NÚMERO: 064/2011

DATA: 30/12/2011 ASSUNTO: Prescrição de Antibióticos em Patologia Dentária PALAVRAS-CHAVE: Antibioterapia; Medicina Dentária; Estomatologia PARA: Médicos e Médicos Dentistas do Sistema Nacional de Saúde CONTACTOS: Departamento da Qualidade na Saúde (dqs@dgs.pt)

EM AUDIÇÃO E TESTE DE APLICABILIDADE ATÉ 31 DE MAIO DE 2012 Logo_DGS_111anos Logo_Norma Nos termos da alínea c) do nº 2 do artigo 2º do Decreto Regulamentar nº 66/2007, de 29 d e maio, na redação dada pelo Decreto Regulamentar nº 21/2008, de 2 de dezembro, a Direção-Geral da Saúde, por proposta do Departamento da Qualidade na Saúde e da Ordem dos Médicos e da Ordem dos Médicos Dentistas, emite a seguinte

I

NORMA

1. Na pulpite não está indicada a prescrição de antibióticos (Nível de evidência A/ Grau de recomendação Ib). 2. No abcesso periapical/dentoalveolar a amoxicilina é o antibiótico de primeira lin ha (Nível de evidência A/ Grau de recomendação Ib). 3. Na pericoronarite a amoxicilina é o antibiótico de primeira linha (Nível de evidência A/ Grau de recomendação Ib). 4. Na periodontite do adulto, sempre que clinicamente necessária a prescrição de antib iótico, são fármacos de primeira linha o metronidazol ou a associação metronidazol com amoxicilina (Nível de evidência A/ Grau de recomendação Ia). 5. Na gengivite/periodontite ulcerativa necrosante são fármacos de primeira linha o metronidazol ou a associação metronidazol com amoxicilina (Nível de evidência A/ Grau de recomendação Ia) .

6. Nas infeções graves, com envolvimento das fáscias e tecidos profundos da cabeça e pes coço, o antibiótico de primeira linha é a associação amoxicilina com ácido clavulânico (Nível de evid ia B/ Grau de recomendação IIc). 7. Nas situações clínicas de gengivite, abcesso periodontal e de alveolite fibrinolítica não está indicada a prescrição de antibióticos. 8. Nos casos clínicos de imunossupressão é obrigatória a prescrição de antibióticos, sendo es es os adequados a cada patologia (Nível de evidência B/ Grau de recomendação IIb). 9. O algoritmo clínico/árvore de decisão referente à presente Norma encontra-se em Anexo . 10. As exceções à presente Norma são fundamentadas clinicamente, com registo no processo clínico.

vi. em muitas situações o procedimento estritamente operatório (desbridamento radicular. com base na resposta clínica e nos dados microbiológicos laboratoriais. A amoxicilina deve ser a primeira escolha (se houver presunção de resistência por produção de betalactamases deve optar-se pela associação amoxicilina/ácido clavulânico). O uso de antibióticos é igualmente justificado em indivíduos de risco sético acrescido. a associação amoxicilina-ácido clavulânico. devem ser administrados em dose s altas e com intervalos prolongados. o transplante. a antibioterapia deve ser reavaliada e eventualmente alterada. iii. os derivados beta-lactâmicos são os fármacos de primeira linha no combate às infeções odontogénicas. a amoxicilina. os antibióticos que são dose dependente. como por exemplo os beta-lactâmicos. iii. reduzir o número de bactérias no foco infecioso e prevenir as complicações da disseminação hematogénica. o uso de antibióticos na patologia infeciosa dentária e periodontal não substitui o tratamento dentário/cirúrgico. b) Regras de prescrição de antibióticos em patologia infeciosa de origem dentária e peri odontal: i. a associação amoxicilina/metronidazol e a clindamicina cobrem quase na totalidade o espectro dos agentes responsáveis pela maioria das infeções odontogénicas. do seu espetro antibacteriano e da sua farmacocinética e deve ter em conta os antecedente s do doente (a imunossupressão. a escolha de um antibiótico faz-se em função do agente etiológico provável. . ii. iv. a presença de insuficiência renal ou hepática deve ser avaliada e a dose de antibióti co ajustada em função da via de excreção. as comorbilidades) e a gravidade da situ ação clínica. como por exemplo os aminoglicosidos. o objetivo do tratamento antimicrobiano das infeções odontogénicas é evitar a disseminação da infeção. vii. deve m ser administrados com intervalos curtos. v.II CRITÉRIOS a) Princípios gerais de prescrição de antibióticos em patologia infeciosa de origem dentár ia e periodontal: i. Deve evitar-se a prescrição de um antibiótico da mesma classe se o doente o tomou recentemente. a monoterapia deve ser a regra e o espetro do antibiótico deve ser tão estreito quanto possível. Os antibióticos que são concentração dependente. ii. drenagem) pode anular ou diminuir a necessida de de antibiótico. existe indicação para antibioterapia sempre que o doente apresente um quadro de infeção odontogénica com repercussão sistémica.

