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Consideraciones Generales
Personal familiarizado con cada componente del equipo Multiparmetros Deben ser diseados para recin nacidos Deben dar seguridad al paciente y al personal Ocupar pequeos espacios Fciles de usar Introduccin de nuevos equipos mediante demostracin Accesorios no ocupar grandes espacios y bajo costo Existencia de servicio tcnico
Usar derivaciones adecuadas(colocacin de electrodos ) Usar electrodos de buena calidad Verificar adherencia de electrodos Verificar presencia de gel frescoen electrodos Utilizar pinzas y cables en buen estado Procurar calibracin adecuada Ajustar alarmas con valores mximos y mnimos esperados Educar al personal en relacin a pesquizar motivo de falsas alarmas Sensibilizar al personal sobre necesidad de no desactivar alarmas
Acciones de enfermera
Acciones de enfermera
Observar presencia de eritema, erosin e infeccin Rotar ubicacin de electrodos Usar electrodos de tamao adecuado para recin nacido Respetar rea del trax susceptible de ser usada en cirugas.
Variabilidad de F.C.
Regulada por sistema nervioso autnomo Componentes :a largo plazo a corto plazo Ausencia :Dao Inmadurez Caractersticas :Reversible Aumenta proporcional a la edad post-natal
Condiciones patolgicas
Hipoxia,Primer estadio del shock,Hipertermia, Anemia,Insuficienciacardaca,Sepsis,Ductus, Hipercapnia,Deshidratacin,Alteraciones metablicas,Arritmias cardacas
Condiciones patolgicas
Acidosis severa,hipotermia, shock tardo,vmito,apnea,neumotrax,obstruccin de la va area,hemorragia intracraneana,hidrocefalia, arritmias cardacas
Manejo farmacolgico
Evitar extravasacin de drogas inotrpicas Infusin lenta de drogas bradicardizantes Mantener drogas inotrpicas en va segura
Monitores de F.R.
Determinar frecuencia y amplitud de movimientos respiratorios Modo de accin Impedancia Utiliza 2 electrodos torxicos
Monitores de F.R.
Los cambios de aire y volumen sanguneo en la cavidad torxica causan impedancia ,la cual genera cambios de voltaje y pasaje de corriente a travs del trax que puede ser detectado por 2 electrodos torxicos.
Patrones respiratorios
Regular Irregular Peridico Apnea
Apnea
La definicin de apnea varia segn diferentes estudios La apnea del prematuro ha sido definida ms ampliamente como el cese de la respiracin de 15 segundos de duracin, tipicamente acompaado de desaturacin y bradicardia
Apnea
Oxicardiorespirograma
Frecuencia cardaca
Tipo 1 2 3 4
Mtodos Invasivos
Utilizan transductores de Presin Arterial Requieren personal entrenado en manejo de va central Calibracin exacta Riesgos Infecciones Sangramientos Tromboembolismo Desplazamientos
Test de ALLEN
Elevar la mano del RN empuada (si no es posible, masajear la mano despus de comprimir las arterias )y comprimir directamente las arterias radial y cubital al mismo tiempo para obstruirlas, luego abrir la mano, la piel aparecer blanqueada.
Test de ALLEN
Enseguida se descomprime solamente la arteria cubital y se observa el cambio de coloracin de la mano, la que en 10 segundos debe tornarse totalmente rosada ,cuando se llenan los capilares provenientes de la arteria cubital .
