Trastorno del movimiento y alzhimer Dentro de los aspectos a los que nos referiremos necesitamos una base neuroanatoma.

La cual repasaremos, y hablaremos de la anatoma propiamente tal sistema piramidal, de los circuitos y como se integran y de cmo se integran los sistemas de neurotransmisin, son tres miradas diferentes de un mismo problema que se integran; uno habla de la estructura en s, de cmo se integran las estructuras y de qu sistema lo ensamblan. La parte anatmica Es el ncleo caudado, de qu se compone? Cabeza; La cola; Cuerpo del ncleo caudado Qu otra estructurase reconoce? El tlamo y El globo plido Por qu es importante esta mirada en 3d? Porque segn es el corte es como lo van a ver. Ncleo subtalmico se puede observar el cual es bastante importante En cortes desde arriba hacia abajo Se ve caudado, el lenticular, la capsula, el tlamo. Luego aparece el estriado, con globo parido en la parte ms interna y el lenticulado en la ms externa. Desaparece el tlamo y aparece el ncleo rojo, ah se pierde de un salto el ncleo subtalmico por que es muy pequeito, tiene alrededor de 7mm por lo cual ya no se alcanza a ver. El ncleo rojo es ms grande. Ncleo subtalamico se encuentra debajo del tlamo Por que se las separe, porque estas sern las que utilizaremos para trabajar y entender cules son sus relaciones De relaciones de vas no conocen nada, si que les quiero dejar claro que cuando hablamos de vas hablamos de muchas vas, no solo las que hablaremos hoy. Los circuitos que integran el estriado son ms que solamente que tiene relacin con neuromotor Qu funcin le conocen al estriado? De qu creen que se puede encargar? Se relaciona con el sistema lmbico Es un gran integrador eso es lo que hace, y que integra? Vas; informacin motora y la coordina. La coordina y lo hace esencialmente en la automatizacin. Cuales serian las funciones ms clsicas? Tocarse las antenas en los insectos, eso es automtico y es integrado por los ganglios de la base.

Cuales otras funciones estn automatizadas? La marcha: estn integradas por los ganglios de la base. La escritura: inicialmente es voluntaria pero luego del proceso de aprendizaje resulta automatizado Los ganglios de la base tienen que hacer un montn de integraciones y se distinguen al da de hoy 5 sub-circuitos claramente individualizados: 1. 2. 3. 4. 5. Motor (motilidad) Oculomotor (motilidad ocular) Orbitofrontal lateral (inhibicin de interferencia y autonoma personal) Prefrontal dorsolateral (planificacin y flexibilidad de la conducta) Lmbico (motivacin e inicio de conducta)

Cualquier movimiento est integrado con todo, por eso mismo somos capaces de expresarnos con emociones gracias a los ganglios de la base. El movimiento est integrado y es parte de nosotros, no se separan las cosas y cuando yo hablo con ustedes expreso con todo el cuerpo. Aqu estn los distintos tipos de circuitos y hablaremos con el motor Estructuras corticales del sistema motor: rea suplementaria motora; Pre-motora y la motora Ganglio de la base; Tlamo; Musculo del grupo ventral Se integran de la siguiente manera: De la corteza pasa al estriado, de este hay dos vas (directa e indirecta), pero todo el sistema tiene una caracterstica en particular que es que tiene una distribucin somato-tpica Cada estructura conserva la somatotopia, y esta se encuentra en el ncleo subtalamico Y/o en que puede encontrar en la corteza, Siempre conserva un orden y esto es muy importante por ejemplo los procesos de de ciruga o en las lesiones va a tener ciertas caracterstica segn como se produzca. Si ustedes tienen la ciruga de la enfermedad de parquinson, es una estimulador en el ncleo subtalamico si este queda ms pegado a un lado tendr ms efecto sobre la pierna, si que queda ms pegado al otro lado tendr ms efecto en el brazo. Revisaremos el sistema: Cortex Del cortex viaja al caudado cutamio, de este viaja por va indirecta al globo plido externo de este al ncleo subtalamico y de este viaja al globo plido interno, de ah al tlamo y se cierra el circuito.

