Anamnesis La anamnesis debe obtener el relato espontneo, jerarquizado de los sntomas y su aparicin en el tiempo.

Sin embargo, en muchos casos el paciente puede olvidar u omitir algunos hechos y por ello siempre debe agregarse un interrogatorio dirigido en que se pasa revista a hechos especficos. Tambin en esta revisin se pueden vencer inhibiciones o prejuicios que involuntariamente ocultan hechos claros y desorientan en la historia clnica. Muchos de los sndromes urolgicos son de instalacin lenta y el paciente se adapta fisiolgica y psicolgicamente a hechos que, de haber aparecido en forma abrupta, causaran extraordinaria alarma. Tambin ocurre que el sentido natural del pudor est exacerbado y lleve a ocultar sntomas o signos que el paciente admite y detalla si se le pregunta en forma directa. Es importante establecer si la historia es la de una enfermedad aguda o crnica, pero tambin si es recurrente sobre un fondo crnico. Estado General El estado general del paciente puede presentar un compromiso mayor o menor de acuerdo al proceso patolgico. Debe tenerse claro que las personas de edad presentan otros cuadros concomitantes con frecuencia, como: anorexia, mala dentadura que no les permite alimentarse bien; cuadros depresivos crnicos que quitan el deseo de comer; diabetes, enfermedad muy prevalente que muchas veces es desconocida por el paciente y en otras ste no toma conciencia de la importancia que tiene; en todos estos casos se compromete el estado general, por causas coadyuvantes o ajenas a la enfermedad de fondo. Los pacientes portadores de pielonefritis crnica, durante los perodos de reagudizacin, presentan con frecuencia astenia y fatigabilidad fcil que se manifiesta hacia el fin del da y que si bien no impide el desarrollo de la actividad habitual implica un mayor desgaste para el paciente. El enfermo urolgico con gran frecuencia puede tener manifestaciones de otras patologas: hipertensin arterial, insuficiencia coronaria, trastornos del ritmo, insuficiencia cardaca, que se asocian con cuadros de uropata obstructiva. Es clsica la facilidad con que un paciente con valvulopata artica se descompensa a causa de uropata obstructiva. El enfisema pulmonar, bronquitis crnica, asma bronquial y otra patologa pulmonar pueden complicar al paciente urolgico y deben ser investigados cuadros de esta naturaleza. Sndrome Febril Los cuadros infecciosos urinarios pueden evolucionar con o sin fiebre. La mayora de las infecciones urinarias bajas evolucionan sin alza trmica. A la inversa, las infecciones urinarias altas, pielonefritis agudas, evolucionan casi siempre con gran alza trmica (39-40C), generalmente precedidas de calofros. La fiebre se caracteriza por ser remitente, con fluctuaciones importantes en el curso del da o en horas. Las infecciones agudas de la prstata y el del epiddimo dan el mismo tipo de fiebre en sus comienzos, que se hace despus continua. A raz de maniobras uretrales, no es infrecuente que haya calofros y alza trmica, debidos a bacteremias por la absorcin de grmenes en la mucosa uretral. Pueden originarse as septicemias gravsimas. Tambin es cierto que la infeccin urinaria alta puede evolucionar en forma afebril, lo que caracteriza a la etapas crnicas de la pielonefritis. Los lactantes y preescolares pueden tener, como nica manifestacin de infeccin urinaria alta, retraso pondoestatural. En clnica peditrica, el diagnstico de infeccin urinaria debiera ser planteado con mayor frecuencia y comprobado con los exmenes de laboratorio. Esto permitira diagnosticar a tiempo y recuperar muchos cuadros patolgicos que, ignorados, evolucionan hacia la atrofia y prdida del rin. El hipernefroma es una de las causas de fiebre inexplicada, cuando esta se presenta como nico sntoma de esta enfermedad. Dolor Renal Se debe a la distensin relativamente brusca de la cpsula renal y obedece a causas inflamatorias y/u obstructivas. Se lo refiere a la regin costomuscular a la altura de la dcima costilla y se irradia hacia la fosa lumbar e hipocondrio. Su carcter es sordo y constante, el paciente lo relata como fatigante, mas tolerable, que permite una actividad limitada, pero del cual se tiene conciencia en forma permanente. Es caracterstico de las hidronefrosis agudas y subagudas. Otros cuadros obstructivos o que distienden la cpsula pueden ser: litiasis obstructiva, pielonefritis aguda, tumores renales, etc. Clico Renal Corresponde a un complejo en el cual intervienen diferentes factores: dolor de fondo, referido al rea renal, permanente y que corresponde a la distensin de las cavidades pielocalicilares y de la cpsula, al cual se agrega dolor clico generado por las contracciones de la musculatura lisa ureteral de los segmentos proximales a la obstruccin existente. Este segundo componente puede alcanzar extraordinaria intensidad y se irradia desde el ngulo costovertebral hacia el flanco y fosa ilaca correspondientes. Llega hasta la raz del pene y escroto en el hombre y a los labios mayores en la mujer, y a la raz del miembro inferior. Es caracterstico del clico renal el no sobrepasar la lnea media del abdomen, hecho que tiene gran valor para el diagnstico diferencial. El cuadro

doloroso se acompaa de gran excitacin psicomotora del paciente, que no permanece en reposo o en posicin determinada, sino que cambia permanentemente del decbito a la marcha y a la posicin sentada, acompaado de toda clase de manifestaciones de dolor. El paciente relata fluctuaciones en el dolor que varan entre lo tolerable y lo paroxstico. La duracin del clico renal es variable y depende del factor etiolgico y de la capacidad de la va urinaria para expulsar el agente obstructivo: litiasis, cogulos sanguneos, grumos de pus y, ms raramente tejidos necrticos esfacelados desde el rin. Dura desde algunos minutos hasta varios das. Se acompaa de estado nauseoso importante y vmito escaso. En el curso de la horas hay distensin abdominal e leo paraltico. El clnico puede orientarse sobre la localizacin de la obstruccin ureteral. As, en el hombre el dolor irradiado al testculo o al labio mayor en la mujer es propio de obstculo a nivel de la pelvis renal y del urter alto. El urter medio da dolor referido a la fosa ilaca (punto de Mac Burney), lo que explica confusiones con apendicitis aguda en los casos de ubicacin derecha y con diverticulitis a izquierda. Cuando un clculo se ubica a nivel del urter terminal aparece pujo y tenesmo vesical, con poliaquiuria. Dolor Vesical La inflamacin vesical, cualquiera que sea su origen, se