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UMA BREVE PESQUISA SOBRE A PSICOSE Dr.

Wagner Paulon 2012 A palavra psicose foi grafada pela primeira vez em 1845, por um psiclogo alemo, Feuchtersleben, e apareceu no ano seguinte, pela primeira vez, no Zeitschrifte fur Psychiatrie und Gerichtliche Medizin (Jornal de Psiquiatria e Medicina Forense). Segundo o Petit Robert, a palavra psicose s foi usada na Frana em 1869, e, se acompanharmos toda a literatura do sculo XIX, veremos que o primeiro aparecimento da palavra psicose, com grande destaque no trabalho de Mbius, de 1892, quando ele divide as doenas mentais em psicoses exgenas e endgenas. Ento, psicose uma palavra de curso muito restrito, especialmente no sculo XIX. Quando Kraepelin faz a sua sistemtica, a palavra psicose no aparece. Depois ela vai surgir freqentemente em todos os tratadistas, como veremos. O livro de Pinel, Trait sur la manie, pode ser considerado a publicao nmero um da psiquiatria. Nesse trabalho, todas as coisas que tm relao com a loucura so chamadas de mania. A melancolia uma mania de um objeto nico, mostrando que ele percebeu a monoideao do melanclico, mas exagerou. J quando escreve o seu segundo livro, oito anos aps o Trait mdico-philosophique de lalination mental , j abandona aquele conceito global de que mania era a loucura e comea a pensar na classificao e na ordenao das loucuras, que vm a ser feitas em 1838, pelo seu discpulo Esquirol, no Trait des maladies mentales. Mas, continua ainda a idia fundamental da loucura, a loucura como uma manifestao global e muito especial, que tem uma relao certamente com o sistema nervoso. E o primeiro dos grandes psiquiatras alemes, Griensinger, quem formula a clebre expresso: doenas mentais so doenas cerebrais. E Griensinger deixa tambm um outro caminho, que em psicanlise ser seguido, que a desordem mental, a perturbao mental, a doena mental so uma coisa nica. No existem variedades, nem modalidades. Ela segue um ciclo, um fenmeno evolutivo que comea com a mania, passa pela melancolia, segue-se no delrio e termina por uma diminuio global das funes mentais, que a demncia. Isto ficou estabelecido; a noo de alienao persistiu. Quando Morel escreve o seu Trait des maladies mentales, faz uma dedicatria extremamente engraada, porque dedica o livro a Gilles Falret, monpremier matre en alination mental. Em seguida, os grandes clnicos vo descrevendo variedades de loucuras, como Falret, que descreveu la folie circulaire a loucura circular , depois Baillarger, que descreveu la foliede double forme a loucura de dupla forma , e, mais tarde, Magnan, com o delrio alucinatrio crnico progressivo. No h a palavra psicose. A loucura apresenta-se sob essas for-mas, sob essas variedades. H um progresso bastante grande na ordenao dos conhecimentos psiquitricos com o trabalho de Kahlbaum, em 1870. Kahlbaum, pela primeira vez, distingue grupos de sintomas, 1

que hoje chamamos sndromas (Zustandbildern) e unidades de doena (Krankheiten Einheiten). E nessa linha de trabalho que seu discpulo Hecker descreve a hebefrenia. A hebefrenia foi publicada nos Virchow Archiv, uma revista de clnica geral, em 1871, no volume 52, publicada trs anos atrs em LEvolution Psiquiatrique. O artigo de Hecker; absolutamente moderno; aprende-se; tem muita observao; de uma densidade clnica muito grande. Tambm nessa poca, em 1875, publicado em Viena, na cidade de Freud, o livro de Krafft-Ebing, Psychopatia sexualis, no qual pela primeira vez so cunhados os nomes sadismo e masoquismo. Em 1896, Kraepelin, que vinha publicando sucessivamente edies do seu j ento Manual de psiquiatria (no comeo chamava-se compndio, era um livro pequenininho, fininho e terminou numa grande obra de quatro imensos volumes), prepara a primeira sistematizao da psiquiatria, criando as entidades clnicas. E a, ento, chamou ateno o aparecimento de duas formas de entidades clnicas que ele fez, pela fuso da mania, da melancolia, da loucura de dupla forma, da loucura circular, a que deu o nome de manische depressive Irrsinn loucura manaco-depressiva. E, ao outro grupo de psicoses delirantes, que tinha aspectos tambm motores, catatnicos, que comeavam mais cedo sob a forma de hebefrenia e, ao contrrio da psicose manaco-depressiva, cujos perodos terminavam numa volta ao normal entre parntesis normal ,essa outra doena, que tinha um curso progressivo, grave, ele chamou demncia precoce dementia