en dispositivos cada vez ms econmicos. Para referencia la Fig. 33 muestra un esquema del sistema completo. Tres dispositivos fsicos participan en la creacin de la estrategia: el pastillero electrnico, el dispositivo mvil y el servidor de salud. Para la creacin del prototipo utilizamos el servidor del laboratorio de investigacin. En l almacenamos los datos bsicos y el Plan de Cuidado de un paciente ficticio. En cuanto al pastillero electrnico se cre un prototipo de seis compartimentos en acrlico. Toda la electrnica se integr en este modelo en un compartimento oculto. La funcionalidad del pastillero correspondi a la esperada segn los requisitos.
Fig. 33: Dispositivos Fsicos que Materializan el Prototipo del Proyecto
sd Adherencia Teraputica

Pastillero
Dispositivo Mvil

Mvil

Servidor

La aplicacin mvil se prob en 5 telfonos distintos con versiones de Android variadas (2.1, 2.2 y 2.3).

5.2. DESCRIPCIN DE LA APLICACIN MVIL IMPLEMENTADA

En relacin con la aplicacin mvil implementada mostraremos algunas capturas de pantallas y describiremos las funcionalidades logradas. La Fig. 34a) muestra el men principal de la aplicacin. En l, el paciente puede observar en la parte superior, cual es la siguiente accin que debe cumplir. En la parte inferior aparece la fecha de la prxima cita de control. El personal mdico o tcnico utiliza la opcin de Administracin para realizar tareas de configuracin. Para hacerlo debern autenticarse con contrasea para acceder al men mostrado en la Fig. 34 b). En este men se puede realizar la descarga del perfil y Plan de Cuidado del paciente (opcin Paciente), 94

se puede vincular por Bluetooth el pastillero (opcin Pastillero) e indicarle a la aplicacin si se usar el pastillero cada vez que se requiera consumir un medicamento. La Fig. 34 c) muestra el men para habilitar el pastillero y otros dispositivos Bluetooth a incluir en el futuro para la captura de las seales de auto monitoreo. El paciente decide cuando iniciar su tratamiento. Al usar la opcin Tratamiento en el men principal se le pregunta por primera vez cual es su intervalo de sueo y cuando iniciarn la emisin de recordatorios. La Fig. 34 d) muestra el men para ingresar estos datos.
Fig. 34: Capturas de Pantallas del Prototipo de la Aplicacin. a) Men principal b) Men de Configuracin c) Pantalla de habilitacin de Dispositivos Bluetooth d) Pantalla de Inicio del Tratamiento e Intervalo de Sueo

Para cada uno de los medicamentos recetados en el Plan de Cuidado la aplicacin sugiere horarios particulares para su consumo. Para ello utiliza la posologa del medicamento (nmero de dosis al da) y el intervalo del sueo del paciente. La intencin es distribuir los consumos en el intervalo de vigilia del paciente segn el nmero de dosis requeridas. La Fig. 35 a) muestra las sugerencias para una posologa que indica consumir Aspirina 4 veces al da. El paciente puede modificar los horarios particulares de cada dosis y la aplicacin vigila que los consumos no sean demasiado cercanos en el tiempo. Si el paciente tiene asignado un pastillero deber almacenar los diferentes medicamentos en l. Usando la opcin Mapa de Medicamentos en el men principal, se desplegar el Mapa de Medicamentos donde se le podr indicar a la aplicacin donde estn almacenados los medicamentos en el pastillero. La Fig. 35 b) muestra el Mapa de Medicamentos donde se tiene seleccionado el medicamento Captopril y aparece informacin relacionada. Una vez se cumple el momento de un recordatorio, el paciente recibe un mensaje indicndole que debe consumir el medicamento. La Fig. 35 c), muestra un recordatorio personalizado. El paciente tiene cuatro opciones de respuesta para el recordatorio de medicamentos: Acepto, la tomar ya, Postergar la toma, Necesito ms informacin o No la tomar. Si el paciente posterga la toma, aparece un men preguntndole cuanto tiempo retrasar el consumo. Si el paciente indica que no consumir la dosis se le pregunta la razn. Las opciones en este caso son: No tengo medicamentos, Olvid los medicamentos, No deseo consumir dosis u Otro. Cada recordatorio est compuesto de 2 prrafos. El primero indica la causa de interrupcin y esta personalizado con el saludo y nombre del paciente, como se describi en el captulo 3. El segundo prrafo es el mensaje asociado con la teora de cambios de comportamiento y es calculado con 95

base en el estado de cumplimiento que el paciente est atravesando. El paciente puede generar un comentario con relacin al mensaje pulsando el botn Comentar. Al hacerlo 3 opciones de comentario aparecen que indican la percepcin del paciente ante el recordatorio: Gracias por el mensaje, Por favor enviar menos mensajes y No necesito estos mensajes.
Fig. 35: Capturas de Pantallas del Prototipo de la Aplicacin a) Recomendaciones de Horario Para un Medicamento. b) Mapa Virtual de Medicamentos c) Captura de Pantalla de un Recordatorio. d) Pantalla de seleccin de Preferencias

Cada recordatorio tiene opciones de personalizacin que el paciente puede modificar. La Fig. 35 d) muestra las ventanas de preferencias, asequible al pulsar Preferencias en el men inicial. Dos pestaas agrupan las distintas preferencias. En la pestaa de Notificacin el paciente puede escoger el tipo de interrupcin que el recordatorio tendr, incluida la lectura en voz alta del mensaje del recordatorio. En la pestaa llamada Personalizacin el paciente puede escoger el protocolo verbal de los mensajes en los recordatorios y otros elementos relacionados al contenido de los mensajes. Nuestro prototipo actualmente est centrado en los recordatorios de medicamentos. Esto incluye la interaccin con el pastillero electrnico Bluetooth. Estamos extendiendo la aplicacin para incluir las dems facetas del Plan de Cuidado. La faceta de ejercicios se encuentra en desarrollo. En conclusin el prototipo implementado cumple los lineamientos generales expresados en el diseo. En el captulo 6 mostraremos las pruebas realizadas al prototipo.

96

6. PRUEBAS FUNCIONALES DEL PROTOTIPO

En este captulo mostraremos las pruebas funcionales realizadas al prototipo.

6.1. CASOS DE PRUEBA

El elemento central para realizar la prueba del prototipo fue la implementacin metdica de casos de prueba. Los casos de prueba son una herramienta para determinar el grado de cumplimiento de los requisitos. Se basan en la descripcin de casos de uso del sistema. Seguimos los lineamientos dados en [128] para construir los casos de prueba especficos para cada caso de uso en nuestro sistema. Cada caso de prueba representa un conjunto de entradas, condiciones de ejecucin y resultados esperados, construido con la intencin de validar los diferentes componentes de un programa. La estrategia para la construccin de casos de prueba puede ser resumida en los siguientes pasos: 1. Para cada caso de uso del sistema, generar un conjunto completo de los escenarios del caso de uso. 2. Para cada escenario, identificar al menos un caso de prueba y las condiciones necesarias para que el escenario se ejecute. 3. Para cada caso de prueba, identificar los parmetros necesarios para implementar la prueba. Debido a las limitaciones de espacio de este informe, no es posible reproducir aqu todos los casos de prueba y sus resultados. Tal informacin es asequible en otros documentos del proyecto. Sin embargo, con la intencin de mostrar la estrategia empleada para la prueba del sistema, analizaremos algunos casos particulares. Uno de los casos de uso del sistema, til en las fases de configuracin, fue el caso de uso llamado Verificar Conexin con Servidor (consultar anexo2). Este caso de uso tena como tarea permitir al personal tcnico la verificacin de la comunicacin con el servidor. Para crear los casos de prueba el primer paso es crear los escenarios apropiados para la prueba. La Tabla 19 muestra los escenarios identificados en este caso. El escenario 1 considera el caso en que la aplicacin ya contiene las direcciones URL del servidor, el escenario 2 considera el caso que personal tcnico ingresa manualmente las direcciones URL, etc. La segunda columna de la tabla puede ser usada como referencia ya que muestra la vinculacin con los escenarios descritos en los casos de uso. Por ejemplo el escenario 4 surge de la interaccin entre los flujos alternativos 1 y 2, descritos en los casos de uso.

97

Tabla 19: Escenarios para los Casos de Prueba del Caso de Uso Verificar Conexin con Servidor
NOMBRE DEL ESCENARIO Escenario 1 Direcciones de servidor precargadas en la aplicacin Escenario 2 Ingreso manual de direcciones de servidores Escenario 3 Conexin no disponible con servidores Escenario 4 Ingreso incorrecto de informacin manual Escenario 5 Usuario desiste FLUJOS INVOLUCRADOS Normal Alternativo 1 Normal Alternativo 2 Alternativo 1 Alternativo 2 Normal

Luego de la identificacin de los escenarios es preciso crear los casos de prueba. Cada escenario tendr al menos un caso de prueba. Para los escenarios mostrados previamente se crearon los casos de prueba mostrados en la Tabla 20. Cada caso de prueba es identificado por un nmero que lo vincula a la tarea del sistema (configuracin u operacin), al caso de uso y al escenario. La Tabla 20 tambin muestra los diferentes parmetros y sus valores particulares. Con ellos se ejecuta la prueba y se compara con el comportamiento obtenido con el comportamiento esperado.
Tabla 20: Casos de Prueba Asociados al Caso de Uso Verificar Conexin con Servidor
PARMETROS ID ESCE NARIO
Conexin internet Contrasea correcta Direccin servidores correctas Ingreso manual correcto

RESULTADO ESPERADO

CP. 1.2.1 CP. 1.2.2 CP. 1.2.3

SI

SI

SI

N/A

Conexin a los servidores exitosa. El servidor enva un mensaje de verificacin Conexin a los servidores exitosa. El servidor enva un mensaje de verificacin La aplicacin informa la imposibilidad de conectarse con el servidor. Se permite el reintento o abandono de la tarea. La aplicacin informa que las direcciones no corresponden al servidor buscado. Se permite el reintento o abandono de la tarea. La aplicacin impide accede al men de configuracin e informa que la contrasea es errada. Se permite el reintento o abandono de la tarea. Si el usuario desiste la aplicacin permite la salida rpida y efectivamente