La directa es lo mismo pero se va directamente al globo plido interno y al tlamo y de ah a la corteza. No s si vale mucho la pena que se lo aprende s que sepan que estn interrelacionados. Qu importancia tiene esto? Porque como se puede ver por que las relaciones no son todas iguales algunas son inhibiciones y otras activaciones y es importante con respecto al entendimiento de las enfermedades. Aqu tenemos la sustancia negra que se relaciona con las dos vas (Directa e Indirecta) a travs de distintos receptores. Hay dos grandes modelos de falla del sistema: 1. es la falla hipocinetica: que cuando falla la sustancia negra se produce el parkisonismo Por qu? Al destruirse la sustancia negra deja de estimular la va directa por lo que se deja de estimular el globo plido (no es lo ms importante). Lo ms importante es que deja de inhibir la va indirecta lo cual aumenta la inhibicin del caudado sobre el globo plido externo y a su vez deja de inhibir el ncleo sub-talamico, por lo cual este ultimo esta sobreactuando (con mucha actividad, lo cual se puede ver por medio de estudios de flujo cerebral. Se ve el globo plido sobre activado por efecto del sub-talamico). Otra consecuencia es que sobre-inhibe el tlamo y as se deja de activar la corteza y esta inhibida, lo cual se ve en la enfermedad de Parkinson. Mayor evidencia de esto, que se dio de forma indirecta fue la ciruga sobre el ncleo subtalamico mejora el Parkinson, no es perfecto el sistema pero resulta bastante 2. modelo hipercinetico(versin opuesta): lesin ene l ncleo subtalamico en una persona que no tiene prkinson, le provoca una cuadro coreico, de movimiento generalizado, porque la estar poco estimulado el (globo plido)GP interno el tlamo esta menos inhibido y sobre estimula la corteza De aqu hay varias conclusiones, por ejemplo la corteza facilita o inhibe el movimiento, estos ncleo abren la ventana para que se produzca el movimiento, si estimula mucho la corteza cualquier cosa gatillara el movimiento anormal, lo que se llama corea, por otro lado si falla ocurrir lo contrario. Esto tiene asociado NT, es importante excitatorios son glutamatrgicos e inhibitorios son GABA, pero aqu en la sustancia negra acta atreves de la dopamina, pero como acta inhibiendo por un lado y excitando por el otro, esto depende del tipo de receptores que tenga. Si acta a travs de los d1 ser excitatorio y si es d2 ser inhibitorio Por lo que segn el tipo de receptor tendr distintas funciones. Sistema dopaminergico

Saben que es la tirosina? Aac. esencial, si yo le aplico tirosina hidroxilasa se transforma en levodopa y si la aplico dopa descarboxilasa se transforma en dopamina, el cual es un proceso metablico que se produce e las neuronas dopaminergicas y parte: Tirosina levodopa dopamina y necesariamente hay un proceso de circularizacin de vesculas las cuales una vez reunidas segn los impulsos nerviosos sern los cuantun que se liberan hacia el receptor, adems, dependiendo de este ser la actividad dentro de la neurona, luego de esto ser internalizada a travs de canales de dopamina para ser eliminada o reciclada. Los procesos de catabolismo son mltiples son llaves de seguridad Catecol O-metil transferasa dopamina levodopa triofenil dopa Mao dopamina en dopac Catecol O-metil transferasa dopamina tresmetil tirosina Son muchas las posibilidades y que son parte de una cadena, dependiendo de la enzima que este ah ser la reaccin que se produzca. Tenemos que la dopamina interacta con el sistema de la glndula pituitaria, por otro la a nivel del sistema motor y del prefrontal. Qu significado tiene esto? Cuando le damos a pacientes tratamientos para un rea puede tener repercusiones en otra. Por ejemplo los neurolpticos son frmacos para la esquizofrenia, bloquean la dopamina, qu efectos tendra? Fenmenos motores, Aumento de peso. Metrodropamida se utiliza regularmente para los vmitos, el cual es un neurolptico. Implicancia clnica; El bloqueo con los neurolpticos el ms comn es abdol que es para manejo de conducta y produce sndrome metablico o galactorrea, etc. Porque estas bloqueando mas reas que solo la que quieres tratar. Haces el bloqueo total deja de funcionar la sustancia negra y se produce le prkinson. Bloqueo de neurolpticos: Sndromes de inhibicin cuando se le da neurolpticos lo aplanas afectivamente, por eso los pacientes siquitricos, les baja la productividad, les elevas las cantidades de prolactina que produce la galactorrea, entre otros. Otra implicancia es cuando hay un proceso degenerativo que va destruyendo paulatinamente la sustancia negra, va a producirse el modelo hipocinetico de prkinson para que esto se produzca mayor al 80% ya que el sistema lo compensa.