contém pus. xi. encontrando-se geralmente uma área de flutuação. actinomyces. o abcesso alveolar é bem delimitado. a associação de amoxicilina (ou penicilina) com metronidazol está recomendada na infeção predominantemente anaeróbia. devendo ser instituída antibioterapia concomitante se existir repercussão sistémica ou se se tratar de doente de risco sético acrescido. ii. abordagem que. infeções endodônticas de origem pulpar: o tratamento endodôntico deve ser a primeira opção. a antibioterapia com um macrólido pode ser uma opção mas apenas nas infeções de menor gravidade. nomeadamente. infeção polimicrobiana com aeróbios e principalmente anaeróbios facultativos ou estritos: estreptococos viridans. c) Tratamento das infeções comuns de origem dentária e periodontal: i. se revela suficiente em muitos casos. após as 72 horas. c. se se suspeitar da presença de beta-lactamases (as resistências crescem com a duração do tratamento e. abcesso periapical/dentoalveolar: a. Na alergia aos betalactâmicos a clindamicina é a alternativa. Trata-se de uma doença «local». . No doente alérgico aos betalactâmicos. tem s ido advogado. ix. se for necessária terapêutica antibiótica (por exemplo febre ou prostração) esta é empírica e o antibiótico de primeira linha é a amoxicilina. a localização do abcesso é determinada pelo dente envolvido tal como a respetiva relação com locas. planos musculares e fasciais. É o fármaco de primeira linha nos alérgicos aos betalactâmicos. transmucosa. b. x. d. instituída precocemente. alta concentração intraóssea e baixas resistências. a eritromicina não é um antibiótico de primeira linha porque tem pouca atividade co ntra fusobactérias e estreptococos viridans.viii. prevotella pigmentada. e. boa absorção. porfiromonas. peptoestreptococos. transcutânea). em periodontologia o uso de tetraciclinas. entre outros. o tratamento baseia-se na eliminação da causa («tratar o dente») e na drenagem/desbridamento cirúrgico (transdentária. deve optar-se pela associação amoxicilina/ácido clavulânico. nomeadamente a doxiciclina. a dor é localizada e a repercussão sistémica modesta. podem ultrapassar os 50%). fusobactérias. a clindamicina possui espetro adequado ao tratamento da infeção odontogénica. os sinais inflamatórios para além da tumefação são praticamente inexistentes. A sua extensão é condicionada pela virulência do agente e pela imunocompetência do hospedeiro.

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periodontite: a. b. periodontite agressiva do adolescente ou pré pubertária: . Existe indicação para antibioterapia sistémica na periodontite recorrente ou refratária mas tendo sempre em conta os seguintes aspetos: (i) a antibioterapia sistémica só tem indicação como complemento da terapêutica mecânica e a qualidade desta. A antibioterapia deve acompanhar a terapêutica operatória. b. (iv) a clindamicina é uma alternativa válida. Atendendo à flora implicada parece sensato considerar o metronidazol como primeira linha. tem indicação para antibioterapia. mais do que o antibiótico. com sensibilidades muito diferentes. periodontite crónica do adulto é a entidade mais frequente. se o abcesso for acompanhado de manifestações sistémicas. combinada com a terapêutica operatória. o que representa uma mais-valia. (iii) não há consenso acerca da melhor antibioterapia. deve alertar o clínico para a necessidade de testes microbiológicos. como mal-estar. a periodontite é uma infeção polimicrobiana e não permite uma abordagem simples. (ii) o tratamento operatório deve preceder a terapia antibiótica. (v) as tetraciclinas (ex: minociclina e doxiciclina) são opção. febre ou linfadenopatia. Inibem as colagenases. iv. o antibiótico de primeira linha é a amoxicilina. Numa bolsa periodontal podem existir mais de 500 estirpes bacterianas. abcesso periodontal: a. v. substituída pela clindamicina ou azitromicina em caso de alergia. é especialmente eficaz contra peptoestreptococos. estreptococos beta hemolíticos e bacilos gram-negativos anaeróbios. se o agente etiológico f or o actinobacillus actinomycetemcomitans. eventualmente associado à amoxicilina. (vi) o insucesso da antibioterapia. O tempo até à antibioterapia deve ser reduzido ao mínimo.iii. é que condiciona os resultados.

