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MINISTRIO DA SADE Jos Serra SECRETARIA DE ASSISTNCIA SADE Renilson Rehem de Souza INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Jacob Kligerman

n ASSOCIAO BRASILEIRA DE INSTITUIES FILANTRPICAS DE COMBATE AO CNCER Marcos Moraes PROGRAMA DE QUALIDADE EM RADIOTERAPIA Carlos Eduardo de Almeida PROJETO GRFICO Wilson Domingues de Souza COORDENAO, EDITORAO, IMPRESSO E DISTRIBUIO Instituto Nacional de Cncer - INCA Programa de Qualidade em Radioterapia - PQRT Rua do Rezende 128, 3 andar - Centro CEP: 20231-092 Tel.:(0XX21) 3970-7800 R: 7829 Coordenao de Ensino e Divulgao Cientfica Seo de Produo de Material Educativo Rua do Rezende 128 - Centro CEP 20231-092 .: Tel.: (0XX21) 3970-7800 R.: 7819
Ficha Catalogrfica B823t Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. TEC DOC - 1151: aspectos fsicos da garantia da qualidade em radioterapia. Rio de Janeiro: INCA, 2000. 158p.. il. (Programa de Qualidade em Radioterapia) Bibliografia ISBN 85-7318-055-2 1.RADIOTERAPIA. 2.DOSIMETRIA. 3.CONTROLE DA QUALIDADE. 4. PROTOCOLOS CLNICOS. I.Ttulo. II.Srie. CDD615.842

Este documento foi traduzido para o portugus a partir da verso No 9 em espanhol do IAEA - 1151 Aspectos Fsicos de La Garantia de la Calidad en Radioterapia: Protocolo de Control de Calidad, adotado pelo Programa de Qualidade em Radioterapia- PQRT: TIRAGEM 200 exemplares 2001, Ministrio da Sade permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Programa de Qualidade em Radioterapia

TEC DOC - 1151


Aspectos fsicos da garantia da qualidade em radioterapia Protocolo de controle de qualidade

Apoio: Colgio Brasileiro de Radiologia - CBR European Society for Therapeutic Radiology and Oncology - ESTRO International Atomic Energy Agency - IAEA Laboratrio de Cincias Radiolgicas - LCR/UERJ Co-patrocinio: Associao Brasileira de Instituies Filantrpicas de Combate ao Cncer

Programa de Qualidade em Radioterapia


COMISSO EXECUTIVA
Aristides Maltez Filho Mdico Hospital Aristides Maltez - BA Associao Brasileira de Instituies Filantrpicas de Combate ao Cncer Carlos Eduardo de Almeida Fsico - Coordenador Instituto Nacional de Cncer Universidade do Estado do Rio de Janeiro Heloisa A. Carvalho Mdica Hospital das Clnicas - USP Colgio Brasileiro de Radiologia Luiz Henrique J. Pinto Mdico Instituto Nacional de Cncer Miguel A. Gonalves Mdico Fundao Pio XII - SP Colgio Brasileiro de Radiologia Paulo Eduardo P S. Novaes Mdico . Hospital A. C. Camargo - SP Colgio Brasileiro de Radiologia

COMISSO CIENTFICA
Adelino Jos Pereira - Fsico Hospital A. C. Camargo - SP Carlos Manoel M. de Arajo - Mdico Instituto Nacional de Cncer Eugenio Del Vigna Filho - Fsico Santa Casa de Belo Horizonte - MG Ivaldo Ferreira - Fsico Estro - European Society of Therapeutic Radiology and Oncology - Frana Joo Luis Fernandes da Silva - Mdico Hospital Srio Libans - SP Jos Carlos da Cruz - Fsico Hospital Albert Einstein - SP Marcos Davi L. de Mello - Mdico Santa Casa de Macei Miguel A. Mizziara Filho - Mdico Instituto Arnaldo Viera de Carvalho - SP Miguel F. Guizzardi - Mdico Instituto Nacional de Cncer Srgio Lannes Vieira - Mdico Hospital So Vicente de Paulo - RJ

APRESENTAO

O TEC-DOC 1151 - Aspectos fsicos da garantia da qualidade em radioterapia - Protocolo de controle de qualidade uma traduo para o portugus de um dos produtos do Projeto Arcal, da Agncia Nacional de Energia Atmica (IAEA). Trata-se de um protocolo para controle da qualidade dos equipamentos usados em radioterapia, visando uma padronizao dos parmetros bsicos dos tratamentos radioterpicos, tanto para teleterapia quanto para braquiterapia. Esta facilidade oferecida pela Agncia Nacional de Energia Atmica (IAEA) foi gentilmente traduzida por profissionais brasileiros, que compreenderam sua importncia no contexto nacional.

Dr. Marcos Moraes Presidente, ABIFCC

Dr. Jacob Kligerman Diretor, INCA

CONTEDO
Prefcio. ------------------------------------------------------------------------- 11 1.Introduo -------------------------------------------------------------------1.1. Requisitos mnimos em radioterapia -----------------------------------1.2. Elementos de um Programa da Garantia da Qualidade ------------1.3. Erros e incertezas em radioterapia ------------------------------------1.4. Tolerncias e nveis de ao --------------------------------------------2.Garantia da Qualidade dos Equipamentos de Teleterapia ------------2.1. Generalidades ------------------------------------------------------------2.2. Freqncia dos testes ----------------------------------------------------2.3. Unidades de 60Co15 -----------------------------------------------------2.4. Aceleradores lineares ----------------------------------------------------2.5. Tcnicas especiais em teleterapia 15 ----------------------------------2.6. Simuladores de tratamento ---------------------------------------------2.7. Equipamentos de raios-X de baixa e mdia energia -----------------13 14 16 17 18 20 20 20 21 21 22 22 22

3. Garantia da Qualidade no planejamento e Administrao do Tratamento em Teleterapia ------------------------------------------------------------------ 23 3.1. Sistemas computadorizados de planejamento ------------------------ 23 3.2. Processo de planejamento do tratamento ----------------------------- 23 4. Garantia da Qualidade de Equipamentos e Fontes de Braquiterapia das fontes ---------------------------------------------------------------------------- 25 4.1. Descrio das fontes ------------------------------------------------------ 25 4.2. Calibrao das fontes ---------------------------------------------------- 25 4.3. Aplicadores de braquiterapia ------------------------------------------- 25 4.4. Inventrio das fontes ----------------------------------------------------- 25 4.5. Equipamentos de carregamento remoto automtico ----------------- 26 5.Garantia da Qualidade no Planejamento e Administrao do Tratamento em Braquiterapia --------------------------------------------------------------- 27 5.1. Sistemas computadorizados de planejamento ------------------------ 28 5.2. Localizao das fontes --------------------------------------------------- 29 5.3. Administrao do tratamento ------------------------------------------- 29 6. Garantia da Qualidade dos Instrumentos de Medida ------------------ 30 6.1. Equipamentos de medida para feixes de ftons e eltrons ---------- 30 6.2.Calibradores de fontes de braquiterapia ------------------------------- 30 7. Auditorias da Qualidade --------------------------------------------------- 32 7.1.Tipos de auditorias da qualidade ---------------------------------------- 32 Tabela Tabela Tabela Tabela Tabela Tabela Tabela I -------------------------------------------------------------------------II ------------------------------------------------------------------------III ------------------------------------------------------------------------IV ------------------------------------------------------------------------V ------------------------------------------------------------------------VI ------------------------------------------------------------------------VII -----------------------------------------------------------------------35 37 39 40 41 42 43

Tabela Tabela Tabela Tabela Tabela Tabela Tabela

VIII ----------------------------------------------------------------------IX ------------------------------------------------------------------------X ------------------------------------------------------------------------XI ------------------------------------------------------------------------XII -----------------------------------------------------------------------XIII ----------------------------------------------------------------------XIV -----------------------------------------------------------------------

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Apndice A: O pessoal em radioterapia ------------------------------------- 50 A.1. O radioterapeuta --------------------------------------------------------- 50 A.2. O fsico mdico ----------------------------------------------------------- 50 A.3. O tcnico em radioterapia ---------------------------------------------- 52 A.4. O dosimetrista ------------------------------------------------------------ 53 Apndice B: Equipamento Mnimo necessrio para a realizao dos testes de GQ em radioterapia ------------------------------------------------------- 54 B.1. Equipamento mnimo recomendado para a implementao de um programa de Controle da Qualidade em radioterapia com feixes externos ------------------------------------------------------------------------- 54 B.2. Equipamento mnimo recomendado para a implementao de um programa de Controle da Qualidade em braquiterapia ------------- 55 Apndice C: Procedimentos para a realizao do Controle da Qualidade das unidades de60Co ----------------------------------------------------------- 56 C.1. Testes dos sistemas de segurana --------------------------------------- 56 C.2. Testes mecnicos ---------------------------------------------------------- 57 C.3. Testes dosimtricos ------------------------------------------------------- 63 C.4. Formulrio para calcular a dose absorvida na gua nas condies de referncia usando feixes de ftons de 60Co. (Adaptado de (35) e (36))---------------------------------------------------------------------------- 67 C.5. Formulrio para o controle DIRIO da unidade de60Co ------------ 69 C.6. Formulrio para o controle MENSAL da unidade de 60Co ----------- 70 C.7. Formulrio para o controle ANUAL da unidade de 60Co ----------- 72 Apndice D: Procedimentos para a realizao do Controle da Qualidade dos aceleradores lineares ----------------------------------------------------- 74 D.1. Testes dos sistemas de segurana --------------------------------------- 74 D.2. Testes mecnicos ---------------------------------------------------------- 75 D.3. Testes dosimtricos -------------------------------------------------------- 76 D.4. Formulrio para o controle DIRIO do acelerador linear --------- 79 D.5. Formulrio para o controle MENSAL do acelerador linear ---------- 80 D.6. Formulrio para o controle ANUAL do acelerador linear --------- 83 Apndice E: Procedimentos para a realizao do Controle da Qualidade dos simuladores de tratamentos segurana --------------------------------- 85 E.1. Testes dos sistemas de segurana --------------------------------------- 85 E.2. Testes mecnicos ---------------------------------------------------------- 85 E.3. Testes radiogrficos ------------------------------------------------------- 87 E.4. Formulrio para o controle DIRIO do simulador -------------------- 89 E.5. Formulrio para o controle MENSAL do simulador ------------------- 90 E.6. Formulrio para o controle ANUAL do simulador ------------------ 92

Apndice F : Procedimentos para a realizao do Controle da Qualidade dos equipamentos de roentgenterapia -------------------------------------- 93 F.1. Inspeo fsica da instalao --------------------------------------------- 93 F.2. Segurana eltrica -------------------------------------------------------- 94 F.3. Segurana radiolgica ---------------------------------------------------- 95 F.4. Comprovao do campo de radiao ---------------------------------- 96 F.5. Exatido do circuito controlador do tempo de exposio (temporizador) ------------------------------------------------------------------ 98 F.6. Constncia da qualidade do feixe --------------------------------------- 98 F.7. Constncia da dose de referncia -------------------------------------- 100 F Formulrio para o controle mensal da constncia do ndice de qualidade .8. e a taxa de dose de referncia para feixes de ftons de baixa energia (10100kV) -------------------------------------------------------------------------- 104 F.9. Formulrio para o controle DIRIO do equipamento de Rx-terapia ---------------------------------------------------------------------- 105 F.10. Formulrio para o controle MENSAL do equipamento de Rx-terapia ---------------------------------------------------------------------- 106 F.11. Formulrio para o controle ANUAL do equipamento de Rx-terapia ---------------------------------------------------------------------- 107 Apndice G: Procedimentos para a realizao do Controle da Qualidade do planejamento do tratamento em teleterapia (aspectos fsicos) ------ 109 G.1. Sistemas computadorizados de planejamento de tratamento ----- 109 G.2. Processo de planejamento do tratamento ---------------------------- 116 Apndice H: Procedimentos para a realizao do Controle da Qualidade em braquiterapia ------------------------------------------------------------------ 122 H.1. Descrio das fontes ---------------------------------------------------- 122 H.2. Calibrao das fontes --------------------------------------------------- 123 H.3. Rastreabilidade da calibrao ----------------------------------------- 130 H.4. Recomendaes ---------------------------------------------------------- 131 H.5. Inventrio de fontes ----------------------------------------------------- 132 H.6. Controle da estanqueidade das fontes. Monitoramento radiolgico --------------------------------------------------------------------- 133 H.7. Controle da qualidade dos aplicadores ------------------------------ 133 H.8. Dosimetria clnica ------------------------------------------------------- 134 H.9. Formulrio para a verificao da intensidade de fontes de braquiterapia com cmara de ionizao tipo poo ---------------------------------------- 136 H.10. Formulrio para o controle DIRIO do equipamento de carregamento remoto automtico ------------------------------------------------------------ 137 H.11. Formulrio para o controle TRIMESTRAL do equipamento de carregamento remoto automtico ------------------------------------------ 138 H.12. Formulrio para o controle ANUAL do equipamento de carregamento remoto automtico ------------------------------------------------------------ 139 H.13. Formulrio para o controle da qualidade do tratamento de braquiterapia ------------------------------------------------------------------ 140 Apndice I: Procedimentos para a realizao do Controle da Qualidade dos equipamentos de medida ---------------------------------------------------- 142 I.1. Dosmetros de feixes de ftons e eltrons. Referncia local e instrumento de campo ----------------------------------------------------------------------- 142 I.2. Calibradores de fontes de braquiterapia ------------------------------ 145

Apndice J: Esquema geral de uma visita de Auditoria ------------------- 148 Os passos de uma auditoria ------------------------------------------------- 148 J.1. Preparao prvia visita ----------------------------------------------- 148 J.2. Visita instituio -------------------------------------------------------- 149 J.3. Preparao do relatrio final ------------------------------------------- 150 J.4. A resposta da instituio ------------------------------------------------ 150 J.5. O arquivo dos dados ----------------------------------------------------- 151 Apndice K: Glossrio -------------------------------------------------------- 152 Referncias --------------------------------------------------------------------- 153 Colaboradores e redatores do documento original ----------------------- 159

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PREFCIO
Durante os ltimos anos tem sido evidente a necessidade de empregar aes sistemticas para garantir a qualidade dos tratamentos de radioterapia, e esta necessidade tem como justificativa proporcionar aos pacientes o melhor tratamento possvel. A Organizao Mundial da Sade (OMS) definiu Garantia da Qualidade 1 em Radioterapia como todas as aes que garantem a consistncia entre a prescrio clnica e sua administrao ao paciente, em relao dose no volume-alvo, dose mnima no tecido sadio, exposio mnima de pessoal, e s verificaes no paciente para a determinao do resultado do tratamento (1). A OMS justifica a necessidade de garantia da qualidade com base nos seguintes argumentos: A garantia da qualidade minimiza os erros no planejamento de tratamento e administrao da dose ao paciente, e portanto melhora os resultados da radioterapia, aumentando a taxa de remisses e diminui a taxa de complicaes e recidivas. A garantia da qualidade permite a intercomparao de resultados entre centros distintos de radioterapia, tanto em nvel nacional como internacional, garantindo uma dosimetria e administrao do tratamento mais uniforme e exata. As caractersticas avanadas dos equipamentos modernos de radioterapia no podem ser aproveitadas completamente a menos que se alcance um elevado nvel de exatido e consistncia. Dos argumentos da OMS h um aspecto cuja importncia aumentou recentemente:
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Um programa de garantia da qualidade o mtodo mais sensvel e eficaz de reduzir acidentes em radioterapia. Existem numerosas publicaes que com maior ou menor profundidade discutem diferentes aspectos da garantia da qualidade em radioterapia, e uma das pioneiras foi a publicao da OMS citada acima. A esta seguiram muitas outras recomendaes publicadas por diferentes organizaes e sociedades nacionais, entre as quais se destaca o chamado Blue Book da ISCRO (2) na Amrica do Norte. Mais recentemente a Associao Americana de Fsicos em Medicina (AAPM) organizou um grupo composto por fsicos mdicos e radioterapeutas para desenvolver um Programa Geral de Garantia da Qualidade em Radioterapia que atualizar e agrupar as recomendaes mais importantes das diversas publicaes. Este programa geral foi publicado como o informe AAPM TG-40 (3) e constitui a contribuio mais importante na rea de garantia da qualidade em radioterapia nos ltimos anos. O TG-40 se ocupa principalmente dos aspectos fsicos da garantia da qualidade em radioterapia e apenas discute tpicos que so essencialmente mdicos de maneira superficial (por exemplo, a deciso de tratamento, prescrio de dose, delineamento de volumes-alvo e rgos crticos, etc.), mas dedica ateno especial aos temas que tratam conjuntamente aspectos fsicos e mdicos.

A Organizao Internacional de Padronizao definiu Garantia da Qualidade como Todas as aes planejadas e sistemticas necessrias para garantir de forma inequvoca que uma estrutura, sistema ou componente se comporte satisfatoriamente (ISO 62151980).

Todas as publicaes mencionadas acima esto escritas em ingls e incluem recomendaes que se baseiam na disponibilidade de equipamentos e pessoal mais freqente nos pases em que foram originadas. O propsito deste documento a elaborao de um programa ou protocolo de garantia da qualidade em radioterapia para uso na Amrica Latina, com nfase nos aspectos fsicos e tcnicos mas sem ignorar temas nos quais intervm conjuntamente aspectos fsicos e mdicos. A tarefa surge como parte do projeto de cooperao tcnica regional ARCAL XXX patrocinado pela Agncia Internacional de Energia Atmica (AIEA). O programa apresentado aqui se baseia nas recomendaes dadas pelo AAPM TG-40, que em alguns casos foi atualizado seguindo publicaes mais recentes tais como o AAPM TG-45 (10) e AAPM TG-56 (4). Este documento apresenta recomendaes para implantar um Programa de Garantia da Qualidade (GQ) incluindo detalhes sobre o tipo de testes e medidas necessrias para o Controle da Qualidade 2 (CQ). Em particular, h recomendaes especficas para cada tipo de unidade de tratamento (acelerador linear, unidade de 60Co, unidade de ortovoltagem, simulador, equipamento de braquiterapia, etc.), sobre os procedimentos de medida ou tcnicas a seguir, especificao quanto freqncia dos controles, aos nveis de tolerncia e sugestes sobre as formas de documentar estas informaes. Tambm prope critrios para fazer do programa uma atividade dinmica, alertando quando os resultados indicarem uma variao inaceitvel, conduzindo adoo de correes rpidas a fim de garantir que o tratamento de pacientes se realize de acordo com seu planejamento.
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preciso mencionar que os nveis de tolerncia esto orientados para assegurar uma elevada qualidade nos tratamentos de radioterapia. Em alguns casos, sobretudo quando se trata de unidades de tratamento antigas, certos nveis podem no ser alcanveis. Os responsveis pelo programa de GQ da instituio devem ento adequar esses nveis de tolerncia s suas prprias condies; e no entanto, aes deste tipo no devem acontecer a menos que se tenha analisado de maneira exaustiva o possvel impacto desta deciso na qualidade dos tratamentos. Em caso de desvios excessivos dos nveis sugeridos neste documento, recomenda-se restringir a utilizao do equipamento queles tipos de tratamentos onde a influncia destes desvios seja mnima.

Controle da Qualidade (quality control) em radioterapia so as aes empregadas para recuperar, manter e/ou melhorar a qualidade dos tratamentos (1).

1. INTRODUO
O tratamento de um tumor mediante radiao ionizante um processo contnuo com etapas bem diferenciadas. Estas incluem o diagnstico e a localizao do tumor, a deciso sobre a estratgia de tratamento, o planejamento e o clculo de dose absorvida, a administrao do tratamento, a verificao da dose absorvida e a avaliao de resultados a curto e a longo prazo. No tratamento dos pacientes o radioterapeuta prescreve um regime de tratamento para a cura ou paliao da enfermidade, tentando minimizar as complicaes originadas pela irradiao de tecidos normais. A qualidade de um tratamento de radioterapia est intimamente ligada a fatores que podem ser classificados como clnicos, tais como o diagnstico, a localizao do tumor, a estratgia de tratamento escolhida e a contnua reavaliao do tratamento; dosimtricos ou fsicos, tais como a incerteza no clculo da dose, sua otimizao e sua verificao, a idoneidade dos equipamentos para proporcionar um feixe de radiao consistente com o planejamento do tratamento; por fim, outros que esto relacionados aplicao prtica do tratamento de radioterapia e com o manuseio do paciente. claro, portanto, que se se desejar analisar a qualidade da radioterapia, deve-se entender que os trs aspectos, mdico, fsico ou dosimtrico e o de aplicao prtica, devem ser levados em conta de maneira combinada. Isto significa que numerosas aes dos radioterapeutas, dos fsicos mdicos e dos tcnicos em radioterapia 3 devem realizar-se de forma conjunta e que o nvel de conhecimento de cada um afetar significativamente a qualidade do tratamento.

O presente documento proporciona fundamentalmente recomendaes para os aspectos fsicos da Garantia da Qualidade (GQ) nos tratamentos de radioterapia, e estas sero normalmente aplicadas por profissionais em Fsica Mdica. Esto includos alguns aspectos clnicos, mas so tratados aqui apenas de maneira superficial e com a inteno de esclarecer certas pautas e atuaes. importante ressaltar que existem questes muito importantes de GQ em radioterapia, no includas neste documento, que devem ser tratadas especificamente por radioterapeutas, e muitas outras que devem ser tratadas de forma conjunta por radioterapeutas, fsicos mdicos e tcnicos em radioterapia. recomendvel que, como complemento a estas instrues, sejam preparados outros guias para tratar com detalhes os aspectos clnicos da GQ dos tratamentos. Para falar de GQ em radioterapia preciso descrever primeiro o que se entende por qualidade em radioterapia e qual a qualidade que se deve esperar de um tratamento deste tipo em qualquer instituio, para que o mesmo seja considerado aceitvel. Assim, necessrio detalhar como, uma vez estabelecido um nvel de qualidade em uma instituio, este nvel pode manter-se constante no tempo, ou melhor, como pode melhorar com base na experincia adquirida. Na Amrica do Norte, o Conselho Inter-Sociedades de Oncologia Radiolgica escreveu que Cada paciente de cncer tem direito a receber o melhor tratamento possvel para alcanar a cura, o controle a longo prazo ou a paliao: esta a meta mais
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Em alguns pases se usa a denominao tecnlogo, radiotcnico, tcnico radiofsico, etc.

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importante da gesto do paciente com cncer (5). A qualidade em radioterapia pode ser definida como o conjunto de aes distintas ou caractersticas do processo da radioterapia que repercutem em sua capacidade para satisfazer as necessidades declaradas ou implcitas do cuidado ao paciente. O principal objetivo da proteo do paciente em radioterapia, tal como o define as Normas Bsicas Internacionais de Segurana, (6), consiste em velar para que a exposio do tecido normal durante as sesses de radioterapia se reduza ao menor valor que se possa razoavelmente alcanar e seja compatvel com a administrao da dose requerida pelo volume alvo de planejamento, o qual parte do objetivo do tratamento. As medidas tomadas para assegurar a qualidade de um tratamento de radioterapia proporcionam de forma implcita proteo para o paciente e reduzem a possibilidade de exposies acidentais. Portanto, a proteo radiolgica do paciente est integrada garantia da qualidade do tratamento de radioterapia. Neste sentido o papel dos rgos reguladores consiste em zelar para que em cada instituio que possua estes servios seja implementado um programa integral de garantia da qualidade, enquanto o papel da instituio ser elaborar e executar o referido programa. 1.1. Requisitos Mnimos em Radioterapia Existe um conjunto de requisitos mnimos que toda instituio oncolgica deve satisfazer para alcanar um nvel aceitvel de qualidade. Cada instituio deve tomar suas prprias decises em termos de pessoal, equipamento, procedimentos e poltica; no entanto h alguns requisitos bsicos abaixo dos quais nenhuma instituio
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deveria ser considerada aceitvel. Estes requisitos mnimos devem considerar a disponibilidade de instalaes e equipamentos adequados, incluindo unidades de tratamento e produo de imagens, de equipamentos medidores de radiao, de sistemas de planejamento de tratamento, e nvel de qualificao profissional de suas equipes. O desenho e a construo de um centro de radioterapia deve basear-se no cumprimento de regulamentos nacionais ou internacionais para as licenas de operao das instalaes. Os detalhes de desenho e construo devem preferencialmente ser supervisionados por um fsico mdico qualificado, familiarizado com as tcnicas de tratamento que se utiliza no centro. Em linhas gerais segue restante dos requisitos mnimos: 1.1.1. Pessoal Toda instituio oncolgica, independente de seu tamanho, deve contar com os servios de profissionais nos campos de Radioterapia Oncolgica, Fsica Mdica e Tcnicas de Radioterapia. As responsabilidades, qualificaes e preparao acadmica e clnica dos distintos profissionais esto detalhadas no Apndice A. necessrio que exista um processo de atualizao contnua para todos os profissionais. O nmero de profissionais em cada especialidade e o nmero de horas de trabalho por semana deve estar relacionado com o nmero de pacientes tratados e as unidades de tratamento disponveis, incluindo a unidade de simulao ou de produo de imagens, e o grau de sofisticao das condutas dos tratamentos. Em diversas publicaes existem sugestes de critrios aproximados para estabelecer o o

nmero de profissionais necessrios em radioterapia, mas ultimamente o critrio adotado que todo a equipe possa cumprir suas obrigaes sem afetar negativamente os resultados do tratamento do paciente. preciso ressaltar a grande importncia da comunicao entre os diferentes profissionais. Todo a equipe deve ser treinado adequadamente ao iniciar uma nova tcnica ou conduta de tratamento. Os profissionais tambm devem ser informados sobre variaes significativas nas caractersticas dosimtricas dos equipamentos como resultado de reparaes ou alteraes, variaes de protocolos de calibrao ou correes resultantes da deteco de um erro em qualquer procedimento. As variaes nas rotinas de procedimento devem ser realizadas apenas aps a anlise de todas as conseqncias desta variao, e todas as pessoas envolvidas terem sido informadas. As instrues e as comunicaes de informaes devem ser feitas por escrito, especificandose as decises tomadas, as pessoas responsveis por implementar as aes relacionadas com a variao e os detalhes das aes a tomar. 1.1.2. Equipamento Os equipamentos utilizados em radioterapia alcanaram, na atualidade, nveis de desenvolvimento bem sofisticados, mas nem todos os avanos esto ao alcance da maioria das instituies na Amrica Latina. No entanto, h um conjunto de elementos que so necessrios, absolutamente, em qualquer instituio:

feixe (filtros, blocos, etc.). d) Sistemas de posicionamento, alinhamento, imobilizao e proteo do paciente. e)Equipamentos de dosimetria absoluta (por ex., cmaras de ionizao e eletrmetro) e relativa (filmes radiogrficos, densitmetro, etc.) para a realizao de Controle da Qualidade. As unidades de tratamento devem ser adequadas aos tipos de tratamento oferecidos pela instituio, e dispor de um programa eficiente de manuteno e reparo. Antes de entrar em uso, elas devem ter passado por testes de aceite e pelas medidas dosimtricas necessrias para sua utilizao clnica, processo que denominamos aqui comissionamento. importante ressaltar que o conceito de comissionamento corresponde ao ingls commissioning, sendo um processo posterior ao de aceite de uma mquina de terapia. Na fase de aceitao so realizadas medidas para garantir que as caractersticas da mquina apresentadas pelo fabricante se confirmam de fato, sendo verificados somente alguns poucos parmetros. O comissionamento um processo exaustivo, onde se obtm os dados dosimtricos para todas as configuraes possveis de tratamento na instalao, sua introduo no sistema manual ou computadorizado de planejamento de tratamento, a preparao de procedimentos operacionais e o treinamento do pessoal na operao do novo equipamento e no uso dos dados.
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c) Acessrios modificadores do

simulao4. b) Sistema de planejamento de tratamento, com aceite e comissionamento.

a) Sistemas de localizao e

Se no se dispe de um simulador, deve-se ter pelo menos fcil acesso a um equipamento de radiodiagnstico onde se possa produzir imagens radiolgicas com marcadores opacos para a visualizao de zonas anatmicas ou pontos de interesse.

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Estas medidas de comissionamento constituem o conjunto de valores de referncia com os quais sero comparados os controles peridicos da qualidade de cada equipamento de radioterapia. 1.1.3. Programa de Garantia da Qualidade Cada instituio deve ter meios para garantir que a qualidade do servio de radioterapia que oferece se mantm dentro dos limites admitidos internacionalmente, e que dispe dos mecanismos necessrios para corrigir desvios que possam ir em detrimento do paciente. Devem existir tambm mecanismos adequados de retroalimentao, para que a experincia adquirida possa ser utilizada tanto para corrigir deficincias como para melhorar diversos aspectos do processo. Estes procedimentos constituem a base de um programa de garantia da qualidade em radioterapia. A responsabilidade do desenvolvimento de um Programa de Garantia da Qualidade em radioterapia da prpria instituio, e os administradores, chefes de servios mdicos e profissionais nas distintas reas, compartilham as responsabilidades de sua execuo.

e apresentado s autoridades do centro. 1.2.1. Apoio Institucional A direo da instituio oncolgica deve prover os meios suficientes, tanto estruturais como materiais, para melhorar a qualidade do cuidado com o paciente. Os processos de garantia da qualidade devem ser implementados em colaborao entre as diferentes disciplinas e a administrao do hospital. No servio de radioterapia a coordenao entre administradores e radioterapeutas, fsicos mdicos, tcnicos em radioterapia e engenheiros de manuteno essencial. As autoridades competentes devem tomar aes explcitas tais como: a) Declarar seu compromisso com os princpios da garantia da qualidade e designar um responsvel por estabelecer as linhas gerais de um Programa de Garantia da Qualidade. sugerida a criao de um Comit de Garantia da Qualidade formado por profissionais das diversas categorias (veja mais adiante, apndice A). b) Prover os equipamentos mnimos necessrios a todos os tipos de medida. c) Prover os recursos humanos necessrios e seu treinamento para a realizao de todos os testes de Controle e Garantia da Qualidade. d) Disponibilizar as unidades de tratamento para a realizao desses testes. 1.2.2. Equipe de Garantia da Qualidade Os componentes mais importantes do Programa de Garantia da Qualidade em radioterapia so o trabalho em equipe e o compromisso do chefe clnico da Radioterapia ao aceitar o programa. Deve ser estabelecida uma equipe de
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1.2. Elementos de um Programa de Garantia da Qualidade


A instituio deve desenvolver um programa escrito de seu sistema de garantia da qualidade em radioterapia (manual de garantia da qualidade). Este deve detalhar os Controle da Qualidade, incluindo os testes, procedimentos, freqncia de realizao dos testes, critrios de ao, documentao requerida e a especificao detalhada das pessoas responsveis por cada ao. O manual deve ser revisado periodicamente pelo grupo responsvel

garantia da qualidade, integrada por radioterapeutas, fsicos mdicos, tcnicos em radioterapia, enfermeiros e pessoal administrativo. Para cada membro da equipe deve haver descries por escrito das responsabilidades e aes ao encontrar um resultado fora dos limites de tolerncia, assim como proporcionar treinamento adequado para executar as responsabilidades. 1.2.3. Auditoria do Programa Uma auditoria da qualidade uma anlise e avaliao sistemticas do Programa de Garantia da Qualidade para determinar se as atividades e resultados do mesmo satisfazem aos objetivos para os quais foram criados. importante ressaltar que esta auditoria deve ser realizada por profissionais no pertencentes instituio, mas com a colaborao do pessoal da mesma. A instituio deve ter uma atitude aberta ante a realizao de auditorias, e os resultados destas devem ser conhecidos pela equipe da garantia da qualidade. No caso de verificao de resultados dos processos de medida e Controle da Qualidade, deve-se utilizar instrumentos de medida e metodologia independentes daqueles que se usa na instituio. Detalhes de um programa de auditoria externa so apresentados no Captulo 7. 1.2.4. Comit de Garantia da Qualidade Quando na instituio for constitudo um Comit de Garantia da Qualidade (CGC), este deve ter uma funo deliberativa, com atribuio de responsabilidades, e possuir autoridade e apoio para realizar suas funes. O CGC deve representar as diferentes disciplinas que participam do processo de radioterapia. Como
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mnimo deve haver um membro de cada uma das reas profissionais: oncologia radioteraputica, fsica mdica e tcnicos em radioterapia. Os membros do Comit devem ser designados por autoridade superior da instituio, que tambm pode ser membro do Comit. recomendado que este tenha um nmero razovel de membros para permitir fluidez no processo de deliberao e tomada de decises. O CGC deve designar os responsveis por adaptar as recomendaes deste documento e de outros semelhantes s condies prprias da instituio, controlar o Programa de Garantia da Qualidade para assegurar que todas os seus componentes esto sendo executados e que seus resultados so documentados adequadamente, elaborando-se uma poltica que assegure a qualidade do cuidado ao paciente.

1.3. Erros e Incertezas em Radioterapia


O conceito de erro definido como o desvio entre o valor numrico de uma grandeza, tal como a dose em um ponto ou a posio desse ponto, e seu valor verdadeiro. Os erros podem ser sistemticos ou aleatrios, segundo sua procedncia, e so sempre difceis de determinar porque requerem o conhecimento do valor verdadeiro. No entanto, quando a determinao de erros em torno do dado possvel, o valor numrico da grandeza deve ser corrigido algebricamente com os sinais correspondentes. Em radioterapia, os erros podem originar-se, por exemplo, por (i) erros humanos causados por ignorncia, falta de ateno, mal entendido ou juzo equivocado; (ii) erros instrumentais causados por falhas mecnicas, eltricas ou de software; (iii) erros aleatrios devido a causas desco-

nhecidas ou a condies experimentais incontrolveis nos processos de planejamento e execuo do tratamento; (iv) erros sistemticos no processo, etc. Quando no possvel determinar a magnitude de um erro estima-se que um resultado est dentro de certos limites, ou que pode ser descrito por uma certa distribuio de probabilidade. Falase ento de incerteza de um resultado, o qual no pode ser corrigido, pois essa falta de conhecimento intrnseca ao resultado e este deve sempre ser acompanhado de sua incerteza. As incertezas so classificadas atualmente segundo seu modo de avaliao, e no de acordo com as possveis causas que as originam, em incertezas de tipo A (avaliadas por mtodos estatsticos) e de tipo B (avaliadas por qualquer outro mtodo), e todas so descritas por desvios-padro que se combinam em quadratura (raiz quadrada da soma dos quadrados) para determinar o desvio padro combinado de um resultado.(7) No informe 24 sobre a determinao da dose absorvida em pacientes irradiados com feixes de raios-X ou gama em procedimentos de radioterapia, (8), a Comisso Internacional de Unidades e Medidas da Radiao (ICRU) concluiu: ainda muito cedo para generalizar, mas a evidncia disponvel para certos tipos de tumores indica a necessidade de uma exatido de 5% na administrao da dose a um volume-alvo para a erradicao do tumor primrio. O critrio do ICRU se deu em um contexto onde as incertezas foram estimadas em nvel de intervalos de confiana de 95%, e portanto correspondem aproximadamente a dois desvios padro. Questiona-se atualmente se
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um desvio padro de 2,5% na administrao da dose a um paciente um critrio muito estreito, e se o limite deveria ser maior; no existem, no entanto, recomendaes definitivas neste sentido. O que a radiobiologia e a radioterapia modernas confirmam a necessidade de administrar a dose com alta exatido, sobretudo quando se aplicam tcnicas nas quais se aumenta a dose prescrita para nveis sem precedentes (dose escalation em radioterapia conformada). Alm disso, as possibilidades atuais em radioterapia usando tcnicas modernas de diagnstico para a delimitao de volumes-alvo e aceleradores avanados para a irradiao de pacientes s podem ser aproveitados de maneira adequada se houver um alto nvel de exatido na determinao da dose absorvida. H muitos passos ao longo do processo de tratamento que se relacionam com aspectos fsicos, desde a calibrao do feixe clnico at o clculo do tempo de irradiao ou da unidade monitor, e todos os passos incluem erros e incertezas de maior ou menor grau. Considerando que h outras possveis fontes de erro e incerteza nos aspectos puramente clnicos e tambm nos modelos radiobiolgicos, necessrio extremar as precaues em cada passo e minimizar seus erros e incertezas, a fim de garantir que a exatido final do tratamento seja aceitvel.

1.4. Tolerncias e Nveis de Ao


As tolerncias dadas nas tabelas devem ser interpretadas de forma tal que se: 1) a medida do parmetro correspondente excede o valor tabelado (por exemplo, se o isocentro medido ao girar a estativa de um acelerador excede 2 mm de dimetro); ou 2) a variao percentual do parmetro excede o valor nominal (para distinguir estes casos

se emprega o termo de constncia do parmetro, como por exemplo, na dose de referncia), deve tomarse alguma medida ou ao corretiva. Portanto, se as medidas de CQ esto fora dos nveis de tolerncia estabelecidos nas tabelas, os parmetros devem ser ajustados at levar o equipamento aos valores aceitveis, ou seja, estas tolerncias funcionam como nveis de ao. No obstante, se certo parmetro satisfaz escassamente o nvel de tolerncia de forma sistemtica, dever haver alguma ao corretiva sobre este. importante notar que os nveis de tolerncia dados neste documento refletem, at o momento, os padres da prtica na fsica de radioterapia nas ltimas dcadas e esto expostos a modificaes medida que novas tecnologias sejam introduzidas neste campo. Por outro lado, os procedimentos experimentais para a realizao dos testes devem ser capazes de distinguir variaes dos parmetros avaliados menores que os nveis de tolerncia estabelecidos em cada caso. Os valores de tolerncia nas tabelas de testes de GQ para o equipamento de teleterapia (Tabelas I, II, III e IV) foram estabelecidos com a inteno de que sua soma quadrtica alcance uma incerteza dosimtrica total de 5 % e uma incerteza espacial global de 5 mm (com um desvio-padro). Estas incertezas so consideradas aceitveis clinicamente e tecnicamente alcanveis. possvel conseguir melhorias adicionais, mas s custa de inovaes tcnicas significativas e custos incrementados.

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2. GARANTIA DA QUALIDADE DOS EQUIPAMENTOS DE TELETERAPIA


2.1. Generalidades
A garantia da qualidade dos equipamentos empregados em teleterapia em primeiro lugar uma avaliao contnua de suas caractersticas funcionais. Estas caractersticas influem em ltima instncia na exatido geomtrica e dosimtrica das doses aplicadas aos pacientes. O comportamento funcional destes equipamentos pode variar abruptamente devido a defeitos eletrnicos, falhas de componentes ou rupturas mecnicas, ou podem variar lentamente devido ao deterioramento e envelhecimento de seus componentes. Portanto, se destacam dos requerimentos essenciais: devem ser realizadas medidas de CQ periodicamente em todos os equipamentos, incluindo o controle da qualidade dos prprios instrumentos de medida; deve existir um monitoramento sistemtico de manuteno preventiva e das correes do comportamento dos equipamentos de tratamento e de medida. A finalidade destes procedimentos garantir que as caractersticas funcionais, definidas a partir dos parmetros fsicos estabelecidos durante o comissionamento do equipamento, no apresentem discrepncias significativas. O programa de GQ do equipamento em radioterapia sobretudo um trabalho de grupo e as responsabilidades de execuo das distintas tarefas devem ser divididas entre fsicos mdicos, dosimetristas, tcnicos em radioterapia e engenheiros eletromdicos, sendo a responsabilidade global do referido programa atribuda ao fsico mdico.
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O programa de GQ deve basear-se em uma investigao geral dos parmetros do estado de referncia definidos durante os testes de aceite e comissionamento do equipamento para seu uso clnico. Os procedimentos e condies para estes testes de aceite esto descritos em diferentes publicaes internacionais.(9,10) Estes procedimentos devem ser realizados a fim de comprovar as especificaes do fabricante, assim como estabelecer os valores de funcionamento no estado de referncia do equipamento novo, reparado ou que tenha sofrido um reforma profunda. Uma vez estabelecidos os padres bsicos, deve-se elaborar um protocolo para a realizao dos testes peridicos de GQ com vistas a monitorar os valores funcionais de referncia. Nos seguintes epgrafes se apresentam as tabelas resumindo os testes mnimos que devem ser realizados em um Programa de GQ tpico, inclusive a freqncia e tolerncia recomendadas para os mesmos. Todos estes testes so considerados importantes para assegurar que o equipamento est apto a realizar tratamentos de boa qualidade e segurana radiolgica. As tcnicas experimentais e procedimentos prticos para realizar estes testes podem ser encontrados em diversas publicaes; (3-12) neste documento esto includos alguns anexos com recomendaes e orientaes para a realizao destes, utilizando instrumentao e tcnicas de medida simples, rpidas e reprodutveis.

2.2. Freqencia dos Testes


Os testes a realizar so classificados de acordo com a freqncia como dirios, mensais e anuais (no caso das unidades de 60Co recomendada a verificao semanal da posio da fonte, no

lugar do controle dirio da dose de referncia para os aceleradores). Os testes dirios incluem aqueles que podem afetar seriamente o posicionamento do paciente e tambm o posicionamento do campo de irradiao e dos volumesalvo (telmetros, lasers, etc.); bem como a dose aplicada ao paciente (constncia do rendimento absoluto ou taxa de dose absorvida de referncia, no caso de aceleradores), e aspectos de segurana. Estes testes devem ser executados preferivelmente pelo tcnico em radioterapia, anotados por este no livro de registros do equipamento e revisados diariamente pelo fsico mdico. Os testes mensais verificam parmetros cujas variaes produzam efeitos menores no paciente ou que tenham menor probabilidade de variao ao longo do ms (por exemplo, congruncia do campo de luz e radiao, homogeneidade e planura do perfil do feixe). Durante estas revises mensais o fsico dever comprovar com maior nvel de exatido alguns dos aspectos verificados pelo tcnico em radioterapia durante os testes dirios. Os testes anuais incluem as verificaes da constncia de parmetros determinados durante o comissionamento do equipamento (PDD, TAR, fatores campos e de filtros, etc.), assim como a verificao mais detalhada de parmetros controlados mensalmente (por exemplo, dependncia da dose de referncia com a posio da estativa, coincidncia do isocentro mecnico e radiante, etc.). As freqncias dos testes indicadas nas tabelas podem aumentar para algum parmetro especfico se este apresentar desvios significativos em relao a um valor de referncia. Da mesma forma se um controle cuidadoso e extenso demonstrar que um parmetro no
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varia significativamente, a freqncia de execuo do teste correspondente pode ser reduzida. Ainda difcil a recomendao de quanto tempo necessrio o monitoramento de um parmetro antes de se decidir pela reduo de sua freqncia de teste (o caso oposto bvio). prudente que os registros do processo de GQ sejam estabelecidos durante um perodo aprecivel sobre o comportamento do equipamento (por exemplo, um ano ou mais) assim como determinar as possveis implicaes clnicas de qualquer modificao na freqncia do teste.