Equipo y tcnica
Bandeja estril,pao perforado,guantes. Cnula de tefln N24 Extensin de tefln Llave de 3 pasos Suero fisiolgico en BIC Heparina Jeringa de 5 ml con S.F Gasas cuadradas Steri strip ,Tegaderm ,Tela adhesiva Tablillas Pnza Desinfectante Transductor P/A
Tcnica de la gota
Tcnica de la gota
a)Palidez de la mano y prdida parcial de los dedos b)Necrosis del brazo c)Ulceras de la piel
Asegurar adecuada inmovilizacin Dejar expuestos los dedos para evaluar circulacin distal Nunca ligar la arteria Tener cuidado de no introducir burbujas de aire al armar el circuito de infusin o al tomar muestras de sangre para exmenes Asegurar adecuada conexin de elementos del sistema USAR LA VIA ARTERIAL SOLO PARA EXTRACCION DE SANGRE. Asegurar permeabilidad de la va con solucin de Heparina
Recomendaciones Generales
Recomendaciones Generales
No administrar soluciones rpidas porque hay un mayor peligro de embolizacin de aire o cogulos Retirar cnula al primer indicio de complicacin Retirar cnula tan pronto se discontinue toma de muestras Realizar cambio de transductor cada 5 das Evitar traumatismo excesivo del vaso durante la canulacin Mantener circuito cerrado
Recomendaciones Generales
Cambiar conexiones ,bajadas y soluciones cada 24 horas Evitar reflujo de sangre por catter Flushear vlumes pequeos de solucin fisiolgica posterior a la toma de muestras Realizar conexiones en forma asptica y adecuada Realizar calibracin adecuada Verificar adecuado cierre de conexiones
Acciones de enfermera
Mantener goteo continuo en catter central Mantener flash de va posterior a reflujo de sangre No forzar catter que ofrezca resistencia Evitar reflujo de sangre por conexiones mal cerradas Sistema conectado libre de aire Mantener asepsia en preparacin y mantenimiento del circuito
Problemas e intervenciones del monitoreo invasivo de presiones Aplanamiento de la forma de la onda Ausencia de curva en la pantalla Falta lectura (alta o baja ) Forma de la onda con turbulencia Artefacto (interferencia o trazado errtico) Imposibilidad de irrigar en el sistema Cambio significativo en la lectura y curva de presin Arritmias Inflamacin o dolor en el sitio de insercin del catter
PROBLEMAS E INTERVENCIONES DEL MONITOREO INVASIVO DE PRESIONES PROBLEMA CAUSA APLANAMIENTO DE LA FORMA DE LA ONDA La presin que genera el nio es mayor a la que ejerce la solucin en la infusin continua (reflujo de sangre)
INTERVENCION Comprobar que el flujo continuo este 2 3 ml/hora Observar constantemente el catter, alargador y llaves. CAUSA Perdida de hermeticidad en el sistema, trizadura, desconexin. INTERVENCION Usar conexiones de tipo luerlock Buscar goteo de solucin o sangre en la tubuladura Reemplazar tapas perforadas en llave de tres pasos CAUSA Oclusin parcial del catter por un coagulo INTERVENCION Aspirar el coagulo No infundir ni forzar irrigacin Infusin con heparina 1 U/cc en suero fisiolgico Lavar el catter cada vez que se extrae sangre CAUSA Desplazamiento del catter INTERVENCION Fijar firmemente el catter: puntos, puentes Evitar trauma del catter Registrar en lugar visible de la unidad ubicacin del catter ( medida)
CAUSA INTERVENSION
Burbuja de aire o cogulos en alargadores o llaves Lavar la lnea con llaves abiertas hacia el ambiente y llave de paso cerrada al nio Usar llaves y alargadores transparentes Observar constantemente el sistema Alargadores o lneas distensibles o complacientes Escala inadecuada de medicin de presin
CAUSA
INTERVENCION Utilizar alargadores rgidos no mayores de 1,20 cm de largo Seleccionar la escala de presin adecuada CAUSA Falta de calibracin del sistema de monitoreo INTERVENCION Comprobar la calibracin del sistema SOS y cada 12 horas Verificar el punto cero del monitor y del recin nacido CAUSA Catter o lnea acodada INTERVENCION Observar recorrido del catter y alargadores
PROBLEMA CAUSA
INTERVENCION Verificar todas las conexiones Manutencin de los equipos CAUSA Transductor mal conectado
INTERVENCION Verificar conexin del transductor al monitor CAUSA Falta de calibracin del monitor
INTERVENCION Recalibrar en caso de: cortes de luz, si se apaga el monitor, desconexin del transductor, si se tiene duda CAUSA Perdida de hermeticidad o conexiones abiertas INTERVENCION Usar conexiones tipo luerlock
CAUSA INTERVENCION
Catter tapado Probar permeabilidad de la va central Aspirar suavemente el coagulo con solucin de heparina 1 U/ml Reemplazar catter Escala de presin inadecuada Comprobar que la escala de presin es la adecuada
CAUSA INTERVENCION
CAUSA INTERVENCION
FALTA LECTURA (ALTA O BAJA) Incorrecta posesin del transductor en relacin al punto cero anatmico Verificar punto cero Nio llorando, defecando (alta) Realizar medicin con recin nacido Presin positiva en la ventilacin mecnica (alta) Determinar si el recin nacido se puede desconectar para medir Si no medir la presin con el ventilador y registrar Mala posicin del catter (alta o baja) Verificar con RX posicin del catter (sistema venosa central si no esta bien introducido ) Espasmos venosos perifricas y vlvulas venosas pueden dar valores errores Catter en aurcula da PVC altas Flujos mayores a 8 ml/hora (alta) Mantener infusin continua 2 3 ml/hora este goteo no produce turbulencia en el interior del catter.
