MANEJO DE FRACTURAS EXPUESTAS

M.V.Z. Jos Luis Zamora Guzmn jose_zamora61@hotmail.com El manejar adecuadamente una fractura expuesta en medicina veterinaria de perros y gatos es muy importante, debido a que son lesiones que se presentan con mucha frecuencia y representan los eventos mas graves y comprometedores de toda la traumatologa, debido a que: 1. pueden ocurrir en cualquier hueso, pero son mas frecuentes en las partes distales de la tibia y el radio y en las articulaciones tarsales y carpianas. 2. Sus circunstancias hacen que deban considerarse como una urgencia no derivable 3. Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto 4. El xito del tratamiento depende en la mayora de los casos del proceder mdico. 5. La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible. 6. En orden jerrquico, casi en todas las circunstancias estn en juego la vida, la extremidad, la funcin y la esttica. 7. Los atropellamientos por vehculos automotores, las peleas y las cadas de azoteas son eventos nicos que ocurren en perros y gatos. Para su diagnostico, tratamiento y pronstico es indispensable clasificarlas en primer lugar segn el tiempo transcurrido entre el accidente y la presentacin del paciente a la unidad veterinaria en: 1. Fracturas recientes o CONTAMINADAS que son las que nos presentan antes de 6 horas o antes de que haya transcurrido el periodo dorado y generalmente corresponden a las fracturas donde el hueso fracturado rompe la piel, obviamente de adentro hacia fuera. 2. Fracturas tardas o INFECTADAS, son aquellas que son presentadas en un tiempo mayor de 6 horas y tambin aquellas en los que los agentes contundentes directos, estaban muy sucios o altamente contaminados. HOSPITAL VETERINARIO BUENAVISTA. Av Insurgentes Norte no. 168 Col. Santa Mara la Riibera Tels. 5541-07-65 y 5547-06-35 HOSPITAL VETERINARIO SOS. Calzada de Guadalupe no. 372. Col Industrial tels. 52-33-08-14 y 10554267
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En segundo lugar se clasifican de acuerdo a el grado de lesin de las partes blandas (clasificacin de Gustilo) en: 1. Grado I Son aquellas en las que la herida es pequea y puntiforme generalmente menor de 1 cm, existe una escasa contusin o deterioro de partes blandas y que ocurre la perforacin de la piel de adentro hacia fuera, donde uno de los extremos de la fractura, se proyecta hacia el exterior y retorna hacia adentro. El traumatismo es de baja energa. 2. Grado II. La Herida es amplia y la exposicin de las partes blandas profundas es evidente, pero el dao fsico de ellas es moderado. El traumatismo es de mediana energa. 3. Grado III. La herida es de gran tamao en extensin y profundidad. Los signos de contusin son acentuados as como es evidente la desvitalizacin y desvascularizacin de las partes blandas comprometidas, la lesin sea suele ser de gran magnitud y es frecuente la existencia de cuerpos extraos en la zona expuesta. El traumatismo por la que se produjo es de alta energa. Esta a su vez se divide en: IIIa. En esta la piel alcanza a cubrir la herida a pesar de ser de una gran extensin, IIIb en esta hay un gran perdida de tejido blando, arrancamiento del periostio y daos a tendones y ligamentos as como exposicin del hueso, IIIC En este tipo puede presentarse todo lo anterior pero hay que aadir un dao vascular y/o neurologico. Se debe entender que en las fracturas expuestas, en primer trmino se debe prevenir o en su caso atacar la infeccin, evidentemente para que no se establezca esta es indispensable, retirar todo el tejido desvitalizado, proceso que recibe el nombre de desbridamiento. En el caso de la limpieza del hueso se hace referencia a un proceso de escarificacin. En ltimo trmino debe pensarse en reducir y estabilizar la fractura, aunque en mecanismo de Fijadores Esquelticos externos si pueden ser usados casi de manera inmediata, debido a su caracterstica de poder ser aplicados lejos de foco de fractura y sin tener que invadir esta, permitiendo procesos de escarificacin y desbridamiento debido a que los clavos percutaneos pueden ser aplicados lejos del tejido afectado e inclusive de manera transarticular. En orden secuencial la fractura expuesta debe ser tratada de la siguiente manera: 1. Valoracin primaria integral del paciente, muchos de estos pacientes pueden cursar con traumatismo craneoenceflico y/o medular. La mayora de estos pacientes tienen una gran prdida de sangre por lo que debe pensarse en reestablecer los volmenes perdidos, antes de tranquilizarlos o anestesiarlos para iniciar los procedimientos de rasurado, lavado, desbridamiento,

