UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA

GINECOLOGA DR: KLEVER AVILS VALVERDE ESTVEZ VANESSA LILIBET AMENORREA 2010 2011

AMENORREAS
DEFINICIN:
Se define como la ausencia de la menstruacin por un perodo de tiempo mayor a los 90 das. Puede ser normal (fisiolgica) o ser indicativo de enfermedad (patolgica).

ETIOLOGA:

El origen de la amenorrea es muy diverso. Cualquier alteracin en los rganos que regulan la menstruacin (Sistema nervioso central, hipotlamo, hipfisis, ovarios, tero) puede conducir a la ausencia de menstruacin.

CLASIFICACIN:
Segn el periodo de instauracin y su fisiopatologa se clasifican en tres grupos:

Amenorreas fisiolgicas. Amenorreas primarias. Amenorreas secundarias.

AMENORREAS FISIOLGICAS:
La falta de menstruacin es fisiolgica:

Antes de la pubertad: la menarquia (primera menstruacin) suele tener lugar entre los 10 y 14 aos.

En el embarazo: la amenorrea siempre est presente en el embarazo. Por ello, en una mujer joven, hasta entonces bien menstruada, con amenorrea de pocos meses y que mantiene relaciones sexuales sin practicar la anticoncepcin debe considerarse el embarazo como posible causa etiolgica.

En la lactancia: la amenorrea que se produce durante la lactancia es de origen hipotlamo-hipofisario y es de duracin variable. El endometrio no crece ni se desarrolla debido a una disminucin en la produccin de estrgenos y progesterona.

Esto se debe a que junto a la liberacin de prolactina hay una disminucin de la liberacin de gonadotropinas no se produce la maduracin de los folculos ovricos.

En la menopausia: se inicia entre los 45 y 55 aos. Se debe a que el ovario pierde funcionalidad. Comienza a darse cuando la secrecin hormonal deja de ser rtmica.

De entre las amenorreas fisiolgicas slo la debida a la menopausia, debido a posibles complicaciones y sntomas pueden hacer disminuir la calidad de vida del paciente. El resto han de tenerse siempre en cuenta en el diagnstico diferencial. La amenorrea en el periodo lactante podra ser patolgica si se prolonga una vez terminada la lactancia. En este caso se requerirn estudios de la funcin del eje hipotlamohipofisario.

AMENORREAS PRIMARIAS:
Se considera a todos los casos en que la menarquia no haya tenido lugar antes de los 16 aos (el 97% de las mujeres tienen la menarquia antes de los 15 aos y medio) o antes de los 14 aos si no tiene caracteres sexuales secundarios .La causa ms frecuente de amenorrea primaria es la disgenesia gonadal (defectuosa formacin de los ovarios).

La amenorrea primaria se presenta cuando hay una alteracin en el funcionamiento normal de los ovarios y se manifiesta por retraso en la menarquia, o sea en la primera menstruacin, as como en la aparicin de los caracteres sexuales secundarios, que son el brote del vello pbico y en axilas, desarrollo de las mamas o pechos y falta de definicin en la estructura corporal femenina, como cintura, caderas.

Esto se origina por la falta de produccin de hormonas como la progesterona, estrgenos, andrgenos y corticoides o por la presencia de quistes en ovarios. Tambin puede ser ocasionada por el desarrollo anormal del tero y la vagina o por la presencia de un himen no perforado y muy cerrado, que dificulte la eliminacin del flujo sanguneo.

AMENORREAS SECUNDARIAS:
Aparece en una mujer que presentaba periodos menstruales normales y de repente se ven suspendidos, sin que la causa sea un embarazo. Las causas ms comunes son las psicolgicas y con frecuencia se asocian a la anorexia nerviosa.

ANOMALAS GENTICAS DE LOS GENITALES

Explican principalmente las amenorreas primarias, entre las cuales se pueden mencionar:

HIMEN IMPERFORADO

Que el himen permanezca imperforado es poco frecuente. Pese a ello, los genitales internos mantienen la normalidad. Hay hematocolpos (retencin de la menstruacin en la vagina) que si no se trata puede evolucionar a hematmetra (retencin tambin en tero). Mediante el tacto rectoabdominal, se delimita una masa que se corresponde con la sangre acumulada en vagina y tero. El himen puede tener un tono azulado, adems la mujer refiere dolores mensuales (coincidentes con la descamacin de la menstruacin).

