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COMISSO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR DO INSTITUTO DE PESQUISAS CLNICAS EVANDRO CHAGAS/FUNDAO OSWALDO CRUZ REGIMENTO INTERNO CAPTULO I CATEGORIA

E FINALIDADES Artigo 1 - A Comisso de Controle de Infeco Hospitalar - CCIH, do Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas de natureza tcnico-cientfica permanente, nos termos da Lei n 9.431, de 06 de janeiro de 1997 (Portaria no 2616/GM de 12 de maio de 1998). Artigo 2 - A CCIH tem por finalidade o desenvolvimento do programa de controle de infeces hospitalares. 1 - Considera-se programa de controle de infeces hospitalares o conjunto de aes desenvolvidas deliberada e sistematicamente com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares. 2 - Entende-se por infeco hospitalar, tambm denominada institucional ou nosocomial, qualquer infeco adquirida aps a internao de um paciente em hospital e que se manifeste durante a internao ou mesmo aps a alta, quando puder ser relacionada com a hospitalizao, e no estiver relacionada ao perodo de incubao de infeco de origem comunitria. 3 - A CCIH funciona como orgo de assessoria junto Direo Geral e de execuo das aes de controle de infeco hospitalar, estando assegurada sua autonomia funcional junto aos setores estratgicos para o controle das infeces hospitalares.

CAPTULO II ESTRUTURA E ORGANIZAO SEO I ESTRUTURA Artigo 3 - A estrutura da CCIH compreende: I Grupo Executor; II Grupo Consultor. Artigo 4 - A fim de assegurar o suporte tcnico, cientfico e operacional indispensvel eficincia da CCIH, a Direo, atravs do Servio de Apoio Administrativo, proporcionar a infraestrutura necessria. Artigo 5 - Os membros executores so encarregados da execuo das aes programadas de controle de infeco definidas pela Comisso.

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SEO II COMPOSIO DO GRUPO EXECUTOR DA COMISSO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR

Artigo 6 - O Grupo Executor ter composio multidisciplinar e multiprofissional, devendo contar com 4 (quatro) componentes. Artigo 7 - O Grupo executor rgo executivo da CCIH. Composio do Grupo Executor: Marisa Zenaide Ribeiro Gomes Sonia Maria Ferraz Medeiros Neves Mdica Infectologista e Presidente Enfermeira e Vice-Presidente

Regina Lana Braga Costa Cristiane Henriques Teixeira

Mdica Infectologista Enfermeira

Pargrafo nico - As indicaes recaram em tcnicos e profissionais especializados em controle de infeco hospitalar e, representantes de nvel superior dos Servios e Coordenaes envolvidas diretamente no referido programa, com experincias anteriores em controle de infeco hospitalar. Artigo 8 - As indicaes para integrar a CCIH sero apresentadas ao Conselho Deliberativo do IPEC. 1 - O Presidente e o Vice-Presidente da CCIH sero indicados e designados pela Diretora do IPEC. 2 - O Presidente e o Vice-Presidente sero membros nato da CCIH. SEO III COMPOSIO DO GRUPO DE CONSULTORES DA COMISSO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR Artigo 9 - O Grupo de Consultores ser constitudo, no mnimo, pelos seguintes componentes: A. Membros Consultores: Lcia Helena Azevedo Cruz Elaine Ferraz Cascardo Luci Alves Patrcia Brasil Liane Maria da Braga da Silveira Jos Cerbino Neto Jorge Luiz Nunes da Silva Eliane Peanha Santos Mendona Jos Liporage Texeira Cladia S. de Aguiar Cardoso Sueli Maria Motta Cardoso Hilda de Oliveira Henriques Maria Cristina Loureno Yara Haar M. Hokerberg Representante da Direo Representante do Servio de Enfermagem Representante da SOS - Trabalhador Representante da Coordenao do Centro de Clnicas Representante da Coordenao do Hospital-Dia Representante da Coordenao do Centro de Internao Representante da Coordenao do Centro de Laboratrios Representante da Central de Material e Esterilizao Representante do Servio de Farmcia Representante do Servio de Nutrio Representante do Servio de Coordenao de Administrao Representante do Servio de Manuteno e Atividades Gerais Representante do Servio de Bacteriologia Representante do Servio em Vigilncia em Sade

Artigo 10 - Os integrantes do Grupo de Consultores foram escolhidos pela Direo, sendo estes profissionais representantes dos Servios e Coordenaes envolvidos no referido programa.