2.3. Unidades de
60

60

Co

Os testes de GQ das unidades de Co esto resumidos na Tabela I. As recomendaes para a execuo das mesmas esto no Apndice C.

2.4. Aceleradores Lineares


O Programa de Garantia da Qualidade para aceleradores de uso mdico requer um nmero maior de testes que as unidades de 60 Co. Somado a isto, as novas geraes de mquinas controladas por computadores necessitam de verificaes adicionais e especficas. Devido filosofia de que o desenho varia com cada fabricante, torna-se difcil recomendar um procedimento geral para estabelecer controles neste sentido, devendo portanto serem realizados seguindo as especificaes do fabricante. Os informes (21,22) incluem recomendaes para este tipo de aceleradores. Na Tabela II esto os testes a realizar, junto com sua freqncia e tolerncia. No Apndice D so sugeridos os procedimentos para a realizao dos testes. Para os aceleradores que permitem o movimento indepen-

dente das garras do colimador, deve ser realizado o alinhamento mecnico de cada garra independentemente. Alguns aceleradores incluem filtros dinmicos, colimadores multileaf, sistemas para imagens, etc. O Programa de GQ para estes aceleradores dever incluir o controle peridico destes dispositivos, verificando-se em cada caso se as caractersticas de referncias se conservam.

2.7. Equipamentos de Raios-X de Baixa e Mdia Energia


A Tabela IV resume os testes de Controle da Qualidade para equipamentos de radioterapia com raios-X de baixa e mdia energia (10300 kV). Como nas tabelas anteriores, esto includas as tolerncias de cada teste. No Apndice F deste documento esto descritos os procedimentos para a execuo dos referidos testes. Isto pode servir como guia para a confeco do livro de Controle da Qualidade do equipamento.

2.5. Tcnicas Especiais em Teleterapia


H um certo nmero de tcnicas especiais usadas em teleterapia, tais como irradiao de corpo inteiro, de meio corpo, radiocirurgia estereotxica, radioterapia intraoperatria, terapia com eltrons de corpo inteiro, terapia rotacional com eltrons, etc., que requerem um programa particular de GQ. Para maiores detalhes devem ser consultados protocolos para cada tcnica em particular.

2.6. Simuladores de Tratamento


Os simuladores se destinam a reproduzir as condies geomtricas dos equipamentos de Teleterapia; portanto, devem estar sujeitos aos mesmos requerimentos mecnicos que os equipamentos de telecobalto e aceleradores. Adicionalmente os simuladores devem ser controlados em relao qualidade da imagem que proporcionam. Na Tabela III esto listados os testes a realizar, com suas freqncias e tolerncias. No Apndice E esto os procedimentos para a realizao destes testes.

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3. GARANTIA DA QUALIDADE NO PLANEJAMENTO E ADMINISTRAO DO TRATAMENTO EM TELETERAPIA


3.1. Sistemas Computadorizados de Planejamento
O planejamento computadorizado um componente fundamental dentro do processo de tratamento visto que com estes sistemas so traados e calculados uma parte significativa dos tratamentos de pacientes. Os sistemas computadorizados de planejamento cobrem um amplo intervalo de aplicaes. Pela variedade e grau de complexidade destes sistemas durante seu comissionamento e GQ, deve haver um grande nmero de consideraes. Os sistemas de planejamento de radioterapia externa incluem: o clculo das distribuies relativas de dose para cada equipamento, energia e modalidade de tratamento; a soma das doses relativas provenientes dos diferentes feixes; o clculo da unidade monitor (tempo) para uma determinada dose prescrita, quando so introduzidos os dados de calibrao no sistema de planejamento; os dados de sada, que devem ser claros e precisos e incluir a distribuio de isodose em forma grfica. recomendado que os sistemas de planejamento sofram um rigoroso processo de controle que inclua testes de aceite e comissionamento, e que se estabelea e implemente um programa de GQ dos mesmos. Os sistemas de planejamento do tratamento devem ser comprovados com parmetros tpicos empregados na clnica e a uma dada periodicidade. As recomendaes gerais para estes sistemas aparecem no ICRU 42 (23) e com mais detalhe em uma recente

publicao sobre testes de aceite e GQ de sistemas computadorizados de planejamento. (24) de grande importncia a entrada dos dados dos feixes de radiao no sistema de planejamento, devendo se estabelecer mecanismos redundantes de verificao deste processo. Na Tabela V esto resumidos os principais testes que devem ser aplicados aos sistemas computadorizados de planejamento, enquanto que no Apndice G esto detalhados os procedimentos para a realizao dos mesmos.

3.2. Processo de Planejamento do Tratamento


O processo de planejamento do tratamento comea com a aquisio dos dados do paciente e continua atravs do planejamento, a implementao do plano e a verificao do tratamento. Neste processo de suma importncia a interao entre o fsico mdico, o dosimetrista e o radioterapeuta, e inclui o uso de programas de computao assim como de computadores e outros perifricos para o planejamento grfico do tratamento. Existem trs etapas distintas no planejamento de um tratamento, cada uma das quais deve ter seu procedimento de garantia da qualidade: a)O planejamento no grfico, empregado fundamentalmente em campos simples e em campos paralelos opostos. Neste caso calculada a unidade monitor (tempo) para aplicar a dose prescrita a um ponto no eixo central, empregando geralmente os PDD no eixo central, os TPR ou os TMR, assim como as tabelas de taxa de dose do feixe. O tamanho e forma do campo, que define o volume de tratamento,
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se determina a partir de filmes radiogrficos realizados durante a simulao. b)O planejamento com representao grfica empregado em grande nmero de pacientes. Neste mtodo o volume de tratamento definido a partir dos cortes da Tomografia Computadorizada (CT) ou a partir de placas ortogonais de simulao. O contorno do paciente obtido mediante o uso de implementos mecnicos (por exemplo cintas de chumbo, instrumentos de medida de contorno, simulador de tratamento) ou com o emprego da CT. O arranjo de campos e o clculo das distribuies de dose realizado utilizando um sistema de planejamento computadorizado; o tamanho dos campos decidido como no processo a). Posteriormente o radioterapeuta prescreve a dose em um ponto ou em um volume. c)O planejamento de tratamento em 3D se diferencia das opes acima mencionadas na definio dos volumes-alvo, os volumes de tecido normal e as superfcies dos contornos que so obtidos diretamente da CT. muito significativo o fato de que apesar do desenho dos campos (angulaes), o tamanho e forma destes so definidos a partir da Projeo Visual do Feixe (PVF), em lugar de se empregar as radiografias de simulao. Mais ainda, os sistemas 3D so capazes de produzir radiografias por reconstruo digital a partir dos dados da CT. possvel prescrever a dose em um ponto, em uma curva de isodose, uma superfcie de isodose ou um nvel de dose em um histograma de dosevolume (HDV). O processo representado esquematicamente na Tabela VI descrito no Apndice G.

3.2.1 GQ do Planejamento e Implementao do Tratamento de Cada Paciente Na Tabela VII aparece um resumo das recomendaes para a GQ do planejamento e implementao do tratamento de cada paciente.

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4. GARANTIA DA QUALIDADE DE EQUIPAMENTOS E FONTES DE BRAQUITERAPIA


A variabilidade dos equipamentos e fontes utilizados em braquiterapia, assim como os distintos padres de prtica clnica nesta especialidade, eliminam a possibilidade de estabelecer um protocolo nico de GQ. Por isto necessrio que cada fsico mdico, baseado em sua experincia clnica, desenvolva seu prprio programa de GQ para o equipamento e fontes de braquiterapia. Aqui so apresentadas as recomendaes gerais para estes equipamentos.

4.1. Descrio das Fontes


O presente documento inclui apenas recomendaes para braquiterapia com fontes seladas. As caractersticas de uma fonte selada (encapsulada) dependem fortemente da distribuio da atividade dentro da fonte e dos detalhes do encapsulamento da mesma. Por isto, fundamental que o usurio se preocupe em obter do fabricante as informaes detalhadas na Tabela VIII, bem como avaliar as possveis implicaes destas caractersticas na dosimetria clnica.

Se recomenda empregar como grandeza para especificar a emisso radiante da fonte a Intensidade de Kerma no Ar definida como o produto da taxa de Kerma no Ar pelo quadrado da distncia medida desde o ponto de calibrao at o centro da fonte, tomada sobre o bissetor perpen-dicular ao eixo longitudinal desta; suas unidades no SI podem ser Gym2h-1 ou cGy.cm2 h-1. O ICRU-38 (25) recomenda uma grandeza similar anterior, definida como Taxa de Kerma no Ar de Referncia; neste caso as unidades no SI devem ser Gyh -1 a 1 m, j que esta ltima grandeza definida especificamente a um metro da fonte, enquanto que a Intensidade de Kerma no Ar pode ser determinada a uma distncia onde a fonte possa ser considerada pontual.

4.3. Aplicadores de Braquiterapia


Ao se receber um aplicador de braquiterapia, deve ser verificado se a posio da(s) fonte(s) dentro deste corresponde prevista pelo fabricante, bem como qualquer acessrio ou pea destinada a atenuar ou modificar a radiao no aplicador ou se h qualquer tipo de imperfeio. Na tabela IX esto os principais testes de GQ que devem ser realizados nos aplicadores de braquiterapia.

4.2. Calibrao das Fontes


Ainda que os distribuidores comerciais de fontes de braquiterapia ofeream uma medida da intensidade das mesmas, no se deve confiar somente neste valor para a realizao dos clculos de dose nos pacientes. A instituio que possuir um servio de braquiterapia deve ser capaz de verificar independentemente a intensidade de suas fontes. No Apndice H.2 h um guia mais detalhado de procedimentos para a calibrao de fontes de braquiterapia nas condies da instituio.
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4.4. Inventrio das Fontes


Tanto as fontes de T1/2 longa como as de meia-vida curta requerem um inventrio atualizado e um arquivo ou livro permanente sobre sua utilizao. Como a informao armazenada e os procedimentos de inventrio diferem segundo o tipo de fonte, esta deve ser analisada separadamente, conforme o Apndice H.5.

4.5. Equipamentos de Carregamento remoto automtico (Remote Afterloading)


Os sistemas de carregamento remoto podem ser constitudos por instalaes convencionais de Baixa Taxa de Dose (LDR) ou de Alta Taxa de Dose (HDR). Ainda no existem publicaes detalhadas sobre este tipo de equipamento,(26) e devido sua importncia, no presente documento esto includos os principais aspectos da GQ de equipamentos de carregamento remoto automtico. A tabela X apresenta os principais testes de GQ destas instalaes. 4.5.1. Calibrao A intensidade das fontes de Baixa Taxa para equipamentos de carregamento remoto pode ser determinada da mesma forma que foi descrito na epgrafe 4.2. Para equipamentos com vrias fontes, deve ser determinada a intensidade de cada uma, para assegurar que todas esto dentro de um intervalo aceitvel em relao mdia. No caso de equipamentos de Alta Taxa, o emprego de cmaras tipo poo pode apresentar limitaes devido s possveis perdas por baixa eficincia de coleo de cargas (elevada frao de recombinaes); no obstante, j existem no mercado alguns modelos deste tipo de cmaras especialmente desenhadas para a calibrao e verificao de fontes de braquiterapia de Alta Taxa. A exatido e preciso da calibrao empregando cmaras tipo dedal tambm apresenta limitaes, que incluem os efeitos de radiao dispersa no local e nos suportes, assim como o ponto efetivo de medida da cmara (ver apndice H).

4.5.2. Verificao da Posio da Fonte A verificao do correto posicionamento das fontes pode ser feita mediante auto-radiografias acompanhadas de marcas externas, como furar o filme radiogrfico com uma agulha. A variao da densidade tica relativa do filme pode ser til para distinguir qualitativamente diferenas no posicionamento da fonte. recomendado estabelecer uma configurao tpica usando todas as fontes do equipamento, com vistas a realizar autoradiografias peridicas que simultaneamente permitam o posicionamento e inventrio das fontes. 4.5.3. Efeitos de Trnsito da Fonte semelhana das unidades de 60 Co, nos equipamentos de carregamento remoto automtico necessrio considerar o efeito na dose cedida durante o movimento da fonte desde o cofre at o aplicador e vice-versa. Este efeito pode ser significativo em equipamentos de HDR ou de taxa de dose pulsada (PDR), onde os tempos prefixados no temporizador do equipamento podem ser relativamente curtos. A estimativa deste efeito pode ser realizada de forma similar a que se descreve no item C.3.1. para as unidades de telecobalto. No item H.2.4 descrito um procedimento mais especfico para os equipamentos de carregamento remoto.(27)

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5. QUALIDADE NO PLANEJAMENTO E ADMINISTRAO DO TRATAMENTO EM BRAQUITERAPIA


A implementao de um plano de tratamento com braquiterapia em geral mais complexa que com feixes externos, particularmente em braquiterapia intersticial e em menor medida em intracavitria, intraluminal e terapia de contato. Adicionalmente, as dificuldades para determinar o posicionamento das fontes e a presena de elevados gradientes de dose fazem com que o clculo das distribuies de dose e a especificao da mesma (em um ponto ou volume) seja menos preciso que em teleterapia. Por estas e outras razes, os procedimentos de GQ em braquiterapia so menos rigorosos que, na teleterapia convencional. Na prtica da braquiterapia, exceo de tratamentos com terapia de contato e outros moldes com geometrias fixas, a execuo do tratamento pode diferir significativamente do planejado. Portanto, muitas vezes necessrio realizar os seguintes clculos: o clculo para determinar a distribuio e intensidade das fontes e o clculo de verificao para determinar os tempos de tratamento a partir da distribuio real das fontes. Administrar um tratamento de braquiterapia com preciso significa que as fontes planejadas foram colocadas nas posies desejadas e no aplicador correto, que permanecem a o tempo requerido e que depositam de forma precisa as doses prescritas pelo radioterapeuta. Em relao ao desenho do implante e a sua avaliao, significa que o plano resultar em uma distribuio espacial e temporal de dose consistente com os objetivos do tratamento.
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Um Programa de GQ em braquiterapia deve, portanto, estar dirigido a trs processos bsicos: o processo de insero do aplicador: de responsabilidade do radioterapeuta; em termos de GQ fsica, compreende a utilizao do dispositivo correto, documentao, realizao da operao corretamente e que o aplicador, as fontes e o volume-alvo estejam em posio correta. o processo de seleo e avaliao: este processo comea com a seleo do aplicador e o desenho do implante. Logo aps a execuo do implante, procede-se prescrio do tratamento, aquisio das imagens do implante, definio do volume-alvo, o clculo das distribuies de dose, sua otimizao, determinao dos tempos e/ou determinao das posies de parada das fontes. Em termos de GQ fsica, significa que os algoritmos do sistema de planejamento (manual ou computadorizado) funcionam corretamente, que o volume-alvo das imagens radiogrficas consistente com outros dados relativos localizao do tumor e que os passos de otimizao so apropriados. o processo de administrao do tratamento: no caso de braquiterapia manual, este inclui a seleo, preparao e insero das fontes assim como a retirada destas no momento indicado. No caso de equipamentos de carregamento remoto automtico, este processo inclui o ingresso dos dados no sistema de aplicao, a conexo do equipamento ao paciente e a administrao da irradiao. Os aspectos da fsica GQ consistem em: procedimentos para validar os dados de entrada, os procedimentos para manejar situaes de avaria dos aparelhos e emergncias, assim como a documentao do tratamento.

Requerimentos de Exatido em Braquiterapia Espacial: verificao do correto posicionamento das fontes (definida direta ou indiretamente pelo radioterapeuta) de acordo com o planejamento. Na maioria dos casos possvel alcanar uma exatido de 2mm em relao ao aplicador. Temporal: verificao do tempo em que as fontes permanecem na posio prevista e se este tempo corresponde ao planejado. Para sistemas manuais isto significa que as fontes so retiradas ao trmino do tratamento. Nos equipamentos de carregamento remoto automtico o temporizador deve garantir uma exatido de 2% do tempo programado. O efeito do trnsito da fonte deve ser medido e deve-se calcular a dose adicional necessria durante esse tempo. Administrao da Dose Prescrita: como se viu antes, em teleterapia aceitvel um nvel de incerteza na administrao da dose prescrita de 5%. Para braquiterapia possvel atingir incertezas da ordem de 5%-10%, a distncias de 1-5 cm das fontes (4).

visualizar as fontes implantadas no paciente. Geralmente estes sistemas devem permitir a visualizao do implante em um plano orientado arbitrariamente no espao. c) um critrio de especificao do tipo e intensidade das fontes, assim como do tempo de tratamento de cada fonte visualizada. d) um algoritmo para calcular a distribuio de dose a partir dos dados e parmetros adquiridos antes. e)mtodos de avaliar, apresentar e otimizar a distribuio de dose. f) um sistema que permita a impresso de curvas de isodose e outros dados associados com a documentao do plano. Os sistemas de alta taxa, em princpio, comunicam automaticamente os dados ao sistema de posicionamento de fontes para administrar o tratamento. Algoritmos de Clculo de Dose Como foi dito antes, recomendvel que para especificar a intensidade das fontes de braquiterapia seja utilizada a grandeza Intensidade de Kerma no Ar, no obstante, muitos dos sistemas de planejamento existentes empregam grandezas antigas, como miligramas de Radio-equivalentes ou atividade aparente (ver Anexo H.2.1.). Por isto fundamental compreender o formalismo estabelecido pelo programa neste sentido, para realizar as converses de unidades necessrias. Deve ser verificado se o algoritmo de clculo converte o valor de calibrao da fonte em uma adequada distribuio de dose ao redor desta, no apenas sobre o bissetor perpendicular, e se corrige tambm a anisotropia ao longo do eixo da fonte.

5.1. Sistemas Computadorizados de Planejamento


Um sistema de planejamento em braquiterapia normalmente tem os seguintes componentes que necessitam ser includos em um programa de GQ: Um mtodo de reconstruo da geometria tridimensional do implante. Consiste: a) normalmente, de um digitalizador, um algoritmo que calcula a posio das fontes a partir de projees ortogonais, imagens estreo, etc. b) um sistema grfico para
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Verificao dos Clculos de Dose no Paciente Como na teleterapia, todos os clculos de dose em pacientes devem ser revisados para verificar se no houve erros graves. recomendado que estas revises sejam realizadas antes da colocao das fontes ou do incio do tratamento (no caso de implantes com fontes de Baixa Taxa), de maneira que qualquer erro possa ser corrigido antes que o tratamento se complete. Deve ser feito, no mnimo, um clculo comprobatrio independente em pelo menos um ponto crtico ou representativo (por exemplo, ponto A em implantes ginecolgicos, ponto de Dose Basal, etc.). As discrepncias entre a comprovao independente e o clculo de dose de rotina no deve superar 15% (32). importante verificar se o sistema de planejamento faz a correo devido ao decaimento da atividade das fontes. Na Tabela XI esto os testes de GQ que devem ser realizados nos Sistemas de Planejamento de Braquiterapia.

se o paciente no se move durante a tomada de imagens, bem como se a qualidade da imagem est adequada para a localizao precisa das fontes (simuladores). Entre as tcnicas mais convencionais para a localizao de fontes e aplicadores utilizam-se radiografias ortogonais e radiografias deslocadas. Tambm pode ser empregada a CT para as reconstrues tridimensionais.

5.3. Administrao do Tratamento


Devem ser considerados tambm os aspectos de GQ para assegurar a administrao do tratamento de braquiterapia segundo o planejado. Um aspecto desta GQ a documentao dos parmetros fsicos especificados sobre o carregamento do implante (intensidade das fontes, aplicadores, prescrio, durao do implante, etc). Por outro lado, devem ser estabelecidas vias de comunicao claras e sem ambigidades entre as distintas partes que participam do implante (por exemplo, a descrio do implante tal e como foi realizado na sala de aplicao deve corresponder ao equipamento de planejamento). Geralmente, o fsico mdico o encarregado da continuidade necessria para assegurar que todos os passos sejam executados adequadamente. Na Tabela XII esto enumerados os principais passos na execuo de um tratamento de braquiterapia, alguns dos quais requerem muitas vezes a presena do fsico mdico na sala de operaes para sua verificao.

5.2. Localizao das Fontes


Possivelmente, exceo de alguns moldes de terapia de contato em olhos e outras superfcies, a posio de todos os implantes intracavitrios, intersticiais e intraluminais requer uma verificao mediante radiografias convencionais, fluoroscopia, CT ou ultra-som. O fsico mdico e/ou o dosimetrista devem estar presentes durante a localizao do implante, para assegurar a geometria adequada para aquisio da imagem (por exemplo, se as radiografias de localizao esto ortogonais), se as marcas de referncia e os anis de magnificao esto posicionados corretamente e se aparecem na imagem,

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6. GARANTIA DA QUALIDADE DOS INSTRUMENTOS DE MEDIDA


A GQ dos instrumentos de medida tem tanta importncia como a dos equipamentos de tratamento em si, devendo ser parte do programa de GQ integral.

de filtros em cunha, bandejas, medidas de perfis, verificao de constncia de outros parmetros dosimtricos, etc.) Redundncia Se recomenda em todos os casos estabelecer um sistema redundante de comprovao dos instrumentos dosimtricos, a fim de assegurar que estes mantm seus fatores de calibrao. No caso de Teleterapia o sistema redundante s pode ser estabelecido mediante a comparao da resposta do instrumento de medida com uma fonte de referncia de T1/2 longa (por exemplo, 90Sr). No havendo uma fonte de referncia, fundamental dispor-se de pelo menos dois sistemas dosimtricos indepen-dentes. Uma mquina de 60 Co pode ser usada para suprir a ausncia de uma fonte de referncia de 90 Sr no sistema redundante, preferivelmente se a referida mquina no estiver sendo usada para o tratamento de pacientes. Estes sistemas devem ser intercomparados pelo menos trimestralmente. O mtodo de redundncia baseado na disposio de dois sistemas dosimtricos independentes tem maior confiabi-lidade que o baseado em uma fonte de referncia, de maneira que ser sempre aconselhvel estabelecer intercomparaes sistemticas empregando sistemas dosimtricos de outras instituies. Tambm pode servir como redundncia a participao em um programa de intercomparao por dosimetria termoluminescente.

6.1. Equipamentos de Medida para Feixes de Ftons e Eltrons


Os testes de GQ destes equipamentos esto resumidos na Tabela XIII. Uma explicao mais detalhada sobre os procedimentos para a execuo destes testes pode ser encontrada no Apndice I. Os sistemas baseados em cmaras de ionizao continuam sendo os preferidos para a realizao das calibraes dosimtricas destes feixes; geralmente so classificados, segundo suas caractersticas e funes, da seguinte forma: Referncia Local Deve ser um sistema dosimtrico formado por um eletrmetro e uma cmara de ionizao (preferivelmente tipo Farmer com parede de grafite), calibrada diretamente em um Laboratrio Padro de Dosimetria. Este instrumento deve ser reservado para a calibrao do feixe (aplicando um Protocolo de Dosimetria), assim como para a calibrao de instrumentos de campo. Instrumento de Campo um sistema dosimtrico igual o anterior, de preferncia uma cmara de ionizao tipo Farmer com parede de plstico, por ser mais resistente. empregado em todas as medidas que no sejam de rendimento absoluto (fatores de campo,
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6.2. Calibradores de Fontes de Braquiterapia


6.2.1. Aspectos Gerais Em princpio, a intensidade das fontes pode ser medida com uma grande variedade de detectores,

entre eles, os preferidos so as cmaras de ionizao tipo poo ou de tipo reentrante; ademais, para as fontes de alta taxa podem ser empregadas cmara tipo dedal como as usadas para a calibrao de feixes externos (por exemplo, tipo Farmer). Existem relatrios sobre o emprego deste ltimo tipo de cmara para a calibrao de fontes de baixa a mdia taxa de dose (2831). O fsico mdico da instituio deve identificar o sistema dosimtrico que se empregar para a calibrao das fontes de braquiterapia. Os testes de GQ que devem ser efetuados no calibrador de fontes esto resumidos na Tabela XIV e os procedimentos para a realizao das mesmas esto no Apndice I.2..

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7. AUDITORIAS

DA

QUALIDADE

Como se indicou na epgrafe 1.2.3., uma auditoria da qualidade uma avaliao que determina se algumas ou todos os componentes de um programa de GQ esto funcionando de maneira aceitvel. No contexto deste documento, as auditorias se referem s medidas que permitem verificar a adequao dos dados que a instituio utiliza na determinao da dose dada aos pacientes, podendo estender-se at verificaes de procedimentos clnicos, de planejamento, etc. As auditorias podem ser feitas de maneira interna por pessoas da instituio ou externas por pessoas de outras organizaes. Em todos os casos as auditorias da qualidade devem ser feitas por pessoas diferentes daquelas que esto sendo auditadas. O pessoal que realiza as auditorias deve ter as mesmas qualificaes profissionais de um fsico mdico com experincia clnica. Devem ser feitas de comum acordo com o responsvel pelo Programa de GQ que ser auditado, elaborando-se um organograma de trabalho que no prejudique o funcionamento normal da instituio. Uma auditoria no deve ser entendida como uma tomada exaustiva de dados, mas deve ser bem compreensiva, cobrindo os aspectos mais relevantes do Programa de GQ. A auditoria no deve oferecer medidas ou dados que a instituio no possua; neste caso deve ser sugerido que a instituio providencie a referida medida. Os resultados de uma auditoria devem ser apresentados em um informe escrito que contenha as medidas realizadas, os mtodos de clculo, os resultados, sua comparao com os dados propor32

cionados pela instituio, os critrios de aceitabilidade, e recomendaes para corrigir erros inaceitveis. O documento deve ser apresentado ao fsico e ao responsvel pelo Programa de GQ . Os resultados de uma auditoria devem ser confidenciais. Deve ser evitado que uma auditoria tenha carter sancionador ou punitivo. Quando forem encontradas discrepncias pode ser necessrio estendla por tempo maior que o previsto, para assegurar-se de que no se trata de um erro generalizado, fazendo com que a instituio compreenda as causas, as corrija e tome as medidas necessrias para que no se repitam. Nos casos em que a magnitude dos erros seja tal que configure m administrao, deve recomendar-se instituio que informe sobre os resultados aos organismos correspondentes.

7.1. Tipos de Auditorias de Qualidade


A auditoria pode ser realizada utilizando-se diferentes mecanismos: intercomparaes postais, intercomparaes com cmaras de ionizao, visitas aos centros de radioterapia, etc. Cada um deles permitir revisar diferentes parmetros do Programa de GQ. Dependendo do objetivo o mtodo mais eficiente ser seguramente uma combinao destes. Recentemente alguns pases passaram a organizar grupos de auditores externos, onde pessoas de distintas instituies (Laboratrios Secundrios de Metrologia, Hospitais de referncia, etc.) se agrupam para realizar auditorias nacionais de algum dos tipos descritos mais adiante.

7.1.1. Auditoria Postal com Dosmetros Termoluminescentes Estas auditorias so geralmente organizadas pelos Laboratrios Secundrios de Metrologia e/ ou pela Agncia Internacional de Energia Atmica (AIEA). Permitem fazer uma determinao independente e com um sistema dosimtrico diferente daquele usado para a calibrao do equipamento. Em uma primeira etapa se compara a dose absorvida em condies de referncia obtidas ao se aplicar um protocolo de dosimetria. Desta determinao possvel detectar os seguintes erros: no fator de calibrao dos equipamentos de dosimetria, na determinao das distncias, nos procedimentos para os clculos de tempo ou unidade monitor, na aplicao do Cdigo de Prtica (Protocolo) para a determinao de dose absorvida, etc. A discrepncia entre a dose administrada pelo participante e a medida pelo equi-pamento auditor deve ser menor que 5%. Estar dentro deste intervalo um resultado satisfatrio, mas deve ser levado em conta que est sendo comparada a dose apenas em condies de referncia. Em etapas posteriores, pode ser comparada a dose absorvida em outras condies: diferentes tamanhos de campo, profundidades, etc. Isto permitir corroborar alguns fatores de campo, percentual de dose em profundidade, energia do feixe, etc., usados nos procedimentos clnicos. Podem ser utilizados tambm dosmetros termoluminescentes inseridos em um fantoma desenhado de tal forma que permita comparar doses em alguns pontos de uma distribuio dosimtrica obtida por uma combinao de feixes, nos quais pode haver modificadores interpostos. Desta forma podem ser
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revisados, ainda, alguns aspectos do sistema de planejamento usado. Os procedimentos devem ser realizados passo a passo, ou seja, devem comear com a comparao das doses absorvidas em condies de referncia para ento continuar com as etapas seguintes. As intercomparaes deveriam ser realizadas no mnimo uma vez por ano, para cada equipamento e cada energia disponvel. 7.1.2. Intercomparaes com Cmaras de Ionizao Para realizar estas comparaes, fsicos de diferentes instituies podem reunir-se em uma unidade de radioterapia determinada, transportando seu prprio instrumental (cmara de ionizao e eletrmetro), com o intuito de fazer determinaes dosimtricas sob distintas condies. Com este mecanismo podem ser revisados diversos aspectos dosimtricos tais como os critrios acerca da determinao de dose absorvida, comparao de procedimentos, reviso de fatores da cmara, atualizao de fatores que intervm nestas determinaes, e outros que dependero do objetivo particular de cada jornada. Estas reunies devem ser realizadas uma vez ao ano, e necessrio enviar previamente a cada participante um guia de procedimentos. As Sociedades de Fsica Mdica de cada pas podem organizar este tipo de intercomparaes, e no caso de no existir tal organizao, as intercomparaes, pode, simplesmente realizar-se com o consenso dos fsicos da regio, elegendo-se cada ano uma instituio diferente para realizar a reunio.

7.1.3. Visitas de Auditoria a Centros de Radioterapia As auditorias realizadas mediante visita aos centros de radioterapia so o mtodo mais completo, pois permitem uma reviso geral de um grande nmero de aspectos do Programa de Garantia da Qualidade, de maneira direta e em presena do fsico responsvel pelo programa de GQ. No entanto, o mtodo mais trabalhoso e custoso, em particular para pases extensos. Os testes que devem ser realizados nos equipamentos so semelhantes queles descritos neste Programa de GQ, selecionando os de maior relevncia. O primeiro passo, em todo caso, ser corroborar a existncia na Instituio de um Programa de GQ, e analisar seu contedo. No Apndice J apresentada uma proposta de esquema geral de uma visita de auditoria.

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TABELA I. Testes de Garantia da Qualidade das Unidades de 60CO. (ADAPTADA DE AAPM TG-40 (3))
FREQNCIA TESTE Segurana: Indicador da posio da fonte Console Equipamento Porta Monitor (alarme) de radiaes Sistemas de visualizao Sistemas de parada de emergncia Sistema de retorno manual da fonte Temporizador: Reprodutibilidade Mecnicos: Lasers Telmetro Tamanho de campo (10x10 cm2) Centro do reticulado Semanal Verificao da posio da fonte Segurana: Verificao de travas e cdigos de acessrios (filtros, bandejas, etc.) Pulsadores de corte de energia eltrica Verificar topo de mesa Campos permitidos para filtros Mecnicos: Indicadores angulares da estativa Indicadores angulares do colimador Telmetro Centro do reticulado Simetria, paralelismo e ortogonalidade de campo luminoso Verticalidade do eixo luminoso Indicadores de Tamanho de campos Isocentro Mecnico Horizontalidade da mesa Coincidncia de campos de luz-radiao Posio de filtro Posio de bandeja Trava de filtros e bandejas Escalas da mesa Intensidade do campo de luz Posio efetiva (virtual) da fonte Dosimtricos: Constncia da Dose de Referncia Constncia de Planura e Simetria TOLERNCIA

Dirio

Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Disponvel 1% 2mm 2mm a DFI 2mm 2mm dimetro 3 mm

Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando e coincidente com a indicao do fabricante 1 grau 1 grau 3 mm no intervalo de uso 2 mm de dimetro 2 mm 2 mm 2 mm 2 mm de dimetro 2 mm no range de uso 3 mm 2 mm (ou 2% no fator de transmisso) 2 mm Funcionando 2 mm/1o Funcionando 3 mm 2% 2%
a

Mensal

continua na prxima pgina


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FREQNCIA

TESTE Segurana: Comprovao de todas as travas (segundo especificaes do fabricante) Radiao de fuga e contaminao: Taxa de Kerma no ar a 5 cm da fonte Taxa de Kerma no ar a 1 m da fonte Contaminao do colimador Mecnicos: Isocentro de rotao do colimador Isocentro de rotao da estativa Isocentro de rotao da mesa Coincidncia dos eixos do colimador, estativa e mesa com o isocentro Deslocamento vertical da mesa

TOLERNCIA

Funcionando 200 Gy/h (20 mR/h) 20 Gy/h (2 mR/h) 18,5 Bq 2 mm de dimetro 2 mm de dimetro 2 mm de dimetro 2 mm de dimetro 2 mm 2% 1% 2 mm 2% 2% 2% 0,5% 1% 2 seg. (ou 2 %) 2% 3% Funcionando

Anual

Dosimtricos: Constncia da Dose de Referncia Reprodutibilidade da Dose de Referncia Coincidncia de isocentro mecnico e de radiao Constncia de fatores de campo Constncia dos fatores de transmisso de todos os acessrios Constncia dos fatores de transmisso dos filtros Temporizador: Reprodutibilidade Linearidade Correo por tempo efetivo de irradiao Constncia da Dose de Referncia com a angulao da estativa Uniformidade do feixe com o rotao do estativa Modo Rotacional (segundo especificaes)

Significa que, mantendo-se dentro das especificaes do fabricante, no deve ser permitido um incremento absoluto de mais que 2% em alguns destes parmetros em relao a seus valores no estado de referncia inicial (por exemplo, se no estado de referncia inicial a simetria era 0,5%, ento pode ser aceito um valor de at 2,5%, se no ultrapassar o especificado pelo fabricante).

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TABELA II - TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DE ACELERADORES (Adaptada de AAPM TG-40 (3))


FREQNCIA TESTE Segurana: Luzes ON/OFF Luzes no painel de controle Luzes de irradiao Sistemas de visualizao Sistemas anti-coliso Interruptor de radiao no acesso sala de radiao Interruptor de radiao no painel de Controle Programao Interrupo por UM Verificao de cmaras monitoras Mecnicos: Lasers Telmetro Tamanho de campo (10x10 cm2) Centro do reticulado Centro do campo luminoso Dosimtricos: Constncia da Dose de Referncia (ftons e eltrons) Segurana: Verificar topo de mesa Verificao de travas e cdigos de acessrios (modos de irradiao, aplicadores, filtros, etc.) Pulsadores de corte de energia eltrica Verificar posio dos colimadores de ftons para cada cone de eltrons Campos permitidos para filtros Mecnicos: Indicadores angulares do estativa Indicadores angulares do colimador Telmetro Centro do reticulado Simetria, paralelismo e ortogonalidade do campo luminoso Indicadores de tamanho de campos Isocentro mecnico Coincidncia de campos de luz-radiao Horizontalidade da mesa Posio de filtro Posio de bandeja Trava de filtros e bandejas Centralizao dos cones Verticalidade do eixo luminoso Escalas da mesa Intensidade do campo de luz TOLERNCIA Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Funicionando Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando e coincidentes 2 2 2 2 2 mm. mm a DFI mm mm dimetro mm

Dirio

3%

Funcionando Funcionando Funcionando Coincidente com a indicao do fabricante Funcionando e coincidente com a indicao do fabricante 1 1 2 mm no intervalo de uso 2 mm de dimetro 2 mm 2 mm 2 mm de dimetro 2 mm 2 mm no intervalo de uso 2 mm (ou 2% no fator de transmisso) 2 mm Funcionando 2 mm 2 mm 2 mm/1 Funcionando

Mensal

continua na prxima pgina

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FREQNCIA

Mensal

TESTE Dosimtricos: Constncia da Dose de Referncia (ftons e eltrons) Constncia do monitor secundrio Constncia de qualidade do feixe: Ftons (PDD20,10 ou TPR20,10) PDD de Eltrons (ou J1/J2) Constncia de: planura do feixe para: Ftons Eltrons Simetria (ftons e eltrons) Segurana: Comprovao de todas as travas (segundo especificaes do fabricante) Mecnicos: Isocentro de rotao do colimador Isocentro de rotao da estativa Isocentro de rotao da mesa Coincidncia dos eixos do colimador, estativa e mesa com o isocentro Coincidncia do isocentro mecnico e de radiao Deslocamento vertical da mesa Dosimtricos: Constncia da Dose de Referncia Reprodutibilidade da Dose de Referncia Constncia de fatores de campo Constncia de parmetros sobre o eixo central (PDD, TMR, etc.) Constncia de fatores fora do eixo central Constncia dos fatores de transmisso de todos os acessrios Constncia dos fatores de transmisso dos filtros Linearidade de resposta de cmaras monitoras Dependncia da Dose de Referncia com a taxa de dose Constncia da Dose de Referncia com a angulao da estativa Constncia dos fatores fora do eixo central com a angulao da estativa Modo Rotacional

TOLERNCIA

2% 2% 2% 2 mm (4%), regio teraputica 2%a 3%a 3%a

Funcionando 2 mm de dimetro 2 mm de dimetro 2 mm de dimetro 2 mm de dimetro 2 mm de dimetro 2 mm

Anual

2% 1% 2% 2% 2% 2% 2% 1% 1% 2% 2% Funcionando

Significa que, mantendo-se dentro das especificaes do fabricante, no deve ser permitido um incremento absoluto de mais que 2% em alguns destes parmetros em relao a seus valores no estado de referncia inicial (por exemplo, se no estado de referncia inicial a simetria era de 0,5%, ento pode ser aceito um valor de at 2,5%, se no ultrapassar o especificado pelo fabricante).

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TABELA III - TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DOS SIMULADORES (Adaptada de AAPM TG-40 (3))
FREQNCIA TESTE Sistemas anticoliso Interruptor de radiao no acesso sala de simulao Interruptor de emergncia Lasers Telmetro Tamanho de campos (10x10 cm 2) Centro do reticulado Indicadores angulares da estativa e colimador Indicador de distncia Foco-Isocentro Telmetro Centro do reticulado Indicadores de tamanho de campos Simetria, paralelismo e ortogonalidade de campo luminoso Isocentro Mecnico Horizontalidade da mesa Congruncia entre o ponto focal e o eixo Qualidade da imagem fluoroscpica Coincidncia de campos de luz-radiao Indicador de distncia Foco-Filme Verificao de acessrios (bandeja, suportes, etc.) Verticalidade do eixo luminoso Escalas da mesa Intensidade do campo de luz Mecnicos: Isocentro de rotao do colimador Isocentro de rotao da estativa Isocentro de rotao da mesa Coincidncia dos eixos do colimador, estativa e mesa com o isocentro Deslocamento vertical da mesa Radiogrficos: Taxa de Exposio (Radiografia) Taxa de Exposio (Fluoroscopia) Calibrao de kV e mAs Resoluo de alto e baixo contraste TOLERNCIA Funcionando Funcionando Funcionando 2 2 2 2 mm mm a DFI mm mm dimetro

Dirio

Mensal

1 2 mm 2 mm no intervalo de uso 2 mm de dimetro 2 mm 2 mm 2 mm de dimetro 2 mm no intervalo de uso 2 mm Nvel de referncia a 2 mm 3 mm 2mm 2 mm 2 mm/1 Funcionando 2 mm de dimetro 2 mm de dimetro 2 mm de dimetro 2 mm de dimetro 2 mm Nvel Nvel Nvel Nvel de de de de referncia referncia referncia referncia
a a a a

Anual

Refere-se ao valor no estado de referncia inicial.

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TABELA IV - TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DOS EQUIPAMENTOS DE ROENTGENTERAPIA


FREQNCIA TESTE Segurana: Indicadores do painel de comando Interruptor de radiao no acesso sala de tratamento Interruptor de radiao no painel de controle Sistemas de visualizao Sistema de filtros e cones intercambiveis Movimentos e freios do suporte e do tubo Dosimetria a: Constncia da Dose de Referncia Constncia da qualidade de feixe (IC) Constncia de Planura e Simetria Segurana: Avaliao do circuito protetor de sobrecarga Radiao de fuga: Equipamentos < 50 kV, taxa de Kerma no Ar a 5 cm da fonte Equipamentos entre 50-500 kV, taxa de Kerma no Ar a 1 m da fonte Dosimetria: Constncia da dose de referncia Constncia da qualidade do feixe (CSR) Constncia da dose de referncia com o movimento do brao/cabeote Constncia de fatores de campos (cones aplicadores) Fatores sobre o eixo central (PDD) Dependncia da taxa de dose com o mA Estabilidade da dose Temporizador: Reprodutibilidade Linearidade Correo por tempo efetivo de irradiao
a

TOLERNCIA Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando Funcionando

Diria

Mensal

3% 3% 3%

Funcional 0,30 Gyh-1 0,01 Gyh-1 3% 2% 3% 3% 3% 2% 2% 1% 1% 2 % (2 seg.)

Anual

a b

Verificar cada ms para um campo (cone aplicador) e qualidade de feixe (CHR). Significa que, mantendo-se dentro das especificaes do fabricante, no deve ser permitido um incremento absoluto de mais de 2% em algum destes parmetros em relao a seus valores no estado de referncia inicial (por exemplo, se no estado de referncia inicial a simetria era de 0,5%, ento ser aceito um valor de at 2,5%, se no ultrapassar o especificado pelo fabricante).

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TABELA V - TESTES DE GQ PARA OS SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO E O CLCULO DA UNIDADE MONITOR. (Adaptada de AAPM TG-40 (3))
FREQNCIA Durante o comissionamento e logo aps atualizao do software TESTE Compreenso do algoritmo Distribuies de isodose de campos simples Clculo da UM (tempo) Casos tpicos Sistemas de Entrada/Sada Perifricos de Entrada/Sada Verificao de arquivos de dados e de programas. Subconjunto de testes de referncia de GQ (se no existe a possibilidade da verificao dos arquivos) Sistemas de Entrada/Sada Clculo da UM Conjunto de testes de referncia de GQ Sistemas de Entrada/Sada TOLERNCIA Funcional 2% a ou 2 mm 2% 2% ou 2 mm 1 mm 1 mm No devem existir variaes. 2% ou 2 mm 1 mm 2% 2% ou 2 mm 1 mm
c b

Diria

Mensal

Anual

% diferena entre o clculo do sistema de planejamento computadorizado e as medidas (ou clculos independentes). b na regio de alto gradiente de dose, onde mais apropriado empregar a distncia entre as curvas de Isodose diferena de %. c Estes limites se referem comparao dos clculos de dose no momento do comissionamento com os clculos subsequentes. d Estes limites se referem comparao com medidas em um fantoma de gua.