halitose e linfadenopatia. vi. As tetraciclinas são uma alternativa válida. hemorragia. tem resultados muito satisfatórios. o regime antibiótico aconselhado é a combinação metronidazol/amoxicilina que. . causada por anaeróbios. b. quando instituído precocemente e associado a terapêutica operatória.a. gengivoestomatite ulcerativa necrotizante aguda: a. caracteriza-se por úlceras da mucosa (tipicamente associadas a amputação das papilas). o agente etiológico que predomina é o actinobacillus actinomycetemcomitans.

elevação da PCR/leucocitose. traduz-se em tumefação com limites e dor difusos. (iv) o internamento hospitalar deve ser decidido em função da importância dos seguintes factores: compromisso submilohioideu. os carbepenemes. tratamento passa pela eliminação de placa e cálculo supra e subgengival associada a desinfeção local de sulcos e bolsas periodontais e terapêutica antibiótica. Merece avaliação hospitalar. trismos. c. falência da antibioterapia. (v) a TC é um exame de primeira linha nas celulites do terço inferior. pode ser necessária a extração do dente envolvido. o antibiótico de eleição é o metronidazol substituível por clindamicina ou amoxicilina-ácido clavulânico. (ii) o exame bacteriológico (incluindo hemoculturas) tem interesse epidemiológico e está indicado nas infeções de maior gravidade. vii. doença sistémica associada. A terapêutica antibiótica inicial é empírica. pericoronarite: a. (vii) nas celulites mais graves ou na presença de complicações. a associ ação penicilina G (ou amoxicilina) e metronidazol.b. (vi) no internamento. merece as mesmas considerações que o abcesso dentoalveolar: incisão. sugere-se. é de considerar associar um aminoglicosido. compromisso orbitário. viii. desbridamento e drenagem. decorre com febre. celulite: (i) a celulite é uma doença sistémica. prostração. com rubor. desinfeção local e eventualmente antibioterapia. febre alta. b. geralmente. como antibioterapia de primeira linha. Um outro grupo de antibióticos. compromisso da via aérea e identificação de coleções purulentas orientando a drenagem cirúrgica. (iii) a amoxicilina/ácido clavulâmico ou a clindamicina podem ser usadas em situações de celulite em que ainda haja condições para iniciar o tratamento em ambulatório. dispneia. leucocitose e proteína C reativa elevada (a PCR tem valor preditivo quanto à gravidade da situação). A sua utilização deve ser restringida ao meio hospitalar. é importante na determinação da extensão da doença. calor na sua evolução e. tem interesse em presença de infeções causadas por microrganismos multirresistentes com suscetibilidade conhecida ou provável. . A clindamicina é uma alternativa válida. disfagia. infeção dos tecidos moles que envolvem um dente em erupção. infeções graves com envolvimento das fáscias e tecidos profundos da cabeça e pescoço : a. habitualmente a gentamicina. c.

(viii) o tempo mínimo de tratamento deve ser cinco dias para além do ponto de melhoria substancial ou resolução dos sinais e sintomas. .

