Manuales de Capacitacin para el Manejo de la Tuberculosis

Control de Infecciones de TB

Ministra de Salud Dra. PILAR ELENA MAZZETTI SOLER Viceministro de Salud Dr. JOS CARLOS DEL CARMEN SARA Director General de Salud de las Personas Dr. LUIS ENRIQUE PODEST GAVILANO Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis. Dr. CSAR BONILLA ASALDE Dra. IVONNE CORTEZ JARA Dr. OSWALDO JAVE CASTILLO Lic. RULA AYLAS SALCEDO Lic. ELADIA QUISPE YATACO Lic. ANA MARA CHVEZ PACHAS

Editores Jacob Creswell, MPH Lic. Teresa Castilla Vicente Comit de Revisin: Lic. Edith Alarcn Arrascue Lic. Elvia lvarez Muoz Dr. Csar Bonilla Asalde Lic. Maril Caso Huaman Dr. Peter Cegielski Dr. Nickolas DeLuca Lic. Edith Huamn vila Dr. Oswaldo Jave Castillo Dr. Epifanio Snchez Garavito Dra. Roco Sapag Hna. Maria van der Linde, MSc Dr. Martn Yagui Moscoso

Correccin de Estilo: Ivn Bernal Quijano Diseo Grfico y fotografa: Lic. Miguel Bernal Lic. Ximena Barra Corts Produccin Grfica: Abel Castellanos

Agradecimientos: Estos Mdulos fueron desarrollados para servir de apoyo a la capacitacin del personal de salud en el manejo de personas con TB y a la aplicacin de la nueva Norma de TB que public el MINSA el 2006. Los editores quieren resaltar el trabajo previo de Karin Bergstrom de la OMS y Nickolas DeLuca del CDC por los manuales que ellos han desarrollado para otros pblicos. Tambin queremos agradecer el gran esfuerzo puesto por muchas personas para la publicacin de estos documentos. Las siguientes personas participaron en la revisin inicial de los manuales: Dra. Lily Bustamante Rufino. Dr. Jimy Barreda Cuba Dr. Nickolas DeLuca Lic. Ita Marcos Saciga Dra. Julia Torero Chang Hna. Maria van der Linde, MSc Dr. Martn Yagui Moscoso Lic. Raquel Zapata Echegaray Las siguientes personas participaron en la validacin de los mdulos: Dra. Jehny Almonte Laura Lic. Elvia lvarez Muoz Lic. Rula Aylas Dr. Csar Bonilla Asalde Dr. Jos Luis Cabrera Lic. Maril Caso Huamani Dr. Luis Alberto Castillo Tipacti Tec. Enf. Elena Choquevilca Ramrez Lic. Anglica Chuchn Calle Dr. Hugo Cubas Camacho Dr. Mario Danilla Dvila

Dra. Yanet De Sosa Mrquez Lic. Gladyz Daz Quispe Lic. Magaly Espinoza Arone Lic. Mayra Hernndez Carbajo Dr. Csar Herrera Vidal Lic. Lizbeth Hidalgo Romero Dra. Janett Julve Caballero Tec. Enf. Juana Llanos Robles Tec. Enf. Alicia Mndez Garca Lic. Tatiana Pardo Nez Lic. Vernica Perez Snchez Tec. Enf. Marianela Rayme Prez Dr. Jess Rojas Lzaro Dr. Epifanio Snchez Garavito Lic. Yajaira Sotomayor Rojas Hna Maria Van der Linde Dr. Martn Yagui Moscoso A los siguientes establecimientos de salud: Hospital Sergio Bernales, C.S. Las Amricas, C.S. Progreso, C.S. Milagro de la Fraternidad, C.S. Infantas, C.S. El Porvenir, C.S. San Carlos, P.S. Sangarar, Hospital 2 de Mayo y al Laboratorio de TB del INS. A todos los pacientes y personal de los diferentes establecimientos de salud que colaboraron en la produccin fotogrfica. Al Dr. Wilfredo Salinas Castro de la Oficina de Transferencia Tecnolgica y Capacitacin del INS por todo su apoyo y aporte durante el largo proceso. Adems, queremos agradecer a las siguientes personas por sus variados aportes para la publicacin de estos Mdulos: Tania Cossio, Teresa Goss, Amera Khan, Llubitza Llaurri, Dra. Mara Teresa Perales, Dra. Wanda Walton, Dr. Pedro Wong Pujada.

Control de Infecciones de TB

Primera Edicin El documento es de uso y reproduccin libre, en todo o en parte, siempre y cuando se cite la procedencia y no se use con fines comerciales. MANEJO DE LA TUBERCULOSIS. CAPACITACIN PARA EL PERSONAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD. MDULO 5: CONTROL DE INFECCIONES DE TB Esta publicacin fue realizada con el apoyo tcnico y financiero del Centers for Disease and Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos de Norteamrica como parte del proyecto PARTNERS TB CONTROL.

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Control de Infecciones de TB

En el Per, la Tuberculosis es considerada una de las principales enfermedades de salud pblica. Durante las dos ltimas dcadas el Ministerio de Salud ha implementado una de las mejores Estrategias para la Prevencin y Control de la Tuberculosis reconocida y premiada a nivel internacional por la Organizacin Mundial de la Salud. La aplicacin de la estrategia DOTS y DOTS Plus ha permitido obtener buenos resultados en la prevencin y control de la TB sensible y multidrogorresistente en nuestro pas. Para mantener la excelencia que se ha logrado durante aos anteriores, es necesario planificar acciones concretas y aplicar medidas tcnicas y cientficamente fundamentadas que consoliden la prevencin y control de esta enfermedad.

PRLOGO

En pases como el nuestro donde la Tuberculosis es an un problema de salud pblica, la capacitacin y entrenamiento constante del personal de salud desempean un rol gravitante para garantizar la calidad en la atencin de los pacientes con TB o con sospecha de TB. Esta bsqueda constante de la excelencia de los servicios, motiva la elaboracin de normas, guas y mdulos que sirvan para la capacitacin del personal de salud en el Control y Prevencin de la Tuberculosis.

El Manual de Capacitacin para el Manejo de la Tuberculosis, tiene como objetivo el fortalecimiento de las competencias del personal de salud, que contribuir a la eficiencia de las acciones para el abordaje de la tuberculosis optimizando su deteccin, tratamiento y curacin. Deseamos expresar nuestro agradecimiento a todas aquellas personas e instituciones que de una manera u otra enriquecieron este material educativo. Atentamente, Pilar Mazzetti Soler Ministra de Salud

ndice
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MDULO 5: Control de Infecciones de TB

Prlogo Introduccin Objetivos por competencia

Sesin 1 Transmisin y contagiosidad

1.1 Transmisin 1.2. Lugares donde puede propagarse la TB 1.3. Factores que afectan la contagiosidad de un paciente con TB 1.4. Cundo un paciente puede ser considerado no infeccioso 1.5. Los componentes a tener en cuenta en un programa de control de infecciones efectivo

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Sesin 2 Controles administrativos

2.1. Controles administrativos

Sesin 3 Controles ambientales

3.1. La implementacin de medidas ambientales 3.2. Ventilacin: propsitos y tipos 3.3. Filtracin del aire y la luz ultravioleta germicida

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Sesin 4 Proteccin respiratoria

4.1 Lugares de alto riesgo 4.2. Uso de respiradores 4.3. El uso de las mascarillas

Sesin 5 Bioseguridad en el laboratorio

5.1. Prcticas y tcnicas de laboratorio 5.2. Consideraciones segn el tipo de examen de laboratorio 5.3. Cabinas de Bioseguridad

Resumen
Actividades Actividad A - Anlisis Grfico para el control ambiental de la TB Actividad B - Evaluacin de Riesgo en el Establecimiento de Salud Actividad C - Identificacin de la Circulacin de Pacientes y de las Muestras y reas de Alto Riesgo dentro del Establecimiento de Salud Preguntas de autoevaluacin Respuestas de autoevaluacin Anexos Anexo A: Cmo colocarse un respirador Anexo B: Pasos para la preparacin y ejecucin de las pruebas de sensibilidad y ajuste Referencias bibliogrficas

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Introduccin

La tuberculosis, como se describi en el Mdulo 1: La Tuberculosis: Introduccin, se transmite de persona a persona por el aire. La transmisin de la TB puede ocurrir en cualquier lugar. Sin embargo, en los establecimientos de salud hay mayor riesgo de infectarse que en otros lugares, debido a la concentracin de pacientes que pueden transmitir la TB. Hay medidas que el personal de salud puede tomar para disminuir este riesgo. En este Mdulo aprender acerca de los factores que determinan la contagiosidad (capacidad o cualidad de contagiar o infectar) de una persona con TB. Esto ayudar a decidir si un paciente en particular debe o no ser considerado infeccioso. Tambin aprender acerca de las medidas que debe tomar. Estas precauciones, llamadas medidas para el control de infecciones, tienen la finalidad de evitar la propagacin de la TB dentro de los establecimientos de salud. Las principales medidas de control de infecciones son la deteccin, el diagnstico oportuno de casos de TB y el aislamiento y tratamiento inmediato de los pacientes. Existen tres medidas de control de infecciones de TB para los establecimientos:
1. 2. 3. Controles administrativos Controles ambientales Proteccin respiratoria

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Objetivos por competencia

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Los participantes aprendern

Factores que afectan la contagiosidad de un paciente con TB Cul es el objetivo principal de un programa para el control de infecciones de TB Sobre las diferentes medidas de control administrativo Sobre las diferentes medidas de control ambiental Sobre las diferentes medidas de control de proteccin respiratoria Los riesgos de transmisin dentro del laboratorio

Sesin

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Sesin 1

Transmisin y contagiosidad

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Objetivos de aprendizaje

Al finalizar esta sesin, el personal de salud estar en capacidad de realizar las siguientes acciones: Describir los factores que determinan la contagiosidad de un paciente con TB. Explicar en qu momento un paciente con TB puede considerarse no infeccioso. Describir el objetivo principal de un programa para el control de infecciones.