AGENESIA DE VAGINA

La agenesia de vagina puede ser total o parcial. Cuando se asocia a un tero rudimentario constituye el Sndrome de Rokitansky-Kster-Hauser, que se caracteriza por:

Caracteres sexuales femeninos secundarios normales. Cariotipo 46 XX (normal). Agenesia total o parcial de vagina. tero rudimentario no canalizado. Malformaciones renales y esquelticas frecuentes.

DISGENESIA GONADAL

Se puede distinguir entre la disgenesia gonadal (defectuosa formacin de los ovarios con ausencia de folculos ovricos) originada por: Sndrome de Turner, que cursa con enanismo e infantilismo sexual adems de malformaciones extragenitales:

El cariotipo puede ser 45 X0, 46 XX o mosaicos. Ausencia de clulas germinales en las gnadas.

Genitales externos femeninos pero infantiles. Genitales internos femeninos e hipoplsicos. Las gonadotrofinas aparecen elevadas.

Sndrome de Swyer, disgenesia gonadal pura, en la que no hay ni malformaciones ni enanismo, se produce por la delecin del brazo corto del cromosoma Y, incluyendo al gen SRY (o mutaciones puntuales en el mismo).

El cariotipo es 46 XY, el cromosoma Y no se expresa. Fenotipo femenino. Hipoplasia gonadal sin clulas germinales. Son frecuentes los cnceres de ovario (30%) el ms frecuente es el gonadoblastoma.

PSEUDOHERMAFRODITISMO MASCULINO

El pseudohermafrodistismo masculino (cariotipo 46 XY), Feminizacin Testicular o Sndrome de Morris, Se caracteriza por:

Cariotipo 46 XY (masculino). Caracteres sexuales femeninos secundarios normales. Las mamas estn bien desarrolladas pero no existe vello en axilas y pubis.

La vagina es ciega. No se contina con el tero pues este no existe habitualmente. Las gnadas son testculos de histologa normal aunque suelen ser

intraabdominales.

Los niveles de testosterona son similares a los del hombre, pero hay un deficit en los receptores intranucleares andrognicos, lo que impide la actuacin de los andrgenos.

PSEUDOHERMAFRODITISMO FEMENINO

Pseudohermafroditismo femenino,

Hiperplasia suprarrenal

congnita

sndrome

adrenogenital . No es una verdadera amenorrea por se cariotipo masculino. En l hay un dficit congnito de la enzima 17 y/o 21-hidroxilasa en la glndula suprarrenal que desencadena un fallo en la sntesis de cortisol. El defecto de cortisona hace que aumente la secrecin de ACTH, que al estimular la corteza hace que se produzcan grandes cantidades de andrgenos. Son caractersticos del cuadro los siguientes datos:

Cariotipo 46 XX (femenino). Fenotipo de aspecto masculino. Genitales externos virilizados con cltoris hipertrofiado. Vagina normal con presencia de tero y anejos. Existen niveles elevados de 17-cetoesteroides, mientras que las gonadotrofinas estn bajas.

AMENORREAS SECUNDARIAS

AMENORREAS DE ORIGEN UTERINO

La destruccin irreversible del endometrio origina amenorrea secundaria. La destruccin del endometrio puede haberse producido por diversos motivos; por radiacin, infecciones, cauterizaciones o legrados mal realizados.

El Sndrome de Asherman, la formacin de adherencias o sinequias entre las paredes uterinas, puede originarse como resultado de estos procesos destructivos (legrado). Otra posibilidad, adems de la destruccin del endometrio es la obliteracin total o parcial del cuello uterino. La estenosis y posterior obliteracin del endocrvix puede deberse a la conizacin, la amputacin o las cauterizaciones del cuello uterino.