praecox. Disse em latim aquela palavra que Morel tinha usado em 1856. Essa era a psiquiatria que havia na ltima dcada do sculoXIX. Era a obra de Kraepelin, de 1896, a quinta edio, e a psiquiatria francesa, que ainda persistia na separao das doenas por nomes especiais. A demncia precoce de Kraepelinainda era chamada confuso mental crnica, nome que Teixeira Brando defendia contra a escola de Juliano Moreira, do outro lado daquela vasta chcara da Praia Vermelha. No entanto, havia sempre a idia de que a loucura, a doena mental, tinha uma base orgnica, e algumas pessoas diziam que a psicose, isto , a loucura, era a expresso de uma alterao do sistema nervoso, que seria a neurose. A palavra neurose muito mais antiga. Ela vem do sculo XVIII, foi cunhada por Cullen, um mdico ingls, e designava afeces (nervosas). Mais tarde ela mudou de aspecto. preciso chamar ateno que, tambm neste final de sculo,instala-se em Paris a escola de Charcot, que trabalhou enormemente com certos aspectos da doena mental, especialmente com a histeria, com a grande histeria. Quando Charcot obteve o seu Servio na Salpetrire, ficou localizado ao lado da enfermaria das mulheres epilpticas, e por isso que se atribui histeria convulsiva aquele modelo que eles tinham ali ao lado, na outra enfermaria. Charcot interessou-se por hipnotismo; ele mostrou que as manifestaes psquicas podiam se transformar em sintomas corporais. Ele cultivou essa histeria, que podemos conhecer hoje 2

com muita perfeio, porque havia no seu servio um homem chamado Berger, que era um excelente desenhista e desenhou todas as fases da histeria, como se pode ver no s no livro de Berger, como algumas dessas gravuras esto reproduzidas no livro famoso de Gilles de la Tourette, de 1881, sobre a histeria, que ele chama hystrie normale (ns hoje ficamos um pouco espantados, mas era o tipo, hystrie normale). E, tambm, pelo excelente documentrio fotogrfico. A fotografia j nascia, e a Clnica da Salpetrire publicou esses retratos. Realmente as histricas de Charcot chamavam ateno. Algumas dessas fotografias parecem estilos de estrelas de Hollywood dos anos 20, dos anos 30, aquelas atitudes passionais, aquelas variaes. Esto todas muito bem localizadas. Isto deu a Charcot um nome enorme e fez com que um jovem mdico vienense quisesse passar l algum tempo. A impresso que, da Frana, Freud trouxe mais uma certa atitude em favor do hipnotismo, do que propriamente a doutrina das neuroses defendida por Charcot, que ele depois mudar bastante. Ento, na poca de Freud, as doenas mentais no tinham ainda o nome psicose. Esse nome j tinha sido criado, mais se tornou mais comum nos tratados. Por exemplo, o tratado de Aschaffenburg, que de 1911, j usa psicoses sintomticas; no tratado de Bumke, j do fim da dcada de 20, a loucura manaco-depressiva transforma-se em psicoses afetivas. Mas, o conhecimento da doena mental vem a se fazer posteriormente. H aqui ento, duas linhas muito importantes, que marcam o pensamento da especialidade: a linha da psiquiatria e a linha da psicanlise. Freud comea com seus trabalhos, uma nova orientao, uma nova viso, novos dados, e a psiquiatria comea a receber o influxo de cincias psicolgicas. O autor que ter importncia na formao do pensamento de Karl Jaspers, que passou como um meteoro, iluminando toda a psiquiatria, foi Dilthey, especialmente distinguindo as duas maneiras de interpretar os fenmenos psicopatolgicos: a compreenso e o esclarecimento Verstndnis e Erklrung-Verstandnis, a compreenso, um dado psicolgico, o que fazem todos os psicanalistas, que procuram compreender as manifestaes clnicas. Esclarecer explicar o fenmeno pela sua causa, pela sua origem, descobrir a leso cerebral. Quando Kreutzfeld & Jaccobi encontram alteraes nos ncleos de base correspondentes a uma determinada psicose, quando os estudos de todos os grandes mestres da anatomia patolgica terminam no achado de Nogucchi & Moro do espiroqueta no crtex, e se conhece a natureza da paralisia geral, ns estamos esclarecendo, estamos explicando pela causa. O que marcava a psiquiatria de Kraepelin que ele, tendo vindo da medicina, sempre esperava uma explicao causal. Kraepelin teve a fantasia de pensar que cada doena mental tinha sua etiologia prpria. Evidentemente que, quando ns encontramos uma psicose como a psicose da pelagra, com todas as caractersticas como foi descrita por Llopis, pensamos que esse ideal no era assim to abstruso.