Sesin 1. Sesin 2. Sesin 3. Sesin 4. Sesin 5.

Transmisin y contagiosidad Controles administrativos Controles ambientales Proteccin respiratoria Bioseguridad en el laboratorio

Poder determinar la contagiosidad (capacidad de contagiar) de un paciente es importante para tomar medidas especficas y evitar la transmisin de la tuberculosis. La contagiosidad de un paciente depende de diferentes factores, por ejemplo: si est tomando su tratamiento de forma regular, si se cubre la boca al toser o estornudar, entre otros.

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La tuberculosis es causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis. La TB se transmite de persona a persona a travs del aire. Cuando una persona con tuberculosis pulmonar o larngea tose, estornuda, habla, canta o grita se propagan en el aire ncleos de gotitas que contienen M. tuberculosis. Dependiendo del entorno, estas diminutas partculas (de 1 a 5 micras de dimetro) pueden permanecer suspendidas en el aire por varias horas. En general la tuberculosis no se puede transmitir a travs de objetos, tales como ropa, mandilones o cubiertos. La TB MDR se transmite de la misma forma que la TB sensible a los medicamentos. 1.1. Transmisin

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1.2. Lugares donde puede propagarse la TB

La TB es una enfermedad transmisible que puede propagarse en muchos lugares, tales como los hogares o lugares de trabajo. En promedio, alrededor del 30% de personas que pasa mucho tiempo con alguien con TB que pude contagiar (contactos cercanos) es infectado con M. tuberculosis. Sin embargo, la contagiosidad de los pacientes con TB vara; algunos infectan a la mayora o a todos sus contactos cercanos, mientras que otros, slo infectan a algunos o a ninguno. La TB tambin puede transmitirse en los establecimientos de salud, como hospitales y centros de salud. Es ms probable que la TB se transmita cuando el personal de salud y pacientes tengan contacto con otros pacientes, respecto de los cuales no se sabe que tienen la enfermedad y que, por tanto, no estn recibiendo el tratamiento indicado ni han sido aislados del resto de los pacientes. Varios brotes recientes de TB en establecimientos de salud, incluyendo brotes de tuberculosis multidrogorresistente, han aumentado la preocupacin por la propagacin de la TB en dichos establecimientos. Hay una especial preocupacin por la transmisin a personas infectadas con el VIH, ya que stas presentan un alto riesgo de desarrollar la TB si son infectadas. Todos los establecimientos de salud deben tomar las medidas necesarias para evitar la propagacin de la TB.

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Las personas que expulsan muchos bacilos tuberculosos son ms infecciosas que los pacientes que expulsan unos cuantos o ninguno.

1.3. Factores que afectan la contagiosidad de un paciente con TB

La contagiosidad de una persona con TB se encuentra directamente relacionada con el nmero de bacilos tuberculosos que el paciente expulsa en el aire. Las personas que expulsan muchos bacilos tuberculosos son ms infecciosas que las personas que expulsan unos cuantos o ninguno. El nmero de bacilos expulsado por un paciente con TB depende de los siguientes factores:

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 La ubicacin anatmica de la enfermedad

Normalmente slo las personas con TB pulmonar o larngea (TB de la laringe) se consideran infecciosas. Esto se debe a que estas personas pueden estar tosiendo y liberando bacilos en el aire. Generalmente, las personas que padecen slo de TB extrapulmonar (no TB pulmonar) no contagian. Esto es as porque los bacilos, por lo general, slo pueden ser expulsados al aire desde los pulmones.

La presencia de cavidad en el pulmn del paciente

Generalmente, las personas que padecen slo de TB extrapulmonar (no TB pulmonar) no contagian. Esto es as porque los bacilos, por lo general, slo pueden ser expulsados al aire desde los pulmones.
Debido a que existen muchos bacilos en una cavidad, los pacientes con cavidad en el pulmn pueden estar expulsando bacilos si estn tosiendo.

Si es Est el ypaciente tosiendo? la tos?as, con qu frecuencia qu tan fuerte es

Los pacientes expulsan ms bacilos si tienen una tos que produce una gran cantidad de esputo. Tambin pueden expulsar bacilos si se encuentran bajo procedimientos mdicos que los inducen a toser (procedimientos para inducir la tos).

El paciente se cubre la boca cuando est tosiendo?

Es ms probable que los pacientes que no se cubren la boca cuando tosen, expulsen bacilos.

La muestra de esputo presenta bacilos cidoalcohol resistentes (BAAR)?

La presencia de BAAR en una muestra de esputo indica que el paciente puede estar expulsando bacilos.

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 La persona con TB est recibiendo el tratamiento adecuado?

Es ms probable que las personas con TB que NO hayan estado recibiendo el tratamiento indicado tengan muchas ms posibilidades de contagiar que aquellos que s lo han estado recibiendo por un perodo de 2 a 3 semanas o ms. Por lo general, los pacientes que reciben el tratamiento adecuado responden a l; en otras palabras, sus sntomas mejoran y finalmente desaparecen.

Es ms probable que las personas con TB que NO hayan estado recibiendo el tratamiento indicado tengan muchas ms posibilidades de contagiar que aquellos que s lo han estado recibiendo por un perodo de 2 a 3 semanas o ms

El paciente tiene TB MDR?

Los brotes iniciales de TB MDR corroboran que no es ms infecciosa que la TB sensible a los medicamentos. Entre los contactos de personas con TB MDR, las tasas de infeccin parecen ser similares a los contactos de personas con TB sensible a medicamentos. Sin embargo, debido a que pueden tener una respuesta deficiente al tratamiento y a que los medicamentos de segunda lnea no son tan eficaces, las personas con enfermedad TB MDR, a menudo, contagian por ms tiempo. Estos factores se encuentran resumidos en la Tabla 1.

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Tabla 1 Contagiosidad de personas con TB confirmada o con sospecha de enfermedad de TB Factores Asociados con la Contagiosidad TB de los pulmones o laringe Cavidad en el pulmn o lesin cavitante Tos o procedimientos para inducir la tos Pacientes que no se cubren la boca al toser BAAR en muestra de esputo No recibieron tratamiento adecuado Factores Asociados con la No Contagiosidad La mayora de casos de TB extrapulmonar Sin cavidad en el pulmn Sin tos ni procedimientos para inducir la tos Pacientes que se cubren la boca al toser Sin BAAR en muestra de esputo Recibieron tratamiento adecuado por 2-3 semanas

En comparacin con los adultos, es mucho menos probable que los nios menores de 5 aos con TB pulmonar o larngea sean infecciosos. Esto es porque, generalmente, los nios de este grupo etreo no producen esputo cuando tosen. Sin embargo, es posible que puedan transmitir TB a otros.

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1.4. Cundo un paciente puede ser considerado no infeccioso

La contagiosidad parece disminuir de manera muy acelerada luego de comenzar el tratamiento adecuado. Sin embargo, el grado de rapidez en el que disminuye vara de persona en persona. La mayora puede dejar de ser infecciosa a las pocas semanas despus de comenzado el tratamiento; otros pueden seguir sindolo por meses. Los pacientes con bacilos resistentes a los medicamentos de TB pueden no responder al esquema de tratamiento inicial y permanecen infecciosos hasta recibir los medicamentos adecuados. Las personas con TB sensible que reciben un tratamiento adecuado y directamente supervisado en boca, y que se pueden considerar no infecciosos, son los que logran reunir todos los siguientes criterios:

La mayora puede dejar de ser infeccioso a las pocas semanas despus de comenzado el tratamiento; otros pueden seguir sindolo por meses.

Tener una baciloscopa de control negativa. En la mayora de personas con tratamientos adecuados se produce la conversin bacteriolgica negativa a las 3 4 semanas. Mejora de los sntomas (por ejemplo: disminucin de la tos y cantidad de esputo). La TB MDR, como se mencion anteriormente, no es ms contagiosa y se trasmite de la misma manera que la TB sensible. Los criterios son bsicamente los mismos para ambos casos, pero para los pacientes con TB MDR los tiempos van a ser ms largos. Obviamente es importante tener ms cuidado con los casos de TB MDR. Estos factores no son concluyentes y el mdico tratante ser el encargado de decidir si la persona es infecciosa o no. Las personas VIH seropositivas con enfermedad de tuberculosis no son consideradas ms infecciosas que las personas VIH seronegativas y que tienen la enfermedad de tuberculosis. Cuando el personal de salud brinda atencin a los pacientes que cumplen con el criterio mencionado lneas arriba, es importante reconocer el hecho, y no tratarlos como si fueran infecciosos. El usar respiradores, o alejarse de personas no infecciosas slo contribuye a una mala calidad de atencin y desconocimiento de las medidas de control de infecciones.