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escarificacin y estabilizacin de la fractura. Antes de proceder a tranquilizar o anestesiarlo, se debe realizar una valoracin neurolgica al miembro afectado debido al riesgo de dao a algn nervio perifrico. Seleccin del tranquilizante y anestsico ms adecuado para el paciente, se puede usar acepromazina acompaada de anestsicos disociativos o de preferencia anestesia inhalada, acompaados de butorfanol o Nalbufina. Para este apartado favor de consultar en estas memorias, Anestesia en el animal politraumatizado del Dr. Edgar Meja. Rasurado. Antes de comenzar el rasurado se debe cubrir toda la herida con un gel hidrosoluble, para evitar que entren mas pelos y suciedad a esta. El rasurado debe realizarse con una cuchilla del no. 40 y debe abarcar toda la extremidad, para evitar que mas pelos y mugre entren en la herida y tambin facilitar la aplicacin y sostn de vendajes. Lavado este debe realizarse con cuando menos con 4 litros de Solucin Salina Fisiolgica, debido a que el gradiente osmolar de esta es igual al de las clulas con lo cual se evita la deshidratacin de estas, el uso de soluciones hipertnicas no es recomendable. Algunos autores recomiendan un primer lavado con agua corriente de la llave, sin embargo esto no es posible en pases subdesarrollados como Mxico, en donde sabemos que la calidad del agua es muy mala. Se pueden usar soluciones de clorhexidina al .05% o soluciones con Yodo povidona al 1.0%. El lavado se debe hacer de 2 formas: vertiendo simplemente la solucin sobre la herida y usando una presin media, para lo cual se emplea una jeringa de 20 ml con una aguja del no. 19 o 21, lo cual permite sacar por arrastre fragmentos pequeos de tejido, detritus, tierra, aceite o cualquier cuerpo extrao instaurado en la herida. Desde luego la jeringa debe ser conectada a un sistema de vlvula de 3 vas, para llenar de manera constante la jeringa sin tener necesidad de estarla desconectando cada vez que se tenga que recargar de solucin. Una vez limpia la herida deben valorarse todos los tejidos blandos poniendo especial atencin en los ligamentos rotos, en los daos a los nervios perifricos , arterias y venas as como a las masas musculares y fascias, localizando el tejido desvitalizado, el cual presenta cambios en el COLOR, CONSISTENCIA y CONTRACTIBILIDAD, estos tienen que ser retirados usando procesos de desbridamiento. Desde luego la valoracin del tejido seo debe realizarse para instaurar procesos de escarificacin que nos permitan retirar pedazos de tejido seo necrtico, o fragmentos seos desvitalizados que representen un riesgo potencial para la formacin posterior de secuestros. DESBRIDAMIENTO. A continuacin se retiran los tejidos blandos desvitalizados a los cuales debemos valorarles las 3 C, color,

consistencia y contractibilidad, generalmente el tejido desvitalizado tiene un color plido e incluso negrusco cuando se encuentra necrosado, esto desde luego depende mucho del tiempo en que es presentado el paciente despus del accidente. En otras ocasiones se encuentra cubierto por grasa o aceite de auto, detritus celulares, tierra, pasto o cualquier otro tipo de objeto. La consistencia del msculo se valora palpndolo, sintindolo y pellizcndolo suavemente, el tejido desvitalizado tiende a rasgarse con gran facilidad, la contractibilidad se puede valorar solo cuando el paciente esta despierto o parcialmente sedado y se observa como el msculo responde al estimulo de lavado contrayndose, o con el paciente anestesiado, cuando el cirujano jala el tejido parcialmente daado y este regresa a su sitio. El desbridamiento puede realizarse de manera no quirrgica usando una gasa para el lavado, donde la trama de la gasa, es decir la apertura del tejido, sirve como un cepillo para retirar el tejido desvitalizado, este desbridamiento poco profundo debe usarse solo en aquellos casos en donde la valoracin del tejido daado ha sido muy superficial. En el caso donde el dao es mas severo se procede a realizar un desbridamiento quirrgico, para lo cual se usan hojas para bistur de diferentes tamaos, de preferencia una pequea del no. 15 para mango no. 3 y dos grandes del no. 23 y 24 para mango no. 4 que son de punta muy aguda lo que nos permite filetear con ms precisin el tejido daado. Tambin debe contarse con diferentes tamaos de pinzas de diseccin con dientes y sin dientes, para evitar al mximo el dao a los tejidos sanos. La hoja de bistur puede usarse de 2 maneras: cuando solo se quiere retirar una capa muy delgada de tejido, puede usarse una hoja de bistur usada la cual no tiene mucho filo, esta se usa para raspar superficialmente el tejido desvitalizado. Las hojas de bistur nuevas se usan para filetear trozos ms grandes de tejido necrtico, el desbridamiento desde luego va acompaado de un lavado a presin media, lo que permite el retiro total por arrastre de pequeos fragmentos de tejido muerto. La pregunta que se recibe con mas frecuencia es hasta donde se debe desbridar? Y la respuesta es muy sencilla hasta donde sangre en tejido, algunos expertos usan la frase la sangre lava todo 7. ESCARIFICACION Es el proceso por el cual se retira el tejido seo infectado y/o necrosado, este generalmente tiene un cambio importante de color, se observa muy oscuro, el hueso muy daado puede retirarse usando osteotomos pequeos y si el tejido daado es muy superficial se recomienda el uso de limas ortopdicas, los fragmentos sueltos y sin conexin a tejidos blandos deben retirarse, aquellos fragmentos que se encuentran sujetos a tejidos blandos o al periostio No deben retirarse a menos que tengan cambios importantes de Color y olor. Los grandes