SI

SI

SI

SI

NO

N/A

N/A

N/A

SI CP. 1.2.4 4 SI

SI

N/A

NO

NO

N/A

N/A

CP. 1.2.5

N/A

N/A

N/A

N/A

98

La persona encargada de ejecutar las pruebas es responsable de consignar de forma metdica los resultados. En el proyecto decidimos escoger una persona que no participar directamente en la construccin del sistema, como ejecutor de las pruebas, de esta forma obtuvimos una mayor imparcialidad. El probador consign para cada caso de prueba los resultados obtenidos, las diferencias con respecto al comportamiento esperado y anotaciones diversas en relacin a la prueba. Este insumo se transform en herramienta de mejoramiento para el prototipo. La Tabla 21 muestra los escenarios para el caso de uso llamado Asignar Paciente y Obtener Plan de Cuidado. Para estos escenarios se construyeron los casos de prueba mostrados en la Tabla 22. Cada caso de prueba puede tener asociados diferentes parmetros.
Tabla 21: Escenarios para Caso de Pruebas del Caso de Uso Asignar Paciente y Obtener Plan de Cuidado
NOMBRE DEL ESCENARIO Escenario 1 Vinculacin de paciente Escenario 2 Paciente no encontrado Escenario 3 Conexin con servidor no disponible Escenario 4 Falla recurrente de conexin Escenario 5 Paciente encontrado pero datos del Plan de Cuidado no disponibles Escenario 6 - Doble validacin muestra que el paciente encontrado no es el esperado por personal mdico FLUJOS INVOLUCRADOS Normal Normal Alternativo 1 Normal Alternativo 2 Normal Alternativo 3 Normal Alternativo 4 Normal - Alternativo 5

Tabla 22: Casos de Prueba Asociados al Caso de Uso Asignar Paciente y Obtener Plan de Cuidado
PARMETROS ID ESCE.
Pass admin Id paciente vlida Doble Validacin Paciente Correcta PdeC disponible Conexin servidor

RESULTADO ESPERADO

CP. 1.3.1

SI

SI

SI

SI

SI

La aplicacin mvil queda con un paciente asignado. Sus datos bsicos y PdeC quedan almacenados El servidor enva un mensaje indicando que no halla el paciente. La aplicacin permite reintentar la vinculacin. La aplicacin informa imposibilidad de conectarse la

CP. 1.3.2 CP. 1.3.3 CP. 1.3.4 CP. 1.3.5

SI

NO

N/A

N/A

SI

SI

N/A

N/A

N/A

NO

SI

N/A

N/A

N/A

NO

La aplicacin sugiere revisar la etapa de configuracin para validar si las direcciones estn desactualizadas La aplicacin solicita el ingreso del Plan de Cuidado de forma manual al paciente

SI

SI

SI

NO

SI

99

CP. 1.3.6

SI

SI

NO

N/A

SI

El servidor retorna los datos de doble validacin del paciente (nombre de la madre o telfono) y personal mdico descubre que no es paciente objetivo. La aplicacin permite cancelar la descarga o ingresar la identificacin de un nuevo paciente.

De manera similar fueron construidos los dems casos de prueba. El documento con estos recursos y los resultados obtenidos es asequible en la informacin complementaria a este informe.

100

7. DISEO EXPERIMENTAL PRUEBA PILOTO

En este captulo describiremos el diseo del experimento piloto. El objetivo principal de este experimento es probar la efectividad del sistema de soporte al tratamiento, en pacientes diagnosticados con riesgo cardiovascular.

Uno de los objetivos del proyecto de investigacin fue crear un diseo experimental para probar la utilidad del sistema en pacientes reales. Debido a los alcances definidos del trabajo de maestra no se consider la implementacin del experimento como objetivo del trabajo. Sin embargo, mientras este informe se escribe, el grupo se encuentra trabajando activamente en la implementacin de este diseo. Estamos en la tarea de materializar el experimento, que clasificara como prueba clnica de fase I/II. En este captulo describiremos de forma sucinta los aspectos del diseo del experimento. La creacin del protocolo fue liderada por el siclogo asociado con proyecto y por el autor de este informe.

7.1. DESCRIPCIN DEL DISEO

Nuestro diseo clasifica como una prueba clnica de fase I/II [129]. Buscamos determinar que el uso de los dispositivos no afecta la salud del paciente y adems cuantificar la eficacia de la intervencin. Nuestra unidad experimental es un paciente. El diseo involucra la participacin de dos grupos de pacientes, uno de ellos con la intervencin propuesta en este proyecto, y otro que no recibe ningn dispositivo y acta como grupo de control. El enfoque del experimento es correlacional/explicativo, ya que se busca determinar si los posibles cambios observados en la adherencia son resultado de la aplicacin de la intervencin. Nos apoyamos en medidas cuantitativas para capturar los distintos niveles de apego al tratamiento que los pacientes poseen. Para ello aplicamos los instrumentos descritos posteriormente, de forma regular durante el experimento.

7.2. POBLACIN Y MUESTRA

Nuestra poblacin comprende pacientes diagnosticados con riesgo cardiovascular, habitantes del valle de aburra y en edad adulta. Para la seleccin de la muestra se realizan entrevistas con personal mdico capacitado. Criterios de inclusin son: Pacientes diagnosticados con riesgo cardiovascular que lleven tratamiento con prescripcin de medicamentos por ms de 2 aos. Pacientes con reconocida dificultad en ceirse a las indicaciones mdicas tradicionales. Pacientes capaces de valerse por s mismos y que lleven una vida relativamente activa. Pacientes con la voluntad de participar en estudio investigativo.

101

Se seleccionan 20 pacientes y se distribuyen aleatoriamente en dos grupos de 10. No existe distincin importante con relacin a los sexos de los participantes. Se selecciona aleatoriamente uno de los grupos para actuar como pacientes de control.

7.3. INSTRUMENTOS A APLICAR

Dos facetas del Plan de Cuidado se escogen como focos de evaluacin en el experimento: la adherencia a los medicamentos y la adherencia a las recomendaciones de actividad fsica o ejercicio. Para capturar cuantitativamente el cumplimiento de las recomendaciones se usan los registros ingresados en la aplicacin mvil y la aplicacin regular de instrumentos tipo entrevista y cuestionario. Los registros en la aplicacin mvil, incluyendo los reportes de apertura dados por el pastillero, quedan almacenados en la aplicacin y se recuperan al final de la intervencin. El anlisis de esta informacin es un insumo para cuantificar el nivel de adherencia a las acciones del plan de cuidado. Los cuestionarios y entrevistas buscan obtener informacin de los siguientes aspectos de la intervencin: Cumplimiento a recomendaciones sobre consumo de medicamentos: Para evaluar el cumplimiento a la toma de medicamentos se usar el conocido y probado test de MoriskyGreen [130]. Este test, que ha sido validado con el conteo de pldoras, busca determinar la adherencia a la medicacin. Adicional a ello se efectuarn entrevistas semi-estructuradas donde el protocolo no es rgido y se busca una conversacin fluida con el paciente. Es decir, ms que una interaccin pregunta/respuesta, se crea un dilogo que facilita la adquisicin de informacin veraz al brindarle al paciente la percepcin de un ambiente de confianza y de intercambio de ideas. Con ello se obtendr informacin precisa sobre los hbitos de consumo de medicamentos del paciente. Cumplimiento a recomendaciones de ejercicio: Por medio de entrevista se obtendrn los siguientes elementos sobre el cumplimiento de las actividades fsicas: o Cuntos das en la ltima semana hizo ejercicios? o Le agrada hacer los ejercicios? Impresin y apego a la aplicacin mvil: Para evaluar la conveniencia de la aplicacin como herramienta en el tratamiento, se har el siguiente cuestionario, obtenido de la entrevista al paciente: o Ha sido fcil usar la aplicacin mvil? o Cmo le ha parecido el sistema de mensajes en relacin con: Frecuencia de los mensajes, Tamao de la letra y comprensin de los textos, Facilidad de navegacin, Caractersticas visuales y Lectura en voz alta de los mensajes

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Impresin y apego al pastillero: Por medio de la entrevista tambin se obtendrn las respuestas a las siguientes preguntas: o Le agrada el pastillero? o Le ha dificultado tomar los medicamentos? o Le agrada tomar la medicacin?

En conjunto, los instrumentos descritos permiten capturar cuantitativa y cualitativamente el grado de cumplimiento de los pacientes.

7.4. CONSIDERACIONES TICAS

Para el experimento propuesto el Comit de tica de Helpharma, fue el encargado de vigilar que la intervencin cumpla con los criterios ticos apropiados. En particular aquellos consagrados en la resolucin 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de la Repblica de Colombia. De esta forma prevalece el respeto a la dignidad y proteccin de los derechos de cada paciente. Cada paciente participante del experimento firma un Consentimiento informado, donde se describe en detalle: La justificacin y objetivos de la investigacin Los procedimientos que van a usarse y su propsito Las molestias o los riesgos esperados. Los beneficios que puedan obtenerse. La garanta de recibir respuesta a cualquier pregunta La libertad de retirar su consentimiento en cualquier momento. La seguridad que no se identificar al sujeto y que se mantendr la confidencialidad de la informacin relacionada con su privacidad.

7.5. PROCEDIMIENTO PROPUESTO

El procedimiento para ejecutar el experimento, incluye una serie de pasos que describimos de forma simplificada a continuacin: 1. Preseleccin de pacientes. En este paso, usando los criterios descritos en la seccin 3.1.3, se realiza una bsqueda de los pacientes candidatos al experimento. 2. Contacto a los pacientes. Se realiza contacto con los pacientes preseleccionados para indagar sobre la pertinencia y viabilidad de incluirlos en el estudio. 3. Citacin de pacientes. Los pacientes seleccionados se citan para ultimar los detalles de la incorporacin al experimento y verificar la disponibilidad de tiempo y recursos. 4. Explicacin y firma del consentimiento informado. Aquellos pacientes que acepten la participacin en el estudio, reciben explicacin detallada del consentimiento informado. Luego la firmarn si estn de acuerdo con las condiciones. 5. Seleccin de Pacientes. Se seleccionan 20 pacientes para el estudio que se distribuyen aleatoriamente en dos grupos de a 10. Uno de los grupos ser llamado de Control y el otro grupo ser de Intervencin. 103

6. Evaluacin de Lnea base: Todos los pacientes reciben una evaluacin inicial para validar los datos bsicos y para medir su estado de ingreso a la intervencin. Para ello se usan los instrumentos descritos en la seccin 6.3. 7. Capacitacin. Aquellos pacientes en el grupo de Intervencin reciben los dispositivos configurados y reciben capacitacin personalizada sobre su utilizacin. 8. Inicio de la intervencin. Los pacientes en el grupo de Intervencin inician el uso de los dispositivos. Se valida que este arranque es efectivo y que los dispositivos se encuentran capturando informacin. 9. Evaluacin Peridica de Avance. Los pacientes en ambos grupos reciben personal capacitado que aplica los instrumentos y registra el avance de la intervencin. La entrevista y captura de informacin se hace en la vivienda de cada paciente. Se propone la aplicacin de los instrumentos cada semana durante 12 semanas. 10. Finalizacin de la intervencin. Los pacientes en el grupo Intervencin entregan los dispositivos asignados. Personal tcnico acumula la informacin de todos los dispositivos y la clasifica convenientemente. 11. Evaluacin Posterior. Luego de finalizada la intervencin se aplican los instrumentos por ltima vez un mes despus de la entrega de los dispositivos. 12. Anlisis de la informacin. La informacin recopilada en ambos grupos es sistematizada y analizada cuantitativa y cualitativamente, para expresar los resultados del experimento. 13. Descripcin de Resultados. Usando el anlisis de la informacin se publican los resultados de forma objetiva, considerando cada aspecto evaluado y su interrelacin con los dems.