SECO IV FUNCIONAMENTO

Artigo 11 A CCIH ter como sede uma sala do Departamento de Epidemiologia no Anexo II, onde o grupo executor reunir-se-, ordinariamente, pelo menos uma vez por semana e extraordinariamente quando convocada pela Diretora do IPEC, coordenador ou a requerimento de um de seus membros 1 - As deliberaes tomadas devero ser encaminhadas em forma de documentos (MEMOS) quando estiverem relacionados a criao e ou alteraes nas normas e rotinas. 2 - Os treinamentos para as diversas categorias profissionais e em diversos temas sero agendados previamente e comunicados em forma de documentos (MEMOS) as chefias de Servios/Coordenaes que devero ser responsveis pelo encaminhamento de sua equipe ao mesmo. Artigo 12- A CCIH observada a legislao vigente, estabelecer normas complementares relativas ao seu funcionamento e a ordem dos trabalhos. Artigo 13 - A seqncia das reunies da CCIH ser a seguinte;

I - verificao da presena do Presidente; II - assinatura da Ata da reunio anterior; III leitura dos informes com discusso e votao dos temas: normas e padronizaes, organizao de campanhas, treinamentos e manuais, discusso de problemas que possam intervir na realizao dos trabalhos e despacho do expediente; IV - organizao da pauta da prxima reunio; V - ordem do dia compreendendo leitura, discusso e votao dos pareceres; VI - distribuio de tarefa aos membros; VIII - comunicao breve e franqueamento da palavra. 1 Em caso de urgncia ou de relevncia de alguma matria, a CCIH, por voto da maioria, poder alterar a seqncia estabelecida neste artigo. 2.Qualquer membro poder requerer ao Presidente, a qualquer tempo, que solicite o encaminhamento ou diligncias de processos ou de consultas a outras pessoas ou instituies pblicas ou privadas, nacionais e internacionais, para estudo, pesquisa ou informaes necessrias soluo dos assuntos que lhes forem distribudos, bem como solicitar o comparecimento de qualquer pessoa s reunies para prestar esclarecimentos. 3 A Ordem do Dia ser comunicada previamente a todos os membros, com antecedncia mnima de dois dias para as reunies ordinrias e de um dia para as extraordinrias. Artigo 14 - Aps a leitura do parecer, o Presidente ou o seu Suplente devem submet-lo a discusso, dando a palavra aos membros que a solicitarem. Artigo 15 - Aps o encerramento das discusses, o assunto ser submetido votao. Artigo 16 - A cada reunio os membros consignaro sua presena em folha prpria e a secretria lavrar uma ata com exposio sucinta dos trabalhos, concluses, deliberaes e resolues, a qual dever ser assinada pelos membros presentes e pelo Presidente, quando de sua aprovao.