fragmentos se limpian, sus bordes sucios se resecan econmicamente con gubias y se ajustan en su sitio. 8. Las estructuras nerviosas seccionadas deben ser suturadas as como los ligamentos y tendones, siempre y cuando las condiciones de la fractura lo permitan, si la infeccin esta instaurada se debe esperar 2 o 3 das, y los extremos de los nervios o tendones y ligamentos deben marcarse poniendo un cabo pequeo de sutura absorbible de calibres bajos 4-0 o 5-0, para posteriormente ser reparadas. Estos extremos tambin pueden suturarse de manera transitoria a los bordes de la piel para evitar que se retraigan. 9. SUTURA. Las masas musculares deben afrontarse siempre que se pueda con suturas absorbibles del no. 2-0 o 3-0. Las fascias no se suturan los 2 o 3 primeros das, debido a que son envolturas muy hermeticas que pueden contener procesos infecciosos, deben ser suturadas hasta que se este seguro que el proceso infeccioso ha sido controlado. Cuando las condiciones de la herida y la piel lo permite, esta puede suturarse usando siempre drenajes, sino solo pueden afrontarse parcialmente los bordes. Es una ley clnica NUNCA suturar las heridas provocadas por mordeduras de animales En aquellas heridas donde existe una perdida amplia de piel no se debe intentar suturarse y se debe esperar a que ocurra el cierre por 2 intencin, se deja la herida abierta y se sella con apositos vaselinados los primeros das.

Toda esta primera parte resulta de vital importancia, incluso ms que la seleccin inicial del antibitico, el fracaso o la instauracin de una infeccin se debe a un mal manejo inicial, ms que a la mala seleccin de un antibitico.
Y todo esto resulta lgico, si tu dejas pedazos de tejido desvitalizado, estos obviamente se van a necrosar resultando un medio atractivo a las bacterias, este tejido al no estar vascularizado no puede recibir el antibitico administrado por va parenteral. Una vez instaurada la infeccin esta contina invadiendo tejidos sanos vecinos, producindose un circulo vicioso que puede culminar con la amputacin del miembro o incluso con la muerte del paciente. VENDAJES Y FERULAS La aplicacin de vendajes humedecidos con solucin salina fisiolgica suelen ser muy tiles durante los primeros 2 a 4 das, dependiendo de la severidad de la lesin, estos mantienen hmedo los tejidos blandos en lo que empiezan a granular y evitan su deshidratacin, adems de que sirven como un receptculo para secreciones y desde luego como un

