Universidad de Chile Facultad de Medicina Escuela de Kinesiologa

RESULTADOS FUNCIONALES EN EL MANEJO CONSERVADOR KINSICO DE PACIENTES MAYORES DE 40 AOS CON PRIMER EPISODIO DE LUXACIN ANTERIOR TRAUMTICA DE HOMBRO, Y SU ASOCIACIN CON LESIONES DE MANGUITO ROTADOR INSTITUTO TRAUMATOLGICO DE SANTIAGO

KARIN BOETTCHER MANTEROLA DANIELA FINGERHUTH CRIGNOLA

2004

RESULTADOS FUNCIONALES EN EL MANEJO CONSERVADOR KINSICO DE PACIENTES MAYORES DE 40 AOS CON PRIMER EPISODIO DE LUXACIN ANTERIOR TRAUMTICA DE HOMBRO, Y SU ASOCIACIN CON LESIONES DE MANGUITO ROTADOR INSTITUTO TRAUMATOLGICO DE SANTIAGO

Tesis Entregada a la UNIVERSIDAD DE CHILE En cumplimiento parcial de los requisitos para optar al grado de LICENCIADO EN KINESIOLOGA

FACULTAD DE MEDICINA Por

Karin Boettcher Manterola Daniela Fingerhuth Crignola

2004

DIRECTOR DE TESIS: Dr. Juan Pablo Oliva S Klga. Marcela Antnez R. GUA DE TESIS: Klgo. Eduardo Ramrez C. PATROCINANTE DE TESIS: Sra. Sylvia Ortiz Z.

FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CHILE INFORME DE APROBACIN TESIS DE LICENCIATURA

Se informa a la Escuela de Kinesiologa de la Facultad de Medicina que la Tesis de Licenciatura presentada por las candidatas:

Karin Boettcher Manterola Daniela Fingerhuth Crignola

ha sido aprobada por la Comisin Informante de Tesis como requisito de Tesis para optar al grado de Licenciado en Kinesiologa, en el examen de defensa de Tesis rendido el..

DIRECTOR DE TESIS Dr. Juan Pablo Oliva S. Klga. Marcela Antnez R. . . (FIRMA) COMISIN INFORMANTE DE TESIS NOMBRE FIRMA

. . .

A nuestras familias, especialmente a nuestros padres, por su gran apoyo y cario. Muchsimas Gracias.

Karin y Daniela

AGRADECIMIENTOS

Queremos agradecer a todas aquellas personas que participaron y colaboraron en esta investigacin: Dr. Juan Pablo Oliva, por su dedicacin en todo momento que necesitamos de su ayuda. Gracias por tu buen humor y paciencia. Klga. Marcela Antnez, por su constante entusiasmo e inters en el proyecto. Gracias por entregarnos la motivacin, el apoyo y las herramientas necesarias para llevar a cabo esta investigacin. A todo el equipo de kinesilogos del Instituto Traumatolgico por recibirnos siempre con cario cada vez que acudimos al servicio. Al Klgo. Patricio Aravena por aconsejarnos y darnos su apoyo. Al Seor Claudio Silva por su ayuda en relacin al anlisis estadstico. A la profesora Sylvia Ortiz por resolver nuestras dudas metodolgicas.

NDICE Pgina Resumen Abstract Abreviaturas Introduccin - Planteamiento del Problema - Pregunta de Investigacin - Justificacin Marco Terico - Anatoma y Biomecnica - Estabilizadores Articulares - Manguito Rotador - Inestabilidad Glenohumeral - Tipos de Inestabilidad Glenohumeral - Lesin de Manguito Rotador en Luxaciones de Hombro - Tratamiento de Luxacin Anterior de Hombro - Complicaciones de Tratamiento: Diagnstico Diferencial - Rehabilitacin de Pacientes con Luxacin Anterior de Hombro - Evaluacin de Hombro Objetivos e Hiptesis - Objetivos Generales y Especficos - Hiptesis - Variables Material y Mtodo - Diseo de Investigacin - Poblacin - rea de Estudio - Instrumento de Recoleccin de datos - Procedimiento - Anlisis Estadstico Resultados 13 13 14 14 14 16 17 11 11 12 3 3 3 3 3 4 6 6 7 7 i ii iii 1 2 2 2

Tabla 2 Figura 1 Figura 2 Conclusin Discusin Proyecciones Bibliografa Apndice Tabla 1 Tabla 3 Tabla 4 Tabla 5 Tabla 6 Tabla 7 Figura 3 Anexos - Anexo 1: Anatoma y Biomecnica del hombro - Anexo 2: Estabilizadores articulares - Anexo 3: Manguito Rotador - Anexo 4: Cambios Etarios - Anexo 5: Tipos de Inestabilidad - Anexo 6: Modelo de Tratamiento de Sonnabend - Anexo 7: Programa de Rehabilitacin en Luxacin Anterior de Hombro: Manejo conservador - Anexo 8: SCORE: UCLA modificado - Anexo 9: Plano de la Escpula - Anexo 10: Pruebas Especiales - Anexo 11: Ficha de Evaluacin Mdica del Instituto Traumatolgico

17 18 18 19 20 22 23 26 27 28 28 29 29 30 31 34 37 38 39 40 41 44 45 46 50

RESUMEN

La luxacin anterior traumtica de hombro es una patologa de alta prevalencia en personas mayores de 40 aos, sin embargo, este grupo etario ha sido poco estudiado. En estos pacientes, el principal problema planteado se relaciona con patologas del Manguito Rotador, cuya consecuencia es una alteracin funcional, a diferencia de pacientes de menor edad en las cuales los episodios de luxacin se relacionan con inestabilidad. En el presente estudio se evalu el Estado Funcional en pacientes mayores de 40 aos con un primer episodio de luxacin anterior traumtica de hombro luego de un tratamiento conservador que consisti en inmovilizacin por una semana con cabestrillo y, posterior a ello, manejo kinsico durante 3 semanas para luego establecer la asociacin entre funcionalidad y lesin del Manguito Rotador. El estudio fue realizado en el Instituto Traumatolgico de Santiago, entre Marzo y Octubre del ao 2004. La muestra fue de de 22 pacientes, 7 hombres y 15 mujeres mayores de 40 aos (68,2 + 9,42). Dicha muestra fue tomada por conveniencia. Dentro de la recoleccin de datos se utiliz una ficha de datos de la Evaluacin Funcional y un informe imagenolgico de ecografa. Cada paciente fue tratado con un manejo conservador kinsico. A la cuarta semana posterior a la luxacin, se le realiz una Evaluacin Funcional mediante el test de UCLA modificado. Para el anlisis de los resultados se utiliz el programa STATA 7.0. Del total de los sujetos en estudio, 2 no presentaron lesin del Manguito Rotador, 1 present lesin parcial y 19 lesin total. Mediante el test de UCLA modificado, se obtuvo que 2 presentaron resultados excelentes, 6 buenos y 14 deficientes. La asociacin entre luxacin anterior de hombro y lesin de Manguito Rotador no fue estadsticamente significativa (P=0,12) segn la prueba exacta de Fisher (P = 0,05). Se concluye en este estudio, que no existe asociacin entre Lesin de Manguito Rotador y el Estado Funcional de los pacientes mayores de 40 aos con un primer episodio de luxacin anterior traumtica de hombro, luego de haber sido sometidos a un tratamiento conservador kinsico en el Instituto Traumatolgico. Los sujetos en estudio presentaron una alta prevalencia (91%) de lesin del Manguito Rotador, sin asociacin entre las variables estudiadas. i

ABSTRACT Shoulders traumatic anterior dislocation is a pathology of high prevalence in patients older than 40 years. However this group of age has not been studied enough. The main problem in this group is the lesion of Rotator Cuff associated to the dislocation, compared to younger patients in which dislocations are related to shoulder instability. In this study, we evaluated de Functionality of the patients older than forty years of age, with a primary traumatic anterior dislocation of the shoulder after a conservative treatment which consisted in inmovilization of the shoulder with a sling for one week and a physiotherapy program during three weeks, to then associate the Functionality with the lesion of the Rotator Cuff. The study was done in the Traumatologic Institute of Santiago, between march and October of the year 2004. 22 patients, 7 males and 15 females older than 40 years of age (68,2 + 9,42), were treated during this period. To recollect the information we used a data file of the UCLA score and a ultrasound ecography. Each patient was treated in a conservatory way after shoulder dislocation. At the fourth week after the dislocation we evaluated the Functionality with the UCLA score. To analize the results we used the program STATA 7.0. From the total of the patients 2 didnt present lesion of the Rotator Cuff, 1 had parcial lesion and 19 had total lesion. In the UCLA score, 2 patients obtained excellent results, 6 good results and 14 deficient. The association between the Rotator Cuff lesion and Functionality was statistically not significative ( P = 0, 12), according to the Fisher exact test. In this study, we concluded that there is no association between Rotator Cuff lesion and Functionality of the patients older than forty years old with a primary traumatic anterior shoulder dislocation, after a conservative treatment. Also, we concluded that the Rotator Cuff pathology associated to the dislocation in this type of patients was of high prevalence (91%).