CAPTULO III COMPETNCIAS E ATRIBUIES SEO I COMPETNCIAS DA CCIH Artigo 17 - CCIH compete: I - estabelecer diretrizes para desenvolvimento do programa de controle de infeco hospitalar, no IPEC: a. Controle de MRSA; b.Preveno de transmisso area; c.Treinamento em Servio dos profissionais do IPEC II - elaborar planos de ao e estabelecer estratgias de atuao para controle das infeces hospitalares; III elaborar programa de controle das infeces hospitalares com projetos de pesquisa multidisciplinares na linha de infeces hospitalares em pacientes crnicos; IV realizar investigao epidemiolgica de surtos, sempre que indicado; V - elaborar, rever e atualizar normas, que visem a uniformizao de medidas para a preveno, controle e conteno das infeces hospitalares;

VI - planejar normas para estudos e pesquisas epidemiolgicas; VII - estabelecer programa de racionalizao do uso de antimicrobianos; VIII - elaborar normas para promover educao do pessoal do IPEC na rea de infeco hospitalar; IX elaborar e divulgar relatrios contendo, no mnimo as seguintes informaes, por servio (unidade de internao) e referente a todo Instituto: a. taxa de infeco hospitalar por patologia; b. taxa de infeco hospitalar por paciente; c. estrutura percentual das vrias localizaes topogrficas no paciente; d. taxas de infeces hospitalares por procedimentos de risco selecionados pela Comisso de Controle de Infeco Hospitalar; e. taxa de consumo por antimicrobianos; X. elaborar semestralmente, relatrio com coeficiente de sensibilidade /resistncia dos germes mais freqentemente encontrados associados a infeces hospitalares, e aos antimicrobianos padronizados; XI. promover medidas de conteno de surtos infeciosos que venham a ocorrer no Instituto (rea de internao, hospital dia e ambulatorial), propondo medidas a serem executadas; XII. emitir parecer tcnico sobre a aquisio de materiais de consumo, equipamentos cujo uso possa prevenir a infeco hospitalar; XIII. supervisionar, na Central de Material e Esterilizao (CME), as condies de armazenamento de materiais de consumo previamente esterilizado, a fim de garantir a validade da mesma; XIV. promover a formao, treinamento e aprimoramento de recursos humanos na rea de infeco hospitalar; XV. estabelecer normas referentes problemtica de infeco hospitalar nos setores de manuteno de equipamentos, rouparia, lavanderia, materiais de consumo, esgoto, ar condicionado, cozinha, lixo, transporte, limpeza, desinfeco e esterilizao; XVI. examinar, proceder e monitorar adequao de projetos de modificao de planta fsica, no tocante s infeces hospitalares; XVII . propor, em conjunto com o Servio de Vigilncia em Sade, medidas necessrias preveno e controle de doenas infecciosas no mbito do IPEC; XVIII . zelar pelo cumprimento das normas regionais, nacionais e internacionais relativas ao controle de infeco hospitalar.

Art. 18 - Ao Diretor do Hospital compete: I. Constituir formalmente a CCIH.

II. Nomear os componentes da CCIH por meio de portaria. III. Propiciar a infra-estrutura necessria correta operacionalizao da CCIH. IV. Aprovar e fazer respeitar o regimento interno da CCIH. V. Garantir a participao do Presidente da CCIH nos orgos colegiados deliberativos e formuladores de poltica da instituio, como, por exemplo, o conselho deliberativo, e demais comisses envolvidas diretamente ou indiretamente no referido programa. VI. Garantir o cumprimento das recomendaes formuladas pela Coordenao Municipal, Estadual/Distrital de Controle de Infeco Hospitalar.