caracteriza por dos formas dolorosas: pujo y tenesmo. El primero es la sensacin de contraccin dolorosa de la vejiga, producida por el espasmo del cuello y trgono vesical. El tenesmo es la sensacin de replecin y urgente necesidad de evacuacin vesical que persiste una vez terminada la miccin. Ambas sensaciones son referidas a la uretra posterior y tienen su mayor intensidad al iniciar y al terminar la miccin. La retencin urinaria aguda produce dolor angustiante referido a la regin suprapbica. En cambio, el retencionista crnico puede llegar a tener grandes volmenes de orina en su vejiga, sin molestia dolorosa alguna. Dolor Genital Los cuadros dolorosos agudos, por lo general, son referidos a la gnada y presentan irradiacin inguinal, siguiendo el trayecto del cordn espermtico. Los procesos traumticos o los inflamatorios comprometen en forma preferencial al epiddimo. En los cuadros inflamatorios el dolor, tolerable en un comienzo, puede adquirir intensidad invalidante a medida que progresa. El dolor es permanente, pero el paciente puede referir cambios en la intensidad en relacin a cambios de posicin: aumenta al ponerse de pie o disminuye al efectuar la suspensin del testculo. Esto se explica por la traccin y elongacin del cordn. En los casos de torsin del cordn espermtico o de la hidtide pediculada, es caracterstica la aparicin sbita de un intenso dolor, en un individuo hasta ese momento sano, generalmente en relacin a un esfuerzo fsico violento o a excitacin sexual. El dolor testicular sordo, pesado, tolerable, est en relacin a la traccin sostenida del cordn espermtico. Se le encuentra en el hidrocele o varicocele y tiene un claro aumento en la posicin de pie, y disminuye o desaparece en el decbito. Los tumores testiculares se caracterizan por no producir dolor, salvo en aquellas ocasiones en que la albugnea testicular es distendida bruscamente por hemorragias intratumorales. Dolor referido al pene se encuentra en algunas condiciones raras: priapismo, que es la ereccin patolgica y sostenida de los cuerpos cavernosos del pene, sin relacin a estimulacin sexual; enfermedad de Peyronie, que es la fibrosis patolgica de los cuerpos cavernosos, que incurva el pene durante la ereccin. El dolor referido a la uretra est en relacin con procesos inflamatorios de origen infeccioso y en raras ocasiones con cuerpos extraos (nios). Tiene carcter de ardor o quemadura, durante y al terminar la miccin y se acompaa de pujo y tenesmo vesical si hay compromiso del cuello vesical. Dolor Prosttico Una causa frecuente de consulta es el dolor referido a la regin sacra o perineal profunda o rectal profunda. De carcter sordo, permanente, puede asumir el carcter de molestia u opresin. Unido al antecedente de uretritis o infeccin urinaria hace plantear el diagnstico de prostatitis. A la inversa, cuando el paciente manifiesta tener dolor a la prstata, generalmente est encubriendo otro motivo de consulta de la esfera sexual que no se atreve a relatar. En estos casos el interrogatorio directo hecho por el mdico alivia la angustia del paciente y aclara la situacin. Dolor Lumbar Es una causa muy frecuente de consulta y su origen ms comn es el lumbago. El paciente atribuye su dolor habitualmente a causa renal y as lo expresa claramente. El interrogatorio rpidamente pone de manifiesto la bilateralidad del dolor, su ubicacin a nivel de la regin lumbar baja y su clara relacin con las posiciones y decbitos determinados. Tambin aclara el diagnstico la relacin existente entre el dolor y esfuerzos fsicos o actitudes de trabajo determinadas, agacharse, pararse, etc.

Hematuria Es uno de los sntomas ms alarmantes para el paciente, que lo induce a consultar de inmediato. Existen grados diferentes de hematurias. En general, las enfermedades urolgicas producen gran hematuria, y el paciente relata orinar "sangre roja" acompaada de cogulos. Aqu no se plantean dudas sobre la autenticidad de la hematuria. En cambio, es muy frecuente que los enfermos relaten tener "orinas coloradas". Esto puede ir desde la orina concentrada, propia de un cuadro febril, hasta la hematuria moderada. Es til ofrecer comparaciones al paciente: t cargado, para las hematurias antiguas (a diferenciar de coluria y hemoglobinuria), agua de lavado de carne para las hematurias mdicas, etc. Tambin debe interrogarse sobre la ingestin de sustancias capaces de colorear la orina, como las betarragas, vitamina B12, Pyridium, etc. Conviene precisar si la hematuria se presenta por primera vez o si es recidivante. Si se asocia a otra sintomatologa, como clico renal o infeccin urinaria, o si, por el contrario, es "silenciosa" o monosintomtica. Esto ltimo puede observarse en tumores renales, litiasis coraliforme, hidronefrosis, quiste renal, tumores vesicales. Debe precisarse si la hematuria se extiende a toda miccin o a una parte de ella; as se pueden distinguir: Hematuria total, que tiene su origen en la vejiga o por encima de ella, causada por litiasis, tumores o tuberculosis, etc. Hematuria inicial, que se observa en las uretritis y estenosis uretrales o meatales (nios). Hematuria terminal, que generalmente proviene de la uretra posterior, cuello vesical o trgono y es causada por uretritis posterior, plipos, tumores del cuello vesical y cistitis. Debe tenerse presente que basta una escasa cantidad de sangre para teir de rojo toda la orina. La experiencia ensea que los enfermos tienden a magnificar la intensidad de la hematuria. Uretrorragia Es un sntoma que no debe ser confundido con hematuria y que se encuentra casi siempre en relacin con traumatismos uretrales. A diferencia de la hematuria, la uretrorragia es la prdida de sangre por la uretra, independientemente de la miccin. Es un sntoma muy importante en los traumatismos pelvianos, en que ha habido ruptura de la uretra. Se asocia con imposibilidad de orinar, cuando hay seccin total del conducto. Alteraciones de la Miccin Por lo general, no se presta atencin a esta funcin fisiolgica, y slo se tiene conciencia de los cambios bruscos de ella. De ah la importancia que tiene el interrogatorio dirigido por el mdico, averiguando aquellos cambios que pueden orientar en el diagnstico. La capacidad vesical en el hombre es de 400 ml, y puede ser algo mayor en la mujer. Frmula miccional es la relacin entre el nmero de micciones diurnas y nocturnas. En el hombre es de 3 a 5 micciones en el da y de 1 o ninguna en la noche. En la mujer es de 2 a 3 en el da y de 1 a ninguna en la noche. Al decir "da" nos referimos al perodo de