Quando ele pde mostrar que as alucinaes cutneas dos cocainmanos eram devidas presena de pequenos cristais de cocana sob a pele, havia uma explicao causal e etiolgica. Mas isto caiu muito cedo. Ainda no havia sido publicado o grande monumento de Kraepelin, que a 8a edio do seu tratado, que foi editado em quatro volumes pela Casa Barth (comeou em 1904e acabou em 1913), quando comeavam Hoche e outros a dizer que a manifestao da doena mental no era por doenas, mas por sndromas. E , sobretudo o trabalho de Bonhoeffer, que est publicado no grande tratado de psiquiatria de Aschaffenburg, sobre as psicoses sintomticas, que mostrou que todas as causas externas produzem o mesmo quadro mental. Esse quadro tem um sintoma central: o sintoma obrigatrio. a primeira vez que aparece a idia de um sintoma obrigatrio na doena mental, que a turvao da conscincia. A turvao da conscincia, a mudana da conscincia, aparece nesse trabalho como a coisa fundamental. Isso foi caracte-rizado especialmente mais tarde por dois psiquiatras alemes, Stertz & Ewald, e foi visto que traumatismos, infeces, txicos exgenos, desordens metablicas, todos esses elementos produzem o mesmo quadro mental, a psicose sintomtica, e que, ao contrrio, um agente nico, o etanol, provoca embriaguez aguda, delirium tremens, alucinose dos bebedores, epilepsia e demncia. Ento, ns vamos ver que a etiologia no serve. Kraepelin acentuou em seguida a evoluo. Ele tinha feito a grande separao das psicoses chamadas endgenas em manaco-depressivas, cujas crises tinham de ter um fim bom, um restitutio ad integra at certo ponto, e a demncia precoce, que j se chamava ento esquizofrenia (depois dos trabalhos de Bleuler), que tinha um curso crnico. Na obra inicial de Bleuler, Dementia Praecox de 1911, no existe a palavra incurabilidade. Finalmente, a terminao e o quadro anatomo-patolgico. Esse conjunto de elementos: sndrome, fator etiolgico, decurso, terminao e quadro anatomo-patolgico, s foram preenchido em toda a psiquiatria pela paralisia geral. um modelo inatingvel e que no importa, porque inclusive acabou. Era to bom que acabou. Ficou ento a doena mental, a psicose, para ser estudada mais profundamente. A partir do mecanismo da compreenso, Jaspers publica, em 1910, um trabalho sobre o desenvolvimento ou processo, em que ele estuda os delrios de cime. Em 1913, ele lana a sua grande Psicopatologia Geral. A Psicopatologia Geral tem um peso extremamente importante na histria da psiquiatria. Quem no leu a Psicopatologia Geral de Jaspers no pode seguir cursos adiantados em psiquiatria. fundamental. Nesse livro, Jaspers mostra que a doena mental tem uma estrutura. Essa estrutura caracterizase por uma perda do relacionamento com o mundo, com o eu e a instituio de uma srie de sintomas secundrios, delrios, alucinaes, que trazem cada vez mais uma mudana que caracteriza a verdadeira loucura, o delrio.