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ABREVIATURAS A = Lado Afectado ABD = Abduccin ADD = Aduccin AVD = Actividades de la Vida Diaria CCL = Complejo Cpsulo Ligamentoso CLGHI = Complejo Ligamentoso Glenohumeral Inferior EA = Elevacin Anterior EVA = Escala Visual Anloga IT = Instituto Traumatolgico LCH = Ligamento Coracohumeral LGHM = Ligamento Glenohumeral Medio LGHS = Ligamento Glenohumeral Superior MR= Manguito Rotador NA = Lado no Afectado RE = Rotacin Externa RI = Rotacin Interna ROM = Range of Motion (Rango de Movimiento)

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INTRODUCCIN

El hombro es la articulacin que presenta el mayor rango de movilidad de todo el cuerpo. Esta articulacin es, adems, la que con mayor frecuencia presenta luxacin, debido a la gran movilidad que posee. La inestabilidad de hombro vara como patologa dentro de un gran espectro. Segn su presentacin, esta puede ser aguda, crnica o recurrente. En relacin a la direccin, esta puede ser anterior, posterior o multidireccional; siendo la anterior la ms frecuente (98%) (Callanan y cols. 2002). Por ltimo, segn su etiologa, puede ser traumtica o atraumtica. En un estudio de 500 pacientes, se determin que el 96% de las lesiones eran de origen traumtico y slo el 4 % atraumtico. (Burgess y col. 2003) Los estudios realizados en la actualidad se centran, principalmente, en el paciente joven y adulto de edad media, cuyo mayor problema tiene relacin con la recurrencia que estos presentan. (Freeman y cols. 1998) El paciente adulto, mayor de 40 aos, ha sido un grupo poco estudiado, no existiendo pautas de manejo a nivel nacional. En este grupo, el principal problema planteado se relaciona con patologas del Manguito Rotador, cuya consecuencia es una alteracin funcional. En un estudio epidemiolgico realizado en el Instituto Traumatolgico en el ao 2002 se obtuvieron 763 atenciones de urgencia con esta patologa durante un perodo de dos aos, lo cual determina que sea una patologa muy prevalente en nuestra poblacin. En dicho estudio se analizaron 121 casos, mediante el cual se obtuvo que el promedio de edad fue de 47, 6 aos y que el 59,5% corresponda al sexo masculino. Sin embargo, segn sexo, la distribucin etaria es bimodal, siendo ms frecuente durante la cuarta dcada en los hombres y durante la sptima dcada en las mujeres. Tambin se observ que la recidiva de esta patologa era inversamente proporcional a la edad. (Aguila y cols. 2004) El presente estudio estar dirigido a personas mayores de cuarenta aos que presenten un primer episodio de luxacin anterior traumtica de hombro. Actualmente, no existe en la literatura chilena un manejo inicial estandarizado para su tratamiento, por lo que la elaboracin de un protocolo gua sera de gran ayuda en el mbito clnico.

Planteamiento del Problema En la actualidad, no existen pautas que determinen la evolucin para el adecuado manejo del tratamiento en pacientes mayores de 40 aos que presentan un primer episodio de luxacin anterior de hombro. En este grupo etario aumenta la prevalencia de lesin de Manguito Rotador, siendo este el principal problema. La respuesta al manejo conservador no ha sido evaluada. Al realizarla, se podran obtener pautas de atencin efectivas y atingentes a la demanda funcional del individuo. Pregunta de Investigacin Existe asociacin entre el estado funcional de los pacientes luego de tres semanas de tratamiento conservador kinsico y el examen ecogrfico del Manguito Rotador? Justificacin En un estudio realizado por el Instituto Traumatolgico de Santiago, durante los aos 2002 y 2003, se pudo comprobar que la luxacin anterior de hombro corresponde a una patologa de alta prevalencia en personas mayores de cuarenta aos. Pese a esto, en Chile no existen estudios con respecto al tratamiento ms adecuado de esta patologa en esta poblacin. Por otra parte, tampoco existen en Chile estudios que asocien la luxacin anterior traumtica, con lesiones de Manguito Rotador, ni que identifiquen si este factor influye al momento de decidir el tipo de tratamiento a seguir para estos pacientes. Un tratamiento conservador kinsico presenta mltiples ventajas si se compara con un procedimiento quirrgico, el cual corresponde a la otra alternativa de tratamiento. Entre estas ventajas encontramos: menor costo tanto para el paciente como para el Servicio de Salud, menor impacto psicolgico para el paciente al tratarse de un procedimiento no invasivo y menores riesgos relacionados con la ciruga. Por todo esto, determinar el resultado funcional luego de un tratamiento conservador kinsico en este grupo de pacientes sera de gran utilidad para un mejor manejo.

MARCO TERICO

Anatoma y Biomecnica del Hombro (Anexo N 1) Estabilizadores Articulares (Anexo N 2) Manguito Rotador (Anexo N 3) Inestabilidad Glenohumeral Se llama inestabilidad glenohumeral a la imposibilidad de que la cabeza del hmero permanezca dentro de la cavidad glenoidea. Con respecto al grado de inestabilidad nos referiremos a subluxacin cuando exista una traslacin sintomtica de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea, sin separacin completa de las superficies articulares; mientras que con luxacin nos referiremos a la separacin completa de dichas superficies y cuya recolocacin inmediata y espontnea resulta imposible. (Rockwood. 1998) Una complicacin de un primer episodio luxante puede ser la recurrencia de dicho episodio. No obstante, esta tasa vara segn la edad, siendo mucho menor en pacientes adultos que en pacientes jvenes (Callanan y cols. 2002). En un estudio realizado por Rowe y Sakellarides el porcentaje de recurrencia de reluxacin para pacientes menores de 20 aos fue de 94%, mientras que para pacientes entre 20 y 40 aos fue de 74%, y sobre los 40 aos fue slo de un 14% (Rowe y col. 1961). En otros estudios se identific una recurrencia de un 22% en pacientes mayores de 60 aos (Gomina y col. 1997) y de un 4% en pacientes mayores de 40 aos (Freeman y col. 1998). En un estudio realizado en el Instituto Traumatolgico de Santiago se encontr una recurrencia de 12,5% en personas mayores de 40 aos (Aguila y cols. 2004). Estas diferencias entre los diferentes grupos etarios se pueden explicar por los cambios histolgicos que ocurren con la edad. (Anexo N 4).

Tipos de Inestabilidad Glenohumeral Podemos clasificar las luxaciones segn su mecanismo de lesin en traumticas, si son generadas por una gran fuerza externa y atraumticas, si son generadas por la aplicacin de una fuerza externa mnima o ciertas posiciones del hombro. En general, estas ltimas refieren inestabilidad multidireccional y se asocian con laxitud ligamentosa generalizada; mientras que las traumticas son unidireccionales. En

este trabajo nos referiremos especficamente a las traumticas, cuya clasificacin difiere segn la direccin de la inestabilidad. La luxacin anterior es la ms frecuente y puede ser de diferentes tipos, siendo la subcoracoidea la ms comn. Su principal mecanismo de lesin corresponde a una combinacin de abduccin, extensin y rotacin externa del hombro. La cabeza del hmero se desplaza hacia adelante de la glenoide y queda por debajo de la apfisis coracoides. (Rockwood. 1998) Segn Craig, la luxacin anterior se puede producir, principalmente, por dos mecanismos, los cuales se relacionan con la edad del paciente. El mecanismo anterior consiste en una fuerza tensil excesiva sobre la cpsula anterior o avulsin del labrum glenoideo por el CLGHI. Por otra parte, en el mecanismo posterior, tiende a haber una ruptura del MR, lo cual permite una dislocacin hacia anterior de la cabeza humeral, manteniendo intactos los tejidos blandos anteriores. El labrum glenoideo alcanza su mxima resistencia durante la segunda dcada y luego esta se mantiene constante, mientras que el MR se ve debilitado por la edad y por el roce subacromial, lo que explica que en personas mayores sea este el punto ms dbil, favorecindose as el mecanismo posterior. (Craig. 1984) Otros tipos de luxacin de la articulacin glenohumeral, con respecto a la direccin, son la luxacin posterior, inferior y superior. (Anexo N 5)

Lesiones de Manguito Rotador en Luxaciones de Hombro Las rupturas de MR pueden ser de diferentes tipos. Segn el tamao de la lesin se clasifican en pequeas (< 2 cm), grandes (2 4 cm) y masivas (> 4cm); mientras que segn el compromiso del msculo se dividen en parciales o totales. (Bayer y cols. 1986) Los primeros autores en describir la asociacin entre la ruptura de MR y la luxacin de hombro en pacientes mayores fueron Stevens y, luego, Codman. Ms tarde, otros autores documentaron estas asociaciones. (Andersen y cols. 2000) Existe un comportamiento diferente de las estructuras estabilizadoras de la cabeza humeral luego de una luxacin anterior segn la edad del paciente. En pacientes jvenes, el CCL anterior tiende a romperse, ya que corresponde al tejido ms lbil del hombro. En pacientes mayores, en cambio, las estructuras posteriores (MR, ya sea con o sin asociacin a fracturas de la tuberosidad mayor) son menos resistentes a la traccin, tendiendo a romperse con facilidad, dejando el CCL anterior intacto. Esta debilidad se atribuye a la degeneracin del manguito asociada con la edad. (Andersen y cols. 2000)

En un estudio de 182 cadveres, Hertz demostr que movimientos idnticos que producen una dislocacin pueden causar diferentes tipos de lesiones segn la edad. En el grupo de personas jvenes, encontr principalmente lesiones del labrum, mientras que en el grupo de personas mayores no se encontraron lesiones del labrum. (Hertz. 1986) Con respecto a la prevalencia de lesiones de MR asociado a primer episodio de luxacin anterior de hombro existen distintos estudios. Neer, en 1990, encontr que de 17 pacientes mayores de 40 aos, slo 5 (30%) mostraron evidencia de ruptura de MR. Ribbans, en 1990, estudi 33 casos de pacientes que presentaban un primer episodio de luxacin anterior. De estos, 16 eran mayores de 50 aos, presentando 10 de ellos (63%) ruptura de MR. De los menores de 50 aos, ninguno present ruptura de MR. Ms adelante, en 1997, Gumina y Postacchini, reportaron que de 95 pacientes mayores de 60 aos, 58 de ellos (61%) presentaron ruptura de MR (Gumina y col. 1997). En la siguiente tabla se sealan estos y otros estudios con respecto a la prevalencia de ruptura de MR. Prevalencia de lesin de MR en luxacin anterior de hombro Autor Hawkins y cols. (1984) Ribbans (1990) Toolanen (1993) Neviaser (1993) Gumina y cols. (1997) Penvy (1998)
(Andersen y cols. 2000)