CAUSA INTERVENSION
ARTEFACTO ( INTERFERENCIA O TRAZADO ERRATICO) Falta de aislamiento elctrico Comprobar que los cables no tengan fisuras Descartar presencia humedad Nio agitado Solicitar sedacin al pediatra
CAUSA INTERVENCION
PROBLEMA CAUSA
INTERVENCION Verificar posicin y alineacin de tubulados PROBLEMA CAUSA CAMBIO SIGNIFICATIVO EN LA LECTURA Y CURVA DE PRESION Nio hipotenso o baja dbito cardiaco
INTERVENCION Verificar presin con monitor no invasivo Comprobar perfusin perifrica (pulsos, llene capilar, temperatura de la piel) Estado general del nio Verificar punto cero anatmico e isoelctrico Calibrar monitor Avisar
ARRITMIAS Punta del catter en posicin inadecuada Rx del catter y retirar catter
PROBLEMA
INFLAMACION O DOLOR EN EL SITIO DE INSERCION DEL CATETER Infeccin local Observar signos de infeccin local (inflamacin, color, presencia de secreciones, tomar cultivo). Curacin del catter segn protocolo Cambiar sistema de monitoreo de presin arterial cada 7 das Retirar catter y tomar cultivo segn indicacin medica
CAUSA IINTERVENCION
Presin Sistlica Factores: Volumn latido Contractilidad cardaca Distensibilidad arterial Presin Diastlica Factores : Nivel de presin sistlica Resistencia perifrica Frecuencia cardaca
Cambios de Presin Arterial manifestado por complicaciones neonatales especficas Complicacin Manifestacin Clnica Hipotensin Presin de pulso estrecha Hipertensin Presin pulso amplio Bradicardia Presin de pulso amplio Presin sistlica aumentada Mecanismo
DAP
Shunt I-D Aumento flujo sangre pulmonar que aumenta P.S,incrementa volumn en VI y >volumn minuto
Hipovolemia Sepsis Liberacin de renina 2 a trombosis arteria renal Coartacin artica Cateter arterial ,rin poliquistico
Hipertensin
Criterios
Hipotensin PAD <25 mmHg PAM RNT < 40 mmHg RNPRET <30mmHg Hipertensin RNPRET PAD >50 mmHg PAM >60 mmHg RNTPAD >60 mmHg PAM >70 mmHg RNT PAS Aumenta 1 mmHg por da 1 a 2da semana Aumenta 2 mmHg por da hasta 6ta semana
Monitorizacin de PVC
Mide presin de aurcula derecha Efectividad del ventrculo derecho como bomba Retorno venoso sistmico Compresin alrededor del corazn
PVC : 1 -5 mm Hg
Ondas de PVC
Componentes 3 ondas ascendentes :onda a onda c onda v 2 ondas descendentes :onda x onda y
Onda a :Causada por contraccin auricular,se produce despus de la onda p Onda c :Se produce cuando los ventrculos empiezan a contraerse Onda v: Ocurre hacia el final de la contraccin ventricular y resulta de una lenta acumulacin de sangre en las aurculas.Cuando se abren las valvulas A-V desaparece la onda v Onda x: Depresin que sucede a las ondas a y c traduce la cada de la presin en aurcula derecha cuando se cierra la tricspide al inicio de la sstole ventricular
Onda y :Cuando comienza la diastle ventricular y se abre la vlvula tricspide ,el rpido vaciado de la aurcula derecha produce un descenso de la presin misma
Limitaciones de la PVC
En algunas circunstancias la PVC puede no ser una evidencia del volumen circulante o de la funcin cardaca Hipovolemia :El tono venoso aumentado ,la PVC puede no caer proporcional a la prdida de flujo Paciente ventilado :La PVC puede estar falsamente aumentada por aumento de las presiones torxicas transmitidas a estructuras cardiovasculares
Limitaciones de la PVC
Alteraciones en el sistema venoso :tumor que puede comprimir la vena cava Insuficiencia o estenosis de la vlvula tricspide Cardiopatas y shunt de izquierda a derecha
Oximetra de pulso
Es un mtodo continuo, instantneo, no invasivo y de poco riesgo para el paciente, que mide la saturacin arterial de oxigeno funcional. El valor de la SpO2 muestra el % de molculas de hemoglobina que se han combinado con las molculas de oxigeno para formar la oxihemoglobina en relacin a la suma de oxihemoglobina y desoxihemoglobina. PRINCIPIO DE LA MEDICIN DE SPO2: La cantidad de luz que pasa depende de muchos factores, la mayora de los cuales son constantes, como el tejido o la sangre venosa. Sin embargo el flujo sanguneo de las arteriolas varia con el tiempo debido a su naturaleza pulstil.