Si yo le aporto tirosina al sistema, pero la enzima es la limitante en la transformacin hacia dopamina, siempre hay una cantidad fija que pasa, que se transforma. La levodopa tambin tiene una limitante que es la enzima para su transformacin. Pero la enzima es universal. La levodopa es lo esencial para tratar el parkinson no la tirosinaesta atraviesa la barrera hematoenceflica y se transforma en dopamina, pero esto tambin se produce en la periferia y la administracin pura de levodopa produce mucho vmito. Por lo tanto se pierde mucha levodopa en la periferia, y se descubri que asocindose a un inhibidor de la descarboxilasa puede llegar ms porcentaje al cerebro, con este inhibidor llega alrededor de un 5-10% de lo administrado, sin el inhibidor llega solo alrededor a 1%. Por qu funciono esto? Porque la sustancia (que inhiba la sustancia que pasaba de dopa a dopamina) no atraviesa la barrera hematoencefalica el inhibidor, entonces se est mezclando algo que pasa la barrera con algo que no la atraviesa. Tambin puede inhibir la degradacin con lo que aumenta la disponibilidad Tratamientos para el prkinson basados en bioqumica Inhibir la degradacin inhibicin de la COM Administracin de levodopa Inhibicin de la degradacin por la inhibicin de la MAO b Frmaco que tiene la misma accin que la dopamina Frmacos que aumentan la recaptacin de la dopamina

Aqu tenemos el majeo de la ciruga (manejo de los circuito) Lesionar el GP interno, con lo cual dejaramos de inhibir el tlamo palidotomia El problema de esto es que las lesiones bilaterales producen deterioro cognitivo, Porque el ncleo estriado tiene otras estructuras. O sea se mejora el prkinson pero se aumenta el deterioro El ncleo subtalmico, cmo lo lesiono con precisin? Con un aparato estereotactico se hace el clculo que te permite llegar cerca. A medida que vas avanzado vas viendo la actividad elctrica de donde ests. Cada uno de las partes del cerebro tienen un sonido particular segn el tipo de impulso nervioso que tengan las neuronas, se escuchan de diferentes formas los impulsos elctricos En este caso lo ideal es instalar electrodos de estimulacin, porque hacer una lesin ah es ms difcil la tecnologa es complicada. Aunque estos electrodos son muy caros y estn fuera del

alcance de la mayora de las personas en Chile, la ciruga en el ncleo subtalamico es muy difcil y casi no se hace en chile, el nico pas especializado en esta ciruga es Cuba. La tcnica de estimulacin es ms segura porque si te equivocas corres los electrodos, el riego es menor. Preguntas? La sustancia negra tiene dos tiempos para interactuar uno de estimulacin y uno de inhibicin la sustancia negra estimula la va directa. Aunque una va esta mas relacionado hacia una via que a la otra. Por qu? Se sabe que la indirecta es facilitar o inhibir los grandes movimientos pero la directa es abrir la ventana para que el movimiento se produzca Si quiero mover un dedo, necesito una facilitacin para que se desinhiban los msculos aunque despus vienen los movimientos ms finos y eso es lo que hace la va directa, aunque esto es una hiptesis. Y el deterioro progresivo de la sustancia negra afecta a las dos vas por igual? Si a las dos por igual. Lo que uno hace es estimular ms los receptores D2 que son los que estimulan la va indirecta, son los que los que facilitan el movimiento y los antagonistas dopaminergicos son fundamentalmente D2. Cada distinto agonista tienen distintos perfiles, la levodopa tiene un perfil muy indiferenciado estimula ambos lados, pero tambin produce muchos problemas, entonces ah uno tienen que ver el perfil del antagonista para saber cual usar. Las funciones individuales de cada ncleo son distintos pero los ganglios de la base fundamentalmente son para darle coordinacin, coherencia y fluidez, la enfermedad de Parkinson lo que pasa es que el paciente pierde amplitud del movimiento, la velocidad, la fluidez del movimiento y la falla del sistema es sobre excitacin es un descontrol del movimiento. Cuando nosotros le damos mucho levodopa pasa lo mismo. Hay frmacos que estimulan el sistema, por ejemplo la cocana, bloquea la reabsorcin de dopamina lo que puede producir un aumento del movimiento. La dopamina tambin se aplicado en mecanismos de refuerzo, y cuando un paciente con prkinson le recetamos dopamina para mejorarlo, le inducimos un poco descontrol de impulsos, esto pasa por que los receptores de dopamina que estn euriticos. Cada vez que ustedes lo estn pasando bien les sube la dopamina en la cabeza, pero en regiones especficas, imagnate que te altero este sistema de defensa lo cual hace que aparezcan diferentes neuropatas d descontrol de conducta. La mezcla mejor es el antagonista mas el levodopa. El sistema de dopamina no solo est involucrado en el sistema motor sino que tambin en el lmbico y cuando los receptores son estimulado tu tienen el efecto de recompensa, si tu vas a jugar al casino cada vez que ganas te sube la dopamina, pero resulta que este efecto de cuando fumas algo o comes algo rico, pero si yo comienzo a estimular constantemente esto