Edad Paciente > 40 > 50 > 40 > 40 > 60 > 40

Nmero de Pacientes 39 16 63 21 58 52

Porcentaje con Ruptura de MR 84 61 35 86 61 35

Un estudio realizado en Italia en el ao 2001, confirma la alta frecuencia de ruptura parcial o completa de MR en pacientes mayores de 40 aos, luego de un episodio luxante de hombro. En este estudio se hizo un seguimiento de 39 pacientes que fueron evaluados clnicamente, mediante radiografa y ecografa. El examen ecogrfico mediante ultrasonido revel que el 31% presentaban ruptura parcial de MR y el 28% ruptura total, hallazgos que se relacionaban estrechamente con los de la evaluacin funcional (Ferranti y cols. 2001). Con respecto al mismo tema, Berbig concluy que si un paciente no es capaz de elevar el brazo afectado por sobre los 90 en el plano de la escpula, luego de dos semanas de
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ocurrida la luxacin, se debe tener una alta sospecha de ruptura de MR y recomienda que esta debe ser detectada mediante ecografa y evaluacin de elevacin anterior activa. (Berbig, R; 1998)

Tratamiento de Luxacin Anterior de Hombro asociada a Lesin de Manguito Rotador Existen en la literatura diversos estudios con respecto al manejo de esta lesin. Gumina y Postacchini, en 1997, sealaron que aquellos pacientes sometidos a ciruga reparadora de MR obtuvieron una mejora significativa de la funcin del hombro (Test de Constant: 47 puntos preoperatorio y 80 postoperatorio) (Gomina y col. 1997) En un estudio de 44 pacientes mayores de 40 aos (edad promedio: 56 aos) con antecedentes de primer episodio traumtico de luxacin anterior de hombro, se utiliz un cabestrillo durante tres semanas como forma de inmovilizacin. Posterior a esto fueron reevaluados, encontrndose que 31 pacientes presentaban dolor o debilidad leve, por lo que se les permitieron actividades sin restricciones. Luego de tres meses fueron nuevamente evaluados y se encontr que dos presentaban inestabilidad recurrente y otros dos desarrollaron ruptura de MR, los cuales fueron reparados quirrgicamente. Por otra parte, un grupo pequeo de 13 pacientes, present fuertes dolores luego del uso del cabestrillo, encontrndose que todos ellos presentaban ruptura de MR. Cinco de ellos fueron sometidos a ciruga, obteniendo buenos resultados; mientras que en los ocho restantes no se obtuvieron tan buenos resultados con respecto a dolor y funcin, sin embargo, no presentaron reincidencia. (Sonnabend. 1994). Sonnabend propuso un modelo de tratamiento, segn la evolucin de cada paciente (Anexo N 6) Otros autores recomendaron que para pacientes mayores de 40 aos se debe comenzar un programa temprano de rehabilitacin a la semana de ocurrida la luxacin. Si el paciente no progresa, ya sea por dolor o debilidad en abduccin o flexin a las cuatro semanas, recomiendan que se les realice un artrograma. (Andersen y cols. 2000). En 1985, Wenner describi seis pacientes con ruptura de MR, las cuales no fueron reparadas. En este pequeo grupo se encontraron excelentes resultados sin ciruga. (Wenner. 1985)

Complicaciones del Tratamiento: Diagnstico Diferencial Cuando una persona que ha sufrido un primer episodio de luxacin anterior traumtica de hombro no es capaz de realizar ABD luego de la reduccin, los mdicos tienden a asumir que esta incapacidad se debe a una lesin del nervio axilar. Sin embargo, se ha demostrado que la incidencia de lesin de nervio axilar en pacientes mayores es mucho menor que la incidencia reportada de ruptura de
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MR luego de un primer episodio de luxacin de hombro (Neviaser y cols. 1993). Este hecho presenta un problema para el diagnstico, ya que la lesin del nervio axilar puede enmascarar a la ruptura de MR. (Andersen y cols. 2000) Luego de una lesin aislada de nervio axilar o del tronco posterior del plexo braquial, an es posible realizar RE y ABD activa, aunque sea de manera limitada, ya que estos movimientos se realizaran en funcin del nervio supraescapular, el cual se encontrara indemne. (Bayley y col. 1981)

Rehabilitacin de Pacientes con Luxacin Anterior de Hombro El tratamiento de la inestabilidad traumtica anterior de hombro incluye varios aspectos, tales como: inmovilizacin de hombro, restriccin de actividades y ejercicios dirigidos. Se ha visto que mediante un manejo conservador la tasa de recurrencia de luxacin en pacientes mayores es baja. (Callanan y cols. 2002) Con respecto al perodo de inmovilizacin, luego de la reduccin se recomienda que el uso de un cabestrillo durante una semana es apropiado. Un mayor tiempo de inmovilizacin no es apropiado, ya que no reduce la tasa de recurrencia, ni tampoco mejora la cicatrizacin de la lesin, sin embargo, aumenta los problemas de rigidez asociados con la inmovilidad (Miles. 2001). La rigidez no es poco comn. En un estudio realizado por Kiviluoto se encontr que la rigidez residual era mayor en pacientes sobre 30 aos (26%), por lo cual este autor recomienda un perodo de inmovilizacin no mayor a una semana en pacientes mayores de 30 aos (Kiviluoto. 1980). Segn Robinson, es posible que ocurran redislocaciones agudas durante el perodo de inmovilizacin, como resultado de una disrupcin severa de tejidos blandos o de estructuras seas que estabilizan la articulacin (Robinson. 2002). La terapia fsica de rehabilitacin va a variar en el tiempo segn los siguientes factores: grado de inestabilidad del hombro, condiciones agudas versus crnicas, fuerza y rango articular, y las actividades que realice el paciente. Este programa consta de tres fases, cuyos componentes se pueden ir mezclando, segn la evolucin de cada paciente. (Rubin y col. 2002) Dichos componentes sern especificados en el anexo N 7. Evaluacin del Hombro Para una correcta evaluacin de dicha regin se deben incluir tanto aspectos funcionales, como articulares, musculares, test especficos y exmenes imagenolgicos. Tambin es muy importante considerar la evaluacin del dolor.

Evaluacin Funcional Dentro de esta evaluacin se incluyen tanto aspectos objetivos, como subjetivos. Existen diferentes test para medir la funcionalidad del hombro, dependiendo del autor y de los parmetros que miden. Dentro de estos podemos encontrar el test cuantitativo de Constant y el sistema cuantitativo de la UCLA modificado para el estudio del hombro. En este estudio utilizaremos la escala UCLA modificada, ya que a diferencia del test de Constant no requiere de dinammetro, sino que de test manual para la valoracin de la fuerza. (Rockwood. 1998) La escala de la Universidad de Los ngeles, California (UCLA) ha sido utilizada ampliamente desde que Ellman la introdujo en 1986. Utiliza un total de 35 puntos, los cuales se dividen de manera desigual en 5 tems: dolor, funcin, flexin anterior activa, fuerza de la flexin anterior y satisfaccin del paciente (Anexo N 8). Esta puntuacin total se clasifica de la siguiente manera: excelente (34 35 puntos), bueno (29 33 puntos) y deficiente (< 29 puntos). (Rockwood. 1998) Evaluacin Imagenolgica La eleccin del estudio imagenolgico depende de la informacin que se espera de cada tcnica. As, para ruptura de MR, se puede obtener una visualizacin directa de los tendones mediante ecografa, tomografa axial computarizada (TAC) y resonancia magntica nuclear (RNM) (Chevrot y cols. 2001) El TAC puede ser muy til en el diagnstico de rupturas parciales de MR, sin embargo, el paciente debe ser ionizado (Best y col. 2000). Por otra parte, la RNM, no slo corresponde a un mecanismo de elevado costo y poco accesible, sino que, adems, hay estudios que sealan que sera poco eficaz para identificar rupturas de MR. (Kirkley y cols. 2003) En cuanto a la ecografa, esta es una tcnica especfica no invasiva. En un estudio realizado en el 2001, se confirm que corresponde a un excelente mtodo diagnstico en patologas de MR, demostrando una buena correlacin con la evaluacin clnica (Ferranti y cols. 2001) No obstante, corresponde a una tcnica operador dependiente, por lo que es necesario que para un estudio todas las imgenes sean obtenidas por un mismo evaluador. Entre las ventajas de este mtodo podemos encontrar: permite un diagnstico inmediato, es de bajo costo, es un mecanismo rpido y no es peligroso, ya que no utiliza radiacin. (Chevrot y cols. 2001)

Evaluacin Articular Esta evaluacin contempla tanto la cuantificacin del ROM pasivo, como activo. En este estudio se realiz segn el esquema usado por el Equipo de Hombro-Codo del Instituto Traumatolgico de Santiago. Dentro del rango activo, se evalan la EA y la RI. En la primera se le pide al paciente que eleve los brazos, procurando que esto sea realizado en el plano de la escpula (Anexo N 9), lo cual lo diferencia de la flexin anterior; mientras que en la segunda, el paciente debe intentar tocarse la espalda con el dorso de su mano, llegando lo ms arriba posible. Se mide el nivel espinal alcanzado por la punta del pulgar. Los pacientes se clasifican siguiendo el modelo utilizado en el test de Constant con respecto al nivel espinal alcanzado (Constant y col. 1987). Las categoras son las siguientes: pulgar logra alcanzar mximo el nivel espinal L3 pulgar llega a nivel espinal entre L2 y T12 pulgar llega a nivel espinal superior a T11 Para la evaluacin del ROM pasivo, se cuantifican la EA y RE en el plano de la escpula; as como tambin la RE y RI con 90 de ABD de hombro. Todos estos valores sern cuantificados mediante goniometra. Test Especiales Existe una gran cantidad de pruebas que varan segn la patologa a evaluar. Entre los que se relacionan, especficamente, con lesiones de MR se encuentran: Neer, Hawkins, OBrien, Lift Off. Para la evaluacin de la estabilidad se utilizan el test de Aprehensin y el de Recolocacin. (Anexo N 10) (Beach y cols. 2003)