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TABELA VI - TESTES DE GQ NO PROCESSO DE PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO (Adaptada de AAPM TG-40 (3))


P R O C ESSO P osic iona m e nto e im ob iliza o Sim ula o A q uisi o d e d a d os d o p a c iente Tra nsfe r ncia d e d a d os a o sistem a d e p la neja m e nto Ta m a nhos e form a s d e ca m p os C lculo d e d istrib uie s d e d ose A v a lia o d o P la no C lculo d a unid a d e m onitor C onfec o d e b locos e m od ifica d ores d o fe ixe Im p le m e nta o d o p la no T EST ES D E G Q (A SP ECT O S FISICO S) R a d iog ra fia s d e loca liza o. A linha m e nto com la se rs G Q d o sim ula d or (ite m 2 .6 .) G Q d e e q uip a m e ntos d e a q uisi o d e d a d os d o p a cie nte G Q d o p rocesso com p leto d e tra nsfe r ncia d e d a d os, incluind o d ig ita liza d ore s, tra nsfe r ncia d ig ita l d e reg istros, e tc. (a p nd ic e G .2.5) C om p rova o ind ep e nd ente (p or e x. im a g e ns p orta is, a p nd ice G .2 .1 2) D a d os d o eq uip a m ento d e tra ta m ento ob tid os no com issiona m e nto e G Q d estes C om p rov a o ind ep e nd ente p or outro fsico m d ico G Q d o Siste m a d e p la ne ja m e nto. C om p rov a o ind e p end e nte em um p ra zo d e 48 hora s G Q d e corta d ores d e b locos e com p ensa d ores. R ev is o d e im a g ens p orta is. R ev is o d o p osiciona m ento a tra v s d o e q uip a m ento d e p la ne ja m e nto d e tra ta m ento (m d ico, fsico e/ou d osim etrista ) R ev is o d o p la no d e tra ta m e nto

G Q p a ra um p la ne ja m e nto ind ivid ua l

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TABELA VII - RECOMENDAES PARA A GQ DO PLANEJAMENTO E IMPLEMENTAO DO TRATAMENTO DE CADA PACIENTE (Adaptada de AAPM TG-40 (3))
PROCEDIMENTOS Clculo da unidade monitor (minutos) RECOMENDAES Reviso antes do tratamento por pessoa autorizada diferente daquela que realizou o clculo inicial e quando isto no for possvel (por exemplo em um tratamento de urgncia), antes da terceira frao de tratamento ou antes que se aplique 10% da dose total, das duas aquela que ocorrer primeiro. Reviso antes do tratamento, e quando isto no for possvel, ento antes da terceira frao de tratamento ou antes que se aplique 10% da dose total, das duas aquela que ocorrer primeiro. Reviso por um segundo fsico mdico que no tenha realizado o plano de tratamento. Se houver apenas um fsico mdico, a reviso dever ser feita por outra pessoa autorizada A reviso deve incluir o clculo da unidade monitor, os dados de entrada e sada e a qualidade do plano de tratamento. Clculo independente da dose em um ponto: comparar para cada campo (mediante um clculo independente da dose em um ponto empregando as unidades monitor calculadas) as dose prescritas e as calculadas. Se estas diferirem mais que 5% a, as discrepncias devem ser averiguadas antes de continuar o tratamento. O radioterapeuta deve estar presente durante a primeira aplicao do plano de tratamento bem como quando forem realizadas alteraes significativas no mesmo. Reviso inicial (antes da primeira aplicao) das radiografias dos feixes de tratamento, por parte do radioterapeuta. Ademais, devem ser obtidos filmes de verificao durante o decorrer do tratamento, os quais devem ser igualmente revisados pelo radioterapeuta. As radiografias devem ser revisadas antes da segunda sesso de tratamento. recomendvel que as instituies tenham acesso TLD ou a outro tipo de sistema de dosimetria in-vivo, empregado fundamentalmente para: medir a dose em estruturas crticas (por exemplo as gnadas, o cristalino, etc.) registrar a dose em condies de tratamento pouco comuns (por exemplo, irradiao de corpo inteiro com ftons ou eltrons, radioterapia intraoperatria, etc.)

Reviso do planejamento grfico

Execuo do plano

Radiografias do feixe de tratamento (casos curativos assim como paliativos com alto risco de morbidade)

Radiografias do feixe de tratamento (casos paliativos) Dosimetria in-vivo.

Em muitos casos, 2% pode ser mais prtico; no obstante, em algumas situaes onde se empregam algoritmos de clculo complexos e existem heterogeneidades significativas, assim como bloqueio do campo, a tolerncia de 2% pode ser demasiado restrita. Sob essas condies, 5% parece ser um limite mais realista.

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TABELA VIII - TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE PARA FONTE DE BRAQUITERAPIA (Adaptada de AAPM TG-40 (3))
TIPO DE FONTES T1/2 longa: descrio TESTE Forma fsica e qumica Encapsulamento da fonte Distribuio e uniformidade do radionucldeo Posicionamento da zona ativa da fonte FREQNCIA I I I I I, anual I, anual C I I I, trimestral I, trimestral I, trimestral TOLERNCIA R R R 1 mm 3% 5%
a

T1/2 longa: calibrao Mdia do lote Desvio da mdia Identificao T1/2 curta: descrio T1/2 curta: calibrao Forma fsica e qumica Encapsulamento da fonte Mdia do lote Desvio da mdia Distribuio do radionucldeo e uniformidade da fonte

R R 3% 5%
b

a b

Reviso visual do cdigo de identificao ou verificao de sua intensidade em um calibrador

Reviso visual, auto-radiografia ou verificaes ionomtricas (I. na compra; R. registrada no livro de controle de fontes; C. em cada uso)

TABELA IX - TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DOS APLICADORES DE BRAQUITERAPIA (Adaptada de AAPM TG-40 (3))
TIPO DE APLICADOR TESTE Intracavitrio Dimenses e integridade Posicionamento das fontes Correspondncia de posio das fontes simuladas com as fontes reais Posicionamento dos atenuadores Intersticial FREQNCIA TOLERNCIA I, anual R I, anual R I I
a

1 mm R R 1 mm

Integridade dos aplicadores (agulhas, catteres, etc.) I, anual Correspondncia da posio das fontes simuladas com as fontes reais C

O posicionamento dos atenuadores deve ser verificado no incio mediante radiografias; antes de cada insero aplicador deve ser revisado para comprovar que no apresenta partes soltas. (I: ao incio do uso ou aps reparo; R: registrada; C: em cada uso, no mnimo uma inspeo visual de que as fontes simuladas representam adequadamente a distribuio das fontes reais).

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TABELA X -TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DOS EQUIPAMENTOS DE CARREGAMENTO REMOTO AUTOMTICO (Adaptada de AAPM TG-40 (3))
FREQNCIA TESTE Interruptores de segurana da porta, luzes e alarme Funes do painel de comando, baterias, impressoras Inspeo visual das guias condutoras de fontes Verificao de preparao de cadeias de fontes Calibrao (fontes de T1/2 curta) Trimestral
a

TOLERNCIA Funcionando Funcionando Funcionando auto-radiografia, 1mm 3% 1%

Diria (ou em cada tratamento)

Funcionamento do Temporizador

Exatido de posio de fontes simuladas em 1 mm (ou em cada troca relao a fontes reais de fontes) Exatido do condutor da fonte e os conectores 1 mm Integridade mecnica dos aplicadores Algoritmo de clculo de dose (ao menos com uma configurao padro para cada radionucldeo) Anual Calibrao (fontes de T1/2 longa) Simular situaes de emergncia Verificar o inventrio de fontes
a

Funcional

3 %, 1 mm 3%

recomendvel que ao renovar as fontes, se realize uma calibrao da nova e da velha fonte, para estabelecer e registrar a reprodutibilidade do mtodo de calibrao.

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TABELA XI-TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DOS SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE PLANEJAMENTO EM BRAQUITERAPIA (Adaptada de AAPM TG-56 (4))
FUNO Verificar a exatido geomtrica dos sistemas de Entrada/Sada: digitalizador e registrador grfico. Verificar parmetros de entrada para configuraes pr-calculadas Verificar doses e clculos de tempos, para todas as fontes em pontos representativos Exatido da isodose de uma fonte Exatido das isodose de fontes mltiplas Exatido na rotao dos planos DADOS DE COMPARAO Digitalizar/plotar dados de geometria conhecida Referncias publicadas Dados do fabricante Tabelas publicadas de taxas de dose, clculos manuais Resultados para uma s fonte Resultados para um arranjo mltiplo Constncia da dose em pontos, posies das fontes e curvas de isodose ante rotaes ortogonais para arranjos simtricos de fontes Parmetros de entrada assumidos Fantoma radiogrfico com insero de catteres em geometria conhecida Comparao da impresso dos parmetros pela unidade de tratamento com a sada do sistema de planejamento Usar fonte pontual ou linear isotrpica Usar um caso padro Software de otimizao Executar srie de casos tpicos, baseados em implantes idealizados com geometrias variadas; valorizar a implicao da otimizao no implante, comparando com um carregamento radiativo uniforme, antes de aplicar clinicamente Executar conjunto de planos de tratamento padronizados, para verificar integralmente todos os aspectos empregados na clnica. I, quando se modifique o software I, anual; quando se modifique o software I, quando se modifique o software I, quando se modifique o software I, quando se modifique o software FREQNCIA Mensal

I, anual

Consistncia da informao impressa sobre o plano de tratamento Exatido da reconstruo de coordenadas Exatido da impresso dos parmetros do tratamento pelo console do equipamento de carregamento remoto Figuras de mrito de histogramas de volume-dose

Em cada uso clnico

I, quando se modifique o software I, quando se modifique o software, cada tratamento I, quando se modifique o software

Avaliao integral do sistema

I; anual; quando se modifique o software

( I: ao incio do uso ou logo aps reparo de algum componente)

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TABELA XII - ASPECTOS A VERIFICAR NO PROCESSO DE EXECUO DE UM TRATAMENTO DE BRAQUITERAPIA (Adaptada de AAPM TG-40 (3))

FINALIDADE Exatido da descrio do implante

PROCEDIMENTO Observao direta

QUANDO Durante a execuo do implante. Primeira metade do tratamento

Exatido e consistncia da Consistncia do carregamento e prescrio prescrio do implante com o estgio da enfermidade, protocolo e poltica de tratamento do departamento Seleo adequada das fontes Carregamento adequado das fontes Plano de tratamento Retirada do implante Comprovao dosimtrica com cmara tipo poo ou similar; comprovao visual O tcnico em radioterapia ou o fsico mdico devem assistir sempre ao mdico Clculo do plano e comprovao da exatido e consistncia deste

Preparao e carregamento das fontes Carregamento das fontes Primeira metade do tratamento

Com o fsico mdico presente ou em No momento da contato com o responsvel pelo retirada retirada das fontes Monitoramento do paciente Inventrio final de fontes No momento da retirada No dia seguinte ao implante Ao completar o procedimento Ao completar o procedimento

Todas as fontes foram retiradas

Reviso do tratamento Registro, auditoria da qualidade

Comprovar o tempo de tratamento Completar todos os procedimentos de GQ e registros de radioproteo

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TABELA XIII - TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DOS EQUIPAMENTOS DE MEDIDA (Adaptada de TG-40 (3))
TIPO DE INSTRUMENTO Referncia Local TESTE ESPECIFICAES E TOLERNCIAS Certificado de Calibrao 0,5% Registrada e/ou corrigida 0,5% 0,1% 2% Registrada e/ou corrigida 1% 1% Registrada e/ou corrigida Registrada e/ou corrigida Registrada e/ou corrigida 0,1% 2% Registrada e/ou corrigida 1% Registrada Registrada e/ou corrigida Registrada Registrada Registrada e/ou corrigida 1% Registrada e/ou corrigida Registrada e/ou corrigida 2% 2 mm 2 mm Registrada e/ou corrigida 0,5% 0,5% 0,5% 1 mm 2 mm 2 mm 0,2 oC 1 mmHg 1 mm Certificado de Calibrao (20%) FREQNCIA bianual a bianual a bianual a I c/u c/u I c/u anual bianual bianual bianual c/u c/u I c/u anual c/L c/L anual I I I anual I c/u c/u I I c/u I I c/u c/u I trimestral I anual c/L

Calibrao em LSCD Linearidade Comunicao atmosfrica Sinal extra-cmara Fuga Verificao de constncia b Recombinao Efeito de polaridade Comparao com Referncia Local(32) Linearidade Comunicao atmosfrica Sinal extra-cmara Fuga Verificao de constncia Recombinao Efeito de polaridade Caracterstica sensitomtrica Linearidade do densitmetro Calibrao Linearidade Linearidade Sinal extra-cmara Dependncia energtica Linearidade Fuga Ajuste mecnico Exatido posicional Tenso de coleo do detetor Linearidade do detetor Sinal extra-cmara Fuga do detetor Exatido da anlise de dados1 % Exatido da impresso Exatido Histerese Calibrao Calibrao Calibrao Calibrao

Instrumento de campo

Dosimetria Relativa Com filme TLD Cmara Ioniz. Diodo Analisadores de feixes

Acessrios Colocao c Termmetro Barmetro Rguas Monitor de rea (Prot. Radiol.)

Se no houver sido implementado um programa de verificaes redundantes, esta freqncia pode ser insuficiente; com o programa devidamente implementado os sistemas dosimtricos podem manter seus fatores de calibrao por um perodo de tempo significativamente maior. b Com uma fonte de referncia (por exemplo, 90Sr), ou mediante intercomparao de cmaras c Suportes e fixadores para a colocao de cmaras ou dosmetros (I: Inicial ou aps reparo ; c/u: em cada uso; c/L: para cada lote de filmes ou TLD)
a

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TABELA XIV - TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DO CALIBRADOR DE FONTES DE BRAQUITERAPIA (Adaptada de AAPM TG-40 (3))
TIPO DE INSTRUMENTO TESTE Calibrao em LSCD/LPCD Preciso Linearidade Eficincia de coleo de cargas Dependncia geomtrica/posio Dependncia energtica Influncia da parede da cmara Ventilao da cavidade Checagens redundantes Correntes de fuga Calibrao em LSCD/LPCD Exatido da distncia fontecmara Checagens redundantes (ver tabela XIII para outros testes) FREQNCIA I, F I I, bianual I I I I I C C I, F anual, F C TOLERNCIA R 2% 1% 1% R R R R 2% R R 1%, R R

Cmara tipo poo

Cmara tipo dedal no ar

(I: ao comprar-se; R: registrada; C: em cada uso; F: especfica para cada tipo de fonte/ radionucldeo)

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APNDICE A: A EQUIPE RADIOTERAPIA

DA

Inclui-se aqui um breve sumrio das responsabilidades, qualificaes requeridas e preparao acadmica e clnica da equipe de um Servio ou Departamento de Radioterapia. Para mais detalhes veja por exemplo AAPM TG-40 (3).

A.1. O Radioterapeuta
o responsvel em ltima instncia pelo tratamento do paciente, e tem a seu encargo a consulta, a prescrio de dose e o tratamento, a superviso do paciente durante o tratamento e os informes sumrios do tratamento de cada paciente. Sua presena na clnica necessria sempre que os pacientes estiverem sendo tratados. Esta uma especialidade mdica onde o profissional deve ter recebido treinamento em um programa de residncia credenciado que inclua formao acadmica, rodzio entre clnicas e que outorgue um ttulo de especialista semelhante ao de outras especialidades mdicas. As responsabilidades do radioterapeuta incluem, entre outros, os seguintes aspectos: a) Consulta - a avaliao clnica do paciente, onde se considera o tratamento com radioterapia. b) Estabelecimento do plano de tratamento - a discusso dos pareceres durante a consulta, incluindo diagnstico e estado clnico, e onde se prope o plano de tratamento que estabelece a dose, fracionamento e tcnica. Esta discusso inclui outros radioterapeutas e preferen-cialmente fsicos mdicos. c) Aplicao do tratamento O radioterapeuta deve envolver-se de maneira regular na aplicao do
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tratamento, e pelo menos um radioterapeuta deve estar sempre disponvel para consulta clnica enquanto se realizam os tratamentos. A presena conjunta do fsico mdico e do radioterapeuta no primeiro tratamento altamente recomendvel. d) Avaliao do paciente durante o tratamento - Os pacientes devem ser controlados ao menos uma vez por semana durante o tratamento para avaliar variaes em seu estado clnico, resposta do tumor, toxicidade do tratamento, etc. O radioterapeuta dever prestar especial ateno a possveis variaes anatmicas que possam requerer um novo planejamento ou um novo clculo do tempo de tratamento. e) Sumrio do tratamento Ao final do tratamento o radioterapeuta preparar um informe resumindo o curso do tratamento. Este dever incluir a dose administrada, a descrio da tcnica de tratamento, o tempo de tratamento, a tolerncia do paciente, a resposta do tumor e o programa de seguimento. f) Avaliao do seguimento Deve estabelecer-se um programa que detalhe a freqncia do seguimento do paciente depois do tratamento, quando se avaliar a resposta e a morbidade do tratamento.

A.2. O Fsico Mdico


O candidato a fsico mdico dever ter grau de Bacharel em Fsica que inclua disciplinas de fsica nuclear e interao da radiao com a matria em nvel acadmico. Para a especializao em Fsica Mdica, o profissional dever ter recebido formao acadmica e prtica nos conceitos e tcnicas da Fsica de radiaes aplicadas medicina, e um treinamento prtico como fsico mdico em radioterapia (*). *Nota do editor da reviso: O

processo de especializao em Fsica Mdica deve conduzir obteno de ttulo fornecido pela ABFM em Fsica Mdica com especializao em Radioterapia. O papel deste profissional tem componentes clnicos, de investigao e de educao. Suas responsabilidades principais so as seguintes: a)Calibrao do equipamento de radioterapia - O fsico mdico responsvel pela calibrao de todas as unidades de tratamento e a verificao da atividade das fontes radioativas de acordo com os protocolos adotados. b) Especificaes dos equipamentos de radioterapia - O fsico mdico ajuda a definir as especificaes de compra de unidades de tratamento, simuladores, sistemas de imagens e sistemas de planejamento de tratamento. Tambm se envolve no desenho das instalaes e assegura que todos os requisitos de segurana sejam cumpridos. c) Testes de aceite - O fsico mdico o responsvel pela aceitao dos equipamentos depois de sua instalao ou reparao, ou quando o fabricante realizou as medidas, preferivelmente na presena do fsico. O fsico mdico certifica que as unidades de terapia, simulao, imagens e planejamento de tratamento funcionam de acordo com as especificaes de compra. d) Medidas e anlise de dados - O fsico mdico o responsvel pelas medidas de todos os dados necessrios para o uso clnico da unidade de tratamento (testes de comissionamento, veja epgrafe 1.1.2). Isto inclui todas as energias, modalidades e fontes radioativas necessrias para o planejamento da radioterapia externa e braquiterapia. Deve avaliar a qualidade dos dados e se so apropriados para os diferentes tipos de tratamento. e) Tabulao de dados para
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uso clnico - O fsico mdico o responsvel por garantir que os dados dos feixes teraputicos e das fontes radioativas na instituio sejam introduzidos no sistema de planejamento de tratamento, seja este manual ou computadorizado. Os dados devem ser tabulados e mantidos em um livro de registro de forma tal que sejam teis e entendidos por qualquer outra pessoa que realize clculos dosimtricos. f) Estabelecimento de procedimentos de clculo dosimtricos O fsico mdico o responsvel pelo estabelecimento dos procedimentos de clculo de dose usados na clnica e pela verificao de sua exatido. g) Planejamento de tratamento - O fsico mdico realiza ou supervisiona clculos e medidas necessrias para determinar doses absorvidas ou distribuies de doses em pacientes. Tais clculos podem ser manuais ou computadorizados e/ou medidas diretas de radiao, como por exemplo, medidas em fantoma ou in-vivo. Cabe ao radioterapeuta a avaliao e propostas de otimizao do planejamento de tratamento. h) Programa de Garantia da Qualidade - A responsabilidade principal da execuo do Programa de Garantia da Qualidade deve ser do fsico mdico. Este deve assegurar que a poltica e os procedimentos contenham os elementos apropriados da boa prtica, de aplicao do tratamento, de proteo, Controle da Qualidade e cumprimento dos regulamentos. O fsico mdico especifica os padres bsicos que sero verificados no momento de se aceitar um equipamento e de se coloc-lo em servio para uso clnico. Adapta ou desenvolve os procedimentos de aceitao e comissionamento, e estabelece e realiza controles da qualidade peridicos que verifiquem se os valores de referncia esto dentro de margens aceitveis.

i) Superviso da manuteno dos equipamentos - O fsico mdico deve supervisionar a manuteno dos equipamentos e responsabilizarse pelo recebimento dos equipamentos e autorizar seu uso clnico depois de um processo de manuteno. responsvel por garantir e documentar que qualquer alterao causada pela manuteno ou reparo do equipamento no afetar o funcionamento ou a calibrao das unidades de tratamento. j) Ensino - O fsico mdico deve prover educao e treinamento em Fsica Mdica a mdicos, tcnicos em radioterapia, assistentes em fsica, enfermeiros, etc. assim como a estudantes e pessoal tcnico. A.3. O Tcnico em Radioterapia O tcnico em radioterapia5 o profissional com a misso de administrar o tratamento de radiao ao paciente, sob a superviso do radioterapeuta ou, em casos apropriados, do fsico mdico. A educao e o treinamento deste profissional corresponde a um curso de nvel mdio que atribui o ttulo de tcnico de radiologia, com conhecimentos tericos e experincia clnica em radioterapia adequados para a integrao em uma equipe multidisciplinar de profissionais. Em alguns pases a formao do tcnico em radioterapia inclui um perodo de ensino em nvel de graduao em enfermagem ou similar, que se complementa com o ensino dos aspectos fsicos e tcnicos da radioterapia. Dependendo das caractersticas da instituio, os tcnicos em radioterapia podem desempenhar funes em diversas reas, incluindo a participao nos diversos procedimentos de garantia da qualidade em cada uma das reas. Em geral, as tarefas mais impor-tantes so as seguintes:
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I. Na execuo do tratamento a) Administra o tratamento ao paciente de acordo com a prescrio clnica e com o planejamento do tratamento. b) Mantm a programao do paciente nos aspectos relativos a seu tratamento. c) Observa a evoluo clnica do paciente, detecta sinais iniciais de complicaes e decide quando um tratamento deve ser suspenso at a consulta ao radioterapeuta. d) Prov cuidados ao paciente durante seu tratamento. e) Participa no seguimento dos pacientes aps a finalizao do tratamento. f) Colabora na preparao da programao de tratamento do paciente. mento II. Nas unidades de trata-

a) Conhece o funcionamento e o uso dos equipamentos e dos acessrios, assim como seus limites de segurana. b) Detecta problemas de funcionamento dos equipamentos e os reporta ao supervisor. c) Conhece e aplica os regulamentos vigentes de radioproteo, detecta riscos de irradiao desnecessria e contribui para a radioproteo do pblico e do paciente. d) Auxilia nos procedimentos de garantia da qualidade. III. No planejamento do tratamento a) Entende os diferentes mtodos de tratamento e os protocolos clnicos utilizados na instituio. b) Encarrega-se dos aspectos tcnicos da localizao e simulao do tratamento.

Em alguns pases se usa a denominao tecnlogo, tcnico radiofsico, terapista, etc.

c) Planeja os tratamentos de radioterapia sob a superviso do fsico mdico. d) Calcula e verifica unidade monitor ou tempo de irradiao sob a superviso do fsico mdico. e) Utiliza e constri acessrios de imobilizao e de posicionamento do paciente, moldes, etc. f) Auxilia na preparao de fontes de braquiterapia. A.4. O Dosimetrista Em alguns pases existe um profissional denominado dosimetrista cujas funes esto compreendidas entre as do fsico mdico e as do tcnico em radioterapia. O ttulo de dosimetrista corresponde em geral a um grau de nvel mdio. Na maioria dos casos o dosimetrista ocupa-se de aspectos fsicos da radioterapia. Sob a superviso direta do fsico mdico, participa de atividades tais como a calibrao do feixe e controle da qualidade das unidades de tratamento, ou do planejamento de tratamentos incluindo sua participao nos procedimentos de localizao, simulao e irradiao realizados pelo tcnico em radioterapia. Quando no existe dosimetrista, em instituies pequenas, estas atividades so realizadas pelo fsico mdico com a ajuda de tcnicos em radioterapia; se a instituio dispe de mais pessoal estas tarefas so realizadas por um fsico em formao ou auxiliar. Em geral, as tarefas mais importantes so as seguintes: I: Planejamento de tratamento e clculo de dose a) Participa no processo de simulao. b) Realiza clculos manuais ou computadorizados de dose c) Gera o plano de tratamento, incluindo curvas de isodose
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usando os dados da localizao ou da simulao, imagens de tomografia computadorizada, ressonncia nuclear magntica etc. d) Apresenta os planos para aprovao do fsico mdico e do radioterapeuta. e) Documenta o plano de tratamento e o transfere aos tcnicos em radioterapia. f) Assegura-se de que o plano de tratamento esteja includo na programao clnica do paciente. g) Participa da reviso das progra-maes de cada paciente. radiao a) Realiza a calibrao dos feixes das unidades de tratamento. b) Ocupa-se do controle da qualidade dos equipamentos. c) Realiza medidas clnicas especiais. Deve ficar claro que de maneira alguma o planejamento de tratamento de radioterapia pode estar sob a responsabilidade do dosimetrista, e sim sob a superviso de um fsico mdico. O papel do dosimetrista neste aspecto auxiliar o fsico mdico, e no substitu-lo. O radioterapeuta deve compreender que manter o fsico mdico alheio ao processo de planejamento no apropriado, j que um sistema computadorizado de planejamento requer a entrada de dados fsicos e reviso dos procedimentos e algoritmos, que devem ser avaliados e verificados por um especialista em fsica mdica, tal e como o oncologista consulta mdicos de outras especialidades para o diagnstico e tratamento de um paciente.

II: Medidas nos feixes de

APNDICE B: EQUIPAMENTO MNIMO NECESSRIO PARA A REALIZAO DOS TESTES DE GQ EM RADIOTERAPIA


B.1. Equipamento Mnimo Recomendado para a Implementao de um Programa de Controle da Qualidade em Radioterapia com Feixes Externos6
Tipo de unidade Equipamento bsico
1. Cmara de ionizao tipo Farmer, 0,6 cm 3 aprox., paredes de material plstico, capa para 60 Co, cabo de 10 m, extenso adicional de cabo de 10 m, conectores para o cabo de extenso CALIBRADA em um Laboratrio Padro de Dosimetria 2. Equipamento adicional, referncia local: X X X Cmara de ionizao tipo Farmer, 0,6 cm 3 aprox., paredes de grafite, eletrodo central de alumnio, capa para 60 Co, cabo de 10m CALIBRADA em um Laboratrio Padro de Dosimetria 3. Fonte radioativa para verificao da estabilidade das cmaras cilndricas 1 e 2 4. Cmara de ionizao cilndrica de 0,1-0,3 cm aprox., 10 m de cabo (dimetro mx. do eletrodo central 1 mm) 5. Cmara de placas-paralelas para dosimetria de eltrons (anel min. de proteo 4 mm) 6. Eletrmetro compatvel com as cmaras de ionizao anteriores, calibrado ou intercomparado em um Laboratrio Padro de Dosimetria 7. Eletrmetro adicional com voltagem de coleo varivel (relao V 1 /V 2 igual ou maior que 3) e polaridade reversvel (+/-) 8. Fantoma de gua para calibrao e verificaes, de 20x20x10 cm 3 aprox., paredes de PM M A, com alojamento para cmaras de ionizao 1 e 2 a uma profundidade fixa 9. Fantoma de gua para calibrao, de 30x40x40 cm 3 aprox., paredes de PMM A, com alojamento ou suportes para cmaras de ionizao 1, 2, 4 e 5; sistema manual ou automtico para o posicionamento das cmaras 10. Barmetro (escala mnima 1 hPa ou 0,5 mm Hg), pref. De tipo aneride ou digital, calibrado ou intercomparado 11. Termmetro (escala mnima 0,25 graus C), calibrado ou intercomparado 12. Densitmetro para medida de densidade tica (DO ) de filmes radiogrficos, com leitor manual e sistema de coordenadas. Filmstrip calibrado em DO para verificao da escala do instrumento. Requer acesso a processadora de filme. 13. Densitmetro para medida de densidade tica (DO ) de filmes radiogrficos, com leitor automtico e sistema de coordenadas. Film-strip calibrado em DO para verificao da escala do instrumento. Requer acesso a processadora de filme. 14. Analisador de campo de radiao para medida de curvas de isodoses, fantoma de gua de 50x50x40 cm 3 aprox., com mecanismo manual ou motorizado para o movimento vertical de instrumentos de medida Equipamento complementar 1. 2. 3. 4. Nvel de gua de preciso Paqumetro, rgua de metal M ultmetro (volt, ohm) Sistema TLD (para verificao e dosimetria "in-vivo") X X X X X X X X X X X X X X X X X
3 60

Co

LINAC s com ftons


X

LINAC com eltrons


X

X X

X X

X X X X X

X X

X X

5. M atriz de diodos ou cmaras de ionizao para controles dirios de GQ em aceleradores


6

O X indica a necessidade de se dispor do equipamento em questo para a unidade de tratamento indicada.


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Equipamento adicional para dosimetria de Raios-X de baixa energia Para qualidades de raios-X entre 100 e 300 kV podem ser empregados os equipamentos referidos acima se a cmara de ionizao tiver sido calibrada para o intervalo de qualidades em uso clnico. Abaixo de 100 kV so necessrios os seguintes equipamentos:

1. Cmara de ionizao para raiosX, placas-paralelas 0,3 cm3, 10 m de cabo, calibrada em um Laboratrio Padro de Dosimetria para ao menos trs qualidades entre 10 kV e 100 kV. No certificado de calibrao deve ser especificado tanto o kV como a camada semiredutora (HVL) destas qualidades. 2. Fantoma de plstico para cmaras de ionizao de raios-X de baixa energia.

B.2. Equipamento Mnimo Recomendado para a Implementao de um Programa de Controle da Qualidade em Braquiterapia7
Tipo de unidade EQUIPAMENTO 1. Cmara de ionizao tipo poo ou calibrador de istopos com suportes para fontes de braquiterapia, CALIBRADA em um Laboratrio Padro de Dosimetria LDR Manual X LDR Remota X HDR Remota X

2. Se no h disponibilidade de fontes de 137Cs, necessrio uma fonte de referncia para verificao da estabilidade da fonte 3. Bancada de trabalho para verificao da homogeneidade e posicionamento das fontes. Requer acesso a processadora de filme. 4. Barmetro (escala mnima 1 hPa ou 0,5 mm Hg), pref. de tipo aneride ou digital, calibrado ou intercomparad (se no houver disponibilidade deste instrumento para terapia externa) 5. Termmetro (escala mnima 0,25 graus C), calibrado ou intercomparado (se no houver disponibilidade deste instrumento para terapia externa) 6. Nvel, rgua de metal
a

X X

X X

X X

Em servios onde no exista radioterapia externa, necessrio um eletrmetro compatvel com as cmaras de ionizao, calibrado ou intercomparado em um Laboratrio Padro de Dosimetria

O X indica a necessidade de se dispor do equipamento assinalado na unidade de tratamento indicada.

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APNDICE C: PROCEDIMENTOS PARA A REALIZAO DO CONTROLE DA QUALIDADE DAS UNIDADES DE CO.


60

radiao, pressionando o interruptor no console, etc.). C.1.5. Sistema de Retorno da Fonte O movimento da fonte deve ser rpido e suave (com facilidade) para qualquer posio da estativa e do cabeote. O tcnico em radioterapia dever observar diariamente a estabilidade do tempo de deslocamento da fonte at a posio de irradiao e vice-versa; se este tempo aumentar de forma significativa, pode ser indicao que o mecanismo de deslocamento da fonte requer manuteno. recomendado que a soma dos tempos de sada e retorno da fonte no ultrapasse 5 segundos, e que cada um separadamente no seja maior que 3 segundos (33). A unidade deve dispor de uma barra ou outro sistema semelhante que permita o retorno manual da fonte em caso de travamento desta durante o retorno. Deve ser verificado se a barra est disponvel na entrada da sala de irradiao. C.1.6. Contaminao e Fuga do Cabeote Com um pedao de algodo ou gaze, esfregar a superfcie interna dos blocos superiores do sistema de colimao. O algodo deve ser avaliado com um contador calibrado em unidades de atividade (G.M., cintilador, proporcional); no h contaminao se a atividade for <18,5 Bq. Fuga do cabeote: devem ser realizadas medidas da taxa de exposio em 14 pontos diferentes ao redor do cabeote (ver Figura 1), a 1 m da fonte em posio recolhida (off) e com o maior tamanho de campo; a leitura mdia no deve
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C.1.Testes dos Sistemas de Segurana


C.1.1. Indicador da Condio da Fonte A operabilidade dos indicadores de posio recolhida/exposta (off/on) no console, na porta e no equipamento deve ser verificada visualmente. O sistema de vigilncia do paciente deve ser usado para verificar o indicador de posio no equipamento. C.1.2. Monitor (Alarme) de Radiao Em cada sala de radiao (bunker) de 60 Co deve existir um monitor estacionrio de radiao que possua um sistema de alimentao confivel (baterias) para casos de corte da energia eltrica. Deve-se verificar se este produz o sinal correspondente (luminoso ou sonoro) enquanto dure a irradiao. C.1.3. Sistema de Visualizao do Paciente Verificar se o sistema de vdeo e udio da sala de irradiao funciona corretamente. No caso de existirem sistemas passivos (espelhos, visores, etc.) deve-se verificar se permitem uma viso clara e completa do paciente. C.1.4. Sistema de Parada de Emergncia Verificar se a irradiao se interrompe quando se ativa o sistema correspondente (abrindo a porta ou atravessando a entrada da sala de

exceder 20 Gy/h (2 mR/h) em uma rea mdia at 100 cm2; por outro lado, se recomenda que nenhum ponto individualmente supere 100 Gy/h (10 mR/h). A 5 cm da superfcie do cabeote, essa medida deve ser menor que 200 Gy/h (20 mR/h) em uma rea mdia at 10 cm2, e no ultrapassar os 1000 Gy/ h (100 mR/h) em nenhum ponto em particular (34). O instrumento empregado para isto deve ser capaz de medir taxas de exposio no intervalo de 2 Gy/h (0,2 mR/h) a 2 mGy/h (0,2 R/h) com uma incerteza < 20%.

C.2.1. Verificao dos Indicadores Angulares Devem ser controladas as escalas de rotao correspondentes aos movimentos da estativa e do colimador. Com um nvel, deve-se verificar a coincidncia das escalas (mecnicas e eletrnicas, no equipamento e no console) da estativa ao menos em duas posies verticais e horizontais (0, 180, 90 e 270). Com a estativa nivelada em posio horizontal (90 ou 270), introduzindo-se o nvel em um lado do colimador, deve-se verificar as escalas angulares deste (mecnicas e eletrnicas). C.2.2. Telmetro (Mecnico e Luminoso)

Fig.1. Medidas do nvel de radiao com a fonte em posio recolhida

C.2. Testes Mecnicos


Diariamente o tcnico em radioterapia deve verificar se o equipamento realiza adequadamente todos os movimentos mecnicos. O colimador deve girar em vrias posies da estativa para demonstrar que os rolamentos permitem o movimento suave e contnuo, sem oscilaes. Se houver problemas, eles devem ser resolvidos antes de se continuar. O tcnico em radioterapia deve verificar tambm a correspondncia do telmetro com o ponteiro mecnico. til ter uma placa com o desenho de um campo de 10x10 cm e de seu centro, pois com ela pode-se controlar a coincidncia do campo luminoso assim com o de radiao distncia estabe-lecida (DFI). Deve-se verificar se os indicadores de distncia (lasers) coincidem no isocentro, mediante o uso do ponteiro mecnico.

Em geral, todo equipamento tem um telmetro luminoso. No caso de no haver, deve-se usar o telmetro mecnico de maneira que no apresente risco para o paciente. Deve ser verificada a firmeza do telmetro mecnico e do suporte da luz do telmetro luminoso. A imagem definida pela luz do ponteiro luminoso deve ser bem definida. As leituras de distncias devem ser verificadas para o intervalo de uso (geralmente DFI 15cm ou de acordo com as especificaes do fabricante). Se no se dispe de um dispositivo especfico para controlar as distncias proporcionadas pelo telmetro, pode ser utilizada uma cuba de acrlico, colocando-a sobre a mesa de maneira que uma das faces fique em posio vertical (nivelada) e em frente escala do telmetro. Com a estativa em posio vertical, se faz com que o reticulado coincida com a borda externa da referida face. Movimentase a mesa de maneira que na face incida o intervalo que vai ser medido. A essa face se adere um papel (pode usar-se diretamente uma tira de papel) e se a escala do telmetro.
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Compara-se com uma rgua milimetrada e ento registram-se os resultados. C.2.3. Ponteiro Mecnico conveniente que o fabricante informe a distncia da fonte parte exterior do diafragma; logo, com a ajuda de uma fita mtrica, pode ser medida a distncia deste at o plano para o qual se quer conhecer a DFS. Preferivelmente, deve ser construdo um ponteiro em T de comprimento igual distncia entre a DFI e o final do sistema de diafragma; atualmente, quase todos os fabricantes oferecem ponteiros mecnicos, o que facilita verificar o indicador luminoso de distncia. Esse T deve ser empregado s para a comprovao do telmetro, sendo guardado em um lugar onde no sofra golpes nem tenses, verificando-se sua integridade fsica a cada uso. C.2.4. Horizontalidade e Deslocamento Vertical da Mesa Emprega-se um nvel de bolha, deslocando-se a mesa em diferentes sentidos (longitudinal, lateral, rotao); o movimento vertical pode ser comprovado com ajuda de um nivelador ou fio de prumo com chumbo, que sirva de referncia em relao a um ponto extremo da mesa, verificando-se este no se afasta do prumo dentro da tolerncia especificada. Estes testes devem ser realizados com e sem peso sobre a mesa. C.2.5. Centro do Reticulado com o Feixe Luminoso e de Radiao Nos controles mensais e anuais, o fsico mdico deve comprovar a centralizao e o alinhamento do reticulado e do feixe
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luminoso em relao ao eixo mecnico, e estes por sua vez com o eixo de radiao. Alinhamento do Feixe Luminoso com o Reticulado: O eixo de rotao do colimador e o centro do campo luminoso devem ser congruentes dentro da tolerncia especificada para todos os intervalos de movimentos mecnicos. A imagem do reticulado deve projetar-se ao longo deste eixo. Para isto deve ser comparado o centro do campo luminoso com o centro do reticulado (ou o centro mecnico), as arestas do campo devem ser simtricas em relao a este centro e perpendiculares entre si. O centro do reticulado deve coincidir com o centro mecnico (ver mais adiante); se h alguma incongruncia entre o campo de luz e o centro mecnico, geralmente ajusta-se primeiro a posio da fonte de luz antes de proceder ao ajuste final do reticulado. Para a comprovao da verticalidade do feixe luminoso, este teste se repete baixando a mesa at pelo menos DFI+20cm (deve verificar-se previamente o deslocamento vertical da mesa), verificando-se se o deslocamento da imagem do centro do reticulado se mantm dentro da tolerncia especificada. Alinhamento do Eixo Mecnico do Colimador: Ao se fechar em as garras do sistema de colimao, estas devem manter simetria em relao ao eixo da estrutura mecnica do mesmo durante sua rotao. Isto pode ser verificado com um ponteiro mecnico que possa ser segurado pelas quatro garras do sistema, de maneira que aponte para o isocentro. Ao se girar o colimador, pode ser comprovado se existe algum desajuste entre as

garras e o eixo do colimador. Se o fabricante da unidade no oferece este tipo de ponteiro, o mesmo pode ser construdo sem dificuldades pelo usurio; no obstante, se no for recomendvel acoplar um ponteiro pelas caractersticas particulares do colimador (por exemplo, por existir lminas de plstico contendo o reticulado ou com fins de proteo), a comprovao da simetria dos colimadores pode ser realizada indiretamente assegurando-se a simetria do campo de luz, como se descreve no ponto anterior. Deve ser assegurado que no h movimento de oscilao quando se gira o colimador, no devendo existir angulaes no cabeote. Isto garante que h um s eixo de rotao do sistema, pois se estas angulaes estiverem presentes, somada mais uma incerteza na definio do isocentro. Alinhamento do Eixo de Radiao: Este teste pode ser realizado tomando-se vrias radiografias do feixe a diferentes distncias da fonte; para isto necessrio relacionar todos os filmes a um mesmo ponto (por exemplo, o centro do reticulado), determinado no ponto anterior. Os filmes irradiados so rastreados com um densitmetro em duas direes perpendiculares, a fim de localizar o centro do campo de radiao; estes centros so plotados para determinar se existe alguma tendncia de deslocamento em relao ao ponto de referncia escolhido. O teste pode ser realizado tambm utilizando-se um fantoma rastreador automatizado. C.2.6. Coincidncia de Campos de Luz-Radiao Simetria dos Campos de Luz e de Radiao:
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A luz do campo e a linha de 50% de penumbra do campo de radiao devem coincidir na profundidade da dose mxima em um intervalo de 3 mm para cada lado do campo 10x10 cm2. Irradiase dois filmes distncia nominal de tratamento rodando os colimadores em 180 entre as exposies; os filmes devem ser cobertos com uma lmina de plstico ou acrlico de 5 mm de espessura; logo, comprova-se a congruncia dos eixos dos campos de luz e radiao. Estas congruncias e simetrias devem ser verificadas em todo o intervalo de posies do colimador e da estativa, para o que se empregam filmes envelopados (ready-pack) posicionados no isocentro e perpendiculares ao eixo do campo de luz. Devem ser feitas marcas sobre os filmes que denotem o eixo e bordas do feixe de luz. A borda do campo se define geralmente como a linha de 50% da dose no centro do feixe. A largura total metade da altura do campo de radiao medida geralmente em termos de Densidade tica (DO); para tanto, necessrio que se esteja trabalhando no intervalo de linearidade de dose. Em geral, deve-se obter entre 2,5 e 3,5 de DO na placa, o que implica que se forem utilizadas placas de raios-X de diagnstico comuns, devem ser cedido entre 0,04-0,05 Gy em cada irradiao. mais recomendvel, ainda, empregar filmes radiogrficos de verificao (por exemplo Kodak X-OMAT-V ou equivalente), com os quais as doses podem ser em torno de 0,2-1Gy. Congruncia de Tamanhos de Campo de Luz e Radiao: Uma forma mais rpida e sensvel para determinar o tamanho do campo de radiao consiste em irradiar uma parte do filme de verificao com uma determinada dose (0,8-1,0 Gy) e outra rea do

filme com metade desta dose, a fim de determinar a DO(densidade tica) correspondente 50% de dose. Para campos de 10x10 cm, recomendvel empregar filmes de 25x30 cm ou maiores, separando o mximo possvel as duas reas expostas, e dose metade para evitar alterao por velao. Em ambas as irradiaes o filme deve ser coberto com uma lmina de 5 mm de plstico para permitir o equilbrio eletrnico. necessrio apenas marcar as bordas do campo irradiado com a maior. Aps a revelao, a rea irradiada com a maior dose avaliada medindo-se a DO em sua zona central, e logo aps DO na zona central da rea exposta 50% da maior dose. Durante o aceite do equipamento, este teste deve ser realizado para todos os tamanhos de campos e para diferentes DFS. Deve ser verificada tambm a congruncia destes tamanhos de campo com os reportados pelos indicadores digitais e/ou mecnicos. C.2.7. Verificao da Posio da Fonte Diferentemente dos aceleradores lineares, onde se recomenda a comprovao diria da constncia da dose de referncia, no caso das mquinas de Cobalto se prope a verificao semanal da posio da fonte, j que um incorreto posicionamento da mesma pode levar a variaes significativas na uniformidade do feixe e na taxa de dose de referncia. Uma forma rpida e simples de realizar este teste mediante uma radiografia de controle, verificando se as bordas do campo de radiao (50% de DO) se mantm simtricas em relao ao centro do reticulado, dentro da tolerncia especificada para este teste.