A obra de Jaspers foi revista por ele em 1942. Jaspers tinha sofrido muito, tinha passado fechado, isolado, todo o tempo da guerra. (Aps a segunda guerra) ele tinha sido chamado (de volta universidade) e feito reitor em Heidelberg. (Jaspers) teve a triste idia de publicar um livro denominado Die Schuld frage (O problema da culpa), em que assume a culpa do povo alemo pelo nazismo e pelas atrocidades, sobretudo contra os judeus, de uma maneira completa. A casa dele foi apedrejada no dia seguinte, e ele teve de se exilar na Basilia. De modo que a reviso de sua obra psiquitrica, feita nas edies sucessivas, nessas que correm hoje aqui, no completa, porque ele no deu valor ao homem que continuou a sua obra, que foi Kurt Schneider. Kurt Schneider, em 1945, publicou uma psicopatologia em que dava uma nova ordenao psiquiatria. De um lado, as psicoses de base cerebral; elas podem ser agudas ou podem ser crnicas; caracterizam-se pela existncia de um quadro anatomo-patolgico, tm uma causa, tm uma evoluo muito tpica. E h, do lado oposto, todas as reaes vivenciais anormais e as manifestaes de personalidade. E, no meio dessas duas, existem as duas psicoses que parecem ser cerebrais, mas para as quais ns no temos prova nenhuma: a psicose manacodepressiva e a esquizofrenia. O conceito de endogeneidade que foi depois trabalhado por Weitbrecht, que tem sido muito discutido e foi trabalhado tambm por Tellenbach, no chega a explicar. Nesse momento, h um grupo de pesquisadores que concentram seus trabalhos na Universidade de Toronto. Eles recebem material de esquizofrnicos mortos em nove hospitais psiquitricos famosos. Eles esto contando receptores de clulas, para ver se descobrem alguma coisa que seja tpica da anatomia patolgica da esquizofrenia. O que uma psicose? difcil dizer e fazer uma definio. A psicose um espectro que tem dois plos: o plo da despersonalizao e o plo da desrealizao. Toda psicose formada por um conjunto de alteraes do conhecimento do indivduo do prprio eu e do conhecimento do indivduo do mundo em que ele se encontra. Psicose a alterao entre o eu e o mundo exterior, e a neurose a alterao da relao entre o ego, o id e o superego. Mas, realmente, na psicose temos de ter esses dois componentes fundamentais: a perda do prprio eu, o eu que se transforma, o eu que se modifica, que chega at demncia, o apagamento total e da relao com o mundo exterior; o eu que se torna agressivo, que se torna diferente, que se torna ameaador, que se torna perseguidor, que se torna apagado, triste, melanclico, ou que se torna um carnaval de mania. Na realidade, se ns quisermos dizer que a psicose caracterizada por um sinal, ns no o encontramos. Apenas as psicoses sintomticas exgenas tm um sinal central, que a turvao da conscincia. Fora disso, a psicose formada por elementos os mais diversos da biografia, das experincias, das circunstncias. realmente um nome para aquele mais velho fenmeno de todos, a loucura. A loucura descrita pelos trgicos gregos, a loucura descrita na Bblia a mesma loucura de hoje, do homem que mora em apartamento em qualquer cidade do mundo. Psicose igual a loucura. Sobre herana e esquizofrenia

Esse problema uma das questes centrais da psiquiatria. Ele foi equacionado, at certo ponto, pelos trabalhos dinamarqueses. A Dinamarca um pas que tem toda a sua populao recenseada. Na Dinamarca, estudou-se o problema da adoo, sobretudo da adoo de filhos de esquizofrnicos. Verificou-se que, se um filho de esquizofrnico era colocado em uma famlia normal, ou se era colocado numa famlia em que havia esquizofrenia, ele podia se tornar um esquizofrnico de qualquer maneira. Parecia haver um fator hereditrio. Esses estudos foram reproduzidos no Canad, foram reproduzidos em outros lugares, esto em caminho. Sabe-se que para haver esquizofrenia talvez necessrio um ingrediente, um elemento gentico. Mas, afirmar, no se pode fazer. Sobre fatores ambientais e esquizofrenia O homem vive no mundo e vive com o mundo e vive para o mundo. Ento, para que ele sofra uma transformao to grande como a doena mental, necessrio que no mundo, do mundo e pelo mundo venha a haver influncias sobre ele. O peso desses fatores, a mania de quantificar, parece-me que, em psicologia, muito difcil. Embora