VII. Informar o orgo oficial municipal ou estadual quanto composio da CCIH, e s alteraes que venham a ocorrer. VIII. Fomentar a educao e o treinamento de todo o pessoal hospitalar. SEO II ATRIBUIES DOS INTEGRANTES DA CCIH Artigo 19 - Ao Presidente incumbe dirigir, coordenar e supervisionar as atividades da CCIH, especificamente: I - representar a CCIH em suas relaes internas e externas; II - instalar a Comisso e presidir suas reunies; III - promover a convocao das reunies; IV - tomar parte nas discusses e votaes e, quando for o caso, exercer direito do voto de desempate; V - indicar membros para realizao de estudos, levantamentos e emisso de pareceres necessrios consecuo da finalidade da Comisso; VIII - promover a interao do Grupo Consultor com o Grupo Executor. Pargrafo nico - Cabe ao Vice-Presidente substituir o Presidente em seus impedimentos. Artigo 20 - Aos membros da CCIH incumbe: I - estudar e relatar nos prazos estabelecidos, as matrias que lhe forem atribudas pelo Presidente; II - comparecer s reunies, relatando os expedientes, proferindo voto ou pareceres e manifestando-se a respeito de matrias em discusso; III - requerer votao de matria em regime de urgncia; IV - desempenhar as atribuies que lhes forem atribudas pelo Presidente; V - apresentar proposies sobre as questes atinentes Comisso. Artigo 21 - Secretria da CCIH incumbe: I - assistir as reunies; II - encaminhar o expediente da CCIH; III - preparar o expediente da CCIH; IV - manter controle dos prazos legais e regimentais referentes aos processos de que devam ser examinados nas reunies da Comisso; V providenciar a confeco de documentos redigidos (MEMOs) pela CCIH, e distribuio a Direo e demais servios, setores e coordenaes; VI - lavrar termos de abertura e encerramento dos livros de ata, de protocolo, de registro de atas, e de registro de deliberaes, rubricando-os e mantendo-os sob vigilncia; VII transcrever o relatrio trimestral das atividades da Comisso; VIII - lavrar e assinar as atas de reunies da Comisso; IX - providenciar, por determinao do Presidente, a convocao das sesses extraordinrias; X - distribuir aos Membros da CCIH a pauta das reunies; XI organizar dados e arquivos.

SEO III COMPETNCIAS DA COMISSO DE CONSULTORES Artigo 22- Competncias gerais dos Consultores: I.participar das reunies da CCIH; II.articular-se com o grupo executor observando as diretrizes traadas por este, para a ao de controle das infeces hospitalares no respectivo instituto; III.implementar no respectivo instituto o programa de controle das infeces hospitalares adotados pela CCIH; IV.articular-se com o Grupo Executor, no sentido da atualizao de recursos tcnicos, materiais e humanos com vistas ao eficiente controle das infeces hospitalares; V.estender todas as decises tomadas nas reunies as reas de atuao e outras que tenham atividades subsidirias ou complementares vida funcional do Complexo IPEC; VI.emitir relatrio para a CCIH quando da ocorrncia de situaes problema dentro da rea de sua competncia.

Artigo 23- Competncias especficas dos Consultores:

Representante da Direo: I.contribuir para manter a autoridade mxima da Instituio informado, no que diz respeito as aes de preveno e controle das infeces hospitalares; II.colaborar com a CCIH na implantao das aes de preveno e controle das infeces hospitalares. Representante do Setor de Biossegurana: I.promover a formao, treinamento e aprimoramento de pessoal em Biossegurana; II. propor, elaborar, implementar e supervisionar a aplicao de normas de biossegurana visando a preveno das infeces hospitalares; III.monitorar a qualidade do ar, atravs de medio microbiolgica, nos diferentes ambientes do hospital, dentro das normas do Ministrio da Sade e quando indicada pela CCIH. Representante do Servio de Farmcia: I.cooperar com as normas de padronizao do uso de antimicrobianos adotadas; II.auxiliar no monitoramento do programa de racionalizao de uso de antimicrobianos e germicidas, em cooperao com o Grupo Executor; III.elaborar levantamento do consumo de antimicrobianos e informar CCIH; IV.comunicar diariamente CCIH a falta de antimicrobianos, esterilizantes e germicidas padronizados; V.responsabilizar-se pela qualidade das diluies das solues desinfetantes e antisspticas utilizadas; VI.emitir parecer tcnico sobre todos os produtos qumicos esterilizantes, desinfetantes, detergentes, antisspticos usados na limpeza e desinfeco de superfcies e artigos hospitalares; VII.responsabilizar-se pela manuteno, limpeza e desinfeco sistemtica dos destiladores da Farmcia.