Se no h um densitmetro adequado pode ser utilizado outro mtodo (16) para comprovar a posio da fonte, que consiste em fixar um detetor (cmara de ionizao de 0,1-0,3 cm3 ou diodo) no colimador, na borda do campo, aproximadamente DFI; aumentase o tamanho do campo at que o detetor se encontre dentro do campo e se registra a leitura no ar. Vai-se fechando o campo at que a leitura (taxa) alcance 50% do valor inicial; sem mover o detetor em relao ao colimador, este ltimo girado (90, 180 e 270) a partir de sua posio inicial e se repete a medida do Kerma. Se a fonte estiver adequadamente posicionada no eixo central, a segunda leitura no deve divergir significativamente da primeira (por exemplo, para um equipamento com uma penumbra de 12 mm para o intervalo entre 80% e 20% em dmax, as leituras no devem diferir mais que 15%). Esta forma de comprovar a posio da fonte, por sua complexidade, no poderia ser realizada semanalmente, como proposto aqui. C.2.8. Indicadores de Tamanhos do Campo Deve-se comprovar que os tamanhos do campo indicados pela escala do colimador correspondam com os do campo luminoso. empregada uma planta onde se tenha traado previamente quadrados com tamanhos de campo tpicos (5, 10, 15, 20, 30 cm, etc.), verificando-se tambm a escala para diferentes DFSs. C.2.9. Constncia da Posio Efetiva da Fonte Em muitos algoritmos de clculo de dose em paciente, emprega-se a lei do inverso do quadrado da distncia para o clculo a distncias maiores de DFI,
60

pois necessrio conhecer a posio efetiva (virtual) da fonte. Para isto realizam-se medidas no ar (M i) a diferentes distncias fonte-cmara (DFC i ), obtendo-se um grfico de 1/M i vs DFC i, cuja extrapolao com o eixo DFC permite estimar a posio efetiva da fonte. recomendvel que DFCi / DFI. C.2.10. Posio do Isocentro Mecnico A posio do isocentro mecnico (interseo ideal dos eixos de rotao do colimador, estativa e mesa) deve ser determinada para todos os intervalos de rotao do colimador, estativa e mesa. Geralmente, a tolerncia especificada como uma cota superior do dimetro da esfera que contm o ponto de interseo para todas as orientaes da unidade. colocado um ponteiro sobre o colimador e outro sobre a mesa; este ltimo deve marcar o centro da figura que se forma quando girado o colimador e a estativa (e vice-versa, quando girada a mesa). O centro desta figura o isocentro mecnico; o isocentro mecnico raramente encontrado na primeira tentativa, ou seja, este teste requer vrias aproximaes at se conseguir que o ponteiro (que gira junto com o colimador) no se afaste do ponteiro que est situado sobre a mesa (fixo) mais que a tolerncia especificada. Depois verificado se o eixo luminoso passa por este ponto usando a luz do campo, e verificase se a cruz do reticulado tem seu centro na ponta do ponteiro fixo para qualquer posio do estativa e do colimador. Neste ponto verificado se o telmetro indica corretamente a DFI. A mesa de tratamento deve girar ao redor de um eixo coincidente com o eixo de rotao do colimador dentro da tolerncia
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especificada. Para isto se pode colocar um papel aderente mesa, e com a estativa em posio vertical, colocar a mesa em 0, subindo at a DFI, marcar a cruz, soltar o freio de rotao da mesa, girar 90 em sentido horrio, marcar a cruz. Proceder da mesma maneira em sentido anti-horrio. Uma causa da incongruncia na posio do isocentro pode ser uma inclinao do cabeote. C.2.11. Correo da Inclinao do Cabeote A estativa posicionada em zero. Com o cabeote para baixo (0), determinada a linha na qual est contido o raio central; ento, com o cabeote para cima (estativa a 180) se repete o procedimento. Qualquer deslocamento no plano perpendicular ao eixo da estativa deve ser corrigido girando-se o cabeote at que estes eixos fiquem colineares. Uma vez na posio correta, se repete o ponto anterior. C.2.12. Posio do Isocentro de Radiao Colimador Colocar a estativa em posio vertical, fechar um par de garras do colimador (deixar o outro aberto). Pr um filme de verificao sobre a malha da mesa (com as lminas correspondentes para o equilbrio eletrnico) na1 DFI. Expor o filme vrias vezes para diferentes ngulos de colimador (por exemplo: 0,120 e 240) e revelar a placa. As linhas obtidas devem interceptar-se em um crculo de dimetro menor que a tolerncia especificada. Repetir o procedimento para o outro par de garras do colimador. Estativa Colocar a estativa em posio vertical, fechar um par de garras do

colimador (deixar o outro aberto). Pr uma placa de raios-X de maneira que fique perpendicular mesa e que contenha o eixo central do feixe para todas as posies da estativa. Pode-se aderir o filme alguma das faces de uma cuba de acrlico, aps o nivelamento da mesma. Fazer coincidir a projeo de uma linha da cruz com o canto da placa, e acomodar a mesa de maneira que a DFI fique aproximadamente na metade da placa. Expor a placa vrias vezes para diversos ngulos da estativa, evitando que haja superposio. Marcar cuidadosamente com uma agulha a posio da cruz luminosa DFI e revelar a placa. As linhas obtidas devem interceptar-se em um circulo de dimetro menor que a tolerncia especificada. Repetir o procedimento para o outro par de garras do colimador. Mesa Colocar a estativa em posio vertical, fechar um par de garras do colimador (deixar o outro aberto). Colocar um filme de verificao sobre a malha da mesa (com as lminas correspondentes para o equilbrio eletrnico) DFI. Expor o filme vrias vezes para diferentes ngulos da mesa, evitando que haja superposio, e revelar a placa. As linhas obtidas devem interceptar-se em um circulo de dimetro menor que a tolerncia especificada. C.2.13. Posio dos Lasers Deve-se verificar se os lasers se cruzam no isocentro dentro da tolerncia especificada bem como o alinhamento do laser sagital, deslocando-se a mesa em sentido ascendente e descendente, em todo seu intervalo de trabalho; o laser no deve deslocar-se em relao marca longitudinal em um papel a colocado sobre a mesa em mais que 2 mm. Tambm deve ser verificado
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o alinhamento dos lasers laterais (transversais e coronais), para o qual se pode empregar uma folha de papel alvo, a qual se sustenta verticalmente e se move em sentido horizontal em toda a extenso da mesa; deve ser observado se os lasers contrapostos se interceptam dentro da tolerncia especificada. Se houver um desajuste dos lasers ou das luzes de localizao, deve-se posicionar primeiramente o isocentro mecnico por algum dos procedimentos anteriormente descritos. Feito isto, posiciona-se os lasers de maneira que se cruzem neste ponto. ajustada ento a horizontalidade e verticalidade dos lasers com as imagens que so projetadas nas paredes contrapostas, empregando-se nvel de bolha e fios de prumo; recomendvel realizar marcas leves sobre estas paredes, as quais possam facilitar posteriormente o reajuste dos lasers. C.2.14. Escalas da Mesa Escala vertical da mesa: Coloca-se a parte superior da mesa altura do isocentro e esta deve indicar zero na escala. Escala lateral da mesa: Com o isocentro no centro da parte superior da mesa a escala deve marcar zero. C.2.15. Intensidade do Campo de Luz recomendado que a intensidade do campo luminoso corresponda s especificaes do fabricante dentro de 10% do valor medido durante os testes de aceite (preferivelmente no menos que 40 Lux). Para sua avaliao, sugerido seguir-se o seguinte procedimento: colocar um campo de 10x10 cm2, acender a luz do campo e apagar todas as luzes da sala de tratamento. Coloca-se um fotmetro

calibrado (com abertura de 1 mm ou menor) no centro de cada quadrante do campo de luz na DFI, e mede-se a intensidade de luz em cada um, calculando-se o valor mdio para os quatro quadrantes. Se a intensidade de luz for inferior ao valor esperado mais que 10%, deve-se limpar o espelho e, se necessrio, considerar a substituio da lmpada.

ser demostrado que o erro de entrada-sada da fonte se obtm por:

t1 ( M 1 M n ) nM 1 M n

(1)

Mtodo de Ajuste Linear: Este mtodo empregado especialmente com sistemas dosimtricos de boa ou excelente linearidade. Deve ser utilizado um dosmetro em modo de integrao de carga, usando-se tempos de mquina no intervalo de uso clnico. Plotam-se as leituras M i (obtidas para idnticas condies de temperatura e presso) versus o tempo de irradiao ti (medidos com o temporizador da unidade de tratamento) e ajustam-se estes dados por mnimos quadrados, obtendose a reta: Mi = m ti + b Para Mi = 0, se obtm o erro de entrada-sada como:

C.3. Testes Dosimtricos


C.3.1. Temporizador Reprodutibilidade: O tcnico em radioterapia deve verificar diariamente a reprodutibilidade e estabilidade do temporizador da unidade de tratamento. Para isto pode ser empregado um cronmetro manual, controlando-se diariamente, por exemplo, se 1 min. do temporizador corresponde ao mesmo tempo do cronmetro. Anualmente o fsico mdico deve realizar este teste para diferentes tempos de irradiao. Correo pelo Tempo Efetivo de Irradiao: Existe um erro na medida da taxa de dose absorvida nas unidades de 60 Co devido ao efeito de entrada-sada da fonte. Para sua determinao podem ser empregados vrios mtodos, dentre os quais temos: Mtodo de Irradiao Mltipla: Este mtodo empregado especialmente com sistemas dosimtricos sem boa linearidade. realizada uma leitura M1 para um nico tempo t 1; logo, mantendo a cmara na mesma posio, so feitas n leituras para um tempo tn tal que t1=ntn (por exemplo, se t1=1 min. e n=3, temos que tn=20 seg.), sendo ento Mn a soma das n leituras. Pode
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= -b/m
Mtodo Baseado no Cronmetro Incorporado ao Eletrmetro: Com o feixe aberto (irradiando), fixar no eletrmetro um tempo de coleo tE e determinar a taxa efetiva de leitura como: R = M / tE Com o feixe desligado, fixar um tempo de mquina tmaq igual a tE empregado antes; iniciar e deter a medida com base no temporizador da unidade de 60Co, de maneira que a taxa efetiva de leitura se expresse ento como: R = Mmaq /(tmaq - )

De onde se deduz que

= tmaq Mmaq/R
Para reduzir a incerteza de com este mtodo, devem ser realizadas repetidas medies (3 a 5) de R e de Mmaq. Para a determinao do tempo de tratamento por campo (ou tempo de mquina) o valor de determinado por algum dos mtodos anteriores deve ser somado com seu sinal ao tempo calculado (manual ou por computador) a partir da taxa de dose de referncia.8 Linearidade: Um procedimento para determinar a no linearidade do temporizador est baseada na coleta de uma srie de leituras Mi empregando um dosmetro no modo de integrao de carga, para diferentes tempos de mquina (tmaq,i) no intervalo de uso clnico. O tempo efetivo de irradiao em cada caso determinado por: tef,i = tmaq,i - As taxas de leitura corrigidas para o tempo efetivo de irradiao so determinadas por: Ri = Mi / tef,i e seu valor mdio Rave Ento:

mentao dos clculos computadorizados a fim de minimizar os erros de clculo e de interpolao dos dados necessrios 9. As medidas para a determinao da taxa de dose de referncia devem ser realizadas empregandose o tempo programado no temporizador da unidade de tratamento, corrigido para obter o tempo efetivo de irradiao (somar com seu sinal o erro de entradasada obtido no epgrafe anterior ao tempo programado).10 Constncia: A taxa de dose de referncia medida deve ser comparada (corrigida por decaimento) com a obtida durante o comissionamento da unidade, e sua discrepncia no deve superar a tolerncia especificada.
8

i = (1-Rave/Ri) x 100

A no linearidade se estabelece ento como o maior valor de i C.3.2. Taxa de Dose Absorvida de Referncia recomendado que a taxa de dose de referncia na gua seja determinada empregando-se o Protocolo de Calibrao do AIEA (35, 36), cujo formulrio de clculo para unidades de 60Co est no Apndice C.4. sugerido, tambm, a imple64

Esta expresso aparece em outras referncias com a ordem do denominador invertida, variando o sinal do resultado, de maneira que em tal caso esta correo deveria ser utilizada em sentido inverso ao sugerido no presente documento. Alguns sistemas computadorizados de plane-jamento permitem realizar internamente esta correo, mas importante conhecer a forma com que empregado este erro pelo programa. 9 Por exemplo, podem ser utilizadas as planilhas de clculo desenvolvidas pela Seo de Dosimetria e Fsica Mdica da AIEA. Estas so uma implementao computadorizada dos Formulrios dos Protocolos TRS-277 (incluindo as variaes recomendados em sua 2a edio, 1997) e TRS-381. 10 Deve-se ter cuidado quando, para a determinao da taxa de dose, emprega-se o temporizador do eletrmetro, porque pode acontecer que este no coincida com o que mede o temporizador da unidade. Isto pode ser comum pelas diferenas de frequncias de linhas eltricas. Se for empregado o temporizador do eletr-metro, as medidas devem iniciar-se logo aps a mensagem de que a fonte alcanou sua posio de irradiando, e interromper antes de retornar posio guardada. Neste caso NO se deve corrigir pelo tempo efetivo de irradiao.

Reprodutibilidade: Deve ser determinado o desvio-padro relativo ( n-1) da taxa de dose de referncia mediante vrias medidas, empregando-se o temporizador da unidade. Previamente, deve ser determinada a influncia das flutuaes intrnsecas do prprio sistema de medida, para o que pode ser utilizada uma fonte de referncia (90Sr). A reprodutibilidade da taxa de dose deve ser inferior tolerncia especificada; caso contrrio, isto pode ser um indcio de flutuaes no posicionamento da fonte durante repetidos processos de entrada-sada da mesma. C.3.3. Constncia de Planura e Simetria Planura: Pode ser definida como a variao percentual mxima permissvel da dose dentro de 80% do FWHM do perfil do campo em um plano transversal ao eixo do feixe a uma profundidade definida ou combinada (por exemplo 10 cm, d mx ); geralmente se escolhem os planos principais que contm o eixo do colimador (in-plane, cross-plane). A planura pode ser medida em um fantoma de gua com sistema de rastreamento automatizado, ou em um simulador de plstico, atravs de filmes de verificao, para o que necessrio: dispor-se de um densitmetro com possibilidades de rastreamento e conhecer a caracterstica sensitomtrica dos filmes empregados. Uma forma de definir a planura pode ser: P=(Dmax -Dmin)100%/(Dmax +Dmin) (2)

definida como o desvio percentual mximo entre a dose em ambos os lados do campo a 80% de sua largura total, ou seja: S = (Di80% -Dd80%) /Deje x100% (3)

onde: Di80% , Dd80% : so as doses no lado esquerdo e direito a 80% do largura total, respectivamente. A planura e a simetria do feixe devem ser medidas em perfis ortogonais sobre o plano transversal ao eixo do campo e preferivelmente para vrios ngulos do estativa. A constncia destes parmetros significa que no deve ser permitido um incremento absoluto maior que a tolerncia especificada em algum destes parmetros, em relao a seus valores de referncia. A partir das cartas de perfis de dose do fabricante. Por exemplo, se no estado de referncia inicial a simetria era de 0,5% e a tolerncia especificada para sua constncia de 2%, ento pode ser aceita uma assimetria de at 2,5%. Penumbra: Pode ser obtida a partir de um filme radiogrfico ou de verificao, ou mediante um fantoma de gua com rastreador automtico. definida como a distncia lateral entre 80% e 20% da dose no eixo do feixe, a cada lado deste e profundidade do mximo de dose. C.3.4. Fatores de Campo A verificao dos fatores de campo deve ser realizada seguindo o mesmo procedimento empregado durante o comissionamento da unidade; recomendado que sejam medidos em fantoma, profundidade de referncia (para 60Co, 5 cm) e para os vrios campos utilizados (por exemplo, 5x5, 10x10, 20x20 e 30cm x 30cm). Para campos

onde: Dmax ,Dmin : so as doses mxima e mnima, respectivamente, dentro da rea de 80% do FWHM do campo. Simetria: Os resultados do rastreamento anterior podem ser utilizados na determinao da simetria do feixe, que geralmente
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quadrados com lado 5 cm, devem ser empregadas cmaras de pequeno volume (0,1-0,3 cm3). No caso de feixes de 60Co, se no se dispe de um fantoma de gua com as dimenses adequadas, os fatores de campo podem ser medidos no ar, com a cmara colocada DFS de interesse, com capa de equilbrio. Neste caso, o fator do campo quadrado de lado i, calculado para o mximo de dose em fantoma, pode ser determinado como a combinao do fator de disperso no colimador (Fcol) e o fator de fantoma (NPSF):
FC = ( R) i ( PSF ) i = Fcol x NPSF x ( R ) ref ( PSF ) ref

variao mxima do fator < 2%, pode ser empregado o valor mdio para todas as orientaes do filtro; caso contrrio, deve ser revisado o mecanismo de posicionamento do filtro; se no for solvel este problema, deve-se empregar diferentes fatores para cada orientao. De igual maneira, se a dependncia do fator em relao ao tamanho do campo < 1%, pode ser empregado o valor mdio. Bandeja porta-bloqueadores: O fator de atenuao determinado de maneira semelhante, para o campo de referncia (10cm x 10cm) e para cada tipo de bandeja disponvel. Se existirem bandejas com ranhuras, o fator ser obtido atravs de leituras mdias para vrias posies do colimador com a bandeja. C.3.6. Perfis de Campos Estas medidas devem ser realizadas geralmente em funo das exigncias ou necessidades de dados de entrada do sistema de planejamento computadorizado disponvel, durante o processo de comissionamento da unidade. Para isto recomendvel empregar um fantoma rastreador automatizado (beam analyzer).

(4)

onde: R: a leitura no ar da cmara para o campo dado. PSF: o fator de disperso no mximo para o campo dado. Os sub-ndices i e ref. correspondem ao campo de lado i e o 10cm x 10cm, respectivamente. C.3.5. Verificao de Fatores Filtro e Bandeja A verificao dos fatores filtro deve ser realizada seguindo o mesmo procedimento empregado durante o comissionamento da unidade. Antes de tomar as medidas, deve ser verificado se cada filtro se encaixa perfeitamente em sua posio (que no tenha folga) e que no se desloque ainda que haja movimento da estativa e/ou do colimador. Deve ser verificado se cada filtro est devidamente identificado e se traz as dimenses mximas do campo para o qual o filtro pode ser usado. Devem ser verificados os fatores para todos os filtros disponveis, levando em conta as diferentes orientaes (preferivelmente 90 e 270 de colimador e estativa). Se a
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C.4. Formulrio para Calcular a Dose Absorvida na gua nas Condies de Referncia Usando Feixes de Ftons de 60Co (Adaptado de (34) e (35))
Data:_07-0ut.-97 1. Unidade de Radioterapia: _THERATRON 80 Tamanho de Campo: 10cm x 10cm . A Distncia Fonte-Superfcie: DFS = 80 cm. 2. Equipamento Dosimtrico: Cmara de Ionizao: Modelo e Nmero de Srie: _PTW30002 C/C Farmer, No. 152; Raio Interno: rint = 3,05 mm Material da Parede: Grafite Espessura da Parede: twall = 0,079 g/cm2 Eletrmetro: PTW UNIDOS T10002, No. 20106 Fantoma: PTW 4322, No. 094 Profundidade em gua do ponto de referncia de medida, zref = 5,0 cm 3. Fator de Calibrao (Kerma no Ar) 11: NK =4,623 x 10-2 Gy/div.12, dado P0 =101,3 kPa, T0 = 20C Fator de Calibrao de Dose Absorvida no ar: ND,air = NK Katt Km (1-g)Kcel = 4,5262 x 10-2 Gy/div. Katt Km = 0,982 (1-g) = 0,997 Tenso de Polarizao : 400 V 4 . Correo da Leitura do Eletrmetro:0 Mu Leitura por Unidade de Tempo13: =12,86 div./min Temperatura T = 22,2 C e presso P = 89,36 kPa no momento da medida. 0 pTP = (P0/P)[(273,15 + T)/(273,15 + T0)]=1,142 Mu Mu pTP = 14,69 div./min Leitura Corrigida: =

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Se conhecido NX em lugar de NK, esta ltima dada por

NK = N X

W 1 e 1 g

sendo W/e = 33,97 J/C e g = 0,003 NX deve estar em C/kg por diviso. Se estiver em R/div: NX (C/kg div) = NX (R/div) 2,58 x 10-4 (C/kg R) Refere-se s divises da escala do eletrmetro e o fator combinado de calibrao da cmara e do eletrmetro. Alguns laboratrios de calibrao proporcionam diretamente este fator combinado, enquanto que outros os apresentam separadamente.
12

Valor mdio das leituras corrigidas por fuga e polaridade, assim como pelo tempo efetivo de irradiao.
13

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5 - Dose Absorvida na gua: Fator de Perturbao: pwall = [a Swall,air (mem/r)w,wall + (1-a) sw,air]/sw,air = 0,990 Frao de Ionizao por Eltrons Gerados na Parede: a=1- exp(-11,88 twall) = 0,609 Razo de poderes de frenagem parede/ar: swall,air =1,002 Razo de coeficientes de absoro gua/parede: (mem/r) w,wall =1,113 Razo de poderes de frenagem gua/ar: sw,air = 1,133 Dose Absorvida na gua no Ponto de Referncia de Medida: Dw(zref) = M u ND,air sw,air pwall pdis pcel = 0,7368 Gy/min Fator de Correo por Deslocamento do Ponto Efetivo de Medida: pdis = 1 - 0,004 rint = 0,988 % de dose profundidade de referncia a DFS: (PDDzref) = 78,8% Dose Absorvida na gua na Profundidade de Dose Mxima: Dw(zmax) = 0,935 Gy/min Realizado por: _________________________________________________________

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C.5. Formulrio para o Controle DIRIO da Unidade de 60Co


Equipamento: ________________________________ Teste a Indicador de posio da fonte Console Equipamento Porta Monitor de Radiao Sistema de parada de Emergncia Porta (funcional, s/n) Console (funcional, s/n) Sistema anti-coliso (funcional, s/n) Sistema de retorno de fontes Retorno manual (disponvel s/n) Temporizador (Reprodutvel) Movimento da estativa Movimento do colimador Movimento do cabeote Movimento da mesa Telmetro Indicador do campo luminoso Indicadores de posio (lasers) Posio da fonte (SEMANAL) Realizado por (iniciais do Tcnico) Dia ------------

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Revisado por (iniciais do Fsico) b:

Observaes

Em todos os casos colocar S quando tudo funciona corretamente ou esta dentro da tolerncia. b Semanalmente, ou quando se relatem problemas.
a

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C.6. Formulrio para o Controle MENSAL da Unidade de 60Co


EQUIPAMENTO:____________________________________ . 1. SEGURANA 1. Pulsadores de corte de energia eltrica Posio:________________ Posio:________________ Posio:________________ 2. Trava de filtros filtro 15 filtro 30 filtro 45 filtro 60 3. Trava de bandejas: Observaes:______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 2. ASPECTOS MECNICOS 1. Indicadores angulares da estativa Nvel 0 90 180 270 Indicador luminoso console Indicador mecnico

2. Indicadores angulares do colimador Nvel 0 90 -90 (270) 3. Centro do reticulado 4. Isocentro mecnico 5. Telmetro

Indicador mecnico

deslocamento: ______ mm dimetro: _______mm deslocamento: ______mm

intervalo: _____________

6. Coincidncia do ponteiro mecnico com o telmetro diferena: _____mm 7. Laser sagital:________ 8. Laser lateral (270):________ 9. Intensidade de luz do campo: (____ Lux) Laser lateral (90):_______

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10. Paralelismo e ortogonalidade de campo luminoso diferena entre diagonais: _______% 11. Verticalidade do feixe luminoso deslocamento: ______ mm 12 . Tamanhos de campo Campo [cmcm] (nominal ) 55 1010 1515 2020 3030
13. Escalas da mesa

Medida comprimento largura

Escala vertical: _______mm

Escala transversal: _______mm

Escala longitudinal: ______mm Escala angular : ______ 14 - Coincidncia de campos de luz-radiao w50% (FWHM) :________mm diferena: _______mm deslocamento do centro do campo: _______mm Observaes:___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ASPECTOS DOSIMTRICOS: 15 - Taxa de dose de referncia medida:_________ Gy/min. 16 - Simetria: ________% Planura: ________%

diferena: _____%.

Diferena absoluta: _____ % Diferena absoluta: _____ %

Observaes:___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Realizado por:________________________

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C.7. Formulrio para o Controle ANUAL da Unidade de 60Co


DATA: EQ UIPAMENTO :____________________________________ . / / .

SEGU RANA 1. Travas (de acordo com as especificaes do fabricante, controlar os sistem as de advertncias, lim ites para alarm e, etc.): 2. Radiao de fuga do cabeote: Dist. (cm ) 5 100
a

Pontos de m edida 1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12 13 14

Valor m dio

Segundo FIG.1

3. Contam inao do colim ador: Atividade da am ostra: ____ Bq ASPECTO S MECN ICO S 1. Rotao do colim ador 2. Rotao da estativa 3. Rotao da m esa 4. Coincidncia dos trs eixos de rotao 5. Verticalidade da m esa ASPECTO S DO SIMTRICO S: 1. Taxa de dose de referncia m edida:_________ Gy/m in. diferena: _____% . Reprodutibilidade: _____ % Dependncia do ngulo da estativa: ngulo 90 180 270
a

dim etro: dim etro: dim etro: dim etro:

______m m ______m m ______m m ______m m

deslocam ento: ______m m

Valor m edido

Em relao posio de referncia da estativa (0 o)

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2. Isocentro de radiao Rotao do colimador, garras superiores fechadas Rotao do colimador, garras inferiores fechadas Rotao da estativa Rotao da mesa Coincidncia entre isocentros de radiao e mecnico 3. Fatores de campo: Tamanho Nominal cm x cm 55 1515 2020 3030 4. Fatores de transmisso de acessrios: a) Filtros: Filtro Filtro Filtro Filtro Filtro Filtro b) Bandejas porta-blocos: Bandeja Bandeja Bandeja Bandeja 5. Temporizador Reprodutibilidade: _____ % Linearidade: _____ % Correo por tempo efetivo de irradiao: = ________ 6. Uniformidade do feixe com a rotao da estativa ngulo 0o 90 180 270
a

dimetro: _____mm dimetro: _____mm dimetro: _____mm (cont.) dimetro: _____mm deslocamento: _____mm

Fator de Campo

Discrep. [%]

Fator filtro

Discrep. %

Fator bandeja

Discrep. %

Simetria/Planura / / / /

Discrep.% a Referncia

Em relao posio de referncia da estativa (0o)

Observaes:__________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Realizado por:_________________________

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APNDICE D: PROCEDIMENTOS PARA A REALIZAO DO CONTROLE DA QUALIDADE DOS ACELERADORES LINEARES


D.1. Testes dos Sistemas de Segurana
D.1.1. Luzes de Advertncia No equipamento de tratamento, na porta da sala de tratamento e no painel de controle: a luz deve ser verde quando o equipamento est pronto para irradiar, tornando-se vermelha durante a irradiao. Verificar se todas as luzes do painel de controle funcionam. Verificar se as luzes correspondentes ao modo de irradiao selecionado, acendem e se permanecem acesas durante a irradiao. D.1.2. Mecanismos de Segurana Verificar se o sistema de vdeo e udio da sala de irradiao funciona corretamente. Verificar o funcionamento dos sistemas anti-coliso. Verificar se a mesa sobe e desce at o limite. Verificar se a irradiao se interrompe quando se abre a porta de acesso e se, ao fech-la, a irradiao no continua. Verificar se, ao se acionar a tecla desligado (off) do painel de controle, interrompida a irradiao. Verificar o corte de energia eltrica ao acionar-se os botes de emergncia dentro da sala de tratamento (em paredes, modulador, etc.). Verificar se a irradiao se habilita logo aps haver reselecionado a unidade monitor correspondente. Verificar se h corte da irradiao

quando terminar a unidade monitora programada. Verificar se ambas as cmaras monitoras indicam a mesma leitura e se, aps cessar a irradiao, essas leituras permanecem indicadas. Quando o acelerador pode irradiar tanto em modo ftons como eltrons, verificar se h um mecanismo de segurana funcionando para evitar irradiao de eltrons sem os acessrios (cones) correspondentes e vice-versa. Verificar se, em caso de falta de energia eltrica, a unidade monitora cedida permanece visvel pelo menos durante vinte minutos ou se possui um contador mecnico que mostre as unidades fornecidas. Neste ltimo caso, necessrio controlar a correspondncia entre o contador eletrnico e mecnico. Verificar se cada acessrio colocado permanece firme e imvel, inclusive para diferentes orientaes tanto da estativa como do colimador. Verificar se a irradiao s possvel colocando o cdigo ou o conector do acessrio correspondente. Verificar se a posio dos colimadores de raios-X aquela correspondente para cada cone de eltrons e para cada energia. Verificar se no possvel irradiar com um campo maior que o campo mximo permitido para cada filtro. Verificar se, naqueles casos em que necessrio deslocar parte dos cones para que o telmetro seja visvel, no possvel a irradiao, sem que o cone retorne sua posio correta. Verificar a independncia das cmaras monitoras e do temporizador. Verificar os mecanismos de alarme: de maneira conjunta com o engenheiro de manuteno podem ser feitos alguns controles provocando situaes de maneira a verificar o funcionamento do sistema
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de alarme. Esta tarefa deve ser realizada durante uma parada programada do equipamento.

D.2. Testes Mecnicos


D.2.1. Telmetro As leituras de distncias devem ser claras e dentro da tolerncia especificada no intervalo de uso ( em geral DFI 20cm). Procedimento: Ver apndices C.2.2. e C.2.3. D.2.2. Horizontalidade e Verticalidade da Mesa Ver apndice C.2.4. D.2.3. Centralizao do Reticulado com o Feixe Luminoso e de Radiao Ver apndice C.2.5. D.2.4. Posio do Isocentro Mecnico Ver apndice C.2.10. Outro procedimento pode ser o seguinte: fixa-se um lpis com ponta comprida e bem afiada (ou uma vara de ferro delgada, com dimetro 5mm e 10cm de comprimento, com ponta comprida e afiada), em um extremo ou em uma borda da mesa, retirando a malha. Com a estativa em posio vertical, faz-se coincidir a projeo da ponta do lpis com a projeo do reticulado (coloca-se uma cartolina ou plstico alvo para ver as projees). Gira-se a estativa posio horizontal e acomoda-se o lpis com a projeo do reticulado. Deve-se encontrar uma posio intermediria para o lpis, de maneira que rodando a estativa nas quatro posies (as duas verticais e as duas horizontais) a

diferena entre as projees do reticulado e do lpis sejam menores que a tolerncia especificada. Controlar se nesta posio do lpis o telmetro indica a DFI correspondente. D.2.5. Indicadores de Tamanhos do Campo Ver apndice C.2.8. D.2.6. Limitadores do Feixe de Eltrons Os limitadores do feixe de eltrons devem ficar fixos de maneira que o campo luminoso seja simtrico. Procedimento: Com a estativa em posio vertical, posicionar sucessivamente para os distintos cones em uso. Colocar sobre a mesa papel milimetrado DFI e medir as distncias desde a cruz at os lados do campo. D.2.7. Coincidncia de Campo Luminoso e de Radiao Ver Apndice C.2.6. Um procedimento especfico descrito abaixo: mais

Procedimento: colocar a estativa em posio vertical, posicionar um filme para raios-X em cima da mesa (por uma bandeja de acrlico sobre a malha e, sobre ela, o filme), DFI. Selecionar um tamanho de campo (sugerido: 15cm x 10cm). Marcar com uma agulha as quatro bordas e marcar tambm duas orientaes, assim como a angulao do colimador, para poder reconhecer logo a posio da placa e a direo da possvel assimetria. Expor o filme. Uma vez revelado, unir os pontos marcados com agulha (correspondente ao campo luminoso), estabelecer as diferenas com

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o feixe radiante mediante densitometria, identificando a linha de 50% de dose. Identificar o filme escrevendo com tinta indelvel a data, o equipamento e a energia. Arquivar o filme. Correspondncia Radiante entre Campos Paralelos e Opostos recomendado que a diferena entre as bordas de dois campos opostos e paralelos seja 2mm. Procedimento: colocar a estativa em posio vertical, pr um filme para raios-X em cima da mesa (colocar uma bandeja de acrlico sobre a malha e, sobre ela, o filme), DFI. Selecionar um tamanho de campo (sugerido: 15cm x 10cm). Colocar uma bandeja (no porta bandejas do equipamento) com um chumbo de maneira que cubra a metade do campo. Expor o filme. Girar a estativa 180, expor o filme mas com o chumbo cobrindo a outra metade do campo. Examinar a diferena e comparar com a tolerncia especificada. D.2.8. Posio do Isocentro de Radiao Ver Apndice C.2.12. D.2.9. Posio dos Lasers Ver Apndice C.2.13. D.2.10. Escalas da Mesa Ver Apndice C.2.14.

referncia para as qualidades dos feixes de ftons, assim como para uma energia de eltrons, de maneira que todas as qualidades de eltrons sejam verificadas no curso da semana. Mensalmente, o fsico mdico deve verificar esta constncia para todas as qualidades de ftons e eltrons, empregando para isto um sistema de medida mais preciso que o usado nos testes dirios, assim como os protocolos de calibrao da AIEA (35, 36). recomendado tambm a implementao dos clculos computadorizados a fim de minimizar os erros de clculo e de interpolao dos dados necessrios 14 . D.3.2. Feixes de Ftons D.3.2.1. Constncia de Planura e Simetria Ver Apndice C.3.3. D.3.2.2. Constncia da Qualidade do Feixe O ndice de qualidade do feixe de ftons, J20/J10, deve permanecer dentro do percentual de tolerncia especificado em relao ao valor determinado como de referncia inicial. Procedimento: pode-se realizar as leituras em gua, a 10 e 20 cm de profundidade mantendo a DFS constante para um campo de referncia (10cm x 10cm a DFS=DFI), com uma cmara de ionizao. A relao deve coincidir com a relao de PDD 20,10 obtido durante o comissionamento do equipamento.
Por exemplo, podem ser utilizadas as planilhas de clculo desenvolvidas pela Seo de Dosimetria e Fsica Mdica da AIEA. Estas so uma implementao computadorizada dos Formulrios dos Protocolos TRS-277 (incluindo as variaes recomendadas em sua 2a edio, 1997) e TRS-381.
14

D.3. Testes Dosimtricos


D.3.1. Constncia da Dose de Referncia recomendado que diariamente o tcnico em radioterapia verifique a constncia da dose de
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D.3.2.3. Controle de Cmaras Monitoras


Constncia do Fator de Calibrao da Cmara Monitora: a relao entre as unidades da cmara monitora e a dose deve ser estvel dentro de 2%. Procedimento: estabelecer uma referncia para cada feixe de ftons, verificar sua constncia no tempo. Por Exemplo: L* = <L> p TP Onde <L> a leitura mdia proveniente de um eletrmetro quando a cmara colocada a 5cm de profundidade em um fantoma de gua, tamanho de campo 10cmx10cm, DFS=100 cm, e PTP a correo por presso e temperatura. Para cada tipo de feixe este produto proporcional dose absorvida. Para efeitos de quantificar as flutuaes, deve-se tomar como referncia, para cada energia, o valor de dose absorvida nas mesmas condies, fazendo uso da calibrao do equipamento, dividindo este valor por ND,air, sw,air , pwall 15 , ou seja:

linear. Procedimento: seguir o recomendado no pargrafo C.3.1., usando a mesma configurao anterior, variando a unidade monitor, no intervalo de uso. Dependncia com a Taxa de Dose: a resposta da cmara monitora deve ser independente da taxa de dose usada (1%); caso contrrio, a cmara monitora dever ser calibrada para cada taxa de dose que se utilize. D.3.2.4. Fatores de Campo A verificao dos fatores de campo deve ser realizada seguindo o mesmo procedimento empregado durante o comissionamento da unidade; recomendado que sejam medidos em fantoma, profundidade de referncia e para vrios campos que englobem o intervalo de uso (por exemplo, 5x5, 10x10, 20x20 e 30cmx30cm). Para campos quadrados de lado 5 cm, devem ser empregadas cmaras de pequeno volume (0,02-0,03 cm3). recomendado revisar tambm os fatores de disperso no colimador (Fcol) e no fantoma (NPSF), comparando-os com os valores obtidos durante o comissionamento da unidade. D.3.2.5. Verificao de fatores filtros Os fatores de cada filtro devem ser verificados e a diferena relativa em relao ao valor de referncia deve ser menor que a tolerncia especificada. Procedimento: ver Apndice C.3.5.

REF = Dw /( N D ,air s w ,air p wall )


Estes valores, denominados de referncia, devem estar registrados juntamente com as caractersticas do dosmetro empregado. Reprodutibilidade: a disperso relativa (s/<L>) das leituras tomadas com o dosmetro deve ser 0,5%. Procedimento: pode-se considerar a disperso das leituras registradas no ponto anterior. Linearidade: a relao entre a unidade monitor (UM) e a leitura mdia do dosmetro (<L>) deve ser

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D.3.2.6. Verificao de Fatores Bandeja Os fatores de atenuao para cada bandeja devem ser verificados e a diferena relativa em relao ao valor de referncia deve ser menor que a tolerncia especificada. Procedimento: ver Apndice C.3.5. D.3.2.7. Parmetros sobre o Eixo do Feixe. Perfis de Campos Os fatores PDD, TMR ou TPR devem ser revisados, comparandoos com seus valores obtidos durante o comissionamento da unidade. A verificao deve ser realizada seguindo o mesmo procedimento empregado durante o comissionamento da unidade. recomendado que sejam medidos para vrios campos de uso (por exemplo, 5x5, 10x10, 20x20 e 30 x 30)cm2. Para campos quadrados de lado 5 cm, devem ser empregadas cmaras de pequeno volume (0,1-0,3 cm3). No caso do PDD, recomendado seguir o mesmo procedimento utilizado para determin-lo, selecionando para isto trs tamanhos de campo que cubram os valores utilizados e duas profun-didades. Sugesto: 5x5, 10x10, 20x20 cm2. As profundidades devem ser selecionadas de acordo com a qualidade do feixe, mas em geral podem ser usadas 5cm e 10cm. Se no for coletada a informao mediante uma varredura em profundidade, o PDD pode ser verificado da seguinte maneira: tomar quocientes de leituras a duas profundidades para diferentes tamanhos de campo e comparar este quociente com os quocientes dos PDD tabelados DFS correspondente. Perfis em Profundidade:
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Estas medidas devem ser realizadas geralmente em funo das exigncias ou necessidades de dados de entrada do sistema de planejamento computadorizado disponvel, durante o processo de comissionamento da unidade. Para isto recomendvel empregar um fantoma rastreador automatizado (beam analyzer).

D.3.3. Feixes de Eltrons


D.3.3.1. Constncia de Planura e Simetria Ver Apndice C.3.3. D.3.3.2. Constncia da Qualidade do Feixe A verificao do ndice de qualidade do feixe de eltrons deve ser realizado seguindo o mesmo procedimento empregado durante o comissionamento da unidade. Para verificar a constncia da qualidade dos feixes de eltrons, pode-se proceder da seguinte maneira: medir o quociente de ionizaes (J 1 e J 2 ) em duas profundidades diferentes: J 1 profundidade de dose mxima e J 2 a uma profundidade correspondente a 50% aproximadamente (10%) do mximo. As variaes do quociente J2/J1 devem estar dentro de 4% dos valores estabelecidos durante o comissionamento da unidade. Para efeito de realizar verificaes peridicas, por simplicidade estas medidas podem ser realizadas em plsticos (em capas). Para isto necessrio estabelecer uma correspondncia com os valores de J2/J 1 medidos em gua quando se realizou o comissionamento, determinando um valor de referncia para J2/J1 medido em plstico. Da por diante, controla-se o quociente em plstico correspondendo-o com a referncia estabelecida.