fasceíte necrosante: (i) é uma necrose das fáscias e tecido celular subcutâneo. diabetes. são utlizados os seguintes indicadores de avaliação: i. infeção por HIV). executada a nível local. com expetativa armada de recurso aos carbapenemes. osteomielite supurada: infeção do osso basal da maxila ou mandíbula. % de inscritos com patologia dentária com prescrição de amoxicilina ii. (iv) a antibioterapia deve ser tripla. circunstância da doença associada. com eventual formação de gás. não está indicada a terapêutica com antibióticos na pulpite reversível ou irreversível em pessoas saudáveis. b) A Direção-Geral da Saúde. Exige internamento prolongado. region l e nacional. através de processos de auditoria interna e externa. progressão da infeção para os espaços retro faríngeo. % de inscritos com patologia dentária com prescrição de amoxicilina e ácido clavulânic o iii. ix. desbridamento precoce. associando um beta-lactâmico. metronidazol e aminoglicosido. III AVALIAÇÃO a) A avaliação da implementação da presente Norma é contínua. % do valor da prescrição de amoxicilina e ácido clavulânico no total das prescrições de antibioterapia em inscritos com patologia dentária . c) Enquanto não estiver concluída a parametrização dos sistemas de informação para a monitorização e avaliação da implementação e impacte da presente Norma. (ii) os exames direto e culturais são obrigatórios. % do valor da prescrição de amoxicilina no total das prescrições de antibioterapia em inscritos com patologia dentária iv. tendo indicação para antibioterapia orientada para o agente etiológico. através do Departamento da Qualidade na Saúde e da Administração Central do Sistema de Saúde. tem elevada mortalidade e é especialmente frequente no doente imunodeprimido (ex: alcoolismo.b. bainhas carotídeas e mediastino. na gengivite. no abcesso periodontal sem manifestações sistémicas e na alveolite fibrinolítica. pré traqueal. b. c. elabora e divulga relatórios de progresso de monitorização. x. (iii) os fatores que influenciam o prognóstico são: a.

estudos mais recentes sobre a caracterização microbiológi ca da . No entanto. fungos e protozoários.IV FUNDAMENTAÇÃO a) O número de espécies de microrganismos. identificados como colonizadores da cavidade oral estimava-se entre as 300 e as 500 aproximadamente. incluindo bactérias.

ainda. diminuindo a duração da doença e limitando a repercussão sistémica. A prescrição racional de antibióticos traz benefícios para a pessoa. Carlos Silva Vaz (coordenação executiva). . acompanhados das respetivas declarações de interes se. incluindo hemocultura(s). pelo Conselho para Auditoria e Qualidade da Ordem dos Médicos. c) O uso desnecessário. g) A abordagem cirúrgica do foco infecioso é mandatória e pode anular. a necessidade de antibiótico. Paulo Melo. b) Pedro Ferreira Trancoso e Ana Maldonado Fernandes (coordenação científica). anaeróbios facultativos e anaeróbios.placa bacteriana oral já identificaram cerca de 1000 espécies diferentes. c) A presente Norma foi visada pela Comissão Científica para as Boas Práticas Clínicas. ao abrigo do protocolo entre a Direção-Geral da Saúde e a Ord em dos Médicos. e) O exame bacteriológico. d) A prescrição de antibióticos nas infeções orais é empírica e baseia-se na presunção do(s) microrganismo(s) causais. e para a comunidade. no âmbito da melhoria da Qualidade no Sistema de Saúde e. f) Durante o período de audição só serão aceites comentários inscritos em formulário próprio disponível no site desta Direção-Geral. Deve privilegiar-se o espetro de ação mais estreito e a menor duração terapêutica possível. V APOIO CIENTÍFICO a) A presente Norma foi elaborada pelo Departamento da Qualidade na Saúde da Direção-G eral da Saúde. ou diminuir. e) Foram subscritas declarações de interesse de todos os peritos envolvidos na elabo ração da presente Norma. inadequado ou prolongado de antibióticos é o fator major no desenvolvimento de resistências. Tiago Pires Frazão. na profilaxia de infeções à distância (ex: endocardite bacteriana) ou na profila xia cirúrgica. pela Ord em dos Médicos Dentistas. na ausência de resposta à antibioterapia e no conhecimento do perfil microbiológico da comunidade. Destes ape nas cerca de 10% conseguem ser isolados com regularidade usando técnicas de cultura convenciona is. d) A versão de teste da presente Norma vai ser submetida à audição das sociedades científi cas. com diminuição das resistências e dos custos. f) Na área dentária os antibióticos estão indicados na terapêutica de infeções odontogénicas agudas. no entanto os critérios de prescrição não são uniformes. As infeções odontogénicas são sempre polimicrobianas incluindo agentes aeróbios. é relevante nas infeções de maior g ravidade. através dos s eus Colégios de Especialidade. b) As infeções bacterianas de origem dentária e periodontal são frequentes na prática clínic a diária e o uso de antibióticos é comum.