Representante do Servio de Monitoramento de Custos: I.propor, elaborar, implementar e supervisionar a aplicao de normas tcnico-administrativas visando o monitoramento de custos na preveno/tratamento das infeces hospitalares. Representante do Servio de Vigilncia em Sade: I.contribuir na implantao e manuteno do sistema de vigilncia epidemiolgica, definido pela CCIH; II. avaliar e monitorar, peridicamente e sistemticamente, o sistema de vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares; III..contribuir na investigao e controle de surto de infeco hospitalar, emitindo parecer;

IV..contribuir na anlise dos dados e indicadores produzidos pelo sistema de vigilncia epidemiolgica desenvolvida pela CCIH, emitindo pareceres. Representante do Servio de Metodologia Epidemiolgica : I.auxiliar na escolha e orientao quanto formulao dos desenhos de estudos epidemiolgicos realizados pela comisso executora em seus estudos; II.organizar arquivos de dados sobre a utilizao de antimicrobianos no hospital que permitam estudos e levantamentos, quando necessrios; III.organizar arquivos de dados sobre os microorganismos e seu perfil de suscetibilidade antimicrobiana que permitam estudos e levantamentos, quando necessrios; IV.contribuir na anlise dos dados e indicadores produzidos pelo sistema de vigilncia epidemiolgica desenvolvida pela CCIH, emitindo pareceres. Representante da Central de Esterilizao: I.estabelecer as normas e rotinas da Central de Material e Esterilizao; II.estabelecer as rotinas do processo de validao da esterilizao, mantendo os registros continuamente atualizados; III.apresentar mensalmente CCIH dados relativos ao acompanhamento da monitorizao da esterilizao; IV.comunicar CCIH as falhas nos equipamentos de esterilizao, verificadas pela manuteno preventiva ou corretiva; V.responsabilizar-se pela manuteno da qualidade e controle do processo de esterilizao; VI.responsabilizar-se pela qualidade das diluies das solues desinfetantes e antisspticas utilizadas na Central.; VII.responsabilizar-se pela manuteno, limpeza e desinfeco sistemtica do destilador da Central de Material. Representante do Servio de Microbiologia: I.elaborar e divulgar normas tcnicas atualizadas para coleta de material para exames microbiolgicos; II.validar todas as tcnicas utilizadas para o isolamento, identificao e testes de suscetibilidade dos microorganismos; III.responsabilizar-se pelo funcionamento adequado do sistema automatizado de isolamento, identificao e teste de suscetibilidade dos microorganismos, validando-o; IV.implantar tcnicas atuais, eficazes e rpidas para isolamento e identificao dos microorganismos; V.implantar tcnicas atuais, eficazes e rpidas para a identificao e estudo da sensibilidade dos antimicrobianos; VI.organizar arquivos de dados microbiolgicos que permitam estudos e levantamentos, quando necessrios; VII.produzir e emitir diariamente para a CCIH o relatrio de todos os microorganismos identificados. VIII.comunicar CCIH e a supervisora de enfermagem, diariamente, o crescimento de bactrias multi-resistentes em material clnico; IX.auxiliar na identificao de possveis surtos.