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1.5. Los componentes a tener en cuenta en un programa de control de infecciones efectivo

El objetivo principal de un programa o plan para el control de infecciones es la deteccin oportuna de la TB, la separacin temprana (aislamiento si es posible) y la administracin de tratamiento a las personas con TB. Un programa de control de infecciones debe involucrar tres tipos de controles en el siguiente orden de prioridad:

Controles administrativos Controles ambientales Proteccin respiratoria

El plan de control de infecciones de TB en cada establecimiento debe basarse en esta jerarqua de medidas de control. En el primer nivel de jerarqua se encuentran las medidas administrativas. Estas medidas benefician al mayor nmero de personas y tienen por objetivo reducir la exposicin a la TB por parte del personal de salud y los pacientes. Sin la aplicacin de las medidas administrativas, los otros controles no funcionaran. En el segundo nivel de jerarqua se encuentran las medidas de control ambiental. Tienen por objetivo reducir la concentracin de ncleos de gotitas infecciosas y dirigir su movimiento en los ambientes de atencin de pacientes con TB. Con estos dos primeros niveles de medidas se busca minimizar el nmero de reas del establecimiento de salud donde puede haber una exposicin a la TB. Estas medidas reducen, pero no eliminan, el riesgo en dichas reas. El tercer nivel de medidas consiste en la proteccin respiratoria cuyo objetivo es reducir el nmero de ncleos de gotitas inhaladas en esas reas donde los otros controles no lo pueden reducir adecuadamente.

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Sesin 2

Controles administrativos

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Objetivos de aprendizaje

Al finalizar esta sesin, el personal de salud estar en capacidad de realizar las siguientes acciones: Describir algunas medidas de control administrativo que se deben realizar en cada establecimiento de salud. Identificar las principales reas de riesgo de transmisin de la TB en el establecimiento de salud.

Sesin 1. Sesin 2. Sesin 3. Sesin 4. Sesin 5.

Transmisin y contagiosidad Controles administrativos Controles ambientales Proteccin respiratoria Bioseguridad en el laboratorio

Las medidas de control administrativo son las ms importantes para el control de infeccin de TB y son prioritarias sobre otras medidas para la prevencin de la transmisin de la TB dentro del establecimiento de salud. Sin medidas de control administrativo, las otras medidas no sern suficientes para proteger al personal de salud ni a otros pacientes. Las medidas de control administrativo son medidas de gestin que buscan reducir el riesgo de transmisin de la TB al disminuir la exposicin del trabajador de salud y de las personas con TB a travs del diagnstico temprano, aislamiento o separacin inmediata de pacientes con sospecha de TB y la implementacin inmediata de un tratamiento antituberculosis adecuado.
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2.1. Controles administrativos

Poner en marcha controles administrativos significa establecer y seguir las siguientes medidas:

Deteccin oportuna de las personas con TB Aislamiento o separacin de la persona con sospecha de TB Tratamiento oportuno y adecuado Promocin del tratamiento ambulatorio de pacientes Identificacin de reas de alto riesgo para la transmisin de la TB Capacitacin y educacin del personal de salud Educacin a las personas con TB y sus familiares Despistaje de TB para el personal de salud

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2.1.1. Detectar oportunamente a las personas con TB

Todo personal de salud del establecimiento de salud (mdicos clnicos, enfermeras, tcnicos y otros trabajadores) deben estar siempre atentos a detectar pacientes Sintomticos Respiratorios (SR) y con otros sntomas, tal como se describe en el Mdulo 2: Deteccin de Casos de TB. En zonas donde la TB es muy comn, el personal de estos establecimientos de salud debe estar especialmente alerta para detectar la TB. Los trabajadores de salud que admiten pacientes en el establecimiento deben estar capacitados para formular las preguntas apropiadas que los ayuden a detectar a pacientes con sntomas de TB.

2.1.2. Aislamiento o separacin de personas con sospecha de tener la TB

Las personas que muestran seales o sntomas de TB deben ser ubicadas separadamente de los grupos de pacientes no sospechosos de tener la TB.

Las personas que muestran seales o sntomas de TB deben ser ubicadas separadamente de los grupos de pacientes no sospechosos de tener la TB y, adems, deben ser sometidos a una evaluacin diagnstica. A estos pacientes se les debe proporcionar una mascarilla e indicar que la mantengan puesta. Tambin se les debe pedir que se cubran (con pauelos de papel) la nariz y la boca cuando tosan o estornuden, incluso en un rea que se encuentre alejada del resto. En hospitales y otros lugares donde se interna a los pacientes, se debe ubicar inmediatamente a todo paciente con TB confirmada o con sospecha de TB separado de los otros pacientes o, si es posible, en un cuarto de aislamiento. Una caracterstica de estos cuartos de aislamiento es que se encuentran a presin negativa en comparacin con otras reas del establecimiento. Presin negativa significa que el aire fluye de los pasillos hacia el cuarto de aislamiento (vea la sesin 3 sobre controles ambientales). La atencin en consultorios externos y en servicios de apoyo al diagnstico (laboratorio y radiografa) implica la concentracin de pacientes y familiares en espera de recibir la atencin respectiva. Por ende, es importante tener en cuenta la separacin de SR y pacientes con sospecha o con tuberculosis, de aquellos pacientes con otras patologas, con la finalidad de disminuir el riesgo de transmisin.

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En general, la separacin puede ser por espacio fsico o por el horario de atencin. A continuacin hay algunos ejemplos de estrategias:

Separacin por espacio fsico

Realizar una bsqueda activa de SR, atenderlos de inmediato y separarlos de los otros pacientes. Tener, para pacientes con TB o con sospecha de TB, una sala de espera ventilada o al aire libre y separado. Separar a todos los pacientes con TB o con sospecha de TB de los pacientes con VIH/SIDA sin TB y de los pacientes peditricos. Separar los consultorios de neumologa de otros consultorios.

A las personas con sospecha de TB se les debe someter, lo antes posible, a una evaluacin diagnstica, que incluye evaluacin clnica y una muestra para el examen bacteriolgico.

Separacin por el horario de atencin

Otorgar nmeros de orden de atencin, por ejemplo en laboratorio, para evitar la aglomeracin de pacientes. Citar en horarios de menor atencin a los pacientes con tuberculosis confirmada o con sospecha de tuberculosis que tienen que tomarse radiografas de trax o requieren una atencin mdica. A las personas con sospecha de TB se les debe someter, lo antes posible, a una evaluacin diagnstica, que incluye evaluacin clnica y una muestra para el examen bacteriolgico (vea el Mdulo B, Deteccin de Casos de TB). Es importante que los laboratorios procesen rpidamente las muestras para llegar a un diagnstico oportuno. En caso que el establecimiento de salud no cuente con un laboratorio en el mismo lugar, es necesario tener una coordinacin estrecha con un laboratorio cercano.

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Es muy importante que el paciente reciba el esquema de tratamiento correcto, y que lo reciba en forma supervisada.

2.1.3. El Tratamiento oportuno y adecuado

Las personas diagnosticadas con TB deben comenzar el tratamiento apropiado de inmediato. Es muy importante que el paciente reciba el esquema de tratamiento correcto y que lo reciba en forma supervisada. La deteccin y asilamiento de las personas con sospecha o con TB tienen que culminar en el tratamiento adecuado para cortar la cadena de transmisin de la TB, tanto en los establecimientos de salud como en las comunidades. Para ms informacin sobre el tratamiento de la TB, remtase al Mdulo 3: Tratamiento de Personas con TB.

2.1.4. Promover el tratamiento ambulatorio de pacientes con TB

Se deben evaluar constantemente las indicaciones de hospitalizacin de los pacientes con TB y darles de alta lo antes posible para disminuir el riesgo de transmisin de TB intrahospitalaria. Sin embargo, antes que el paciente sea enviado al hogar, el personal de salud deber considerar si los miembros de la familia fueron expuestos anteriormente y si se estn sometiendo a un riesgo elevado de contraer la enfermedad si llegan a infectarse (por ejemplo: las personas VIH seropositivas o con algn tipo de inmunosupresin). Es necesario educar a los pacientes y familiares sobre las precauciones que se tienen que tomar cuando el paciente regresa a casa, sobre todo cuando an puede contagiar.

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2.1.5. Identificacin de reas de alto riesgo de transmisin de TB

Se consideran reas con mayor riesgo de transmisin de la TB aquellas en donde se realizan procedimientos que aumentan el nmero de partculas infecciosas en el aire o donde hay pacientes infecciosos (frotis positivo) con TB o TB MDR. Estas reas pueden ser las siguientes: salas de broncoscopa, salas de aislamiento de pacientes con TB o TB MDR, reas de induccin de esputo, salas de pacientes con VIH/SIDA, y otras reas. Es importante que el personal de salud del establecimiento reconozca dichas reas para poder tomar las medidas necesarias para protegerse. La identificacin de las reas de alto riesgo dentro del establecimiento tambin permite que el personal de salud tome medidas correctivas para mejorar las condiciones de las instalaciones (por ejemplo: para el aprovechamiento de la ventilacin natural mediante la reubicacin de muebles en consultorios, vea la sesin 3; o tambin la reorganizacin de consultorios para mejorar el flujo de pacientes dentro del establecimiento; remodelacin de las reas de recoleccin de muestras si estn muy cerrados, entre otras).

