Você está na página 1de 2

NOTA DE INGRESO 1.

Paciente VASQUEZ MAOLI, JHONNY EDILBERTO, con SS: 7205011VOMLJ002, DNI: 04329969, de sexo masculino, de 39 aos de edad, natural de Chaupimarrca, Prov. Pasco. Dpto. Pasco. Procedente de la ciudad de Lima, domiciliado en Huascarn 381, La Victoria. Ref: Av. Pachactec Mz S, L7, Hermano: Cel. 945147020, conviviente, 5 secundaria, maderero, catlico. Ingresa hospital 17.4.12. Ingreso al servicio: 19.4.12 2. Antecedentes: a. Dx Infeccin VIH (+). TARGA. b. Dx. de tuberculosis pulmonar hace un ao, con tratamiento completo. c. Dx de otras infecciones oportunistas. No refiere d. No recibe profilaxis. e. Recibe TARGA. Fecha: esquema: f. Otras enfermedades: Niega HTA, DM, TEC hace 3 meses hospitalizado hace 3 semanas y dado de alta en forma lcida pero con debilidad de MMII. g. Ultimo CD4 y ultima Carga viral: . 3. Ingreso por emergencia el 17.4.12. Fue trasferido del Hospital Emerg. Grau hace 2 das. 4. Relato cronolgico: TE: 1 sem. FI: Insidioso. Curso: progresivo. Relato: Hace una semana paciente no controla esfnteres, tolera VO, disrtrico, con dificultad para la bipedestacin. 5. Hallazgos en el examen clnico; SV: PA: 110/70 mmHg; T: 37.6C; FC: 80 x min.; FR: 24 x min.; FB: Apet: C, Sed: C, Dep: C. Orina: aspecto normal. Peso: 40 Kgs. ( baj de 58 Kgs.). Asp. Gral.: AREG, AREH, AREN, LOTEP, colabora. En DDP, adelgazado, ptosis palpebral izquierda, bradipsquico. Hipoactivo. Cabeza : Normocfalo, Ojos: pupilas anisocricas, fotorreactivas ojo derecho, midritica OI, mov. Oculares C. : Cuello: mov. C. No adenopatas. RHY (-). TP: MV pasa bien ACP, no rales, sonoridad C. CV: RCRR, no soplos. Abd: b/d, no impresiona masas, RHA (+). GU: PPL (-), no globo vesical. SN: G: 15, apraxia de expresin, moviliza extremidades, deambula pero con tendencia a la cada. ROT: +++/+++.. No signos de focalizacin ni rigidez de nuca. Funciones motoras disminuida por hemiparesia lado derecho (MSD). Funcin sensitiva C y superior disminuida (responde rdenes simples). 6. Sndromes: 1. S. dficit neurolgico. 2. S. consuntivo 7. Sindrome mas importante: S. Dficit neurolgico. 8. Etiologas probables. Infeccin VIH estado C. D/c. Toxoplasmosis cerebral, Neurocriptococosis, linfoma cerebral, TB cerebral. Otros Dx: Secuela de TEC grave: hematoma subdural. 9. Plan de trabajo: Hg, GUC, gases arteriales, electrolitos, TAC cerebral. IC: neurologia. (sndrome cerebeloso mltiple: D/c. TB cerebral, toxoplasmosis cerebral); IC neurociruga, (granuloma infeccioso) IC: infectologia. (Toxoplasmosis cerebral).

10. Resultado de los examenes solicitados: TAC cerebral: Granulomas cerebral mltiples com captacin em anillo y edema perilesional. Imgenes hiperdensas en regin talmica izquierda que desplaza la lnea media. TP 10.8; INR 1,03; C: 0.72; G: 96; U: 33; FA: 97; TGP: 23; TGP. 22; BT: 0.58; Alb. 4.1; Na 134; K: 4.34; TPT: 34.9; Orina: leuccitos: 8-12 x campo. No nitritos. Hg: Leucocitos : 4550; Hb: 11.1; Pqt: 448,000. Seg: 58; Ab: 0. 11. Tratamiento recibido: NPO, ClNa 9%, Dextrosa 5 %, manitol, dimenhidrato, ranitidina, clindamicina, cotrimoxazol, 12. Evolucin: Hemodinmicamente estable, afebril, evaluado por neurologa con TAC cerebral. 13. Problemas actuales: - Toxoplasmosis cerebral

Você também pode gostar