Representante do Servio de Manuteno e Atividades Gerais I.contribuir para a qualidade e monitoramento do processo de limpeza hospitalar, bem como do controle de vetores; II.contribuir para monitorar e adequar o descarte e fluxo de material contaminado dentro do hospital; III.contribuir para monitorar a qualidade da roupa hospitalar; IV.contribuir para a adequao das medidas de isolamento de pacientes com doenas de transmisso intra-hospitalar; V.monitorar os procedimentos de limpeza de forma a minimizar a disperso de poeiras durantes as atividades de engenharia; VI.monitorar os procedimentos de limpeza de forma a manter a qualidade do ar nos diferentes ambientes do Instituto dentro das normas do Ministrio da Sade; VII.responsabilizar-se pela limpeza sistemtica dos reservatrios e distribuidores de gua; VIII.contribuir na coleta mensal de gua dos prdios, e semestralmente dos reservatrios para estudo microbiolgico; IX.responsabilizar-se pela manuteno, limpeza e troca de filtros dos aparelhos condicionadores de ar, conforme recomendaes do Ministrio da Sade; X.responsabilizar-se pelo adequado funcionamento das autoclaves e de destiladores atravs da manuteno preventiva ou corretiva. Assessor de Engenharia I.notificar formalmente e antecipadamente CCIH sobre qualquer procedimento de construo ou manuteno que se prev a produo de p ou poeira; II.responsabilizar-se por produzir mecanismos que impeam a disperso de poeira durante os procedimentos de engenharia; III.contribuir pela manuteno da qualidade do ar nos diferentes ambientes do hospital, dentro das normas do Ministrio da Sade;

IV.solicitar formalmente e antecipadamente CCIH parecer tcnico sobre qualquer procedimento de construo garantindo adequao das medidas de controle de infeco hospitalar; V.contribuir na modernizao hospitalar de forma a garantir adequao nas medidas de controle de infeco hospitalar. Representantes das Coordenaes de Internao, Ambulatorio, Hospital dia e Laboratorio I.contribuir na implantao e adequao das medidas de isolamento de pacientes com doenas de transmisso intrahospitalar. II.definir, em cooperao com o grupo executor, polticas de padronizao e compra de materiais mdico-hospitalares para a respectiva Coordenao. Representante do Servio de Enfermagem I.contribuir na implantao e adequao das medidas de isolamento de pacientes com doenas de transmisso intrahospitalar. II.emitir parecer tcnico sobre todos os produtos qumicos esterilizantes, desinfetantes, detergentes, antisspticos usados na limpeza e desinfeco de superfcies e artigos hospitalares. III.responsabilizar-se pela qualidade das diluies das solues desinfetantes e antisspticas utilizadas nas unidades clnicas e central de material IV.responsabilizar-se pela manuteno, limpeza e desinfeco sistemtica dos destiladores do setor. V.definir, em cooperao com o grupo executor, polticas de padronizao e compra de materiais mdico-hospitalares para o respectivo Instituto. VI.monitorar sempre que necessrio a qualidade da gua do sistema de tratamento da hemodilise quanto a presena de microorganismos e endotoxina; bem como o funcionamento das mquinas de dilise. Representante do Servio de Oramentao e Administrao de Material: I.definir, em cooperao com o grupo executor, polticas de padronizao e compra de materiais mdico-hospitalares para o respectivo Instituto; II.contribuir na modernizao hospitalar de forma a garantir adequao nas medidas de controle de infeco hospitalar. CAPTULO IV Disposies Gerais Artigo 24 - Ser dispensado o componente que, sem motivo justificado, deixar de comparecer a seis reunies consecutivas ou intercaladas no perodo de um ano. Artigo 25 - As funes dos membros da CCIH podero ser remuneradas, por verbas de projetos de pesquisa ou outras fontes, por se tratar de um servio relevante para o IPEC. Artigo 26 - A CCIH convidar pessoas ou entidades que possam colaborar com o desenvolvimento dos seus trabalhos, sempre que julgar necessrio. Artigo 27 - A Direo poder a qualquer tempo e por motivo justificado, promover a substituio dos integrantes da CCIH. Artigo 28 - Os casos omissos e as dvidas surgidas na aplicao do presente Regimento Interno sero dirimidas pelo Presidente da CCIH e em grau de recurso pela Direo do IPEC. Artigo 29 - O presente Regimento Interno poder se alterado, mediante proposta da CCIH, submetido a Direo do IPEC. Aprovado pela Direo do Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas em 17.04.02

_________________________ Dra. Keyla Berlizia Marzochi Direo do IPEC