AMENORREAS DE ORIGEN OVRICO

INSUFICIENCIA OVRICA PRIMARIA

Su principal caracterstica, y la que mejor diferencia a la insuficiencia ovrica primaria de la secundaria es la elevacin de las gonadotrofinas (bajas en las secundarias). En este cuadro la regla aparece para, despus de un periodo variable, ir desapareciendo, dando una oligomenorrea que ms tarde termina en amenorrea. Hay un dficit de estrgenos y un aumento de gonadotrofinas. A todo esto acompaan los sntomas propios de la menopausia.

Debido a esto, no son extraas las referencias al cuadro como menopausia precoz o fallo ovrico prematuro. Se comienza a hablar de menopausia precoz cuando esta se da antes de los 35-40 aos (no existe un consenso claro).

Si la prdida fuera muy rpida pueden llegar a originar amenorreas primarias e incluso dficit en el desarrollo de lo caracteres sexuales secundarios. La etiologa de la insuficiencia ovrica primaria es desconocida. Se clasifica segn exista o no dotacin folicular.

INSUFICIENCIA FOLICULAR

OVRICA

PRECOZ

CON

DOTACIN

En este caso, los ovarios contienen muchos folculos primordiales, esto hace que algunos mdicos lo consideren una falsa menopausia precoz. Los niveles de gonadotrofinas estn elevados. Comprende a:

Sndrome de Savage: El Sndrome de Savage o Sndrome de resistencia ovrica a las gonadotrofinas se caracteriza por la existencia de folculos primordiales, con ausencia de folculos en desarrollo, sin que exista, en la mayora de los casos, signos que indiquen enfermedad autoinmune. Los folculos no son sensibles a las gonadotrofinas, ni endgenas (por ello aparecen elevadas) ni exgenas.

Ooforitis autoinmune: En la ooforitis autoinmune la insuficiencia ovrica se debe a la existencia de anticuerpos circulantes contra clulas de la granulosa, antiovocitos o anticlulas tecales. Se observan folculos en desarrollo, cuerpos lteos y atrsicos rodeados de infiltrado linfocitario y clulas plasmticas.

Aunque en un 20% de casos se detectan anticuerpos antiovricos, slo en el 3% se asocian a un sndrome pluriglandular. Las enfermedades autoinmunes que ms frecuentemente se asocian a la oofaritis autoinmune son: tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, enfermedad de Addison, hipoparatiroidismo, miastenia gravis, diabetes mellitus, lupus eritematoso, prpura trombocitonica idioptica, anemia perniciosa y anemia hemoltica entre otras.

INSUFICIENCIA OVRICA PRECOZ SIN DOTACIN FOLICULAR

Puede deberse a mltiples razones; alteraciones cromosmicas, yatrogenia, infecciones, alteraciones metablicas, alteraciones familiares o idiopticas.

1. Alteraciones cromosmicas: la normalidad del cromosoma X es fundamental para el correcto desarrollo y maduracin de las clulas germinales. Por ello, cualquier alteracin, numrica o estructural, de este cromosoma alterar tambin la dotacin folicular. Algunas alteraciones cromosmicas asociadas a la menopausia precoz son:

Cariotipo 45 X: Suele producir amenorrea primaria, aunque tambin ha habido casos de menopausia precoz.

Mosaicos: Sobre todo 45 X / 46 XX. Disgenesia gonadal pura. Cariotipo 47 XXX. Delecin del cromosoma X. Cromosoma X en anillo.

2. Yatrogenia: En ocasiones la menopausia precoz puede ser el resultado de algn acto mdico:

Ovariectoma bilateral. Radioterapia. Quimioterapia.

Tanto en la quimioterapia como en la radioterapia si la dosis no ha sido excesivamente alta la menopausia precoz puede ser transitoria.

3. Infecciones: Infecciones como la parotiditis al afectar al los ovarios podra inducir la menopausia precoz.

4. Alteraciones metablicas: En la galactosemia la galactosa o alguno de sus metabolitos podra daar el ovario o alterar las gonadotrofinas.

5. Alteraciones familiares: Existen familias propensas a la menopausia precoz sin que se haya detectado en sus cariotipos alteracin alguna.