Evaluacin del Dolor En clnica, la mayora de las veces, tanto la naturaleza como la intensidad del estmulo doloroso son desconocidos. A diferencia de otras variables fisiolgicas (pulso, presin arterial, glicemia) no existe un mtodo objetivo y directo que permita medir el dolor. Los mtodos ms utilizados para la evaluacin del dolor son: informes subjetivos de dolor, mediciones y observaciones de conducta dolorosa, y correlaciones fisiolgicas. Los informes subjetivos del dolor son, sin duda, los mtodos ms usados en la evaluacin clnica y en investigacin. Se basan en el informe que el paciente realiza, generalmente de la intensidad del

dolor. Existen diferentes tipos de informes subjetivos de dolor. En este estudio se utiliz la escala visual anloga. La EVA consiste en una lnea recta, habitualmente de 10 cm de longitud, con las leyendas "sin dolor" y "dolor mximo" en cada extremo. El paciente anota en la lnea el grado de dolor que siente de acuerdo a su percepcin individual, midiendo el dolor en centmetros desde el punto cero (sin dolor). La EVA es hoy de uso universal. Es un mtodo relativamente simple, que ocupa poco tiempo, aun cuando requiere de un cierto grado de comprensin y de colaboracin por parte del paciente. Tiene buena correlacin con las escalas descriptivas, buena sensibilidad y confiabilidad, es decir, es fcilmente reproducible. (Katz y col. 1992)

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OBJETIVOS E HIPTESIS Objetivo general Evaluar el estado funcional en pacientes mayores de 40 aos con un primer episodio de luxacin anterior traumtica de hombro, luego de un tratamiento conservador kinsico. Establecer la asociacin entre lesin del Manguito Rotador y Estado Funcional del paciente.

Objetivos especficos Evaluar, mediante examen ecogrfico, el estado en que se encuentran los tejidos blandos, especficamente, Manguito Rotador. Determinar la prevalencia de lesin de Manguito Rotador asociado al episodio luxante. Aplicar un tratamiento conservador kinsico para pacientes con luxacin anterior traumtica de hombro durante tres semanas, independiente de si presenta lesin de tejidos blandos asociados. Determinar la condicin funcional del paciente despus de someterse a un tratamiento kinsico en el IT por un perodo de tres semanas. Asociar los hallazgos imagenolgicos con los datos obtenidos en la evaluacin funcional.

Hiptesis H0: El Estado Funcional de los pacientes mayores de 40 aos con un primer episodio de luxacin anterior traumtica de hombro, luego de haber sido sometidos a un tratamiento conservador kinsico en el Instituto Traumatolgico, es independiente de si presenta lesin de Manguito Rotador asociada.

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H1: El Estado Funcional de los pacientes mayores de 40 aos con un primer episodio de luxacin anterior traumtica de hombro, luego de haber sido sometidos a un tratamiento conservador kinsico en el Instituto Traumatolgico, es dependiente de la presencia de lesin de Manguito Rotador.

Variables Grado de lesin de Manguito Rotador Definicin conceptual: Nivel de compromiso del Manguito Rotador, con respecto a la prdida de continuidad de las fibras que lo componen. Definicin Operacional: Resultados entregados mediante ecografa Tipo: Independiente Nivel de Medicin: ordinal

Estado funcional Definicin conceptual: Combinacin entre dolor, funcionalidad del hombro, grados de flexin anterior activa, fuerza en flexin anterior y satisfaccin del paciente. Definicin operacional: Puntuacin entregada por el sistema cuantitativo de la UCLA modificada para el estudio del hombro. Tipo: Dependiente Nivel de medicin: Ordinal

Variables Desconcertantes Estado anmico del paciente al momento de la evaluacin Adhesin del paciente a la terapia

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MATERIAL Y METODO Diseo de Investigacin Tipo de Estudio Esta investigacin corresponde a un diseo no experimental, de asociacin y transversal. Limitacin del Estudio Tipo de muestreo Evaluacin imagenolgica (ecografa) es operador dependiente. Test funcional utilizado (UCLA modificado) es operador dependiente Evaluacin Funcional depende del estado fsico y psicolgico del paciente en dicho momento. La efectividad del tratamiento conservador kinsico se puede ver influenciado por: nmero y calidad de sesiones de kinesiterapia recibidas, actividades del paciente durante el perodo de tratamiento, alimentacin, sueo e ingesta de medicamentos u otros.

Poblacin en Estudio Poblacin total: La poblacin en estudio est dada por todos los pacientes mayores de cuarenta aos de ambos sexos que presenten un primer episodio traumtico de luxacin anterior de hombro. Criterios de inclusin: paciente de 40 aos o ms primer episodio de luxacin anterior traumtica de hombro luxacin pura (sin asociacin a fractura o Hill Sachs radiolgico) Criterios de exclusin: paciente que no cumpla con consentimiento informado. paciente con lesin neurovascular paciente con patologa siquitrica
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patologa previa diagnosticada de hombro: inestabilidad tendinitis desgarro o ruptura de MR capsulitis adhesiva Muestra: Compuesta por 22 pacientes de ambos sexos, mayores de 40 aos y tratados por un primer

episodio de luxacin anterior traumtica de hombro en forma conservadora kinsica en el IT de Santiago entre Marzo y Octubre del ao 2004. El promedio de edad fue de 68,2 + 9,42 aos. De los 22 sujetos, 15 fueron mujeres y 7 hombres, con un promedio de edad de 70 y 64,2 aos respectivamente. La diferencia de edad por sexo fue no significativa (P = 0,09). Tipo de muestreo: No probabilstico, por conveniencia. rea de Estudio Instituto Traumatolgico de Santiago, Chile.

Instrumentos de Recoleccin de Datos Informe imagenolgico de ecografa Ficha de datos de evaluacin funcional Ficha de datos de evaluacin mdica Procedimiento El manejo inicial de cada paciente fue el siguiente: consulta en Urgencia del IT, donde fue evaluado por el mdico de turno, el cual realiz anamnesis y examen fsico. Adems, consign el estado neurolgico de la extremidad y solicit radiografas antero posterior y lateral de hombro. Luego, se realiz la reduccin, se tomaron nuevamente radiografas y se le inmoviliz con cabestrillo por una semana. En el transcurso de esta, al paciente se le indic una toma de ecografas para determinar el

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estado del MR (realizadas por el mismo operador y con el mismo equipo). Para poder incluir al paciente en el estudio, este debi haber firmado previamente el consentimiento informado. El paciente fue citado luego de la primera semana al Servicio de Kinesiterapia del IT, y al policlnico de Hombro y Codo del IT a la cuarta semana de evolucin. En el Servicio de Kinesiterapia se le realiz una evaluacin inicial, para luego comenzar con el plan de tratamiento, el cual fue efectuado por un mismo kinesilogo (MAR). El plan de tratamiento fue realizado todos los das durante la primera semana, tres veces durante la segunda, y dos veces durante la tercera. Cada sesin tuvo una duracin de 60 minutos de tratamiento, aproximadamente. El manejo de la rehabilitacin se detalla en el anexo N 7. A la cuarta semana posterior a la luxacin se le evalu el Estado Funcional, mediante el test de UCLA modificado, lo cual fue realizado por 2 estudiantes de kinesiologa (KBM y DFC). Tambin se le realiz una evaluacin de rangos articulares, fuerza muscular y pruebas especiales por parte del mdico de Equipo Hombro y Codo (JPO). (Anexo N 11)

Algoritmo Propuesto

LUXACION DE HOMBRO MAYOR DE 40 AOS PRMER EPISODIO

URGENCIA IT

REDUCCION INMOVILIZACION

KNT AL DIA 7

CONTROL MEDICO CON ECOGRAFIA AL DIA 28

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Anlisis Estadstico Se utiliz un Software Microsoft Excel para Windows para la tabulacin de los datos dados por los instrumentos de recoleccin. Para el anlisis estadstico se utiliz la prueba exacta de Fisher (prueba de independencia no paramtrica) con el fin de probar la asociacin entre las variables planteadas. Se aplic un nivel de significacin de 0,05. El anlisis estadstico fue realizado mediante el programa STATA 7.0.

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RESULTADOS Con respecto a la lesin de MR, del total de los sujetos 2 no presentaron lesin, 1 present lesin parcial y 19 presentaron lesin total. (TABLA 1). La prevalencia de lesin de MR fue de 20/22 (91%). Para el anlisis estadstico se agruparon los sujetos en dos grupos: con lesin y sin lesin. Dentro del grupo con lesin se incluyeron todos aquellos sujetos con lesin parcial o total, correspondiendo estos a un total de 20 individuos. (TABLA 2) Tabla 2 Nmero de Pacientes con Lesin de Manguito Rotador Nmero de pacientes 2 20 22

Sin Lesin Con Lesin Total

Sin Lesin = ausencia de ruptura de Manguito Rotador; Con Lesin =Compromiso de parte o de todo el espesor de la musculatura

En relacin a la evaluacin funcional mediante el test de UCLA modificado, se obtuvo que de los 22 sujetos, 2 presentaron resultados excelentes, 6 buenos y 14 deficientes. Los resultados de cada subtem evaluado se pueden observar en la Tabla 3. Para fines estadsticos, estos resultados aquellos individuos clasificados anteriormente como excelentes y buenos (8 sujetos). se clasificaron slo en 2 grupos: satisfactorio y deficiente. En el grupo satisfactorio se incluyeron todos

8 14
Deficiente Satisfactorio

Figura 1: Distribucin de sujetos segn Evaluacin Funcional. Nmero de individuos que presentaron resultados deficientes y satisfactorios en la Evaluacin Funcional mediante el Test de UCLA modificado. Instituto Traumatolgico. Marzo a Octubre 2004.