produzca trastornos en la sensibilidad de este tipo de receptores generando en el paciente descontrol de impulsos, se expresa dependiendo de cada persona es variable, y se puede expresar como ludopata, celopata, como trastorno del control de comidas o compras. Esto se expresa distinto segn el ambiente en el cual se desarrolle la persona. El prkinson se ve asociado con patologas psicolgicas? Que debera ser as, el principal problema es motor, pero claro que tiene alguna patologa por que el sistema est relacionado. Se sabe que la evolucin de la enfermedad se ha denominado por lo motor, pero aparentemente esta aparece antes y lo que aparece antes no son patoneumomicas. Aparecen antes trastornos conductuales del sueo REM, este trastorno consiste en que en esta fase nos activamos pero se produce un bloqueo motor y eso no est y la persona con prkinson, por lo que estas se mueven dormidas, esto se ve ms en las personas que van a hacer enfermedades neurodegenerativas. O sea la enfermedad parte antes que la destruccin de la sustancia negra y partira de caudal hacia rostral. MPTP es un toxico que contamino en los 80s cuando creaban crack, este se lo inyectaban y como consecuencia desarrollaban parkinsonismo, ya que el MPTP se transforma en MPTP+ a travs de la MAO b, y el MPTP+ es un sper radical que produce mucho dao. Y la MAO b est altamente concentrada en la sustancia negra y produca una lesin en esta sustancia selectiva produciendo parkinsonismo segundario. Por lo tanto hay factores ambientales que puede facilitar el aparecimiento de la enfermedad Ya que se piensa que la enfermedad es poligenica, hay muchas posibilidad es para que falle el sistema, una de estas es que tu tengas factores de proteccin a los radicales libres ms bajo que la mayora de la poblacin y al ser sometido a mayor cantidad de pesticidas tu tienes mayor sensibilidad a la enfermedad, en Chile se observa mayor cantidad de prkinson en las zonas rurales, lo cual puede ser influenciado por el uso de pesticidas como Paracuat, rotenona ambos herbicidas. Segunda clase: alzhimer Diagnosticar una demencia hay que ir desde la A (afeccin o afectacin o deterioro cognitivo) a la E o F Deterioro cognitivo funciones enceflicas superiores, cognicin tienen todo que ver con estas funciones. Cognicin tiene que ver ms con algunos conceptos de conocimiento no de conciencia (que es mas saber qu es lo que pasa a nuestro alrededor, quien soy yo y que rol cumplo en el medio). Afasia: trastorno del lenguaje, y se divide en anteriores y posteriores o de comprensin y de expresin

Apraxia: como muevo como genero el movimiento. Para poder moverme primero tengo que querer, pero luego de esto bien el cmo lo hago y ese como es el apraxia o praxia. Capacidad ejecutiva: estn ubicadas en la corteza prefrontal, que es parte del frontal que es lo que tiene que ver con lo motor. En la zona prefrontal esta la corteza dorsolateral, la que tiene que ver con plantearme un objetivo, organizarme y finalmente cumplirlo, eso es lo que son las capacidades ejecutivas. Me ayuda a sacar lo que no me sirve y enfocarme en lo que me sirva para lograr el objetivo.