D.3.3.3. Constncia do Fator de Calibrao da Cmara Monitora Aplicar o procedimento descrito para ftons no Apndice D.3.2.3.

D.4. FORMULRIO PARA O CONTROLE DIRIO


Equipamento:_______________________
Teste a Segurana Teste de luzes do console Luzes na porta Luzes de irradiao no console Sistemas de visualizao Sistema de parada de Emergncia Porta Console Sistema anti-coliso Programao Interrupo por UM Verificao de cmaras monitoras Mecnicos Movimento da estativa Movimento do colimador Movimento do cabeote Movimentos da mesa Telmetro Lasers Tamanho de campo Centro do reticulado Dosimtricos Cta. Ftons _____ MV Cta. Ftons _____ MV Cta. Eltrons _____ MeV Cta. Eltrons _____ MeV Cta. Eltrons _____ MeV Cta. Eltrons _____ MeV Realizado por (iniciais do Tcnico): Revisado por (iniciais do Fsico) b: --------

DO

ACELERADOR

Dia ---------

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

Observaes:

Em todos os casos colocar S quando tudo funciona corretamente ou esta em tolerncia. Em controles dosimtricos, anotar o valor correspondente e entre parnteses o % de diferena com a referncia estabelecida. b Semanalmente, ou quando se relatem problemas

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D.5. FORMULRIO PARA

CONTROLE MENSAL DO ACELERADOR

EQ U IPA M EN TO :____________________________________ . / . SEG U RA N A 1. C ontrole d e cd ig os d e cone s : C one C d ig o cm xcm 6 6 ______ 10 10 ______ 15 15 ______ 20 20 ______ 25 25 ______ 2. C ontrole d e cd ig os d e filtros: Filtro Posi o 15 IN OUT 30 IN OUT 45 IN OUT 60 IN OUT

D ATA:

O b se rvaes:_______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________ A SPEC TO S M EC N IC O S:

1. Ind ica d ore s a ngula res da e sta tiva : N ve l 0 90 18 0 27 0 2. Ind ica d ore s a ngula res do colim a d or: N ve l 0 90 -90 (27 0) Ind ica d or lum inoso console Ind ica d or lum inoso equipam ento Ind ica d or m e c nico Ind ica d or lum inoso console Ind ica d or lum inoso equipam ento Ind ica d or m e c nico

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3. Isocentro mecnico:

dimetro: _____mm

4. Centro do reticulado: deslocamento: _____mm 5. Coincidncia de bordas do campo: deslocamento: _____mm 6. Tamanhos de campo:
Campo Indicador equipamento Indicador console Medida [cmcm] comprimento largura comprimento largura comprimento largura (nominal)

55 1010 1515 2020 3030 7. Verticalidade da mesa: intervalo: _____________ 8. Isocentro de mesa: deslocamento: _____mm 9. Telmetro: intervalo: _____________ deslocamento: ______mm diferena: _______mm deslocamento: ______mm

10. Coincidncia de campo de luz-radiao: w50% (FWHM) :________mm deslocamento do centro do campo: _______mm 11. Coincidncia do ponteiro mecnico com o telmetro tico: diferena: _____mm 12. Laser sagital:________ 13. Laser lateral (270):________ Laser lateral (90):_______

Observaes:___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

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D O S IM T R IC O S : F E IX E S D E F T O N S E n e rg ia N o m in a l:_ _ _ _ _ _ _ _ _ D o se d e R e fe r n c ia M e d id a : _ _ _ _ _ _ G y / U M Q u a lid a d e (P D D 2 0 / 1 0 ):_ _ _ _ _ _ _ S im e tria : P la n u ra : _______ % _______ % _____% _____% _____% _____% _____% _____% _____% _____%
16 16 17 17

E n e rg ia N o m in a l:_ _ _ _ _ _ _ _ _ D o se d e R e fe r n c ia M e d id a : _ _ _ _ _ _ G y / U M Q u a lid a d e (P D D 2 0 / 1 0 ):_ _ _ _ _ _ _ S im e tria : P la n u ra : _______ % _______ %


16 16 17 17

F E IX E S D E E L T R O N S E n e rg ia N o m in a l:_ _ _ _ _ _ _ _ _ D o se d e R e fe r n c ia M e d id a : _ _ _ _ _ _ G y / U M Q u a lid a d e (J 2 / J 1 = _ _ _ _ _ _ ):_ _ _ _ _ _ _ S im e tria : P la n u ra : _______ % _______ % _____% _____% _____% _____% _____% _____% _____% _____% _____% _____% _____% _____% _____% _____% _____% _____% _____% _____% _____% _____%

E n e rg ia N o m in a l:_ _ _ _ _ _ _ _ _ D o se d e R e fe r n c ia M e d id a : _ _ _ _ _ _ G y / U M Q u a lid a d e (J 2 / J 1 = _ _ _ _ _ _ ):_ _ _ _ _ _ _ S im e tria : P la n u ra : _______ % _______ %

E n e rg ia N o m in a l:_ _ _ _ _ _ _ _ _ D o se d e R e fe r n c ia M e d id a : _ _ _ _ _ _ G y / U M Q u a lid a d e (J 2 / J 1 = _ _ _ _ _ _ ):_ _ _ _ _ _ _ S im e tria : P la n u ra : _______ % _______ %

E n e rg ia N o m in a l:_ _ _ _ _ _ _ _ _ D o se d e R e fe r n c ia M e d id a : _ _ _ _ _ _ G y / U M Q u a lid a d e (J 2 / J 1 = _ _ _ _ _ _ ):_ _ _ _ _ _ _ S im e tria : P la n u ra : _______ % _______ %

E n e rg ia N o m in a l:_ _ _ _ _ _ _ _ _ D o se d e R e fe r n c ia M e d id a : _ _ _ _ _ _ G y / U M Q u a lid a d e (J 2 / J 1 = _ _ _ _ _ _ ):_ _ _ _ _ _ _ S im e tria : P la n u ra : _______ % _______ %

(N o ta : R e p e tir p a ra c a d a e n e rg ia d is p o n v e l d e e l tro n s)

16 17

Variao relativa em relao ao valor de referncia Variao absoluta em relao ao valor de referncia
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D.6. Formulrio para o Controle ANUAL do Acelerador


E Q U IP A M E N T O :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ . D A TA : / / .

SEG U RAN A 1 . T ra v a s (d e a c o rd o c o m a s e sp e c ific a e s d o fa b ric a n te , c o n tro la r o s siste m a s d e a d v e rt n c ia s, lim ite s p a ra a la rm e , e tc .): A S P E C T O S M E C N IC O S 1 . R o ta o d o c o lim a d o r 2 . R o ta o d a e s ta tiv a 3 . R o ta o d a m e sa 4 . C o in c id n c ia d o s tr s e ix o s d e ro ta o 5 . V e rtic a lid a d e d a m e sa A S P E C T O S D O S IM T R IC O S : d i m e tro : d i m e tro : d i m e tro : d i m e tro : ______m m ______m m ______m m ______m m

d e slo c a m e n to : _ _ _ _ _ _ m m

1 . Is o c e n tro d e ra d ia o R o ta o d o c o lim a d o r, g a rra s su p e rio re s fe c h a d a s R o ta o d o c o lim a d o r, g a rra s in fe rio re s fe c h a d a s R o ta o d a e sta tiv a R o ta o d a m e s a Coincidncia entre isocentro de radiao e m ecnico 2 . F a to re s d e c a m p o : a ) F to n s: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ M V Tam anho cm xcm 5 5 15 15 20 20 30 30 b ) F to n s: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ M V Tam anho cm xcm 5 5 15 15 20 20 30 30 c ) E l tro n s :
Tam anh o cm xcm

d i m e tro : _ _ _ _ _ _ m m d i m e tro : _ _ _ _ _ _ m m d i m e tro : _ _ _ _ _ _ m m d i m e tro : _ _ _ _ _ _ m m d e slo c a m e n to :_ _ _ m m

F a to r d e C a m p o

D isc re p .[% ]

F a to r d e C a m p o

D isc re p .[% ]

F a to r d e C o n e
___M eV %
a

___M eV

___M eV

___M eV

___M eV

4 4 6 6 15 15 20 20 25 25

Expressar aqui as discrepncias do parmetro medido em relao a seu valor no estado de referncia inicial

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3. Fatores de transmisso de acessrios: a) Filtros: Filtro Filtro Filtro Filtro Filtro Filtro b) Bandejas porta-blocos: Bandeja Bandeja Bandeja Bandeja 4. Fatores sobre o eixo

Fator Filtro

Discrep. %

Fator Bandeja

Discrep. %

a) Ftons: ___________MV
Campo Prof 5 cm 10 cm 20 cm 1010 PDD %a 151 5 %a 2020 %a 1010 TMR (TPR) %a 1515 %a 2020 %a

Nota: Repetir para todas as qualidades de ftons 5. Constncia da dose de referncia e parmetros fora do eixo (simetria e planura) com o ngulo da estativa.

a) Estativa em posio vertical e para baixo (0 ).


Ftons _______MV _______MV _____(___%) _____(___%) ____% ____% ____% ____% _______MeV _____(___%) ____% ____% Eltrons ______MeV _____(___%) ____% ____% ______MeV _____(___%) ____% ____%

Dose de Referncia Simetria: Planura:

(Nota: Repetir a tabela anterior para 90, 180 e 270 da estativa)

6. Controle das cmaras monitoras


Ftons _______MV _______MV _____(___%) _____(___%) ____% ____% _______% a __________ _______% a ____% ____% _______% a __________ _______% a _______MeV _____(___%) ____% ____% _______% a __________ _______% a Eltrons ______MeV _____(___%) ____% ____% _______% a __________ _______% a ______MeV _____(___%) ____% ____% _______% a __________ _______% a

Fator de calibrao Reprodutibilidade Linearidade Variao com taxa: Taxa mnima Taxa usual Taxa mxima
a

Variao relativa da resposta das cmaras monitoras em relao taxa de dose usual

Realizado por:__________________________

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APNDICE E: PROCEDIMENTOS PARA A REALIZAO DO CONTROLE DA QUALIDADE DOS SIMULADORES DE TRATAMENTOS


E.1. Testes dos Sistemas de Segurana
E.1.1. Luzes de Advertncia Verificar se as luzes correspondentes no controle do equipamento e da porta de acesso sala funcionam adequadamente ao emitir ou interromper a irradiao, tanto para radiografia como para fluoroscopia. E.1.2. Interruptor de Radiao na Porta de Acesso Sala Verificar se o equipamento no emite raios-X se a porta estiver aberta e se h interupo da radiao ao abrir a porta. E.1.3. Interruptores de Emergncia Verificar se todos os movimentos do simulador desativam-se ao acionar-se o interruptor de emergncia do controle manual de movimentos. Verificar se os movimentos da mesa desativam-se ao acionar-se o interruptor de emergncia posicionado na mesa de simulao. Verificar se todos os movimentos do simulador desativam-se ao acionar-se o interruptor de emergncia do controle principal do simulador. E.1.4. Sistemas Anti-Coliso Os sistemas anti-coliso normalmente se encontram localizados: No cabeote da unidade

Na bandeja para protees No porta chassis Na base do intensificador de imagem Verificar se qualquer movimento da unidade se interrompe quando se aciona manualmente cada um destes interruptores. Em alguns simuladores o movimento horizontal da mesa permanece livre.

E.2. Testes Mecnicos


Diariamente o tcnico do simulador deve realizar uma srie de controles mecnicos, tal como foram descritos no Apndice C.2. A seguir so descritos os testes mecnicos que devem ser realizados pelo fsico mdico na referida unidade. E.2.1. Verificao dos Indicadores Angulares Ver Apndice C.2.1. E.2.2. Telmetro Deve ser comprovada a estabilidade do suporte da luz do telmetro luminoso. A imagem definida pela luz do ponteiro luminoso deve ser ntida. essencial que o fabricante proporcione o dado da distncia da fonte parte exterior do diafragma; com a ajuda de uma fita mtrica pode ser medida esta distncia determinando assim o plano para o qual se quer conhecer a DFS. As leituras de distncias devem ser verificadas para o intervalo de uso (de acordo com as especificaes do fabricante). Para isto veja o Apndice C.2.2.

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E.2.3. Distncias Foco-Isocentro (DFI) Colocar a estativa de rotao na posio DFI=100cm (segundo o indicador mecnico e/ou eletrnico), e confirmar que, distncia especificada pelo fabricante, se encontra o isocentro do equipamento. Nesta posio, o telmetro deve indicar 100cm. Baixando a estativa 20cm (verificar a escala mecnica na estativa com uma fita milimetrada, comprovando se a indicao dos 80cm se encontra a 20cm da correspondente a 100cm); controlar o indicador eletrnico para que corresponda a 80cm. O telmetro nesta posio deve indicar 80. Logo aps verifica-se a linearidade do telmetro, de acordo com a descrio do Apndice C.2.2., para ambas as distncias focoisocentro. E.2.4. Horizontalidade e Deslocamento Vertical da Mesa Ver Apndice C.2.4. E.2.5. Tamanho do Campo Luminoso Proceder como descrito no Apndice C.2.8., controlando a correspondncia entre os indicadores mecnicos e/ou luminosos, e o tamanho de campo do feixe de luz, tanto com a estativa colocada a 100 cm como a 80 cm 18 . E.2.6 Centro do Reticulado Proceder como no Apndice C.2.5. E.2.7. Coincidncia de Campo Luminoso e de Radiao Colocar a estativa do simulador em posio vertical DFI= 100cm, posicionar um filme para raios-X em cima da mesa,
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DFS=100cm. Selecionar um tamanho de campo (sugerido: 10cmx 10cm). Marcar com uma agulha as quatro bordas e marcar tambm duas orientaes para reconhecer logo a posio do filme. Expor o filme. Uma vez revelado, unir os pontos marcados com a agulha (correspondente ao campo de luz), estabelecer as diferenas com o feixe de radiao. Repetir o procedimento para DFI=100 cm e DFS=100 cm. Identificar os filmes escrevendo com tinta indelevel as datas e equipamento. Arquivar os filmes. Tambm pode ser verificada mediante fluoroscopia, empregando para isto um dispositivo (lmina de plstico) com marcadores radiopacos indicando o centro e as bordas do campo de referncia; ou simplesmente por marcadores radiopacos (esferas de chumbo de pequeno dimetro) aderidas a uma folha de papel onde previamente se tenha desenhado o campo luminoso que se deseja controlar e seu centro. O marcador central controla por radioscopia o isocentro radiante: rodando o colimador, a estativa e a mesa. Em ambos os casos se aplicam as mesmas tolerncias especificadas ao efeito.

Se os tamanhos de campo esto definidos com arames, necessrio verificar se em qualquer posio da estativa estes conservam sua posio.
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E.2.8. Distncia Foco-Filme Gira-se a mesa, de tal forma que o campo de luz e a escala do telmetro tico incidam sobre a superfcie do intensificador de imagem. Colocando uma DFI=100 cm, se procede a leitura da distncia foco-filme registrada pelos indicadores (mecnicos e/ou eletrnicos) do simulador, assim como a distncia projetada pelo telmetro sobre a superficie da grade do intensificador de imagem. A distncia registrada pelo monitor dever ser igual marcada pelo telmetro somada distncia da superfcie da grade ao filme (este dado dever estar nas especificaes do simulador). Repetir o procedimento para DFI=80 cm.

tcnicas de 90 kV com 40 mAs e 125 kV com 125 mAs. recomendvel que a mdia da taxa de exposio em cada caso no ultrapasse 5% do valor obtido para o estado de referncia inicial do equipamento E.3.2. Constncia da Taxa de Exposio (Fluoroscopia) recomendado que no modo de fluoroscopia no se exceda uma taxa de exposio de 10R/min. para qualquer tcnica. Para verificar isto conveniente dispor-se dos seguintes acessrios: 10 lminas de alumnio com aproximadamente 6 mm de espessura cada uma; 1 lmina de chumbo com 3 mm de espessura; dispositivo para medir resoluo. Procedimento: 1-Coloque uma cmara de ionizao para raios-X a uma DFS de 85cm, com retrodisperso. Selecione no eletrmetro o modo de taxa e a escala adequada. 2.Escolha um tamanho de campo que cubra uniformemente a rea ativa da cmara, mas que no seja muito maior, e centralize-a com o feixe luminoso. 3-Coloque o dispostivo para medir resoluo do feixe sobre a mesa a uma DFS= 100cm. 4-Opere o simulador na forma de Controle Automtico de Intensidade (brilho) e com o maior ganho.

E.3. Testes Radiogrficos


E.3.1. Reprodutibilidade e Constncia da Taxa de Exposio (Radiografia) O propsito deste teste verificar se a exposio no modo de radiografia permanece constante para repetidos disparos que se fazem com os mesmos fatores de kV, mA e tempo. Procedimento: 1-Coloque uma cmara de ionizao 19 na parte superior da mesa a uma DFS de 100cm. 2.Coloque um campo de 12cmx 12cm, centrando a parte ativa da cmara de ionizao com o centro do campo luminoso. 3-Selecione 60 kV e 125 mAs no controle do equipamento. 4-Faa 3 exposies e calcule a mdia das leituras. 5-Cada leitura individual no dever ter um desvio da mdia maior que 5%. 6-Repita os passos 3 a 5 para as
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Pode-se empregar uma cmara de ionizao plana (placas pararelas) e fantoma para Raios-X, como a descrita no apndice B.1.

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5 - Inicie a exposio com fluoroscopia e observe a resoluo. Deixe estabilizar o equipamento de medida por 10 seg. Anote a taxa de exposio, kV e mA. Reinicialize o equipamento de medida depois de cada leitura. 6 - Coloque 2 folhas de alumnio sobre o dispositivo para medir resoluo e repita o passo 5. 7 - Repita o passo 6 com o resto das lminas, de duas em duas (4, 6, 8 e 10 lminas). A imagem deve manter a mesma intensidade independentemente da espessura colocada. Anote para cada caso a taxa de exposio. 8 - Repita o passo 6 com uma lmina de 3 mm de Pb; no dever ser observada nenhuma imagem. Anote a taxa de dose. 9 - Se a taxa de exposio nos pontos 5, 6 ou 7 superar 100 mGy/ min, o equipamento no deve ser utilizado clinicamente e sugerido uma reviso para encontrar a causa do problema. E.3.3. Resoluo em Fluoroscopia Uma caracterstica importante do sistema de fluoroscopia sua resoluo, para a qual se utiliza um equipamento que tem 8 malhas de cobre numeradas, de diferentes espessuras. A resoluo avaliada em termos da malha menor que se possa distinguir na imagem. Procedimento: 1- Coloque o sistema sobre a superfcie do intensificador de imagem. 2 - Opere o simulador no modo de fluoroscopia e com intensificao de imagem normal (9") no mnimo kV e aproximadamente 1 mA. 3 - Mea a resoluo em termos da malha mais fina que se possa distinguir na imagem e registre esta leitura nos dados de resoluo do sistema.
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A medida deve ser realizada cada vez que se instale um novo sistema de fluoroscopia para ter uma base de comparao do sistema, assim como para comparar diferentes equipamentos do departamento. 4 - Se houver perda de resoluo, dever ser contactado o servio de manuteno para encontrar a causa e realizar os ajustes necessrios.

E.4. Formulrio para o Controle DIRIO do Simulador


Equipamento:_______________________
Teste Segurana Luzes nas portas Luzes de irradiao no console Sistemas de visualizao Sistema de parada de Emergncia Porta Console Sistema anti-coliso Mecnicos Movimentos da estativa Movimentos do colimador Movimentos do cabeote Movimentos da mesa Telmetro Lasers Tamanho de campo Centro do reticulado Realizado por (iniciais do Tcnico) Revisado por (iniciais do Fsico)b
a

Dia
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Observaes

a b

Em todos os casos colocar S quando tudo funciona corretamente ou est em tolerncia. O fsico realizar semanalmente esses testes ou quando se relatem problemas.

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E.5. Formulrio para o Controle MENSAL do Simulador


DATA: EQUIPAMENTO:______________________________ ASPECTOS MECNICOS:
1. Indicadores angulares da estativa: Nvel 0 90 180 270 2. Indicadores angulares do colimador: Nvel 0 90 -90 (270) 3. Centro do reticulado: deslocamento: _____mm 4. Isocentro mecnico: 5. Telmetro: intervalo: _____________ deslocamento: ______mm dimetro: _____mm Indicador luminoso console Indicador luminoso equipamento Indicador mecnico Indicador luminoso console Indicador luminoso equipamento Indicador mecnico

6. Indicador Distncia Foco-Isocentro DFI (nominal) 100 cm 80 cm Mecnico _______ _______ Eletrnico ________ ________

7. Indicador Distncia Foco-Filme: DFI 100 cm 80 cm 8. Lasers: Laser sagital:_____ Laser lateral (270):________ Laser lateral (90):_______ Mecnico _______ _______ Eletrnico ________ ________

Continua na prxima pgina


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9. Intensidade de luz do campo: 10 .Paralelismo e ortogonalidade do campo luminoso: diferena entre diagonais: _______% 11. Verticalidade do feixe luminoso: 12 . Tamanhos de campo: Campo Nominal [cmcm] 55 1010 1515 2020 3030 13. Escalas da mesa: Escala Vertical: _______mm Escala lateral: _______mm Escala longitudinal: ______mm Escala Angular : <______. 14. Horizontalidade da mesa: deslocamento: ________mm deslocamento: ______mm Indicador equipamento comprimento largura Indicador console comprimento largura Medida comprimento largura deslocamento: ______ mm

15. Verticalidade de mesa: intervalo: _____________ 16. Trava e centro de bandejas: 17. Qualidade da imagem fluoroscpica 18. Coincidncia de campo de luz-radiao:

w50% (FWHM) :________mm diferena: _______mm deslocamento do centro do campo: _______mm Observaes:____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Realizado por:______________________________

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E.6. Formulrio para o Controle ANUAL do Simulador


DATA: EQUIPAMENTO:____________________________________ . ASPECTOS MECNICOS dimetro: dimetro: dimetro: dimetro: ______mm ______mm ______mm ______mm / / .

1. Rotao do colimador 2. Rotao do estativa 3. Rotao da mesa 4. Coincidncia dos trs eixos de rotao 5. Verticalidade da mesa ASPECTOS RADIOGRFICOS:

deslocamento: ______mm

1. Taxa de exposio (radiografia):_____________. 2. Taxa de exposio (fluoroscopia):_____________. 3. Calibrao de kV e mAs: ___________________. 4. Resoluo de alto e baixo contraste: ___________. Observaes:___________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________

Realizado por:__________________________

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APNDICE F: PROCEDIMENTOS PARA A REALIZAO DO CONTROLE DA QUALIDADE DOS EQUIPAMENTOS DE RAIOS-X DE BAIXA E MDIA ENERGIA
F.1. Inspeo Fsica da Instalao
Este teste consiste em uma inspeo visual do equipamento. Com ela se comprova diariamente se todos os indicadores do painel de comando, o dispositivo de trava da instalao e os movimentos e freios do suporte e do tubo de raiosX funcionam corretamente. Tambm deve-se realizar uma inspeo dos cabos de alta voltagem e sua proteo. Deve-se verificar tambm o funcionamento correto do sistema intercambivel de filtros de maneira que cumpra seu objetivo de evitar erros na seleo do filtro e seu alinhamento, uma vez colocado no porta-filtros da janela de sada do tubo de raios-X . Igualmente, importante inspecionar o funcionamento adequado do sistema de colocao de cones, assim como se a comunicao audiovisual com o paciente no apresenta problemas. recomendado que as comprovaes mecnicas do equipamento que impliquem em medidas dosimtricas sejam realizadas anualmente. Objetivo: comprovar se todos os sistemas e acessrios componentes do equipamento se encontram em bom estado, se os movimentos mecnicos e freios do equipamento e de seus dispositivos associados se encontram funcionando corretamente, assim como se os indicadores de comando do equipamento operam adequadamente. Freqncia: diria, antes do incio do trabalho
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Equipamentos e acessrios: rgua graduada Profissional encarregado: tcnico em radioterapia Procedimento: 1. Familiarize-se com o equipamento submetido a teste, seus controles e comandos. Realize a inspeo visual da instalao, examinando exteriormente o estado de todos os acessrios do equipamento (suporte do tubo de raios-X, console do gerador, gabinetes do equipamento, condies externas dos cabos de alta voltagem, mesa do paciente, etc.) 2. Verifique a estabilidade do equipamento em posio livre e imvel, o correto funcionamento mecnico do sistema de posicionamento de cones, a comprovao dos movimentos e freios do suporte do tubo de raios-X e da mesa. Se o equipamento avaliado pela primeira vez comprove a indicao externa da localizao do ponto focal 3. Comprove nos indicadores do painel do gerador como est: o funcionamento do indicador de exposio e os indicadores de parmetros eletrotcnicos (potencial, corrente, tempo de exposio ou combinao corrente-tempo). 4. Verifique o estado do sistema de filtros: - Revise o estado fsico dos filtros e as caractersticas de sua localizao no cabeote. - Revise seu sistema de identificao e a correspondente informao no console de controle. - Revise o funcionamento do sistema de seleo de filtros e a resposta do sistema ante a colocao de um filtro equivocado. - Deve-se enfatizar a necessidade da segurana operativa no caso de uma deficincia na segurana intrnseca, o que muito comum neste tipo de equipamentos. 5. Verifique o estado dos cones de tratamento:

- Revise todos os cones ou aplicadores utilizados no tratamento de pacientes prestando ateno especial a seu estado fsico, correta posio e estabilidade no tubo ou cabeote. - Atente identificao dos cones e sua correspondncia com a indicao no console de controle. - Verifique se os mecanismos de interrupo de raios-X funcionam na falta do cone selecionado ou ao colocar outro diferente deste. Neste ponto deve-se enfatizar a necessidade da segurana operativa se no houver segurana intrnseca. 6. Comprove o correto funcionamento do dispositivo de trava da porta da instalao e o funcionamento da sinalizao de irradiando. 7. Comprove que tanto o painel de comando, como o paciente podem ser visualizados durante o tratamento. Interpretao: qualquer anormalidade detectada deve ser informada e solucionada antes de comear o trabalho. No caso de poder ser corrigida, informar o fsico responsvel pelo Controle da Qualidade da instalao. Solicitar os servios tcnicos especializados para sua correo. Tolerncias: todos os movimentos e freios do equipamento devem funcionar corretamente, assim como os controles e indicadores do painel de comando do equipamento.

- Verificar se h uma boa conexo terra. - Verificar se o sistema de refrigerao funciona e se h fludo refrigerante em qualidade e quantidade adequadas e se no existe fuga. Este ponto particularmente importante j que ao se proceder calibrao, estes tubos so exigidos acima do que habitual em uso teraputico e, freqentemente, devese interromper o trabalho para permitir seu resfriamento. F.2.1. Avaliao do Circuito Protetor de Sobrecarga do Tubo A comprovao do correto funcionamento deste circuito impede uma sobrecarga de potncia do tubo e suas conseqncias, preservando a vida til do equipamento. Este teste deve ser realizado seguindo estritamente as indicaes do fabricante que constam do manual do tubo e observando as medidas de segurana pertinentes. No entanto, descreve-se a seguir um teste como guia para esta avaliao. Objetivo: assegurar o funcionamento correto do circuito protetor de sobrecarga do tubo e que portanto o tubo no ser danificado por acidentes deste tipo. Freqncia: anual. Ao incio ou posterior a variaes ou reparaes que possam afetar este circuito. Equipamentos e acessrios: carta tcnica do tubo. Profissional encarregado: fsico mdico. Procedimento: 1. Selecione um tempo de exposio de 5s aproximadamente para o mnimo valor de corrente de uso clnico. 2. Incremente os possveis valores de potencial (kV), desde o valor mnimo at o mximo do gerador, determine a corrente mxima do tubo para a qual possvel a exposio. Isto feito
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F.2. Segurana Eltrica


Nestes aspectos, como se trata do campo de trabalho de outros profissionais, engenheiros eltricos ou de manuteno, a inspeo no deve ser invasiva e deve dar ateno a aspectos bvios da instalao, tais como: - Cabos: verificar se esto em boas condies de integridade, e se no h isolantes deteriorados nem conectores em ms condies.

incrementando o mA at que o indicador de sobrecarga ou o bloqueio de exposio acontea. O valor de mA imediatamente inferior condio de bloqueio a corrente mxima permitida do tubo. Anote o valor desta corrente. Alternativamente o teste pode ser realizado apenas para os valores nominais de potencial de uso clnico 3. Selecione 10s e repita o passo 2. 4. Selecione 1 min. e repita o passo 2. 5. Selecione o mximo tempo possvel e repita o passo 2. Interpretao: dos dados da carta tcnica do tubo, determine a Corrente Mxima Tolervel do Tubo (CMTT) para cada tamanho do ponto focal, kV e combinao de tempos selecionada no teste. Dos resultados do teste determine a Corrente Mxima Permitida pelo Tubo (CMPT). Este valor no deve exceder a CMTT. Devido s possibilidades de desenho do equipamento, CMPT pode ser at 30% menor que os valores de CMTT da carta tcnica do tubo. Os limites de aceite atuais necessitam ser modificados em muitos casos pois a maioria dos geradores tm estaes de mA discretas e ajustes de kV mais contnuos. Tolerncia: relao CMPT/CMTT: entre 0,7 - 1,0 F.3. Segurana Radiolgica Objetivo: comprovar se todos os sistemas relacionados com a proteo radiolgica da equipe e pacientes funcionam adequadamente. Freqncia: diria, antes do incio do trabalho. Profissional encarregado: tcnico em radioterapia. Procedimento: 1. Revisar a porta de acesso ao recinto de tratamento. Verificar a existncia e bom funcionamento de algum mecanismo (microinter95

ruptores) que detenha a irradiao em caso de ser aberta, ou que impeam a emisso de raios-X se no estiver fechada. Comprovar se tudo funciona corretamente em todas as situaes possveis. 2. Comprovar se a porta pode ser aberta manualmente por dentro e por fora do recinto de tratamento, mesmo no caso de movimento motorizado. 3. Sinais Luminosos: verificar a existncia de sinais luminosos e seu correto funcionamento no console, na porta de entrada da sala de tratamento, cabeote ou tubo etc. Deve haver pelo menos um sinal vermelho em local visvel, tanto para a equipe como para o pblico que tenha acesso a esta rea, para indicar que o tubo de raios-X est irradiando e outra verde para indicar a condio de no irradiao. 4. Interruptores Manuais: deve ser revisado o funcionamento de todos os interruptores disponveis no equipamento para interromper a irradiao a qualquer momento, incluindo um interruptor de corte total de energia do sistema (fusveis principais). 5. Viso do Paciente: deve ser verificado se o operador da mquina tem sempre uma boa viso do paciente. Se o sistema existente de circuito fechado de TV deve haver um outro meio de viso alternativo no caso de falhas. F.3.1. Medida da Radiao de Fuga O conhecimento do nvel de radiao de fuga um requisito do desenho de um equipamento de terapia com raios-X. A necessidade de sua medida e comparao com os padres registrados quanto a valores de taxa de Kerma no ar esto indicados na Tabela IV. Por outro lado, esta medida deve ser acompanhada por uma avaliao radiogrfica completa da hermeticidade do

cabeote do tubo, de forma tal, que se conhea o lugar exato pelo qual pode haver fuga de radiao em quantidades superiores ao valor permitido. Este teste deve ser realizado como parte do processo de aceitao do equipamento e, posteriormente, anualmente ou ante alguma suspeita de fuga do cabeote ou uma variao do tubo. Objetivo: conhecer a taxa de Kerma no ar, produto da radiao de fuga quando o equipamento operado em seus fatores de tcnica de fuga. Freqncia: inicial ou posterior a variaes do tubo ou reparaes que influenciem neste valor. Equipamentos e acessrios: dosmetro com cmara de ionizao adequada para medida de radiao de fuga, filmes radiogrficos e chassis de cartolina. Profissional encarregado: fsico mdico Procedimento: 1. Bloqueie a janela do cabeote do equipamento e a abertura onde so colocados os filtros com um filtro de material absorvente de chumbo com espessura pelo menos 10 vezes maior que a camada semirredutora para o potencial e filtrao dos fatores de tcnica de fuga. 2. Cubra completamente o invlucro do tubo com os chassis de cartolina carregados com filmes radiogrficos adequadamente identificados para conhecer a posio em que foram colocados. Anote a posio de cada filme. 3. Selecione no painel do equipamento os fatores de tcnica de fuga. Isto conseguido, selecionando para o mximo potencial de operao, o mximo valor de corrente possvel para o referido potencial em modo de operao contnua. 4. Com o dosmetro, mea a taxa de Kerma no ar a uma distncia
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de um metro do foco do equipamento, medida sobre uma rea de 100 cm2 em todas as direes do cabeote. Para equipamentos com potenciais inferiores a 50 kV, realize esta mesma operao mas a 5 cm de distncia do cabeote. Interpretao: processe os filmes da maneira habitual. Os resultados das medidas da radiao de fuga no devem superar os valores da tolerncia em nenhuma direo da fonte. Em caso contrrio, o equipamento no pode ser operado sob estas circunstncias e deve ser realizada uma investigao que descubra a razo desta violao, utilizando os filmes revelados que mostraro o lugar onde se encontra debilitada a proteo do invlucro. Informe o profissional responsvel para que tomem as medidas correspondentes. Tolerncia: Equipamentos com potencial < 50 kV, - Taxa de Kerma no Ar a 5 cm do cabeote: < 0,30 Gy.h-1. Equipamentos com potencial entre 50-500 kV, - Taxa de Kerma no Ar a 1 m do cabeote: < 0,01 Gy.h-1.

F.4. Comprovao do Campo de Radiao


recomendvel que a uniformidade do campo de radiao seja verificada para cada cone de tratamento em uso clnico. No obstante, como teste rotineiro de Controle da Qualidade, aceita-se que seja investigada a caracterizao do campo de radiao para um cone de referncia, e na presena de alguma anomalia, investigar o restante dos cones. A caracterizao mais completa do campo de radiao alcanada mediante a realizao do perfil do mesmo, seja com filme radiogrfico ou mediante medidas ionomtricas. Em ambos os casos, as medidas do comprimento

de cada um dos eixos, perpendicular e paralelo direo nodo-ctodo so suficientes, mas para a medida precisa deste parmetro, necessitase de um densitmetro de leitura automtica ou de um sistema de explorao automtico para o deslocamento da cmara. Uma avaliao alternativa pode ser o uso do filme radiogrfico, e a medida da densidade tica (DO) mxima e mnima feita com um densitmetro convencional na direo de cada eixo, para o clculo da planura e mais as medidas de DO em 4 pontos do filme eqidistantes do centro do campo de radiao, para o clculo de um ndice de simetria. Objetivo: comprovar a coincidncia do tamanho e forma do campo de radiao segundo o cone de tratamento. Verificar tambm, a homogeneidade e simetria do campo de radiao para cada cone. Freqncia: mensal ou posteriormente a alguma variao ou renovao no equipamento que possa afetar a homogeneidade e a simetria do campo de radiao. Equipamentos e acessrios: filmes radiogrficos de radiodiagnstico (preferivelmente de baixa sensibilidade ou lentos) e densitmetro de transmisso tica. Profissional encarregado: tcnico em radioterapia sob superviso de Fsico Mdico. Procedimento: 1. Selecione um cone (preferivelmente de dimetro ou lado igual ou maior que 10 cm) e coloque-o no equipamento. 2. Coloque um filme radiogrfico sobre a mesa de tratamento. Assegure-se poder identificar no filme a direo nodo-ctodo. Se o equipamento conta com localizador luminoso, delimite as bordas deste com marcadores radiopacos. 3. Selecione no painel de comando do equipamento, no caso de equipamentos abaixo de 150 kV,
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um valor de potencial nominal de aproximadamente 50 kV e, se for possvel, que lhe corresponda a uma filtrao total prxima empregada em radiodiagnstico (2,5 mm Al para equipamentos > 70 kV, 1,5 mm Al para 50-70 kV e 0,5 mm Al para < 50 kV). No caso de equipamentos com potenciais nominais maiores de 150 kV, selecione o valor de potencial mnimo. 4. Selecione um valor de corrente e de tempo de exposio cujo produto resulte aproximadamente 10 mAs, de maneira que se obtenha uma densidade tica adequada no filme. Caso contrrio ajuste os parmetros de exposio. 5. Realize a exposio do filme. 6. No caso de querer se obter um melhor contraste para a interpretao, realize uma segunda exposio, afastando o tubo do filme o suficiente para desalinhar o campo de radiao mas no o tamanho do filme utilizado, e se ainda for necessrio reduza o tempo de exposio metade do anterior. 7. Processe o filme da maneira habitual quela que tenha sido padronizado o processamento para este teste. 8. Repita os passos 1 a 7 para cada cone em uso clnico. Interpretao: Com ajuda da rgua graduada, mea as discrepncias entre o tamanho do campo de radiao (definido pela curva do 50% de isodose em relao ao centro do campo) e o tamanho do campo que define o cone de tratamento verificado. Para um cone de tratamento de tamanho conhecido, determine a planura e simetria do campo de radiao, a partir da medida da densidade tica do filme, em quatro pontos eqidistantes da posio que determina o eixo central do campo de radiao, nas direes paralela e perpendicular ao eixo nodo-ctodo, assim como no centro do campo de radiao. Calcule a planura como a razo

entre a diferena da DOmax e a DOmin (dentro da rea correspondente ao 80% do FWHM do campo) e sua soma, expressa em percentual. A simetria calculada como a mdia das divises das densidades ticas dos pontos extremos avaliados em cada eixo (paralelo e perpendicular direo anodo-catodo) expressa em percentual. Em futuras avaliaes utilize sempre o mesmo cone e os mesmos pontos eqidistantes.
P=[(DOmax - DOmin )/(DOmax+ DOmin )]100 % Planura S =[(DO1/ DO2 + DO3/DO4 ) /2] 100 % Simetria

Tolerncia: O resultado destas avaliaes deve ser comparado com seus respectivos valores no estado de referncia inicial, e sua variao percentual absoluta deve ser menor que a tolerncia especificada. F.5. Exatido do Circuito Controlador do Tempo de Exposio (Temporizador) recomendado que com a realizao da calibrao dosimtrica do equipamento seja determinada a exatido do circuito controlador do tempo de exposio, e que tambm se determine o erro do circuito de incio e interrupo da irradiao. Este ltimo devido ao fato de que, para equipamentos de raios-X, o temporizador pode iniciar antes do potencial ser aplicado completamente ao tubo. Dentro das limitaes do equipamento, o tempo de irradiao deve ser longo comparado com o erro de incio e interrupo da exposio e se habitualmente isto no acontece, este erro deve ser investigado. Objetivo: verificar a reprodutibilidade e linearidade do circuito controlador do tempo de exposio do equipamento, assim como o erro
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por tempo efetivo de irradiao. Freqncia: anual ou posterior a uma variao ou reparo do equipamento que envolva este dispositivo. Equipamento e acessrios: eletrmetro e cmara de ionizao apropriados para o intervalo de energia de terapia com raios-X. Profissional encarregado: fsico mdico. Procedimento: (Ver Apndice C.3.1.) Interpretao: calcule a reprodutibilidade do circuito controlador do tempo de irradiao a partir do desvio padro das leituras. Avalie se o temporizador do equipamento linear para qualquer espao escolhido e se a dose uma funo exclusiva do tempo de irradiao selecionado. Corrija o tempo de tratamento pelo erro do circuito de incio e parada da irradiao (se sua influncia for maior que 2% na dose). Tolerncia: recomendado que a reprodutibilidade e linearidade sejam melhores que 1%. A correo por tempo efetivo de irradiao deve influir menos que 2% na dose (ou ser menor que 2 segundos). F.6. Constncia da Qualidade do Feixe Determinao da Camada Semirredutora A forma mais recomendada para quantificar a qualidade de feixes de raios-X de baixa e mdia energia atravs da camada semirredutora (CSR). A medida deste parmetro deve ser realizada para cada qualidade de radiao (kV e filtrao) em uso clnico. Para sua medida recomendado empregar uma configurao experimental em geometria de feixe estreito (35, 36, 37), usando o menor tamanho de campo possvel sobre a cmara de ionizao mas que assegure um

dimetro mximo do feixe sobre os filtros absorventes de 4 cm e uma distncia filtro-cmara igual metade da distncia fonte-cmara utilizada. A distncia fonte-cmara recomendada 100 cm; para potenciais <50 kV, esta distncia pode ser reduzida a 75 ou 50 cm. Ademais, a cmara deve estar afastada de qualquer meio dispersor em pelo menos 50 cm. Para medidas mais precisas, pode ser utilizada uma cmara monitora para detectar variaes na taxa de sada do gerador, fazer as correes correspondentes e tambm realizar as medidas para diferentes tamanhos de campo. Neste caso a CSR obtida por extrapolao do tamanho de campo zero do grfico de CSR medida em funo do tamanho do campo. De maneira rpida, a CSR pode ser calculada atravs de interpolao logartmica, e quando se dispe de meios de clculo, deve ser realizado um ajuste numrico dos dados do experimento de atenuao a uma funo do tipo exponencial. Para potenciais entre 10-100 kV, recomendado usar alumnio como material absorvente para os filtros e cobre para potenciais desde 100-300 kV. O cobre tambm pode ser utilizado a partir de 50 kV. Em ambos os casos, os filtros devem ter a espessura calibrada (1%) e a pureza dos filtros de alumnio para CSR < 0,2 mm Al deve ser maior que 99,99% (alta pureza) e para CSR / 0,2 mm Al, podem ser utilizados filtros de alumnio tipo 1100 (pureza: 99,8%). A dependncia energtica da resposta da cmara de ionizao utilizada para a medida da CSR para cada intervalo de energia que compreende os equipamentos tratados, baixa e mdia energia de raios-X, deve ser <2%, de maneira
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que se assegure que no se introduza erro nas leituras, pela variao na qualidade do feixe de radiao com e sem filtro absorvedor no feixe de raios-X. Objetivo: determinar o valor da camada semiredutora como comprovao da qualidade do feixe de radiao e utilizar os resultados obtidos na determinao da taxa de dose absorvida para cada qualidade de radiao de uso clnico. Freqncia: anual, inicial ou posterior a variaes ou reparo que afetem a qualidade do feixe de radiao. Equipamentos e acessrios: eletrmetro e cmara de ionizao apropriados para o intervalo de terapia com raios-X. Jogo de filtros de alumnio e/ou cobre de alta pureza, segundo o intervalo energtico e de espessuras calibradas, fita mtrica e dispositivo para a colocao dos filtros sada do colimador. Profissional encarregado: Fsico Mdico. Procedimento: 1. Coloque a cmara de ionizao a uma distncia de 50100 cm do foco do tubo dependendo da qualidade do feixe de radiao e do rendimento do equipamento. Posicione o porta-filtros metade do caminho entre o foco e a cmara. 2. Selecione um cone correspondente a um tamanho de campo que cubra exatamente o volume sensvel da cmara centrado sobre a mesma. Em qualquer caso a rea irradiada dos filtros no deve ser maior que 4x4 cm2. 3. Prepare o dosmetro para o trabalho segundo as instrues do fabricante. Espere tempo suficiente para que este se aquea e estabilize. 4. Selecione o valor de potencial e filtro a ser avaliado no comando do gerador e ajuste o tempo de exposio para obter uma leitura adequada.