hoje toda a psiquiatria que se diz de classe assim. Um trabalho s bem recebido quando tem curvas, quando tem tabelas, quando tem tratamento estatstico. Mas, muito difcil ainda ns podermos avaliar. Na classificao DSM-3, o quarto eixo o do estresse social, aquilo fantasioso, como que se pode medir aqueles fatores que esto ali e um dos pontos de grande discusso. Agora, os fatores ambientais tm alguma influncia, sim. Mas ns j samos daquela fase das mes esquizofrenognicas e de outras barbaridades que se diz por a. Porque, na realidade, no sabemos realmente quais so os fatores que so diretamente envolvidos na gnese da esquizofrenia. possvel que seja uma constelao de fatores. Certamente o ambiente muito importante. H algumas pessoas que sofreram quase que um processo de esquizofrenizao; de tal modo elas perderam os laos, elas foram rejeitadas, elas foram criadas num clima de hostilidade, que terminaram, evidentemente, voltando-se para dentro de si e criando seu mundo, entrando em autismo. Sobre a possibilidade das psicoses serem analisveis que aquilo que Jaspers chamava die lzte Sache, a coisa ltima, aquele muro, no qual o psiquiatra esbarra e no consegue entender a psicose e a loucura, ns temos que por nitrogliglerina, temos de botar um britador, temos de botar uma escada e pular por cima do muro, isso que a psicanlise trouxe de bom, e que Jaspers no viu. que ns vamos poder estabelecer uma nova forma de compreenso, que no a compreenso fenomenolgica jaspersiana, mas que uma compreenso psicanaltica freudiana, e que essa, talvez, possa furar a psicose. A psicose deve ser tratada e, se ela no curada, que isso outra coisa, ela , pelo menos, adaptada.

Se a palavra psicose significa o mesmo que esquizofrenia Para Kurt Schneider, a nica psicose propriamente dita a esquizofrnica. Nas classificaes modernas, a psicose manaco-depressiva est sendo retirada das manifestaes psicticas para entrar do lado das doenas corporais do pnico, e, sobretudo ela est sendo considerada uma doena do humor em ingls mood. Ento, psicose propriamente dita fica sendo a esquizofrenia. Sobre a possibilidade da mae provocar esquizofrenia no filho Os psicanalistas tm evidncias que as mes so esquizofrenizantes, isto ainda produto de pesquisas. No Journal of Orthopsychiatry, saram dezenas de artigos sobre mes esquizofrenizantes, mas nada ainda, ficou esclarecido Comea que as observaes so muito curtas, muito pequenas, e conhecer bem um caso quando a observao muito grande. Foi um dos legados de Jaspers. As observaes pequenas no ilustram grande coisa. Sobre a relaao entre genialidade e loucura O problema que o homem tem limites e tem limites para cima. Os limites para cima so a santidade, a genialidade e a loucura. Ento, quando ns encontramos um artista com perturbaes psquicas, essas coisas se associam, combinam-se, fundem-se, porque no so da vida de cada dia, no so da coisa comum, do ganha-po, do trabalho de rotina, mas da evaso, da sada para um limite que ns no podemos mais controlar: a possibilidade de um homem surdo escrever os ltimos quartetos, como fez Beethoven, a possibilidade de um homem epilptico com alteraes profundas da conscincia pintar quadros, como fez Van Gogh, aquelas ltimas pinceladas, aquele campo de trigo com os corvos; a possibilidade de um homem como Machado de Assis sair de uma crise, de uma situao de ausncia demorada, molesta, e escrever com harmonia e tranqilidade o Memorial de Aires. Essas coisas todas aparecem, e tambm ns temos de aceitar que o que temos dentro de ns muito forte, e que s nesses limites, nessas exploses que ns ultrapassamos as raias do normal, da mdia. por isso que gnio e loucura se encontram com muita freqncia. No por acaso, por necessidade quase. Sobre a retirada da palavra neurose das Classificaoes das Doenas Mentais Se fizermos uma curva das publicaes em revistas de psiquiatria de artigos de orientao psicanaltica, voc ver que essa curva extremamente descendente em todos os pases de lngua inglesa. porque h um nmero enorme de revistas especializadas em que os melhores artigos disputam lugar e devem estar esperando poca para serem publicados. Mas, ao mesmo tempo, com o sucesso da psicofarmacologia, as pessoas que so responsveis pela administrao da loucura, isto , dos hospitais, dos locais, ficaram com uma idia de que limpariam esses hospitais, que acabariam com aquilo tudo e de que no precisavam mais de certas coisas demoradas, complicadas, como um tratamento psicanaltico. 7