vigilia y al decir noche al perodo durante el cual el individuo duerme. Esto significa que la mayora de los individuos adultos sanos no interrumpen el sueo por la necesidad de vaciar su vejiga, o bien, lo hacen una sola vez durante el sueo. Sin embargo, al ser interrogado el paciente, generalmente coloca su ltima miccin del perodo de vigilia en el grupo "noche". Si esto no se aclara en forma dirigida por el mdico, induce a error. Es importante precisar tambin la frmula miccional en condiciones de comida y bebida normales, y compararlas con los posibles trastornos que sufren en el momento de la consulta. Cualquier persona puede precisar, con mucha exactitud, cul es su hbito miccional nocturno. Por este motivo, las alteraciones en el hbito miccional se notan primero en el perodo "noche" y se relatan en forma ms precisa. La presencia de micciones nocturnas, de frecuencia superior a lo sealado ms arriba, se llama nicturia. En el hombre de edad pueden existir variaciones discretas en la frmula miccional. Esto slo traduce cambios subclnicos, producidos por la hipertrofia de la prstata propia de la edad. La mujer, en general, tiene una capacidad vesical algo mayor que el hombre. Ello explica en parte que pueda tener una frmula miccional tan baja como una o dos micciones en 24 horas. Contribuye a esto la costumbre de ingerir poco lquido y la comprensible desconfianza que ella tiene por los desaseados servicios higinicos pblicos. El aumento de la frecuencia miccional se llama polaquiuria. Este concepto implica aumento en la frecuencia, pero con volumen bajo. Es ms notorio durante la noche (nicturia). Cualquier trastorno irritativo de la vejiga trae consigo polaquiuria. En forma independiente, o bien asociada a la polaquiuria, pueden existir el pujo y/o tenesmo vesical. En algunos casos de inflamacin vesical aguda, la polaquiuria puede alcanzar tal magnitud que el paciente orina cada 5 10 minutos y se la confunda con incontinencia urinaria: pseudoincontinencia. Por poliuria se entiende el aumento de volumen total de orina en 24 horas. Puede ser consecuencia de una mayor ingesta de lquidos: diabetes mellitus, diabetes inspida, etc., determinada por enfermedad o por trastornos de carcter neurtico. Se llama disuria cualquier trastorno de la miccin. Esta palabra por s sola significa poco y debe adjetivarse,

sealando si se trata de disuria de esfuerzo o de disuria dolorosa. Tambin debe precisarse si la disuria es inicial, o sea, del comienzo de la miccin, si es total o terminal. La disuria de esfuerzo corresponde a procesos obstructivos de la va urinaria, a partir del cuello vesical, la fimosis, etc. En el hombre adulto: el adenoma prosttico, la enfermedad del cuello vesical, el cncer prosttico, las estenosis uretrales de causa traumtica e inflamatorias. En la mujer, la estenosis inflamatoria de la uretra y la propagacin de procesos tumorales infiltrantes de origen ginecolgico. La disuria de esfuerzo es de instalacin progresiva, solapada, y el paciente generalmente no tiene conciencia de su condicin en forma clara. Es til inducirlo a comparar con la forma de orinar que tena algn tiempo antes. En la disuria de esfuerzo la miccin va precedida por un perodo de latencia que el paciente puede reconocer claramente y que puede alargarse hasta varios minutos, y se recurre a la contraccin de la prensa abdominal para vencer el obstculo. La disuria dolorosa habitualmente es de tipo inicial o terminal, est en relacin a los fenmenos inflamatorios del cuello vesical y trgono. El dolor es referido a la uretra posterior y, por lo general, asociado a pujo y tenesmo. En los casos de disuria de esfuerzo es frecuente que haya un componente doloroso asociado, que generalmente es terminal. Durante la miccin puede ocurrir la interrupcin brusca del chorro que, tras algunos momentos, y despus de efectuar algn movimiento o maniobras de comprensin del hipogastrio, se reanuda nuevamente con las mismas caractersticas anteriores. Esto se conoce como miccin interrumpida o en dos tiempos, y es propia de la presencia de cuerpos extraos en la vejiga: litiasis, tumores pediculados, cogulos. Continencia es la capacidad de controlar la miccin por el esfnter vesical. El nio comienza su aprendizaje a los 18 meses y lo termina entre los 36 y 48 meses, cuando alcanza un control diurno y nocturno perfecto. La incontinencia nocturna se llama enuresis. Esta puede ser primaria, generalmente ligada a incompleta maduracin del sistema nervioso central, o secundaria, reactiva a conflictos de orden psicolgico, o bien, obedece a una causa orgnica en que la enuresis es una manifestacin de una uropata obstructiva: vlvulas uretrales, estenosis uretral, infeccin urinaria, diabetes, etc. En las niitas existe una alteracin especial de la continencia que consiste, fundamentalmente, en la sensacin de miccin imperiosa y en la prdida de algunas gotas de orina que las hace mantener el "calzn hmedo". En ellas la madre puede relatar, si se la interroga dirigidamente, que el chorro miccional es vacilante y a veces tiene muecas de dolor o escalofros durante la miccin. Este cuadro es producido por una estenosis funcional del esfnter estriado y favorece la infeccin y el reflujo vesicoureteral. Las incontinencias urinarias pueden ser parciales o totales, permanentes o transitorias. Una de las principales causas reside en las lesiones neurolgicas: fractura de columna, tumores medulares, metstasis infiltrantes a nivel medular, denervacin a raz de intervenciones pelvianas, polineuritis diabtica, etc. Sern parciales o totales y definitivas o transitorias, segn el grado de compromiso neurolgico. En la mujer es frecuente encontrar incontinencia parcial de esfuerzo, dada por la natural debilidad del esfnter estriado y por los traumatismos del parto. Estos ltimos deterioran o hacen desaparecer el ngulo uretrovesical posterior, llevando a la vejiga a la etapa de premiccin permanente, en que toda la continencia est a cargo del esfnter estriado, el cual no puede controlar bruscos aumentos de presin abdominal, producindose escape vesical. En ciertos casos de irritabilidad exagerada de la pared de la vejiga (algunas cistitis), se hace imposible controlar el deseo de miccin imperiosa, perdindose orina en forma involuntaria. Esta situacin anormal desaparece al eliminarse la causa de la inflamacin vesical. En los casos de fstulas del urter o de la vejiga hacia la vagina, se observa la prdida de orina por una va absolutamente patolgica. En estos casos, siempre existe el