Para la asociacin entre Lesin del Manguito Rotador y el Estado Funcional de los pacientes se utiliz la prueba exacta de Fisher, en la cual se obtuvo que la asociacin entre ambas variables era estadsticamente no significativa ( P = 0, 12).

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Nmero de Personas

25 20 15 10 5 0 Sin Lesin Con Lesin Estado del Manguito Rotador Deficiente Satisfactorio

Figura 2: Asociacin entre Lesin de Manguito Rotador y Estado Funcional. Instituto Traumatolgico. Marzo a Octubre 2004.

Con respecto a los rangos de movimiento activos y pasivos obtenidos por los pacientes en la evaluacin mdica, se observ que el promedio en el lado afectado de cada prueba correspondan a rangos funcionales. Tabla 4: Evaluacin Mdica de los Rangos de Movimiento Promedio Pasivo EA RE 0 RE 90 RI 90 EA NA 179 71,8 82,7 76,8 175 A 142,7 52,7 77,6 65,9 156,1

Activo

EA = grados de elevacin anterior; RE 0 =grados de rotacin externa con el hombro en 0 de abduccin; RE 90 =grados de rotacin externa con el hombro en 90 de abduccin; RI 90 = grados de rotacin interna con el hombro en 90 de abduccin; A = lado afectado; NA = lado no afectado P = comparacin estadstica de cada prueba entre lado afectado y no afectado.

Tabla 5: Evaluacin Mdica de Rotacin Interna Activa Nmero de pacientes A NA 2 0 6 0 14 22 22 22

Nivel Inferior a L3 Nivel entre T2 y T12 Nivel superior a T11 Total

A = lado afectado; NA = lado no afectado

Todos los resultados obtenidos en la Evaluacin Mdica se pueden ver en las Tablas 4, 5, 6 y 7; y en la Figura 3.
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CONCLUSIN

La Lesin de Manguito Rotador como patologa asociada a luxacin anterior traumtica de hombro, es de alta prevalencia en este grupo de pacientes.

No existe asociacin entre Lesin de Manguito Rotador y el Estado Funcional de los pacientes mayores de cuarenta aos con un primer episodio de luxacin anterior traumtica de hombro, luego de haber sido sometidos a un tratamiento conservador kinsico en el Instituto Traumatolgico.

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DISCUSIN La luxacin anterior traumtica de hombro es una patologa de alta prevalencia, de hecho es la articulacin que ms frecuentemente se luxa en el organismo. La gran mayora de los estudios clnicos y epidemiolgicos disponibles se centran en el paciente joven, activo y muchas veces deportista, en los cuales la inestabilidad consecuente es el centro de atencin del equipo mdico. Sin embargo, en nuestro medio la situacin es inversa, ya que como se demostr en un estudio epidemiolgico realizado en el Instituto Traumatolgico, el 59,5% de los casos fueron en mayores de 40 aos y el 37,2% en mayores de 60 aos (Aguila y cols. 2004). Estos valores son mayores a lo publicado en la literatura (Andersen y cols. 2000).Por otro lado, la recurrencia en dicho estudio en los mayores de 40 aos fue de slo el 12,5%, lo que concuerda con la literatura (Callanan y cols. 2002). En nuestro estudio, no se presentaron recurrencias, lo que puede deberse a que el tiempo de seguimiento fue muy corto. Todo lo anterior nos obliga a plantear nuestro escenario teraputico enfocado a otras potenciales complicaciones, como son la lesin neurolgica y, sobretodo, tendinosa asociada. En relacin a esto ltimo, se publican cifras entre 34 83% (Andersen y cols. 2000). En este estudio, 20/22 pacientes presentaron algn grado de lesin del Manguito Rotador. Slo con fines de comparacin, esta cifra corresponde al 91%, correspondiendo a lo ms alto publicado hasta ahora. Son ampliamente conocidos los estudios en cadveres (y algunos in vivo) que demuestran que una proporcin considerable de individuos conviven con lesiones del Manguito Rotador totalmente asintomticas (Kim y cols. 2003). No obstante, en este estudio se consider como un criterio de inclusin estricto la ausencia de antecedentes clnicos de patologa del hombro, siempre existe la posibilidad de que algn paciente haya cado dentro de ese grupo. Sin embargo, debe reconocerse que la cifra sobre el 90% est fuera de todo lo publicado, por lo tanto, creemos que debe aceptarse que muchas de estas roturas fueron traumticas. El manejo inmediato post reduccin no ha sido bien definido en la literatura. Sonnabend recomienda tres semanas de inmovilizacin y luego evaluar la funcionalidad (Sonnabend. 1994). Nosotros, al igual que otros autores creemos que tres semanas es excesivo y potencialmente perjudicial, ya que en este grupo etario el riesgo de desarrollar un hombro rgido supera ampliamente los beneficios de la inmovilizacin (Kiviluoto. 1980). De hecho, no tuvimos ninguna complicacin por el inicio precoz de la rehabilitacin.

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A diferencia de otros protocolos de manejo publicados, nosotros no condicionamos el estudio imagenolgico al estado funcional del paciente, precisamente para tener la posibilidad de asociarlos posteriormente luego de tres semanas del protocolo kinsico. El anlisis estadstico de nuestros datos arroj que el Estado Funcional de los pacientes era independiente del estado del Manguito Rotador. Este hallazgo no slo difiere de lo publicado, sino que tampoco es comparable. Como se mencion anteriormente, en otros estudios se condicion el estudio imagenolgico al Estado Funcional del paciente (principalmente dolor y debilidad), a diferencia del nuestro, donde en todos los casos supimos el estado de los tendones del Manguito Rotador, independiente de la evaluacin funcional. De haber aplicado un criterio similar, slo en 7 casos habramos tenido imgenes, ya que fueron slo stos el nmero de pacientes que se manifestaron insatisfechos y peores, segn la escala de evaluacin. En los restantes, slo nos hubiramos tenido que basar en la evolucin clnica para decidir que se deba continuar en la lnea conservadora de tratamiento y no tendramos la imagenologa. Tambin creemos que es la percepcin subjetiva del paciente lo que debe predominar a la hora de decidir el tratamiento y no el resultado de los exmenes, sobretodo en este grupo de pacientes, en los que, en general, la demanda funcional es baja. Sin embargo, otro factor a considerar es el tiempo de seguimiento. Toolanen et al report en su estudio un 37% de lesiones asociadas de Manguito Rotador y que el 47% de ellos persistan sintomticos luego de tres aos de seguimiento (Andersen y cols. 2000). Es indudable que la ltima palabra no est dicha. De hecho, estos pacientes continan siendo controlados en el Policlnico de Hombro y Codo del Instituto Traumatolgico para saber de su evolucin a ms largo plazo, teniendo la ventaja de que sabemos el estado de los tendones desde el punto de partida. Finalmente, creemos que el protocolo kinsico aplicado ha sido de gran utilidad, fundamentalmente porque ha sido orientado a recuperar precozmente el rango de movilidad articular. A pesar que este protocolo no fue una variable, ya que no se defini un grupo control (consideramos que haba un problema tico de por medio, al privar a uno de los grupos un tratamiento que se sabe es beneficioso), todos los pacientes reconocieron estar mejor luego de las tres semanas de tratamiento. Creemos, por otro lado, que el alto nmero de resultados deficientes se debe, al menos en parte, a que la escala funcional utilizada, en su tem de satisfaccin, implicaba las siguientes preguntas: mejor y satisfecho o peor e insatisfecho; y todos los pacientes que tuvieron cero puntos sentan que podan mejorar, por lo tanto, se calificaban como mejor, sin embargo, se encontraban insatisfechos.

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PROYECCIONES El presente estudio establece una base para la realizacin de estudios posteriores de asociacin entre otras variables, tales como rangos de movimiento activos y pasivos, fuerza muscular, evaluacin del dolor y pruebas especiales, con el fin de aportar evidencia para la realizacin de un protocolo ms especfico para el tratamiento de luxacin anterior traumtica de hombro en la poblacin en estudio. Por otra parte, se propone un seguimiento de este estudio para as aumentar la muestra y obtener resultados ms confiables. Por ltimo, se recomienda realizar un estudio de seguimiento de la muestra por un tiempo definido con el fin de poder determinar a largo plazo el estado funcional de los pacientes.

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APNDICE

Tabla 1: Grado de Lesin de Manguito Rotador Nmero de pacientes 2 1 19 22

Sin Lesin Lesin Parcial Lesin Total Total

Sin Lesin = ausencia de ruptura de Manguito Rotador; Lesin Parcial =Compromiso de parte del espesor de la musculatura Lesin Total = Compromiso completo del espesor de la musculatura

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Tabla 3: Score de Funcionalidad: UCLA modificado Dolor Funcin Elevacin Anterior Fza. Elevacin Anterior Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Paciente 6 Paciente 7 Paciente 8 Paciente 9 Paciente 10 Paciente 11 Paciente 12 Paciente 13 Paciente 14 Paciente 15 Paciente 16 Paciente 17 Paciente 18 Paciente 19 Paciente 20 Paciente 21 Paciente 22 2 2 8 2 2 6 8 2 2 4 2 8 4 8 4 8 10 6 10 4 4 1 8 10 10 6 8 8 10 10 4 4 8 10 6 8 10 10 10 6 10 6 6 4 3 5 5 2 4 5 4 5 3 4 0 5 3 5 5 5 5 4 5 4 5 3 4 5 5 4 4 5 4 4 5 5 2 5 3 4 4 4 4 4 4 4 5 3 5 5 5 5 5 5 5 5 0 0 0 5 5 5 0 5 5 0 5 0 5 0 22 27 33 19 23 29 31 26 14 17 12 33 21 30 23 32 34 20 34 18 25 11 Deficiente Deficiente Bueno Deficiente Deficiente Bueno Bueno Deficiente Deficiente Deficiente Deficiente Bueno Deficiente Bueno Deficiente Bueno Excelente Deficiente Excelente Deficiente Deficiente Deficiente Satisfaccin Paciente Puntaje Total Categora

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Tabla 4: Evaluacin Mdica de los Rangos de Movimiento Promedio Pasivo EA RE 0 RE 90 RI 90 EA NA 179 71,8 82,7 76,8 175 A 142,7 52,7 77,6 65,9 156,1 P 0,0013 0,0003 0,0397 0,0361 0,0002

Activo

EA = grados de elevacin anterior; RE 0 =grados de rotacin externa con el hombro en 0 de abduccin; RE 90 =grados de rotacin externa con el hombro en 90 de abduccin; RI 90 = grados de rotacin interna con el hombro en 90 de abduccin; A = lado afectado; NA = lado no afectado P = comparacin estadstica de cada prueba entre lado afectado y no afectado.