6. Idiopticas: Son aquellos cuadros de menopausia precoz que actualmente debido a la limitacin los medios no se puede detectar el origen de la patologa.

TUMORES DE OVARIO
Algunos tumores producen hormonas andrognicas, que pueden dar lugar a la instauracin de una amenorrea secundaria; son el androblastoma, tumores de clulas lipoideas y tumores con estroma funcionante. Tambin existen casos de amenorrea inducida por tumores de la granulosa y de la teca, pero es infrecuente.

SNDROME DEL OVARIO POLIQUSTICO

En el sndrome del ovario poliqustico o sndrome de Stein-Leventhal tambin se da amenorrea, aunque se desconoce si el origen de la misma es ovrico o central (hipotlamohipofisario).

LESIONES OVRICAS
La amenorrea puede ser secundaria a diversas lesiones del ovario como quistes foliculares o quistes lutenicos que producen amenorrea secundaria.

AMENORREAS DE ORIGEN HIPOFISARIO

Destacan dos causas de amenorrea dependiente de la hipfisis; tumores hipofisarios y el sndrome de la silla vaca.

TUMORES DE HIPFISIS
La mayora de los tumores hipofisarios que causan amenorrea son benignos. Son raros los tumores malignos como causa etiolgica de la amenorrea.

PROLACTINOMA
Es el tumor hipofisario que ms frecuentemente produce amenorrea (el 7'5 % de las amenorreas secundarias se deben a este tumor). Se calcula que al menos un tercio de las mujeres que padecen amenorrea de causa desconocida presentan la prolactina elevada. Aunque de ellas slo el 33% presenta galactorrea. La tercera parte de mujeres con amenorrea presentarn un adenoma hipofisario. Si adems de amenorrea la mujer refiere galactorrea las posibilidades de presentar anormalidades en la silla turca llega al 50%.

La elevacin de los niveles de prolactina no se da siempre, ya que puede existir un tumor hipofisario y que los niveles de prolactina permanezcan normales. No obstante, si los niveles de prolactina estn muy elevados, siempre habr amenorrea, que podr acompaarse o no de galactorrea. Sin embargo en el 33% de los casos presentan galactorrea sin que se llegue a instaurar la amenorrea.

Se cree que la prolactina en altos niveles es capaz de inhibir la secrecin pulstil de la GnRH mediante el incremento de los opiceos endgenos. Esta inhibicin conduce a la amenorrea.

OTROS TUMORES
Otros tumores hipofisarios que no sean el prolactinoma tambin pueden producir amenorrea. Los tumores productores de ACTH desencadenan el Sndrome de Cushing la producen. Del mismo modo que los tumores productores de hormona del crecimiento, que adems de la amenorrea producen la acromegalia. El craneofaringioma tambin puede producir amenorrea.

En ocasiones la amenorrea puede ser el primer sntoma de un tumor hipofisario. Aunque la mayora sean benignos, si se extienden pueden llegar a comprimir el quiasma ptico y

originar problemas en la visin. Por lo que es una opcin que siempre debe tenerse en cuenta en el diagnstico.

SNDROME DE LA SILLA VACA

En el sndrome de la silla vaca la silla turca no se cierra completamente, por lo que el espacio subaracnoideo penetra en el espacio hipofisario desplazando a la hipfisis y separndola del hipotlamo. La imagen radiolgica de este sndrome puede asemejarse a un tumor.

El 4-16% de mujeres con la prolactina elevada, amenorrea y galactorrea presentan silla vaca. Esto puede deberse a que el tumor quede infartado. Se aconsejan controles anuales de determinacin de prolactina y mediante la TAC.

AMENORREAS DE ORIGEN HIPOTALMICO

Son aquellas amenorreas que se producen tras la estimulacin con estrgenos y gestgenos. No hay galactorrea, la prolactina permanece normal, las gonadotrofinas hipofisarias descienden o son normales, la silla turca tambin es normal.