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INFEÇÕES ODONTOGÉNICAS odontogénicas Pulpite * Metronidazol ou associação metronidazol com amoxicilina * Amoxicilina Não está indicada a prescrição de antibióticos Abcesso periapical / dentoalveolar Pericoronarite Periodontite do adulto .ANEXOS Anexo I: Algoritmo clínico/árvore de decisão * Fármacos de primeira linha (ver texto da Norma).

abcesso periodontal e alveolite fibrinolítica * Amoxicilina * Metronidazol ou associação metronidazol com amoxicilina * Associação amoxicilina com ácido clavulânico Não está indicada a prescrição de antibióticos .Gengivite / periodontite ulcerativa necrosante Infecções graves Gengivite.

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2007) Fármaco Via de administração Posologia média (adulto) Amoxicilina po* 500mg/8h 1000mg/12h Amoxilina-ácido clavulânico po ou ev** 500-875mg/8h* 2000mg/12h* 1000-2000mg/8h** Associação Amoxicilina Metronidazol po .Anexo II: Quadros. tabelas e gráficos Tabela 1: Antimicrobianos mais comuns no tratamento das infeções odontogénicas (adaptado de Pove da-Roda et al.

500mg 8/8h+500mg 8/8h Azitromicina po 500mg/24h 3 dias consecutivos Ciprofloxacina po 500mg/12h Claritromicina po 250mg/12h 500mg/12h Clindamicina po ou ev .

300mg/8h* 600mg/8h** Eritromicina po 250 a 500 mg/6 horas 500 mg a 1 g/12 horas Gentamicina im*** ou ev 240mg/24h Metronidazol po 500-750mg/8h Minociclina po 100mg/24h Penicilina G .

**ev: endovenosa.4 milhões U/24h*** Até 24 milhões U/24h** *po: via oral. ***im: intramuscular .im ou ev 1.2-2.

2).Ter pelo menos uma prescrição de amoxicilina (GFT 1.º de inscritosB .Ter inscrição no ACES.º de inscritos com diagnóstico de doença dos dentes/gengivasResponsável pela monitorizaçãoACES / ARSDia 25 do mês n+1ARSNumerador: . no período em análise. Denominador: .DesignaçãoDimensãoEntidade gestoraACESNormaPeríodo aplicávelAnoObjectivoDescrição do indicado Frequência de monitorizaçãoUnidade de medidaPercentagem FórmulaA / B x 100OutputPercentagem de inscritosPrazo entrega reportingValor de re ferênciaA definir ao fim de um ano de aplicação da normaÓrgão fiscalizadorMetaA definir ao fim de um ano de aplicação da normaCritérios de inclusãoObservaçõesFactor críticoVariáveis Fonte informação/ S e de medidaA .º de inscritosDefiniçãoN.DenominadorSI USF/UCSPN.NumeradorSI USF/UCSPN.Denominador. Percentagem de inscritos com patologia dentária com prescrição de amoxicilinaEfectivid adeMedicina DentáriaAplicar a Norma da DGSIndicador que exprime a capacidade de di agnóstico e terapêuticaTrimestral Anexo III: Bilhete de identidade dos indicadores . .º de inscritos com diagnóstico de doença dos dentes/gengivas com pelo menos uma prescrição de amoxicilinaN.1. .Ter diagnóstico de doença dos dentes/gengivas (D82) sinalizado com activo na sua l ista de problemas.1.