Monitoreo de saturacin
Riesgo potencial de alteracin en la seal de saturacin debido a edema ,mala colocacin del sensor ,mala perfusin ,interferencia con la luz de otros equipos ,manifestado por valores errneos ,no correlacin de la F.C. del monitor de saturacin con monitor de F.C. Objetivo : Lograr monitorizacin segura y confiable
Acciones de enfermera
Colocar sensor en extremidad sin edema Confrontar simtricamente ambas partes del sensor Cubrir sensor para no interferir con luz de otros equipos Ajustar valores mximos y mnimos esperados No colocar sensor en el mismo lugar del monitor de P.A. No colocar sensor en extremidades inferiores en patologas obstructivas articas No colocar sensor en extremidad superior cuyos vasos hubiesen sido usados para shunt quirrgico
Histograma.
- Tendencias.
Objetivos
Control de gases en sangre no invasivo de P02 y PCO2 Establecer la tendencia de la P02 y la PC02 a lo largo del tiempo
Fundamentos
Realizado por dos electrodos situados dentro de un receptculo calentado que mantiene los electrodos y la piel justo debajo a temperatura constante - Es posible obtener niveles de oxgeno capilar arterializado ms exacto si se calienta la piel justo debajo del sensor para lograr hiperemia
Fundamentos
- Los electrodos se cubren con una solucin electroltica y se sellan con una membrana plstica semipermeable Se utiliza un electrodo de Clark modificado para medir el oxgeno - Produce una corriente elctrica proporcional a la P02 - La corriente medida se convierte a P02 y luego se corrige de acuerdo a la temperatura
Se utiliza un electrodo de Severinghaus para medir la CO2 El electrodo es de vidrio y sensible al pH El CO2 se difunde desde la superficie cutnea a travs de la membrana y modifica el pH de la solucin electroltica que baa el electrodo El pH medido se convierte a PCO2 y luego se corrige de acuerdo a la temperatura
Es un sensor que posee un electrodo, cuando este sensor se expone al oxigeno, estas molculas difunden a travs de la membrana y son consumidas en una reaccin electroqumica que provoca un flujo de corriente a travs del electrodo. Un amplificador aumenta la potencia de la seal recibida y la enva al monitor e donde se presenta en un display como una cifra numrica, equivalente a la presin parcial de oxigeno.
El oxigeno es entregado desde el lecho capilar a los tejidos, los remanentes difunden lentamente a travs del estrato corneo hacia la superficie de la piel, para facilitar la difusin de oxigeno se debe calentar la piel, El calentamiento de la zona a monitorizar provoca vasodilatacin de los vasos sanguneos y arterializacion del lecho capilar, desplazamiento de la curva e disociacin de la oxihemoglobina hacia la derecha, modificacin de la estructura lipdica del estrato corneo. Todo esto facilita la difusin del oxigeno hacia el sensor, entregando valores que se correlacionan muy bien con la presin arterial de oxigeno. Las temperaturas usada en recin nacidos varan entre 43 y 44 C.