B (convida) altera la calidad de vida y altera las actividades de la vida diaria de la persona, el paciente no se da cuenta que tiene problemas de memoria, el resto de las personas si lo hacen. C (crnica y progresiva): la demencia tiene un proceso que va avanzando lentamente constantemente, demencia aguda es un proceso que dura menos de un mes D (delirium): alteracin neurolgica, que va dentro de los trastornos de conciencia. Aqu se altera la conciencia es agudo y puede durar unos meses (no 6 meses eso ya es demencia), la caracterstica principal es la inatencin, y es fluctuante. Tambin hay un delirio hipoactivo, donde le paciente no se mueve no hace nada, est tranquilo y es el ms complicado y a morirse. Agudo: delirium; Subagudo: meses Sin compromiso de conciencia significa, no tiene delirium y no tuvo un tec ayer. E (enfermedades varias): Que la demencia no est generada por otra enfermedad psiquitrico, o que este expuesto a frmacos, que pueda genera esta caracterstica El porcentaje de incidencia es de un 1-5% y desde los 60 aos se va duplicando la prevalencia (cuanto se mantiene una enfermedad en el tiempo) de la enfermedad, aumenta cada 5 aos despus de los 60, o sea a los 85 hay un 30-50% de aunque en trminos generales anda en el 30% y algo. Factores de riesgo: Todo lo que puede ser un factor de riesgo cardiovascular puede ser factores de demencia, o sea hipertensin, diabetes, tabaquismo, etc. Todos influyen de manera negativa en la generacin de una enfermedad neurodegenerativa. Distimia: cuadro de nimo bajo leve que se mantiene en el tiempo, en cambio una depresin es un cuadro real, en el cual hacer todo se cae, no me motivo, porque los NT se ven disminuidos. Alcoholismo

Factores de proteccin: es la escolaridad formal, lo cual genera que las redes neuronales formen mejores conexiones y se mantengan en el tiempo. El alzhimer es un 25% familiar y un 75% espordico, dentro de los familiares en un 2% autosmica dominante, por lo tanto no es mendeliana, sino que polifactorial.

El trastorno de alzhimer es el ms frecuente dentro de la poblacin, despus viene la demencia vascular (accidentes cerebrovasculares) donde el problema es la vasculatura, donde lo ms comn es multi infartos, pero tambin se pueden dar las dos enfermedades juntas por los riesgos que tiene en el alzhimer las enfermedades cardiovasculares. La demencia vascular el inicio es abrupto y el avance tambin es abrupto, el patrn de evolucin es en escalera, esta no es neurodegenerativa, daa directamente las neuronas. Luego viene de cuerpo de lewy y la frontotemporal ambas son enfermedades neurodegenerativas (dijo que haba una tabla y lo recalco que haba que revisar esas 4 que salan hay que estn marcadas). Tenemos enfermedades de dos tipos: Degenerativas o primarias Y las secundarias reversibles como nutricional (dficit vitamina B12), toxicometabolica, endocrinas (hipertiroidismo), hidrocefalia normotensiva, infecciosas y algunos tumores estas pueden dar clnica de demencia. Corticales y subcorticales Prefrontal: cumplir objetivos, planificar y ejecutar Temporal: Audicin gusto y la memoria anterograda lo que estoy aprendiendo ahora. Parietal: sensitivas Frontoparietal: tiene que ver con las praxias

Enfermedad crnica: Creutzfeldt-Jakob es una demencia en meses y el paciente muere entre 6-8 meses y est asociado a triada: demencia, miedocronias (movimiento de sacudidas), asterixis, mas ataxia. Tenemos un factor gentico que influye poco, factores ambientales que influyen bastante. Aqu se ve afectado el metabolismo proteico y en este trastorno hay 5 protenas que se ve involucradas pero se destacan 3: Beta- amiloide, alfasinucleina y la tau. As se divide la enfermedad segn cul es la protena que se ve afectada. Beta amiloide (amiloidosis) Alfa- sinucleina (parkinson) Tau (alzheimer)

Esto genera dao en ciertas regiones del encfalo que va a generar una depresin de NT, el tratamiento para Alzheimer que afectan la ACh (acetilcolina) o toxicidad por glutamato, las proyecciones de ACh desde la base del cerebro estn reguladas por el nucleo basalis de meynert el cual pierde la capacidad de proyecciones y empieza a caer la concentracin de ACh en el encfalo, porque se generan placas de beta-amiloide u o neurofibrilares, por ejemplo.

