TERAPIA AD ONDE DURTO

LE ONDE DURTO
Le onde durto sono da un punto di vista fisico delle onde acustiche ad alta energia. Sono degli impulsi pressori con tempi brevissimi di salita del fronte e di durata che generano una forza meccanica diretta con lobiettivo di trasferire energia ai tessuti corporei per stimolarne i processi rigenerativi. Londa durto non va confusa con londa ultrasonore che viene frequentemente utilizzata sia a scopo diagnostico sia a scopo terapeutico. Possiamo infatti notare che a differenza dellonda ultrasonora, che ha un tipico andamento bifasico sinusoidale ed un picco di pressione di 0,5 bar, londa durto ha un andamento ad impulso e i valori pressori sono mediamente 1000 volte superiori (circa 500 bar). Le onde durto che vengono utilizzate in terapia sono delle particolari onde acustiche con delle caratteristiche specifiche precisate a livello internazionale da un ente chiamato D.I.G.E.S.T. . Per consentire agli utilizzatori misurazioni attendibili e utili allo scopo terapeutico e per la ricerca sono stati scelti, in accordo con lI.S.M.S.T e con i produttori di apparecchiature ad onde durto, i parametri pi rappresentativi del campo acustico: 1. La Pressione : misurata in Mpa (1 Mpa = 10 bar = 10 atmosfere); 2. La Densit di flusso di Energia : misurata in mJ/mm^2; 3. LEnergia : misurata in mJ; 4. Il Volume focale : sono le dimensioni x,y,z.

LA PRESSIONE
Landamento della pressione, dallinizio alla fine dellonda durto, determina i tempi caratteristici della curva Pressione/Tempo di ogni tipo di onda. I valori pi comuni nelle onde durto per quanto riguarda la pressione sono: Tempo di salita : 5-10 ns Durata dellimpulso di pressione positiva : 250 350 ns Fase di trazione (pressione negativa) : 10/15% della pressione positiva

DENSIT DI ENERGIA
Il valore di Densit di Energia espresso in mJ/mm2 offre allutilizzatore un parametro utile per mantenere sotto controllo la regolazione della pressione, ai fini di una sicurezza duso verso il paziente. Dalle linee guida della Societ Internazionale per la Terapia ad Onde dUrto sono stati evidenziati i seguenti limiti, oltre i quali si possono verificare danni ai tessuti:
1. da 0,04 a 0,28 mJ/mm2 :costituisce il range di trattamento dei tessuti molli o muscolo-tendinei;

2. oltre 0,28 mJ/mm2 :si possono verificare danni ai tessuti muscolo-tendinei; 3. fino a 0,5 mJ/mm2 : possibile trattare il tessuto osseo (pseudoartrosi, ritardi di consolidazione ecc.); 4. oltre 0,5 - 0,6 mJ/mm2 : per tutti i tessuti si possono verificare fenomeni di morte cellulare

VOLUME FOCALE
Lenergia dellimpulso deve essere focalizzata per essere applicata con precisione sul sito da trattare. Viene comunemente definito volume focale misurato a -6dB, ovvero quel volume intorno al centro focale geometrico entro il quale i valori di pressione sono compresi tra il 100% e il 50% della pressione massima. Questa sar quindi larea allinterno della quale potremmo riscontrare la maggior concentrazione di energia meccanica.

PARAMETRI DI RIFERIMENTO
Ovviamente tutte le caratteristiche, che sono state definite sopra devono avere dei parametri standard o di riferimento che sono stati stabiliti in accordo con tutti i produttori di apparecchiature ad onde durto, sono le seguenti: 1. la Durata, misurata in secondi deve essere breve: minore di 10 micro-secondi 2. la Pressione di Picco, misurata in Mega-Pascal (1 MPa = 10 bar = circa 10 atmosfere) deve essere: elevata: maggiore di 50 Mega-Pascal (maggiore di 500 atmosfere) con un rapido Innalzamento della Pressione: minore di 10 nano-secondi 3. lEnergia erogata, misurata in milli-Joule (mJ) deve essere focalizzata per poter essere applicata sulla porzione corporea da trattare. lEnergia erogata viene inoltre espressa in Densit di Flusso di Energia, misurata come energia trasmessa per unit di area in milliJoule per millimetro-quadrato (mJ/mm2).