La identificacin de las reas de alto riesgo dentro del establecimiento tambin permite que el personal de salud tome medidas correctivas para mejorar las condiciones de las instalaciones.

2.1.6. Capacitacin y educacin del personal de salud

Se debe ensear a todo el personal de salud los conceptos bsicos de transmisin y patognesis de la TB, la deteccin y tratamiento, prcticas para el control de infecciones, seales y sntomas de TB, entre otros temas, para que participen activamente en el programa de control de infecciones.

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2.1.7. Educacin de los pacientes y sus familiares

Las personas con TB regresan a sus casas despus de comenzar el tratamiento, aun cuando pueden continuar siendo infecciosas. Esto se debe a que es ms probable que las personas con TB la transmitan a los miembros de su entorno familiar antes de que se les haya diagnosticado y hayan empezado el tratamiento. No obstante, las personas con TB y los miembros de su entorno familiar pueden seguir ciertos pasos para prevenir la propagacin de TB en sus hogares, como por ejemplo: explicar a los pacientes con TB que deben voltear la cabeza y cubrirse la boca y nariz con un pauelo cuando tosan o estornuden. Se debe educar a pacientes con TB y a sus familiares sobre la forma en que se transmite el M. tuberculosis; la identificacin de los signos y sntomas ms frecuentes; las medidas de prevencin; las consecuencias de un tratamiento irregular o del abandono del tratamiento, entre otros.

A todo el personal de salud se le debe realizar una evaluacin mdica anual como mnimo. Por otro lado, todo el personal que pudiera haber estado expuesto a la TB o con sospecha de tener TB debe participar en un programa para el despistaje y prevencin de TB.

2.1.8. Despistaje de TB para el personal de salud

A todo personal de salud nuevo que ingrese al establecimiento de salud se le debe colocar una prueba de tuberculina (PPD): 1) una al momento de la contratacin; y, 2) una vez al ao (como mnimo) desde ese momento. Todo trabajador de salud que presente sntomas de TB, tenga placa anormal o cuya prueba de tuberculina haya salido con 10 mm. despus de tener un resultado negativo, debe ser evaluado inmediatamente. A todo el personal de salud se le debe realizar una evaluacin mdica anual como mnimo. Por otro lado, todo el personal que pudiera haber estado expuesto a la TB o con sospecha de tener TB debe participar en un programa para el despistaje y prevencin de TB, que implica realizarse baciloscopas si es SR, una radiografa de pulmones y evaluacin mdica. Dado que un caso de TB generalmente representa una parte pequea de las personas infectadas con TB, la presencia de un personal de salud con TB en el establecimiento puede significar que varias personas estn contagindose. Tambin es importante remarcar que ser trabajador de salud es factor de riesgo para tener TB MDR.

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Sesin 3

Controles ambientales

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Objetivos de aprendizaje

Al finalizar esta sesin, el personal de salud estar en capacidad de realizar las siguientes acciones: Enumerar los tres tipos de controles ambientales. Explicar cmo organizar un consultorio para maximizar la ventilacin natural.

Sesin 1. Sesin 2. Sesin 3. Sesin 4. Sesin 5.

Transmisin y contagiosidad Controles administrativos Controles ambientales Proteccin respiratoria Bioseguridad en el laboratorio

Las medidas de control ambiental son la segunda lnea de defensa para prevenir la transmisin del M. tuberculosis al personal de salud y a los pacientes. Las medidas de control ambiental tienen por objetivo reducir la concentracin de ncleos de gotitas infecciosas y controlar la direccin y el flujo del aire. Se basan en lo siguiente: 1) la ventilacin natural o mecnica, que puede ser complementada con; 2) filtros (medios de alta eficiencia de filtracin de partculas en el aire); y/o, 3) luz ultravioleta germicida (LUV).

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3.1. La implementacin de medidas ambientales

Muchas medidas de control ambiental son costosas y tcnicamente complejas. Sin embargo, las medidas de control ambiental basadas en el mejoramiento de la ventilacin natural requieren pocos recursos. Casi todos los establecimientos de salud pueden mejorar las medidas de controles ambientales abriendo puertas y ventanas y/o colocando los muebles para aprovechar la ventilacin que existe. El diseo del establecimiento, el clima de la zona, el tipo de pacientes, el nmero de pacientes con TB atendidos en el establecimiento y los recursos disponibles determinarn el tipo de medidas de control ambiental adecuadas para cada establecimiento. Para maximizar los beneficios, los esfuerzos para mejorar la ventilacin deben incluir consultas con un experto en control ambiental.

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3.2. Ventilacin: propsitos y tipos

La ventilacin es el movimiento del aire. Se puede usar la ventilacin con el fin de lograr dilucin e intercambio de aire en una zona especfica, controlando as la direccin de los flujos de aire en una habitacin o dentro de un establecimiento. Estos procesos reducen la concentracin del M. tuberculosis en el aire y la probabilidad de infeccin en el personal de salud y pacientes. Existen varias formas de establecer una ventilacin adecuada, como por ejemplo: maximizar la ventilacin natural, emplear ventilacin mecnica que favorece la generacin de presin negativa en el lugar de aislamiento y mtodos adicionales como la filtracin de aire.

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3.2.1. Ventilacin natural

La remodelacin de ambientes y servicios grandes para maximizar la ventilacin natural y permitir mayor separacin de los pacientes puede ser una alternativa econmicamente viable en comparacin con la construccin de sistemas costosos para mejorar los flujos de aire.

La tcnica ms sencilla y menos costosa es maximizar la ventilacin natural mediante ventanas abiertas y asegurar una ventilacin cruzada. La remodelacin de ambientes y servicios grandes para maximizar la ventilacin natural y permitir mayor separacin de los pacientes puede ser una alternativa econmicamente viable en comparacin con la construccin de sistemas costosos para mejorar los flujos de aire. Dependiendo de la direccin de los flujos de aire, la reubicacin del personal y muebles dentro de un ambiente tambin puede reducir el riesgo de transmisin sin mucha inversin de dinero. Siempre que sea posible, se debe hacer lo siguiente para mejorar la ventilacin:

reas abiertas
El riesgo de transmisin de TB es mayor en una habitacin cerrada que contiene aire con ncleos de gotitas infecciosas suspendidas en l. Se deben abrir al medio ambiente reas de espera, salas para la recoleccin de esputo, salas de examen y pabellones. Si es posible, el rea para la recoleccin de esputo debe estar al aire libre. Cuando se utilizan ventiladores de mesa, las ventanas tambin deben quedar abiertas dado que el objetivo es diluir e intercambiar el aire ms que slo mezclarlo.

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Ubicacin de o aberturas ventanas La ubicacin de ventanas y aberturas es importante para maximizar la ventilacin en la habitacin. Una habitacin con una abertura (ventana o puerta) intercambia el aire slo en esa zona; adems, es baja la cantidad de aire que se intercambia. Por lo tanto, la condicin ideal comprende aberturas en extremos opuestos de una habitacin (ventana-ventana, puerta-ventana, etc.) para facilitar la ventilacin cruzada. Las Figuras 1-4 muestran cmo se pueden mejorar las condiciones en un establecimiento de salud sin tener que invertir en ventilacin mecnica.

Ubicacin de muebles y personas

En los consultorios y otras salas es necesario determinar la direccin del flujo de aire dentro del espacio, para acomodar o situar los muebles de manera tal que el personal de salud no respire aire contaminado. El personal de salud debe ubicarse de tal forma que el aire fluya del personal de salud hacia el paciente y luego hacia afuera. Las Figuras 2 y 4 presentan diferentes maneras de organizar el consultorio para evitar el contagio del personal de salud.
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VENTILACIN MEJORADA
Figura 2 Figura 1

VENTILACIN DEFICIENTE

VENTILACIN MEJORADA
figura 3 Figura 4

VENTILACIN DEFICIENTE

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Estos sistemas se usan en salas de aislamiento porque pueden producir presin negativa e impiden que el aire contaminado escape a pasillos y reas circundantes.

3.2.2. Ventilacin mecnica

El uso de la ventilacin mecnica, como ventiladores de ventana o sistemas de ventilacin por extraccin en habitaciones de aislamiento o pabellones son mtodos ms complejos y costosos. Estos sistemas se usan en salas de aislamiento porque pueden producir presin negativa e impiden que el aire contaminado escape a pasillos y reas circundantes.

Salas de aislamiento
El propsito de las salas de aislamiento es separar a los pacientes con TB infecciosa, brindar un ambiente que reduzca la concentracin de ncleos de gotitas infecciosas a travs de diferentes medidas de control ambiental y asegurar que el aire contaminado no escape a los pasillos u otras reas del establecimiento. El uso de estas salas es favorable si se cuenta con recursos disponibles. La prioridad para el uso de estas salas la tienen los pacientes infecciosos con TB MDR.

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En algunas habitaciones, para asegurar que el aire contaminado no salga al pasillo u otras reas conectadas a la habitacin, hay que mantener una presin negativa con relacin a otras reas.