Indicaciones
Para lograr la PaO2 y la PaCO2 arteriales adecuadas para el manejo de la va area Para controlar el efecto de las maniobras de ventilacin ,sobre todo en nios con trastornos de ventilacin y oxigenacin Para estabilizar y controlar al paciente durante el traslado Para reducir la frecuencia de los anlisis de gases en sangre arterial
Indicaciones
Para determinar la tensin de oxgeno arterial local por un mtodo no invasivo Para deducir el flujo arterial local
Contraindicaciones
Trastornos cutneos Contraindicaciones relativas Muy bajo peso al nacer Acidosis grave Anemia importante Hipoperfusin perifrica La PO2 puede subestimar la PaO2
Equipamiento
1.-Componente del monitor transcutneo Electrodo dual Kit de limpieza de electrodos Kit de solucin electroltica y membrana Solucin de contacto Anillos adhesivos en ambas caras Cilindros de calibracin de gas con dispositivo de salida
Equipamiento
2.-La pantalla muestra valores para la PO2,PCO2 Monitor con los controles para lmites inferior y superior de la alarma ,as como la temperatura del electrodo
Precauciones
La calibracin demora alrededor de 20 minutos luego de colocar el electrodo,con un tiempo de respuesta para la PO2 mucho ms rpido que para la PCO2 . Por lo tanto ,las modificaciones en el manejo basadas en los valores transcutneos deben sustentarse en los valores que permanecieran constante durante por lo menos 5 minuto
Precauciones
Se recomienda establecer una correlacin peridica con la P02 de sitios arteriales adecuados La PO2 puede subestimar la PC02 en el nio con hiperoxemia (PaO2 por encima de 100 mmHg )con una confiabilidad del descenso de la medicin de la P02 a medida que aumenta la PaO2 Precauciones La PO2 puede subestimar la PaO2 en nios mayores con displasia broncopulmonar Las mediciones transcutneas de gases en sangre pueden verse alteradas por el cuadro del nio .Los valores obtenidos durante la alimentacin o el sueo activo pueden ser menores
Precauciones
Si se ejerce presin sobre el sensor se puede limitar el flujo sanguneo ,y es factible originar valores de PO2 bajos falsos Cambiar de lugar los electrodos cada 4 horas (mximo )para evitar quemaduras La PO2 puede subestimar la PaO2 en presencia de Acidosis grave ,anemia importante e hipoperfusin perifrica
Factores que afectan la correlacin PaO2 TcPO2: Transoxodo mal calibrado o con membrana vencida Disminucin del flujo sanguneo perifrico Temperatura del electrodo inferior a lo requerido Grosor excesivo de la piel Hipotensin arterial Compresin del transoxodo Colocacin del transoxodo sobre la superficie de la piel con excesiva vellosidad, edematosa, irregular (costillas) o sobre grandes vasos.
Limitaciones Requiere calibracin frecuente Hipotensin Hiperoxemia Hipercapnia crnica Complicaciones Quemaduras en la piel de los pacientes si no se cambia de lugar el sensor en forma frecuente.
Procedimiento de calibracin de transductor TCPO2 /TCPCO2 Gire al mximo el temporizador en el sentido de las agujas del reloj Pulse CAL en mdulo de calibracin hasta que se encienda el indicador situado sobre esta tecla y espere entre 3 y 30 minutos hasta que aparezca el mensaje finalizada la calibracin en el monitor
Calibracin
Realizar calibracin del transductor Cuando se realiza cambio del sitio de aplicacin Cuando han transcurrido 6 horas desde la ltima calibracin Cuando se han cambiado las membranas del transductor Cuando se ha modificado el ajuste de calor del transductor
Aplicar el anillo de fijacin sobre la piel limpia y seca presionando el anillo sobre el punto de aplicacin con un dedo y, a continuacin ,alrededor de la parte externa para asegurar un ajuste correcto . A continuacin aplicar entre 3 y 5 gotas de lquido de contacto al centro
Alinear la flecha del transductor con la pestaa del anillo y realizar un cuarto de giro en el sentido de las agujas del reloj para apretarlo . Esperar entre 10 y 20 minutos hasta que se estabilice las lecturas
Desatornille el tapn de proteccin del transductor y enganche el extractor de anillos en O bajo los anillos para extraerlos
Limpiar la cabeza del transductor con papel absorvente para eliminar todo el electrolito antiguo (el electrolito antiguo produce valores incorrectos)
Presionar la cabeza del transductor hacia abajo introducindola en un sustituidor de membranas no utilizado hasta que ste se repliegue al mximo y se oiga un clic
Bibliografa
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