104

8. CONCLUSIONES
Durante la realizacin de este proyecto tuvimos la oportunidad de aprender temas muy interesantes y enriquecedores. Para nosotros fue un placer trabajar con un equipo interdisciplinario y conocer diferentes perspectivas. Confiamos que el producto obtenido pueda transformarse en una herramienta til, que pueda ayudar a las personas y contribuir con el mejoramiento de su calidad de vida. La inclusin de mensajes personalizados para promover el cumplimiento al tratamiento es uno de los aportes ms importantes de este trabajo. Lograr que los pacientes no slo reciban recordatorios oportunos sino que sean persuadidos para cumplir las tareas de su tratamiento, es el objetivo ms importante del trabajo. En este sentido nuestro proyecto propone un sistema novedoso y prometedor. Basados en teoras de cambios de comportamiento probadas y en la utilizacin de tecnologas de la informacin, podemos ofrecer a los pacientes en riesgo cardiovascular una herramienta muy til para mejorar su adherencia teraputica. Reconocemos que el sistema implementado es simplemente el primer paso en su tipo. Habr que realizar mejoras y aprender continuamente de las recomendaciones de los pacientes. Nos sentimos motivados para continuar colaborando en el perfeccionamiento de este sistema.

8.1. TRABAJO FUTURO

Hemos identificado algunos elementos que podran guiar la continuacin de este trabajo. Uno de ellos est relacionado con el auto monitoreo de seales vitales. Algunos pacientes requieren el monitoreo peridico de ciertas variables de su cuerpo. Esto incluye, por ejemplo, el monitoreo de la glucosa en la sangre para pacientes diabticos, el peso en los pacientes obesos, la tensin arterial para pacientes hipertensos, etc. Actualmente es posible encontrar en el mercado sensores Bluetooth que capturan estas seales. La integracin de esta informacin en la aplicacin mvil implementada permitir ofrecer un medio centralizado de consulta y anlisis. El paciente podr observar la evolucin de sus signos vitales y tomar medidas para mejorar su salud. Adems podrn emitirse recordatorios para que el paciente capture las seales y pueda recibir recomendaciones sobre los niveles apropiados de cada indicador. En cuanto a los medicamentos, la utilizacin del pastillero electrnico con comunicacin Bluetooth, se convierte en un primer paso para cumplir este objetivo. Por otro lado el apoyo que otras personas ofrecen al paciente es un factor muy importante para que puedan mejorar su cumplimiento al tratamiento. El celular permite entablar contacto con personas relacionadas con el paciente. A menudo un familiar asume el papel de cuidador del paciente. Usar el dispositivo mvil para informar al cuidador sobre el cumplimiento que el paciente hace de su terapia, es una caracterstica fcil de aadir a la aplicacin. Si el paciente incumple o ignora los recordatorios, es posible enviar mensajes de texto al cuidador o personal asistencial para que inicien medidas como una llamada al paciente, u otras que se consideren convenientes. 105

El crecimiento de las redes sociales ofrece tambin una herramienta muy til para vincular los pacientes a un grupo de personas en estado similar de salud. La vinculacin de las redes sociales en la aplicacin es una caracterstica futura que podra ayudar muchsimo. La competencia sana que surge entre amigos o pacientes con enfermedades similares, ofrece el potencial de reforzar el cumplimiento a las recomendaciones. Tareas como informar la cantidad de actividad fsica de la semana y comparar cuales pacientes logran las metas propuestas, le permitir al paciente reconocer que no est slo y motivarse para mejorar su cumplimiento. Uno de los aspectos ms interesantes para explorar en el futuro es la utilizacin de tcnicas de inteligencia artificial en la aplicacin. El dispositivo mvil puede transformarse en un aliado inteligente para ayudar a los pacientes con su tratamiento. Uno de los aspectos ms prometedores es vincular dilogos automticos que ofrezcan informacin y gua sobre las diferentes facetas de la terapia. Esto abre un panorama excitante de innovacin. Usando el reconocimiento de voz y la representacin visual de avatares, podra investigarse la incorporacin de dilogos teraputicos en el sistema. Con esta herramienta el paciente podra consultar y discutir facetas de su tratamiento con un agente inteligente en el dispositivo mvil. De esta forma, el celular podra transformarse en un interlocutor apropiado para que el paciente interiorice las recomendaciones, consulte los elementos que le causen malestar en la terapia, y se sienta acompaado durante todo momento. Los sistemas de chatbot disponibles o los asistentes mviles virtuales, ofrecen un punto de partida para explorar la incorporacin de un terapeuta virtual, siempre disponible y con respuestas certeras a las inquietudes de los pacientes.

106

ANEXOS:
ANEXO1: LISTA DE PROCESOS DEL SISTEMA CON BASE EN OBJETIVOS ESTRATGICOS
Usando los objetivos estratgicos que el sistema debe cumplir, se cre la lista de procesos que materializaban cada objetivo. En este anexo se muestran algunos elementos de este desarrollo para ilustrar la estrategia seguida en el diseo del sistema. En la seccin 4.1.1 del informe listamos los objetivos estratgicos del sistema. La metodologa seguida indicaba crear una lista de procesos, con base en cada uno de los objetivos atmicos hallados. Es decir cada sub-objetivo deba ser cumplido a travs de un proceso especfico. La lista siguiente muestra los procesos necesarios para alcanzar los sub-objetivos: Lista de Procesos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Carga automtica de las actividades listadas en el plan de cuidado Emisin de interrupciones con base en las actividades programadas Seleccin de mensajes apropiados segn actividad y perfil actual del paciente Captura de las respuestas de cumplimiento y la interaccin del paciente Actualizacin (aprendizaje) del perfil de cumplimiento Informe del nivel de adherencia a personal mdico Informar al paciente a travs del pastillero, sobre el consumo de un medicamento Almacenar la interaccin que el paciente realiza con el pastillero (aperturas y cierres)

Para cada proceso los actores involucrados fueron identificados junto con su rol y la forma particular de participacin. Luego fueron creados diagramas de actividades que expresaron el flujo de eventos desde una perspectiva elevada, con poco nivel de detalle. Para ilustrar esta fase, la Fig. 36 muestra el diagrama de actividades para el proceso de carga del plan de cuidado en el dispositivo mvil (proceso 1). La primera tarea en este proceso involucra la validacin de personal mdico o tcnico para realizar la descarga del plan de cuidado. Cuando esta validacin es exitosa y existe conexin con el servidor, se consulta sobre un paciente particular para identificarlo como perteneciente al programa de riesgo cardiovascular. Luego de eso se descarga el plan de cuidado que involucra las seis facetas del tratamiento: medicamentos, dietas, ejercicios, hbitos saludables, citas mdicas y monitoreo de signos vitales. Esta informacin es almacenada en el dispositivo mvil junto con el perfil del paciente, que incluye todos los aspectos necesarios para el funcionamiento de la aplicacin, como el nombre, edad, enfermedad, etc. Si el paciente recibe tambin un pastillero, debe asignarse a la aplicacin este dispositivo. De esta forma las indicaciones sobre medicamentos, estarn vinculadas al pastillero. Aunque en este punto el mvil contiene las acciones del plan de cuidado, ser la actividad de inicio del tratamiento la que marcar el punto de arranque para la emisin de recordatorios.

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Fig. 36: Diagrama de Actividades para Ilustrar el Proceso de Carga del Plan de Cuidado en el Dispositivo Mvil

La Fig. 37 muestra el diagrama de actividades asociado con el proceso de interrupcin del paciente (proceso 2). El inicio del tratamiento dota al mvil con un cronograma concreto de actividades para las interrupciones. Cuando se cumple el tiempo para emitir un recordatorio, las preferencias particulares de interrupcin son consultadas y el paciente recibe el mensaje apropiado del plan de cuidado. Para seleccionar el mensaje particular (proceso 3) se cre una estrategia de personalizacin que busca motivar el paciente a realmente cumplir la tarea. Esta estrategia es descrita en detalle en secciones posteriores.
Fig. 37: Diagrama de actividades para ilustrar el Proceso de Interrupcin del paciente segn las actividades Programadas usando el Plan de Cuidado

108

En la Fig. 38 aparece el diagrama de actividades asociado con el proceso de captura de respuesta del paciente ante los recordatorios (proceso 4). El dispositivo mvil despliega el recordatorio en espera de la interaccin del paciente. Si el recordatorio es de medicamentos la mxima espera estar condicionada a la siguiente dosis, de tal forma que no haya consumo en sobredosis del medicamento. Si el paciente indica que no puede seguir la indicacin se le cuestiona la causa y se almacena. Si el paciente acepta la indicacin y sta involucra el consumo de pastillas, se busca el pastillero y se le indica cual medicamento el paciente quiere consumir (proceso7). El pastillero y el mvil almacenarn las acciones que el paciente ejecute (proceso 6). Usando esta interaccin el mvil actualizar el perfil de cumplimiento del paciente (proceso 5), para mejorar la escogencia del mensaje personalizado. La estrategia de actualizacin y aprendizaje es descrita en detalle en la seccin 4.5 y posteriores. Si el cumplimiento del paciente es reiteradamente bajo, el mvil informar al personal mdico esta condicin. Adicional a esto, cada vez que exista una cita mdica, el mvil enviar la informacin almacenada, donde estn las acciones que el paciente ha seguido con la aplicacin. Estas tareas configuran el proceso de envo de informacin al servidor de salud (proceso 6).
Fig. 38: Diagrama de Actividades para Ilustrar la Captura de Interaccin del Paciente ante los Recordatorios

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ANEXO 2: MODELADO USANDO CASOS DE USO

Los diagramas de casos de uso se emplean para visualizar el comportamiento de un sistema o un subsistema, de forma que los usuarios puedan comprender cmo utilizar ese elemento y los desarrolladores puedan implementarlo [131]. Cada caso de uso incluye escenarios detallados, que describen las acciones que el caso de uso logra. Para describir cada escenario pueden utilizarse tambin otros diagramas UML como diagramas de secuencia o de actividades. Para modelar usando casos de uso puede utilizarse el siguiente conjunto de pasos: Establecer el contexto del sistema o Identificar los actores externos o Identificar los roles y organizar los actores segn los roles que pueden jugar. Establecer el comportamiento que cada actor espera del sistema o Identificar las respuestas ante eventos necesitadas por los actores. o Considerar formas excepcionales en las que los actores pueden interactuar con el sistema. o Nombrar los comportamientos como casos de uso Modelado de la Aplicacin Mvil La identificacin de los actores externos del sistema, es una de las primeras fases para crear los diagramas de casos de uso. Desde el punto de vista de la aplicacin mvil, los actores externos identificados se muestran en la Fig. 39. La enfermera y el mdico son categorizados como casos especficos del personal asistencial. Ntese que dispositivos, como el pastillero y el servidor, son nombrados como actores, aunque no representan personas en el mundo real. El actor en el diagrama de casos de uso, representa cualquier entidad que interacte con el sistema.
Fig. 39: Actores Externos a la Aplicacin en el Dispositivo Mvil
uc Actors Actores Externos

Personal Asistencial Paciente Pastiller o

Serv idor IPS Enfermer a Mdico

Personal Tcnico IPS

Para facilitar la creacin y descripcin de los diagramas de casos de uso, los clasificamos en trminos de la funcin que realizan en el sistema. Dos funciones principales fueron identificadas:
INICIO

110

Configuracin: La configuracin son las tareas que condicionan el sistema y lo preparan para su operacin rutinaria. Operacin: Las acciones que la aplicacin mvil realizar de manera rutinaria, fueron agrupadas en este conjunto.