Presin negativa
En algunas habitaciones, para asegurar que el aire contaminado no salga al pasillo u otras reas conectadas a la habitacin, hay que mantener una presin negativa con relacin a otras reas. Es decir, el aire limpio del pasillo siempre debe correr hacia la sala, luego hacia afuera, y no al revs. El aire puede ser evacuado directamente desde el cuarto de aislamiento hacia el exterior del establecimiento, donde los ncleos de gotitas infecciosas se dispersarn en el aire y morirn a causa de la luz solar. Para lograr la presin negativa generalmente se tienen que usar, por lo menos, extractores de aire para expulsarlo al exterior. Para conservar la presin negativa siempre hay que mantener la puerta de la habitacin cerrada (menos cuando se entra o sale).
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3.3. Filtracin del aire y la luz ultravioleta germicida

Mtodos adicionales que tambin son complejos y costosos incluyen la filtracin de aire para extraer partculas infecciosas al recircular o expulsar el aire. Las unidades de filtracin se usan en habitaciones pequeas y cerradas con un nmero limitado de pacientes con TB o TB MDR, o en otras reas como consultorios externos para atencin de pacientes con TB o TB MDR o salas de operaciones. Alternativamente, el aire puede pasar por un filtro especial que elimina todos los ncleos de gotitas antes de que regrese a la circulacin general.

La luz ultravioleta germicida (LUV) puede dejar inactivo al M. tuberculosis y a otras bacterias y virus contenidos en los ncleos de gotitas.

La luz ultravioleta germicida (LUV) puede dejar inactivo al M. tuberculosis y a otras bacterias y virus contenidos en los ncleos de gotitas. Varios estudios han demostrado que el uso de la LUV es eficaz al limpiar aire que tiene el M. tuberculosis. Se recomienda su uso como complemento a otras medidas de control en situaciones donde la inactividad del M. tuberculosis en el aire es importante. La Organizacin Mundial de la Salud recomienda el uso de la LUV como una alternativa a intervenciones ms costosas como sistemas de ventilacin mecnica. Sin embargo, la exposicin a la luz ultravioleta puede ser daina para la piel y los ojos de los humanos, por esta razn las lmparas deben ser instaladas en la parte superior de los cuartos o pasillos, o colocadas en los conductos de evacuacin de aire.

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Se recomienda restringir el uso de la LUV en establecimientos de salud de escasos recursos a las siguientes reas: Salas de hospitalizacin y aislamiento para pacientes con TB y TB MDR. Salas donde se realizan broncoscopas u otras actividades riesgosas. Dado que diferentes estudios atribuyen diferentes niveles de eficacia a los sistemas de LUV y que el riesgo de transmisin del M. tuberculosis es mayor si el sistema no funciona bien o no se mantiene adecuadamente, el uso de la LUV no se recomienda en las siguientes situaciones: Como substituto para un sistema de filtracin de alta eficiencia o extractores de aire de cabinas donde se realizan procedimientos que inducen tos. Como sustituto para la presin negativa. Para informacin ms detallada sobre los diferentes controles ambientales y otras medidas de control, consulte la bibliografa al final de este Mdulo.

La exposicin a la luz ultravioleta puede ser daina para la piel y los ojos de los humanos, por esta razn las lmparas deben ser instaladas en la parte superior de los cuartos o pasillos, o colocadas en los conductos de evacuacin de aire.

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Sesin 4

Proteccin respiratoria

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Objetivos de aprendizaje

Al finalizar esta sesin, el personal de salud estar en capacidad de realizar las siguientes acciones: Explicar la diferencia entre un respirador y una mascarilla. Identificar cundo debe usar respiradores.

Sesin 1. Sesin 2. Sesin 3. Sesin 4. Sesin 5.

Transmisin y contagiosidad Controles administrativos Controles ambientales Proteccin respiratoria Bioseguridad en el laboratorio

La proteccin respiratoria tiene por objetivo proteger al personal de salud en reas donde la concentracin de ncleos de gotitas de M. tuberculosis no puede ser reducida adecuadamente por medidas de control administrativo y ambiental. La proteccin respiratoria complementa y NO sustituye las medidas de control administrativo y control ambiental. Sin la implementacin de los otros controles, la proteccin respiratoria no funcionar y puede dar un falso sentido de seguridad al personal de salud.

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4.1. Lugares de alto riesgo

En algunos lugares es posible que los controles administrativos y ambientales no protejan completamente al personal de salud de los ncleos de gotitas infecciosas. Estos lugares incluyen los siguientes: Cuartos de aislamiento para pacientes con TB. Cuartos donde se han realizado procedimientos para inducir la tos. Consultorios mdicos y dentales, cuando trabajan con pacientes con tuberculosis pulmonar frotis positivo (TBP FP) o con sospecha de TB. Ambulancias y otros vehculos que transportan pacientes con TBP FP. Los hogares de personas con TBP FP. En todos los lugares antes mencionados, el personal de salud debe utilizar respiradores especiales diseados para impedir el paso de los ncleos de gotitas. El personal de salud debe saber cundo y cmo usar los respiradores personales.

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La proteccin respiratoria complementa y NO sustituye las medidas de control administrativo y control ambiental. Sin la implementacin de los otros controles, la proteccin respiratoria no funcionar y puede dar un falso sentido de seguridad al personal de salud.
Cada establecimiento debe tener polticas escritas que dispongan el uso de los respiradores en las diferentes reas o servicios. Generalmente el uso de respiradores fuera de estas situaciones no protege al personal de salud, tiende a estigmatizar a los pacientes innecesariamente y crea en el personal una falsa sensacin de seguridad que a veces lleva a descuidar las otras medidas de control. El uso racional de la proteccin respiratoria proteger al personal de salud sin perjudicar a la persona. Remtase a la sesin 1 para una discusin de cundo un paciente debe ser considerado no infeccioso. Existen varios tipos y marcas de respiradores. El sistema estadounidense de clasificacin de respiradores usa una letra y un nmero para describir el nivel de proteccin brindado (ver tabla 2). En general los respiradores N95 son de uso adecuado en establecimientos de salud para proteger a los trabajadores de la exposicin al M. tuberculosis. Es importante tener en cuenta que los respiradores deben ajustarse a la cara de la persona, evitando fugas en los bordes. Si hay fugas por los bordes ser ms fcil inhalar partculas infecciosas. La presencia de vello o barba impide el uso adecuado de los respiradores, permitiendo la potencial entrada de partculas infecciosas. La forma de la cara de las personas es diferente y no hay un solo respirador que se adapte a todo el personal. Por dicho motivo es importante realizar una prueba de ajuste (los pasos se describen en el Anexo 1) con la finalidad de conocer cul es el mejor tamao, modelo y marca a usar y para asegurar que el usuario sepa cundo est bien colocado.
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4.2. Uso de respiradores

4.2.1. Cuidados de los respiradores

Los respiradores son desechables, pero un respirador bien cuidado es eficaz por varias semanas. Un mal mantenimiento puede causar costos elevados ya que el establecimiento tendra que comprar reemplazos. Adems, el personal de salud podra llegar a infectarse por un mal funcionamiento. Los respiradores deben ser guardados en un lugar limpio y seco, de preferencia envolverse con una tela delgada, y colocarlas en una caja y no en una bolsa de plstico para evitar la humedad, los hongos y que se daen en el futuro. Muchas veces la parte elstica de los respiradores es la parte que falla primero. Para que sean eficaces tienen que estar bien ajustados a la cara para evitar fugas. Por ello, no se recomienda guardar los respiradores colgndolos por su elstico porque ste se estira y gasta.

Un mal mantenimiento puede causar costos elevados ya que el establecimiento tendra que comprar reemplazos.

4.3. El uso de las mascarillas

Las mascarillas, tambin conocidas como cubrebocas quirrgicas (de tela o papel), son de amplio uso en Amrica Latina. Sin embargo, es importante recordar lo siguiente: NO han sido diseadas para proteger a la persona que las lleva puestas contra la inhalacin de ncleos de gotitas infecciosas en el aire, pues no tienen un filtro especial. Las mascarillas evitan la propagacin de microorganismos desde la persona que las lleva puesta hacia otros, mediante la captura de partculas hmedas grandes cerca de la nariz y la boca del usuario. Por lo tanto, las mascarillas deben ser utilizadas por personas infecciosas o con sospecha de TB cuando pueden contagiar a otras personas.

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Figura 5 Mascarilla vs. respirador

Tabla 2 Clasificacin estadounidense de respiradores segn diferencias en el nivel de proteccin brindado

Categora N R P 95 95% 95% 95% 99 99% 99% 99% Eficiencia del Filtro N = No resistente a aceites R = Resistente a aceites P = Muy resistente a aceites 100 99.97% 99.97% 99.97%

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Sesin 5

Bioseguridad en el laboratorio

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Objetivos de aprendizaje

Al finalizar esta sesin, el personal de salud estar en capacidad de realizar las siguientes acciones: Descubrir cules son los riesgos de transmisin del M. tuberculosis en el laboratorio.

Sesin 1. Sesin 2. Sesin 3. Sesin 4. Sesin 5.

Transmisin y contagiosidad Controles administrativos Controles ambientales Proteccin respiratoria Bioseguridad en el laboratorio

Aunque el personal de laboratorio muchas veces no tiene contacto con pacientes con TB, puede tener un mayor riesgo de infectarse si no toman las precauciones necesarias durante ciertos procedimientos o si los equipos no son bien mantenidos. El mayor riesgo de infeccin en el laboratorio se da cuando se realizan procedimientos que generan aerosoles. Por lo tanto, es importante conocer las precauciones necesarias para evitar dicha generacin y as evitar la infeccin con TB.