VELOCIT DI PROPAGAZIONE E DIFFUSIONE DELLE ONDE DURTO

La velocit di propagazione di unonda durto, come per altre onde acustiche, soprattutto in funzione del mezzo in cui si trasmette e dellintensit dellonda stessa. Pu anche essere calcolato lo spessore del fronte donda; questo la dimensione spaziale fra la posizione dove ancora presente la pressione ambientale e quella dove si raggiunge la massima ampiezza di pressione. Nei tessuti viventi pu variare tra gli 1,5 e i 6 micrometri. Nelle strutture biologiche come le pareti cellulari, il cui spessore valutabile a livello di pochi strati molecolari, il transito delle onde d'urto causa delle improvvise differenze di pressione a fronte e a retro delle stesse pareti cellulari. I mezzi biologici sottoposti ad onde acustiche (come sono le onde durto) si distinguono per le loro differenti propriet meccaniche, quali: elasticit e compressibilit. Questi parametri influiscono sulla trasmissione delle onde acustiche determinandone la velocit di propagazione. Quando le utilizziamo sui tessuti biologici queste onde agiscono in un modo ben determinato: quando queste onde durto, che si propagano nel fluido seguendo delle linee isobare ( come quando lanciamo un sasso in acqua), attraversano un fluido generano molteplici differenze pressorie che danno origine alla formazione di bolle di gas ed al fenomeno della "cavitazione"; una successiva onda durto che va a colpire queste bolle di gas, che si sono precedentemente formate, le fanno implodere dando luogo ad un fenomeno chiamato jet-stream, un getto di liquido, che colpir il tessuto da trattare.

A fronte di lesioni questo processo genera una serie di eventi biologici desiderati che scatenano diverse tipologie di risposta a seconda del tessuto che vanno a colpire. Ad esempio nel tessuto osseo stata osservata una reazione di tipo osteogenetico ed una di tipo vascolare, mentre nei tessuti molli oltre ad una risposta vascolare si verifica anche un effetto antinfiammatorio ed antalgico. La diffusione dellonda acustica nei tessuti segue le leggi fisiche delle onde acustiche della trasmissione, della riflessione e dellassorbimento, che risultano legate alle caratteristiche proprie del mezzo e risentono inevitabilmente delle diversit di densit e di impedenza della cute, del grasso, dei muscoli e dellosso. Nella tabella sono riportate le caratteristiche acustiche di diversi tessuti .

Tessuto acqua grasso muscolo osso corticale

Densit (g/cm3) 1 0,9 1,06 1,8

velocit del suono (m/s) 1492 1476 1630 4100

impedenza acustica (g/cm2s)10-5 1,49 1,37 1,72 7,38

SISTEMA DI GENERAZIONE DELLE ONDE DURTO

Esistono diversi tipi di apparecchiature per la terapia con onde durto che si distinguono per la modalit tecnologiche con le quali si possono generare. Generalmente un dispositivo di onde durto formato da: un dispositivo per provocare il colpo di pressione (elettrodo, matrice di cristalli piezoelettrici, bobina elettrica (cilindrica o piatta) con una membrana ferromagnetica) camera dacqua con riflettore interno per concentrare lenergia dellonda durto nel volume focale desiderato (pu essere di diverse forme: ellissoide, parabolico, sferico) membrana in gomma a cupola per chiusura della finestra di uscita delle onde durto e come mezzo di accoppiamento con la cute del paziente da trattare. In ambito medicale le onde durto vengono quindi prodotte tramite un forte ed immediato aumento della pressione allinterno di una camera dacqua o utilizzando un sistema balistico in base al tipo di metodo utilizzato: 1. Elettromagnetico : il generatore composto da una bobina, avvolta da una membrana metallica, a livello della quale il passaggio di corrente genera un campo magnetico che determina lespansione della membrana provocando in questo modo delle onde primarie che poi verranno focalizzate. Queste onde sono di tipo sinusoidale. 2. Elettroidraulico : in questo caso il generatore sfrutta lalto voltaggio applicato tra i due elettrodi a distanza di 1 mm e dallinterno di un ellissoide riempito dacqua, larco voltaico generato provoca levaporazione dellacqua circostante e la conseguente formazione di unonda sferica di pressione indotta dalla rapidit di crescita della bolla di vapore. 3. Piezoelettrico : in questo tipo di generatore un certo numero di cristalli piezoelettrici sono posti sulla superficie concava di una calotta sferica;quando viene applicata ai cristalli una forte differenza di tensione elettrica questi hanno una repentina contrazione ed espansione del loro volume provocando nellacqua nella quale sono immersi piccole onde primarie di pressione che si sommano e si concentrano nel fuoco 4. Balistico : in questi sistemi londa durto viene generata in un manipolo a forma di pistola in cui lestremit chiusa da un tappo metallico contro il quale viene lanciato,mediante aria

compressa a 4-5 bar di pressione un proiettile dacciaio. Dalla collisione si genera unonda durto che attraverso il tappo metallico si diffonde espandendosi radialmente sulla cute e nel primo strato sottostante di tessuto.