Esto si se lo voy a preguntar: Esta es la clnica, lo que ustedes tienen que saber. El alzhimer, por definicin cortical, son las que afectan la funcin de ciertas funciones de la corteza. Ejecutivas: frontal Sensitiva: parietal Apraxia: fronto - parietal Memoria: temporal Visin: occipital

Las demencias que afectan estos predominantemente decimos que son corticales. Las demencias que afectan alguno de estos factores pero no predominantemente y si el tema motor es subcortical (por ejemplo parkinsonismo). Si lleva 6-8 meses con demencia y ya comenz a tener problemas con el tema motor eso es subcortical. Si lleva demente 6 aos despus terminar comprometindose la corteza y subcorteza, lo cual es esperable. Si es subcortical puede ser un prkinson con sntomas cognitivos, pueden ser tempranos los sntomas cognitivos? No, no puede estar con demencia a los 8 meses de diagnosticar prkinson habra que dudar el diagnostico. Pero puede ser una enfermedad por cuerpos de lewy (formados por alfa-sinucleina), la enfermedad por estos cuerpos es un prkinson que parte como demencia. Parkinson: tronco corteza (motor y despus demencia muy en el tiempo) Cuerpos de lewy: Subcortical cortical En un principio puedo saber qu enfermedad es pero si la demencia esta avanzada, n puedo saber bien que enfermedad ser, ya que la degeneracin empieza a abarcarlo todo. Si el paciente parte con dificultad de memoria o lenguaje (predominancia izquierda) Funcin visuoespacial: tiene que ver con tener la capacidad de ver (occipital) y segundo la capacidad de integrar lo que estoy viendo (desde el occipital y que va hacia temporal y a parietal) ah hay una zona de asociacin multimodal, y as puedo saber quien esta mas adelante o ms atrs. Describo primero como es, pero adems puedo saber quien est atento y quien no, puedo ver diferentes situaciones en un mismo cuadro que estoy mirando cuando eso se afecta y se produce la asimultagnosia, pierdo la capacidad de ver simultneamente las cosas, si miro a todos no los reconozco.

Importante: demencia cortical y subcortical Cortical: ms de un 50% Podemos tener parte de la corteza: Demencia fronto-temporal funcin ejecutiva y memoria, pero el temporal hace mas a parte de la memoria, tiene mucho que ver con el lenguaje, en esta demencia tiene un trastorno conductual, por lo tanto se afectado el lenguaje o todo lo de planificar pero adems lo de la personalidad. Procesamiento multinodal: apraxia progresiva el problema est en el parietal. Demencia cortical ms subcortical: demencia por cuerpos de lewy, lo mismo que el prkinson pero parte desde diferentes partes. Degeneracin cortico basal: parte de la corteza se atrofia y los ganglios de la base se ven afectados Demencia subcortical: hungtintong, demencia asociada al prkinson, etc. Actividades de la vida diaria: Que preguntar: Sndrome confucional es lo mismo que delirium (no es lo mismo que delirio) tiene que ver ms con una sicosis. Delirio v/s demencia Delirio es agudo En la demencia no est afectada la conciencia La tensin es fluctuante baja y flucta durante el da, eso es delirium

Buen diagnostico: es crnico? Es progresivo? Tiene alteracin cognitiva, es crnico y es progresivo, afecta las actividades de la vida diaria? Si, por lo tanto vamos hacia un sndrome demencial, pero antes debemos decir tiene una depresin? Si la tiene, No es el momento para hacer un diagnostico de demencia, si la depresin desapareces y los sntomas continan es demencia. El paciente puede tener demencia y depresin. Luego de eso se hacen algunos test, para ver algunas funciones neuronales. Envejecimiento normal es tener problemas de memoria? No, solamente son ms lentos, no pierde funciones solo se enlentece. La capacidad de recuperar informacin disminuye, pero si le soplo una clave, se acuerda rpidamente, lo cual tambin se da en periodos de estrs. Delirium/depresin/demencia