En las secciones siguientes describimos con detalle, los diagramas de casos de uso para las acciones de configuracin y operacin de la aplicacin mvil. Configuracin: La Fig. 40 muestra el diagrama de casos de uso para la configuracin de la aplicacin mvil. Seis casos de uso fueron identificados como relevantes. Para cada uno de ellos se describi en detalle los distintos escenarios. La estrategia consisti en describir primero el escenario exitoso, donde el comportamiento es el esperado, y luego considerar posibles variaciones, producto de problemas de conexin, ingreso de datos, etc.
Fig. 40: Diagramas de Casos de Uso para Modelar la faceta de Configuracin de la Aplicacin Mvil
uc Mdulo de configuraci... Dispositivo Mvil

Asignar Dispositiv o Bluetooth

Iniciar tratamiento Paciente (from Act ores )

Personal Tcnico IPS (from Act ores )

Instalar aplicacin

Ingresar preferencias de Recordacin Pastiller o (from Act ores )

Verificar Conexin con Serv idor Serv idor IPS (from Act ores )

Asignar paciente y obtener Plan de Cuidado Personal Asistencial (from Act ores )

Con la intencin de no extender este informe de forma desmesurada, haremos aqu una descripcin sumaria de cada caso de uso, y de algunos elementos de los escenarios. En otros archivos del proyecto puede obtenerse la documentacin completa del sistema: 1. Instalar aplicacin: La instalacin de la aplicacin en el dispositivo mvil es llevada a cabo por personal tcnico. Para lograrlo pueden usar el navegador del dispositivo para obtenerla de un sitio conocido o bajarla desde un PC usando cable o conexin inalmbrica. 2. Verificar Conexin con servidor: El servidor mencionado en este caso de uso es aquel donde esta almacenada la historia clnica del paciente, y donde se subirn los datos del tratamiento. Las direcciones URL de este servidor deben ser conocidas por personal tcnico, quien realiza una prueba y verifica que se entabla la comunicacin con este servidor. 3. Asignar dispositivo Bluetooth: El objetivo de este caso de uso fue describir la vinculacin de la aplicacin mvil a dispositivos externos con capacidad de comunicacin Bluetooth. 111

En particular la comunicacin con el pastillero. Los dispositivos Bluetooth requieren una fase de sincronizacin y autenticacin inicial. En este caso, personal tcnico usa la aplicacin para explorar los dispositivos Bluetooth en el entorno, y selecciona para vinculacin, el pastillero que haya sido asignado al paciente. Este caso de uso se dise de forma general para permitir en el futuro, la vinculacin con otros dispositivos que puedan ayudar al paciente con su tratamiento; por ejemplo medidores Bluetooth de glucosa, tensin, peso o pulso. 4. Asignar paciente y Plan de Cuidado: El personal asistencial es el encargado de vincular el paciente particular a la aplicacin mvil. Para ello usa elementos como el nmero de identificacin del paciente, para validar que ste se encuentre inscrito en el programa de riesgo cardiovascular. Luego puede descargar la informacin necesaria del servidor, como el Plan de Cuidado indicado al paciente, y los datos del perfil necesarios para la aplicacin. 5. Ingresar preferencias de recordacin: El paciente puede usar la aplicacin para escoger algunas preferencias. Por ejemplo, puede indicar el tipo de interrupcin que los recordatorios usarn, la cantidad de mensajes, la forma de emisin de los mensajes, etc. 6. Iniciar tratamiento: El paciente decide cundo va a iniciar su tratamiento. En este caso de uso se definen elementos precisos para que la aplicacin pueda iniciar la emisin de recordatorios y la captura de interacciones del paciente. Operacin: En la faceta de operacin de la aplicacin mvil, fueron identificados doce casos de uso. El diagrama aparece en la Fig. 41. Haremos una descripcin sucinta de cada caso de uso: 1. Recargar pastillero: Si al paciente le fue asignado un pastillero para ayudarlo con el consumo de los medicamentos en su tratamiento, deber recargar los compartimentos del dispositivo, con los diferentes medicamentos recetados. Esta tarea implica, desde el punto de vista de la aplicacin mvil, la indicacin especfica de donde ser almacenado cada medicamento. Para ello la aplicacin desplegar al paciente una representacin virtual del pastillero y el paciente escoger en cual compartimento almacenar cada medicamento. El paciente es responsable de garantizar la consistencia entre las indicaciones dadas a la aplicacin mvil, y la recarga real que efecta en el pastillero. 2. Emitir interrupciones oportunas: En la fase de configuracin, la aplicacin mvil obtuvo la lista de actividades del Plan de Cuidado, y los momentos concretos para emitir los recordatorios. Usando las preferencias de recordacin que el paciente haya seleccionado, el caso de uso Emitir interrupciones, tiene como funcin generar una interrupcin al paciente. Este evento puede incluir la generacin de una alarma auditiva, vibratoria o de otro tipo. Adems considera la capacidad de postergacin del recordatorio que el paciente puede utilizar si no puede seguir la indicacin en ese momento. 3. Desplegar mensajes personalizados: Si el paciente acepta el recordatorio, le es desplegado un mensaje donde aparece la descripcin detallada de la actividad solicitante de 112

interrupcin y el mensaje de motivacin para cumplir la tarea. Este mensaje personalizado es escogido utilizando el modelo de usuario que la aplicacin tiene del paciente. En secciones posteriores detallaremos como se construye y actualiza este modelo, y como se selecciona el mensaje particular. Por ahora indicaremos que los mensajes tienen la opcin de capturar la interaccin del paciente. Esta informacin es el principal insumo para refinar de manera recursiva la personalizacin de los mensajes.
Fig. 41: Diagramas de Casos de Uso para Modelar la faceta de Operacin de la Aplicacin Mvil

4. Registrar cumplimiento de actividades: Este caso de uso es el encargado de capturar la interaccin del paciente con los recordatorios. Por conveniencia en la descripcin clasificamos los recordatorios en dos grupos: Recordatorios de medicamentos y recomendaciones de otras facetas del Plan de Cuidado. La razn de esto es articular la utilizacin del dispositivo Bluetooth de forma ms precisa. En general cada recordatorio tiene varias opciones de respuesta como: Aceptar la indicacin, postergar la indicacin, solicitar ms informacin o indicar que no se cumplir el recordatorio. 5. Registrar cumplimiento recomendaciones: Cuando el recordatorio emitido no involucra dispositivos externos al mvil, la nica fuente de informacin es la interaccin del paciente con el mensaje. Esta interaccin es capturada y almacenada para ser utilizada por otros procesos de la aplicacin mvil. 6. Registrar cumplimiento toma de medicamentos: El registro del cumplimiento a los recordatorios de medicamentos tiene, en el caso de que el paciente haya recibido un pastillero, ciertas diferencias con las dems recomendaciones del Plan de Cuidado. Esto 113

7.

8.

9.

10.

11.

12.

debido a que la interaccin con el pastillero, puede brindar informacin adicional sobre el comportamiento del paciente. En concreto este caso de uso incluye dos acciones adicionales cuando existe el pastillero. Estas acciones son descritas en los siguientes casos de uso. Notificar extraccin de medicamento pendiente: La aplicacin mvil informa al pastillero en cual compartimento se encuentra el medicamento asociado con el recordatorio en curso. Para ello se entabla una comunicacin Bluetooth entre mvil y pastillero. Informar apertura y cierre realizados: Una vez el pastillero ha sensado que el paciente lo ha abierto, informa a la aplicacin mvil de este evento. Es tarea de la aplicacin determinar si la apertura corresponde a un recordatorio particular o si fue, por ejemplo, una apertura no asociada con ninguna actividad registrada. Aprender caractersticas del paciente: La aplicacin mvil utiliza la informacin obtenida de la interaccin con el paciente para modificar el modelo de usuario. Este modelo se utiliza para mejorar la caracterstica de personalizacin del sistema. Una de las labores incluidas en este caso de uso es el clculo del nivel de adherencia del paciente. Usando este rango es posible iniciar alertas tempranas que son enviadas al servidor. Calcular adherencia: El clculo de adherencia tiene como intencin clasificar el usuario en uno de tres posibles niveles: bajo nivel de adherencia, en riesgo de no adherencia y paciente adherente. Para lograr esta clasificacin la aplicacin usa las respuestas que el paciente ha dado a los recordatorios y los informes de apertura que ha obtenido del pastillero. Informar estado de adherencia: El personal asistencial puede, remotamente, obtener informacin sobre el cumplimiento que el paciente hace a su tratamiento. Para ello solicita a la aplicacin mvil la informacin almacenada. Otro escenario de este caso de uso surge cuando el modelo del paciente, indica que este se encuentra en un nivel de adherencia bajo para alguna faceta del Plan de Cuidado. En este caso la aplicacin mvil enva una alerta al servidor, para que se tomen medidas para ayudar al paciente. Visualizar cumplimiento Plan de Cuidado: La aplicacin mvil permite ser consultada de forma local, para obtener la informacin asociada con el cumplimiento del Plan de Cuidado. Personal asistencial puede realizar esta consulta, por ejemplo, cuando el paciente asiste a las citas de control. De esta forma el mdico obtiene informacin valiosa para guiar la cita y ayudar al paciente.