antecedente anamnstico de una intervencin quirrgica pelviana efectuada algunos das antes. Existe tambin la prdida urinaria parcial, pero permanente, cuando por defecto del desarrollo un urter desemboca distal al esfnter urinario. En la uropata obstructiva se puede llegar a incontinencia paradjica en la exageracin de la miccin por rebosamiento. Existe retencin de orina y el paciente consulta por "incontinencia". Este paciente es portador de un obstculo que le hace evacuar en forma incompleta su vejiga, dejando cada vez un residuo ms importante. La polaquiuria puede llegar a tener una frecuencia tal, que remeda una incontinencia urinaria. La misma situacin se encuentra en las retracciones cicatriciales de la vejiga secundaria a tuberculosis, en que la vejiga retrada es tan pequea, que contiene un volumen de orina tambin pequeo, y a ello se suma la irritabilidad exagerada de la vejiga, lo que simula una incontinencia por la alta frecuencia de las micciones, que pueden invalidar totalmente al paciente. Retencin Urinaria Es la imposibilidad de expulsar la orina acumulada en la vejiga. Se puede presentar en forma aguda, condicin frecuente en el postoperatorio de algunas intervenciones, provocada por el uso de analgsicos y espasmolticos. La mayora de las veces no tiene mayor trascendencia. En otros casos puede ser la primera manifestacin de una

uropata obstructiva que ha sido desconocida hasta ese momento. Es frecuente que este accidente agudo est en relacin a transgresiones etlicas o al fro. Tambin puede ser causado por malas indicaciones teraputicas, como el uso de diurticos en un urpata obstructivo. En estos casos, el alcohol y los diurticos son responsables de alterar el equilibrio, aumentando la produccin de orina y la distensin vesical, con prdida de la capacidad contrctil, de una vejiga ya distendida por la presencia de obstruccin, hasta ese momento compensada. El edema del cuello vesical producido por la infeccin o el fro puede ser responsable de una retencin total. Las retenciones agudas se acompaan de gran malestar, con dolor angustiante referido a la regin hipogstrica. Por el contrario, el retencionista crnico puede llegar a la retencin total y en quien esta condicin se repite en el curso de los das siguientes, llega a temer en tal forma estos episodios, que deja de beber, con lo cual agrega deshidratacin, y un factor prerrenal a la anuria obstructiva. En los traumatismos pelvianos o en los pacientes politraumatizados, la retencin urinaria puede corresponder a seccin total de la uretra, la que habitualmente se acompaa de uretrorragia. Tambin los traumatismos cerrados abdominales con vejiga llena pueden llevar al estallido vesical y a un falso cuadro de retencin urinaria, o anuria, en que la orina se acumula en la cavidad peritoneal. Neumaturia Es la expulsin de gas por el chorro urinario. Produce un ruido caracterstico que recuerda el de una llave abierta cuando existe aire en la caera. Se la encuentra con posterioridad a un examen endoscpico y corresponde al aire que penetr durante l y que es expulsado. En ausencia de maniobras de ese tipo es un sntoma que delata la existencia de una fstula digestivo-urinaria. Esta se encuentra secundariamente a procesos de diverticulitis del colon perforado a vejiga, y ms raramente en cncer de colon. Pueden acompaarse de expulsin de material intestinal. Tambin puede ser causada por infecciones urinarias, producidas por grmenes anaerobios que generan gas; suele complicar la diabetes. Trastornos de la Esfera Sexual Hematosperma es la eyaculacin con sangre. Puede tratarse de sangre fresca, roja o bien color ladrillo o salmn, que corresponde a sangre ms antigua. Puede ir asociada a la eyaculacin dolorosa. Es un sntoma que alarma al hombre y que corresponde a procesos de prostatitis o uretritis posterior que debern ser diagnosticados. El paciente que consulta por trastornos sexuales, lo hace bajo gran tensin y angustia. Generalmente evita mencionar la causa verdadera de la consulta y la oculta bajo malestares imprecisos que atribuye a la prstata. El mdico debe reconocer a este tipo de paciente y ayudarlo, interrogndolo directamente, con tacto y paciencia. Las causas de consultas ms frecuentes son: eyaculacin precoz, entre los jvenes, que revela situaciones de angustia o bien desinformacin; ereccin imperfecta, impotencia, prdida de la libido. En los hombres adultos, la diabetes es causa frecuente de impotencia orgnica. Patologa Genital Algunos de estos cuadros son ms propios del hombre joven: tumores testiculares, varicocele, hernias, fimosis, etc., y otros, del hombre maduro o senil: hidrocele, epididimitis, etc. La causa de consulta puede ser hallazgo fortuito de una tumoracin testicular, que pas inadvertida por largo tiempo y slo se reconoci debido a un microtraumatismo. Esto es vlido para los tumores testiculares, hidrocele, varicoceles pequeos y para los procesos epididimarios crnicos (TBC). Debe tratarse de precisar el tiempo de evolucin, cosa en general difcil, pues es increble lo poco observador que es el hombre en lo que atae a su patologa genital. Coadyuva la lentitud de estos procesos y su evolucin indolora. La consulta por patologa dolorosa referida al rea genital fue revisada ya a propsito del dolor. La presencia de fimosis (incapacidad de descubrir el glande) es relatada como estrechez del prepucio. En el caso de individuos adultos que consultan por esta causa, debe interrogarse sobre antecedentes sugerentes de diabetes mellitus, ya que esta es, a veces, la primera manifestacin de esta enfermedad. Otra causa de fimosis adquirida es el uso de sonda vesical por perodos prolongados. En la mujer debe investigarse la presencia de leucorrea (secrecin vaginal), la cual puede explicar piurias que no corresponden a infeccin urinaria. En la nia pueden existir tambin leucorreas (micticas, trichomonisicas), que deben ser investigadas mediante interrogatorio adecuado a la madre. Criptorquidia es la anomala de posicin del testculo, en que este, ausente del escroto, se encuentra en cualquier punto de su trayecto normal (puede ser as intraabdominal, lumbar, ilaco o pelviano). Debe ser diferenciado de un cuadro frecuente en el nio que es el testculo retrctil o en ascensor, en que la glndula est en el escroto la mayor parte del tiempo, pero es llevado fuera de l por la contraccin del cremster, hacia el conducto inguinal. Ectopia testicular es la ausencia de un testculo del escroto y su presencia en un sitio que no corresponde a su trayecto normal.