sistema de proteccin para reas extensas desprotegidas por falta de piel, el vendaje adems protege de movimiento parcial a las articulaciones involucradas, sobretodo evitando la sobretensin lo que permite que los extremos de la herida puedan alejarse an mas. Al vendaje se le puede aadir una frula, fabricada de yeso, vendaje acrlico o cartn, la cual evitara aun mas el movimiento. Por todas estas razones yo recomiendo los vendajes durante todo el tiempo en que granule la herida, son extremadamente tiles, lo nico que debemos considerar es que TODO el material que se use en el proceso debe ser estril. Es decir debemos usar gasas y vendas esterilizadas, guantes desechables estriles, cubrebocas y todos aquellos dispositivos que nos ayuden a mantener el proceso estril. SELECCIN DEL ANTIBIOTICO. Existen gran cantidad de estudios acerca de bacterias aisladas en las fracturas expuestas en diferentes partes del mundo, algunos sealan que las bacterias grammnegativas aerobias son en la actualidad ms comunes que las grammpositivas aerobias, las cuales ocupaban el primer sitio en las 3 dcadas anteriores. Sin embargo ponerse a discutir cual bacteria es la ms comn posiblemente nos tomara muchos das, intentar aislarla adecuadamente seria prcticamente imposible debido a que en Mxico los laboratorios tradicionales usan medios de cultivo poco selectivos y a la dificultad misma para aislar las bacterias anaerobias, por todo lo expuesto se recomienda usar antibiticos de amplio expectro de preferencia aquellos a los cuales las bacterias presenten poca resistencia. Se recomienda el uso de Amoxicilina mas Acido clavulonico acompaada de Metronidazol, se `pueden usar mezclas de cefotaxima, ceftazidima o ceftriaxona con metronidazol o clindamicina. ESTABILIZACION DE LA FRACTURA. Para estabilizacin la fractura se pueden usar una gran variedad de mecanismos, sin embargo el que se sugiere en las fracturas tipo II y III de la tibia y el radio son los Fijadores Esquelticos externos con barras de Metilmetalcrilato. Este mecanismo permite una adecuada fijacin, y tiene la gran ventaja que al ser montados los clavos trasfictivos lejos del foco de fractura, evitan la contaminacin del tejido seo sano, permitiendo procesos de desbridamiento y escarificacin, as como la aplicacin de vendajes. Bsicamente podemos recibir 4 tipos de fracturas: 1. Las tipo I y II en donde no existe una perdida amplia de tejido blando y seo y que son presentadas antes de que transcurra el periodo dorado o mximo 24 horas despus, este tipo de fracturas tienen buen pronostico. 2. Las tipo I y II que son presentadas con una infeccin bien establecida en gran parte del hueso, es decir fracturas con osteomielitis, son fracturas que seguramente presentarn ms

complicaciones debido a que sabemos que una de las causas de no unin, unin retardada y mal unin es la infeccin en el hueso. La curacin y remisin de procesos osteomielticos puede ser muy larga en tiempo y desde luego muy costosa, ya que requieren procesos quirrgicos especiales y administracin de antibiticos sofisticados de un precio elevado. En estas fracturas por desgracia debe tomar la desicin de amputar el miembro afectado para evitar la muerte del paciente (aplicar la ley del dao menor, cojo pero vivo!) 3. Las Fracturas tipo III presentadas antes de 24 horas, esta fracturas si son manejadas adecuadamente con los principios antes descritos, seguramente tendrn un buen desenlace terminando con una adecuada osteosntesis o pueden terminar con una no unin o una unin retardada, estos eventos no son malos realmente, considerando que la infeccin se controlo adecuadamente, Se sabe que una no unin puede ser tratada posteriormente con injertos y pueden usarse otros mecanismo de estabilizacin una vez controlada la infeccin. 4. Las fracturas tipo III infectadas que son presentadas das despus del accidente en donde se ha establecido una infeccin son fracturas que pueden presentar TODAS las complicaciones y en la mayora de las ocasiones se sugiere la amputacin, antes de que se establezca una septicemia que produzca la muerte al paciente. Para las fracturas de radio y tibia as como las que afectan los tarsos y carpos se usan con buenos resultados los fijadores esquelticos tipo II que pueden ser usados tambin de manera TRANSARTICULAR, este tipo de configuracin brinda una buena estabilidad a las fracturas y permite obviamente labores de desbridamiento, escarificacin y manejo de injertos posteriores, cuando en un principio de la evaluacin de la fracture se pronostique un periodo largo de recuperacin mayor de 6 semanas, se sugiere el uso de clavos roscados, debido a que estos por su cuerda se adhieren mejor a las corticales y esponjosa del hueso, aflojndose 4 a 6 semanas despus de lo que convencionalmente ocurrira con un clavo de Steinamann liso. Los marcos tipo II son muy rgidos por lo que los primeros das aportan un soporte muy rgido a la fractura no permitiendo el micromovimiento en esta, por lo cual deben ser dinamizados, durante el proceso de osteosntesis. Los clavos intramedulares estn contraindicados al menos hasta que no se controle la infeccin adecuadamente, debido a que al momento de su montaje, diseminan la infeccin a todo lo largo del canal medular. Las placas ortopdicas en general tambin no son recomendables debido a que para su montaje se deben desperiostizar amplias zonas de hueso, que en el caso de fracturas expuestas, resulta contraproducente,

adems de que en ocasiones no existe suficiente tejido blando para cubrirlas. Estos dos mtodos si se pueden usar una vez controlada la infeccin y cuando se cuente con tejido suficiente para cubrirlos. En el caso de fracturas expuestas en fmur y hmero se puede recurrir a los Fijadores Esquelticos Externos, usando configuraciones tipo Ia y Ib. Desde luego se debe considerar que los Fijadores esquelticos externo por ser un mecanismo que se encuentra por fuera, requiere un proceso de limpieza meticuloso de las interfases.