Con la intencin de ilustrar la operacin del sistema descrito en el diagrama de casos de uso, proponemos un escenario simplificado, donde describimos las acciones que la aplicacin mvil realiza para ayudar al paciente con su tratamiento. Todo comienza cuando el paciente llega a su casa, conecta el pastillero, y procede a cargarlo con los medicamentos que le han sido recetados. El paciente usa la representacin virtual del pastillero en la aplicacin mvil, para almacenar los diferentes medicamentos en sus respectivos compartimentos (caso de uso 1). Luego de esto inicia actividades de su rutina diaria y, a la hora apropiada, recibe una interrupcin desde la aplicacin mvil (caso de uso 2). Al observarla, encuentra un mensaje que le indica que debe consumir uno de los medicamentos recetados (caso de uso 3). El paciente acepta el mensaje, indicando que 114

consumir la dosis (caso de uso 4 y 6) y la aplicacin enva un mensaje Bluetooth al pastillero, que le muestra al paciente donde est el medicamento particular (caso de uso 7). El paciente extrae y consume la dosis, y el pastillero informa la hora y fecha en la que fue abierto al dispositivo mvil (caso de uso 8). Durante el resto de la semana el paciente recibe recordatorios de medicamentos y tambin de recomendaciones variadas de su Plan de Cuidado a las cuales da respuesta al mvil (caso de uso 5). Al finalizar la semana, el dispositivo mvil actualiza el modelo de usuario (caso de uso 9) para mejorar la seleccin de mensajes personalizados y calcula el nivel de adherencia del paciente (caso de uso 10). Al hacerlo descubre que el paciente tiene algunas facetas de su tratamiento descuidadas y por lo tanto, le asigna un nivel bajo de adherencia. Con la intencin de que se tomen medidas antes de la prxima cita de control, el mvil enva una alerta temprana al servidor (caso de uso 11) informndole el estado de cumplimiento del paciente. Al transcurrir 3 meses el paciente asiste a la cita de control, donde el mdico le solicita el dispositivo mvil y observa el historial de cumplimiento del paciente (caso de uso 12). Con base en ello el mdico genera un nuevo Plan de Cuidado que es almacenado en el dispositivo mvil, y se inicia una nueva etapa del tratamiento. Usando los escenarios creados al realizar los casos de uso, es posible crear una descripcin del flujo de acciones en la aplicacin. Para ello una herramienta apropiada son los diagramas de secuencia y de actividades. Nosotros creamos diagramas de secuencia y actividades para cada caso de uso descrito previamente. Esta tarea permiti identificar los componentes relevantes de la aplicacin y su interaccin en el sistema.

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ANEXO 2: DISEO DE LA INTERFAZ

Para el diseo de la interfaz consideramos factores como la usabilidad, claridad y consistencia de la navegacin. Utilic una herramienta provista por Nokia, llamada Flowella [132], para realizar los borradores de la interfaz. Aunque el prototipo final fue implementado en Android, el diseo de interfaz que realic en Flowella, fue la gua empleada por los desarrolladores encargados de la interfaz final. Comparto en esta seccin algunos elementos del diseo de la interfaz, que buscan dar completitud al informe, y mostrar que el proyecto sigui un enfoque iterativo, y tuvo etapas de evolucin que lo llevaron a ser un producto mejor. Flowella permite crear diferentes interfaces con base en imgenes de cualquier tipo, vincularlas entre s y obtener un flujo que muestra cmo ser la navegacin en la aplicacin final. Flowella permite exportar el flujo de interfaces a un archivo flash. De esta forma pude compartir el borrador de la aplicacin con los diferentes integrantes del proyecto, quienes revisaron el flujo en sus navegadores web y brindaron retroalimentacin sobre el diseo. La Fig. 42 a) muestra la interfaz inicialmente propuesta como men principal o punto de arranque de la aplicacin. En esta se sugera mantener aviso visual de la prxima accin del Plan de Cuidado que el paciente deba cumplir. Tambin apareca el recordatorio de la prxima cita mdica del paciente. De esta forma el paciente poda en cualquier momento, conocer cul era la siguiente actividad que deba realizar, y recordar de forma permanente la fecha de la prxima cita de control. Estos dos elementos permanecieron en el prototipo final. Otro elemento sugerido fue incorporar un botn de pnico llamado Emergencia, que permita al paciente entablar comunicacin inmediata con el personal mdico. Discusiones posteriores del equipo de trabajo hicieron que esta caracterstica desapareciera, principalmente porque era fcil que el paciente presionara de forma equivocada el botn, lo que hara que en el servidor se recibieran muchas llamadas innecesarias o, en el caso de solicitar confirmacin del paciente, irritacin por parte del usuario al recibir muchos mensajes. Por otra parte el paciente puede simplemente usar la funcionalidad estndar del dispositivo mvil para llamar a un nmero de emergencia si as lo requiere. Considerar si el botn de emergencia puede aportar a la aplicacin mvil, es un trabajo que se deja para evaluacin futura. Efectivamente esta caracterstica podra darle valor agregado a la solucin y beneficiar a ciertos pacientes. En la ventana inicial aparecan tres iconos de fcil acceso: Acceso directo a la agenda : Con este botn el paciente poda visitar de forma veloz la lista de acciones de su Plan de Cuidado, y consultar cuales estaban pendientes o ya estaban cumplidas. Visita al mapa de medicamentos : Este botn permita abrir la representacin virtual del pastillero, donde el paciente poda recargar los medicamentos o consultar informacin particular sobre alguno de ellos.

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Modificacin de preferencias : Con este botn el paciente poda acceder a la ventana de modificacin de preferencias, donde poda cambiar, por ejemplo, la cantidad de mensajes que reciba, el tipo de interrupcin, etc.

El men de Opciones accesible en la pantalla principal, desplegaba al usuario diferentes opciones de la aplicacin mvil. La Fig. 42 b) presenta la lista de opciones. El submen de Configuracin permita vincular el paciente con la aplicacin mvil, vincular el pastillero Bluetooth y almacenar las direcciones URL del servidor. Otras opciones disponibles eran: modificar las preferencias de la aplicacin, indicar el inicio del tratamiento, solicitar ayuda, observar el historial de cumplimiento y minimizar la aplicacin. Aunque en el prototipo final todas estas capacidades siguen existiendo, el despliegue grfico que le dimos difiere bastante del inicialmente propuesto.
Fig. 42: Capturas de Pantalla Ejemplo de la Aplicacin Mvil en su Etapa de Diseo. a) Men principal. b) Men de opciones en la Ventana principal

La Fig. 43 muestra el flujo de ventanas para vincular un paciente a la aplicacin y descargar su Plan de Cuidado. En la Fig. 43 a) el personal asistencial o tcnico debe autenticarse ante el sistema. Si dicha validacin es correcta, se le presentan las opciones de vincular un paciente con la aplicacin mvil o desvincular el actual, en caso de existir un paciente previo usando la aplicacin (Fig. 43 b)). Si se escoge la opcin de Nuevo Paciente, se solicita la identificacin del paciente (Fig. 43 c)). Al enviar esta informacin al servidor, se verifica que el paciente est en el programa de riesgo cardiovascular, y se enva informacin complementaria para que personal asistencial se asegure de la identidad del paciente (Fig. 43 c)). Al presionar Descargar, Plan de Cuidado y perfil se obtienen del servidor y se almacenan en la aplicacin mvil.

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Fig. 43: Capturas de Pantalla Ejemplo de la Aplicacin Mvil en su Etapa de Diseo. a) Autenticacin de usuario para tareas de administracin. b) Men para vincular un Nuevo Paciente o Eliminar el actual. c) Verificacin de Pacientes del Programa ante el Servidor. d) Respuesta del servidor

Otro flujo de ventanas, que sirve de ejemplo del trabajo realizado, es el relacionado con la emisin de recordatorios. Cuando algn recordatorio deba ser emitido el paciente reciba un mensaje como el mostrado en la Fig. 44 a). La parte superior muestra el mensaje personalizado asociado con el recordatorio. En la seccin siguiente describiremos con detalle la composicin y origen de este mensaje. Por ahora podemos indicar que la parte inferior contiene las opciones de respuesta al recordatorio. El paciente puede aceptar y consumir la dosis, postergar la toma del medicamento, solicitar ms informacin sobre el recordatorio o indicar que no puede tomar el medicamento. Si el paciente posterga la dosis recibe un mensaje como el mostrado en la Fig. 44 b), donde puede indicar la magnitud de la postergacin. Si acepta la toma entonces se enviara un mensaje al pastillero para que indique el compartimento. Si el paciente solicita ms informacin aparece el mapa de medicamentos con informacin particular del medicamento a consumir, como aparece esbozado en la Fig. 44 c). Como ltima opcin, si el paciente indica que no puede consumir la dosis, aparece el mensaje mostrado en la Fig. 44 d). En l, se le informa al paciente que tendr una dosis perdida y se le pregunta la causa.
Fig. 44: Capturas de Pantalla Ejemplo de la Aplicacin Mvil en su Etapa de Diseo. a) Emisin de un recordatorio. b) Postergacin de un recordatorio. c) Mapa de medicamentos en el Mvil. d) Cuestionamiento cuando el paciente decide perder una dosis

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ANEXO 3: DISEO DE LA BASE DE DATOS DE MENSAJES

La personalizacin de la aplicacin est basada en la emisin de mensajes segn el estado particular del paciente. Todos los mensajes fueron almacenados en una base de datos que se carga previamente en la aplicacin. La tarea del mdulo de personalizacin es seleccionar el mensaje apropiado a medida que el paciente evoluciona en su tratamiento. Para el relleno de la base de datos de mensajes contamos con la participacin de un siclogo quien, basado en las caractersticas de los mensajes, escribi el texto particular para los diferentes recordatorios. Basado en la estructura de los mensajes que aparecen en la aplicacin se construyeron los diferentes formularios de la base de datos. La Fig. 45 muestra el formulario para el ingreso del saludo y la referencia de nombre. Para el saludo el siclogo ingresa el mensaje, lo califica segn el horario y el protocolo, e indica donde se insertar la referencia de nombre. Para construir las referencias de nombre el siclogo indica el prefijo (Don, Doa, etc.) y la referencia (Primer nombre, apellido, apodo, etc.).
Fig. 45: Formulario para Poblar la Base de Datos de Mensajes. a) Ingreso de los mensajes de Saludo. b) Ingreso de las referencias de nombre

Saludo

Referencia de Nombre

Saludo

Referencia de Nombre

Mensaje:

Mensaje:

Protocolo:

Hora: Apropiada:

Prefijo:

Parmetro:

Para el ingreso de los mensajes de especificacin el siclogo utiliza el formulario mostrado en la Fig. 46. Las diferentes pestaas permiten seleccionar las diferentes facetas del Plan de Cuidado. El tipo de mensaje puede ser informacin, indicacin o retroalimentacin. El nivel de adherencia puede ser bajo, medio o alto. La enfermedad puede ser hipertensin, diabetes o ambas. En cuanto a las sub-categoras y parmetros, son especificadores para clasificar el mensaje de forma ms particular. La Tabla 23 muestra las diferentes facetas del Plan de Cuidado con las subcategoras. Cada seleccin permite asignar un parmetro particular, como el nombre del medicamento, el tipo de ejercicio, etc.