Examen Fsico Conciencia La conciencia se compromete en el sndrome urmico avanzado. Este compromiso es ms manifiesto en los cuadros agudos, mientras que en los crnicos se puede llegar a etapas bastante avanzadas, sin deterioro de la conciencia. Los pacientes de edad avanzada suelen presentar signos de deterioro psquico, el que puede acentuarse en forma grave a raz de anestesia general e hipotensin. Se puede llegar a niveles confusionales, con excitacin psicomotora que pone en peligro el resultado de una intervencin quirrgica o la vida del paciente, tambin puede contraindicar algunos procedimientos quirrgicos Posicin y Decbito La gran excitacin psicomotora es casi patognomnica del clico renal. Durante los paroxismos de dolor el paciente cambia de posicin y decbito, y a menudo opta por la marcha. A diferencia del clico renal, los cuadros inflamatorios renales o perirrenales obligan al paciente a adoptar posiciones antilgicas. Estas se caracterizan por la escoliosis de concavidad hacia el lado comprometido y porque el paciente prefiere el decbito lateral hacia el lado opuesto a la lesin. Hipo o Singulto Se le observa con frecuencia en el sndrome urmico avanzado, debido a la irritacin gstrica. Acompaa muy frecuentemente a los procesos peritoneales y su presencia debe hacerlos sospechar. Puede estar presente tambin en la sepsis. Aquellos pacientes sometidos a una anestesia general, que ha sido difcil, con relajacin inadecuada y en quienes se ha establecido una lucha con el anestesista, presentan con frecuencia hipo en el postoperatorio. Piel y Mucosas En el nio y en especial en el lactante el turgor y la elasticidad de la piel son de gran valor para apreciar el estado de hidratacin. En los pacientes adultos es ms til el estado de las axilas, que deben de estar hmedas en un individuo bien hidratado. Este ndice es mucho ms fiel que el estado de la lengua y mucosa bucal, las que pueden estar secas en pacientes que respiran por la boca. En el paciente urmico avanzado, la lengua est seca e incluso alcanza aspecto costroso: lengua de loro. Sin embargo, esto no se aprecia cuando las cifras de uremia son slo moderadamente altas. El paciente urpata obstructivo bajo (adenoma de la prstata, enfermedad de cuello vesical, estenosis uretral), que presenta retenciones urinarias en forma subintrante, llega a tener tal temor a ellas, que deja de ingerir lquidos y puede consultar en avanzado estado de deshidratacin. Por el contrario, aquellos enfermos que progresan hasta la oliguria extrema o la anuria por obstruccin ureteral bilateral (cncer prosttico, cncer cervicouterino, etc.) no presentan las molestias propias de la retencin urinaria vesical. Por lo tanto, continan la ingestin de lquidos aun en la etapa de anuria. Este tipo de paciente consulta frecuentemente con edemas o en estado de anasarca, producto de la retencin hdrica crnica. Examen de la Regin Lumbar Forma parte del examen de columna y dorso; sin embargo, conviene destacar algunos detalles en relacin con el aparato urogenital. Es conveniente efectuarlo en posicin de pie y tambin sentado. De pie son visibles los defectos de la columna. Escoliosis de concavidad del lado de la lesin en los procesos inflamatorios renales o perirrenales. Contraccin de las masas musculares que pretenden inmovilizar la zona dolorosa. Edema inflamatorio de la piel en los procesos perirrenales. Es posible pesquisar la presencia de tumoracin a nivel sacro, propio del meningocele (vejiga neurognica). Posteriormente, pueden observarse o acentuarse estos mismos signos en la posicin sentado. En esta postura se efecta la percusin de la fosa lumbar, para lo cual se solicita al paciente que incline el dorso hacia adelante, flectndolo, y cruce los brazos sobre el pecho. Se percute con el puo cerrado, utilizando el borde hipotenar. Debe advertirse previamente al paciente de lo que se va a hacer y efectuarlo primero muy suavemente y luego con ms fuerza, percutiendo primero sobre el lado sano, de manera de dar un patrn de comparacin con el lado enfermo. El paciente reconoce perfectamente la percusin sobre la fosa lumbar sana como golpe que no causa dolor. En cambio, en los procesos inflamatorios del rin (pielonefritis) o de la celda perirrenal (flegmn) el dolor es inmediato y, como norma, intenso. Lo mismo ocurre en los casos de distensin brusca de las cavidades: clico renal, hidronefrosis. Examen Renal Las masas renales slo son visibles cuando alcanzan gran tamao y abomban la regin lumbar e hipocondrio y flanco. No es infrecuente que esto ocurra en el lactante y preescolar (tumor de Wilms e hidronefrosis). En los adultos, los grandes riones poliqusticos pueden ser percibidos a simple vista. Antes de efectuar la palpacin renal, es imprescindible efectuar la palpacin del abdomen, lo que permite tener una informacin sobre la pared, hernias o eventraciones y otros procesos patolgicos abdominales. Esto da confianza al enfermo y le permite relajarse. La palpacin renal se hace con el paciente en decbito dorsal, con la cabeza apoyada en una almohada y los brazos extendidos a lo largo del cuerpo. El paciente debe respirar tranquilamente y no hablar para no contraer la musculatura abdominal. Examen Vesical La inspeccin es una parte del examen clnico, que desgraciadamente es omitida con frecuencia. Orienta en los