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5.1. Prcticas y tcnicas de laboratorio

El elemento ms importante en la bioseguridad es el cumplimiento estricto de las prcticas y tcnicas microbiolgicas estndar. El personal que trabaja con agentes infecciosos debe conocer los riesgos potenciales y debe ser capacitado en las prcticas y tcnicas requeridas para manipular dichos materiales. El jefe de laboratorio es responsable de brindar u organizar la capacitacin adecuada del personal. Cada laboratorio est obligado a adoptar un manual de operaciones o de bioseguridad que identifique los riesgos que se pueden encontrar o puedan producirse y que especifique las prcticas y procedimientos destinados a disminuir o eliminar las exposiciones a estos riesgos. Se debe alertar al personal y exigir que cumpla las prcticas y procedimientos requeridos.

5.2. Consideraciones segn el tipo de examen de laboratorio

El laboratorio de microbiologa puede procesar varios exmenes para el manejo de un paciente con TB. A continuacin se presentan algunas recomendaciones para los diferentes exmenes.

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5.2.1. Procesamiento de baciloscopas

No se ha documentado que la realizacin de baciloscopas resulte en la transmisin del M. tuberculosis. La microscopa de frotis directo puede realizarse con seguridad en un gabinete abierto utilizando la tcnica apropiada (utilizar mechero de Bunsen al abrir el envase para esputo al momento de realizar el extendido de la muestra en la lmina). Si se utiliza la tcnica apropiada, no es necesario emplear medidas de proteccin respiratoria durante la preparacin de baciloscopas. Es probable que el mayor riesgo de infeccin en laboratorios que slo procesan baciloscopas es el contacto con SR y, para ello, bastaran las medidas de control administrativo.

5.2.2. Durante la preparacin de cultivos y pruebas de sensibilidad

Es importante evaluar el estado de la ventilacin en reas donde se realizan cultivos de micobacterias y usar cabinas de flujo laminar para la manipulacin y el procesamiento de muestras. Hay que asegurar que la cabina est funcionando adecuadamente antes de preparar cultivos o realizar otros procesamientos como pruebas de sensibilidad. Las muestras deben ser recibidas en el rea de laboratorio, preferentemente en un rea separada del lugar de procesamiento.

5.3. Cabinas de Bioseguridad

Las cabinas de bioseguridad son equipos que brindan una barrera de contencin para trabajar en forma segura con agentes infecciosos. Tambin se las denomina cabinas de flujo laminar. Dependiendo de su diseo y clasificacin pueden proteger al trabajador, medio ambiente y/o al producto. Pueden ser diseadas para mantener un rea libre de partculas o probables contaminantes.
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5.3.1. Clasificacin
Las cabinas de bioseguridad se clasifican en Clase I, Clase II y Clase III. A continuacin se presentan las diferentes clases de cabinas con una breve descripcin. sta protege al operador y al ambiente de trabajo de exposicin a aerosoles al jalar el aire hacia dentro de la cabina. Este tipo de cabina no protege a la muestra. Generalmente el aire es expulsado hacia afuera de la habitacin o se filtra y luego se devuelve a la habitacin. El aire debe ser jalado hacia dentro de la cabina. sta protege al operador, al ambiente y a la muestra de la contaminacin. Estas cabinas pueden ser a su vez de tipo A, B1, B2 y B3. Las Cabinas de tipo A reciclan el aire dentro del laboratorio, mientras que las cabinas de tipo B extraen el aire hacia el exterior a travs de un ducto. En general esta clase de cabinas tiene dos rejillas que succionan el aire y dos filtros HEPA. Se recomienda usar esta clase de cabina para el proceso de cultivos y prueba de sensibilidad. sta clase de cabina es totalmente cerrada, est diseada para trabajar con agentes microbiolgicos de un nivel de bioseguridad 4 y protegen al trabajador y al ambiente. No se usan para trabajo con cepas de M. tuberculosis.

Clase I:

Clase II:

Clase III:

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Resumen

La contagiosidad de un directamente relacionada paciente con TB se encuentra al nmero de bacilos tuberculosos que ste expulsa en el aire. Los pacientes que expulsan muchos bacilos tuberculosos son ms infecciosos que aquellos pacientes que expulsan unos pocos o ninguno. Es ms probable que los pacientes sean infecciosos si se presentan las siguientes situaciones: o - Tienen TB pulmonaren larngea. - Tienen ouna cavidad el pulmn. Tosen estn - ducen la tos. sometidos a procedimientos que in- No se cubren la boca al toser. resistentes en la Presentan bacilos - muestra de esputo. cido-alcohol - No estn recibiendo el tratamiento apropiado. Los brotes iniciales de TB MDR corroboran que no es ms infecciosa (y hasta podra ser menos infecciosa) que la TB sensible a los medicamentos. Es muy probable que las personas con TB la enfermedad antes de que se les diagnostiquetransmitancoy hayan menzado el tratamiento. Los pacientes con TB que reciben tratamiento tienen menos probabilidades de ser infecciosos. A los pacientes con TB, que puedan ser infecciosos, se les debe indicar que se cubran la boca con un pauelo cuando estornuden o tosan.
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La contagiosidad parece lerada luego de comenzar disminuir de manera muy aceel tratamiento apropiado; sin embargo, el grado de rapidez en el que disminuye vara de paciente en paciente. Los pacientes que han recibido un tratamiento adecuado de 2 a 3 semanas, cuyos sntomas han mejorado (por ejemplo: tosen menos y ya no tienen fiebre) y han tenido una muestra de esputo negativas pueden considerarse no infecciosos. Los criterios mismos para TB MDR, peroson bsicamente los con TB MDR casos de para los pacientes los tiempos van a ser ms largos. Obviamente es importante tener ms cuidado con los casos de TB MDR. Estos factores no son concluyentes y el mdico tratante ser el encargado de decidir si el paciente es contagioso o no. La TB se tales como los hogarespuede propagar en muchos lugarespuede transy centros laborales, pero tambin mitirse en los establecimientos de salud. Es ms probable que la TB se transmita cuando el personal de salud y los pacientes tienen contacto con pacientes respecto de quienes se desconoce que tienen la enfermedad y que, por tanto, no estn recibiendo el tratamiento indicado ni han sido separado o aislados del resto de personas. Todos los establecimientos de salud deben tomar medidas para evitar la propagacin de TB. El objetivo principal de un programa de de infecciones es lograr la deteccin temprana controlTB, la sede la paracin o el aislamiento oportuno y la administracin de tratamiento a las personas que presenten la enfermedad. El plan para el control de infecciones involucra tres tipos de controles, que en orden de prioridad son: 1. Controles administrativos 2. Controles ambientales 3. Proteccin respiratoria Las de control son las tantesmedidas control de administrativoTB y sonms imporpara el infeccin de prioritarias sobre otras medidas para la prevencin de la transmisin de la TB dentro del establecimiento de salud. Sin medidas de control administrativo las otras medidas no sern suficientes para proteger al personal de salud ni a otros pacientes. Algunas de las medidas de control administrativo son:
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con TB. - Deteccin oportuna de loslapacientescon sospecha Aislamiento - de tener TB. o separacin persona Tratamiento oportuno y adecuado. - Promocin del tratamiento ambulatorio de pacientes. - Identificacin de reas de alto riesgo para la trans- misin de la TB. y - Capacitacinloseducacin del personal de salud. Educacin a y sus familiares. - Despistaje de TBpacientespersonal de salud. para el Las tienen por objetivo reducir medidas de control ambiental de gotitas infecciosas la concentracin de ncleos y controlar la direccin y el flujo del aire. Se basan en lo siguiente: 1) la ventilacin natural o mecnica, que puede ser complementada con; 2) filtros (medios de alta eficiencia de filtracin de partculas en el aire); y/o, 3) luz ultravioleta germicida Muchas medidas de control ambiental son costosas y tcnicamente complejas. Sin embargo, las medidas de control ambiental basadas en el mejoramiento de la ventilacin natural requieren pocos recursos. La tcnica ms sencilla y menos costosa es maximizar la ventilacin natural mediante ventanas abiertas y asegurar una ventilacin cruzada. La proteccin respiratoria tiene objetivo proteger al personal de salud en reas donde porconcentracin de nla

cleos de gotitas de M. tuberculosis no puede ser reducida adecuadamente por medidas de control administrativo y ambiental. La proteccin respiratoria complementa y NO sustituye las medidas de control administrativo y control ambiental.

N95 son de adecuado enEn general los respiradores para protegerusolos trabajaestablecimientos de salud a dores de la exposicin al M. tuberculosis. NO han sido diseadas para proteger a laLas mascarillaslas lleva puestas contra la inhalacin de persona que ncleos de gotitas infecciosas en el aire, pues no tienen un filtro especial.