119

Fig. 46: Formulario para Poblar la base de datos de mensajes, ingreso de los mensajes de Especificacin

Medicamentos

Dieta

Ejercicios

Hbitos

Citas

Auto monitoreo

Mensaje:

Tipo:

Sub Categora:

Nivel de Adherencia:

Protocolo:

Parmetro:

Hora Apropiada:

Enfermedad:

Tabla 23: Subcategoras de las Facetas del Plan de Cuidado usadas para especificar en Detalle los Mensajes de la Base de Datos

Categora/At ributo

Medicamentos Consumir Evitar

Dietas Sal(-) Azcar(-) Grasa(-) Fibra(+) Cantidad(-) Calidad(+) Potasio(+) Frutas y verduras(+)

Ejercicios Frecuencia Objetivo

Hbitos Fumar(-) Licor(-) Charlas Educativas(+) Estrs(-) Drogas(-) Antigripales(-) Sobrepeso Asistir

Citas

Auto monitoreo Pulso Tensin Glucosa Peso Temperatura

Cumplir recomendaciones

Sub categora N/A

N/A

N/A N/A

Nombre de Medicamento Parmetros Tipo de medicamento N/A

Frutas Verduras Alimentos

Actividad Deporte N/A N/A N/A

El formulario para el ingreso de los mensajes gua aparece en la Fig. 47. La lista para seleccionar Estado, muestra los diferentes estados de la teora sicolgica. La subcategora est vinculada al proceso de cambio particular en que el mensaje se apoya. El parmetro permite escoger un comportamiento particular, como fumar, ejercitarse, etc.

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Fig. 47: Formulario Ingreso de los Mensajes Gua Construidos usando la Teora de Cambios de Estado

SoC Mensaje:

Transiciones

Estado:

Sub Categora:

Protocolo:

Parmetro:

Con esta descripcin fue posteriormente diseada e implementada la base de datos, que luego fue poblada por el siclogo.

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ANEXO 4: ALGORITMOS
1. ALGORITMO EMISIN DE CUESTIONARIOS PARA EVALUAR NIVEL DE ADHERENCIA Y ESTADO DE CAMBIO DEL PACIENTE 1. Para cada categora del Plan de Cuidado (PdC) se emitir cada semana, mximo un cuestionario (ya sea de nivel de adherencia o estado de cambio). 2. Al final de cada semana se planean los cuestionarios que se emitirn en la semana siguiente. 3. Cada cuestionario posee un contador que indica las veces que ha sido emitido y completado. Se usar este contador para escoger los cuestionarios que han sido emitidos menos veces. 4. Al final de cada semana se selecciona aleatoriamente una categora del PdC 5. Para esta categora se escoger un cuestionario considerando su contador de emisiones (privilegiar cuestionarios con cuenta menor). Luego: a. Se selecciona aleatoriamente el momento de emisin con las siguientes restricciones: i. No puede surgir el cuestionario en el intervalo de sueo ii. No pueden surgir 2 cuestionarios, sin importar su categora, el mismo da iii. No pueden surgir, en total, ms de 3 cuestionarios por semana. Dada esta restriccin se entiende que cada semana, habrn categoras del PdC sin cuestionarios. 6. Se regresa a punto 4 para escoger otra categora (hasta 3 categoras por semana) 7. Con relacin a cada cuestionario a. Cada cuestionario tiene mximo 4 preguntas y mnimo 2 b. Cada cuestionario tiene informacin sobre cada pregunta (el string que representa las preguntas) y sus posibles respuestas (que pueden variar en nmero) c. El usuario puede, en cualquier momento, postergar el rellenado del cuestionario y salir de l (en cuyo caso su cuenta no se incrementar, no se almacenarn datos a menos que el cuestionario se complete) d. Luego que el usuario termina el cuestionario se almacenan las respuestas con las cuales se modificar la variable de inters (nivel de adherencia o estado de cambio) y el contador de emisiones del cuestionario 2. ALGORITMO EMISIN DE MENSAJES MODELO OBJETOS Prerrequisitos: 1. Se cre el modelo del dominio con los parmetros necesarios para identificar los conceptos relacionados con el contexto del discurso. 2. Se cre el modelo de usuario con todos los elementos que permitirn la personalizacin 3. Cuando se descarg el paciente se instanci el modelo de usuario con los elementos particulares 122

Pasos: 1. Se recibe un mensaje del manejador de mensajes indicado que debe emitirse un recordatorio. El manejador conoce la Actividad del Plan de Cuidado demandando emisin, y comparte con el mdulo de mensajes la categora y subcategora del recordatorio. 1.1. Se determina la categora y subcategora del recordatorio usando la informacin dada por el Manejador de Mensajes 1.2. Si es un evento que ha sido postergado ms de 2 veces se asigna el tipo: retroalimentacin. Si es un evento de medicacin que no tuvo recepcin de cumplido desde el pastillero (pero si en la interfaz) se asigna el tipo retroalimentacin. En otro caso el tipo es indicacin. 1.3. Se consultan los elementos del perfil esttico necesarios para el recordatorio (sexo, enfermedad, etc.) 1.4. Con base en la categora se selecciona el valor particular de las variables dinmicas consultado el UM. 1.5. Se construyen los hashtables para consultar el mensaje base: 1.5.1.Se crea el hashTable para hacer la consulta del saludo: 1.5.1.1. Se consulta de las preferencias cual es el protocolo verbal activo 1.5.1.2. Del reloj del sistema se consulta la franja de tiempo actual (maana, tarde, noche) 1.5.1.3. Se aade el gnero obtenido del perfil esttico. 1.5.2.Se crea el hashtable para la especificacin: 1.5.2.1. Se determina el tipo de especificador necesario. 1.5.2.2. Se obtiene del perfil esttico el gnero y la enfermedad 1.5.2.3. Del perfil dinmico se obtiene el nivel de adherencia 1.5.2.4. Categora y subcategora se aaden al hashtable 1.6. Se construye el hashtable para consultar el mensaje gua 1.6.1.Se consulta del UM el estado de cambio 1.7. Se envan los hashtable al Manejador de Mensajes quien lo acondicionar y enviar al mdulo de query.

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REFERENCIAS
[1] R. B. Haynes y D. L. Sackett, Compliance with therapeutic regimens. Johns Hopkins University Press, 1976. [2] OMS | El incumplimiento del tratamiento prescrito para las enfermedades crnicas es un problema mundial de gran envergadura. [Online]. Available: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2003/pr54/es/index.html. [Accessed: 03oct-2011]. [3] G. E. Silva, E. Galeano, y J. O. Correa, Adherencia al tratamiento implicaciones de la no-adherencia, Acta Med Colomb, vol. 30, no. 1, 2005. [4] J. Wise y D. Operario, Use of Electronic Reminder Devices to Improve Adherence to Antiretroviral Therapy: A Systematic Review., AIDS Patient Care & STDs, vol. 22, no. 6, pp. 495-504, jun. 2008. [5] Clinication Home Page. [Online]. Available: http://clinication.com/. [Accessed: 03-feb-2012]. [6] Pro-Change Behavior Systems, Inc. [Online]. Available: http://www.prochange.com/. [Accessed: 03-feb-2012]. [7] J. O. Prochaska, W. F. Velicer, J. S. Rossi, M. G. Goldstein, B. H. Marcus, W. Rakowski, C. Fiore, L. L. Harlow, C. A. Redding, y D. Rosenbloom, Stages of Change and Decisional Balance for 12 Problem Behaviors, Health Psychology, vol. 13, no. 1, pp. 39-46, 1994. [8] Relational Agents Group. [Online]. Available: http://relationalagents.com/. [Accessed: 03-feb-2012]. [9] T. Bickmore, D. Mauer, F. Crespo, y T. Brown, Persuasion, task interruption and health regimen adherence, in Persuasive technology: Second International Conference on Persuasive Technology, PERSUASIVE 2007, Palo Alto, CA, USA, April 26-27, 2007: revised selected papers, 2007, p. 1. [10] T. W. Bickmore, K. Puskar, E. A. Schlenk, L. M. Pfeifer, y S. M. Sereika, Maintaining reality: Relational agents for antipsychotic medication adherence, Interacting with Computers, 2010. [11] F. Rosis, N. Novielli, V. Carofiglio, A. Cavalluzzi, y B. D. Carolis, User modeling and adaptation in health promotion dialogs with an animated character, Journal of Biomedical Informatics, vol. 39, no. 5, pp. 514-531, 2006. [12] J. O. Prochaska y C. C. DiClemente, Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change., Journal of consulting and clinical psychology, vol. 51, no. 3, p. 390, 1983. [13] M. L. Petersen, Y. Wang, M. J. van der Laan, D. Guzman, E. Riley, y D. R. Bangsberg, Pillbox organizers are associated with improved adherence to HIV antiretroviral therapy and viral suppression: a marginal structural model analysis, Clinical infectious diseases, vol. 45, no. 7, p. 908, 2007. [14] S. C. Kalichman, D. Cain, C. Cherry, M. Kalichman, y H. Pope, Pillboxes and antiretroviral adherence: prevalence of use, perceived benefits, and implications for electronic medication monitoring devices, AIDS Patient Care & STDs, vol. 19, no. 12, pp. 833839, 2005. [15] J. E. Haberer, G. K. Robbins, M. Ybarra, A. Monk, K. Ragland, S. D. Weiser, M.
124

O. Johnson, y D. R. Bangsberg, Real-time electronic adherence monitoring is feasible, comparable to unannounced pill counts, and acceptable, AIDS and Behavior, pp. 18, 2011. [16] J. Wise y D. Operario, Use of electronic reminder devices to improve adherence to antiretroviral therapy: a systematic review, AIDS Patient care and STDs, vol. 22, no. 6, pp. 495504, 2008. [17] J. Wei, I. Hollin, y S. Kachnowski, A review of the use of mobile phone text messaging in clinical and healthy behaviour interventions, Journal of Telemedicine and Telecare, vol. 17, no. 1, pp. 41 -48, ene. 2011. [18] H. Cole-Lewis y T. Kershaw, Text messaging as a tool for behavior change in disease prevention and management, Epidemiologic reviews, 2010. [19] S. Krishna, S. A. Boren, y E. A. Balas, Healthcare via Cell Phones: A Systematic Review, Telemedicine and e-Health, vol. 15, pp. 231-240, abr. 2009. [20] P. Krebs, J. O. Prochaska, y J. S. Rossi, A meta-analysis of computer-tailored interventions for health behavior change, Preventive Medicine, vol. 51, no. 34, pp. 214221. [21] W. Kroeze, A. Werkman, y J. Brug, A systematic review of randomized trials on the effectiveness of computer-tailored education on physical activity and dietary behaviors, ann. behav. med., vol. 31, no. 3, pp. 205-223, jun. 2006. [22] T. Chomutare, L. Fernandez-Luque, E. rsand, y G. Hartvigsen, Features of Mobile Diabetes Applications: Review of the Literature and Analysis of Current Applications Compared Against Evidence-Based Guidelines, Journal of Medical Internet Research, vol. 13, sep. 2011. [23] App Store - WaveSense Diabetes Manager. [Online]. Available: http://itunes.apple.com/us/app/wavesense-diabetes-manager/id325292586?mt=8. [Accessed: 25-oct-2011]. [24] App Store - BGluMon - Blood Glucose Monitor. [Online]. Available: http://itunes.apple.com/us/app/bglumon-blood-glucose-monitor/id353118307?mt=8. [Accessed: 25-oct-2011]. [25] App Store - Diabetes Manager. [Online]. Available: http://itunes.apple.com/us/app/diabetes-manager/id368455341?mt=8. [Accessed: 25-oct2011]. [26] OnTrack Diabetes - Android Market. [Online]. Available: https://market.android.com/details?id=com.gexperts.ontrack&hl=en. [Accessed: 25-oct2011]. [27] MyGlucoHealth - Android Market. [Online]. Available: https://market.android.com/details?id=com.entrahealth. [Accessed: 25-oct-2011]. [28] MyGlucoHealth.com | Diabetes Management. [Online]. Available: http://www.myglucohealth.net/index.html. [Accessed: 25-oct-2011]. [29] App Store - iBP Blood Pressure. [Online]. Available: http://itunes.apple.com/us/app/ibp-blood-pressure/id306526794?mt=8. [Accessed: 25-oct2011]. [30] My Blood Pressure & Heart Rate - Android Market. [Online]. Available: https://market.android.com/details?id=net.webpatient.MyBloodPressure&feature=search_re sult#?t=W251bGwsMSwxLDEsIm5ldC53ZWJwYXRpZW50Lk15Qmxvb2RQcmVzc3Vy ZSJd. [Accessed: 25-oct-2011]. [31] Cardiograph - Android Market. [Online]. Available:
125