5. Realize uma exposio sem filtro e anote a leitura do dosmetro. Repita a operao 6. Sem mover a geometria, coloque o filtro de menor espessura e realize outras duas exposies. Anote as leituras. 7. Repita o passo 6, adicionando filtros, aumentando a espessura total at que alcance uma reduo da leitura do dosmetro superior metade da leitura sem filtro. 8. Repita a exposio sem filtro. Anote a leitura do dosmetro. Se o resultado obtido diferir menos que 5% da leitura inicial sem filtro, se considera vlido o experimento de atenuao. Caso contrrio repita o experimento. 9. Repita os passos 4 a 8 para todos as combinaes de potencialfiltro de interesse clnico. Interpretao: A CSR pode ser calculada mediante a seguinte expresso de interpolao logartmica:
CSR = [t2ln(2X1/X0) - t1 ln(2X2/X0)]/ln(X1/X2)

t: espessura de cada filtro. O valor da nica constante do ajuste (CSR), constituir precisamente a camada semirredutora. Tolerncia: o resultado desta avaliao deve ser comparado com seu valor de referncia inicial, e sua variao percentual relativa deve ser menor que a tolerncia especificada. Verificao da Constncia da Qualidade Para simplificar o procedimento de controle de constncia da qualidade destes feixes, durante os controles MENSAIS recomendamos introduzir o uso de fantomas formados por lminas de plstico de diferentes espessuras, tipo o T-2962 da PTW para feixes de baixa energia, ou tipo PTW2967 para energias mdias, com insero para cmaras de placas-paralelas de raios-X ou para cmaras tipo Farmer, respectivamente. Estes fantomas facilitam a colocao da cmara e permitem avaliar a constncia da qualidade do feixe a partir da medida de um parmetro obtido como a relao de leituras a duas profundidades de plstico diferentes ndice de qualidade:IC. recomendado avaliar cada ms uma qualidade diferente. Os valores de referncia destes parmetros so estabelecidos durante a calibrao inicial da unidade (ou posterior a um reparo ou variaes que afetem a qualidade do feixe de radiao). Objetivo: avaliar a constncia da qualidade dos feixes teraputicos de raios-X. Freqncia: mensal, cada vez uma qualidade diferente Equipamentos necessrios: eletrmetro e cmara de ionizao. Fantoma com lminas de plstico de diferentes espessuras, assim como lmina com orifcio para a cmara. Termmetro e barmetro.
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onde:

X 0 : a mdia das leituras do dosmetro medidas sem filtro e corrigidas por densidade do ar. t1 e t2: so as espessuras do material absorvente usado como filtro correspondentes s leituras X1 e X2 entre as quais se encontra a camada, semirredutora (valor de espessura para o qual se obtm uma reduo de X0 metade (X0/2). Quando se dispe de meios de clculo pode ser realizado um ajuste numrico dos dados do experimento de atenuao a uma funo do tipo: E = exp(-0,693t /CSR) onde: E: igual diviso da leitura para cada espessura de filtro (Xi) entre o valor de leitura sem filtro Xo.

Profissional encarregado: fsico mdico Procedimento: 1. Coloque o fantoma sobre uma superfcie horizontal. A lmina de plstico com a abertura para a cmara deve ser posicionada na superfcie do fantoma. 2. Insira a cmara no fantoma. 3. Selecione o cone para o qual foi estabelecido o valor de referncia e centralize-o sobre a cmara, distncia tpica de tratamento (em contato direto com o fantoma no caso de baixas energias). 4. Prepare o dosmetro para o trabalho segundo as instrues do fabricante. Espere tempo suficiente para que este se aquea e estabilize. 5. Realize vrias exposies e anote o valor da leitura mdia (M0) 6. Separe o cone e coloque uma lmina de plstico com a espessura empregada durante o estabelecimento do valor de referncia do IC. recomendado empregar espessuras que reduzam a 60%-70% o valor de leitura na superfcie do fantoma (por exemplo, para CSR de 1 mm de Al necessrio uma espessura em torno de 1 cm de plstico, enquanto para CSR de 1 mm de Cu se requer cerca de 5 cm). 7. Realize vrias exposies e anote o valor da leitura mdia (M1) 8. Determine o IC como a razo das leituras Interpretao: o ndice de qualidade pode ser estimado como:
IC = M1/M0

Determinao da Taxa de Dose de Referncia Para a determinao da taxa de dose absorvida de referncia, recomendado seguir os procedimentos do Protocolo do Agncia Internacional de Energia Atmica (AIEA) TRS-277, 2a Edio (35). Nele, a dosimetria de feixes de ftons se divide em trs partes: baixa, mdia e alta energia de ftons, correspondendo as duas primeiras partes ao caso dos equipamentos tratados neste tem: - Baixa Energia: feixes de radiao X com energias entre 10 100 kV. - Mdia Energia: feixes de radiao X com energias entre 100 - 300 kV. Devido ao detalhamento da referida publicao e sua ampla divulgao, no cabe aqui realizar uma explicao da mesma, mas simplesmente recomendar os procedimentos nela descritos, assim como a reviso mencionada. recomendado tambm a implementao dos clculos computadorizados, a fim de minimizar os erros de clculo e de interpolao dos dados necessrios 20 . Objetivo: comprovar a constncia da calibrao dosimtrica, revisando cada vez o rendimento do equipamento para um cone e qualidade do feixe de radiao. Freqncia: anual e posterior a uma variao ou reparo do equipamento que afete sua calibrao.

Tolerncia: o resultado desta avaliao deve ser comparado com seu valor no estado de referncia inicial, e sua variao percentual relativa deve ser menor que a tolerncia especificada.

F.7. Constncia da Dose de Referncia

Por exemplo, podem ser utilizadas as planilhas de clculo desenvolvidas pela Seo de Dosimetria e Fsica Mdica da AIEA. Estas so uma implementao computadorizada dos formulrios dos Protocolos TRS-277 (incluindo as variaes recomendadas em sua 2a edio, 1997) e TRS-381.
101

20

Equipamento e acessrios: eletrmetro e cmaras de ionizao calibradas e apropriadas para o tipo energtico de interesse que garantam a rastreabilidade metrolgica da medida a um Laboratrio de Calibrao Dosimtrica Primrio ou Secundrio, fita mtrica calibrada e filtros de alumnio de alta pureza ou tipo 1100 e/ou de cobre calibrados. Profissional encarregado: fsico mdico. Procedimento: Procedimentos recomendados no Protocolo TRS-277, da Agncia Internacional de Energia Atmica (35). A calibrao dosimtrica do feixe de radiao deve ser realizada para um campo de referncia (campo recomendado: 10x10 cm2) e para cada combinao de parmetros eletrotcnicos, kV, filtrao, distncia fonte-superfcie (DSF) e corrente de uso clnico. Se a exatido do circuito controlador do tempo de exposio do equipamento for inferior tolerncia estabelecida, recomendvel realizar a calibrao em unidades monitor do mesmo, incluindo o erro do circuito de incio e interrupo da exposio. Neste caso devem ser informados os fatores de cone, para a correo da taxa de dose absorvida dos cones restantes, relativas ao cone de referncia utilizado na determinao absoluta da taxa de dose absorvida do equipamento para cada DFS. Por outro lado, deve-se ter cuidado na colocao da cmara no feixe do usurio, tratando de, sempre que possvel, posicionar a cmara de ionizao exatamente distncia DFS de interesse segundo o cone. No caso de cone fechados, pode ser aplicada a correo do inverso do quadrado da distncia. recomendvel que a constncia da calibrao dosimtrica seja investigada anualmente para dife102

rentes orientaes do equipamento, posto que pode existir alguma dependncia da taxa de dose com a orientao, que ademais, pode resultar em uma variao na uniformidade do feixe. - Dependncia da Taxa de Dose com a Corrente do Tubo: Para cada uma das qualidades de radiao utilizadas nos tratamentos, deve ser medida a dose variando a corrente dentro dos limites permitidos pelo equipamento, e com os dados obtidos para vrias correntes diferentes se calcula para cada uma delas a dose por unidade de corrente (Gy min -1 mA -1 ). O coeficiente de variao (CV%) do conjunto de dados para cada qualidade estudada no deve exceder a 2%. - Estabilidade da Dose: Com um grupo de parmetros determinados de mA, kV e tempo, tomamse cinco medidas consecutivas. Entre cada medida os controles do equipamento devem ser movidos aleatoriamente retornando aos valores prefixados para efetuar a medida da dose. O coeficiente de variao do conjunto de medidas no deve ser maior que 2%. A freqncia destes dois ltimos testes pode ser anual, se o equipamento de tratamento apresentar uma estabilidade adequada. Finalmente, as medidas de doses relativas, tais como as doses em profundidade (PDD) e os fatores de cone para a determinao dos rendimentos relativos, devem ser realizadas anualmente. No caso dos PDD, as medidas devem ser feitas para o campo de referncia de 10x10cm, com uma cmara de ionizao de pequeno volume (<0,6cc) em um fantoma de gua de profundidade varivel controlada automaticamente, ou utilizando um

fantoma de lminas plstico com um fator de equivalncia gua conhecido, em funo da qualidade do feixe de radiao. Na ausncia destes dispositivos, impedindo uma determinao confivel dos PDD, recomendado utilizar os dados publicados (39, 40); neste caso pode haver pequenas diferenas percentuais entre estes dados publicados e os do feixe do usurio. Interpretao: no caso de uma variao na constncia da calibrao dosimtrica de referncia superior tolerncia, investigar a causa da variao. Comprovar o potencial se for possvel e revisar a calibrao do mA e do temporizador do equipamento. Pode ser necessrio investigar a homogeneidade e a simetria do campo de radiao. Tolerncia: recomendado que a variao relativa da dose de referncia para cada qualidade do feixe no supere 3% de seu valor respectivo no estado de referncia inicial. Verificao mensal de constncia do rendimento absoluto Para os controles de rotina mensais recomendado utilizar o mesmo tipo de fantoma plstico que no tem anterior, segundo o intervalo de energia do feixe analisado. Os valores de referncia do rendimento absoluto para as diferentes qualidades e cones so estabelecidas durante a calibrao inicial da unidade (ou posterior a um reparo ou variaes que afetem a qualidade ou intensidade do feixe de radiao). Objetivo: avaliar a constncia da dose de referncia dos feixes teraputicos de raios-X. Freqncia: mensal, cada vez uma qualidade diferente. Equipamentos necessrios: eletrmetro e cmara de ionizao. Fantoma de plstico com abertura
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para a cmara. Termmetro e barmetro. Profissional encarregado: fsico mdico Procedimento: 1. Coloque o fantoma sobre uma superfcie horizontal. A lmina de plstico com o orifcio para a cmara se coloca na posio empregada durante a determinao do valor de referncia inicial (a superfcie do fantoma no caso de baixas energias). 2. Insira a cmara no fantoma. 3. Selecione o cone para o qual foi estabelecido o valor de referncia e centralize-o sobre a cmara, distncia tpica de tratamento (em contato direto com o fantoma no caso de baixas energias). 4. Prepare o dosmetro para o trabalho segundo as instrues do fabricante. Espere tempo suficiente para que este se aquea e estabilize. 5. Realize vrias exposies e anote o valor da leitura mdia (M0), a temperatura e a presso. Interpretao: a leitura corrigida para avaliar a constncia do rendimento absoluto ser obtida por: K = M0. NK. pTP NK: fator de calibrao de Kerma no Ar da cmara para a qualidade verificada. recomendado empregar a mesma cmara utilizada durante o estabelecimento do valor de referncia inicial. Caso no seja possvel, recomendvel empregar outra cmara do mesmo tipo da anterior. pTP: correo por presso e temperatura, em relao aos valores para os quais foi estabelecido o nvel de referncia Kref. Tolerncia: recomendado que a variao relativa da leitura K para cada qualidade do feixe no supere 3% de seu valor respectivo no estado de referncia inicial Kref.

Um exemplo de formulrio para a avaliao mensal da constncia do ndice de qualidade do feixe e a taxa de dose de referncia est no epgrafe F.8

F.8. Formulrio para o Controle Mensal da Constncia do ndice de Qualidade e a Taxa de Dose de Referncia para Feixes de Ftons de Baixa Energia (10-100kv)
Data:_ 02-Dez.-98 . 1. Unidade de Tratamento: RT-100 Potencial Nominal do Tubo: 70 kV; filtrao: 1,0 mm Al Corrente Nominal do Tubo: 10 mA rea/Dimetro do Aplicador: 8cm Distncia Foco-Pele: DFP= 30 cm. 2. Equipamento Dosimtrico: 3. Cmara de Ionizao: Modelo e Nmero de Srie: _PTW23342 (0,02cc flat), No 1193. 4. Eletrmetro: PTW UNIDOS T10002, No. 120001 Tenso de Polarizao : 300 V a) Fantoma: T-2962 Profundidade do Ponto de Referncia de Medida, zref = 0,0 cm 5. Determinao da Leitura de Referncia Fator de Calibrao (Kerma no Ar) para uma CSR = 1,42 mm Al : Nk =__1,012_Gy/nC___ oC e Presso p = 1010 hPa no momento da medida. 21,4 Temperatura T = pTP = __1,007 0,960 nC para um tempo t = 1 min. Leitura Mdia sem Correo: M0 = 6. Constncia do ndice de Qualidade do Feixe (IC) 7. Taxa de Leitura Mdia, para uma espessura de lmina de plstico d1= 1 cm M1 = 0,653 nC/min 8. ndice de Qualidade Medido IC = M1/M0 = 0,68 9. ndice de Qualidade de Referncia: ICref = 0,665 10. Constncia = [IC- ICref] x 100% / ICref : + 2,25 % 11. Constncia da Leitura de Referncia 12. Taxa de Leitura Mdia, corrigida por P e T, na superfcie do fantoma: 0,978 Gy/min K = M0 NK . pTP = 13. Taxa de Leitura de Referncia : Kref = 0,968 Gy/min 14. Constncia = [K Kref] x 100% / Kref : + 1,0 % Realizado por:

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F.9. Formulrio para o controle DIRIO do equipamento de Rx-terapia


Equipamento:__________________________
Teste a Segurana Indicadores do painel de comando Filtros e cones intervcambiveis Sistemas de visualizao Sistema de parada de Emergncia Porta Console Mecnicos Movimentos da estativa Movimentos do cabeote do tubo Movimentos de mesa Freios Realizado por (iniciais do Tcnico) Revisado por (iniciais do Fsico) b

Dia
----------------

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

Observaes

a b

Em todos os casos colocar S quando tudo funciona corretamente ou est em tolerncia. O fsico revisar semanalmente, ou quando se relatem problemas

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F.10. Formulrio para o controle MENSAL do Equipamento de Rx-terapia


EQUIPAMENTO:____________________________________ . SEGURANA: 1. Pulsadores de corte de energia eltrica: Posicionamento:________________ Posicionamento:________________ Posicionamento:________________ 2. Trava de filtros e cones: Filtro: ___ mm ___ Filtro: ___ mm ___ Filtro: ___ mm ___ Filtro: ___ mm ___ Filtro: ___ mm ___ Cone: _______ Cone: _______ Cone: _______ Cone: _______ Cone: _______ , kV: _____ , kV: _____ , kV: _____ , kV: _____ , kV: _____ DATA: / / .

Observaes:_________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ASPECTOS DOSIMTRICOS: Campo (cone) e qualidade a verificar: Cone: __________ , Filtro: __________ , kV: ______ , mA: _______ 1. Constncia do Rendimento e Qualidade do Feixe: IC medido: ___________ discrepncia: ______% Leitura de Referncia medida (Rendimento) : _________ discrepncia: ______ % Reprodutibilidade da Dose de Referncia (n-1): ___ % 2. Comprovao do Campo de Radiao Simetria: Planura: ________% ________% diferena absoluta: _____ % diferena absoluta: _____ %

Observaes:_________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Realizado por:________________________

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F.11. Formulrio para o Controle ANUAL do Equipamento de Rx-Terapia


EQUIPAMENTO:____________________________________ . DATA: / / .

SEGURANA:

1. Avaliao do Circuito Protetor de Sobrecarga: Relao CMPT/CMTT: ________ 2. Radiao de Fuga


Equipamentos < 50 kV: Taxa de Kerma no ar a 5 cm do cabeote: _______ Gy-h-1 Equipamentos entre 50-500 kV: Taxa de Kerma no ar a 1 m do foco: _______ Gy-h-1

ASPECTOS DOSIMTRICOS:

1. Dose de Referncia e Camada Semiredutora (CSR) Cone Filtro kV mA CSR %


a

Dref

Discrepncia relativa ao valor de referncia inicial

2. Constncia da Dose de Referncia com o Movimento da Estativa/Cabeote a) Cone: _________ CSR: _________ ngulo 90 180 270
a

Valor medido

Em relao posio de referncia da estativa (0o) Nota: Repetir para todos os cones e CSR, em uso clnico.

Continua na prxima pgina


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3. Fatores sobre o Eixo Prof. [cm] Cone:________ CSR:________ %a

PDD Cone:________ CSR:________ %a Cone:________ CSR:________ %a

Expressar aqui as discrepncias do parmetro medido em relao a seu valor de referncia inicial.

4. Dependncia da Taxa de Dose com a Corrente do Tubo a) Qualidade: kV = _____, Intervalo mA:_____ -_____ Valor mdio: _______ Gymin-1mA-1 CV: _____ % Nota: Repetir para as diversas qualidades 5. Estabilidade da Dose a) Qualidade: kV = _____, mA:_____ Valor mdio: _______ Gymin-1 CV: _____ % Nota: Repetir para as diversas qualidades 6. Temporizador Reprodutibilidade: _____ % Linearidade: _____ % Correo por tempo efetivo de irradiao: = _____ seg. (____ %)

Realizado por:_________________________

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APNDICE G: PROCEDIMENTOS PARA A REALIZAO DO CONTROLE DA QUALIDADE DO PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO EM TELETERAPIA (ASPECTOS FSICOS)
G.1. Sistemas Computadorizados de Planejamento de Tratamento
G.1.1. Testes Iniciais do Fabricante Tal como recomenda o ICRU 42 (23), o usurio do programa deve ser instrudo sobre os procedimentos que so executados pelo software e hardware do sistema computadorizado, sobre os mtodos de normalizao, capacidades do programa, limitaes, assim como o emprego de perifricos para aquisio e sada de dados. A implementao do sistema computadorizado de tratamento no uso clnico deve ser executada por um fsico mdico qualificado. Documentao: o fabricante deve oferecer documentao sobre os testes realizados por ele no sistema de planejamento. Da mesma forma deve fornecer informao sobre a freqncia e o tipo de erros encontrados na utilizao do sistema, assim como os procedimentos para documentar e corrigir falhas descobertas durante o trabalho dirio. Finalmente deve existir um esquema para a obteno por parte do usurio de verses superiores dos softwares. recomendado que o fabricante fornea a seguinte documentao sobre o sistema: 1. Descrio do sistema: deve conter os conceitos principais e a estrutura do hardware/software. 2. Manual do usurio: devem existir instrues completas acerca da
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operao do sistema, incluindo os procedimentos para a entrada de dados do paciente e do equipamento de tratamento. muito importante tambm a descrio dos parmetros selecionados: tamanho de campo, ngulo da estativa, etc. 3. Formato dos arquivos de dados: o fabricante do programa deve prover ao usurio documentao clara sobre os procedimentos para transferir dados relacionados com o feixe e outros dados necessrios aos arquivos de dados do sistema. recomendado que o usurio adquira seu prprio conjunto de dados bsicos. Os dados devem ser adquiridos por um fsico mdico qualificado ou sob a superviso deste; no caso do equipamento de radioterapia ser um acelerador linear muito importante dispor de um fantoma de gua com um sistema de aquisio de dados automatizado. 4. Descrio dos algoritmos e modelos fsicos empregados: importante que o fabricante do sistema computadorizado fornea uma descrio completa dos modelos fsicos empregados em todos os clculos dosimtricos. Esta documentao deve descrever todos os requerimentos dosimtricos do conjunto de dados de entrada bem como a exatido esperada dos clculos dosimtricos para diferentes condies de planejamento do tratamento. Igualmente, devem ser discutidas as limitaes dos modelos de clculo de dose empregados. 5. Disponibilidade do cdigo de fontes: em alguns sistemas recomendvel que durante o comissionamento haja acesso ao cdigo de fonte de alguns de seus mdulos para possveis ajustes. 6. Exemplos de teste: o fabricante deve proporcionar exemplos claros, detalhados e sem ambigidade que ilustrem o uso do sistema. Por exemplo, deve ser evidenciado o modo como o sistema leva em conta

o peso dos campos, se o ponto de referncia em que a contribuio de cada campo definida o ponto de mxima dose, o isocentro (para campos isocntricos) ou um ponto selecionado dentro do volume-alvo; como se empregam os fatores filtro e bandejas (se internamente pelo algoritmo ou externamente pelo usurio). G.1.2. Critrios de Aceitao Os critrios de aceitao dos sistemas computadorizados de tratamento devem refletir a inexatido e reprodutibilidade entre os valores medidos e calculados. As maiores fontes de incertezas (excluindo os erros humanos ao entrar os dados) podem ser resumidos como: 1. Impreciso nos dados medidos: podem ser tanto as incertezas na medida dos dados do feixe, como as associadas aquisio de dados do paciente. 2. Impreciso na entrada de dados: uma fonte significativa de incerteza controlvel pode ser a mesa digitalizadora usada tanto para a entrada dos dados do feixe como dos contornos do paciente. Portanto, recomendado que sejam realizadas comprovaes sistemticas da exatido deste equipamento. Em geral, os equipamentos de entrada de dados devem possuir uma exatido inerente melhor que 1 mm (41). 3. Impreciso nos dados de sada: a exatido inerente dos registradores grficos, impressoras ou outro perifrico usados para plotar as isodoses ou perfis de feixes e contornos do paciente deve ser melhor que 1 mm. Visto que a exatido dos dados de sada depende fortemente da escolha da separao dos pontos da malha de clculo de dose, recomendado que a separao destes no seja maior que 2,5 vezes o mximo erro de posio aceito, quando este erro estiver entre 1 e 3 mm (42).
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4. Impreciso do algoritmo: Dado que os algoritmos dos sistemas de planejamento esto baseados em solues aproximadas de problemas fsicos complexos, a impreciso aumenta medida que nos aproximamos dos limites destas. Portanto, a comprovao do programa deve ser realizada tanto para as condies de rotina como para casos extremos. Na Tabela G.1. aparecem os critrios de aceitao dos clculos de dose em feixes de ftons e eltrons, que so uma combinao das incertezas aleatrias e sistemticas com um desvio padro, tanto das medidas como dos algoritmos de clculo. Os percentuais so especificados em funo da dose normalizada no raio central (24). Clculo da Unidade Monitor: a maioria dos sistemas computadorizados de planejamento oferece a possibilidade de calcular a unidade monitor (UM) ou o tempo de tratamento para cada campo. Estes programas requerem informao acerca do rendimento absoluto (Gy/ min ou Gy/UM), assim como a energia do feixe, rendimentos relativos (fatores de campo), fatores filtros, dose prescrita, etc. recomendado que o tempo ou UM calculados pelo programa estejam em concordncia com os clculos manuais (empregando-se a mesma metodologia) em 2%. G.1.3. Testes Iniciais do Usurio recomendado que cada sistema computadorizado de planejamento seja preparado para cada equipamento de tratamento, energia, modalidade e para cada istopo no momento de sua aquisio, anualmente e a cada vez que se instale uma verso superior. Ou seja, os sistemas de planejamento computadorizado no devem ser vistos como algo diferente do resto

do equipamento mdico. Na epgrafe 0 est uma relao dos testes iniciais que devem ser realizados com o sistema por parte do usurio.

Tabela G.1. - Critrios de Aceitao dos Clculos de Dose em Feixes de Ftons e Eltrons (Adaptada de (24))
Parmetro I. Feixes de ftons A. Campos Regulares (sem blocos) em meio homogneo (fantoma de gua): 1. Eixo Central (exceto em regio de build-up equilbrio eletrnico) 2. Regio do plat de dose 3. Regio de penumbra (elevado gradiente de dose, > 30%/cm) 4. Regio de baixo gradiente e baixa dose (limite do campo) 1. Eixo Central (geometria do fantoma retangular, em regio de equilbrio eletrnico). C. Incerteza combinada em fantoma antropomrfico (fora do eixo do feixe; correes por contorno irregular; inomogeneidades; blocos; campos irregulares; em regio de equilbrio eletrnico; atenuadores): 1. Regio do plat de dose 2. Regio de penumbra (elevado gradiente de dose, > 30%/cm) 3. Regio de baixo gradiente e baixa dose (limite do campo, < 7% de dose de normalizao) II. Feixes de eltrons A. Campos Regulares (sem blocos) em meio homogneo (fantoma de gua): 1. Eixo Central (exceto em regio de build-up) 2. Regio do plat de dose 3. Regio de penumbra (elevado gradiente de dose, > 30%/cm) 4. Regio de baixo gradiente e baixa dose (limite do campo) B. Correes por heterogeneidades: 1. Eixo Central (geometria do fantoma retangular, em regio de equilbrio eletrnico). C. Incerteza combinada em fantoma antropomrfico (correes por contorno irregular; inomogeneidades; blocos; campos irregulares; fora do eixo): 1. Regio do plat de dose 2. Regio de penumbra (elevado gradiente de dose, > 30%/cm) 3. Regio de baixo gradiente e baixa dose (limite do campo, < 7% da dose no eixo) Critrio 2% 3% 4 mm 3% 3%

4% 4 mm 3% 2% 4% 4 mm 4% 5% 7% 5%

G.1.3.1. Testes Iniciais 1) Clculos de dose pontual e fatores para cada energia de feixes de ftons a) Clculo de TAR, TPR ou %DD para campos quadrados (55, 1010 e 3535)cm2 b) Clculo de TAR, TPR ou %DD para campos retangulares (510, 5x20, 20x5 e 5x30)cm2 c) Clculo de TAR, TPR ou %DD para campos irregulares
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d) Correo do inverso do quadrado e) Fatores de atenuao de filtros, bandejas, compensadores, etc. 2) Clculos de distribuies de dose para campos retangulares (para cada energia) com feixes de ftons a) Campos quadrados diretos (55, 1010 e 3535)cm2, perfis laterais em dmx, 5 e 10 cm b) Campos retangulares diretos

(510, 520 e 53) cm 2 , perfis laterais em dmx, 5 e 10 cm c) Efeitos de DFI e/ou DFS para campo 1010 cm2 d) Campos quadrados e retangulares com filtros e) Correo por contorno (emprega-se uma superfcie a 45, simulando a superfcie do paciente) f) Campos com bloco central (1020 cm2, com bloco de 2 cm de largura sobre o eixo do campo) g) Feixes mltiplos (paralelos opostos, trs campos a 120, opostos com filtro, com pesos diferentes) h) Tcnicas rotacionais (360) e com arcos (dois adjacentes de 180) i) Clculos fora do eixo do feixe j) Rotao do colimador e/ou rotao do plano de clculo 3) Clculos de distribuies de dose em meio heterogneo (para cada energia) em feixes de ftons a) Transferncia precisa de dados do CT b) Converso de Unidades de Hounsfield (HU) em densidade eletrnica c) Campo simples (1010 cm2) Incidncia direta sobre fantoma com superfcie plana. Cavidade de ar em fantoma de gua. Bloco de material equivalente a osso em fantoma de gua Pequeno cilindro de ar em fantoma de gua. Pequeno cilindro de material equivalente a osso em fantoma de gua. 4) Clculos de distribuies de dose (para cada energia) de feixes de eltrons a) Campos quadrados (1010 cm2 e o menor campo quadrado ou circular empregado), perfis laterais em d mx , em 2 profundidades na regio de diminuio de dose b) Campos retangulares diretos (510, 520 cm2), perfis laterais em dmx, em 2 profundidades na regio
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de diminuio de dose c) Correo do contorno (incidncia a 45) d) Correo por inomogeneidades (ver item 3, inciso c) recomendado que, como parte dos testes de aceitao, sejam comparadas as distribuies de dose calculadas para determinadas condies de tratamento em fantomas padres com as distribuies medidas no mesmo fantoma. Estes testes devem incluir exemplos tpicos daqueles empregados na clnica, por exemplo campos tangenciais de mama com filtros, pois desta maneira podem ser comparadas as distribuies calculadas e medidas em condies similares s encontradas no paciente. vlido tambm calcular independentemente a dose no fantoma em pontos selecionados, empregando tanto os algoritmos de clculo documentados pelo fabricante do programa como algoritmos interativos. Este procedimento pode demonstrar a existncia de erros no cdigo do algoritmo de clculo do sistema que no podem ser determinados por medidas dosimtricas. Deve ser estabelecido um conjunto de testes de referncia para casos tpicos de planejamento de tratamento. Os planos de tratamento destes casos tpicos devem incluir a distribuio da dose para cada energia e modo de radioterapia externa assim como para arranjos tpicos de feixes. Este conjunto de testes deve ser aplicado anualmente ao sistema de planejamento. Deve existir um subconjunto destes testes de referncia que devem ser feitos mensalmente no incio do programa de GQ para garantir a reprodutibilidade dos clculos no caso de no existir indicadores que verifiquem se os dados e os arquivos de aplicao no foram alterados. Apresentamos, a seguir, alguns

destes testes: Distribuio da Dose de um Campo Simples: com o sistema de planejamento computadorizado deve ser calculada a distribuio da dose e a dose absoluta no mnimo em um ponto para um campo simples, para isto devem ser empregados geometrias simples (por exemplo fantomas retangulares) e os resultados devem ser comparados com as medidas. As comparaes devem incluir todas as energias e tipos de radiao utilizadas em uso clnico, as modalidades de tratamento, assim como devem cobrir parmetros como: o tamanho de campo, a profundidade, planos de clculo, etc. nos intervalos clinicamente mais relevantes. Tambm recomendado realizar clculos independentes da dose em pontos selecionados e compar-los com os resultados do sistema computadorizado. Clculo da Unidade Monitor (Tempo): a unidade monitor (tempo) calculada pelo programa deve ser comparada com clculos independentes para todas as energias e modalidades de tratamento. A seguir esto as principais variveis usadas nos clculos da unidade monitor: 1) 2) 3) 4) Dose prescrita Nmero de fraes Nmero de campos Energia ou qualidade do pele

12) Tamanho do campo na pele 13) Quadrado equivalente na

14) Profundidade do alvo (de referncia) 15)TAR, TPR ou %DD na profundidade do alvo 16) Fatores filtros e bandejas 17) Peso dos campos (ponderao) 18) Isodose de prescrio Um exemplo de testes iniciais para a comprovao dos clculos da unidade monitor pode ser: 1) Campo simples, quadrado, a DFS constante 2) Campo simples, retangular longo, isocntrico 3) Dois campos paralelos opostos 4) Trs campos a 120, equiponderados 5) Quatro campos em caixa, pesos diferentes 6) Campo simples irregular 7) Campo simples com filtros, bandejas e/ou bloqueadores 8) Conjunto de casos clnicos: tcnicas-padro tcnicas atpicas (eltrons em arco, campos adjacentes, colimadores assimtricos, campos no co-planares, irradiao de corpo inteiro, etc.) Casos Tpicos: Aps verificar a distribuio da dose e a unidade monitor deve ser gerado o planejamento de tratamento que empregue mltiplos campos. Estes testes devem verificar a capacidade do sistema computadorizado de: somar a dose de diferentes campos, incorporar correes por heterogeneidades com a exatido declarada pelo fornecedor do sistema, apresentar corretamente os parmetros de sada, que inclui a distribuio de dose e os histogramas de dose volume e de calcular corretamente a unidade monitor para a prescrio
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feixe

5) Tipo de tratamento: DFS ou DFI constante 6) Rendimento absoluto: Taxa de dose ou Gy/UM 7) Distncia de tratamento 8) Correo por inverso do quadrado da distncia 9) Abertura dos colimadores 10) Quadrado equivalente para a abertura dos colimadores 11) Fator de abertura de campo ou de colimador

dada. No caso dos sistemas 3D, os testes devem confirmar a exatido espacial: da viso tridimensional, das reconstrues digitais e outras vistas espaciais. G.1.4. Testes a serem Realizados Aps Cada Modificao do Sistema recomendado que cada vez que forem feitas modificaes no programa sejam realizados testes de GQ usando um conjunto de planos de tratamento de referncia (um subconjunto dos testes de referncia realizados durante o comissionamento do programa). Os resultados devem ser comparados com aqueles obtidos durante os testes de aceitao. importante que se comprove todas as operaes do sistema de planejamento, mesmo que apenas um mdulo tenha sido modificado, pois uma modificao de parte do cdigo do programa pode levar a resultados inesperados em outras partes do mesmo. G.1.5. Testes Durante a Utilizao recomendado que durante a utilizao sejam realizados regularmente testes no sistema de planejamento. Em particular, os testes de comissionamento anual para geometrias-padro e com os arranjos de feixes que foram empregados durante os testes de aceitao, os quais podem revelar variaes na forma em que fsicos e dosimetristas empregam o sistema, assim como pode revelar a existncia de modificaes que no tenham sido constatadas tanto no sistema de planejamento como nas bibliotecas de dados. Se houver a opo, devese fazer uma verificao mensal em todos os arquivos de dados e de programa comparando-os com os testes prvios para detectar qualquer variao que no tenha sido constatada. Se a opo de comprovao
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no existe, deve ser realizada uma verificao em um subconjunto do pacote inicial de planejamento de referncia. Devem ser estabelecidos procedimentos dirios de GQ para checar os dispositivos de entrada e sada (E/S), incluindo a reprodutibilidade do digitalizador e das impressoras, ploteres, etc. A preciso do clculo da unidade monitor (tempo) pode ser afetada por um nmero de fatores apresentados na Tabela G.2..

Tabela G.2. - Fatores que Afetam o Clculo da Unidade Monitor ou Tempo (Adaptada de AAPM TG40 (3))
Parmetro Contorno do paciente Procedimento de GQ relacionado Verificao peridica da preciso do artefato empregado para a aquisio de dimenses (espessmetro) e contornos do paciente. Medidas redundantes do paciente. GQ mensal do sistema de planejamento. GQ mensal do simulador e do equipamento de tratamento. (Tabelas I, II e III)

Parmetros do colimador

Dose por unidade monitor (tempo) no Parte do programa de GQ dirio e mensal do eixo central em funo dos parmetros equipamento de tratamento para o campo de 1010 do colimador cm (Tabelas I e II) e reviso anual dos fatores de campo. Profundidade do ponto de clculo (prescrio) Verificao peridica da preciso do artefato empregado para a aquisio de dimenses do paciente (espessmetro). Emprego tanto do laser como do indicador de distncia durante o posicionamento do paciente para verificar a profundidade. Repetir as medidas do paciente durante o curso do tratamento. Programa de GQ mensal do simulador e do equipamento de tratamento. (Tabelas I, II e III) Verificao mensal de constncia da energia dos raiosX e eltrons. (Tabela II) Verificao redundante do fator de magnificao. Reviso anual dos fatores filtro. Reviso mensal das travas e colocao dos acessrios. (Tabelas I e II) Reviso anual dos fatores de bandeja. Reviso mensal das travas e colocao dos acessrios. (Tabelas I e II)

Distncia Fonte-Isocentro e FonteSuperfcie. Fatores relativos de dose (PDD, TPR, TMR, etc.) Tamanho e forma do campo Transmisso dos filtros e dos compensadores Transmisso da bandeja porta blocos colimadores

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G.2. Processo de Planejamento do Tratamento


G.2.1. Prescrio recomendado que a prescrio seja escrita, firmada e datada pelo radioterapeuta antes do tratamento do paciente. A prescrio verbal uma prtica incorreta e uma fonte potencial de m interpretao e erro. A prescrio deve incluir a dose por frao, a dose total, o nmero de fraes, nmero de fraes por dia, o ponto de prescrio ou a curva de isodose (ou superfcie de isodose). No caso do tratamento ter mais de uma fase, devem estar bem documentadas tanto a dose em cada fase quanto a dose total. Tambm deve-se documentar as dose de tolerncia das estruturas crticas caso estas no estejam em concordncia com aquelas adotadas na poltica de tratamento do servio de radioterapia (documentadas no manual de procedimentos). A prescrio deve incluir igualmente a definio do volume alvo, que deve ser explcita (como comum no planejamento grfico) ou implcita (como comum quando so planejados campos simples ou contrapostos). recomendado que o volume alvo e o tamanho de campos sejam assinados e datados pelo radioterapeuta. G.2.2. Posicionamento e Imobilizao importante posicionar o paciente confortavelmente e de maneira reprodutvel seja no simulador, na CT, na Ressonncia Magntica Nuclear (RMI) ou na unidade de tratamento assim como garantir a fixao do paciente durante a aquisio de imagens e do tratamento. Existem vrias tcnicas para a imobilizao dos pacientes como por exemplo as cintas, mscaras e moldes perso116

nalizados. Os pacientes de cabea e pescoo devem ser imobilizados de forma a se obter um grau de preciso de 2 a 3 mm (43) e, em outras localidades, menor grau de preciso. Deve-se levar em conta o movimento dos rgos internos, particularmente no trax (44) e na pelve (45). G.2.3. Aquisio de Dados Para a aquisio do contorno do paciente, assim como para a determinao do volume-alvo e dos rgos crticos, conveniente o uso de equipamentos de diagnstico como simuladores, CT, RMN e ultrasom, os quais devem possuir seu prprio programa de GQ (46, 47, 48). No entanto quando se empregam estes equipamentos para o planejamento de tratamento com radiao, necessrio considerar uma srie de requisitos adicionais. Devem ser desenvolvidos acessrios que, acoplados s mesas destes equipamentos de diagnstico, se assemelhem s condies das mesas das unidades de tratamento do servio de radioterapia, assim como os dispositivos para fixar o paciente devem ser construdos com materiais que evitem o aparecimento de artefatos. O movimento do paciente pode distorcer as imagens de CT e RMN bem como provocar variaes nos coeficientes de atenuao linear derivados pela CT. Alm disso, a posio do paciente em relao ao tnel da CT pode ser causa de erro por endurecimento do feixe que se reflete nos nmeros da matriz da imagem de CT que usada para obter os coeficientes de atenuao linear (49). Por outro lado, a falta de linearidade na cadeia de vdeo pode causar magnificao e distoro na impresso das imagens de CT. Tambm as dimenses dos contornos obtidos da CT podem estar afetadas por problemas de contraste.