casos de persistencia del uraco, en el nio, donde fluye orina por el ombligo. Tanto en el nio como en el adulto con retencin urinaria, la inspeccin permite reparar en aumentos de volumen circunscritos al hipogastrio (globo vesical). La palpacin permite precisar la forma ovoidea de un globo vesical. Este puede ser biloculado, en los casos de grandes divertculos vesicales. La percusin permite delimitar matidez de lmite superior convexo, no desplazable, propio del globo vesical. Cuando persiste la duda sobre el origen de una masa hipogstrica, es necesario efectuar cateterismo uretral y repetir el examen luego de extraccin de orina: embarazo, mioma uterino, quiste ovrico, etc. Examen Genital Forma parte del examen fsico general; a travs de l se diagnostican precozmente lesiones locales: tumor testicular, cncer de pene, etc., o bien, se reconocen alteraciones generales que hasta el momento no hayan dado otras manifestaciones: diabetes mellitus, tuberculosis. Debe ser efectuado siempre, cualquiera que sea la especialidad del mdico. Su omisin lo hace responsable de las consecuencias que esta pueda acarrear. Examen de la Regin Inguinal La inspeccin puede demostrar aumento de volumen, el que debe ser explorado palpatoriamente, a fin de precisar si corresponde a hernia inguinal, quiste del cordn, testculo ectpico, hidrocele, etc. En las hernias, el aumento de volumen se hace ms notorio y se palpa pulstil, cuando el paciente, en posicin de pies, contrae bruscamente la prensa abdominal (se pide al paciente que tosa). Esto no ocurre en quistes del cordn, testculo ectpico, hidrocele, etc. El conducto inguinal tiene su orificio superficial a 1.5 cm por encima y lateral a la espina del pubis. El orificio profundo se encuentra a 1.5 cm por sobre el punto medio del ligamento inguinal de Poupart. Las masas ubicadas a nivel del orificio inguinal profundo, que el examinador puede delimitar palpatoriamente en su lmites superior y laterales, con gran probabilidad no corresponden a hernias. Las hernias crurales, cuadros ms frecuentes en la mujer, se palpan por debajo del ligamento de Poupart y pueden ser confundidas con un testculo ectpico o adenitis. Examen del Escroto La inspeccin revela la presencia o ausencia del testculo en el escroto. La piel de esta zona se caracteriza por ser extraordinariamente elstica y contrctil, gracias a la presencia de un msculo bajo ella: Dartos. Puede presentarse retrada, a causa de fro o dolor, y laxa, por el calor, o como ocurre en el individuo senil. Es importante extenderla, de modo de examinar toda la superficie, donde se pueden ocultar procesos fistulosos o cicatrices entre los pliegues. No es infrecuente que el escroto sea asiento de quistes sebceos, susceptibles de infectarse. Cuando existe un proceso inflamatorio subyacente, la piel pierde su elasticidad, los pliegues desaparecen y el edema la hace adoptar el aspecto caracterstico de "piel de naranja", en la cual los poros se hacen muy evidentes. En los traumatismos uretrales y peneanos se producen equimosis escrotales por el deslizamiento al mximo decbito de la hemorragia. El contenido escrotal est formado por: el testculo, el epiddimo y sus anexos, el conducto deferente y el cordn espermtico. Tambin deben considerarse las tnicas que envuelven al testculo y que pueden ser asiento de procesos patolgicos. Ante la ausencia de un testculo en el escroto, debe investigarse acuciosamente su ubicacin. El testculo termina de descender al escroto al fin del octavo mes de desarrollo intrauterino. Al nacer, un 3% de los nios tienen ausencia del testculo en el escroto. En el momento de la pubertad, un 1% de los adolescentes presentan la misma condicin. La gran mayora de los testculos ectpicos se localizan prximos al orificio inguinal superficial. Una vez reconocido por la palpacin, se comprobar si es posible descenderlo al escroto, traccionndolo y empujndolo, a la vez, suavemente. Si el testculo desciende satisfactoriamente, se trata de un "testculo en ascensor", o retrctil, cuadro provocado por la contraccin del cremster y la laxitud del "gubernaculum testis", que permiten la migracin del rgano fuera de la bolsa. Este cuadro es provocado por el temor al examen, el fro (manos del examinador) o esfuerzos fsicos, y debe ser diferenciado de la verdadera ectopia, en que el testculo est permanentemente fuera del escroto. Ante esta segunda eventualidad, se investigar palpatoriamente la presencia del testculo en su trayecto normal, criptorquidia; o en zonas de ubicacin anormal. Zonas de ectopia: Regin inguinal. Regin pubiana. Regin perineal. Tringulo de Scarpa Si el testculo no es localizado mediante la palpacin en las zonas ectpicas o en el trayecto de su descenso, conducto inguinal, debe tenerse presente que puede estar en la regin lumbar, ilaca o pelviana, inaccesible al examen fsico, retroperitoneal; criptorqudea. El testculo ectpico y el criptorqudico son asiento de enfermedades con mayor frecuencia que el que ha

descendido. Frecuentemente es hipotrfico y presenta degeneracin maligna con mayor frecuencia que el testculo normal. El escroto puede estar distendido por hidrocele, esto es, aumento patolgico del lquido contenido en la membrana vaginal que rodea al testculo. Es frecuente encontrarlo en los individuos de edad, de moderado volumen y baja tensin, por lo general idioptico. En individuos ms jvenes, generalmente es secundario a cuadros inflamatorios, puede alcanzar gran volumen y estar a tensin. En el nio recin nacido, el hidrocele es muy frecuente, bilateral, y desaparece espontneamente dentro de los primeros meses. La inspeccin demuestra el aumento de volumen del hemiescroto afectado, que toma conformacin esferoideal, regular e indolora a la palpacin. Varicocele La piel del escroto puede presentar aumento de volumen mal delimitado, que la palpacin identifica de carcter cordonal, blando y que desaparece o se desplaza con la presin digital. Esto corresponde a dilataciones varicosas de la venas del cordn espermtico: varicocele. Puede ser de tamao discreto y se lo evidencia colocando al paciente de pie durante algunos minutos. Caractersticamente, se observa en individuos jvenes y al lado izquierdo (desembocadura de la vena espermtica en la vena renal izquierda). Cuando aparece en forma aguda debe hacer sospechar la presencia de un hipernefroma, y es secundario a trombosis de causa tumoral de la vena renal. Testculo Para examinar el testculo se le fija suavemente, usando los dedos cuarto y tercero de ambas manos, que pinzan la piel del escroto. As, mientras los ndices y pulgares lo exploran, contribuyen tambin los dedos medios. La separacin entre el testculo y el epiddimo est situada en posicin lateral externa y algo posterior con respecto