MECCANISMO DAZIONE
Il meccanismo d'azione nei problemi muscolo-scheletrici e gli specifici effetti biologici sui vari tessuti (osso,cartilagine,tendini e legamenti) molto complesso e ancora in fase di studio approfondito. Le onde d'urto agiscono in modo diverso a seconda del tessuto patologico che vanno a trattare (ossa, tessuti molli, cute). In generale stimolano l'attivazione dei naturali processi biologici di riparazione. Il meccanismo della terapia con ESWT sembra coinvolgere una cascata di interazioni tra lenergia fisica delle onde durto e le risposte biologiche Il funzionamento di questo tipo di terapia riconducibile a due effetti principali: 1. Effetti diretti fisico-meccanici : si ha un incremento della permeabilit di membrana, che si manifesta a basso dosaggio, 0,12 mJ/mm^2, e contemporaneamente avvengono dei cambiamenti ultrastrutturali, dimostrati al microscopio elettronico, che generano il fenomeno della cavitazione e del micro-streaming con una conseguente formazione di vasi sanguigni, che permettono un maggior afflusso di sangue nella zona trattata, e di nuove cellule che aumentano la velocit di riparazione tissutale e in modo particolare delle microlesioni. 2. Effetti indiretti di tipo biologico : il principale effetto indiretto la riduzione della trasmissione del dolore per mezzo della stimolazione delle terminazioni nervose e la liberazione di sostanze che modulano la sua percezione. Questo avviene tramite due processi che sfrutta alcuni recettori delle terminazioni nervose : le onde durto stimolano i nocicettori a generare unalta quantit di impulsi nervosi che bloccano la trasmissione del segnale ai centri cerebrali, perci la soglia del dolore sinnalza (teoria del Gate Control); le onde durto aumentano il livello dei radicali liberi presenti nellambiente cellulare e questi generano sostanze inibitorie del dolore. Laltro importante effetto che si ha quello della vascolarizzazione, risposta che si ha in due modi e tempi diversi: la prima di tipo precoce e transitoria, dovuta alleffetto delle onde durto sulle terminazioni nervose simpatiche, che induce lapertura del letto capillare; la seconda si ha a distanza di alcuni giorni ed legata allincremento del numero dei capillari nel distretto irradiato. Tale formazione dovuta ad un meccanismo simil fisiologico nel quale onde durto mimano l ESAF, che un peptide in grado, se liberato, di perforare la membrana basale delle strutture vascolari loco-regionali con conseguente fuoriuscita di cellule endoteliali negli spazi interstiziali dove queste cominciano a proliferare formando nuovi capillari.

LANESTESIA IN ALCUNE TIPOLOGIE DI TRATTAMENTO

Linteresse anestesiologico in questo campo focalizzato nella non-unione o nel ritardo di consolidazione, nella rigidit articolare o osteocondrosi e nella necrosi della testa femorale in soggetti adulti. Attualmente a causa del dolore associato con alta energia (maggiore di 20kV) nella terapia con ESWT sulle ossa, lanestesia necessaria, ma, poich quasi tutti i pazienti non hanno problemi dopo il trattamento non si rende necessaria in genere quella post-operatoria.

Perci dovrebbero essere preferite tecniche anestetiche (blocco locale o loco-regionale) e agenti di corta durata specialmente quando si preferisce dimettere il paziente dopo il trattamento senza degenza. Lanestesia locale, farmaci analgesici o una sedazione andrebbe effettuata nella fascite plantare, tendiniti calcifiche della spalla ed altri. In pratica un fastidio superficiale ed un dolore profondo sono facilmente accettabili quando viene utilizzata una bassa energia (14-16kV) . LESWT sulle ossa, a questi livelli di energia, rende invece lanestesia necessaria ma, come gi accennato prima, poich quasi tutti i pazienti non si lamentano immediatamente dopo il trattamento (20-40min) e nel giorno del trattamento non in genere necessaria una analgesia post-operatoria.