A transferncia de dados do paciente entre a CT, a RMN, outros meios diagnsticos, ou o simulador e as unidades de tratamento deve ser verificada. Para realizar esta tarefa devem existir fantomas para a obteno de imagens em cada um destes equipamentos. Os equipamentos de RMN requerem uma ateno especial pois pode haver distoro espacial (50). No caso de CT necessrio tambm haver um mtodo para avaliar a relao entre os valores da matriz da imagem e a densidade eletrnica (49). G.2.4. Contorno O mtodo mais simples para a obteno dos contornos externos dos pacientes mediante o emprego de fitas de arame de solda ou gesso de Paris, com os quais se segue a forma externa do paciente; posteriormente, esta forma transladada para uma folha de papel onde se traa o contorno. Com este mtodo, importante ter-se a referncia em distncia de pelo menos trs pontos que devem estar marcados no contorno. Os marcadores devem ser checados regularmente j que podem ocorrer erros de deslocamento com bastante freqncia. Existem outros aparatos mecnicos, como por exemplo os pantgrafos, com os quais se pode obter contornos dos pacientes com mais preciso e reprodutibilidade (51). Se for utilizada CT, deve ser checada a preciso geomtrica . recomendado que a preciso na tomada do contorno se encontre dentro de 0,5 cm. G.2.5. Transferncia de Dados Um mtodo de entrada dos dados do paciente no sistema de planejamento digitalizar os contornos obtidos por alguma das vias anteriormente descritas. Portanto, necessrio checar diariamente o funcionamento e a
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linearidade do digitalizador para evitar erros na transferncia de dados. Alternativamente, os dados podem ser transferidos por vias mais diretas como fitas, discos flexveis ou redes de computadores. Nestes casos, deve-se traar procedimentos para a verificao da integridade dos processos de transferncia de dados. G.2.6. Tamanhos do Campo O tamanho do campo para o planejamento de tratamento deve ser determinado por filmes de simulao; por isto, do ponto de vista da GQ, nesta etapa so muito importantes os fatores de magnificao. J no caso do planejamento tridimensional o passo relacionado com a determinao da abertura do campo muito mais complexo, pois este tamanho deve ser definido interativamente empregando-se a sada pelo monitor do PVH. Portanto, os erros no algoritmo do PVH podem levar a erros sistemticos na determinao do tamanho de campo em relao ao volume-alvo, e ao tecido normal. Como parte dos testes de um programa de CG, durante o funcionamento de um sistema de planejamento tridimensional, deve ser checada e confirmada a preciso do PVH como funo do ngulo da estativa, do ngulo do colimador, do tamanho de campo, e da distncia fonte isocentro, assim como cada vez que for realizada alguma modificao no sistema de planejamento. G.2.7. Clculo da Distribuio de Dose A exatido dos clculos de distribuio da dose depende dos dados dos equipamentos de tratamento que se utilizam no planejamento, das aproximaes assumidas pelo algoritmo de clculo, dos dados do paciente, incluindo inomogeneidades, assim como parmetros

G.2.8. Reviso do Plano de Tratamento e o Clculo da Unidade Monitor Quando se realiza o planejamento manual necessrio revisar se os dados foram escolhidos corretamente para o clculo da unidade monitor, incluindo os modificadores do feixe utilizados. recomendado que o clculo inicial seja assinado e datado pela pessoa que o efetuou (realizado manualmente ou com o computador) e depois revisado por outra pessoa autorizada, preferivelmente o fsico mdico. recomendado que esta reviso seja feita antes da execuo do tratamento. Quando no for possvel, a reviso deve ser feita antes da terceira frao ou antes de alcanar 10 % da dose total, das duas condies a que ocorra primeiro. No caso do planejamento computadorizado a avaliao do plano de tratamento habitualmente inclui a reviso das distribuies de dose seja no monitor do computador ou na impresso em papel. Nos sistemas tridimensionais, os histogramas de dose-volume tambm devem ser includos no processo de reviso. A preciso na distribuio das isodoses depende de outros fatores alm do algoritmo de clculo empregado. Por exemplo, a no linearidade do perifrico ploter pode provocar distores no desenho das curvas de isodose, inclusive na anatomia do paciente. Isto pode ser comprovado imprimindo-se as escalas definidas pelo programa com comprimentos conhecidos. Por outro lado, o clculo da distribuio de dose pode ser sensvel s dimenses da matriz de clculo, e, no caso dos histogramas de dose-volume, podem ser sensveis ao tamanho do elemento de volume (52). Todos os dados de sada, incluindo aqueles que tm forma grfica, devem ser includos no programa de GQ dos sistemas de planejamento. (ver
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Apndice G.1.5.) A reviso independente do plano deve garantir que todos os parmetros do equipamento usados correspondam aos planejados (exemplo: tamanho do campo, ngulo da estativa, etc.), que as instrues adicionais do plano sejam as corretas (posio supina ou dorsal do paciente), que a qualidade do plano de tratamento atenda s normas estabelecidas no departamento, assim como que estejam todas as assinaturas, prescries, etc. esto corretamente registradas. recomendado realizar um clculo manual independente da dose em um ponto dentro do volume-alvo do planejamento, preferivelmente no isocentro ou em um ponto perto do centro do tumor (por exemplo, o Ponto ICRU (53)); tambm recomendado que, se o clculo independente e o do plano de tratamento diferirem mais que 5% 21 , as diferenas sejam resolvidas antes de comear ou continuar o tratamento. G.2.9. Modificadores do Feixe O campo de radiao pode tomar formas irregulares com o emprego de blocos confeccionados a partir do uso de ligas de baixo ponto de fuso e de equipamentos corta-blocos. Deve-se atentar a este processo pois podem ocorrer erros humanos e impreciso na especificao dos valores de magnificao empregados no sistema cortablocos. As bandejas com rguas que

21

Em muitos casos, 2% pode ser mais prtico; no obstante, em algumas situaes onde se empregam algoritmos de clculo complexos e existem heterogeneidades significativas, assim como bloqueio do campo, a tolerncia de 2% pode ser muito restrita. Sob essas condies, 5% parece ser um limite mais realista.

quando inseridas no feixe de radiao produzem marcas distncias constantes nas placas de controle (54), que podem ser muito teis para verificar se os erros so produto do posicionamento do paciente ou se os blocos no foram corretamente cortados. Este ltimo caso pode ser confirmado comparando-se distncias entre as bordas dos blocos e a projeo dos pontos da grade nas placas de simulao e de verificao de tratamento. Se for utilizado este aparato deve-se centraliz-lo com preciso em relao ao eixo de radiao. recomendado que o equipamento corta-blocos seja verificado mensalmente, fabricando-se um bloqueador com uma forma padro e comparando-se sua projeo com a esperada no simulador ou no equipamento de tratamento. Igualmente, recomendado que os equipamentos empregados para a fabricao de compensadores seja verificado mensalmente mediante a fabricao de compensadores de forma padro (por exemplo filtro com passos) e que se verifique a preciso com medidas radiogrficas e mecnicas. G.2.10. Execuo do Plano Todos os parmetros do tratamento devem ser verificados durante a primeira sesso de tratamento, de tal forma que qualquer ambigidade ou problema possa ser detectado e corrigido imediatamente. Deve-se verificar se os modificadores do feixe (blocos, filtros, compensadores) esto corretamente colocados. Ainda que erros no desenho e fabricao dos blocos sejam descobertos durante a reviso das placas de simulao, os problemas no alinhamento dos filtros ou nos compensadores podem estar mais disfarados e, se, no forem descobertos
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durante a reviso dos filmes de simulao, podem ser mantidos durante o curso do tratamento, caso no tenham sido detectados durante o primeiro posicionamento do paciente. Caso o equipamento de radioterapia tenha um sistema de registro e verificao, este deve ser usado para garantir que sero empregados os mesmos parmetros todos os dias (dentro dos limites de tolerncia), mas s depois que, durante o posicionamento em cada frao, sejam verificados os parmetros, empregando-se a carta individual como forma de verificao independente para reduzir a possibilidade de cometer erros sistemticos. recomendado que o radioterapeuta esteja presente na sala onde est o equipamento de tratamento durante o primeiro posicionamento do paciente, no momento da escolha do conjunto de parmetros do planejamento, ou quando houver variaes significativas no plano de tratamento original. A verificao da configurao inicial pelo fsico minimizar os erros que podem ocorrer devido a no compreenso de conceitos fsicos e outros detalhes. recomendado tambm que as radiografias de verificao do feixe (ver Anexo G.2.12.) sejam revisadas pelo radioterapeuta antes da primeira aplicao no caso dos tratamentos com inteno curativa e em caso de tratamentos especiais complexos com inteno paliativa que representem um alto risco de morbidade. Para os outros tratamentos paliativos, os filmes devem ser revisados antes da segunda aplicao. G.2.11. Dosimetria In Vivo A dosimetria in vivo pode ser empregada para identificar os principais desvios que so produzidos

na administrao da dose e para verificar e documentar a dose recebida por estruturas crticas. Seria conveniente se ter acesso a algum sistema de dosimetria in vivo (TLD, diodos, etc.). A dosimetria termoluminescente (TLD) usada com bastante freqncia devido ao pequeno tamanho dos dosmetros e relativa facilidade com que podem ser calibrados, enquanto que os diodos tm a vantagem de ter leitura imediata. Os sistemas de dosimetria in vivo podem ter incertezas relativamente altas que devem ser determinadas antes de serem empregados (55). Ainda que os sistemas de dosimetria in vivo sejam muito teis nas medies em pacientes individualmente, estes no constituem um substituto de um programa de GQ adequado. G.2.12. Radiografias no Feixe de Tratamento Tipos de radiografias: alm das radiografias que so obtidas durante o processo de simulaolocalizao, podem ser empregadas outras duas tcnicas de imagem para determinar a posio do feixe de radiao do tratamento: 1) localizao usando imagens portais (localizao portal) e 2) localizao usando imagens de verificao (verificao-localizao). Uma imagem portal obtida empregando um filme radiogrfico relativamente sensvel (por exemplo, Kodak XOmat-EC-L ou TL) preferivelmente posicionado em um chassis adaptado a este tipo de exame (com tela de chumbo), exposto apenas a uma pequena frao da dose diria de tratamento (56) (geralmente menos de 5 cGy). Uma sub-categoria da imagem portal a imagem de dupla exposio, na qual uma primeira exposio realizada com a abertura do campo de tratamento em seu posicionamento sobre o paciente (por exemplo, com os
120

blocos) e uma segunda exposio obtida retirando-se os blocos e abrindo os colimadores de maneira que o feixe cubra parte da anatomia circundante do paciente. Uma vantagem deste mtodo que ele facilita a localizao do campo de tratamento pela observao das estruturas anatmicas circundantes, mais facilmente do que quando s se realiza a irradiao do volumealvo. O problema deste mtodo que dada a curta durao da exposio, o paciente no irradiado nas condies reais do tratamento. Alm disso, ele tem a desvantagem de irradiar um pouco mais (ainda que com uma baixa dose) tecidos alheios ao do volumealvo. Isto se faz mais significativo medida que se aumenta o nmero de campos. Por outro lado, as imagens de verificao so exposies nicas nas quais se registra a dose completa em uma frao de tempo para um certo campo, registrando o que acontece durante o tratamento, incluindo os possveis movimentos do paciente e a presena de modifi-cadores do feixe. Para as imagens de verificao devem ser empregados filmes radiogrficos de baixa sensibilidade (por exemplo, Kodak X-Omat-V). Imagem Portal inicial: as imagens portais tm uma dupla funo, verificar se o isocentro do campo de radiao (ou outro ponto de referncia) est corretamente posicionado em relao anatomia do paciente, assim como se a abertura do campo de radiao (incluindo blocos) foi adequada-mente definida e registrada em relao ao isocentro. recomendado obter-se imagens portais antes do incio do tratamento para todos os campos de radiao. Quando so usados campos oblquos ou no-coplanares, deve-se tomar tambm imagens ortogonais que projetem o isocentro. Esta recomendao est baseada no fato de que

se observam maiores erros no posicionamento ao transferir um plano do simulador ao equipamento de tratamento que no uso dirio do equipamento (57). Se no primeiro dia de tratamento no forem feitas as modificaes corres-pondentes, os erros de posicionamento podem persistir como um desvio sistemtico por todo o tratamento. Imagens portais e de verificao durante o curso do tratamento: as variaes de um dia para o outro no posicionamento do paciente so geralmente aleatrias e menores em magnitude que as modificaes do incio do tratamento (57). No entanto, podem aparecer desvios sistemticos significativos devido a um grupo de fatores tais como um erro na interpretao da imagem portal do incio do tratamento, uma modificao no procedimento de posicionamento/ imobilizao, troca dos tcnicos em radioterapia que executam o tratamento, variaes no registradas nos blocos, etc. Alm disso, as variaes na anatomia do paciente devido a flutuaes no peso ou no estado da enfermidade tambm podem causar variaes sistemticas no registro dos campos de radiao. Por isto, o registro e reviso das imagens portais e de verificao no curso do tratamento devem fazer parte do programa de GQ. importante apontar que uma pequena variao na posio do paciente em um dia pode ser simplesmente um erro aleatrio no controlvel, e que seu reposicionamento imediato poderia sobrecorrigir a discrepncia observada, levando a um erro sistemtico, possivelmente maior que aquele que motivou a correo. Portanto , esses pequenos erros detectados no posicionamento devem ser monitorados por vrios dias consecutivos e a posio do paciente deve ser modificada apenas se os erros
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persistirem. Dada a freqncia tpica de ocorrncia de erros no posicionamento durante o curso do tratamento, recomendado que as radiografias portais ou de verificao sejam tomadas com uma freqncia semanal ou quinzenal.

APNDICE H: PROCEDIMENTOS PARA A REALIZAO DO CONTROLE DA QUALIDADE EM BRAQUITERAPIA


H.1. Descrio das Fontes
Estrutura Fsico-Qumica: a composio qumica do radionucldeo e o material que o contm (por exemplo, 137 Cs absorvido em esferas de cermica; 192Ir absorvido em barras de prata, etc.) devem ser informados pelo fabricante. Esta informao importante j que a atenuao no material da fonte pode alterar significativamente as distribuies de dose ao redor da fonte (58, 59). Adicionalmente, a presena de impurezas radioativas pode requerer um perodo de armazenamento prvio ao uso clnico para permitir o decaimento de radionucldeos de meia-vida curta (60). Se existe possibilidade de ruptura do encapsulamento, o conhecimento da composio qumica da fonte pode ajudar nos aspectos de radioproteo. Finalmente, a possibilidade de variaes qumicas ou fsicas e os efeitos potenciais no tratamento do paciente durante a vida til da fonte no devem ser ignorados. Encapsulamento: o encapsulamento da fonte pode influir na calibrao da mesma, na distribuio de dose e em sua integridade fsica. Esta informao deve ser fornecida pelo fabricante. Os desenhos dos encapsulamentos variam para diferentes tipos de radionucldeos e podem variar para o mesmo radionucldeo segundo o fabricante. A maioria das fontes de meia-vida longa (226Ra, 137Cs, 60Co) so duplamente encapsuladas; algumas tm um encapsulamento simples ( 125 I, 103 Pd) enquanto que outras podem consistir de arames (ou fios) ou sementes com um ncleo radioativo e um envlucro inativo
122

(198Au,

192

Ir).

Distribuio e uniformidade do radionucldeo: o material radioativo pode estar distribudo de forma contnua ao longo do comprimento do encapsulamento ou dividido em compartimentos. O carregamento radioativo ao longo do comprimento da fonte pode ou no ser uniforme, seja pelo desenho ou por outra causa. O comprimento ativo pode ou no estar centrado em relao ao comprimento total da fonte (61) e a espessura da parede do envlucro ou a auto-absoro no ncleo pode no ser uniforme. Para cada tipo de fonte, estas diferenas e suas implicaes na calibrao e na distribuio de dose devem ser cuidadosamente determinadas. As radiografias e auto-radiografias das fontes so exames relativamente simples e que permitem conhecer a grosso modo a uniformidade da distribuio radioativa dentro da fonte (62, 63). A uniformidade da atividade entre sementes radioativas deve ser determinada e registrada (64). A separao entre sementes em cadeias ou tiras de fontes (ribbons) reportada pelo fabricante deve ser verificada por inspeo visual ou com auto-radiografias. Identificao das fontes: essencial poder distinguir entre fontes do mesmo radionucldeo e encapsulamento mas que diferem em sua atividade. Para fonte de curta meia-vida (T 1/2 curta) necessrio dispor de um inventrio confivel e sensvel. Para fonte de T1/2 longa recomendvel dispor de um sistema rpido e confivel de verificao da intensidade da fonte, com o qual pode-se prevenir erros e reduzir o nvel de exposio e ansiedade do pessoal. Nenhum dos mtodos existentes para a marcao das fontes de T 1/2 longo aceitado universalmente. Os cdigos gravados

so geralmente difceis de ler e induzem a uma irradiao excessiva do pessoal. Os cdigos de cores tendem a apagar-se com o tempo, sendo recomendado que este tipo de codificao seja retocada sempre que necessrio.

recomendado empregar a grandeza Intensidade de Kerma no Ar, definida como o produto da Taxa de Kerma no ar e o quadrado da distncia entre o ponto de calibrao e o centro da fonte no eixo bissetor da mesma (75). Se simboliza como SK e suas unidades so: [SK] : mGy-m2-h-1 cGy-cm2-h-1 Esta grandeza numericamente igual Taxa de Kerma no Ar de Referncia K r (25), diferindo por definio desta ltima em que SK pode ser determinada a qualquer distncia onde a fonte possa ser considerada pontual, enquanto que Kr definida especificamente a um metro. Para fontes lineares tipo arame ou cadeias de sementes de 192Ir, podese empregar a grandeza Intensidade Linear de Kerma no Ar, definida como SK por unidade de comprimento da fonte. Relao com outras grandezas empregadas anteriormente. - Miligrama de
226 226

H.2. Calibrao das Fontes


No passado da prtica da braquiterapia, era comum aceitar a intensidade das fontes especificada pelo fabricante. Atualmente, observou-se que os limites do desvio padro reportados por alguns fabricantes de at 10 % podem ter efeitos no esperados no tratamento do paciente. Por isto, semelhana da teleterapia, o usurio deve calibrar cada uma das fontes que ir empregar (3). A seguir esto descritos procedimentos para a verificao da intensidade das fontes de braquiterapia empregando fundamentalmente cmaras tipo Farmer (fontes de Alta Taxa de Dose) como as usadas para a calibrao de feixes de ftons em teleterapia, ou cmaras tipo poo expressamente desenhadas para braquiterapia (fontes de Baixa ou Alta Taxa). Em muitos servios de radioterapia com fontes de Baixa Taxa de Dose no existem cmaras tipo poo, devendo o fsico fazer pelo menos uma avaliao relativa de suas fontes usando um calibrador tipo poo ou curimetro, como os utilizados em Medicina Nuclear, sempre que sejam conhecidas as caractersticas lineares e perdas por recombinao de ons do equipamento, assim como possua pelo menos uma fonte padro de cada radionucldeo e tipo de fontes para fazer a comparao. H.2.1. Especificao da Intensidade da Fonte Para a caracterizao da intensidade das fontes de braquiterapia
123

Ra equivalente.

A grandeza de miligrama de Ra equivalente (simbolizada como Meq) a massa de 226Ra filtrada por 0,5 mm Pt que produz a mesma taxa de kerma no ar que a fonte dada. Suas unidades so expressas como: [Meq] : mgRaeq A converso dada por (65): SK = 7,23 Meq (1)

Ou seja, uma fonte de 1mgRaeq produz uma Taxa de Kerma no Ar a um metro de distncia de 7,23 Gy.h-1 . - Atividade Aparente. A Atividade Aparente (simbolizada como Aap) a atividade de uma

fonte sem filtrao que produz a mesma Taxa de Kerma que a fonte dada. Suas unidades so: [Aap] : Ci ou Bq A converso dada por (66): Aap = SK / [(Gd)x f] ou Aap = SK / (Gd)K (2)

sendo (Gd)x , (Gd)K: constante gama de exposio e de Kerma do radionucldeo, em [R cm 2/mCi h] e [mGym 2 /MBq h], respectivamente. f= 0,876 cGy/R 0,878 cGy/R 0,879 cGy/R para para para
192 137

Ir Cs 60 Co

Na Tabela H.1. esto os valores das constantes necessrias para realizar as converses anteriores, junto com as caractersticas dosimtricas de algumas das fontes mais empregadas em braquiterapia.

124

Tabela H.1. - Caractersticas Dosimtricas dos Radionucldeos Mais Usados em Braquiterapia (66)
F o n te s
60

E m d ia F to n s [k e V ] 1250 662 397 416 28

T 1 /2 5 ,2 7 1 a 3 0 ,1 8 a 7 4 ,2 d 6 4 ,6 8 h 5 9 ,8 9 d

HVL [m m P b ] 1 2 ,0 5 ,5 2 ,5 0 ,3 3 0 ,0 2 5

( ) K [ G y m /M B q h ] 0 ,3 0 9 0 ,0 0 5 0 ,0 7 9 0 ,0 0 2 7 0 ,1 1 5 7 0 ,0 0 5 2 0 ,0 5 4 8 0 ,0 0 1 4 1 ,4 5 a
2

( ) x [R c m 2 /m C i h ] 1 3 ,1 0 ,1 5 3 ,3 5 0 ,1 0 4 ,9 0 ,0 5 2 ,3 2 0 ,0 5 0 ,0 3 4 3 2 a

Co Cs Ir I

137

192 198

Au

125

Estes valores foram tomados da referncia (68)

No recomendado continuar empregando essas grandezas (Meq e Aap) para especificar a intensidade das fontes de braquiterapia. Quando em um certificado do fabricante for expressa a intensidade em alguma destas grandezas, para realizar a converso segundo a equao (2), deve ser usado o valor de (Gd)X ou (Gd)K empregados pelo fabricante. H.2.2. Calibrao no Ar com Cmara de Ionizao Dedal para Teleterapia Este mtodo factvel apenas para equipamentos de Alta Taxa de Dose (HDR). - Configurao da Medida. A medida deve ser realizada no ar, a uma distncia tal entre a fonte e a cmara de ionizao que ambas possam ser consideradas aproximadamente pontuais. A cmara deve ser posicionada de forma que o eixo longitudinal desta esteja perpendicular bissetriz entre o centro da fonte e o centro da cmara. recomendado empregar cmaras com volume sensvel entre 0,1-1 cm3 (Exemplo: cmara tipo Farmer). Efeitos relacionados com a distncia d fonte-cmara que incidem na incerteza da calibrao:
125

- Tamanho da cmara: sua influncia diminui com o aumento de d. - Radiao dispersada no local: sua influncia aumenta com o aumento de d. - Impreciso na colocao: sua influncia diminui com o aumento de d. - Corrente de fuga: sua influncia aumenta com o aumento de d. Para cmaras com volume sensvel em torno de 1 cm 3 a distncia d pode ser 10 cm; o intervalo til pode ser de 10-20 cm, com um valor timo ao redor de 15 cm (69). Em geral, o intervalo de distncias deve garantir que a fonte possa ser considerada aproximadamente pontual com um desvio da lei 1/d 2 menor que 0,5%, sendo recomendado que d /10 Lact ondeLact: comprimento ativo da fonte. Para reduzir a contribuio da radiao dispersa nas paredes e no piso recomendado que a fonte e a cmara sejam colocadas a uma distncia deles no menor do que 1 metro. recomendado construir um aparato para a colocao da fonte (ou o aplicador desta) e da cmara, o qual permita variaes na distncia d entre 10-40 cm, de forma que se

assegure uma exatido desta distncia de pelo menos 1%, e uma reprodutibilidade melhor do 2% nas leituras (70)]. As correntes de fuga no devem superar 1% do sinal produzido pela fonte. - Mtodo de Determinao de SK: As leituras do sistema de medida devem ser corrigidas pelos seguintes efeitos: - Correo por Gradiente: pgrad Leva em conta a irradiao no uniforme das paredes da cmara perto da fonte. O valor de pgrad pode ser obtido da Tabela H.2., em funo do raio interno r e o comprimento interno l da cmara, assim como da distncia fonte-cmara d.

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Tabela H.2. - Fator de Correo Por Gradiente Pgrad.(71)


r/d 0,1 0,25 0,50 0,70 __________________________________________________________________ 0 1,000 1,000 1,000 1,000 0,005 1,0008 1,000 1,000 1,000 0,01 1,003 1,0005 1,0001 1,000 0,05 1,079 1,0123 1,002 1,0002 __________________________________________________________________ r/

Para cmaras tipo Farmer (r/l = 0,13) tem-se: (72):

Dist. fonte-cmara 1 cm 2 cm 5 cm 10 cm 15 cm 20 cm

pgrad 1,338 1,107 1,019 1,006 1,003 1,000

- Correo por Disperso no Local: recomendado empregar o mtodo de distncia varivel, para o qual necessrio que o acessrio de posicionamento fonte-cmara permita a variao da distncia d com uma preciso menor de 1 mm. Devem ser tomadas medidas a 6 ou 7 distncias no alcance entre 10 e 40 cm. Satisfazendo as condies da configurao de medida descritas acima, pode-se considerar que a contribuio da radiao espalhada independente da distncia d no alcance indicado. Assim, a Taxa de Kerma distncia d no ar devido apenas radiao primria (direta) da fonte pode ser expressa como: Kp(d) = K(d) - Ks onde: K(d): a Taxa de Kerma no Ar medida
127

distncia d. K s : a contribuio da radiao espalhada Taxa de Kerma. por: A intensidade da fonte obtida (4)

SK = Kp(d) d2 = [K(d) - Ks] d2

Esta expresso apresenta 2 incgnitas: SK e K s; reorganizando temos: K(d) = Ks + SK /d2 - Clculo de SK: O valor experimental de K(d) obtido por: K(d) = (Mo - ML). pTP NK. pgrad onde: M L : corrente de fuga do sistema (5) (4')

(3)

cmara-eletrmetro. pTP: Correo da leitura por presso e temperatura pTP = (P /P). (T/T ) o o NK: Fator de calibrao de Kerma no Ar para a cmara de ionizao. Para fonte de braquiterapia de Co ou 137Cs, este fator corresponde ao do Certificado de Calibrao da cmara para qualidade de feixes de ftons de 60Co ou 137Cs respectivamente; as medidas devem ser realizadas com a capa de equilbrio eletrnico correspondente.
60

Observou-se que para medidas a pequenas distncias necessrio excluir os fotoeltrons emitidos pelo encapsulamento da fonte, sendo recomendado que a fonte seja introduzida durante a calibrao em um tubo de acrlico de 1 mm de espessura de parede; isto por sua vez facilita a obteno de uma melhor rigidez na calibrao. Neste caso deve ser empregado na equao (5) um Fator de Correo pelo filtro de eltrons F e , o qual, para o tubo de 1 mm de acrlico Fe=1,004. (74) As fontes utilizadas dentro de aplicadores metlicos devem ser calibradas dentro do aplicador, para evitar uma correo adicional devido atenuao da parede do aplicador. Para a soluo do sistema representado pela expresso (4') recomendado construir a seguinte tabela:
Dist.[cm] Mo - ML CTP Pgrad K(d)

Para fontes de 192Ir os Laboratrios Secundrios de Calibrao Dosimtrica no fornecem o fator NK, sendo o mtodo recomendado para sua obteno baseado na interpolao a partir dos valores correspondentes s qualidades inferior e superior s do 192Ir (Emed = 397 keV). Para isto conveniente dispor do NK para 137Cs, assim como para raios-X de 250 kV com uma camada semiredutora de aproximadamente 3 mm Cu (73); como o fator para raios-X obtido sem capa de equilbrio, para interpolar com o fator do 137Cs, este ltimo deve ser corrigido pela atenuao da capa. O fator de calibrao para o 192Ir (sem capa) obtido por: NK,Ir = [NK,Cs + NK,x ]/2 onde: NK,Cs, NK,x: fator de calibrao para qualidade de 137Cs e para os raiosX, respectivamente. Se no se dispe dos valores de NK para as referidas qualidades de radiao, recomendado empregar o valor disponvel correspondente aos raios-X de maior penetrao (74). (6)

A soluo pode ser obtida ajustando por mtodos numricos a expresso (4') com uma funo do tipo: e = a1 + a2/x2 (7)

O parmetro a2 representa a intensidade da fonte SK. H.2.3. Calibrao com Cmara Tipo Poo Este mtodo pode ser empregado tanto para fonte de Baixa como de Alta Taxa de dose. As caractersticas funcionais e testes realizados com este tipo de cmara esto no Apndice I.2. - Calibrao da Cmara Tipo Poo A calibrao da cmara tipo poo deve ser realizada a cada 2
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anos no mnimo. A calibrao deve ser rastrevel atravs de um LSCD com certificado. Fundamentalmente dois procedimentos so recomendados para garantir a rastreabilidade desta calibrao: a) Calibrao Direta no LSCD Este mtodo pode ser empregado para fontes de LDR ou HDR. No caso de fontes de baixa taxa de dose a cmara do usurio pode ser enviada ao LSCD para que seja calibrada com as fontes padres deste; o LSCD deve dispor de fontes padres do mesmo tipo (radionucldeo e geometria) da fonte do usurio da cmara. No caso de fontes de alta taxa a calibrao da cmara tipo poo do usurio deve ser realizada na instituio deste, por comparao com uma cmara tipo poo padro do LSCD, se esta possuir um fator de calibrao para o tipo de fontes do usurio. O Certificado de Calibrao expedido pelo LSCD deve especificar os parmetros de trabalho do sistema cmara-eletrmetro calibrado, assim como as condies de irradiao: caractersticas da fonte padro, voltagem de polarizao e tipo de dispositivo (holder) empregado para a insero da fonte no poo. O Fator de Calibrao N SK reportado no Certificado deve ter as unidades: mGy-h-1-m2-nA-1 b) Calibrao pelo Usurio Este mtodo empregado preferivelmente para equipamentos de ps-carregamento remoto como o HDR. A determinao do fator de calibrao da cmara NSK pode ser efetuado por intercomparao com medidas no ar, segundo o mtodo descrito no Apndice H.2.2.

NSK = SK,p /M onde:

(8)

SK,p : a intensidade da fonte padro estabelecida segundo a medida no ar (ver Apndice H.2.2). M: Leitura da cmara tipo poo, corrigida para a densidade do ar (no necessrio para cmaras seladas) e para a recombinao de ons. - Determinao da Intensidade da Fonte do Usurio Uma vez que se disponha do fator de calibrao da cmara tipo poo, o usurio proceder da seguinte forma para determinar a intensidade da fonte: SK = Mo NSK pTP. pion. pE onde: pTP: correo para densidade do ar (algumas cmaras comerciais tipo poo so seladas; para elas, esta correo no procede). p ion: perdas por recombinao de carga: pion= (4/3) - (QHV/2/3QHV) onde: QHV, QHV/2 : Carga coletada com a voltagem de trabalho da cmara e com a metade desta, respectivamente. pE: fator de correo por escala do eletrmetro (segundo o certificado de calibrao deste). Um exemplo de formulrio para a verificao da intensidade de fontes de braquiterapia est no Apndice H.9. (10) (9)

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H.2.4. Correo para o Efeito de Trnsito da Fonte Um mtodo para a medida dos efeitos do trnsito da fonte (27) consiste em colocar uma cmara tipo Farmer a uma distncia relativamente pequena (1 a 2 cm) do aplicador das fontes, a fim de obter um sinal elevado, assim como para assegurar que o efeito do trnsito das fontes (o qual dependente da distncia ao ponto de interesse) seja representativo do que se obtm na prtica clnica. medida ento a corrente quando a fonte se encontra na posio estacionria (Ista); para isto, deve-se integrar a carga (Q sta ) empregando um cronmetro independente (por exemplo, o tempo medido com o temporizador do prprio eletrmetro, telect) para evitar o efeito do trnsito da fonte nas leituras. Inicia-se a coleta de carga aps o momento em que a fonte esteja na posio de irradiao (no aplicador) e suspende-se a medida antes de seu regresso ao container, obtendo Ista = Qsta /telect Posteriormente, programam-se diferentes tempos com o temporizador do equipamento de tratamento (t set ), medindo a carga coletada para cada um (Qmed). Desta forma Qmed inclui a dose de trnsito e a estacionria. O tempo efetivo de tratamento (teff) medido em cada caso obtido por: teff = Qmed / Ista Desta forma, a linearidade e o efeito do trnsito da fonte podem ser quantificados, expressando t eff como um ajuste linear de tset. teff = a tset + Dttr O desvio em relao a 1 da tangente a fornece uma medida da exatido absoluta do temporizador do equipamento de tratamento,
130

enquanto que Dt tr representa o efeito do trnsito da fonte Devem ser verificadas a exatido e a reprodutibilidade do temporizador do equipamento de carregamento remoto para evitar possveis erros por diferena na freqncia das linhas de alimentao eltrica. Os parmetros da calibrao devem ser selecionados de forma tal que os efeitos do deslocamento da fonte no contribuam mais que 1% incerteza global da dose cedida.

H.3. Rastreabilidade da Calibrao


A calibrao da fonte deve ser rastrevel aos padres nacionais ou internacionais em vrios nveis. Rastreabilidade Direta: estabelecida quando uma fonte ou calibrador tenha sido calibrado em um Laboratrio Primrio de Calibrao Dosimtrica (LPCD) ou um Laboratrio Secundrio de Calibrao Dosimtrica (LSCD), credenciado para este tipo de servio. Rastreabilidade Secundria: estabelecida quando a fonte calibrada por comparao com outra fonte de igual desenho e intensidade similar, a qual por sua vez possua rastreabilidade direta ou quando a fonte calibrada usando um instrumento com rastreabilidade direta. Rastreabilidade Secundria por Inferncia Estatstica: estabelecida para um grupo de fontes das quais foi extrada uma mostra aleatria adequada para sua calibrao com rastreabilidade secundria (75). Rastreabilidade Remota: ocorre se a instituio confia na calibrao do certificado do fabricante como nico padro. Esta calibrao pode ou no ser rastrevel aos padres

nacionais ou internacionais.

H.4. Recomendaes
As fontes empregadas em braquiterapia devem possuir uma calibrao com rastreabilidade direta ou secundria aos padres nacionais ou internacionais. Para novos radionucldeos introduzidos nesta prtica, para os quais no existe ainda um padro nacional ou internacional adequado, pode ser empregada a rastreabilidade remota como via para estabelecer um padro temporal local. Idealmente, toda fonte a ser implantada em um paciente deve possuir uma calibrao. Na prtica, no entanto, devido a limitaes de tempo, recursos, exposio do pessoal ou restries de outra natureza, isto nem sempre acontece. recomendado que todas as fontes de T1/2 longa estejam calibradas. A rastreabilidade por inferncia estatstica pode ser apropriada para fonte de T1/2 curta, dependendo da grandeza da fonte em considerao, assim como o agrupamento pela atividade estabelecida. Se o conjunto contm poucas fontes, recomendada a calibrao de todas juntas e de cada uma separadamente. Para conjuntos grandes de fontes similares, recomendado calibrar uma amostra aleatria com pelo menos 10% do lote total de fontes. Para fontes esterilizadas, recomendado comprar e calibrar uma fonte (no estril) para cada grupo por intensidade. A calibrao assinada pelo fabricante comumente aceita como vlida pela instituio. No entanto, responsabilidade da referida instituio verificar se esta calibrao est correta. A instituio deve comparar o valor dado pelo fabricante com o padro da instituio; na ausncia
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deste padro, a instituio deve procurar uma verificao independente do valor reportado pelo fabricante, seja mediante o servio de outra instituio similar que possua esta capacidade de verificao, ou por um Laboratrio de Calibrao credenciado para isto. A instituio deve ento comparar o valor reportado pelo fabricante com o verificado por outra via; se ambos estiverem dentro dos limites aceitveis podem ser empregados para fins clnicos qualquer um dos dois. Se a discrepncia na intensidade da fonte for maior que 3%, deve ser investigada a causa desta diferena; se a discrepncia exceder 5% recomendado relatar isto imediatamente ao fabricante. Nestes casos ser aconselhvel solicitar ao fabricante uma reviso da calibrao para esclarecer estas diferenas. Se houver um adequado programa de redundncia para verificar se o sistema dosimtrico da instituio (padro local) no varia com o tempo (ver item 6.2), haver ainda um pequeno risco de erro ao empregar o resultado da calibrao da instituio quando este diferir mais que 5% do valor reportado pelo fabricante. Os testes de GQ das fontes e sua freqncia esto na Tabela VIII. Pode-se observar que 3% de tolerncia entre a calibrao do fabricante e a da instituio se aplica mdia de um lote de fontes do mesmo tipo e intensidade. Dado que cada fonte individual pode diferir da mdia em uma porcentagem maior, recomendado que o desvio-padro para fontes individuais no supere 5%. Para fontes de T 1/2 longa, a uniformidade de cada fonte deve ser verificada durante o procedimento de calibrao inicial. Todas as cadeias de sementes devem ser verificadas durante a calibrao inicial, assim como inspecionadas visualmente ou pela auto-radiografia para assegurar

uma adequada separao entre sementes, e o nmero correto destas. H consideraes especiais para cadeias de fontes de carregamento diferenciado, como em algumas cadeias de fontes usadas nas aplicaes intracavitrias.

* resultados dos testes de fuga radioativas; * posicionamento na instituio. H.5.2. Fontes de T1/2 Curta Inventrio Ativo: na maioria dos casos o container de transporte e/ ou o recinto de armazenagem possuem etiquetas com a seguinte informao: radionucldeo e tipo de fontes; identificao do lote; intensidade da fonte total, assim como por unidade de comprimento (arame), por sementes, etc. Arquivo Permanente: deve-se dispor de um arquivo ou pasta permanente pelo mesmo perodo de tempo requerido para os registros do tratamento do paciente que contenha a seguinte informao: radionucldeo, tipo de fonte, fabricante, modelo, nmero ou outra descrio de interesse; nmero do lote, data de embarque, nmero de sementes ou arame; especificao da intensidade das fontes dada pelo fabricante (calibrao) e data apropriada; verificao da calibrao do fabricante por parte da instituio ou laboratrio credenciado; registro das medies das mscaras para verificao de fugas ou contaminao externa; reposio: data de devoluo ao fabricante ou posicionamento na armazenagem a longo prazo e/ou em definitivo. H.5.3. Inventrio em Uso Deve-se dispor tambm de folha de tratamento (ficha) tanto para as fontes de curta como de
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H.5. Inventrio de Fontes


H.5.1. Fontes de T1/2 Longa Inventrio Ativo (Atualizado Trimestralmente): o inventrio ativo deve estar no local de armazenagem das fontes, em lugar visvel e uma cpia na seo de dosimetria para fins de clculo. O inventrio deve incluir: radionucldeo e tipo de fontes; para cada lote de fontes equivalentes: * nmero de fontes com mesma intensidade; * valor mdio e desvio padro das intensidades; * data e intervalo de tempo em uso clnico; * critrio ou cdigo de identificao (por exemplo, cor, grandeza em mg-Ra-eq, etc.); * posicionamento exato no local ou container. Arquivo Permanente: Deve-se dispor de um arquivo ou pasta permanente, que contenha as seguintes informaes: radionucldeo, tipo de fontes, fabricante, modelo, nmero ou outra descrio de interesse; diagramas que ilustrem a estrutura, as dimenses e a composio das fontes; para cada fonte ou lote de fontes equivalentes: * verificao do certificado do fabricante (especificao de intensidade da fonte) por parte da instituio ou laboratrio credenciado;

longa meia-vida que se encontram em uso teraputico. Esta ficha deve conter: nome do paciente, n o . do quarto, procedimento de aplicao e data; supervisor de proteo radiolgica e n o. de telefone; radioterapeuta responsvel; nmero de fontes e Taxa de Kerma total a um metro destas; reposio das fontes. Ao finalizar o implante, as fontes devem retornar imediatamente a seu lugar de armazenagem correspondente. As fontes empregadas em um s paciente devem ser conservadas at que tenham decado significativamente ou serem devolvidas ao fornecedor.

maneira que seu nvel de deteco seja inferior 18,5 Bq. No caso dos equipamentos de carregamento remoto automtico necessrio controlar a possvel contaminao das guias condutoras das fontes, para o qual pode-se usar um esfregao no interior das guias, ou medir diretamente amostras dos lquidos ou substncias empregados para sua limpeza, sendo neste caso recomendvel reduzir em uma ordem o limite estabelecido para o controle direto das fontes. Se isto no for possvel, deve-se realizar um monitoramento radiolgico externo das guias e aplicadores; para detectar a possvel presena de contaminao radioativa nos mesmos, recomendado empregar um dosmetro porttil ou similar com adequada sensibilidade (limite de deteo inferior a 2 mGy/h ou 0,2 mR/h). recomendado tambm que trimestralmente se realize um monitoramento radiolgico dos equipamentos de carregamento remoto automtico, com as fontes no cofre, para avaliar a radiao de fuga dos containeres e outras partes do mesmo. Pode-se seguir o mesmo procedimento recomendado para as unidades de telecobalto (ver Apndice C.1.6). H.7. Controle da Qualidade dos Aplicadores Posicionamento de Atenuadores: verifica-se mediante radiografias do aplicador em diferentes ngulos, a fim de comprovar a posio e forma do atenuador, por exemplo, ovides e aplicadores tipo FletcherSuit. Posicionamento da Fonte: este teste s pode ser efetuado mediante uma auto-radiografia da fonte no aplicador na posio prevista.
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H.6. Controle de Estanqueidade das Fontes. Monitoramento Radiolgico


As fontes radioativas empregadas em braquiterapia esto cobertas por uma cpsula metlica (em alguns casos dupla) que alm de absorver a radiao de baixa energia no adequada ao tratamento, protege a fonte de possveis rupturas e fuga. O fabricante, ao fornecer a fonte, deve apresentar um certificado de controle de estanqueidade onde se explica o mtodo utilizado e o nvel de atividade medido (ou no superado). Geralmente admitido at 185 Bq (5 nCi) como valor de segurana. O usurio deve repetir os testes de controle de fuga no incio do uso e anualmente, para o qual o mtodo mais sensvel esfregar suavemente a fonte (LDR) com uma gaze embebida em lcool ou gua e medir a possvel atividade residual na gaze utilizando para isto um contador (preferivelmente cintilador com poo para o posicionamento da amostra) devidamente calibrado e protegido da radiao de fundo, de

recomendado fixar o aplicador sobre um filme dentro de envelope (por exemplo, ready-pack X-OMAT-V para fonte HDR, ou X-OMAT-TL para fonte LDR); fazendo marcas com uma agulha hipodrmica no envelope, de maneira que se possa comprovar, ao revelar a placa, a posio das marcas deixadas pelas fontes em relao a pontos de referncia do aplicador. O tempo de exposio do filme (tempo que a fonte permanecer no aplicador) pode ser calculado como: texp = D / Rsup onde: R sup a taxa de dose na superfcie do aplicador D a dose tima de exposio, que depender do tipo de filme empregado. recomendado: Filme de verificao (por ex.: Kodak X-OMAT-V): 0,5-1 Gy; Filme raios-X convencional de localizao (por ex. Kodak X-OMATTL): 0,04-0,05 Gy. Para equipamentos com fontes de Alta Taxa de dose prefervel empregar filmes de verificao devido ao tempo de exposio ser muito curto, o que requer filmes de maior sensibilidade. Coincidncia do Simulador e da Fonte: os simuladores usados para a localizao das fontes reais devem garantir, em primeiro lugar, que as caractersticas geomtricas externas sejam idnticas (dimetro e comprimento). A coincidncia espacial do simulador com a fonte no aplicador deve ter uma tolerncia de 1mm. Para verificar esta coincidncia recomendado combinar uma radiografia externa do simulador de fontes em uma posio pr-definida dentro do aplicador e uma auto-radiografia da fonte na mesma posio; em ambos
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os casos o aplicador deve ser posicionado em contato direto com o envelope dos respectivos filmes, assim como realizar as marcas correspondentes sobre estas, para fins de referncia.

H.8. Dosimetria Clnica


Na utilizao dos sistemas dosimtricos para o planejamento dos implantes (Paris, Manchester, etc.) deve-se levar em conta que a preciso com que o sistema prediz a distribuio de dose absorvida depende da exatido das posies. recomendvel realizar sempre uma dosimetria individualizada, baseando-se nos dados reais das fontes e na posio das mesmas. Localizao das Fontes Radioativas: as fontes radioativas usualmente so implantadas no tecido a certa profundidade, e para calcular a distribuio de dose absorvida, manualmente ou por computador, o primeiro localizar a posio relativa de cada fonte com respeito ao volume (que se irradiar) e aos rgos crticos. Existem diferentes mtodos para localizar as fontes no paciente, cada um dos quais requerendo um Controle da Qualidade para assegurar a exatido desejada. Entre os mais empregados se encontram: 1. Filmes Ortogonais: Para uma boa reconstruo necessrio que as radiografias sejam perfeitamente ortogonais. Ao utilizar equipamentos de raios-X no isocntricos, recomendvel o uso de uma caixa ou cubo de reconstruo, em cujas faces contrapostas (correspondendo s direes ltero-laterais e ntero-posteriores do paciente) so fixados marcadores radiopacos devidamente alinhados. Os filmes (chassis) so posicionados sobre a face

correspondente do cubo. A adequada ortogonalidade obtida mediante alinhamento do feixe de raios-X ao comprimento dos marcadores, com a caixa colocada sobre o paciente. Podese prescindir deste acessrio se for utilizado um Simulador de Tratamento de teleterapia. Parmetros a controlar: Distncia Foco-Filme nas radiografias AP e LL Distncia Foco-Centro da caixa de reconstruo nas radiografias AP e LL Distncia Foco-Isocentro no caso de Simulador de Tratamento 2. Filmes Semi-Ortogonais: Neste mtodo necessrio o uso da caixa de reconstruo sobre o paciente, j que a posio dos marcadores permite a reconstruo espacial dos focos de raios-X. Este mtodo permite o emprego de feixes de raios-X cujos eixos no se interceptam nem so perpendiculares entre si, sempre que as projees de ambos marcadores sejam visveis nas radiografias. Parmetros a controlar: Distncia Foco-Filme nas radiografias AP e LL Dimenses da caixa de reconstruo Separao das imagens dos marcadores 3. Filmes deslocados: Quando no se dispe de equipamentos de raios-X com possibilidade de rotao da estativa ou do cabeote, ou no existem os acessrios para avaliar a ortogonalidade, pode-se empregar uma unidade de raios-X convencional, deslocando-a paralelamente a uma placa AP e fazendo duas exposies sobre o mesmo filme.
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Parmetros a controlar: Deslocamento do tubo de Raios-X Distncia Foco-Filme recomendvel dispor de um fantoma radiogrfico com insero de catteres ou marcadores radiopacos em uma geometria conhecida que permita avaliar a exatido da reconstruo das coordenadas das fontes.