Son las amenorreas hipogonadotrficas ms frecuentes. Se deben a una prdida de la secrecin pulstil de la GnRH por debajo de la normalidad. Existen diversos tipos:

Psquica: Desde la angustia hasta los problemas econmicos, psquicos, sexuales... pueden terminar por producir amenorrea. Se libera CRH que inhibe la secrecin de gonadotrofinas por aumento de la secrecin de opiceos endgenos. En el 72% de los casos la menstruacin reaparece espontneamente.

Desnutricin: Puede producirse tanto por una dieta muy rigurosa como por anorexia nerviosa. Hay un descenso tanto de FSH como de LH, es una amenorrea

hipogonadotropa. El aumento de peso restablece la secrecin pulstil de las gonadotrofinas.

Obesidad: En este caso la amenorrea se puede asociar a anovulacin. No es una amenorrea hipogonadotrfica, a no ser que existan factores psquicos.

Ejercicio: Las mujeres que practican deporte en la alta competicin as como las bailarinas estn sometidas a mucha presin, adems de someterse a una gran prdida de grasa corporal, esto produce frecuentes alteraciones en su ciclo menstrual. Se produce un aumento de prolactina, hormona del crecimiento, testosterona, ACTH, esteroides adrenales y endorfinas, junto con un descenso de las gonadotrofinas, motivado probablemente por un aumento de los opiceos endgenos.

Lesiones hipotalmicas: Distintos tipos de lesiones producen amenorrea; las gomas, tuberculomas, hidrocefalia, aneurismas de la cartida interna, meningitis, traumatismos... En la mujer destaca adems entre las lesiones del hipotlamo el sndrome de Seehan en el que a consecuencia de una isquemia o infarto motivado por la hemorragia durante el parto se produce una insuficiencia total del eje hipotlamo-hipofisario.

Defectos genticos: Son muy infrecuentes. La amenorrea aparece en el sndrome de Laurence-Moon-Biedl aunque el cuadro es tan grave que pasa desapercibida frecuentemente.

Yatrognica por anticonceptivos: Se debe a la inhibicin que producen sobre el hipotlamo, disminuyendo consecuentemente la produccin de gonadotrofinas.

Distrofia olfativogenital: En la distrofia olfativogenital o sndrome de Kallman hay una atrofia de la corteza olfatoria junto con infantilismo sexual, el cariotipo es femenino normal. Hay anosmia, amenorrea primaria y falta de desarrollo de los

caracteres sexuales secundarios. El ovario responde al estmulo de gonadotrofinas externas (las endgenas estn disminuidas).

AMENORREAS DE ORIGEN SUPRARRENAL

Las alteraciones de la funcin suprarrenal pueden producir una disregulacin neurohormonal del ciclo menstrual y llevar a amenorrea. Pueden producirse amenorreas primarias en el caso del sndrome adrenogenital congnito o de la hiperplasia congnita de la suprarrenal. Las amenorreas secundarias se instaurarn si la alteracin se produce en edades ms avanzadas, este es el caso de la hiperfuncin suprarrenal.

La amenorrea se produce porque el exceso de andrgenos suprarrenales producidos inhibir la produccin de gonadotrofinas, llegando en ocasiones incluso a producir la virilizacin de la mujer. La hiperfuncin suprarrenal puede ser tambin la causa de un sndrome de Cushing. En este caso los 17-hidroxicorticoides estn aumentados (a veces tambin los 17-cetosteroides). En ocasiones, se debe a la aparicin de un tumor productor de ACTH. Esto sucede en el sndrome de la ACTH ectpica en el que distintos tumores (carcinoma bronquial con metstasis pulmonar, tumor de esfago, hgado, mediastino, pncreas, ovario y mdula sea) pueden producir la ACTH.

En la enfermedad de Addison o hipofuncin suprarrenal entre sus sntomas caractersticos a veces puede aparecer tambin la amenorrea.

AMENORREAS DE ORIGEN TIROIDEO

Cualquier alteracin de la funcin tiroidea puede producir alteraciones menstruales que van desde la hipermenorrea pasando por la oligomenorrea hasta la amenorrea.

