FICHA DE AVALIAÇÃO
ANAMNESE FACIAL
INFO. GERAIS
Nome:
Data de Nascimento: Sexo: ( ) F ( ) M
Telefone: ( ) Endereço:
Cidade: E-mail:
Instagram Motivo da
: consulta:
BIÓTIPO CUTÂNEO
( )Pele Normal ( )Pele Mista ( )Pele Oleosa ( )Pele Seca
DESEQUILÍBRIOS
( )Pele Desidratada ( )Pele com Acne ( )Pele com Manchas ( )Pele Sensível (
)Melasma ( )Acne Inflamatória ( )Manchas Espalhadas ( )Pele Reativa ( )Acne
Não Inflamatória
FOTOTIPOS
( )I–Branco / Loiro – nunca
bronzeia ( )II–Branco –
dificilmente bronzeia
( )III–Moreno Claro – bronzeia
moderadamente ( )IV – Moreno Moderado –
bronzeia facilmente ( )V – Moreno Escuro –
bronzeia intensamente ( )VI – Negro – não se
queima
HISTÓRICO MÉDICO
Possui histórico de:
( ) Alergias ( ) Dermatite ( ) Acne ativa ( ) Gravidez/lactação
Uso de medicações fotossensíveis(especificar): ______________________________
( ) Exposição solar frequente
PROCEDIMENTOS MÉDICOS RECENTES
( )Peeling com Ácidos ( )Aplicação de Laser ( )Preenchimento ( )Cirurgia Plástica
( )Outros
ANTECEDENTES PESSOAIS
( )Sensibilidade alérgica ( )Hipertensão ( )Diabetes
( )Uso prolongado de medicamentos ( )Tratamentos estéticos anteriores
( ) Outros:
COSMÉTICOS DE USO HABITUAL
( )Leite/Loção de Limpeza ( )Sabonete/Peelings ( )Hidratante com FPS (
)Nutritivo ( )Produto p/ Região dos Olhos ( )Máscara de Beleza
( ) Outros:
MOTIVO DA PROCURA POR TRATAMENTO
( )Limpeza de Pele ( )Tratamento da Acne ( )Hidratação ( )Rejuvenescimento (
)Estrias ( )Clareamento de Manchas ( )Clareamento de Melasma
( ) Outros:
TRATAMENTO ESTÉTICO INDICADO E NÚMERO DE SESSÕES
CONTROLE DOS
SESSÃO DATA PROCEDIMENTOS RETORNO VALOR/ FORMA DE
EXECUTADOS PAGAMENTO
1°
2°
3°
4°
5°
6°
7°
8°
9°
10°