NumeradorSI USF/UCSPN.DenominadorSI USF/UCSPN. . no período em análise.5).DesignaçãoDimensãoEntidade gestoraACESNormaPeríodo aplicávelAnoObjectivoDescrição do indicado Frequência de monitorizaçãoUnidade de medidaPercentagem FórmulaA / B x 100OutputPercentagem de inscritosPrazo entrega reportingValor de re ferênciaA definir ao fim de um ano de aplicação da normaÓrgão fiscalizadorMetaA definir ao fim de um ano de aplicação da normaCritérios de inclusãoObservaçõesFactor críticoVariáveis Fonte informação/ S e de medidaA .1.º de inscritos com diagnóstico de doença dos dentes/gengivas com pelo menos uma prescrição de amoxicilina e ácido clavulânicoN.Ter diagnóstico de doença dos dentes/gengivas (D82) sinalizado com activo na sua l ista de problemas. Denominador: .Ter pelo menos uma prescrição de amoxicilina e ácido clavulânico (GFT 1. Percentagem de inscritos com patologia dentária com prescrição de amoxicilina e ácido cl avulânicoEfectividadeMedicina DentáriaAplicar a Norma da DGSIndicador que exprime a capacidade de diagnóstico e terapêuticaTrimestral .º de inscritosB .Ter inscrição no ACES. .Denominador.º de inscritos com diagnóstico de doença dos dentes/gengivasResponsável pela monitorizaçãoACES / ARSDia 25 do mês n+1ARSNumerador: .º de inscritosDefiniçãoN.

DenominadorSI USF/UCSP DefiniçãoValor total da prescrição de amoxicilina a inscritos com diagnóstico de doença dos dentes/gengivasValor total da prescrição de antibióticos a inscr itos com diagnóstico de doença dos dentes/gengivasResponsável pela monitorizaçãoACES / ARSDia 25 do mês n+1ARSNumerador: . . no período em análise.DesignaçãoDimensãoEntidade gestoraACESNormaPeríodo aplicávelAnoObjectivoDescrição do indicado Frequência de monitorizaçãoUnidade de medidaPercentagem FórmulaA / B x 100OutputPercentagemPrazo entrega reportingValor de referênciaA defin ir ao fim de um ano de aplicação da normaÓrgão fiscalizadorMetaA definir ao fim de um ano de aplicação da normaCritérios de inclusãoObservaçõesFactor críticoVariáveis Fonte informação/ S e de medidaA .1. . . no período em análise.Ter inscrição no ACES.Ter diagnóstico de doença dos dentes/gengivas (D82) sinalizado com activo na sua l ista de problemas.Ter diagnóstico de doença dos dentes/gengivas (D82) sinalizado com activo na sua l ista de problemas.2).1. Denominador: .1). Percentagem do valor da prescrição de amoxicilina no total das prescrições de antibioter apia em inscritos com patologia dentáriaEficiênciaMedicina DentáriaAplicar a Norma da DGSIndicador que e xprime a capacidade de diagnóstico e terapêuticaTrimestral .Ter inscrição no ACES.NumeradorSI USF/UCSP B . .Valor total da prescrição de amoxicilina (GFT 1.Valor total da prescrição de antibióticos (GFT 1.

Valor total da prescrição de amoxicilina e ácido clavulânico (GFT 1.Ter diagnóstico de doença dos dentes/gengivas (D82) sinalizado com activo na sua l ista de problemas.Ter inscrição no ACES. . Denominador: . . no período em análise. .DesignaçãoDimensãoEntidade gestoraACESNormaPeríodo aplicávelAnoObjectivoDescrição do indicado Frequência de monitorizaçãoUnidade de medidaPercentagem FórmulaA / B x 100OutputPercentagemPrazo entrega reportingValor de referênciaA defin ir ao fim de um ano de aplicação da normaÓrgão fiscalizadorMetaA definir ao fim de um ano de aplicação da normaCritérios de inclusãoObservaçõesFactor críticoVariáveis Fonte informação/ S e de medidaA .1).Ter inscrição no ACES. Percentagem do valor da prescrição de amoxicilina e ácido clavulânico no total das presc rições de antibioterapia em inscritos com patologia dentáriaEficiênciaMedicina DentáriaAplicar a Norma da DGSIndicador que exprime a capacidade de diagnóstico e terapêuticaTrimestr al .DenominadorSI USF/UCSP DefiniçãoValor total da prescrição de amoxicilina e ácido clavulânico a inscritos com diagnóstico de doença dos dentes/gengivasValor total da prescrição de anti bióticos a inscritos com diagnóstico de doença dos dentes/gengivasResponsável pela monitorizaçãoACES / ARSDia 25 do mês n+1ARSNumerador: . . no período em análise.1.NumeradorSI USF/UCSP B .Ter diagnóstico de doença dos dentes/gengivas (D82) sinalizado com activo na sua l ista de problemas.5).Valor total da prescrição de antibióticos (GFT 1.

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