Tabla 5: Evaluacin Mdica de Rotacin Interna Activa Nmero de pacientes A NA 2 0 6 0 14 22 22 22

Nivel Inferior a L3 Nivel entre T2 y T12 Nivel superior a T11 Total

A = lado afectado; NA = lado no afectado

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Tabla 6: Evaluacin Mdica de Fuerza Muscular Nmero de pacientes Elevacin Anterior Rotacin Externa A NA A NA 7 22 8 21 12 0 12 1 2 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 22 22 22

M5 M4 M3 M2 M1 M0 Total

A = lado afectado; NA = lado no afectado M5 = Rango completo de movimiento, contra gravedad y resistencia mxima. M4 = Rango completo de movimiento, contra gravedad y resistencia moderada. M3 = Rango completo de movimiento, contra gravedad. M2 = Rango completo de movimiento, cona gravedad indiferente. M1 = Evidencia de contraccin, pero sin movimiento articular. M0 = No se palpa contraccin.

Tabla 7: Evaluacin Mdica Pruebas Especiales para Hombro (-) Neer Hawkins OBrien Lift Off Aprehensin Recolocacin 9 11 18 17 17 15 (+) 12 11 3 5 3 5 Total 21 (*) 22 21 (*) 22 20 (*) 20 (*)

(+)= prueba positiva; (-) = prueba negativa; (*) = no fue posible evaluar a todos los pacientes por impotencia funcional o por test no concluyente.

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Nmero de Personas

3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Categora de EVA

Figura 3: Distribucin de Sujetos segn Evaluacin del Dolor. Nmero de individuos segn resultados en la evaluacin del dolor, mediante Escala Visual Anloga (EVA). Instituto Traumatolgico. Marzo a Octubre 2004.

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ANEXOS ANEXO N 1 Anatoma del Hombro El hombro une el miembro superior al trax. Esta regin se limita superiormente por la clavcula y el borde superior de la escpula, inferiormente por un plano tangente al borde inferior del pectoral mayor, posteriormente por el borde de la espina de la escpula y anteromedialmente por la regin mamaria. Su principal articulacin, y el objeto de nuestro estudio, es la glenohumeral la cual es del tipo esferiodea o enartrosis. (Rouviere y col. 1999) Sin embargo, para que esta articulacin funcione de manera adecuada, debe trabajar coordinadamente con sus articulaciones vecinas. Articulacin glenohumeral: es una articulacin esferoidea que une el hmero a la escpula. Presenta dos superficies articulares, la cabeza del hmero y la cavidad glenoidea de la escpula. La cabeza humeral representa la tercera parte de una esfera de 30 mm de radio, ligeramente ms extensa en sentido vertical que anteroposterior. En posicin anatmica se orienta hacia medial, superior y posterior, formando un ngulo de 130 grados, aproximadamente, entre su eje y el eje del cuerpo del hmero. Por fuera de la cabeza se encuentran la tuberosidad mayor y menor, y la corredera bicipital. La cavidad glenoidea corresponde al ngulo externo de la escpula. Es mucho menos extensa que la superficie anterior, presenta una orientacin inversa y tiene una forma ovalada. Su porcin inferior es ms ancha y ms profunda, y en su centro podemos encontrar una eminencia, el tubrculo glenoideo. Presenta un cartlago que hace desaparecer las irregularidades del tejido duro, y hace ms homognea la concavidad de la superficie. No obstante, ambas carillas presentan un radio de curvatura muy diferente, por lo que necesitan de un medio para una mayor adaptacin, el rodete glenoideo. Este corresponde a un anillo fibrocartilaginoso que se aplica sobre el contorno de la cavidad glenoidea aumentando principalmente su profundidad. Adems, presta insercin al CCL en todo su contorno y al tendn de la cabeza larga del bceps y trceps braquial. A pesar de este rodete, la cabeza humeral sigue siendo ms grande que la cavidad glenoidea, por lo tanto, slo se encuentra parcialmente en contacto con ella.

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Los medios de unin de esta articulacin corresponden a la cpsula articular, ligamentos y msculos periarticulares. La cpsula tiene forma de manguito fibroso que se inserta, por su circunferencia superior, alrededor de la cavidad glenoidea, y por su circunferencia inferior, en el cuello del humero. Esta cpsula es relativamente delgada siendo ms gruesa inferiormente, donde no se encuentra en relacin inmediata con ningn msculo. Est formada por fascculos fibrosos entrecruzados en todas las direcciones (principalmente por superficiales longitudinales y profundos circulares). En diversos puntos la cpsula se engruesa y forma bandas fibrosas que se extienden de la cavidad glenoidea al hmero y que se denominan ligamentos glenohumerales. Estos se diferencian en tres fascculos: el LGHS se inserta medialmente en la parte superior del rodete glenoideo y de la superficie sea prxima llegando hasta la base de la apfisis coracoides. Desde ah se dirige transversalmente en sentido lateral para insertarse inmediatamente superior al tubrculo menor en el cuello anatmico y en una escotadura que presenta la cabeza humeral. El LGHM nace desde la misma regin que el LGHS, inmediatamente anterior a ste. Desde este punto se dirige lateroinferiormente, ensanchndose, y termina en la parte inferior del tubrculo menor, a lo largo de las inserciones del subescapular. Por ltimo, el CLGHI es el ms largo y ms fuerte de los tres y refuerza la parte anteroinferior de la cpsula. Se origina en la parte anterior e inferior del reborde glenoideo y va a fijarse por el otro extremo en la parte inferior del tubrculo menor. La cpsula tambin se ve reforzada por un ligamento coracohumeral y un ligamento coracoglenoideo, que difieren de los anteriores en su insercin coracoidea y por ser independientes de la cpsula articular en una porcin amplia de su extensin. Articulacin acromioclavicular: es una articulacin sinovial plana, cuyas superficies articulares son el extremo externo de la clavcula y la parte anterior del borde medial del acrmion. Ambas superficies son casi planas, elpticas y alargadas anteroposteriormente. Sus medios de unin corresponden a la cpsula articular y al ligamento acromioclavicular (que refuerza la cpsula superiormente). Puede presentar o no disco articular. Presenta movimientos de deslizamientos muy limitados que pueden realizarse en todos los sentidos. Articulacin esternocostoclavicular: es del tipo silla de montar. Una de las superficies est formada por el manubrio del esternn y el primer cartlago costal, mientras la otra est compuesta por la porcin medial de la clavcula. Posee un menisco intraarticular que permite que ambas superficies se correspondan. Tambin presenta una cpsula fibrosa reforzada por cuatro ligamentos: anterior, posterior, inferior y superior. Esta articulacin permite que la clavcula

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realice los movimientos de elevacin y descenso, anteroproyeccin y retroproyeccin y circunduccin.

Articulacin escapulotorcica: corresponde a una sisarcosis o articulacin falsa, ya que es slo de tipo funcional. La superficies de funcin seran la fosa subescapular con el msculo subescapular por posterior y lateral, y la parrilla costal por anterior y medial. Esta ltima est cubierta por los msculos serratos posteriores superior e inferior y por una fascia interserrtica, sobre los cuales se desplaza normalmente la escpula. No obstante, entre la escpula y las fascias se encuentra el msculo serrato anterior que interviene como un menisco muscular entre la convexidad torcica y la concavidad escapular. No podemos dejar de mencionar, al ligamento coracoclavicular el cual permite la unin entre la

apfisis coracoides y la clavcula. Este presenta dos porciones bien diferenciadas, el ligamento trapezoideo y conoideo, presentando este ltimo una insercin ms medial a nivel de la clavcula. Bursas Sinoviales Periarticulares Estas se ubican entre la cpsula y los msculos periarticulares. Las ms importantes son: a) la bursa subtendinosa del subescapular, situada entre la cpsula y parte superior del tendn del subescapular; b) la bursa bicipital, que envuelve el tendn de la cabeza larga del bceps braquial en el surco intertubercular; c) la bursa subacromial, que es de gran tamao y se sita sobre la articulacin glenohumeral y bajo el deltoides y la bveda acromiocoracoidea; d) la bursa subcoracoidea situada entre la base de la apfisis coracoides y el msculo subescapular y e) la bursa subtendinosa del infraespinoso, la cual a menudo no se encuentra. Hay veces en que estas bursas se comunican con la cavidad articular.