DIAGNOSTICO:
ANAMNESIS: Historia ginecoobstetrica: Menarquia, duracin y periodicidad del ciclo menstrual, mtodos anticonceptivos, embarazos y partos, episodios previos de amenorrea y tratamiento recibido Presencia de otros sntomas (acn, hirsutismo y/o virilizacin, galactorrea, sntomas climatricos, sntomas de patologa tiroidea, cefalea o alteraciones visuales). Sntomas sugestivos de dficit estrognico: sofocos, sequedad vaginal, dispareunia. Hbitos de alimentacin, ejercicio fsico. Uso de medicamentos: Anticonceptivos orales, frmacos que puedan aumentar la prolactina (metoclopramida, antidepresivos triciclitos, neurolpticos). Estado psicolgico y emocional.

EXAMEN FSICO: Peso, talla (IMC obesidad o bajo peso). En la inspeccin general: valoracin de caracteres sexuales secundarios: distribucin de vello y signos de virilizacin. Exploracin ginecolgica: inspeccin de genitales externos: vagina y cuello, tacto bimanual y rectoabdominal: valorar tamao, contorno del tero y anexos as como dolor o tumoraciones, en la exploracin mamaria valorar galactorrea.

 Palpacin de tiroides. Examen neurolgico

APOYOS COMPLEMENTARIOS.

Segn la historia clnica Hemograma completo. Prueba de embarazo Eco transvaginal previo consentimiento informado. El resto de las pruebas se realizaran en funcin de las caractersticas clnicas. (Funcin renal y heptica, TSH, prolactina, FSH,LH)

TRATAMIENTO

Hay que tener en cuenta que en la mayora de los casos la amenorrea no es ms que un sntoma o un epifenmeno, por lo que su tratamiento depender del cuadro en cuyo contexto se produzca.

DFICIT O DISFUNCIN DEL EJE HIPOTLAMO-HIPOFISARIO

En aquellos casos en que se d amenorrea en pacientes que desean tener hijos y se objetiva adems la falta persistente de ovulacin la terapia ms eficaz es la administracin de anlogos de la LHRH durante un corto perodo para despus administrar FSH pura. En mujeres que no deseen tener descendencia se aconseja el uso de anticonceptivos orales para evitar la posibilidad de hiperplasia o carcinoma del endometrio por una exposicin prolongada a estrgenos.

ALTERACIN UTERINA

En el sndrome de Asherman el tratamiento de las sinequias implica desbridamiento instrumental, a ser posible por histeroscopia, colocacin de una sonda de Foley durante al menos 6 das y DIU, pudiendo adems administrarse estrogenoterapia durante 2 ciclos.

PROLACTINOMA

El tratamiento mdico se basa en agonistas dopaminrgicos como la bromocriptina, la cabergolina y la quinagolida (la pergolida tambin ha demostrado cierta utilidad). Los agonistas dopaminrgicos son la primera opcin teraputica tanto en las hiperprolactinemias idiopticas como en las de causa tumoral (prolactinoma). Los agonistas se unen y estimulan los receptores D2 de la clula lactotropa normal y de la adenomatosa. Consiguen restaurar la funcin gonadal en el 90% de los casos, adems de reducir el volumen tumoral en un 70-80%.

Se habla de resistencia teraputica en los pacientes que pese al tratamiento no se reducen ni los niveles de prolactina ni el volumen tumoral, representan entre el 10% y el 20% de los tratados. Si la mujer desea tener descendencia, la bromocriptina ser siempre la opcin inicial, dada su amplia experiencia de inocuidad durante el uso accidental en el embarazo. Sin embargo, la cagergolina, debido a sus menores efectos secundarios, comienza a ser cada vez ms usada.

El tratamiento quirrgico es otra posibilidad en casos de adenomas con desarrollo suprasellar o intrasellares macroscpicos en pacientes que desean la gestacin. Si existe expansin suprasellar se abordar por va transesfenoidal o subfrontal. Las complicaciones quirrgicas son raras (diabetes inspida, fugas de lquido cefalorraqudeo, infecciones). La radioterapia es la ltima opcin, se reserva para casos en los que fracase la ciruga como en adenomas gigantes con expansin voluminosa o en adenomas invasivos.

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