https://market.android.com/details?id=com.macropinch.hydra.android&feature=related_app s#?t=W251bGwsMSwxLDEwOSwiY29tLm1hY3JvcGluY2guaHlkcmEuYW5kcm9pZCJd. [Accessed: 25-oct-2011]. [32] App Store - MedCoach Easy Medication Management with Reminders, Compliance Tracker, and Drug Lookup Database. [Online]. Available: http://itunes.apple.com/us/app/id443065594?mt=8. [Accessed: 25-oct-2011]. [33] App Store - RxmindMe Prescription / Medicine Reminder and Pill Tracker. [Online]. Available: http://itunes.apple.com/us/app/rxmindme-prescriptionmedicine/id379864173?mt=8. [Accessed: 25-oct-2011]. [34] App Store - Dosecast. [Online]. Available: http://itunes.apple.com/us/app/dosecast/id365191644?mt=8. [Accessed: 25-oct-2011]. [35] Med Helper - Prescription App - Android Market. [Online]. Available: https://market.android.com/details?id=com.earthflare.android.medhelper.lite&feature=searc h_result#?t=W251bGwsMSwxLDEsImNvbS5lYXJ0aGZsYXJlLmFuZHJvaWQubWVkaG VscGVyLmxpdGUiXQ.. [Accessed: 25-oct-2011]. [36] RxCase Minder - Android Market. [Online]. Available: https://market.android.com/details?id=com.meenx.rxcase.main&feature=search_result#?t= W251bGwsMSwxLDEsImNvbS5tZWVueC5yeGNhc2UubWFpbiJd. [Accessed: 25-oct2011]. [37] MyMedSchedule - Android Market. [Online]. Available: https://market.android.com/details?id=com.mmsmobile&feature=search_result#?t=W251b GwsMSwxLDEsImNvbS5tbXNtb2JpbGUiXQ.. [Accessed: 25-oct-2011]. [38] MySchedule - Online Workforce and Employee Management. [Online]. Available: http://myschedule.com/. [Accessed: 25-oct-2011]. [39] App Store - RunKeeper. [Online]. Available: http://itunes.apple.com/co/app/runkeeper/id300235330?mt=8. [Accessed: 25-oct-2011]. [40] App Store - Sports Tracker. [Online]. Available: http://itunes.apple.com/us/app/sports-tracker/id426684873?mt=8. [Accessed: 25-oct-2011]. [41] Noom Weight Loss - Android Market. [Online]. Available: https://market.android.com/details?id=com.wsl.noom&hl=en. [Accessed: 26-oct-2011]. [42] E. Miluzzo, J. M. H. Oakley, H. Lu, N. D. Lane, R. A. Peterson, y A. T. Campbell, Evaluating the iPhone as a mobile platform for people-centric sensing applications, Proc. UrbanSense, vol. 8, 2008. [43] D. Velez y M. Shanblatt, Taxonomy of current medical devices for POCT applications and the potential acceptance of Bluetooth technology for secure interoperable applications, in e-Health Networking Applications and Services (Healthcom), 2011 13th IEEE International Conference on, pp. 288295. [44] myFitnessCompanion - Android Market. [Online]. Available: https://market.android.com/details?id=com.myfitnesscompanion&feature=search_result#?t =W251bGwsMSwxLDEsImNvbS5teWZpdG5lc3Njb21wYW5pb24iXQ.. [Accessed: 26oct-2011]. [45] HxMTM BluetoothTM | Zephyr Technology. [Online]. Available: http://www.zephyr-technology.com/store/9600.0112.html. [Accessed: 26-oct-2011]. [46] BioHarnessTM BT | Zephyr Technology. [Online]. Available: http://www.zephyrtechnology.com/store/9600.0236.html. [Accessed: 26-oct-2011]. [47] BC-590BT Bluetooth Wireless Body Composition Scale. [Online]. Available: http://www.tanita.com/en/bc590bt/184-catId.520093731.html. [Accessed: 26-oct-2011].
126

[48] FORA On-Line Store - Fora Care, Full Care! [Online]. Available: http://shop.foracare.us/FORA-IR20b-Ear-Thermometer-800-1261600-001.htm. [Accessed: 26-oct-2011]. [49] L. Boquete, J. M. Rodriguez-Ascariz, I. Artacho, J. Cantos-Frontela, y N. Peixoto, Dynamically Programmable Electronic Pill Dispenser System, Journal of medical systems, vol. 34, no. 3, pp. 357366, 2010. [50] P. H. Tsai, C. Y. Yu, M. Y. Wang, J. K. Zao, H. C. Yeh, C. S. Shih, y J. W. . Liu, iMAT: Intelligent medication administration tools, in 2010 12th IEEE International Conference on e-Health Networking Applications and Services (Healthcom), 2010, pp. 308315. [51] Pei-Hsuan Tsai, Tsung-Yen Chen, Chi-Ren Yu, Chi-Sheng Shih, y J. W. . Liu, Smart Medication Dispenser: Design, Architecture and Implementation, IEEE Systems Journal, vol. 5, no. 1, pp. 99-110, mar. 2011. [52] M.-Y. Wang, P. H. Tsai, J. W. S. Liu, y J. K. Zao, Wedjat: A Mobile Phone Based Medicine In-take Reminder and Monitor, in Bioinformatic and Bioengineering, IEEE International Symposium on, Los Alamitos, CA, USA, 2009, pp. 423-430. [53] K. Mandl, W. Simons, W. Crawford, y J. Abbett, Indivo: a personally controlled health record for health information exchange and communication, BMC medical informatics and decision making, vol. 7, no. 1, p. 25, 2007. [54] P. Tsai, C. Shih, y J. Liu, Algorithms for scheduling multiple interacting medications, Institute of Information Science, Academia Sinica, Taiwan, Technical Report TR-IIS-08-001, 2008. [55] R. de Oliveira, M. Cherubini, y N. Oliver, MoviPill: improving medication compliance for elders using a mobile persuasive social game, in Proceedings of the 12th ACM international conference on Ubiquitous computing, 2010, pp. 251260. [56] Aardex Pharmionic medAmigo: Pharmaceutical package, patient compliance, patient adherence & Patient persistence drug compliance, drug adherence. [Online]. Available: http://www.aardexgroup.com/. [Accessed: 27-oct-2011]. [57] N. Tatara, E. \AArsand, H. Nilsen, y G. Hartvigsen, A Review of Mobile Terminal-Based Applications for Self-Management of Patients with Diabetes (PDF), 2009. [58] V. Franklin, A. Waller, C. Pagliari, y S. Greene, A randomized controlled trial of Sweet Talk, a text-messaging system to support young people with diabetes, Diabetic Medicine, vol. 23, no. 12, pp. 13321338, 2006. [59] V. L. Franklin, A. Greene, A. Waller, S. A. Greene, y C. Pagliari, Patients engagement with Sweet Talka text messaging support system for young people with diabetes, Journal of medical Internet research, vol. 10, no. 2, 2008. [60] E. rsand, N. Tatara, G. stengen, y G. Hartvigsen, Mobile Phone-Based SelfManagement Tools for Type 2 Diabetes: The Few Touch Application, J Diabetes Sci Technol, vol. 4, no. 2, pp. 328-336. [61] E. \AArsand, N. Andersson, y G. Hartvigsen, No-touch wireless transfer of blood glucose sensor data, Confrence on COGnitive systems with Interactive Sensors, Stanford University California, USA, vol. 27, p. S6, 2007. [62] P. Brusilovsky, A. Kobsa, y W. Nejdl, Eds., The Adaptive Web, vol. 4321. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2007. [63] E. Rich, Building and exploiting user models, in Proceedings of the 6th international joint conference on Artificial intelligence-Volume 2, 1979, pp. 720722.
127