Biomecnica del Hombro La cabeza del hmero puede moverse en torno a una gran variedad de ejes, lo que produce movimientos muy variados que se dividen en cuatro tipos principales: flexo extensin, abduccin aduccin, rotacin externa interna, y circunduccin. Flexo extensin: se producen en torno a una eje transversal, llegando a un rango de 180 la flexin y de 50 la extensin siempre y cuando todas las articulaciones del complejo hombro

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acten sinrgicamente, ya que sin estos la flexin glenohumeral slo alcanza un rango de 50 . Ambos movimientos se ven limitados por la tensin del LCH, mientras que la porcin anterior y posterior de la cpsula limitan la extensin y flexin, respectivamente. (Rouviere y col. 1999) Abduccin aduccin: se realizan en torno a un eje anteroposterior. El movimiento de aduccin es muy limitado, detenindose por el contacto del brazo con el tronco y por la tensin del LCH. El movimiento de abduccin, sin embargo, presenta tres fases. En la primera slo participa la articulacin glenohumeral alcanzando una amplitud mxima de 60 ; la segunda necesita de la participacin de la escapulotorcica y llega a los 120 ; y la tercera que utiliza, adems, la inclinacin del lado opuesto del tronco para poder llegar a los 180 . (Kapandji. 1999) Rotacin externa interna: se producen en torno a un eje vertical. La rotacin externa presenta una amplitud de 90 y se ve limitada por los msculos rotadores internos, los ligamentos glenohumerales y por la porcin anterior de la cpsula articular. La rotacin interna tiene una amplitud de 100 y se limita por los msculos rotadores externos y por la porcin posterior de la cpsula articular. (Rouviere y col. 1999) (Kapandji. 1999) Circunduccin: resulta de la combinacin de los movimientos precedentes, cuando estos se suceden de una manera regular. (Rouviere y col. 1999)

ANEXO N 2 Estabilizadores Articulares El hombro, para poder lograr los amplios rangos de movimiento ya mencionados, ha tenido que sacrificar parte de su estabilidad. Dicha estabilidad est dada por dos tipos de componentes: dinmicos y estticos. En el componente esttico se incluyen el rodete glenoideo y el CCL; mientras que en el dinmico se incluye el sistema neuromuscular, tanto mecanismos propioceptivos, como la musculatura escapular y humeral. (Callanan y cols. 2002)

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Estabilizadores Estticos El labrum o rodete glenoideo cumple con tres papeles fundamentales para la estabilidad de la articulacin glenohumeral: aumenta la profundidad de la glenoide en un promedio de 4,5 a 9 mm en sentido superior inferior y entre 2,5 a 5 mm en sentido antero posterior aumenta la superficie del rea de contacto de la glenoide acta como un anillo fibrocartilaginoso que presta insercin a los ligamentos glenohumerales y al tendn bicipital. (Flatow y col. 2000). Con respecto a la cpsula, podemos decir que bajo condiciones normales del hombro, esta se encuentra relativamente laxa. Sin embargo, presenta pequeos engrosamientos que corresponden a los ligamentos capsulares: el ligamento glenohumeral superior, el medio y el complejo glenohumeral inferior.

Complejo Capsuloligamentoso del Hombro: Vista anterior

El LGHS limita, principalmente, la traslacin anterior e inferior de la cabeza humeral con el brazo aducido. Esta funcin la realiza en forma sinrgica con el LCH. El LGHM limita la traslacin anterior durante los rangos bajos y medios de abduccin. El CLGHI es el ms largo y fuerte de los tres y ha sido considerado como el estabilizador esttico principal frente a la traslacin anterior, posterior e inferior cuando el brazo se encuentra abducido por sobre 45 (Callanan y cols. 2002).
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Estabilizadores Dinmicos El principal estabilizador dinmico es el MR. Su principal funcin es la produccin de una carga compresiva a travs de la articulacin glenohumeral en todos los rangos de movimiento. Dicha funcin ha sido demostrada tanto en hombros normales, como en laxos e inestables. En un estudio realizado por Warner se demostr que haba una disminucin en la fuerza del MR en todos los pacientes que presentaban sntomas de inestabilidad de hombro (Flatow y col. 2000).

Estabilizadores Dinmicos: Manguito Rotador

En otro estudio se analiz la cintica glenohumeral mediante evaluacin radiogrfica al realizar abduccin en el plano de la escpula, observndose que normalmente el centro de la cabeza humeral se desva del centro de la fosa glenoidea no ms de 0,3 mm durante dicho movimiento. Sin embargo, con fatiga del MR y deltoides se observ que la cabeza humeral migraba 2,5 mm en sentido superior (Callanan y cols. 2002). El tendn bicipital contribuye a la accin del MR al generar una carga compresiva en la articulacin. Rodosky demostr que la cabeza larga del bceps contribuye a la estabilidad anterior al resistir las fuerzas que se producen en el hombro abducido y rotado a externo. Por otra parte observ que la funcin del bceps dependa de la posicin del hombro, estabilizando la articulacin hacia anterior con el brazo en rotacin interna y hacia posterior con el brazo en rotacin externa. (Flatow y col. 2000) Otros estabilizadores dinmicos importantes corresponden a los msculos fijadores de escpula, los cuales permiten una sincronizacin adecuada de los movimientos escapulohumerales (Callanan y cols. 2002). Por otra parte, los mecanismos de propiocepcin protegen la articulacin de traslaciones y rotaciones excesivas de la cabeza humeral mediante un mecanismo reflejo. Esto se debe a la presencia

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de mecanoreceptores en el CCL, los cuales informan sobre la posicin y movimientos generados en la articulacin. (Callanan y cols. 2002) Existe una estrecha relacin entre los estabilizadores estticos y dinmicos. En los rangos medios de movimiento los ligamentos estn laxos y la estabilidad est dada por la compresin articular y por la accin del MR; mientras que en los rangos ms extremos de movimiento los ligamentos se tensan, pasando a ser los principales limitadores del movimiento. (Flatow y col. 2000)

ANEXO N 3 Manguito Rotador (Rouviere y col. 1999) (Florence y col. 2000) Corresponde a un grupo de cuatro msculos periarticulares, cuyos tendones se insertan en las tuberosidades mayor y menor del hmero y que intervienen como ligamentos activos de la articulacin. Estos son: Subescapular: se ubica por anterior a la articulacin y se inserta medialmente en toda la extensin de la cara anterior de la escpula y lateralmente en el tubrculo menor del hmero. Se encuentra inervado por el nervio del subescapular superior e inferior, ramas del tronco posterior del plexo braquial. Su funcin principal es la rotacin interna del brazo y la coaptacin de las superficies articulares del hombro. Supraespinoso: se extiende desde la fosa supraespinosa hasta la tuberosidad mayor del hmero, pasando por debajo de la articulacin acromioclavicular y el ligamento coracoacromial. Se encuentra inervado por el nervio supraescapular del tronco superior del plexo braquial. Su accin principal es la abduccin del hombro y la coaptacin de la cabeza humeral. Infraespinoso: se extiende desde la fosa infraespinosa al tubrculo mayor del hmero pasando posteriormente a la articulacin del hombro. Su inervacin corresponde tambin al nervio supraescapular. Este msculo es principalmente rotador externo y abductor del brazo, contribuyendo tambin al contacto entre las superficies articulares. Redondo menor: se encuentra ubicado en un sentido inmediatamente inferior al infraespinoso y posterior a la articulacin del hombro. Sus inserciones son el borde axilar de la escpula por

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medial y la tuberosidad mayor en el hmero. Su inervacin est dada por el nervio axilar, rama terminal del tronco posterior. Su accin es idntica a la del infraespinoso. Los tendones de estos msculos pueden unirse a la cpsula articular. Sin embargo, esta unin es en forma desigual, por ejemplo, el tendn del supraespinoso presenta un contacto con la cpsula mucho mayor que los tendones del infraespinoso y redondo menor.

Lesin de Manguito Rotador

ANEXO N 4 Cambios Etarios La edad de 40 aos es una edad arbitraria para separar a pacientes mayores de pacientes jvenes, ya que a partir de esa edad los problemas de pellizcamiento y lesiones de MR se hacen ms prevalentes (Craig. 1984). La gran diferencia del comportamiento de las luxaciones entre pacientes jvenes y pacientes mayores de 40 aos, puede ser explicada, en parte, por las propiedades del tejido colgeno del CCL. Dentro de las protenas que componen a ligamentos y tendones, el colgeno es el que se encuentra en

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mayor porcentaje. Al nacer, el principal colgeno constituyente de estas estructuras es el tipo III, el cual corresponde a un tejido soluble y elstico. Con el paso de los aos, las clulas formadoras van produciendo colgeno cada vez menos soluble y ms estable, hasta llegar al colgeno tipo I. Esta forma de colgeno tiene una alta tendencia a formar puentes cruzados entre sus filamentos, provocando que dichas fibras sean cada vez ms tensas y menos elsticas. Esto explicara que en pacientes jvenes, luego de que el colgeno haya sido excesivamente tensado, sus ligamentos pierdan la capacidad de proveer la estabilidad necesaria en el hombro. (Callanan y cols. 2002)

ANEXO N 5 Tipos de Inestabilidad (Rockwood. 1998) Luxacin Posterior: este tipo de lesin puede ser consecuencia de una sobrecarga axial del brazo en aduccin y rotacin interna o bien de contraccin muscular violenta, choque elctrico o convulsiones. Lo que ocurre en estos ltimos mecanismos es que la potencia de los rotadores internos sobrepasa la de los rotadores externos. En este tipo de lesin la cabeza humeral puede quedar en posicin subacromial (por debajo de la cavidad glenoidea y detrs del acromion), subglenoidea (por detrs y debajo de la glenoide) o subespinosa (por dentro del acromion y detrs de la espina de la escpula); siendo la primera la ms frecuente. La incidencia de este tipo de luxacin se ha calculado en un 2 %, pero es difcil corroborar tal cifra por la frecuencia con que el diagnstico se pasa por alto o no se confirma. Luxacin Inferior: puede ser originada por fuerzas de hiperabduccin que comprimen el cuello humeral contra el acromion, lo que hace que por un mecanismo de palanca la cabeza humeral se desplace hacia abajo. Junto con esta luxacin surgen lesiones graves de tejidos blandos (avulsin del supraespinoso, pectoral mayor o redondo menor y lesiones neurovasculares) o fracturas de la porcin proximal del hmero (troquter). Luxacin Superior: la causa comn de este tipo de lesin es la fuerza anterior y superior extrema que se impone al brazo en aduccin. Esto puede generar fracturas en la clavcula, acromion, apfisis

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coracoides o tuberosidades del hmero. Tambin se generan lesiones de tejidos blandos; como MR, CCL y tendn bicipital, as como tambin es comn encontrar lesiones neurovasculares.