Houve ento um certo combate psicanlise. E, como combater a psicanlise? Acabando como nome neurose. Tenho a impresso de que isso uma tendncia antipsicanaltica que existe nessa classificao americana, e que seguida, infelizmente, pela Organizao Mundial da Sade. A neurose existe, neurose de tipo psiconeurose freudiana. Vi muitos casos. Transformar a fobia numa manifestao de prolapso de vlvula mitral eu acho impossvel. o que eles esto querendo. Isso a indica uma orientao de pensamento muito tpica de uma certa faco que combate a psicanlise nos Estados Unidos, porque a psicanlise dominou de tal modo os Estados Unidos nos anos quarenta e cinqenta, que houve uma reao. o pndulo: agora esto contra, j foram a favor; depois, no sabemos o que acontecer. Mas continuem a usar na sua clnica o conceito de neurose. Freud, (1938), j falava em uma substncia qumica capaz de modificar a distribuio de energia no aparelho psquico. Os neurolpticos tm essa ao. A psicoterapia pode tambm corrigir a situao psicolgica, uma vez que o delrio no um final, uma coisa ltima, mas, ao contrrio, um ensaio de reconstruo (...). O crebro pode ser influenciado neuroqumica e psicoterapicamente. Isto mostra a natureza da interface neuropsquica, isto , a ligao crebro-eu consciente. O crebro pode ser atuado por remdios e por palavras. Isto j est no clebre dilogo de Plato, Grgias, em que ele diz: a alma se cura com ensalmos e frmacos. Ensalmos eram cnticos religiosos. Ns hoje estamos aceitando os cnticos religiosos. As chamadas teraputicas alternativas, entre as quais est a macumba. E era um crime se dizer isso antigamente. Um livro famoso, escrito no Brasil por Leondio Ribeiro e Murilo de Campos dizia: A prtica do espiritismo um problema de polcia, crime contra o cdigo penal. Hoje em dia ns estamos sabendo que no . Sabemos que muitas coisas influenciam o crebro, e isso que faz a dificuldade e o interesse enorme da cincia psiquitrica e psicanaltica, porque elas cuidam do homem como um crebro, elas cuidam do homem como um ser social, cuidam do homem como um ser afetivo, cuidam do homem como um ser religioso. Sobre a controvrsia: doena mental sndrome ou doena O problema fundamental o seguinte. Na ordenao dos fenmenos psicopatolgicos, o homem chegou ao estabelecimento pelas formas clssicas de pensar e hoje em dia pela epistemologia, a tentar arrumar. O modelo mdico era o modelo de Virchow, a doena com a sua leso, a clula como base da patologia, que continuado hoje em dia e que tomou formas muito sofisticadas, especialmente com a imunologia. Isto no vai resolver o problema da psiquiatria. No por dosar HLA ou outros elementos que ns vamos chegar a alguma concluso, nem se foi suprimido o efeito da

dexametasona ou no foi suprimido melancolia ou no melancolia. Isso no tem interesse. Pode-se pesquisar, pode-se trabalhar, mas isto no vai resolver o problema. Agora, as doenas mentais tm um certo grupo. Ns conhecemos mais ou menos a filiao delas. Vamos tomar a coisa mais comum de toda a clnica que a depresso. A depresso pode ser orgnica, pode ser reativa, pode ser endgena, pode ser por estresses sociais. A depresso uma doena s? So muitas doenas? A depresso reativa diferente da depresso endgena? Ou essa major depression da classificao a verdadeira depresso? No creio. Eu acho que o psicanalista trabalha com pessoas de acordo com uma teoria na qual h uma evoluo gradativa de todo o psiquismo, e que as alteraes dessa evoluo so ora neurose, ora psicose e, ao mesmo tempo podem ser neurose e psicose e podem ser s neurose ou s psicose. Na realidade, o grande problema da psiquiatria no momento atual que a psiquiatria deixou de ser uma especialidade de cincia natural ou de cincia psicolgica e se tornou uma cincia de sistema. Estabelece-se um sistema de psiquiatria, esse sistema tem dimenses, esse sistema tem sinais: s ataque de pnico se teve a, b, c, d, nas trs ltimas semanas, se repetiu seis vezes no ano passado. Isso um sistema de referncia, mas isto no a psiquiatria verdadeira.