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Actividades

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Ejercicio A
Ejercicio individual con discusin grupal Anlisis grfico para el control ambiental de la TB

El objetivo de esta actividad es reforzar en los participantes la comprensin del anlisis de direccin, flujos, recambios de aire y ubicacin de la mueblera en los diferentes ambientes del establecimiento de salud, especialmente en aquellas reas con alto riesgo de transmisin de TB. 1. En las pginas siguientes usted tiene cuatro figuras de reas de alto riesgo de transmisin de TB en un establecimiento de salud. 2. Usted dispondr de 15 minutos para analizar dichas figuras y proponer una solucin adecuada. Cuatro figuras de salas con un problema para resolver: 1. 2. 3. 4. Consultorio 1 Consultorio 2 Croquis de Establecimiento Sala de neumologa

3. Una vez que todos hayan analizado las figuras, el grupo se reunir para discutir las posibles soluciones para cada caso. Se desarrollar una lista de posibles intervenciones para los distintos problemas de medidas de control ambiental para prevenir la transmisin del M. tuberculosis al interior de los establecimientos de salud.

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Ejercicio B
Ejercicio de discusin grupal Evaluacin de riesgo en el establecimiento de salud

Para este ejercicio, habr un dilogo grupal sobre la situacin de control de infecciones en su establecimiento de salud. Revise las siguientes preguntas para la discusin grupal. En su establecimiento: Cuenta con un plan escrito para el control de infeccin de tuberculosis? Existe un comit de control de infecciones de tuberculosis? Cuntos trabajadores del establecimiento se han enfermado con TB durante el ltimo ao? En qu reas o servicios trabajan o trabajaban? Qu controles ambientales se usan en su establecimiento de salud? Marque todos los que correspondan: Ventilacin natural Ventanas abiertas Ventilacin cruzada Ventilacin general (por ejemplo: solamente extraccin, sistemas de extraccin, sistemas de limpieza y recirculacin) Mtodos de limpieza de aire (sistemas de filtracin de alta eficiencia o LUV) Salas de aislamiento Qu hay cerca de las ventanas (pasillos con pacientes, salas de espera, espacio vaco)? Cmo estn ubicados el personal y los muebles? Existen salas o pabellones dedicados solamente a pacientes con TB o TB MDR contagiosa con el fin de separarlos? Qu tipo de respiradores se usan en el establecimiento para el personal de salud que trabaja con pacientes con TB (incluya marca, modelo y aplicacin especfica)? Hay capacitaciones anuales para el personal de salud en proteccin personal respiratoria? Se hacen pruebas de ajuste para personal de salud continuamente (peridicamente)?

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Ejercicio C
Ejercicio Grupal Identificacin de la circulacin de pacientes y de las muestras y reas de alto riesgo dentro del establecimiento de salud

Este es un ejercicio que se puede realizar, en lo posible, durante el curso o despus del mismo, cuando se tenga tiempo para visitar todas las reas del establecimiento. Este ejercicio tiene por objetivo identificar la circulacin de pacientes y de las muestras de esputo al interior del establecimiento, desde su ingreso o produccin hasta su salida o anlisis. Esto permitir identificar nudos crticos, reas de alto riesgo, concentraciones riesgosas de pacientes, y posibles soluciones a problemas para prevenir la transmisin del M. tuberculosis en el establecimiento de salud. Esta actividad se puede realizar con el grupo entero si todos son del mismo establecimiento, individualmente si no hay otro personal de salud de su establecimiento o en grupos de personas que trabajan en el mismo establecimiento. La actividad tendr una duracin variable dependiendo de la complejidad estructural del establecimiento de salud. Tareas 1. Graficar el establecimiento de salud. 2. Visitar los diferentes servicios y ambientes del establecimiento de salud y verificar, segn rea o servicio, la circulacin de los pacientes y las muestras de esputo, desde su ingreso o produccin hasta su salida o anlisis. 3. Sealar cada ambiente en dicho grfico. 4. Indicar la duracin de cada proceso: a. Lugar por donde ingresa un paciente (consulta externa hospitalizacin, emergencias, etc.). b. Triaje y registro (mediante la historia clnica). c. Permanencia en sala de espera de pacientes. d. Atencin en consulta externa. e. Identificacin como Sintomtico Respiratorio. f. Derivacin al programa de control de TB. g. Derivacin a laboratorio o radiologa y, en caso de confirmarse su diagnstico de TB, su derivacin a servicio social, entrevista de enfermera y otros servicios.

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5. Sealar la duracin de cada proceso: a. Lugar donde se realiza la recoleccin de esputo y otros procedimientos como induccin de esputo o broncoscopa. b. Lugar donde se entregan las muestras. c. Lugar donde se guardan las muestras. d. Lugar donde se procesan las muestras. e. Si son enviados a un laboratorio referencial (otro laboratorio). f. Lugar donde se reportan los resultados. 6. Listar los posibles problemas o riesgos en la circulacin de pacientes Sintomticos Respiratorios al interior del establecimiento de salud (por ejemplo: la concentracin de Sintomticos Respiratorios en la sala de espera comn del establecimiento de salud, tiempos de permanencia, falta de triaje, demoras en resultados). Productos 1. Grfico del establecimiento de salud. 2. Listado de potenciales reas de riesgo al interior del establecimiento de salud.

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Conteste a continuacin las preguntas de autoevaluacin para verificar su aprendizaje. Luego compare sus respuestas con las de la pgina 70.

Preguntas de autoevaluacin

1.

Para cada una de las siguientes situaciones, decida si el paciente debe ser considerado infeccioso o no infeccioso y explique por qu. El Sr. Lpez comenz el tratamiento hace 7 das y todava sigue tosiendo. Hace dos semanas su muestra de esputo sali positiva; desde entonces no se le ha tomado otra muestra. La Sra. Guerra, paciente con TB pulmonar en Esquema II, ha estado recibiendo tratamiento por 6 semanas y ya no presenta sntomas de TB. Tuvo una muestra de esputo de control, que sali negativa. El Sr. Torres comenz el Esquema I para TB pulmonar en abril. Sus sntomas desaparecieron y sus muestras de esputo salieron negativas en mayo. En junio no asisti a su cita con el mdico. Cuando regres al centro de salud a principios de agosto, estaba tosiendo. La Sra. Huamn comenz el Esquema Individualizado para TB MDR pulmonar hace 3 meses. Ya no tiene sntomas y sus controles de esputo salieron negativos para el segundo y tercer mes. Tiene una cita con el mdico hoy da.

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2.

Estudio de Caso. Usted se encuentra en la sala de admisin del centro de salud. Un hombre mayor se le acerca y le dice: me han dicho que venga por un chequeo porque uno de mis amigos tiene TB. Usted nota que el hombre luce enfermo y que tose con frecuencia. La sala de espera est llena de pacientes y usted sabe que probablemente tomar ms de una hora para que un mdico lo pueda atender. Qu debe hacer?

3.

En qu circunstancias es ms probable que se transmita la TB en un establecimiento de salud?

4. 5.

Cul es el objetivo principal de un programa para el control de infecciones?

Cules son los tres tipos de controles con los que debe contar el programa? Listarlos en orden de prioridad.

6.

Qu debe hacer el personal de salud cuando sospecha que un paciente podra tener TB?

7. 8. 9.

De qu manera ayudan los sistemas de ventilacin a evitar la propagacin de TB?

D cuatro ejemplos de lugares en donde debe utilizar los respiradores personales.

Describa la diferencia entre un respirador y una mascarilla?

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Respuestas de autoevaluacin
Si tuvo dificultad al responder cualquiera de las preguntas, regrese y estudie la seccin respectiva (entre parntesis). Si no comprende algo, disctalo con el facilitador.

1.

Para cada una de las siguientes situaciones, decida si el paciente debe ser considerado infeccioso o no infeccioso y explique por qu. Al Sr. Lpez an se le debe considerar infeccioso. Tiene 7 das de tratamiento y sigue tosiendo y no tiene examen de control negativo. A la Sra. Guerra se le debe considerar no infecciosa. Ella ya tiene 6 semanas de tratamiento, han desaparecido sus sntomas y tiene una muestra de control negativa. El Sr. Torres pudo haber estado no contagioso en mayo y junio pero ahora parece que est contagioso otra vez. Est tosiendo de nuevo y no asisti a su control mdico en junio y habra que investigar si ha estado tomando sus medicinas de forma regular. Se le debe considerar contagioso hasta conocer el resultado del nuevo control y se confirme su asistencia al tratamiento. A la Sra. Huamn se le debe considerar no contagiosa. Ya no tiene sntomas y sus controles de esputo salieron negativos para el segundo y tercer mes.

2.

Caso de Estudio Usted debe sospechar que este paciente pueda contagiar. Debe coordinar con el personal de salud del establecimiento para asegurar que sea evaluado inmediatamente. Mientras tanto, puede proporcionarle una mascarilla, decirle que se la ponga y educarle sobre la importancia de cubrirse la boca cuando tose. En lo posible se debe separar a este paciente de otros para que no los infecte.

3.

Es ms probable que la TB se transmita cuando el personal de salud y pacientes tengan contacto con otros pacientes, respecto de los cuales no se sabe que tienen la enfermedad y que, por tanto, no estn recibiendo el tratamiento indicado ni han sido aislados del resto de los pacientes.

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4.

El objetivo principal de un plan para el control de infecciones es la deteccin oportuna de la TB, la separacin temprana (aislamiento si es posible) y la administracin de tratamiento a las personas con TB. Las medidas de control de infecciones, en orden de prioridad, son las siguientes: a. b. c. Controles administrativos Controles ambientales Proteccin respiratoria

5.

7.