ANEXO N 6

PRIMER EPISODIO DE LUXACIN ( > 40 aos)

Sin fractura

Con Fractura

3 semanas con cabestrillo

Sin dolor, ni debilidad

Dolor, debilidad

Movilizacin

Artrograma

NCS

Reparacin

Modelo de Tratamiento propuesto por Sonnabend (1994)

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ANEXO N 7 Programa de Rehabilitacin en Luxacin Anterior de Hombro: Manejo Conservador Este manejo conservador se realiza durante 3 semanas. Cada semana corresponde a una fase con objetivos determinados. Las actividades de cada fase pueden sobreponerse y adecuarse a las caractersticas individuales de cada paciente. (Andrews y cols. 1997) Fase I: SEMANA 1 a) Objetivos: - Reestablecer rango articular - Disminucin del dolor b) Actividades Especficas: Uso de cabestrillo durante una semana luego de producida la lesin Termoterapia durante 15 minutos previo al inicio de ejercicios

c) Ejercicios: - Uso de poleas para EA - Movilizacin pasiva de EA segn tolerancia y RE a 45 en POS - Trabajo en plano escapular para ABD y RE: movimientos activos y activos asistidos con bastn en supino, progresando a posicin sedente - Elongacin de cpsula posterior: ADD horizontal, RI forzada a 90 - Trabajo de la musculatura escapulotorcica - Trabajo de soporte superior: elevadores de escpula, trapecio superior - Trabajo de soporte medio: trapecio medio, serrato anterior, romboides - Trabajo de soporte inferior: trapecio inferior, redondo menor, dorsal ancho - Ejercicios isomtricos para ABD, RE y RI en pared - Flexoextensin de codo en supino, progresando a posicin sedente - Crioterapia al finalizar la sesin - Electroanalgesia si presenta EVA sobre 5 d) Precauciones: - Evitar sobrecarga de cpsula anterior e) Contraindicaciones: - Hiperextensin de hombro

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Fase II: SEMANA 2 a) Objetivos: - Fortalecimiento muscular - Disminucin del dolor - Mantencin de rangos articulares b) Actividades especficas: ejercicios c) Ejercicios: - Continuar ejercicios de ROM - Inicio de ejercicios isotnicos livianos para RE y RI en el plano escapular hasta 45 usando banda elstica de resistencia progresiva ( desde amarillo a gris claro) - Ejercicios isotnicos de bceps con pesa progresando desde 1 kilo - Al lograr los 90 de RE: realizar trabajo en decbito lateral con pesas de resistencia progresiva - Extensin de hombro en prono, sin sobrepasar lnea media corporal - nfasis en trabajo de msculos motores primarios de abduccin: deltoides medio, supraespinoso, infraespinoso - Trabajo de ritmo escapulohumeral - Fisioterapia: igual a fase 1 d) Precauciones: - Evitar sobrecarga de la cpsula anterior e) contraindicaciones: - Ninguna

Fase III: SEMANA 3 a) Objetivos: - Retorno a las AVD prelesionales sin dolor (trabajo, recreacin) - Progresin a rangos funcionales indoloros - Optimizacin del control neuromuscular b) Actividades Especficas: ejercicios c) Ejercicios:

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- Continuar ejercicios de ROM - Progresar en ejercicios de fortalecimiento - Continuar con elongacin capsular - Trabajo de facilitacin neuromuscular propioceptiva, en diagonales con banda elstica - Ejercicios de push up en muralla

Uso de poleas para RI

Ejercicios isotnicos livianos para RI en el plano escapular usando banda elstica de resistencia progresiva

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ANEXO N 8

Uso de poleas para EA

Ejercicios isotnicos de bceps con pesa progresando desde 1 kilo

ANEXO N 8 SCORE: UCLA modificado (Bayer y cols. 1986)

DOLOR Permanente, insoportables, requiere AINEs frecuentes Permanente, insoportable, AINEs ocasionales Nulo o leve en reposo, presente en AVD, analgsicos frecuentes Slo actividades pesadas o especficas, analgsicos ocasionales Ocasional y leve Nulo FUNCION Incapaz de usar la extremidad Slo logra actividades livianas Capaz de actividades domsticas livianas y mayora de AVD Mayora de actividades domsticas, compras y manejar; capaz de Peinarse, vestirse y desvestirse, incluyendo sostn Restricciones leves, capaz de realizar actividades sobre el hombro Actividades normales 1 2 4 6 8 10 PUNTOS 1 2 4 6 8 10

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ELEVACION ANTERIOR 150 y ms 120-150 90-120 45-90 30-45 Menos de 30 FUERZA ELEVACION ANTERIOR (TEST MANUAL) 5 (normal) 4 (bueno) 3 (regular) 2 (pobre) 1 (contraccin muscular) 0 (nulo) SATISFACCION DEL PACIENTE Satisfecho y mejor Insatisfecho y peor 5 0 5 4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 0

ANEXO N 9 Plano de la Escpula (POS: Plane of Scapula) El plano escapular es muy utilizado en rehabilitacin y corresponde a un ngulo de 30 formado entre la proyeccin de la escpula hacia anterior con respecto al plano frontal (Kapandji. 1999). Una ventaja de este plano con respecto a la realizacin de ejercicios, es que corresponde a una posicin ptima para pacientes con inestabilidad glenohumeral, ya que las fuerzas tensiles de MR y CCL son mnimas en este plano. (Iannotti y cols. 1999).

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ANEXO N 10 Pruebas Especiales Neer (1972) Corresponde a un test de pellizcamiento que busca como objetivo reproducir sntomas o producir dolor, lo cual indicara la existencia de alteracin de MR. Se realiza con el paciente sentado y el examinador de pie a un costado de este. El examinador lleva el brazo del paciente hacia una flexin anterior forzada en el plano de la escpula, mientras que con la otra mano fija la escpula del paciente. Esta maniobra causa dolor a todos los pacientes con sndrome de pellizcamiento de MR, independiente del grado de lesin, as como tambin a pacientes con otras patologas de hombro (hombro congelado, inestabilidad, artritis, etc). El dolor se produce por el tope entre la tuberosidad mayor del hmero y el borde externo del acromion.

Test de Neer

Hawkins (1980) Este corresponde a un test alternativo al descrito por Neer para sndrome de pellizcamiento, sin embargo, es ms especfico para la porcin posterior del MR. La posicin del paciente es sentado y el terapeuta debe llevar pasivamente el brazo a flexin anterior de 90 y luego realizar una rotacin interna forzada. Esta maniobra permite que la tuberosidad mayor se ubique bajo el ligamento coracoacromial, reproduciendo la sintomatologa dolorosa de pellizcamiento.

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Test de Hawkins

OBrien (1998) Este test fue descrito con el objetivo de distinguir entre patologas acromioclaviculares y del labrum superior. Se realiza con el paciente de pie, el cual realiza una flexin anterior de 90 con el codo extendido y luego se le pide que realice una ADD de 10 a 15 hacia la lnea media. El terapeuta le realiza luego una rotacin interna hasta que el pulgar quede apuntando hacia el suelo y se le aplica una fuerza hacia abajo, la cual debe ser resistida por el paciente (posicin A). Luego el examinador lleva el brazo a rotacin externa y repite la maniobra (posicin B). El test se considera positivo si el paciente presenta dolor en la primera maniobra y luego se reduce o elimina durante la segunda. Si el dolor se ubica en la articulacin acromioclavicular o en la parte ms superior del hombro, es un signo de anormalidad de la articulacin acromioclavicular. Si el dolor se localiza en la articulacin glenohumeral es un signo de anormalidad del labrum.

Test de O`Brien: Posicin A

Test de O`Brien: posicin B

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Lift Off (1996) Fue creado por Gerber y cols. para describir rupturas del msculo subescapular. El terapeuta debe llevar pasivamente el brazo del paciente por posterior del cuerpo hacia una RI mxima. El test se considera normal si el paciente logra mantener la RI mxima luego de que el terapeuta deje de sostenerle la mano y separando su mano de la espalda. Si el paciente presenta lesin del msculo subescapular ser incapaz de tolerar la posicin.

Test de Lift - Off

Test de Aprehensin (1981) Fue descrito por Rowe y Zarins. El paciente puede estar de pie o en supino y el terapeuta realiza pasivamente una rotacin externa mxima con el brazo en ABD de 90 y luego le aplica una presin anterior a la porcin posterior de la cabeza humeral. El test es positivo si el paciente refiere dolor o sensacin de inestabilidad.

Test de Aprehensin

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Test de Recolocacin (1989) Fue descrito por Jobe y Kvitne. La posicin del paciente es igual a la descrita en el test de aprehensin, pero la fuerza que ejerce el terapeuta es en sentido opuesto al test anterior, es decir, a la cabeza humeral se le aplica una fuerza en direccin posterior. La prueba ser positiva si el paciente refiere sensacin de inestabilidad.

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ANEXO N 11

Ficha de Evaluacin Mdica Equipo Hombro y Codo del IT

PROTOCOLO LUXACION HOMBRO >40 NOMBRE:_________________________________________________________________________ EDAD:_________ N BOLETIN:________________ N FICHA:__________________ FECHA LUXACION:__________________ FECHA INGRESO KNT:_______________ TELEFONO:____________________________ EVALUACION 3 SEMANA EVALUACION AROM EA RI FZA. EA FZA. RE PROM EA RE 0 RE 90 RI 90 NEER HAWKINS OBRIEN LIFT-OFF APREHENSION RECOLOCACION UCLA E.V.A. OBSERVACIONES: __________________________________________________________________ ECOGRAFIA:________________________________________________________________________ LADO AFECTADO NO AFECTADO TURNO:______ MEDICO:_______________ KNT:_____________________________________

HOMBRO LESIONADO_____________________ LATERALIDAD:_________________________ FECHA POLI HOMBRO-CODO:____________________ CLINICA:____________

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