H.9. Formulrio para a Verificao da Intensidade de Fontes de Braquiterapia com Cmara de Ionizao Tipo Poo
Data de Verificao: _24 de fevereiro de 1999 1. Descrio da(s) Fonte (s): 137 Radionucldeo: _ Cs Tipo: Tubo CDC-J No. Srie: FO445 Intensidade (por certificado do fabricante):SK,cert= 190,1 Gy h-1 m2 Nmero do Certificado: 34487-1 (Amersham) Data do Certificado: 8 de setembro de 1997 2. Equipamento Dosimtrico: Cmara de Ionizao: Modelo e Nmero de Srie: _ HDR1000 , No. Eletrmetro: Modelo: CDX-2000 No. Srie: B980715 Suporte: Modelo 70020, com plug de 42 mm NS K =

A98097

3 - Fator de Calibrao: 5,018x1011 Gy h-1 m2 A-1 , dado a P0 = 101,3 kPa , T0 = 22 oC 4 - Correo da Leitura do Eletrmetro:

A) CORREO PARA A DENSIDADE DO AR Temperatura T = 18 oC e presso P = 100,5 kPa no momento da medida. pTP = (P0/P)[(273,15 + T)/(273,15 + T0)]= 0,994 Tenso de Polarizao : 300 V Leitura Mdia por Unidade de Tempo: M0= 2,21x10-8 C/min. (QHV) Tenso de Polarizao : 150 V Leitura Mdia por Unidade de Tempo: QHV/2= 2,20 x 10-8 C/min. b) Correo devido recombinao pion = (4/3) (QHV/2 / 3QHV) = c) Correo da escala do eletrmetro pE = 1,01 5 - Intensidade de Kerma no Ar Medida: SK = Mo NSK pTP pion pE SK = 185,9 Gy h-1 m2 6 - Discrepncia = (SK S*K,cert)x100/S*K,cert = 1,0015

+1,0

S*K,cer : valor corrigido para a data de verificao

Realizado por:

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H.10. Formulrio para o Controle DIRIO do Equipamento de Carregamento Remoto Automtico


Dia
Teste Indicador de posio da fonte Console Equipamento Porta Monitor Estacionrio de Radiao Interruptores de Emergncia Porta (funcional, s/n) Console (funcional, s/n) Sistema de retorno de fontes Retorno manual (disponvel, s/n) Baterias de reserva (funcionais, s/n) Temporizador (reprodutvel) Guias condutoras de fontes Integridade Conectores limpos Proteo Radiolgica Monitor porttil de radiaes a Protees na cama de tratamento b Exatido espacial c Visualizao do paciente (TV) Intercomunicador com paciente Realizado por (iniciais do Tcnico) ----------------

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Revisado por (iniciais do Fsico) d:

Observaes

Disponvel e funcional, para controle radiolgico do paciente ao trmino do tratamento Equipamentos de LDR c Com auto-radiografia de configurao especfica, para equipamentos com cadeia de fontes fixas ou programveis; para equipamentos com fontes por passos ou pulsada, autoradiografia de catter simples com fontes em posies preestabelecidas. d Semanalmente ou quando forem encontradas anomalias
a b

NOTA: Em todos os itens colocar S quando tudo funciona corretamente ou est dentro da margem de tolerncia.

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H.11. Formulrio para o Controle TRIMESTRAL do Equipamento de Carregamento Remoto Automtico


D ATA: EQ U IPA M EN TO :____________________________________ .
1. R eviso de fu ga de ar: Perda de presso : _______ 2. M o n ito ram en to radio l gico co m fo n tes gu ardadas Po n to s de m edida D ist. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (cm ) 5 100

M dia

3. R eviso de perda de alim en tao eltrica: V erificao se a fo n te reto rn a ao co fre: ____________ 4. Tem po rizado r: R epro du tibilidade: _____ % Lin earidade: ____ % 5. Im presso de dado s do tratam ento (co n so le): Fo n tes: _____________ Tem po s: _______________ D ata: _________ O u tro s: ______________________________________ 6. A u to -radio grafia/R adio grafia do sim u lado r de fo n tes (co n figu rao tpica): A plicado r Fo n tes/co nfigu rao D iscrepn cia fo n te-sim u lado r mm 7. V erificao de in ten sidade da fo nte (T 1/2 cu rta): a) Lo te de fo ntes Lo te In ten sidade Tipo Fabrican te Id. do C ertificado M edida lo te (m dia) (m dia)

D iscrepn cia a

_______% _______% a Em relao ao valo r m dio do lo te co rrespo n dente ao C ertificado de calibrao (To lern cia: 3% ) b) Tipo Fo n tes in dividu ais Fo n te in dividu al Fabrican te N m ero In ten sidade C ertificado M edida D iscrepn cia a

_______% _______% a Em relao in ten sidade m dia do lo te co rrespo n den te ao certificado de calibrao (To lern cia: 5% ) O bserva es:_________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ____________ R ealizado po r:________________________

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H.12. Formulrio para o Controle ANUAL do Equipamento de Carregamento Remoto Automtico


DATA: EQ UIPAM EN TO :____________________________________ .
1 Cheque de fontes: a) Fontes: Teste de fuga radioativa: : : : Bq Bq Bq Bq Bq Bq ( ( ( G y/h) G y/h) G y/h)

G uias condutores: : : : b) i)

Verificao da intensidade das fontes (T1/2 longo): Lote de fontes Tipo Lote Fabricante Id. do lote Intensidade Certificado M edida (m dia) (m dia) D iscrepncia a

_______%
a

_______% Em relao ao valor m dio do lote correspondente ao certificado de calibrao (Tolerncia: 3%) ii) Fontes individuais Tipo Fontes Fabricante N m ero Intensidade Certificado M edida D iscrepncia
a

_______% _______% _______% _______% _______% Em relao m dia do lote de um m esm o tipo de fontes (Tolerncia: 5%) A uto-radiografia/Radiografia fontes/configuraes): A plicador do sim ulador de fontes (todas as

Fontes/configurao

D iscrepncia fonte-sim ulador mm mm mm mm mm

Tem porizador: Reprodutibilidade: _____ %.

139

H.13. Formulrio para o Controle da Qualidade do Tratamento de Braquiterapia


Paciente:_____________________________No.Pronturio: _____________________ Data da aplicao:__________________Data de Registro:_______________________ AO EXECUTADA a [ [ [ [ ] ] ] ] 1) Preparao do implante a) Aplicao programada b) Sala e cama designada c) Fontes solicitadas d) Integridade do aplicador verificada 2) Patologia a) Hospital b) Cdigo de patologia c) Diagnstico 3) Insero do aplicador a) Identidade do aplicador verificada b) Geometria do implante/aplicador registrada c) Filmes de simulao revisados d) Nmero e intensidade das fontes registrados e) Prescrio datada e assinada pelo radioterapeuta 4) Carregamento do implante a) Prescrio revisada em relao seqncia de carregamento proposta, a intensidade das fontes e os tempos de tratamento b) Cadeias ou lotes de fontes verificadas c) Para sementes: verificao executada d) Paciente identificado ao menos por dois mtodos ( nome, n.pront., data nasc., outro___) e) Implante carregado f) Fontes empregadas registradas em inventrio g) Clculos de prescrio e tratamento revisados pelo fsico no mesmo dia de carregamento do implante 5) Para implantes por carregamento remoto automtico a) Paciente identificado ao menos por dois mtodos ( Nome, n.pront., data nasc., outro___) b) Prescrio revisada em relao seqncia de carga proposta, a intensidade das fontes e os tempos de tratamento c) Preparao das cadeias de fontes revisada pelo fsico d) Controle da Qualidade dirio realizado na unidade de tratamento e) Auto-radiografia revisada pelo fsico e o mdico no mesmo dia do implante COMENTRIOS

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Continua na prxima pgina


140

AO EXECUTADA a
[ [ [ [ ] ] ] ] 6) Execuo a) b) c) d) e) do implante Orientaes s enfermeiras por escrito Sala/quarto de tratamento identificado Monitoramento radiolgico completo Prescrio completa Data/hora de retirada das fontes registradas i) na histria clnica ii) na folha de planejamento do tratamento iii) na sala/quarto de tratamento f) Mdico responsvel pelo implante informado da data/hora da retirada das fontes g) Responsvel da verificao da retirada do implante 7) Planejamento do Tratamento a) Plano revisado pelo mdico antes de completar o tratamento b) Plano revisado pelo fsico antes de completar o tratamento c) Administrao do Implante registrado na folha de tratamento 8) Retirada do implante a) Nmero de fontes verificadas pelo mdico i) na sala/quarto do paciente ii) no quarto/local de fontes b) Monitoramento radiolgico da sala/quarto do paciente c) Fontes retiradas inventariadas d) Formulrio do monitoramento radiolgico preenchido 9) Registro e Controle do Implante a) Sada impressa da unidade de carregamento remoto automtico verificada b) Filmes de localizao identificados e arquivados c) Registro resumido de dose cedidas preenchido e assinado pelo mdico e pelo fsico

COMENTRIOS

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Marcar com um [] quando a ao correspondente for executada

141

APNDICE I: PROCEDIMENTOS PARA A REALIZAO DO CONTROLE DA QUALIDADE DOS EQUIPAMENTOS DE MEDIDA


1.1. Dosmetros de Feixes de Ftons e Eltrons. Referncia Local e Instrumento de Campo
At o momento, o sistema dosimtrico por excelncia para a calibrao absoluta das unidades e fontes de radioterapia est baseado em cmaras de ionizao, por isto nos concentraremos neste tipo de sistema. Para mais detalhes sobre os testes e requerimentos deste tipo de dosmetros recomendamos a norma IEC-731 (76). 1.1.1. Controle da Qualidade Ao receber um novo equipamento dosimtrico deve ser realizada uma srie de testes de comprovao, assim como durante o uso ou recalibrao. O primeiro passo deve consistir sempre na leitura detalhada dos manuais de instrues do instrumento. 1. Exatido e Constncia: a) Dependncia Energtica realizada principalmente no momento da calibrao, pelo Laboratrio de Calibrao Dosimtrica. A norma IEC-731 especifica aos fabricantes as variaes mximas, partindo de uma qualidade de referncia. Ex: Cmara tipo dedal, K air raios-X de mdia energia Qualidade de referncia: CSR= 1,8 mmCu ( 200 kV) Intervalo mnimo de qualidade: 0,06 mmCu ( 70 kV) a 3

mmCu ( 250kV) Dentro do intervalo mnimo de qualidade, o limite de variao da resposta ser de 2%. O teste deve ser realizado no mnimo com 5 qualidades. b) Dependncia da Taxa de Dose e do ngulo de Incidncia Estes testes no so realizados habitualmente por um servio de radiofsica. A norma IEC-731 estabelece os testes e limites para radiao contnua e pulsada para o efeito de recombinao de ons. c) Dependncia da Polaridade da Tenso de Coleo Para este teste o eletrmetro deve ter a possibilidade de inverso de polaridade; o manual do eletrmetro em questo deve explicar como efetuar isto, mas em geral, antes de proceder variao, devese desligar o eletrmetro. A norma IEC-731 impe um limite para cmaras de ionizao, sejam estas especficas para feixes de eltrons ou no: < 1 %. d) Tempo de Estabilizao Deve corresponder ao estipulado no manual do fabricante; medido com a cmara na fonte de verificao de constncia (90Sr), ou no feixe de tratamento (60Co). A norma IEC-731 impe limites de variao da resposta para a cmara e para o eletrmetro durante intervalos de tempo: Entre 15 minutos e 2 horas para cmaras. Entre 15 minutos e 6 horas para eletrmetros. Variao mxima: 0,5 % do
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valor obtido aps uma hora de aquecimento. Um exemplo de procedimento para avaliar o tempo de estabilizao do sistema dosimtrico pode ser o seguinte: Ligue o eletrmetro e registre a hora. Selecione o modo de medida de corrente no intervalo mais sensvel. Registre a corrente Offset indicada. Repita o passo anterior a cada 5 minutos desde que o eletrmetro for ligado at transcorrer 5 minutos do tempo de estabilizao especificado pelo fabricante. Compare o tempo necessrio para que a Ioff se estabilize em um pequeno valor, em relao ao tempo especificado pelo fabricante. Total e) Dependncia da Dose

atmosfrica, especificando que os 90% do tempo de equilbrio no devem superar 10 segundos. Para avaliar este aspecto sugerido o seguinte procedimento: Coloque a cmara de ionizao em um campo de taxa de dose constante, por exemplo, em uma fonte de teste de constncia (fonte teste). Introduza a cmara junto com a fonte, com o termmetro e o barmetro na cpula de cristal para vcuo. Depois coloque a tampa da cpula de maneira que se possa assegurar um fechamento (selamento) adequado. Registre a presso e realize vrias leituras sucessivas em modo de corrente. Conecte a bomba de vcuo de forma a produzir uma variao brusca da presso no interior da cpula (de 5% a 10 % da presso ambiente) e mea a variao com o tempo da corrente de ionizao da cmara. Registre o tempo requerido para que a corrente alcance 90% de seu valor final (estvel). Este tempo no deve superar 10 segundos. 2. Testes de Constncia Para isto recomendado o emprego de fontes de vida longa, preferivelmente 90Sr. O orifcio para colocar a cmara na fonte deve garantir uma elevada reprodutibilidade (< 0,5%). A resoluo da leitura deve ser melhor que 0,1%. recomendvel medir-se a temperatura no interior do cofre da fonte. 3. Linearidade da Resposta Este teste realizado irradiando o sistema dosimtrico para diferentes valores de dose, preferivelmente 3 valores em cada intervalo de medida do eletrmetro. A linearidade determinada seguindo um processo equivalente ao descrito
143

Este teste est relacionado com a histria de dose acumulada na cmara, no sendo muito significativo como nos sistemas a base de diodos. f) Comunicao Atmosfrica O objetivo deste teste comprovar se o orifcio de comunicao de ar da cmara com o exterior no est obstrudo. Para isto devem ser realizadas medidas em idnticas condies de irradiao (por exemplo, com a fonte de referncia) variando a presso ou a temperatura em um curto intervalo de tempo; as leituras da cmara devem seguir estas variaes com certa inrcia, de acordo com a correo PPT. A norma IEC-731 impe limites de variao da resposta para a cmara com variaes da presso

no anexo C.3.1. 4. Sinais de Rudo a) Corrente de fuga: determinada segundo as recomendaes do fabricante. Em geral, coleta-se uma carga significativa no intervalo mais sensvel do eletrmetro, seja em feixe externo ou com a prpria fonte de teste. Sem interromper o processo de coleo retira-se a cmara do campo de radiao e espera-se um tempo suficientemente grande para avaliar possvel fuga (30 minutos a 1 hora). A corrente de fuga calculada como a variao de carga dividida pelo tempo transcorrido aps a retirada da cmara: ifuga = (Qfinal - Qinicial)/Dtdescarregamento A norma IEC-731 recomenda que a corrente de fuga sem radiao no deve exceder 0,5% da corrente de ionizao produzida pela taxa de dose efetiva mnima. Irradiando a cmara em condies de referncia, pode-se determinar a relao linear entre a corrente e a taxa de dose; com isto pode-se expressar a corrente de fuga como um percentual da corrente produzida pela taxa de dose efetiva mnima. b) Sinal extra-cmara: Considera-se fundamentalmente devido ao efeito haste, que consiste na contribuio ao sinal gerado ao expor o cabo da cmara ao feixe de radiao, assim como a fuga devida prpria haste. Este sinal funo da poro do cabo irradiado e do tipo e energia da radiao. Este parmetro um ndice de qualidade da cmara e depende da poro de cabo da cmara que no foi exposto. Para avaliar a contribuio deste sinal pode-se seguir as recomen144

daes das normas IEC-731 (ensaios no ar para determinar as duas componentes: disperso no material do cabo e fuga devida ao cabo). 5. Sugestes Adicionais a) Deve verificar-se a integridade e uniformidade exterior do material da cmara. conveniente realizar uma radiografia da cmara (pode-se obter uma boa definio colocando um filtro de 0,2 mm de Cu na sada do tubo, e empregar uma tcnica de 70-80 kV com 5 mAs). b) conveniente que o eletrmetro permita visualizar a voltagem de polarizao; se isto no for possvel, recomendado medila. c) recomendado que a referncia local seja recalibrada bianualmente, e sejam realizadas verificaes redundantes do fator de calibrao do certificado. d) recomendado que a cmara de ionizao utilizada como instrumento de campo seja verificada anualmente, e que a constncia de seu fator de calibrao, por comparao com a referncia local, seja melhor que 1%. Pode-se empregar dois mtodos fundamentais de comparao: Tip a Tip: recomendado para comparao de cmaras de desenho similar, expostas a um feixe com boa uniformidade radial, mas que pode apresentar flutuaes temporais. Substituio: recomendado para comparao de cmaras diferentes em tamanho, utilizando um feixe com certa no uniformidade radial, mas com pequenas flutuaes temporais (por exemplo, com cmara monitora em raios-X).

I.2. Calibradores de Fontes de Braquiterapia


I.2.1. Verificao do Calibrador Preciso: A reprodutibilidade do calibrador deve ser melhor que 2% e a relao Sinal/Rudo superior a 100:1. Para as medidas com cmaras tipo dedal a orientao da fonte e a distncia desta cmara representa um ponto crtico. Para cmaras tipo poo, a resposta depende fortemente da orientao da fonte e de seu posicionamento exato dentro do poo (77, 78). Portanto, essencial dispor de suportes de fontes (holders) capazes de garantir uma elevada reprodutibilidade e exatido no posicionamento da fonte dentro do poo. Fatores de Escala e Linearidade: recomendado determinar e monitorar o fator de escala e a linearidade para cada escala e intervalo de medida do eletrmetro empregado. Eficincia de Coleo de Cargas: recomendado que a eficincia de coleo de cargas seja superior ao 99% para cmaras tipo poo comerciais e fontes de braquiterapia convencionais. Isto deve ser verificado usando a fonte de maior intensidade que se pretende calibrar. Para determinar esta eficincia podese empregar o mtodo de 2 ou mais voltagens de polarizao (79) (ver Apndice H), levando em conta que estas so fontes de radiao contnua. Em algumas ocasies, pode ser necessrio o uso de fatores de correo por perdas de recombinao, sobretudo na calibrao de fontes de Alta Taxa com cmaras tipo poo. Dependncia Geomtrica: Devido anisotropia de dose ao redor das fontes, a orientao relativa do eixo da fonte impor145

tante para qualquer calibrador [29]. Para assegurar um posicionamento reprodutvel devem ser empregados holders ou suportes adequados. Para cmaras tipo poo, a sensibilidade destas varia com a posio da fonte dentro do poo; por isto, para verificar e quantificar o grau de variao da sensibilidade com a posio, desloca-se uma fonte ao longo do comprimento do poo, medindo em cada passo a resposta da cmara. recomendado eleger como ponto de medida aquele onde h menor variao da resposta com a posio. Existem duas tcnicas para determinar a dependncia da resposta do calibrador com a distncia da fonte (29); esta dependncia com a distncia pode ser tambm funo do tipo de radionucldeo (30). Dependncia Energtica: A sensibilidade das cmaras tipo poo depende da energia dos ftons, inclusive para cmaras ar-equivalente ou tecido-equivalente (29, 30). Por isto, uma fonte calibrada para um dado radionucldeo no pode ser empregada para determinar a intensidade de uma fonte de outro radionucldeo. Para cmaras tipo dedal sabe-se que o fator de calibrao tambm pode variar com a energia dos ftons. Dependncia com o Encapsulamento: Como as cmaras tipo poo tm uma geometria aproximadamente 4p, sua sensibilidade depende da anisotropia da fonte (77). Por isto, uma fonte calibrada com um certo encapsulamento, no ser adequada para determinar a intensidade de outra do mesmo radionucldeo, mas com diferente encapsulamento. I.2.2. Redundncia As cmaras tipo poo, semelhante s do tipo dedal, se guar-

dadas adequadamente, devem manter suas caractersticas eltricas e radiolgicas pelo tempo estabelecido pelo fabricante. Um sistema redundante um conjunto de fontes e detectores de radiao cujas caractersticas radiolgicas so predizveis com um elevado grau de reprodutibilidade. As referidas fontes e detectores so intercomparados periodicamente para comprovar se houve alguma variao de suas caractersticas radiolgicas com o tempo. Os componentes de um sistema redundante de calibrao de fontes de braquiterapia devem ser: Calibrador de fontes (cmara tipo poo ou tipo dedal com mecanismo de posicionamento preciso). Uma fonte radioativa selada com T 1/2 longa, cuja integridade mecnica confivel e sua meia-vida mdia seja bem conhecida (por exemplo, 90Sr e 137Cs). A especificao da fonte dada pelo fabricante, a qual assume-se que no varia com o tempo. A maior desvantagem deste componente do sistema que o usurio no conhece a confiabilidade da especificao do fabricante. Um sistema redundante de dois componentes consiste de um calibrador e uma fonte de meia-vida longa, ou um calibrador e a especificao do fabricante. Um sistema de 3 componentes mais vantajoso, sendo que o terceiro componente pode servir para discernir ou resolver discrepncias entre os outros dois. Pode-se estabelecer diferentes sistemas de 3 componentes: um calibrador, uma fonte padro do radionucldeo em questo e uma segunda fonte de referncia de meia vida longa de outro
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radionucldeo; um calibrador padro, uma fonte de referncia de meia vida longa e um segundo calibrador (preferivelmente de desenho diferente do padro); um calibrador, uma fonte de referncia de meia vida longa e o certificado de especificao da fonte dado pelo fabricante. Quando se estabelece pela primeira vez um sistema redundante, todos os componentes devem ser intercomparados. Posteriormente, sempre que se for medir fontes de uso clnico, o calibrador e uma fonte so comparados e a resposta do calibrador comparada com o decaimento da fonte de referncia (como mnimo). Se estes dois componentes no estiverem de acordo, pode-se incluir um terceiro ou inclusive um quarto componente na intercomparao para solucionar a discrepncia. Todos os componentes do sistema redundante devem ser intercomparados pelo menos anualmente. Um exemplo do estabelecimento de um sistema redundante para a calibrao de fontes de braquiterapia de meia vida longa e curta, respectivamente, apresentado abaixo (13):
60

Fontes de T1/2 Longa (137Cs, Co, 226Ra):

1. Para cada radionucldeo (e encapsulamento) a medir, deve-se escolher uma fonte padro. Este padro deve ser marcado ou identificado de maneira que possa ser reconhecido posteriormente; no necessrio retirar do uso clnico a fonte eleita como tal. 2. Envia-se esta fonte a um LSCD/LPCD para calibrao. importante verificar se o referido laboratrio possui um servio credenciado para este tipo de

calibrao. 3. Empregar as fontes padres para calibrar outras fontes similares (rastreabilidade secundria). A calibrao pode ser efetuada por substituio, garantindo a mesma geometria de medida na cmara tanto para a fonte padro como para a fonte a calibrar. Ainda que esta tcnica minimize o risco de falha da cmara, aconselhvel predizer a intensidade da fonte padro a partir de medidas prvias e comparar o resultado pressuposto com o medido realmente. A presena de discrepncias significativas pode sugerir o mal funcionamento do equipamento. Fontes de T1/2 Curta (192Ir, 125 I, etc.):
198

correo como a razo das medies da resposta da cmara usando a fonte padro e a de referncia. O fator de correo permite expressar a resposta da cmara radiao da fonte de curta meia-vida em termos de resposta fonte de referncia. 5. Em ambas as tcnicas, a fonte de referncia medida cada vez que a cmara empregada para calibrar fontes de curta meia-vida. 6. A fonte padro de T1/2 curta no necessita ser substituda quando tiver cado a um nvel que no permita seu posterior uso para calibrar a cmara .

Au,

1. Identificar uma fonte de T1/2 longo como fontes de referncia. Esta deve ser marcada para posterior identificao. Esta fonte pode servir de referncia para outro radionucldeo. 2. Obter uma fonte padro do radionucldeo de curta meia-vida. Este padro deve ser comparado com a fonte de referncia mediante o mtodo de substituio, empregando os mesmos parmetros da cmara para ambas as fontes. A referida intercomparao permitir estabelecer os parmetros de referncia de sensibilidade relativa do sistema das duas fontes. 3. Enviar a fonte padro do radionucldeo de curta meia-vida em questo a um LSCD/LPCD para calibrao. 4. Existem fundamentalmente duas tcnicas para transferir a calibrao: A cmara calibrada com a fonte padro e a fonte de referncia usada para verificar se a cmara est trabalhando adequadamente, inclusive depois que a fonte padro tenha decado significativamente. calculado um fator de
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APNDICE J: ESQUEMA GERAL UMA VISITA DE AUDITORIA

DE

Os Passos de uma Auditoria Uma auditoria consta de uma seqncia de passos cuja ordem essencial para o xito da atividade: 1 . Preparao prvia visita 2 . Visita instituio a) Verificao da informa-

sesso requerer. Deve-se tambm alertar para que medidas ou clculos espera-se que a instituio faa durante a visita e que tempo demandar do fsico, do tcnico e do radioterapeuta. Este pessoal deve incluir o operador dos equipamentos de medida e planejamento, o qual normalmente o prprio fsico mdico. Deve-se advertir que a visita no interferir na rotina de tratamento dos pacientes. Esta comunicao deve solicitar da instituio a seguinte documentao, como mnimo: 1) Sistemas de dosimetria a) Certificados de calibrao dos equipamentos de dosimetria. b) Dados da ltima intercomparao interna. 2) campos. Feixes de ftons a) Tabelas de fatores de

b) Tomada de medidas c) Realizao dos clculos d) Comparao de resultados com a instituio e) Soluo das discrepncias f) Resumo das entrevistas e de resultados 3 . Preparao do relatrio final 4 . Anlise da resposta da instituio 5 . Arquivo dos dados

J.1. Preparao Prvia Visita


A visita deve ser acertada com o fsico mdico responsvel pelo Programa de GQ da instituio visitada, as datas devem ser estabelecidas de mtuo acordo e o chefe mdico do servio deve ser informado requisitando-se ao mesmo uma autorizao da atividade. Este pode ser o momento de informar tambm que ao final da visita sero entregues os resultados em forma de um relatrio preliminar, o qual ser seguido de um relatrio final, depois de uma reviso do documento e dos clculos. Esta comunicao deve ser seguida de uma nota escrita onde a instituio deve ser informada com suficiente antecipao sobre os detalhes da visita, seus objetivos, o tipo de dados requeridos, as medidas a tomar, o tempo que cada
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b) Para 60Co a tabela deve ser da data mais prxima visita. c) Parmetros que descrevem o feixe (PDD, TMR, TAR, etc.). d) Curvas de isodose com filtros em cunha para um campo determinado (10W10cm 2 ou campo mximo10cm2). e) Fatores de transmisso de filtros em cunha e bandejas. f) Fatores fora de eixo central no ar ou dmax. g) Fatores usados na calibrao dos feixes de ftons e dose de referncia. h) Descrio dos acessrios especiais e seus fatores dosimtricos. 3) Feixes de eltrons a) Taxa de dose para cada cone ou campo. b) Dados de E0, dmax, d50,

alcance.

c) Dados de percentual de dose no eixo central. d) Dados de clculo de dose diferentes DFSs. e) Fatores usados na calibrao dos feixes de eltrons. 4) Braquiterapia a) Inventrio das fontes de braquiterapia e seus certificados do fabricante e/ou os testes de calibrao da instituio). b) Certificados dos equipamentos de alta taxa (HDR). c) Fatores usados no clculo do decaimento de fontes radioativas. d) Descrio dos aplicadores. 5) Planejamento do tratamento a) Dados sobre o sistema de planejamento usado pela instituio, manuais e/ou computadorizados. b) Procedimentos especiais. c) Descrio do procedimento. d) Fatores prprios do procedimento. Este o momento de enviar instituio os casos de referncia para que sejam planejados. Devese advertir que estes sejam tratados pelo mesmo pessoal que o faz rotineiramente. Preferivelmente a instituio dever enviar esta informao antes da visita do fsico auditor. Isto permitir uma anlise preliminar para detalhar a visita. J.2. Visita Instituio Deve ser realizada em um tempo razovel para realizar todas as atividades mas no to longo que interfira na rotina da instituio.
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A visita deve comear com uma entrevista com o fsico mdico para aclarar dvidas em relao aos dados e completar sua coleo de informao. A tomada de medidas deve ser realizada em horrio que no interfira no tratamento de pacientes. A suspenso dos tratamentos algo que no deve acontecer. O fsico da instituio deve estar presente e os equipamentos da instituio devem ser operados pelo pessoal local. As medidas podem comear com uma intercomparao dos equipamentos dosimtricos, os barmetros e os termmetros. Isto permitir prevenir discrepncias que mais tarde incidiro na calibrao de todos os equipamentos. A realizao de medidas nos equipamentos de teleterapia comea por uma verificao da calibrao do feixe por parte do fsico mdico da instituio. Nos casos em que se utiliza um verificador especial para controles dirios, deve-se comparar a calibrao absoluta com o resultado do verificador dirio. Uma coincidncia de at 2% de variao aceitvel. A taxa de dose medida nesse dia pode diferir do valor clnico mas deve estar dentro dos limites de variao estabelecidos pela instituio. Normalmente a janela de variao aceitvel 2%. Valores maiores devem dar lugar a uma anlise do programa de GQ neste aspecto e, portanto, a uma recomendao. Realiza-se ento todas as medidas relacionadas aos aspectos a auditar. O primeiro deve ser a taxa de dose do equipamento a qual deve ser feita o mais prximo possvel calibrao da instituio. Uma variao de at 3% considerada aceitvel. Os clculos devem ser

realizados logo aps, a fim de comparar com os resultados da instituio. As diferenas devem estar dentro de 1%. importante que no sejam deixadas discrepncias para discutir em uma sesso posterior, prevenindo assim a perda de pistas que possam explicar esta discrepncia. tambm importante que se tenha em mente que o nvel de credibilidade das medidas o mesmo entre o auditor e o fsico local enquanto no forem solucionadas estas diferenas. Em geral, as discrepncias entre as medidas realizadas pelo auditor e os dados da instituio no devem superar as tolerncias especificadas neste documento para cada teste em questo. As medidas a realizar devem ser seletivas porm cobrindo todos os aspectos dos equipamentos, tanto mecnicos como dosimtricos. Nos casos de suspeita de discrepncias mais gerais deve-se fazer uma extenso das medidas, por exemplo, ao encontrar um par de fontes de braquiterapia com discrepncias significativas deve-se estender as medidas outras fontes. O programa integral de garantia da qualidade deve ser auditado quanto a seus detalhes administrativos, verificando-se se os manuais de procedimentos, a documentao dos resultados, as pessoas responsveis, os sistemas de advertncias e as aes corretivas existem e funcionam. Ao final da visita deve-se fazer um resumo dos resultados e das recomendaes. Os dados das medidas, os clculos e as referncias dos protocolos usados devem ser deixados na instituio com a advertncia que existe a possibilidade de variaes ao realizar uma reviso posterior. Esta entrevista deve incluir
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o mdico chefe e todos aqueles profissionais que a instituio considerar necessrios. preciso ter em mente que esta no tem um carter de referncia ou substituio em termos de clculo para ningum mas sim apontar os parmetros que devem ser revisados e esclarecidos. J.3. Preparao do Relatrio Final Ao regressar da visita todos os clculos e resultados devem ser revisados pelo outro fsico mdico de maneira totalmente independente e discutidos com o fsico auditor, at chegar a um acordo no resultado final. Se forem encontrados erros ou variaes importantes entre os resultados preliminares deixados na instituio e os revisados, deve ser comunicado imediatamente ao fsico mdico da instituio antes da apresentao do relatrio final. Este relatrio apresentado ao fsico mdico da instituio, com cpia para o mdico chefe da mesma, devendo ser solicitados comentrios sobre os aspectos discrepantes. possvel que a instituio tenha respondido s recomendaes preliminares antes do recebimento do relatrio final. Neste caso estas devem estar refletidas neste relatrio.

J.4. A Resposta da Instituio


Quando a instituio responde com comentrios vlidos, os mesmos devem ser includos em uma pgina de emendas, elaborada posteriormente e comunicada instituio. J.5. O Arquivo dos Dados Os resultados das visitas so uma fonte de dados que, arquivados, constituem um banco de informao til para o auditor e que analisados estatisticamente podem

servir para melhorar a qualidade em geral. Deve-se levar em conta que toda informao deve preservar a confidencialidade das instituies.

TABELA J.1- ASPECTOS A AUDITAR


P A R M E T R O A A U D IT A R O s d e ta lh e s a d m in is tra tiv o s d o P ro g ra m a d e G Q M a n u a is d e G Q D o c u m e n ta o d e re s u lta d o s A e s c o rre tiv a s S is te m a d e a d v e rt n c ia s C a d e ia h ie r rq u ic a p a ra re la t rio d e p ro b le m a s E q u ip a m e n to s d e T e le te ra p ia M e c n ic o s Is o c e n tro m e c n ic o P o si o d o s la s e rs C o in c id n c ia d e c a m p o lu m in o s o e ra d ia o In d ic a d o re s d e ta m a n h o d e c a m p o s T e l m e tro D o s im tr ic o s D o s e a d m in is tra d a a o tu m o r D o s e d e re fe r n c ia F a to re s d e c a m p o D o s e e m p ro fu n d id a d e E rro d o te m p o riz a d o r F a to re s d e tra n s m is s o d e filtro s e b a n d e ja s F a to re s d e c o n e p a ra e l tro n s F a to re s p a ra d ife re n te D F S p a ra e l tro n s S im e tria e P la n u ra d o fe ix e M e d id a s d e d o s e e m c o n d i e s fo ra d a re fe r n c ia A s p e c to s d e s e g u r a n a B ra q u ite ra p ia D o s im tr ic o s : D o s e a d m in is tra d a In te n s id a d e d e fo n te s F o n te s : In v e n t rio T e ste s d e in te g rid a d e A p lic a d o r e s : In te g rid a d e A u to - ra d io g ra fia d e fo n te s e s im u la d o re s S is te m a s d e c a r re g a m e n to r e m o to : (a d ic io n a is ) C o lo c a o d e fo n te s T e m p o riz a d o r S is te m a s d e p la n e ja m e n to A lg o ritm o s C o n s ist n c ia g r fic a d e d a d o s d o s im tric o s T ra n s fe r n c ia g r fic a d e d a d o s a n a t m ic o s S o lu o d e c a so s d e re fe r n c ia E q u ip a m e n to s d e d o sim e tria In te rc o m p a ra o d e d ife re n te s d o s m e tro s C o m p a ra o d e a c e s s rio s d e m e d id a C R IT R IO
a

D isp o n v e is D isp o n v e is e a tu a liz a d o s D isp o n v e is e a tu a liz a d a s D isp o n v e l e a tu a liz a d o D isp o n v e l e a tu a liz a d a

3% 3 mm 3 m m p o r c a d a la d o 3 m m p o r c a d a la d o 3 mm

5% 3% 2% 3 % (f to n s ); 3 m m (e l tro n s ) 3% 2% 3% 3% 3% 4% D isp o s itiv o s fu n c io n a n d o

15% 5% D isp o n v e l e a tu a liz a d o R e g is tra d o s R e g is tra d a 2 mm 2 mm 2% C o m p re e n s v e is 2% ou 2 m m 2 mm 5%

3% 3%

Parmetros medidos ou calculados pelo equipamento auditor devem corresponder aos determinados ou usados pela instituio auditada dentro dos limites estabelecidos neste relatrio de normas.
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Apndice K: Glossrio
Performance Characteristics: caractersticas funcionais Commissioning: comissionamento Dosimetrist: tcnico dosimetrista Therapist: terapista; tcnico radioterapeuta; tcnico radiofsico Baseline perfomance: comportamento no estado de referncia Output: rendimento, taxa de dose absorvida [DW,dmax] Beam flatness: planura ou uniformidade do perfil do feixe Plaque therapy: terapia usando placas com fontes seladas Ribbons: cintas de fontes; cadeias de fontes, tiras de fontes seladas Air-Kerma Strength: intensidade de Kerma no ar [SK] Reference Air Kerma Rate: taxa de referncia de Kerma no ar [Kr] Re-entrant chamber; Well chamber type: cmara de ionizao de tipo poo HDR High Dose Rate: Alta Taxa de Dose (ATD) LDR Low Dose Rate: Baixa Taxa de Dose (LTD) Dummy: simuladores de fontes em braquiterapia Venting: comunicao atmosfrica da cavidade da cmara Remote Afterloader: equipamento de braquiterapia de carregamento por controle remoto automtico Timer: temporizador;marcador de tempo Test cases: casos tpicos ou de referncia, tipificados Beam analyzer: analisador do feixe, fantoma rastreador automatizado, sistema automatizado de aquisio de dados do feixe Beams-eye-view (BEV): Projeo Visual do Feixe (PVH) Portal image: imagem de localizao ou verificao empregando o feixe de radiao do equipamento de teleterapia com o paciente em posio de tratamento SSD Source Surface Distance: Distncia Fonte-Superfcie (DFS),
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Distncia Foco-Pele (DFP) SAD: Distncia Fonte-Isocentro (DFI) SDD: Distncia Fonte-Diafragma ou Colimador (DFD ou DFC) FWHM: Largura Total Metade da Altura do perfil de dose (W50%) In-plane: plano que contm simultaneamenteo eixo do feixe de radiao e o eixo de rotao do estativa Estativa: estativa; brao (do aparelho) Cross-plane: plano ortogonal ao eixo de rotao do estativa que contm o eixo do feixe de radiao PDD ou %DD: Porcentagem de Dose Profunda TAR: Razo Tecido-Ar TPR: Razo Tecido-Fantoma TMR: Razo Tecido-Mximo PSF: Fator de Disperso no Mximo BSF: Fator de Retro-Disperso Interlock: trava; intertravamento Build-up cap: capa de equilbrio eletrnico ABFM: Associao Brasileira de Fsicos Mdicos

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COLABORADORES E REDATORES DO DOCUMENTO ORIGINAL


Aguirre, J. F. Centro Fsico Radiolgico, M.D. Anderson Hospital, Houston, EUA Alfonso-Laguardia, R. Instituto Nacional de Oncologia e Radiobiologia (INOR), Havana, Cuba Andreo, P . Agncia Internacional de Energia Atmica Brunetto, M. FaMAF (UNC) Centro Mdico Dean Funes, Crdoba, Argentina Marenco-Ziga, H. Hospital Mxico, So Jos, Costa Rica Gutt, F. Instituto Venezuelano de Investigaes Cientficas, LSCD, Caracas, Venezuela Torres-Caldern, A. Hospital Sculo XXI, Cidade do Mxico, Mxico

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AGRADECIMENTOS
A AIEA deseja expressar o reconhecimento que merecem as valiosas sugestes e crticas feitas a este documento por J. Gultresa (Centro de Dosimetria, Barcelona, Espanha); J. L. Alonso, J. L. Morales, A. de la Fuente e G. Trujillo (INOR); C. E. de Almeida (Laboratrio de Cincias Radilgicas, Rio de Janeiro, Brasil); M. C. Lizuan (Instituto Catalo de Oncologia, Barcelona, Espanha; I. Silvestre, J. A. Morales e M. Bernal (Hospital H. Amejeiras, Havana, Cuba); e A. Brosed (CIEMAT, Madri, Espanha).

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Programa de Qualidade em Radioterapia

TRADUO E REVISO
Maria Lcia Ferreira Instituto Nacional de Cncer Ldia Cristina Salzberg Vidal Universidade do Estado do Rio de Janeiro Marta J. de Almeida Universidade do Estado do Rio de Janeiro Eugnio del Vigna Santa Casa de Misericrdia de Belo Horizonte Jos Carlos Cruz Hospital Albert Einsten Adelino Pereira Hospital A. C. Camargo Keli Cristina Henn Fundao Laureano Nicanor Cardoso Liga Catarinense de Combate ao Cncer Maria da Penha Silva Instituto Nacional de Cncer Ricardo R. Villa-Forte Instituto Nacional de Cncer Andr F. Novaes de Almeida Instituto Nacional de Cncer Gisele Pereira Hospital A. C. Camargo Edna A. da Cruz Hospital A. C. Camargo Silvana C. de Oliveira Hospital A. C. Camargo Francisco Contreiras Hospital A. C. Camargo Cludio H. Sibata Case Western Reserve University - USA Mariella Santos de Affonseca Instituto Nacional de Cncer

EQUIPE OPERACIONAL DO PROGRAMA


Antonio Augusto de Freitas Peregrino Enfermeiro Universidade do Estado do Rio de Janeiro Andr Novaes de Almeida Fsico Instituto Nacional de Cncer Alessandro de Almeida Silva Tcnico em Eletrnica Universidade do Estado do Rio de Janeiro Cecilia Pach Programadora Visual Seo de Produo de Material Educativo - CEDC/INCA Mariella Santos de Affonseca Fsica Instituto Nacional de Cncer Ricardo Villa-Forte Administrador Instituto Nacional de Cncer Tatiana Ribeiro Secretria Instituto Nacional de Cncer Wilson Domingues de Souza Programador Visual Universidade do Estado do Rio de Janeiro

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