Exmenes de rutina: hemograma VHS, tumor, alguna infeccin crnica, factores de riesgo cardiovascular, funcin tiroidea, perfil lipdico, screening de depresin, vitamina B12 y acido flico, descartar factores de riesgo (VIH, VLR). Dao inflamatorio por la invasin del virus, principalmente por la inflamacin que produce VIH Sospecha dirigida voy a pedir una puncin lumbar, si es secundario a una esclerosis mltiple tambin pido una puncin lumbar. La presin normal del lquido encfalo raqudeo es entre 8-16, mas de 20 hay problemas. Ssi hay un paciente que parte muy temprano con una demencia puede ser una enfermedad crnico, antes de los 50 aos. Vasculitis del sistema nervioso central tambin nos sirve para descartar igual que la PL Test gentico casi no los ocupamos, rara vez si hay alguna demencia autosmica dominante Deterioro cognitivo leve Conceptos a saber: Envejecimiento normal, Concepto de demencia y deterioro cognitivo leve. Deterioro cognitivo leve: el paciente se queja subjetivamente, es real el problema de memoria, no afecta las relaciones en su vida diaria; se clasifica como amnsico (que avanza alzhimer) y no amnsico Dentro de amnsico puede ser: Monodominio: solo amnesia; y multidominio: otras cosas, pero no afecta todava la vida diaria Dentro de los no amnsicos se ven afectados otras cosas, pero no la memoria. Est en discusin para saber si est dentro de las caractersticas con las que parte la enfermedad o no. No hay ningn tratamiento farmacolgico para esto, solo estimulacin neurocognitiva y ejercicio. Esta diapo nos ayuda en la parte clnica: Sndrome demencial: tiene alteraciones cognitivas, a dems de eso tiene afectacin de la marcha, tiene afeccin motora, si es si, lo ms probable es que sea una demencia vascular o una demencia segundaria o degenerativa subcortical Si es no, lo ms probable es que sea alzhimer o fronto-temporal que es cortical. Extra piramidal: es parte de lo subcortical, es la regulacin del movimiento involuntario que lo generan los ganglios de la base entre otras cosas

Piramidal: es la va motora voluntaria. Enfermedad alzhimer Sntomas neurosiquiatricos: Estn asociados a las enfermedades neurodegenrativas apata, irritabilidad y depresin es lo ms frecuente. Factores de riesgo: factor gentico ms prevalente, ApoE4, el sexo femenino tiene ms probabilidades de contraerlo (por que viven ms). Funcin cognitiva afectada: lenguaje y memoria, (mas importante la memoria es alzhimer) Cuando lo que est afectado es la memoria principalmente mas otras cosas, es lo ms probable que sea alzhimer. El alzheimer, hay un efecto en el metabolismo proteico, el cual esta alterado, lo que genera las protenas que vimos antes y que se acumulan y generan inflamacin, ROS, induccin de ciertos genes lo que llevara a la muerte neuronal. En la enfermedad de prkinson entre el 50-80% de las neuronas de la sustancia negra tiene que haber muerto para generar la enfermedad, cuando aprto con clnica puedo tener menos de un 50% Neuropatogenia: Beta-amiloide En la membrana tengo proteasas (secretasa beta y gamma) que atacan a la protena que predispone el amiloide, esta al ser rota por una gamma secretasa genera el beta- amiloide y este se acumula en la membrana, la gla lo rodea y esta mezcla es lo que forma las placas de beta-amiloide o placas seniles. El beta amiloide puede ser una expresin de otra cosa que est sucediendo como consecuencia de algn proceso errneo, no sabemos que esa es la causa del alzhimer. La gamma secretasa est en la membrana y la beta esta en el extracelular, la secretasa de la membrana transforma la protena en beta-amiloide, el cual queda en el extracelular y se agrega por procesos gliales formando las placas seniles, pero tambin hay protena tau dando vuelta, la cual mal metabolizada forma dentro de la neurona ovillos neurofibrilares, mientras ms ovillos, mas clnica de demencia tengo. Tambin podemos encontrar otras protenas, como ubiquitina, entre otras. La protena tau tiene que ver con el transporte axonal, cuando se procesa mal se va acumulando generando dao oxidativo y acumulacin. Lo que no es abundante es la alfa-sinucleina, pero si el amiloide y el tau. Tenemos Ovillos neurofibrilares

Disminucin de las redes de ACh, degeneracin grano vacuolar. Otras protenas Placas seniles neuriticas o amiloides Antipatas amiloideas