[64] E. Rich, Microelectronics, y C. T. Corporation, Stereotypes and user modelling. Microelectronics and Computer Technology Corp., 1987. [65] J. Kay, Lies, damned lies and stereotypes: pragmatic approximations of users, in Proceedings of the 4th International Conference on User Modeling, 1994, pp. 7378. [66] P. Brusilovsky y E. Milln, User models for adaptive hypermedia and adaptive educational systems, The adaptive web, pp. 3-53, 2007. [67] J. Schafer, D. Frankowski, J. Herlocker, y S. Sen, Collaborative filtering recommender systems, The adaptive web, pp. 291324, 2007. [68] P. Brusilovsky, Adaptive hypermedia, User modeling and user-adapted interaction, vol. 11, no. 1, pp. 87110, 2001. [69] P. Dolog y M. Schfer, A framework for browsing, manipulating and maintaining interoperable learner profiles, User modeling 2005, pp. 151151, 2005. [70] F. Duitama, B. Defude, A. Bouzeghoub, y C. Lecocq, A framework for the generation of adaptive courses based on semantic metadata, Multimedia Tools and Applications, vol. 25, no. 3, pp. 377-390, 2005. [71] A. Krger, J. Baus, D. Heckmann, M. Kruppa, y R. Wasinger, Adaptive mobile guides, The adaptive web, pp. 521-549, 2007. [72] G. Linden, B. Smith, y J. York, Amazon.com recommendations: item-to-item collaborative filtering, IEEE Internet Computing, vol. 7, no. 1, pp. 76- 80, feb. 2003. [73] P. De Bra, G. J. Houben, y H. Wu, AHAM: a Dexter-based reference model for adaptive hypermedia, in Proceedings of the tenth ACM Conference on Hypertext and hypermedia: returning to our diverse roots: returning to our diverse roots, 1999, pp. 147 156. [74] H. Wu, G. J. Houben, y P. De Bra, Aham: A reference model to support adaptive hypermedia authoring, in Proceedings of the Conference on Information Science, Antwerp, 1998, pp. 5176. [75] J. M. P. de Oliveira y C. T. Fernandes, A Framework for Adaptive Educational Hypermedia System, WSS 2003, p. 55. [76] N. Henze y W. Nejdl, A logical characterization of adaptive educational hypermedia, New review of hypermedia and multimedia, vol. 10, no. 1, pp. 77113, 2004. [77] M. Kravk y D. Gaevi, Adaptive hypermedia for the semantic web, in Proceedings of the joint international workshop on Adaptivity, personalization & the semantic web, 2006, pp. 310. [78] L. Martn Alfonso, Acerca del concepto de adherencia teraputica, Revista Cubana de Salud Pblica, vol. 30, no. 4, pp. 00, 2004. [79] C. Fernndez Rodrguez, La adhesin a los tratamientos teraputicos, Iberpsicologa, vol. 1, no. 1, pp. 30, 1996. [80] A. H. Lian, Factores que influyen en la adherencia a tratamientos en pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular. [81] M. B. Gabarro, El cumplimiento teraputico, Pharmaceutical Care Espaa, vol. 1, pp. 97106, 1999. [82] O. M. de la Salud, Informe sobre la salud en el mundo 2003: Forjemos el futuro. World Health Organization, 2003. [83] A. L. Rodrguez Acelas y A. M. Gmez Ochoa, Factores influyentes en adherencia al tratamiento en pacientes con riesgo cardiovascular, Avances en Enfermera, vol. 28, no. 1, pp. 6371, 2010. [84] J. Lobos, M. Royo-Bordonada, C. Brotons, L. lvarez-Sala, P. Armario, A.
128

Maiques, D. Mauricio, S. Sans, F. Villar, . Lizcano, y others, Gua europea de prevencin cardiovascular en la prctica clnica, avances en, vol. 25, no. 1, p. 27, 2009. [85] E. Nouvilas, Psicologa social y salud, Psicologa social. Madrid: McGraw-Hill, 1999. [86] e-pill Medication Reminders: Pill Dispenser, Vibrating Watch, Pill Box Timer & Alarms. [Online]. Available: http://www.epill.com/. [Accessed: 06-oct-2011]. [87] EMMA, The Electronic Medication Management Assistant. [Online]. Available: http://www.inrangesystems.com/#1. [Accessed: 06-oct-2011]. [88] Vitality-GlowCaps. [Online]. Available: http://www.rxvitality.com/. [Accessed: 27-oct-2011]. [89] L. Palen y S. AalU00F8kke, Of pill boxes and piano benches: home-made methods for managing medication, in Proceedings of the 2006 20th anniversary conference on Computer supported cooperative work, 2006, pp. 7988. [90] S. Van Dulmen, E. Sluijs, L. Van Dijk, D. De Ridder, R. Heerdink, y J. Bensing, Patient adherence to medical treatment: a review of reviews, BMC Health Services Research, vol. 7, no. 1, p. 55, 2007. [91] C. Heneghan, P. Glasziou, y R. Perera, Reminder packaging for improving adherence to self-administered long-term medications., Cochrane database of systematic reviews (Online), no. 1, p. CD005025, 2006. [92] I. M. Rosenstock, Historical origins of the health belief model, Health education monographs, vol. 2, no. 4, pp. 328335, 1974. [93] N. K. Janz y M. H. Becker, The health belief model: A decade later, Health Education & Behavior, vol. 11, no. 1, p. 1, 1984. [94] J. A. Harrison, P. D. Mullen, y L. W. Green, A meta-analysis of studies of the health belief model with adults, Health Education Research, vol. 7, no. 1, p. 107, 1992. [95] S. A. Shumaker, J. K. Ockene, y K. A. Riekert, The handbook of health behavior change. Springer Publishing Company, 2009. [96] I. Ajzen y M. Fishbein, Understanding attitudes and predicting social behavior, vol. 278. Prentice-Hall, 1980. [97] S. A. Shumaker, J. K. Ockene, y K. A. Riekert, The handbook of health behavior change. Springer Publishing Company, 2009. [98] I. Ajzen, The theory of planned behavior, Organizational behavior and human decision processes, vol. 50, no. 2, pp. 179211, 1991. [99] B. J. Fogg, Persuasive technology: using computers to change what we think and do, Ubiquity, vol. 2002, no. December, p. 2, 2002. [100] B. J. Fogg, A behavior model for persuasive design, in Proceedings of the 4th international Conference on Persuasive Technology, 2009, p. 40. [101] Persuasive Technology Lab, Stanford Persuasive Tech Lab. 2010. [102] The Stanford Persuasive Tech Lab, The Stanford Persuasive Tech Lab Welcome, The Stanford Persuasive Tech Lab. [Online]. Available: http://the-stanfordpersuasive-tech-lab.myshopify.com/. [Accessed: 12-oct-2011]. [103] Mobile Health 2011. [Online]. Available: http://mobilehealth.org/. [Accessed: 31oct-2011]. [104] B. F. Skinner, Science and human behavior. Free Press, 1953. [105] H. ONeill, M. Gillispie, y K. Slobin, Stages of change and smoking cessation: a computer-administered intervention program for young adults., American journal of health promotion: AJHP, vol. 15, no. 2, p. 93, 2000.
129

[106] C. C. Horwath, Applying the transtheoretical model to eating behaviour change: challenges and opportunities, Nutrition Research Reviews, vol. 12, no. 2, pp. 281318, 1999. [107] G. McKee, J. Bannon, M. Kerins, y G. FitzGerald, Changes in diet, exercise and stress behaviours using the stages of change model in cardiac rehabilitation patients, European Journal of Cardiovascular Nursing, vol. 6, no. 3, pp. 233240, 2007. [108] B. H. Marcus, B. C. Bock, B. M. Pinto, L. A. H. Forsyth, M. B. Roberts, y R. M. Traficante, Efficacy of an individualized, motivationally-tailored physical activity intervention, Annals of Behavioral Medicine, vol. 20, no. 3, pp. 174180, 1998. [109] W. F. Velicer, J. O. Prochaska, J. L. Fava, G. J. Norman, y C. A. Redding, Smoking cessation and stress management: applications of the Transtheoretical Model of behavior change., Homeostasis in health and disease, 1998. [110] S. S. Johnson, M. M. Driskell, J. L. Johnson, S. J. Dyment, J. O. Prochaska, J. M. Prochaska, y L. Bourne, Transtheoretical model intervention for adherence to lipidlowering drugs, Disease Management, vol. 9, no. 2, pp. 102114, 2006. [111] G. McKee, J. Bannon, M. Kerins, y G. FitzGerald, Changes in diet, exercise and stress behaviours using the stages of change model in cardiac rehabilitation patients, European Journal of Cardiovascular Nursing, vol. 6, no. 3, pp. 233240, 2007. [112] O. Lassila, Programming Semantic Web Applications: A Synthesis of Knowledge Representation and Semi-Structured Data, Helsinki University of Technology, 2007. [113] O. Lassila, F. van Harmelen, I. Horrocks, J. Hendler, y D. L. McGuinness, The semantic Web and its languages, IEEE Intelligent Systems and their Applications, vol. 15, no. 6, pp. 67-73, dic. 2000. [114] D. Martin, M. Burstein, J. Hobbs, O. Lassila, D. McDermott, S. McIlraith, S. Narayanan, M. Paolucci, B. Parsia, T. Payne, y others, OWL-S: Semantic markup for web services, W3C Member Submission, vol. 22, pp. 200704, 2004. [115] M. Richardson, R. Agrawal, y P. Domingos, Trust management for the semantic web, The Semantic Web-ISWC 2003, pp. 351368, 2003. [116] I. Torre, Adaptive systems in the era of the semantic and social web, a survey, User Modeling and User-Adapted Interaction, vol. 19, no. 5, pp. 433-486, nov. 2009. [117] P. Shvaiko y J. Euzenat, A survey of schema-based matching approaches, Journal on Data Semantics IV, pp. 146171, 2005. [118] D. Heckmann, T. Schwartz, B. Brandherm, M. Schmitz, y M. von WilamowitzMoellendorff, Gumothe general user model ontology, User Modeling 2005, pp. 428432, 2005. [119] E. Erriquez y F. Grasso, Generation of Personalised Advisory Messages: An Ontology Based Approach, in Computer-Based Medical Systems, 2008. CBMS08. 21st IEEE International Symposium on, 2008, pp. 437-442. [120] B. Berenbach y D. J. Paulish, Software & Systems Requirements Engineering: In Practice. McGraw-Hill Osborne Media, 2009. [121] Ortin Ibaez M.J., Garci Molina J.J., Moros Valle B., y Nicolas Ros J., El Modelo del Negocio como base del Modelo de Requisitos, in Applying Requirements Engineering, 2002, pp. 143-157. [122] Ontology. [Online]. Available: http://www.jfsowa.com/ontology/index.htm. [Accessed: 08-nov-2011]. [123] N. F. Noy, D. L. McGuinness, y others, Ontology development 101: A guide to creating your first ontology. Citeseer, 2001.
130

[124] M. Uschold y M. Gruninger, Ontologies: Principles, methods and applications, Knowledge engineering review, vol. 11, no. 2, pp. 93136, 1996. [125] J. H. Gennari, M. A. Musen, R. W. Fergerson, W. E. Grosso, M. Crubzy, H. Eriksson, N. F. Noy, y S. W. Tu, The evolution of Protg: an environment for knowledge-based systems development, International Journal of Human-Computer Studies, vol. 58, no. 1, pp. 89123, 2003. [126] The Protg Ontology Editor and Knowledge Acquisition System. [Online]. Available: http://protege.stanford.edu/. [Accessed: 09-nov-2011]. [127] I. Garrigs, J. Gomez, y G. J. Houben, Specification of personalization in web application design, Information and Software Technology, vol. 52, no. 9, pp. 9911010, 2010. [128] J. Heumann, Generating test cases from use cases, The rational edge, vol. 6, no. 01, 2001. [129] C. K. Redmond y T. Colton, Biostatistics in clinical trials. John Wiley and Sons, 2001. [130] J. Prado, E. Kupek, y D. Mion, Validity of four indirect methods to measure adherence in primary care hypertensives, Journal of human hypertension, vol. 21, no. 7, pp. 579584, 2007. [131] G. Booch, J. Rumbaugh, y I. Jacobson, Unified Modeling Language User Guide, The (Addison-Wesley Object Technology Series). Addison-Wesley Professional, 2005. [132] Nokia Developer - Flowella. [Online]. Available: http://www.developer.nokia.com/Resources/Tools_and_downloads/Other/Flowella/. [Accessed: 08-nov-2011].

131