al testculo. En l puede distinguirse un abultamiento a nivel de su extremidad superior, que se conoce como cabeza del epiddimo. Lo sigue una porcin de dimetro uniforme, que constituye el cuerpo del epiddimo, el que imperceptiblemente termina en la cola; o bien, esta ltima se presenta como un engrosamiento menor. Desde la cola del epiddimo nace el deferente, que asciende para tomar el conducto inguinal. La palpacin del deferente es similar a un cable elctrico de superficie lisa, firme e indolora, y se efecta tomndolo entre el ndice y pulgar. El examen del testculo se efecta recorriendo su superficie con los tres dedos sealados de cada mano, en forma indicada ms arriba. As se obtiene una idea de su tamao (hipotrofia o atrofia), de su consistencia, que debe ser firme y elstica, lisa y homognea y de escasa sensibilidad. El desarrollo de una masa policclica, dura, nodular, sin caracteres inflamatorios y que ocupa una parte o la totalidad de la glndula, debe hacer sospechar un tumor testicular. Tambin puede palparse un ndulo en profundidad. Los tumores testiculares se caracterizan por ser pesados. Quizs sea este uno de los hechos que ms orientan en su diagnstico. El testculo puede presentar una disminucin de la consistencia en los casos de hipotrofia y en el hombre anciano. El epiddimo puede ser asiento de inflamaciones agudas o traumticas. Las primeras obligan a investigar infeccin urinaria, uretritis o prostatitis. La piel del escroto se inflama, presentndose edematosa y enrojecida. El examen palpatorio debe hacerse con gran cautela, pues el epiddimo se torna extraordinariamente sensible. Es muy difcil poder diferenciar la masa epididimaria inflamada, del testculo. Es muy til levantar suavemente el escroto, suspendindolo. Con esta maniobra se evita la traccin sobre el cordn espermtico, y significa un alivio inmediato del dolor. El cuadro de epididimitis aguda puede ser indiferenciable del de torsin de cordn espermtico, pero en este ltimo la suspensin del escroto aumenta el dolor, ya que significa la elongacin del cordn espermtico que se encuentra acortado por el efecto de la torsin. Este es un caso en que el diagnstico diferencial es semiolgico. Si est bien y oportunamente hecho, har la diferencia entre un testculo salvado o perdido. Las inflamaciones crnicas del epiddimo se caracterizan ms bien por el aumento de volumen, generalmente lobulado, nodular, indoloro o discretamente sensible. Pueden ser de etiologa inespecfica (infeccin urinaria), o bien, de etiologa tuberculosa. Semiolgicamente, pueden ser indiferenciables de un tumor testicular. Tanto las epididimitis agudas como las crnicas reagudizadas pueden evolucionar hacia la abscedacin y fistulacin. Las de etiologa tuberculosa pueden ir tambin hacia la abscedacin, pero en este caso no hay componente inflamatorio importante (absceso fro). Durante el examen del epiddimo es frecuente advertir junto a la cabeza una pequea formacin ovoidea de 2 a 3 mm de dimetro, unida ella por un pequeo pedculo ms o menos diferenciable. Corresponde a la hidtide de Morgagni pediculada. Su torsin provoca en el nio un cuadro indiferenciable del de la torsin del cordn. La torsin crnica en el adulto provoca dolor y aumento de volumen palpable. A nivel de la cabeza del epiddimo pueden palparse formaciones qusticas que hacen cuerpo con el rgano. Son de dos orgenes: quistes de tipo seroso, o bien dilatacin qustica del conducto epididimario, espermatocele. La diferencia entre uno y otro no puede ser asegurada semiolgicamente. Con alguna frecuencia, es posible palpar un clculo de libre desplazamiento en la cavidad vaginal.

Pene Durante el examen fsico se lo encontrar normalmente en estado de flacidez. Puede, sin embargo, encontrarse en estado de ereccin patolgica o priapismo. En estos casos, la inspeccin revela la ereccin de los cuerpos cavernosos, sin ereccin del glande. La inspeccin revela las anomalas de la uretra. Hipospadias en que existe desembocadura anormal de la uretra en la cara ventral del pene, generalmente prximo a la regin balnica, pero tambin puede tener ubicacin perineal; en estos casos, los nios deben orinar sentados. El defecto inverso es la epispadia, en que, por malformacin en el desarrollo peneano, la uretra se abre sobre la cara dorsal del pene. Su grado mximo es la extrofia vesical, en que existe una falta de la cara anterior del abdomen y vejiga, con malformacin del anillo seo pelviano. La inspeccin, para que sea bien efectuada, debe incluir la retraccin del prepucio, de modo de inspeccionar completamente el glande, la regin balnica y el prepucio. Con posterioridad al examen se debe cuidar que el prepucio vuelva a su posicin normal, por el riesgo de parafimosis. Al retraer el prepucio se descubrirn los casos de fimosis, diagnstico que se efecta al constatar la dificultad o incapacidad de descubrir el glande por estrechez del prepucio. En los nios, la fimosis obedece a causas congnitas, y en el adulto se agregan, adems, causas secundarias, como las balanopostitis a repeticin, el uso de sonda a permanencia por perodos prolongados y la diabetes. Esta ltima puede ser descubierta a raz de una consulta por fimosis adquirida. Se pueden encontrar tambin lceras crnicas, indoloras, que son muy sospechosas de corresponder a cncer del pene, el chancro lutico, que se caracteriza por ser indoloroso, de bordes indurados, y se acompaa por una adenopata inguinal satlite. Se pueden encontrar lesiones herpticas, condilomas acuminados (virales) o planos (luticos). Sirve para demostrar la existencia de secrecin uretral, la brevedad del frenillo, que puede haber sufrido rupturas y cicatrizacin patolgica, estrechez del meato uretral, etc. Los pacientes que son portadores de fimosis pueden vencer la estrechez del prepucio, con lo cual el anillo fimtico queda por detrs del glande, a nivel del surco balano-prepucial. Esto significa edema, que exacerba la dificultad para retornar el prepucio a su posicin normal. El cuadro se autoperpeta y puede llegar a la necrosis isqumica. En