Alzheimer tiene: perdida de sinapsis, aumento de placas y de ovillos Desde que parte el deterioro cognitivo hasta que se diagnostica puede pasar el tiempo, pero desde que se diagnostica hasta que se muere el paciente pasan 10 aos ms o menos, pero puede ser tan corto como 2 aos o tan largo como 20 Tema gentica: autosmica dominante 2%, de eso buscamos tres genes especficos que la determinan. El de la protena precursora del beta amiloide, el gen de la presenilina 1 y 2, y la ApoE4 la cual tiene un riesgo ms dirigido y estudiado dentro de las ApoE. La mayora de los pacientes que tiene alzhimer, tiene ApoE4 (o es autosmica dominante), si tienen mutado la presenilida genera una susceptibilidad, mientras que l protena precursora genera una autosmica dominante propiamente tal. Clnica del alzhimer Problema principal: memoria De que se queja tu familia: se le olvida donde deja las cosas, se pierde, desorientacin temporo-espacial, visuo-perceptual, agnosia (no reconocer), problemas de memoria episdica y no responde a claves. Entra caminando ms o menos normal si no es avanzado. Si tendr problemas para decirte que es lo que le pasa Memoria episdica: de episodios en la vida en el alzhimer lo que ms se ve afectado es esta memoria. Lo que estoy recibiendo est siendo almacenada en tejido que ya est daado, por lo tanto no puede aprender. Deterioro cognitivo, cambio gradual y progresivo, evidencia objetiva del problema. Lo que apoyo: atrofia del lbulo temporo-medial hipocampo Lo que ms se afecta es toda la corteza, hay una corteza difusa pero con dominio temporoparietal. Aun no se hace en chile pero se mide el beta amiloide del lquido cfalo raqudeo y la tau. Patrones especficos en el PEP: nos ayuda a ver cmo est el metabolismo de las clulas en la zona temporo parietal y en la zona temporo- medial, en esta estar disminuido Que la excluye:

Si es presentacin repentina, si es muy agudo es delirio Si es crnico pero repentino: ser vascular. Si hay mucho hallazgo neurolgico focal: es una zona en especfico que est daada, el alzhimer es difuso. Sntomas Extra piramidal: los hipercineticos (temblor, corea, histonia) y los bradicineticos (sndrome parkinsoniano) Si el paciente presenta otros trastornos mdicos, el paciente puede estar haciendo otras encefalopatas que pueden estar generando la demencia. Siempre el diagnostico definitivo en neurodegenerativas me lo da la histologa. Resumen De qu se trata? Hablen de Sndrome demencial cortical Si es demencial es crnico, o sea, ms de 6 meses. Como s que es cortical por la clnica, Cul es la clnica? Apraxia, agnosia, afasia, amnesia (memoria), lenguaje Subcortical: motoras Piramidal o extra pero lo ms frecuente es extrapiramidal. Si tiene un trastorno oculomotor no es cortical, o s que adems es subcortical Si tiene mioclonia puede ser cortical Pero si tiene corea es subcortical. Si tiene balismo tambin es subcortical Si tiene hipo o hiper cintico es subcortical La velocidad del procesamiento mental es subcortical generalmente, el dao del adulto mayor cuando se pone ms lento es subcortical. Tratamiento Importante semiologa funciones corticales Es simple El tratamiento no farmacolgico es: estimulacin neurocognitiva, educacin de la familia, El tratamiento farmacolgico no es curativo, nos da un poco ms de tiempo: vamos a querer aumenta la ACh, disminuyendo la enzima que la degrada acetilcolinesterasa.

Dentro del grupo de inhibidores de la enzima hay 3 tipos: donepezilo, galantamina, rivastignina los tres han probado efectividad El que ms se usa es la rivastignina en parte, pero por oferta se utiliza el donepezilo. Lo que hacen es aumentar la sinapsis y que la enfermedad avance ms lenta, principalmente esto ayuda en la conducta ms que en la memoria. Los inhibidores del receptor NMDA (receptor de glutamato) lo que se evita con esto es la exitotoxicidad se utiliza la memantina, y se usa en alzhimer moderado y avanzado Los acetilcolinesterasa se utiliza en los leves a moderado. El paciente empieza a tener trastornos del sueo y lo que le damos es un inductor del sueo. Porque hay algunos que disminuyen la atencin. Para la apata le doy cosas que lo estimulen, como los recaptadores de serotonina. Para los sntomas sicticos utilizo neurolpticos atpicos.