8.

Los pacientes que muestran seales o sntomas de TB deben ser ubicados separadamente de los grupos de pacientes no sospechosos de tener la TB y, adems, deben ser sometidos a una evaluacin diagnstica inmediatamente. A estos pacientes se les debe proporcionar una mascarilla e indicarles que la mantengan puesta. Tambin se les debe pedir que se cubran (con pauelos) la nariz y la boca cuando tosan o estornuden, incluso en un rea que se encuentre alejada del resto. Si el diagnstico es TB, deben empezar un tratamiento de inmediato. Se puede usar la ventilacin con el fin de lograr la dilucin e intercambio de aire en una zona especfica, controlando as la direccin de los flujos de aire en una habitacin o dentro de un establecimiento. Estos procesos reducen la concentracin del M. tuberculosis en el aire y la probabilidad de infeccin en el personal de salud y pacientes. Estos son algunos ejemplos de lugares donde el uso de un respirador es vlido: Cuartos de aislamiento para pacientes con TB. Cuartos donde se han realizado procedimientos para inducir la tos. Consultorios mdicos y dentales, cuando trabajan con pacientes con tuberculosis pulmonar frotis positivo (TBP FP) o con sospecha de TB. Ambulancias y otros vehculos que transportan pacientes con TBP FP. Los hogares de pacientes con TBP FP.

9.

Un respirador es diseado para proteger a la persona que lo lleva puesto. Hay diferentes tipos y clasificaciones de respiradores. El personal de salud puede usar respiradores N95 para protegerse contra la inhalacin de gotitas en reas de alto riesgo. Las mascarillas evitan la propagacin de microorganismos desde la persona que la lleva puesta hacia otros, mediante la captura de partculas hmedas grandes cerca de la nariz y la boca del usuario. Por lo tanto, las mascarillas deben ser utilizadas por pacientes que puedan contagiar o con sospecha de TB cuando pueden contagiar a otras personas.

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ANEXOS

Anexo A Cmo colocarse un respirador

1. Ubicar el centro de la pieza nasal y doblarla

2. Abrir el respirador

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3. Colocar los tirantes en la parte posterior de la mano

4. Colocar el respirador en la cara

5. Colocar el tirantepor cncima de la cabeza

6. Colocar el tirante sobre la corona de la cabeza

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7. Colocar el tirante inferior por encima de la cabeza

8. Colocar tirante en la nuca

9. Oprimir el clip metlico para asegurar a la nariz

10. Jalar el respirador sobre el mentn

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Anexo B Pasos para la preparacin y ejecucin de las pruebas de sensibilidad y ajuste

Precaucin Si existe evidencia de que la solucin est contaminada, deseche inmediatamente la botella. Si la solucin tiene cristales, coloque la botella cerrada bajo una corriente de agua caliente, o agtela vigorosamente para disolver el material. Ingredientes Agua, cloruro de sodio, benzoato de denatonio. Preparacin 1. Conecte la capucha al collar colocando su cordn entre las pestaas del collar. Apriete el cordn y sujtelo con un nudo de tejedor o un moo. 2. Vierta una pequea cantidad de la solucin (aproximadamente una cucharadita) para la prueba de sensibilidad en el nebulizador etiquetado. 3. Vierta la misma cantidad de la solucin para la prueba de ajuste en el segundo nebulizador etiquetado. 4. Tape inmediatamente las botellas.

1. Prueba de Sensibilidad Esta prueba se efecta para asegurar que la persona que se somete a la prueba de ajuste puede detectar el sabor amargo de la solucin. La solucin para la prueba de sensibilidad es una versin muy diluida de la solucin para la prueba de ajuste. La persona que se somete a la prueba no debe comer, beber (excepto agua), fumar, ni masticar chicle 30 minutos antes de la prueba. 1. Indique a la persona que se va a someter a la prueba, que se coloque la capucha y el collar sin un respirador. 2. Coloque la capucha hacia adelante, de manera que la cara de la persona quede aproximadamente a 10 centmetros de distancia del visor de la capucha.

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3. Indique a la persona que respire a travs de la boca, con la lengua extendida. 4. Usando el nebulizador con la solucin para la prueba de sensibilidad, inyecte el aerosol al interior de la cubierta a travs del orificio que se encuentra en el visor de la capucha. Inyecte oprimiendo diez veces el bulbo del nebulizador, comprimindolo completamente y permitiendo que se expanda totalmente despus de cada compresin. Durante el uso del nebulizador se deben haber quitado los dos tapones de las aberturas. El nebulizador se debe sujetar en posicin vertical para asegurar que genere aerosol. 5. Pregunte a la persona que se est sometiendo a la prueba si detecta el sabor amargo de la solucin. a. Si la persona detecta el sabor, anote 10 como el nmero de veces que oprimi el bulbo y contine con la prueba de ajuste. b. Si la persona no detecta el sabor, inyecte el aerosol en la capucha oprimiendo el bulbo diez veces ms. Si es necesario, repita este procedimiento una vez ms. Anote si despus de apretar el bulbo 20 30 veces la persona detect el sabor. c. Si despus de apretar el bulbo 30 veces la respuesta es negativa porque la persona no detect el sabor amargo, la prueba no se puede realizar. Se debe usar otra prueba. 6. Quite la capucha de la cabeza de la persona y permtale reposar unos minutos para que el sabor desaparezca de su boca. Puede ser til que la persona se enjuague la boca con agua.

2. Prueba de Ajuste 1. Indique a la persona que se somete a la prueba que se coloque el respirador y verifique el sello entre el respirador y la cara del usuario. 2. Indique a la persona que se coloque y acomode la capucha de prueba como se mencion anteriormente, y que respire a travs de la boca, con la lengua extendida. 3. Usando el nebulizador con la solucin para la prueba de ajuste, inyecte el aerosol para la prueba de sensibilidad (10, 20 30 veces). Se requiere apretar el bulbo al menos 10 veces, comprimindolo completamente y permitiendo que se expanda totalmente despus de cada compresin. El nebulizador se debe sujetar en posicin vertical para asegurar que genere aerosol. 4. Para mantener una concentracin adecuada de aerosol durante esta prueba, inyecte aerosol apretando el bulbo la mitad de las veces (5, 10 15) cada 30 segundos durante toda la prueba de ajuste.
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5. Despus de la inyeccin inicial de aerosol, pida a la persona que realice los siguientes ejercicios durante 60 segundos cada uno (ver fotos en la pgina 78): a. Respiracin normal: parado de pie normalmente, sin hablar, la persona debe respirar normalmente. b. Respiracin profunda: parado de pie normalmente, la persona debe respirar lenta y profundamente, con el cuidado de no hiperventilar. c. Movimiento lateral de la cabeza: parado de pie normalmente, la persona debe girar lentamente la cabeza de un lado a otro hasta la posicin extrema a cada lado. Debe mantener momentneamente la cabeza en cada posicin extrema e inhalar. d. Movimiento vertical de la cabeza: parado de pie normalmente, la persona debe subir y bajar lentamente la cabeza. Se debe indicar a la persona que inhale con la cabeza hacia arriba (esto es, mirando de frente o hacia el techo). e. Hablar: la persona debe hablar lentamente en voz alta para que el conductor de la prueba lo pueda escuchar claramente. La persona puede leer un texto previamente preparado, como por ejemplo un prrafo sobre la tierra, contar regresivamente a partir de 100 o recitar un poema o una cancin que se sepa de memoria. f. Movimiento del cuerpo: la persona debe caminar o marchar en su sitio. g. Respiracin normal: seguir las instrucciones detalladas en el ejercicio a. 6. La prueba concluye en el momento en que la persona detecte el sabor amargo del aerosol, ya que esto indica un ajuste inadecuado. Espere 15 minutos y realice otra vez la prueba de sensibilidad. 7. Repita la prueba de ajuste despus que la persona se vuelva a poner y ajuste el respirador. Una segunda falla indica que se necesita un respirador de otro tamao o modelo. 8. Si se termina toda la prueba y la persona no detecta el sabor amargo del aerosol, la prueba se considera exitosa y se ha demostrado cmo se ajusta un respirador. 9. Revise peridicamente el nebulizador para asegurarse de que no est tapado. Si el nebulizador est tapado, lmpielo y vuelva a realizar la prueba. 10. Limpie y seque los nebulizadores despus de terminar todas las pruebas del da (no despus de cada prueba). 11. Si la persona pas la prueba, se debe recibir una constancia de certificacin de la prueba de ajuste con la fecha y modelo de respirador aprobado.

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a. Respiracin normal

b. Respiracin profunda

c. Mover la cabeza de lado a lado d. Mover la cabeza de arriba a abajo

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e. Hablar continuamente

f. Caminar o trotar en el sitio

g. Respiracin normal

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings, 2005 MMWR 2005; 54 (No. RR-17, 1-141) Atlanta, USA 2005. Normas para la Prevencin de la Transmisin de la Tuberculosis en los Establecimientos de Asistencia Sanitaria en Condiciones de Recursos Limitados. Ginebra Organizacin Mundial de la Salud. 2002 (WHO/CDS/TB/99.269) Norma Tcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis. MINSA/DGSP Lima, Peru. 2006 Control de Infecciones de Tuberculosis en Establecimientos de Salud: Mdulo de Capacitacion. MINSA/DGSP. 2005

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