estos casos, la inspeccin revela el glande descubierto y erecto. El prepucio forma aumento de volumen edematoso por detrs del glande; este cuadro se conoce como parafimosis. La piel del prepucio pierde sus caractersticas de fineza y elasticidad por los procesos de balanopostitis a repeticin, hacindose acartonada, rgida y fibrosa (diabetes). Cuando se sospecha la presencia de uretritis o se desea tomar una muestra de la secrecin uretral, conviene pedir al paciente que no orine hasta despus de haberla tomado. Para esto, es til hacer la expresin de la uretra deslizando los tres dedos medios, de una mano, por la cara inferior del pene desde el perin hacia adelante. El examen palpatorio de la regin peneana puede revelar la presencia de placas de fibrosis sobre el dorso del pene generalmente prximo a su base y en la lnea media. Es la enfermedad de la Peyronie. Uroscopia: Examen de la Orina Es una parte del examen fsico extraordinariamente til, que si se complementa con la inspeccin de la miccin informar sobre innumerables hechos de importancia. Lo ms prctico es efectuarlo al final del examen, cuando ya se ha establecido alguna confianza en el paciente. Se le proporciona un vaso de vidrio liso, transparente e incoloro. Se le solicitar que pase al bao o detrs de un biombo. Se le debe instruir de modo que avise en el momento en que comience a orinar, y as ser posible observar y comprobar los caracteres de la miccin, tal como se sealaron, a propsito de la anamnesis. En general, mientras ms problemas de orden urolgico tenga el paciente, menos inhibiciones tendr para orinar, siempre que se respeten las condiciones sealadas ms arriba. El examen al trasluz de la orina demuestra la presencia de turbidez, reconocible como piuria en algunos casos, hematuria macroscpica, filamentos en los casos de uretritis crnica, etc. Dada la gran subjetividad de la sintomatologa que afecta a la miccin, la uroscopia, examen simplsimo, puede aclarar una historia difcil o confirmar algunos hechos. Tacto Rectal Forma parte del examen fsico general y tiene especial importancia en patologa urogenital y proctolgica. Se hace al final del examen fsico, y el mdico debe advertir al paciente en qu consiste y las razones que lo justifican. Debe ser hecho con la vejiga vaca, pues de lo contrario se alterar su interpretacin. El examen ser efectuado en privado o protegido por un biombo si se hace en la sala de hospitalizacin. Se realiza en alguna de las siguientes posiciones: posicin genupectoral, que es muy cmoda para el examinador, ya que expone toda la regin perianal. De este modo, se pueden reconocer: eritema y signos de grataje, fisura (grieta en las comisuras anales), orificios fistulosos perianales, procesos inflamatorios con aumento de volumen (abscesos perianales), hemorroides externos o prolapsados, prolapso rectal. Los procesos inflamatorios agudos y las fstulas pueden contraindicar el tacto rectal, por ser extraordinariamente doloroso. En las restantes posiciones, la inspeccin no puede ser realizada con la misma facilidad: paciente en decbito lateral, con la extremidad superior flectada y la inferior extendida. Paciente en decbito dorsal, con ambas extremidades inferiores semiflectadas, o bien, abrazadas sobre el pecho por el paciente. Esta posicin tiene la

ventaja de permitir el tacto bimanual, palpando con el dedo ndice de una mano a travs del recto y con la otra retropbicamente, lo que permite palpar el lbulo medio de la prstata. El tacto rectal, propiamente tal, se efecta con el dedo ndice protegido por el guante que debe estar convenientemente lubricado. Se presiona suavemente sobre el esfnter, de modo que el paciente se relaje, y suavemente se introduce, reconociendo si la ampolla rectal est vaca u ocupada (fecalomas), si existe infiltracin de la mucosa rectal o estenosis de ella (cncer rectal), cncer vesical invasor, cncer de prstata. Puede tambin palparse un tumor que protruya hacia el lumen rectal. Luego se palpa la cara anterior o ventral, donde puede reconocerse la prstata, que tiene el tamao de una castaa, con el vrtice que apunta hacia la uretra. Su consistencia es firme, pero elstica, y su examen no debe producir dolor. Se la puede delimitar en forma neta y la mucosa rectal se desliza fcilmente sobre ella. En los casos de adenoma prosttico, su tamao se valora en cuatro grados, segn la protusin, apreciada en centmetros, que haga hacia el lumen rectal. As, un adenoma prosttico grado 1 protruye un centmetro hacia el recto, y un grado 3 lo hace tres centmetros. Debe tenerse presente que el tacto rectal informa solamente sobre el estado de los lbulos laterales de la prstata y no lo hace sobre el lbulo medio y el anterior. De modo que con un tacto rectal que demuestra un prstata aparentemente normal, puede existir un adenoma obstructivo o un cncer no detectable. En los casos de cncer prosttico, la palpacin demuestra que la glndula ha perdido sus lmites netos, tiene una dureza ptrea y respeta la mucosa rectal, salvo en los casos muy avanzados en que puede estar comprometida. La palpacin de una prstata que ha estado expuesta a procesos de prostatitis crnica puede ser indiferenciable de la del cncer prosttico. En condiciones normales, las vesculas seminales no se palpan, salvo cuando estn en estado de replecin. En los casos de espermatocistitis puede doler en los ngulos superiores de la prstata. El examen prosttico produce malestar e incomodidad, pero no es de suyo doloroso, salvo cuando existen procesos inflamatorios agudos: prostatitis aguda o abscesos prostticos. En este ltimo caso se puede palpar el abombamiento del fondo de saco rectal, e incluso fluctuacin de la prstata abscedada. Para terminar este tpico, traemos a reflexin que el mdico ser sometido a crtica y juicio por el paciente de acuerdo a la forma como procedi durante el examen rectal. As, se puede crear desconfianza y miedo si el examen fue brusco e, incluso, rechazar teraputicas que, aunque bien indicadas, se identifican con el temor producido por el tacto rectal.